Psiquiatría infanto juvenil E-Book

DRA. MARÍA CRISTINA BRIO

• Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 1205

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

La psiquiatría infanto-juvenil evolucionó en las últimas décadas del siglo XX y continúa delineando su perfil de la mano de la neurociencia. La particularidad de la expresión de los cuadros psiquiátricos en la niñez y en la adolescencia, vinculados con el neurodesarrollo y con las comorbilidades que pueden presentarse, le agregan complejidad tanto en el diagnóstico como en los tratamientos psicofarmacológicos y terapéuticos. Esta obra fue pensada como una herramienta actualizada que les permitirá a los especialistas de la salud mental la toma de decisiones, en diferentes tipos de abordajes.

Leseprobe

DIRECTORA: DRA MARIA CRISTINA BRIÓ DRA. MÓNICA ALONSO | DRA. MARÍA CRISTINA BRIO | MT. ELIZABETH BARNABÁ | DRA. MARÍA CECILIA AGOST CARREÑO | DR. SEBASTIÁN CUKIER | DRA. EN PSICOLOGÍA M. FLAVIA DORREGO | DRA. MARIANA FAZZINA | LIC. CELINA E. GASTÓN | DRA. MARÍA TERESA GROSSO | DR. EZEQUIEL N. MERCURIO | DRA. LILIANA ONGARO | DRA. CECILIA PENNA | DRA. SYLVIA HAYDEE SUBIA | DRA. KARINA YELIN

Psiquiatría infanto juvenil

Abordajes en el Siglo XXI

Psiquiatría infantojuvenil abordajes en el siglo XXI / María Cristina Brio ... [et al.] ; coordinación general de María Cristina Brio. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2023.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-87-4347-9

1. Teorías Científicas. I. Brio, María Cristina, coord.CDD 618.928

EDITORIAL AUTORES DE [email protected]

Contacto de María Cristina Brió: [email protected]

Dedicado a Benjamín, Sebastián y Oliver por la alegría de las lecturas compartidas

COLABORADORES POR ORDEN ALFABÉTICO

DRA. MÓNICA ALONSO

Médica (UBA)Psiquiatra (Ministerio de Salud Pública y Acción Social)Psiquiatra Infanto-Juvenil (UBA)Magister en Neuropsicofarmacología (U. Favaloro)Docente Adscripta (UBA.)Miembro del Capítulo de Psiquiatría Infanto-Juvenil de APSA desde 1996Miembro del Capítulo de Interfase Neurociencia Psicoterapias de APSA desde 1999Supervisora de Casos Clínicos para la Residencia de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Hospital Materno Infantil Municipal de San Isidro, Dr. Carlos Gianantonio, desde 2013

DRA. MARIA CRISTINA BRIÓ

Médica (UBA). Especialista en Psiquiatría, en Psiquiatría Infantil y en PediatríaEx-jefa a cargo CESAM Nº 1 “Hugo Rosarios” CABA.Magíster en Psiconeurofarmacología Magister en Psicoinmunoendocrinología.Ex-docente maestría Psiconeurofarmacología. U. Favaloro. y UBAEspecialista en Estadística para Ciencias de la Salud. Fac. Ciencias Exactas y Naturales. UBACertificada en lenguaje R para ciencias de datos.

MT. ELIZABETH BARNABÁ

Musicoterapeuta-UBAProf. Superior de Piano y Teoría y SolfeoConservatorio BeethovenDirectora del dpto. de Musicoterapia en Fundación BeethovenDocente en UBA: Fac. de Psicología- Lic. de Musicoterapia

MG. MARÍA CECILIA AGOST CARREÑO

Lic. En Psicopedagogía. (Universidad del Salvador).Magíster en Psicología Cognitiva y Aprendizaje (Universidad Autónoma de Madrid y FLACSO). Doctoranda en Universidad Maimónides (Doctorado en Psicología con orientación en neurociencias cognitivas).Ex Concurrente del Hospital José Ma. Penna y Ex Residente y jefa de residentes del Hospital Carlos G. Durand (CABA).Ex Coordinadora del equipo de Psicopedagogía en FLENI (Sede Escobar).Psicopedagoga Senior en FLENI desde el año 2000 hasta la fecha.Autora de capítulos en los libros: “Trastornos neuromotores crónicos en niños y adolescentes” y “Del consultorio al aula”.

DR. SEBASTIÁN CUKIER

Médico. Especialista en psiquiatría infanto-juvenil. Jefe del Servicio de Salud Mental y Psicopatología del Htal. Pedro de Elizalde.Presidente del Capítulo de Discapacidad y Desarrollo de APSA (Asociación de Psiquiatras de Argentina), Líder Senior Global por Argentina en INSAR (Sociedad Internacional para la Investigación en Autismo), Codirector médico en Fundación Ados

DRA. EN PSICOLOGÍA M. FLAVIA DORREGO

Licenciada y Doctora en Psicología (Universidad del Salvador). Formación de Neuropsicología infantil en el Kennedy Krieger Institute. Coordinadora del servicio de neuropsicología infantil en FLENI (Fundación de lucha contra las enfermedades neurológicas de la infancia). Coordinadora del programa de actualización en neuropsicología infantil Titular de cátedra en la maestría de neuropsicología infantil de la UNSAM (Universidad Nacional de San Martín)

DRA. MARIANA FAZZINA

Medica UBAEspecialista en Psiquiatría. Especialista en Farmacología (UBA).Miembro del Capítulo de Psiquiatría Infanto-Juvenil de APSA.

LIC. CELINA E. GASTÓN

Trabajadora Social y Politóloga - Universidad de Buenos Aires. Trabajadora Social de guardia Hospital Municipal Infanto-Juvenil Dra. Carolina Tobar García. Ex residente Hospital Pirovano. Ex Jefa de Residentes Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear. Ex residente de Epidemiología aplicada a la salud pública GCABA. Docente de la Universidad Nacional Guillermo Brown

DRA. MARÍA TERESA GROSSO

Especialista jerarquizada en pediatría, en psiquiatría Infanto-Juvenil (UBA), en psiquiatría y psicología médica. Magister en Psiconeurofarmacología UF. Posgrado en psicología clínica de niños y adolescentes APNAD.Posgrado en terapia de familia y parejas CEFYP.Ex docente de Maestría de Psiconeurofarmacología. U.Favaloro.Ex-docente en Htal Moyano (UBA). Curso de médicos especialistas en psiquiatría.Ex-docente Curso de psicofarmacología de APSA (2004-2020)Fundadora y miembro de APNA.Miembro del capítulo de TCA y de la comisión.Miembro del capítulo de violencias, redes sociales y salud mental.

DR. EZEQUIEL N. MERCURIO

Médico. Especialista en psiquiatría y medicina legal. Magister en Criminología y ciencias forensesJefe del Departamento de Psiquiatría del Cuerpo de Peritos de la Defensoría General de la Nación.

DRA. LILIANA ONGARO

Médica Psiquiatra Infanto-Juvenil. Médica principal del Servicio de Salud Mental del Hospital J.P Garrahan. Médica Consultor del Hospital Garrahan. Coordinadora del Equipo de Prevención de Cirugía del Hospital Garrahan. Integrante del Equipo Interdisciplinario de pacientes con genitales ambiguos del Hospital Garrahan. Integrante del Comité Editor de la “Revista Medicina Infantil “H. Garrahan. Revisora de trabajos. Responsable a cargo de la “Columna Infantil” de la Revista Medicina Infantil, editora de dicha columna. Asesora médica de la película “El último verano de la boyita” directora Julia Solomonoff. Presentación en Congresos de Ginecología Infanto-Juvenil, en la SAP, de Cirugía, Jornadas Hospitalarias, abordando el tema de pacientes con genitales ambiguos. Publicaciones, posters, acerca del mismo tema.

DRA. CECILIA PENNA

Médica UBADirectora de Psicodrama. (JL Moreno)Especialista en Psiquiatría UBA y Medicina del Deporte UBADocente Adscripta UBAMiembro Capítulo Salud Mental Actividad Física y Deporte APSA (Asoc. Psiquiatras Argentinos)Miembro Fundador AMDARG (Asoc. de médicos deportólogos argentinos) Fundadora de AFP (Actividad Física Programada para tratamientos psiquiátricos ambulatorios)

DRA. SYLVIA HAYDEE SUBIA

Médica (UBA) Especialista en Psiquiatría I-J (UBA)Especialista en Psiquiatría (Ministerio de Salud Pública y Acción Social)Médica Legista (USAL)Magister en Neuropsicofarmacología (U. Favaloro)Corresponding Member of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP-WDC)

DRA. KARINA YELIN

Assistant professor of pediatrics at John Hopkins University Developmental Pediatrics Center for autism and related disorders Kennedy Krieger Institute. Baltimore Maryland 

Tabla de contenidos

PRÓLOGO

Surgimiento de la Psiquiatría Infanto- Juvenil en el mundo occidental y en la República Argentina

Dra. M. Alonso

MÓDULO 1

NEURODESARROLLO

1.1. Neurodesarrollo normal etapas y alteraciones

Dra. María Teresa Grosso

1.2. Epigenética, psicopatología y neurodesarrollo

Dra. Maria Cristina Brió

1.3. La importancia del sistema olfatorio en el neurodesarrollo y en la psicopatología

Dra. María Cristina Brió

MÓDULO 2

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS TRATAMIENTOS CON MEDICAMENTOS

2.1. Desarrollo y monitoreo de medicamentos en la psiquiatría infantojuvenil

Dra. Mariana Fazzina

2.2. Farmacología del paciente pediátrico

Dra. Maria Cristina Brió

MÓDULO 3

EMERGENCIAS EN PSIQUIATRIA INFANTOJUVENIL

3.1-Emergencias psiquiátricas en niños y adolescentes y atención primaria de la salud

Dra. Maria Cristina Brió

MÓDULO 4

PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

4.1. Condiciones del espectro autista

Dr. Sebastián Cukier. Dra. Karina Yelin

4.2. Esquizofrenia de comienzo en la infancia y la adolescencia

Dr. Sebastián H. Cukier

4.3. Bipolaridad de Comienzo Temprano

Dra. Mónica Alonso

4.4. Trastorno por estrés en niños y adolescentes

Dra. María Teresa Grosso

4.5. INMUNIDAD Y PSIQUIATRÍA

Dra. Maria Cristina Brió

4.6. Generalidades del trastorno de ansiedad

Dra. María Teresa Grosso Schiaffino

4.7. Trastornos del ánimo: depresión en niños y adolescentes

Dra. Sylvia H. Subía

4.8. Maltrato infantil. sus consecuencias psicopatológicas

Dra. María Cristina Brió

4.9. Generalidades de los trastornos de las conductas alimentarias en la edad pediátrica

Dra. Teresa Grosso

4.10. Género, Diversidad sexual, y derechos sexuales

Dra. Liliana Ongaro

4.11. Trastornos del sueño en niños y adolescentes

Dra. Grosso María Teresa y Dra. S. Subía

4.12. Trastorno po deficit de atención con/sin hiperactividad

Dra. M Fazzina. Dra. MC Brió

4.13. Trastorno obsesivo compulsivo pediátrico y otros trastornos relacionados

Dra. María Teresa Grosso Schiaffino

MÓDULO 5

ESPECIALIDADES COMPLEMENTARIAS

5.1. Actividad Física y Salud Mental en la InfanciaFundamentos neurobiológicosModelo de implementación

Dra. Cecilia Penna*

5.2. Evaluación Neuropsicológica Infantil

Dra. Flavia Dorrego

5.3. La evaluación psicopedagógica

Mg. Lic. Ma. Cecilia Agost Carreño.

Lic. en Psicopedagogía. Mg. en Psicología Cognitiva y Aprendizaje.

5.4. Música y salud mental

Mt. Elizabeth Barnabá

5.5- El trabajo social en la salud mental infanto- juvenil

Lic. C. Gastón

5.6. Aspectos éticos y legales de la atención en salud mental de niños, niñas y adolescentes

Ezequiel Mercurio

ANEXO. HISTORIA CLÍNICA. COMO RECABAR DATOS CORRECTAMENTE

Dra. Maria Cristina Brió

PRÓLOGO

Elaborar un libro de psiquiatría infanto-juvenil en la era de la inteligencia artificial, los avances de la neurociencia, y la rapidez de los cambios en el conocimiento médico, es un gran desafío. Leer libros impresiona ser, actualmente, una práctica en extinción, a pesar de la resistencia de los que nos nutrimos de ellos en el pasado. Esta circunstancia no nos desanimó y un grupo de profesionales de la salud mental decidimos encarar la tarea con entusiasmo.

La idea de brindarles a los profesionales una guía, una hoja de ruta en psiquiatría infanto-juvenil surgió en plena pandemia de COVID. Muchos nos sentíamos desguarnecidos frente a la modalidad virtual, que sustituyó el contacto personal con el paciente. Contener al paciente, indicar el abordaje terapéutico, controlar la respuesta a los fármacos, evaluar la evolución y trabajar con la familia se transformaron en situaciones difíciles de resolver.

Esta obra, escrita en castellano, está separada en módulos correlacionados y recorre desde la historia de la especialidad, hasta la situación actual de la psiquiatría de la infancia y de la adolescencia. Se abordan las bases neurobiológicas y psicosociales de los trastornos específicos ajustados a las últimas clasificaciones CIE-10 y DSM-5®, y se describen los principales trastornos clínicos. El objetivo es brindarle al profesional una herramienta útil, concisa, actualizada y basada en la evidencia

El sufrimiento que genera niños y adolescentes la falta de políticas adecuadas para la detección, tratamiento y seguimiento de patologías psiquiátricas y psicosociales; la pobreza; la disfuncionalidad familiar; los eventos traumáticos y la discriminación observado en algunas comunidades son problemas aun sin solución.

Si bien la investigación en psiquiatría infanto-juvenil se ha incrementado, y hubo progresos tanto en la seguridad de los fármacos utilizados como en la comprensión de las patologías, todavía quedan aspectos no resueltos que, debido a su complejidad, implican abordajes interdisciplinarios. Por esta razón, uno de los aspectos más resistidos por padres y profesionales de la salud en general en la implementación de un tratamiento, es la prescripción de psicofármacos. Esto se debe a la falta de información adecuada sobre los efectos de estas moléculas sobre el desarrollo en general y el neurodesarrollo en particular, a corto y largo plazo. A pesar de que han sido ampliamente utilizados en adultos con diagnósticos psiquiátricos, no es posible extrapolar los datos a poblaciones infantiles, dado las diferencias en los estadios madurativos como también por las dificultades en categorizar los trastornos.

Políticas variadas se pusieron en marcha en los países desarrollados para promover el uso de fármacos en poblaciones pediátricas, basado en la evidencia. Los objetivos son generar la suficiente información para evitar las altas tasas de indicaciones off-label como potencialmente no seguras o ineficaces.

Los países industrializados de América del Norte y Europa generaron normativas para promover el uso basado en la evidencia de terapéuticas farmacológicas en poblaciones pediátricas. En EE. UU., la Food and Drug Administration (FDA) bajo the Best Pharmaceuticals for Children Act of 2002 and the Pediatric Research Equity Act of 2003, puede solicitar estudios enfocados en poblaciones pediátricas sobre drogas nuevas. Hasta finales del 2018, el 64 % de las medicaciones relevantes para niños y adolescentes no contaban con información adecuada sobre la prescripción luego de 5 años de ser aprobadas por la FDA. Estas dificultades desnudan la necesidad de políticas efectivas para reducir el uso de fármacos no basados en la evidencia.

Los efectos adversos y la eficacia están claramente relacionados con los estadios madurativos de los diferentes sistemas orgánicos, los cuales determinan que la farmacocinética (absorción distribución metabolismo y excreción) y la farmacodinamia (efecto) de las drogas difieran respecto del adulto. Actualmente, se dispone información sobre la seguridad y la eficacia de solo una tercera parte de las drogas utilizadas en poblaciones pediátricas. Esto llevó a Harry Sharkey, en denominar en una editorial a los niños como “huérfanos de nuestra creciente farmacopea”.

¿Cuál han sido las causas que determinaron que la población infantil con alta variabilidad relacionada con el crecimiento y el desarrollo fuera menos estudiada que la población adulta?

Las razones que se pueden hipotetizar son varias: preocupaciones éticas, número limitado de pacientes en determinadas patologías, dificultades técnicas y logísticas para conducir ensayos clínicos en niños, creencias en que la dosis se puede establecer en base al peso (el niño como un adulto pequeño), falta de herramientas de evaluación pediátrica validadas, limitado estudio de mercadeo comparado con adultos.

La necesidad de realizar ensayos clínicos con diseños metodológicamente adecuados en menores de 18 años es aceptada por todos los estamentos de embargo, la realidad muestra que la industria farmacéutica no se ha hecho eco de esta situación, debido posiblemente a la complejidad de los ensayos y al escaso retorno de la inversión. Por otro lado, los organismos regulatorios gubernamentales han tardado en desarrollar normativas que contemplen esta problemática.

Como resultado de la prescripción de medicamentos “off-label” (utilización de una droga en una indicación para la que no fue aprobada) y ante la falta de información, el médico tratante utiliza mecanismos inadecuados como el “ensayo-error” para realizar la titulación y alcanzar la dosis dentro de rango terapéutico de la droga. El uso de medicaciones “off- label” puede resultar en un efecto beneficioso, no tener efecto o producir efectos adversos. En otras oportunidades, el médico tratante evita utilizar medicamentos para los que no hay una indicación precisa pediátrica, con lo que puede estar privando a ese niño de una sustancia terapéutica eficaz.

En nuestro país, la Argentina, surgieron en 1985 las “Normas para solicitar autorizaciones para realizar estudios e investigaciones en Farmacología Clínica”. En el año 1996, luego de de Armonización (ICH E6), surgieron las “Guías de Buenas Prácticas Clínicas” que proveen un criterio unificado para los Estados Unidos de Norteamérica, la Unión Europea y Japón. A partir de la ICH E6, el ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología de la R. Argentina) puso en vigencia la disposición 5330 denominada “Buenas prácticas de farmacología en investigación clínica” en consonancia con las normativas internacionales.

Con respecto al consentimiento informado, en pediatría, el mismo está regulado a través de la Disposición 5330/ 97 del ANMAT. Esta dispone que “en el caso que el paciente/ voluntario sano no pueda prestar por sí el consentimiento, deberá recabarse el mismo de quienes resulten ser sus representantes, según establece el Código Civil”. La D. 5330 no incluye la aprobación por parte del menor pero la misma está contemplada en la Declaración de Helsinki cuyo respeto se exige. En USA, y países de la UE, además del consentimiento informado se exige el asentimiento del menor.

El reto que significa la elaboración estrategias conducentes a mejorar las condiciones de acceso de las poblaciones pediátricas a las diferentes terapéuticas, ya sean farmacológicas o no; involucra tanto a la comunidad científica en general como a los profesionales de la salud mental en particular, a la industria farmacéutica y a los organismos regulatorios gubernamentales. El objetivo privilegiado apunta a beneficiar a una amplia población de pacientes y evitar daños innecesarios, a través del incremento del conocimiento en las características peculiares de la infancia y la adolescencia.

Dra. Maria Cristina Brió

Septiembre 2023

Surgimiento de la Psiquiatría Infanto- Juvenil en el mundo occidental y en la República Argentina

Dra. M. Alonso

INTRODUCCIÓN

El tópico del presente texto será aquí desarrollado a modo de reseña. Existen múltiples fuentes y profusión de datos al respecto. Trazaremos un panorama general, a sabiendas de que, tanto en el plano internacional como local, hay mucho más para consignar.

Es nuestra intención no sólo dar cuenta de información relevante, sino motivar a las nuevas generaciones a interesarse por el origen y vicisitudes de la especialidad, condicionantes ineludibles de su práctica.

La psiquiatría infanto juvenil, al igual que todas las disciplinas, emerge como resultado de un recorrido de las ciencias y de las sociedades.

Tal recorrido implica el lugar que, en distintas etapas y contextos, fue ocupando el tema de la enfermedad mental, sumamente connotado por creencias y prejuicios, hasta adquirir la entidad que promovió que se constituyera en objeto de una especialidad médica (la psiquiatría).

Por otro lado, las etapas tempranas de la vida fueron conceptualizadas de forma variable en distintos momentos de la evolución cultural. Y no fue hasta principios del siglo pasado, llamado por Ellen Kiey, escritora sueca, “el siglo de la Infancia”, que el despliegue de progresos científicos y eventos históricos condujo al reconocimiento de la particularidad de estas etapas vitales, y generó dispositivos especializados para investigar y abordar sus distintas necesidades.

Es en este mismo siglo que se produce la convergencia del desarrollo de la psiquiatría de adultos e infanto-juvenil con los avances neurocientíficos, sumándose el aporte de la psicofarmacología a los recursos terapéuticos.

La neurociencia, definida como la disciplina que estudia el Sistema Nervioso en sus múltiples aspectos (estructural, funcional, biomolecular, neuroquímico, etc.), si bien reconoce orígenes aún más remotos, es en el siglo XX, merced a los enormes avances tecnológicos, que alcanza gran florecimiento y constante desarrollo.

Se relaciona con las disciplinas clínicas en forma íntima y recíproca ya que fluyen entre ellas aportes y amplias influencias. Un aspecto de particular importancia que ha proveído la investigación neurocientífica es el creciente conocimiento de las características del neurodesarrollo temprano. Tal conocimiento ha implicado la reformulación o confirmación de premisas preexistentes acerca del origen de las enfermedades mentales, su evolución y respuesta al tratamiento.

Pero antes de pesquisar el despliegue de esta parte del conocimiento médico que toma a los niños y adolescentes que padecen enfermedad mental como objeto, es necesario determinar en qué momento de la historia comenzaron a ser considerados los niños y jóvenes como una población diferenciada, con características y necesidades específicas.

Historia de la Infancia

En forma breve y esquemática se puntualizarán hitos en la construcción de este concepto en el mundo occidental. Es destacable que se debe diferenciar entre “la idea de infancia” variable a través del tiempo y las formas de vinculación con la niñez, que son influidas de forma muy heterogénea según los estratos sociales y los casos particulares.

1. En los pueblos primitivos y en las sociedades de la antigüedad clásica los niños eran integrados a la vida comunitaria y su valorización apuntaba a las necesidades generales y al bien común. De este modo se los educaba para la guerra o la política, las tareas productivas propias del lugar de procedencia. Así por ejemplo en Esparta eran adiestrados a partir de los 7 años en la vida militar

Lo predominante en estas culturas era la visualización de los niños como pertenencias de las cuales podían los adultos disponer según necesidad, impulso, creencias o criterios. De hecho, en muchas de estas civilizaciones era práctica corriente el infanticidio como ritual religioso (egipcios, fenicios, etc.) o método de selección: en Esparta se despeñaban por el monte Taijeto a los enfermos y débiles o discapacitados; en Roma el castigo físico o el asesinato eran avalados hasta por el mismo Séneca como modo de “separar lo bueno de lo malo” (Allidiére Norma).

La legislación de la cultura greco- romana les adjudica el mismo estatus de los esclavos y mujeres: estaban sometidos al arbitrio del padre o del Estado.

La ambivalencia afectiva, propia de la condición humana, hizo en este período histórico de la niñez su principal objeto. Por ende, más allá del paradigma social dominante no estaba ausente la ternura en el trato con los niños, pero como formas desplegadas en el ámbito de la vida privada.

Congruentemente con el marco descripto también era práctica corriente tomar a los niños como partenaires sexuales.

2. El advenimiento del cristianismo ocurrido en el seno del Imperio Romano produjo en los primeros tiempos un atemperamiento de la severidad del trato a los niños, que en principio fueron identificados con la pureza y el ideal espiritual. El “estado de gracia” era homologado con la inocencia atribuida a los más pequeños. El mismo mensaje evangélico contenía el mensaje del acogimiento amoroso a la niñez: “dejad que los niños vengan a mí” y la función de los padres como sostén de la descendencia a través de la imagen de la “sagrada familia”. También comenzó a penalizarse el aborto.

Pero luego, paradójicamente, la misma comunidad cristiana contribuyó en gran medida a la “demonización” de los niños, visualizados como seres malignos, portadores de la culpa original, noción que se impuso desde la alta edad media (s. IV) hasta el renacimiento (s. XIII).

3. Al inicio de la Edad Media, cuando el cristianismo ya se había fusionado con la sociedad romana (por haber sido declarado la religión oficial del Imperio por Constantino en el s. IV D.C.) hubo un viraje a una “visión pesimista” del niño, que condujo a una desvalorización de la niñez. Esto tuvo dos condicionantes: el ideológico, sustentado por la Iglesia, que veía en la niñez una forma de vida demasiado cercana a la naturaleza, sin restricciones morales, y que debía, por ende, ser reconducida a través de estrictas enseñanzas y castigos ejemplificadores al “camino recto”. El otro, de índole socioeconómico, fue la alta mortalidad infantil, debida a las malas condiciones de higiene y la falta de recursos mínimos para la manutención, todo lo cual habría conducido a que los adultos no se apegaran afectivamente a los niños en forma significativa. Esto, a su vez, dio lugar durante esta etapa a que se generalizara el abandono, ya fuera real o indirecto. Muchos autores consideran que esto fue una forma de infanticidio disimulado (por negligencia). (Allidiére Norma))

Durante el siglo XIII comenzó a existir la figura de la nodriza, que solían ser mujeres de clase baja que dejaban a su propio hijo al cuidado de otra o, directamente lo abandonaban, para cuidar y alimentar a la descendencia de las clases altas.

El Renacimiento, con su revalorización de la naturaleza y su cuestionamiento de los rígidos principios educativos de la etapa anterior produjo un relajamiento en algunos sectores de la sociedad de la severidad en el trato recibido por los más chicos.

4. La Modernidad conllevó la llegada de la burguesía al poder y la instauración del capitalismo como sistema económico. Es en este contexto que sucederá lo que autores como Ariès llaman el “descubrimiento de la infancia”.

O sea, se inicia un proceso alrededor de mediados del s. XV que conducirá a la revalorización de esta etapa y a la progresiva construcción de un concepto psicosocial que la caracteriza como la fase de la vida necesitada de sostén, afecto y cuidados especiales. Este proceso tendrá su consolidación durante el siglo XVIII, bajo el influjo de pensadores como J. Rousseau, quien en su obra Emilio (publicado en l762) sienta las bases de una nueva pedagogía y visión del niño, dándole prioridad al amor, el apego y los vínculos paternofiliales. También destaca la importancia del juego, la libertad de movimientos y los ritmos de aprendizaje diferentes al adulto. Estos preceptos novedosos generaron controversia, pero mantienen vigencia hasta el presente. (Trisciuzzi Leonardo, 1999)

Es en este siglo y el siguiente que se afianzan los valores de la familia moderna: amor conyugal, roles paternos y filiales, instinto materno, derecho sucesorio y necesidad de educación y salud para sus integrantes (Martínez Gutiérrez Conde, Juan. 1999). La diferenciación entre infancia y edad adulta se va plasmando en distintos órdenes: la vestimenta, el acceso a distintos contenidos, los hábitos alimenticios, etc. Esta reformulación de la importancia del niño mejoró las posibilidades de supervivencia, pero significó un mayor control social y familiar, que continuó la línea de pensar al infante “para el adulto”, sus necesidades e idealizaciones.

Claro que no todas las clases sociales se verán beneficiadas con estos cambios.

De hecho, la revolución industrial (s. XVIII-XIX) traerá aparejada la pauperización de vastos sectores y la incorporación de niños a partir de los 5 o 6 años a las fábricas y al circuito productivo. A partir del s. XVII aumentan de forma significativa las instituciones asilares, donde no sólo eran depositados niños huérfanos o abandonados por su familia, sino que algunos eran dejados en esos sitios por etapas que podían ser cortas (porque había nacido otro bebé en la familia, por ejemplo) o más largas, siendo recuperados por sus padres cuando estaban en condiciones de incorporarse al mercado laboral. Esta práctica se mantuvo hasta avanzado el s. XX.

Durante el s. XIX, en pleno choque entre el avance de la industrialización con su estela de males sociales y nuevas corrientes políticas que defendían los derechos de la clase obrera, aparecen autores como Dickens que con sus novelas denuncia el maltrato infantil imperante, o pedagogos como Pestalozzi que funda una escuela pedagógica que influirá en toda Europa y será antecedente de la obra de Montessori, Hagáis, Adler, etc.Es en el s. XX donde la Infancia se ubica en un lugar protagónico, dando lugar al desarrollo de numerosas investigaciones en todos los campos (médico, psicológico, pedagógico, etc.). Se particularizan las fases del desarrollo infantil y también comienzan a estudiarse en forma discriminada los adolescentes.

Los nombres que destacan son Terman (que publicó estudios psicométricos), Gessell, Adler, Wallon, Piaget, Jasper, y muchos otros.

Por supuesto tiene un lugar destacado S. Freud, quien formuló una teoría del funcionamiento psíquico que tiene su cimiento en los primeros años de vida, y jerarquizó los vínculos tempranos. Muchos autores postfreudianos continuaron profundizando el conocimiento de los niños: Ana Freud, M. Klein, Donald Winnicot, Margaret Mahler, etc. (Allidiére y Martínez Gutiérrez)

En 1959 se aprobó la Declaración de los Derechos del Niño en la Asamblea de las Naciones Unidas y en 1989 la misma entidad aprobó la Convención por los Derechos del Niño.

5. Etapa Contemporánea: En los primeros años del tercer milenio el estudio de la infancia continúa profundizándose y hay coincidencia general en un fenómeno que ha dado en llamarse “desaparición de la Infancia”, haciendo referencia a los efectos de los medios masivos de comunicación, la precoz inclusión en ciertos contextos culturales y la captación del sector por el mercado, que contribuyen al acortamiento progresivo de esta etapa que se ha considerado fundamental para el desarrollo de los humanos.

Evolución histórica de la Psiquiatría Infanto-Juvenil

Tomando el criterio del autor Jaime Rodríguez Sacristán en su libro “Psicopatología del niño y del Adolescente” (Rodríguez Sacristán Jaime, 1988)) podemos diferenciar en esta evolución tres períodos históricos: 1) Período de datos aislados. 2) Período del predominio del interés social. 3) Período de consolidación.

1.-Corresponde a un extenso lapso donde no hay continuidad en los eventos relacionados con el tópico y se destacan ciertos hitos:

* Hipócrates y Galeno hicieron descripciones de formas infantiles de epilepsia

* En el Renacimiento se publican algunos textos de psicopatología infantil. Trataban sobre epilepsia, retraso mental, algunos trastornos del sueño como insomnio y terrores nocturnos.

* Entre el s. XVI y XVII comienzan a publicarse textos que aluden a la psicopatología infantil, entre las que se destaca el Tratado de Medicina General de Félix Plater (publicado en 1602) que hace referencia a las condiciones de vida como factores que pueden conducir a la enfermedad mental en los niños. También resalta la importancia de reeducar a los deficientes.

También en esta época adquiere importancia la reeducación de sordomudos, desarrollándose principalmente en Francia donde en 1778 Abbé Lepeè fundó la Institución de Sordomudos de París.

*Hacia fines del s. XVIII Itard, discípulo de Pinel, observa durante cuatro años a un “niño lobo” que fue llamado Víctor. La publicación de su observación y conclusiones se considera un trabajo pionero de la psicopedagogía aplicada a la recuperación de niños enfermos mentales

2.- El siglo XIX, heredero de los ideales de la Revolución Francesa, fue el momento en el que adquirió gran importancia lo asistencial. En el ámbito psiquiátrico figuras como Pinel, Esquirol, Chiaruggi, etc. transforman los “depósitos de locos” en instituciones para el tratamiento de enfermos mentales. Hacia mitad del siglo en dos instituciones francesas (la Salpetriere y Bicetre) se abren pabellones para niños y jóvenes, diferenciándolos de la población adulta.

En toda Europa hay ejemplos de autores que abordan el estudio de las enfermedades mentales infanto- juveniles: Esquirol diferencia la subnormalidad de la psicosis y describe 3 casos de manía infantil. Charles West se puede considerar un pionero de la psicopatología evolutiva ya que consideraba las características de la etapa vital en relación con la presentación clínica de la enfermedad. También trató niños con patología psicosomática y anorexia mental, aconsejando para estos niños que fueran separados de sus padres

En la obra de estos y muchos autores de la época hay referencia a la “melancolía” o “nostalgia” en determinados niños, dejando claro que ya en este siglo se detectaba depresión temprana.

En Francia e Inglaterra los médicos comienzan a valorar la reeducación como método para tratar la delincuencia y los trastornos de conducta, y también comienzan a señalar al entorno como causal de patología mental.

3.- Período de consolidación (1880-1920): Se destaca por el incremento de las publicaciones y diversificación de los contenidos acerca del campo de la psicopatología infantil y por el énfasis creciente puesto en los aspectos asistenciales.

Durante las últimas dos décadas del siglo XIX, y respondiendo a la reglamentación estatal de la educación, a los fines de identificar a aquellos que podían ser escolarizados muchos autores emprendieron la tarea de diseñar escalas de evaluación de la inteligencia (Gallton, Cater, Gillbert). Fue Alfred Binet quien en 1901 presentaría su prueba de evaluación del Coeficiente Intelectual y lo impondría por su gran practicidad y eficacia para detectar retraso. Este hecho dio comienzo a un gran desarrollo de la psicometría, que continúa hasta hoy. También hoy continúa vigente la escala de Binet.

A partir de l880 comienza a publicarse los primeros textos de psiquiatría infantojuvenil

(“Les affectiones mentales chez les enfants et en particuliere de la manie”, Le Paulmier, l856; “Contribution al etude de la folie chez les enfants”, Pierre Filibiliou, 1887, “La folie chez les enfants”. Moreau de Tours, 1888).

En las primeras décadas del s. XX se profundizaron las investigaciones y descripciones clínicas de la “demencia precoz” (Kraepeling), la “demencia precocísima” (descripta en 1906 por Sante de Sanctis) o la “demencia infantil” (Heller, 1908)

Más allá de 1920 comienza a difundirse la teoría psicoanalítica a nivel mundial, con gran influencia en la psiquiatría infanto-juvenil que toma de este modelo nociones de psicología evolutiva que contribuyen a estrategias más adecuadas de diagnóstico y tratamiento.

En l943 Leo Kanner describe el cuadro que llama Autismo Infantil y al año siguiente Asperger presenta un cuadro con muchos rasgos en común con el Autismo, que toma su nombre. Este es un momento de florecimiento de la especialidad que continúa desarrollándose hasta el presente

En relación con el impacto de los eventos sociales sobre el desarrollo de la disciplina que nos ocupa, destaquemos que hacia fines del siglo XIX y principios del XX, en virtud de diversas exigencias del reordenamiento social comienza en occidente el proceso de alfabetización a gran escala y el establecimiento de la institución escolar. Fue por ello necesario contar con herramientas que permitieran determinar la aptitud intelectual y conductual de los aspirantes. A los ya mencionados aportes de Binet, quien en 1905 publicó junto con T. Simon la primera escala estandarizada de inteligencia (prueba de Binet- Simon), aporte fundacional para la psiquiatría infanto- juvenil que permitía establecer la concordancia entre la “edad mental” y la cronológica del individuo, se sumaron en esta línea los aportes de David Weschler, psicólogo estadounidense, quien publicó una escala de inteligencia para adultos en 1939 y en 1949 la Escala Weschler de Inteligencia para Niños (WISC). (Scotti and Morris))

Desde entonces la psicometría y otras técnicas de evaluación de las capacidades cognitivas y los rasgos de personalidad dieron impulso a la vez que enriquecieron a la psiquiatría de niños y adolescentes.

Al trabajo pionero de Binet se sumaron en la misma época los trabajos de James Baldwin y Stanley Hall, ambos psicólogos estadounidenses, que consolidan los lineamientos de la llamada Psicología del Desarrollo, esbozados en el final del siglo XIX, que además de introducir el punto de vista evolutivo desarrollan la controversia, vigente hasta nuestros días, entre naturaleza y ambiente. (Rey J.M. 2018)

La Psicología del Desarrollo recibirá aportes de diversas fuentes provistos por figuras como S. Freud, M. Klein, A. Freud, John Bowlby, Jean Piaget, etc., y quedará íntimamente asociada a la psiquiatría infanto-juvenil imprimiéndole su sesgo evolutivo y psicodinámico (ver más adelante)

La dimensión psicopatológica es una adquisición creciente y permanente de la especialidad que abreva en las ya mencionadas corrientes y otras fuentes del ámbito humanista (filosofía, sociología, antropología, etc.)

La “Revolución Psicofarmacológica” en el caso de la población infanto-juvenil se inició en la década de 1930, con los trabajos de Charles Bradley, quien comenzó a usar psicoestimulantes como la benzedrina para el tratamiento de niños con trastornos de conducta. Posteriormente el uso de psicofármacos, cuyo desarrollo comenzó en la década de 1950, en niños y adolescentes fue y es controversial, siendo muy resistido hasta 1980, a partir de cuándo su implementación comienza a difundirse.

Creemos que la aplicación de la terapia farmacológica en las etapas tempranas de la vida debe estar sujeta a estrictos criterios que incluyan la justificación clínica de su uso, la aplicación basada en la evidencia científica de las acciones terapéuticas, el conocimiento de los efectos secundarios e interacciones y, fundamentalmente, la valoración de este recurso como parte de un abordaje terapéutico más amplio, en circunstancias en que otras herramientas no sean suficientes para el tratamiento de la enfermedad

Desarrollo de la nosografía: Desde fines del s. XIX se intentaron muchas clasificaciones de la patología infantojuvenil. Inicialmente los esfuerzos se orientaron hacia el establecimiento de categorías (enfoque categorial); posteriormente el punto de vista dimensional fue ganando peso, especialmente de la mano del enfoque evolutivo. Describiremos lo acontecido con las dos escalas internacionales de mayor difusión en la actualidad: El Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD): (Scotti and Morris)

1952: DSM I (consensuado por la Academia Americana de Psiquiatría, APA): Contenía 3 categorías de desórdenes (orgánicos, funcionales y deficitarios- Estas categorías incluían 106 diagnósticos, de los cuales sólo uno, la Reacción Inadecuada de Niños y Adolescentes, podía ser aplicada a la población infanto-juvenil.

1968: DSM II: Incluye la categoría de Desórdenes de la Infancia y Adolescencia que abarca los diagnósticos de reacción hiperkinética, reacción de retraimiento, reacción ansiosa, reacción de fuga, reacción agresiva antisocial y grupo de reacción delictiva

1980: DSM III y 1987 DSM III R: Las categorías diagnósticas aplicables a los niños y adolescentes aumentaron a 48. Se incluyen nociones de psicología evolutiva, mencionando trastornos del desarrollo.

1994: DSM IV y 2000: DSM IV TR: Se complejiza el sistema diagnóstico, profundizando sobre las comorbilidades y el factor entorno.

2013: DSM V: Abandona la organización multiaxial, privilegia lo dimensional e incluye el ítem de Trastornos del Neurodesarrollo

En cuanto a la ICD sólo en su sexta versión incluyó un apartado dedicado a las enfermedades mentales. Su versión actual es la ICD 10 y guarda con las categorías del DSM una correlatividad mayor.

Eventos significativos del siglo: (Rodríguez Sacristán J., 1988)

1937: Se celebra el Primer Congreso de Psiquiatría Infantil en París

1950: Fundación de la Unión Europea de Psiquiatras Infantiles

1952: Fundación de la Academia Americana de Psiquiatría Infanto-juvenil

1971: Sociedad Europea de Psiquiatría del Niño y del Adolescente

1923: Inauguración en la Facultad de Medicina de Rosario de la Cátedra de Psiquiatría Infantil por el profesor Luciano Ciampi

1968: Se inaugura en Buenos Aires el Hospital Infanto-Juvenil Dra. Carolina Tobar García.

LA PSIQUIATRIA INFANTO JUVENIL EN LA REPUBLICA ARGENTINA

La preocupación por los males que pueden aquejar a la niñez comprometiendo su desarrollo futuro reconoce en nuestro medio antecedentes que atraviesan el período virreinal y se intensifican en el siglo XIX. Se trató de iniciativas de corte institucional, a cargo fundamentalmente de organizaciones religiosas, las cuales se abocaron a dar algún tipo de alojamiento a la infancia desamparada. Como ejemplo representativo mencionaremos la Casa de Niños Expósitos, fundada a fines del S. XVIII, y que durante el siglo posterior se transformó en Casa Cuna, precedente del actual Hospital Pedro Elizalde.

En los albores del pasado siglo la sociedad argentina contaba con numerosos profesionales (médicos, juristas, educadores, psicólogos) imbuidos de la creciente valoración de la infancia como reservorio del futuro comunitario, y por lo tanto empeñados en determinar las necesidades particulares del grupo etario, dando especial relevancia a aspectos educacionales y relativos a la construcción de un “modo de ser” que podía o no encuadrarse en la “normalidad”.

La concepción que compartían adjudicaba al Estado la responsabilidad de atender las vicisitudes de la niñez y adolescencia en diversas áreas, especialmente educación y salud, lineamientos propios del Higienismo, movimiento originario de Europa y Estados Unidos, que propiciaba el “reordenamiento” de una sociedad atravesada por diversas crisis que impactaban en el desarrollo de los individuos. Podría considerarse este movimiento como el antecedente de la Salud Pública, campo de incumbencia de los gobiernos en la actualidad.

Influidos por esta tendencia creciente a nivel internacional, los profesionales de diversas disciplinas en nuestro país iniciaron múltiples proyectos que contemplaban lo preventivo (“higiene mental”), educativo (pedagogía), familiar (orientación a padres) y jurídico. Como ocurría en todo occidente, las nociones que construían un punto de vista evolutivo y condicionado por el ambiente del psiquismo y la psicopatología infanta-juvenil (psicología del desarrollo) tuvieron amplio eco en Argentina.

En aras de la síntesis mencionaremos algunos de los principales hitos en el campo de la psiquiatría infanto-juvenil en nuestro medio y figuras representativas del mismo.

Destacan dos epicentros nacionales:1) Rosario, donde en 1923 Lanfranco Ciampi, psiquiatra italiano discípulo de Sante De Sanctis, es contratado por la Universidad del Litoral y crea la Cátedra de Neuropsiquiatría Infantil, primera en el mundo, en el marco de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario.

Tendría gran repercusión en el ámbito médico y educativo, ampliando su accionar al campo asistencial. En 1928 se creó el Instituto de Psiquiatría, dirigido por L. Ciampi e integrado por las Cátedra de Psiquiatría, la de Neuropsiquiatría Infantil y la de Psicología Experimental, la Escuela para Niños Retardados y el Hospital de Alienados (José García Riera))

Ciampi fue convocado por el Dr. Antonio Agudo Ávila, organizador de la facultad de medicina rosarina. Raymundo y Gonzalo Bosch, quienes le imprimieron a la psiquiatría de adultos e infanto-juvenil un espíritu que incluyó no sólo los aspectos médicos sino lo social comunitario, también participaron en esta iniciativa colaborando con sus pares rosarinos en la creación del Instituto de Psiquiatría. Abarcaron de este modo el ámbito jurídico (R. Bosch era médico legista), asistencial, académico y de prevención. Desde el mencionado instituto comenzaron a articular y funcionar en red con grupos e instituciones del litoral y Buenos Aires.

Todas las instituciones mencionadas continúan vigentes, a veces con distinta nominación, hasta nuestros días, haciendo ingentes aportes en la investigación, asistencia de pacientes y formación de especialistas.

En épocas más cercanas, ha habido eminentes continuadores de los pioneros rosarinos, como es el caso de la Dra. Berta Nale, autora prolífica de libros y artículos y creadora del Primer Curso de Formación de Psiquiatras Infanto- Juveniles de Rosario.

2) En Buenos Aires: Gonzalo Bosch, nombrado director del Hospicio de las Mercedes (actualmente Hospital José Borda), funda en 1929 la Liga Argentina de Higiene Mental, con filial en Rosario, desde donde se promoverán conceptos renovadores sobre la enfermedad mental, complejizando su comprensión e impulsando la apertura a diversos enfoques. En la década de 1930 desde este organismo se propicia la apertura de consultorios externos hospitalarios.

En 1933 G. Bosch funda la Escuela de Visitadoras Sociales de Higiene Mental, cuyas egresadas se sumarán al abordaje integral de las patologías, propiciadas por este gran maestro. (García Riera José)

Es en Buenos Aires, y con el apoyo en ambos casos de Gonzalo Bosch, donde se desempeñarán dos médicas pioneras en la psiquiatría infanto-juvenil: La Dra. Carolina Tobar García y la Dra. Telma Reca.

Carolina Tobar García (1897- 1962) nació en San Luis y se desempeñó allí como maestra rural. Posteriormente se trasladó a Buenos Aires, graduándose como medica en la Facultad de Medicina de la UBA en 1929. Fue becaria en el Instituto de Profesores de la Universidad de Columbia, donde realizó estudios en Neuropsiquiatría Infantil. Dentro de esta área tuvo intereses múltiples, pero oriento sus principales esfuerzos hacia la prevención de la enfermedad mental y el diagnóstico precoz y tratamiento de los pacientes afectados de déficits intelectuales.

Se integró a la Liga de higiene mental y en 1942 es nombrada directora de la primera escuela de adaptación (primeras con orientación medico pedagógica) en 1949 crea las escuelas diferenciales de la capital federal, primeras en su género, y recursos institucionales revolucionarios en el abordaje de lo que hoy llamamos discapacidad intelectual, y constituyen actualmente una de las principales herramientas.

En el contexto de estas instituciones valorizo la psicopedagogía como disciplina autónoma e introdujo el concepto de escuela pragmática (escuela taller, que incluye el trabajo manual). (Stagnaro, J.C. 2002)

Posteriormente se graduó como medica Psiquiatra y legista, interesándose en criminología infantil. Su accionar fue prolífico y trascendente, jerarquizando la importancia de las evaluaciones tempranas tanto de lo normal como de lo sintomático, integrando diversas disciplinas (pediatría, psicometría, psicología, psicoanálisis, psicopedagogía, educación especial, etc.). Hizo hincapié en dos ejes fundamentales: la detección de los “niños retardados” y la noción de reeducación, aplicable tanto a los pacientes con déficits intelectuales como a aquellos aquejados de problemas de comportamiento.

En el ámbito académico ocupó destacados puestos (jefa de trabajos prácticos de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la UBA, Profesora de Didáctica Asistencial y de Pedagogía Diferencial en la Facultad de Filosofía y Letras de la misma universidad, etc.). (Rossi Lucía,.2012))

Fue autora de muchas publicaciones, introduciendo las ideas de Jean Piaget, H. Wallon, Binet, Simon y otros autores relevantes de la época.

El reconocimiento a su figura no siempre ha sido suficientemente enfático, y se plasma en la actualidad en algunas instituciones que llevan su nombre, por ejemplo, el único hospital psiquiátrico infanto juvenil de la Argentina, ubicado en la ciudad de Buenos Aires. (Stagnaro J. C. 2002)

Telma Reca (1904-1979) Al igual que su coetánea Tobar García, con el auspicio de Gonzalo Bosch, fue becaria en Estados Unidos, en su caso en el John Hopkins Hospital de Nueva York. A su regreso, en 1934 funda el Consultorio de Higiene Mental Infantil, en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires, dependiente de la Universidad de la misma ciudad. En 1942 dicho consultorio cambiará su nombre a Centro de Psicología y Psiquiatría. Sus viajes a Estados Unidos se repitieron y allí tomó contacto con eminentes especialistas, como Leo Kanner, su principal referencia en la elaboración de un instrumento que consideró central en la práctica de la psiquiatría infanto-juvenil: la historia clínica. (Rossi, Lucía, 2012)

También fue pionera en la asistencia hospitalaria en psiquiatría infanto-juvenil, sosteniendo una línea de pensamiento que integraba la importancia de lo orgánico (constitucional, hereditario), con lo biográfico, familiar, educacional y psicodinámico, y haciendo partícipes del proceso de admisión hospitalaria a las visitadoras de higiene social para encuestar al paciente y su medio.

Otras coincidencias con Tobar García fueron su interés en lo jurídico (se formó como médica legista), particularmente en la delincuencia juvenil y sus posibles abordajes.

En su desempeño académico destacan el haber colaborado con la creación de la facultad de Psicología, donde fue directora del Departamento de Psicología entre l961 y 1966 y la publicación de varios libros: Delincuencia infantil en Estados Unidos y Argentina (1932. Premio Eduardo Wilde); Psicoterapia de la Infancia (1951), etc. (Rossi, L)

A la par de estos desempeños, desde el campo psicoanalítico, principalmente nucleados en la institución más representativa, Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), fundada en 1942, numerosos profesionales se sumaron a la tarea de comprender la génesis del psiquismo y sus avatares, resaltando la trascendencia de los inicios de la vida, y la importancia y características de los vínculos tempranos

De hecho, en el seno de esta institución, una de sus fundadoras, Arminda Aberasturi, fue la introductora del psicoanálisis de niños en Argentina. Creadora junto a Bety Garma del Departamento de Niños y Adolescentes de APA, en la década de 1970, dedicado a la investigación y formación de profesionales especializados en psicoanálisis infantil. (García Riera, José)

El ímpetu generador de todas las instancias vinculadas a la salud mental de niños y adolescentes fue expansivo, y todas las iniciativas se han ido intrincando en un funcionamiento donde ninguna disciplina puede prescindir de los lazos que la relacionan con otras.

En cuanto a las incumbencias de la psiquiatría infanto-juvenil, en principio focalizadas en la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales del grupo etario específico (entre el nacimiento y los 18 años), se encuentran actualmente implicadas en diversas controversias. Cuestionamientos como la “patologización de la normalidad” o la “medicalización de la infancia”, son argumentos desafiantes que promueven una dinámica formulación del rol del especialista, ya que la necesaria y valiosa interdisciplina no implica el borramiento de lo específico de cada abordaje.

En su carácter de especialidad médica está regida por el principio hipocrático de “primun non nocere” (ante todo no dañar), y también comprometida a poner a disposición del paciente los recursos que el conocimiento actual provee para tratar su sufrimiento.

Iniciativas recientes, orientadas a desconocer su especificidad, harían retroceder el rico y largo proceso que se inició, justamente, al identificar a los niños y adolescentes como un grupo con necesidades y características diferentes a la población adulta.

En relación al uso de psicofármacos para el tratamiento de la patología infanto- juvenil, aporte de alto impacto de la neurociencia, creemos que la aplicación de la terapia farmacológica en las etapas tempranas de la vida debe estar sujeta a estrictos criterios que incluyan la justificación clínica de su uso, la aplicación basada en la evidencia científica de las acciones terapéuticas, el conocimiento de los efectos secundarios e interacciones (uso racional de psicofármacos) y, fundamentalmente, la valoración de este recurso como parte de un abordaje terapéutico más amplio, en circunstancias en que otras herramientas no sean suficientes para el tratamiento de la enfermedad.

El esfuerzo de los pioneros ha sido continuado a través de décadas por numerosos profesionales que trabajaron y trabajan mancomunadamente.

Se ha mantenido, aún con altibajos ligados a los cambios políticos, la modalidad de trabajo en red, y hoy en todo el territorio, a través de organizaciones gubernamentales y municipales, sumadas a numerosas iniciativas del ámbito privado, el interés por la salud integral y mental de los niños y adolescentes continúa siendo prioritario. Claramente, hay deficiencias y queda mucho por hacer y reformar.

En un país como el nuestro, de muy vasta extensión territorial y desigual desarrollo de sus regiones es perentorio avanzar en la federalización de la enseñanza, difusión y práctica de los conocimientos. En este sentido son valiosísimas las acciones de instituciones con décadas de existencia, como la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), con sus diversos capítulos centrados en la niñez y adolescencia (Psiquiatría Infanto-Juvenil, Apego, Discapacidad Intelectual, etc.) y la Asociación Argentina de Psiquiatría Infantil (AAPI), en aras de la formación de profesionales, intercambio entre los mismos, promoción de la investigación y asesoramiento a la comunidad.

CONCLUSIONES

La psiquiatría infanto-juvenil nace en torno al abordaje de lo deficitario (el retraso intelectual y la precariedad social) y va expandiendo sus intereses a lo preventivo, psicodinámico y pedagógico.

Se ha ido desarrollando hace más de 100 años a la par de otras fuentes de conocimiento en las que abreva: la psiquiatría de adultos, pediatría, neurociencia, psicofarmacología, teorías y prácticas psicoterapéuticas.

Focaliza en la comprensión de la génesis del psiquismo, sus pautas de normalidad y patología, desde un punto de vista evolutivo, caracterizando las pautas del desarrollo temprano. A partir de ello elabora taxonomías en torno a las cuales aplica estrategias terapéuticas, en permanente colaboración con las disciplinas vinculadas.

Es destacable cómo, desde el inicio, esta disciplina resalta la enorme importancia de lo ambiental en el desarrollo infantil, desarticulando la oposición entre naturaleza y ambiente, enmarcando el estudio de las enfermedades mentales de aparición temprana en lo que hoy llamamos interacción gen-entorno.

En Argentina tempranamente la comunidad profesional dio relevancia al interés en la salud mental de la población infanto-juvenil, en virtud tanto de que la mayoría de las enfermedades mentales se inician tempranamente como de su impacto en el futuro de las comunidades. De allí que se impulsaran a través del siglo pasado y el actual diversas políticas de salud pública orientadas a la atención de lo antedicho.

La educación diferencial (Tobar García), la asistencia psicopatológica hospitalaria en términos psicodinámicos y sociales (Telma Reca) son hitos invaluables.

La especialidad ha tenido en nuestro país un brillante despliegue, contando con el aporte de extraordinarias y vanguardistas figuras.

El siglo XXI, con sus problemáticas sociales atravesadas por crisis económicas globales, migración, epidemias a la par de enormes avances tecnológicos, promueve cambios en el perfil de las infancias y adolescencias, tanto como en el de los profesionales, los paradigmas que los inspiran y el rol que deben aggiornar en consonancia con la exigencia del tiempo que nos toca.

REFERENCIAS

1.-Allidière Norma. “Algunas observaciones sobre la infancia”. ¿Una categoría problemática?http://cátedras. Fsoc.uba.ar/Observaciones de infancia PDF

García Riera José, Carballo Susana, Sosa Liliana, Valongo Silvia, Utgés Marta.Historia y fuentes de la Psiquiatría Infanto Juvenil en Argentina: sus orígenes. En Psicopsi.com

2.-Martinez Gutierrez Conde, Juan, 1999. “Historia de la Infancia”. Revista Peonza, Numero 50 .

3.-Rodríguez Sacristán Jaime, 1988. “Psicopatología del Niño y el Adolescente”. Universidad de Sevilla. 2da Edición.

4.-Rossi Lucía, 2012. Inicios de la Clínica Infantil. Telma Reca: Consultorio de Higiene Mental Infantil. Hospital de Clínicas. En Revista de Historia de la Psicología en Argentina. Historia, Infancia e Instituciones. Nro. 5.

5.-Rey JM, Assumpçao FB, Bernad CA, Çuhadaroğlu FC, Evans B, Fung D, Harper G, Loidreau L, Ono Y, Pūras D, Remschmidt H, Robertson B, Rusakoskaya OA,

6.-Schleimer K. Historia de la psiquiatría del niño y el adolescente (Irarrazaval M, Martin Aeds. Prieto-Tagle F, trad.), 2018. En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Nino y el Adolescente y Profesionesafines

7.-Scotti and Morris. “The Development of the DSM”. http:// Kadi web.uga.edu/ The development of the DSM htlm

8.-Stagnaro Juan Carlos, 2002. Carolina Tobar García. Psiquiatría Infantil, pedagogía, criminología y prevención. En Temas de Historia de la Psiquiatría Argentina. Nro 14.

MÓDULO 1

NEURODESARROLLO

1.1. Neurodesarrollo normal etapas y alteraciones

Dra. María Teresa Grosso

Introducción

Es el proceso de crecimiento progresivo y madurativo de nuestras capacidades mentales a través del desarrollo del SNC. Es un proceso lento, comienza en la concepción y no cesa hasta la muerte. Alcanza la maduración cerebral abarcando toda la infancia y adolescencia (unos 20 años). Es continuo, suceden simultáneamente, comprende múltiples procesos y adquisiciones. Todas estas etapas están influenciadas por la interacción entre los genes y el ambiente. La expresión de estos genes requiere de un entorno adecuado con gran influencia en etapa prenatal y postnatal. La integridad de la placenta es clave para lograr la adaptación al medio intrauterino necesaria para el neurodesarrollo normal. También juega un papel fundamental el sistema inmune y endocrino durante el desarrollo embrionario y la adaptación al medio intrauterino del embrión. Esto aportará beneficios logrando adecuada adaptación, pero trae también la posibilidad de desarrollar efectos no deseados con influencia a largo plazo. Esto estaría desarrollado como programación fetal o el origen prenatal visto en una revista chilena de medicina sobre salud. Pero en cada etapa sobresale o protagoniza alguna habilidad sobre otra porque en ese momento tiene mayor peso o su aparición es más notable que las demás, puede identificar una secuencia similar en todos los niños, pero cada uno tiene su ritmo variable.

APA (American Psychiatric Association), (R Barbabos Psicofarmacología en APA, María José Más). Aventuras de tu cerebro. El neurodesarrollo de la célula al Adulto. Nautas Bilbao 2018 (los gráficos pertenecen a su libro.)

El proceso varía de acuerdo con características ambientales e individuales. El neurodesarrollo exitoso tiene estrecha relación con el ambiente de estimulación y afectividad que lo rodea, relación con la genética, que influirán decisivamente en producir más sinapsis neuronales que darán una mayor integración de las funciones cerebrales.

2013 Glenz neurodesarrollo modificado de neurología pediátrica de Natalio Fejermann

La etapa prenatal se desarrolla dentro de la vida intrauterina durante la gestación. La velocidad del neurodesarrollo embrionario y fetal es rapidísima y allí ocurren fenómenos donde sobresale la complejidad del desarrollo cerebral.

A partir del cigoto (célula post-concepcional) surgirá en 38 semanas (más, menos 2 semanas) un organismo vivo, donde el cerebro logra pesar 350 g y medir entre 33 y 36 cm. Desde etapas iniciales el feto puede, durante la gestación, percibir estímulos externos e internos tales como niveles de luz, oscuridad, escucha voces o sonidos, se inicia la olfacción y gusto descubriendo el sabor del líquido amniótico al deglutirlo.

El desarrollo sensorial es la base cognitiva del desarrollo motor. Podrían agruparse en 3 etapas:

-Primera etapa o primer trimestre de génesis o proliferación celular. En este periodo la adicción materna o la desnutrición tienen acciones devastadoras sobre el embrión en desarrollo Es una etapa de gran crisis para la gestante, que atraviesa profundos cambios neuro-hormonales intrapsíquicos con gran impacto sobre el feto cuando padece depresión y ansiedad materna donde se observaron en estudios posteriores la presencia de trastornos conductuales, emocionales ,ansiosos, cognitivos, motor y de lenguaje en los niños, Cohorte prospectiva 1983 Canadá otro estudio en Finlandia Rogers, et al. 2020 c.

-Segunda etapa o segundo trimestre organizativo. Donde se conforman los distintos órganos cerebro, cerebelo, tronco del encéfalo, medula espinal, nervios del SNC. Aquí predomina la migración neuronal donde la exposición fetal a intoxicaciones, medicamentos infecciones o estrés darían alteraciones en la estructura cerebral. Los riesgos de la exposición al plomo, metilmercurio, bifenilos policromados (PBC) en el neurodesarrollo fue tratado en ATSDR 2000 neuro-toxicología pediátrica, hace referencia a venenos químicos que afectan el desarrollo infantil. Guillen et al. 1998.

A su vez Marisol Vence 1992 y Jacobson 2003 investigaron las consecuencias neurológicas a largo plazo de la exposición en útero al PBC por pasaje transplacentario afirman que los tóxicos ambientales de bajo peso molecular, con afinidad por lípidos, bajas propiedades para unirse a proteínas logran atravesar la placenta, Wilson 1977-Clikkor et al. 1994. Los estudios a largo plazo que siguen a los participantes hasta la adolescencia y la adultez temprana son esenciales para evaluar la gama completa de consecuencias en el desarrollo neurológico de la exposición a sustancias ambientales.

El vasto y rápido crecimiento de las capacidades neuro-conductuales humanas desde el nacimiento hasta la adultez temprana, significa que los efectos funcionales del daño anterior,pueden no expresarse por completo en un momentodado.

El cableado cerebral aumenta con gran proliferación de sinapsis y arborizaciones constituyendo la neuroplasticidad, base de la fijación de la memoria y del aprendizaje.

-Tercera etapa o tercer trimestre mielinización desde la semana 25.

Factores epigenéticos extrínsecos e intrínsecos

Apego

Es una configuración interna que permite un conjunto de comportamientos de apego: llorar, buscar, aproximarse. Estarán organizados flexiblemente alrededor de una figura de apego la cual deberá ser responsable (cuidador). La conducta de apego es recíproca, dura toda la vida, si hay felicidad entre madre e hijo/a, habrá salud mental. Los tres primeros años de vida son cruciales, si el niño no recibe una atención sensible, contenedora y afectuosa ese apego inseguro favorecerá los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), adicciones, etc. La conducta de apego es recíproca, dura toda la vida, influye en el temperamento del bebé constituyendo el pilar del desarrollo psíquico. Una necesidad principal del ser humano que persiste durante todo el ciclo vital es de experimentar sensación de seguridad, de protección, de saberse acompañando por otro capaz y responsable de responder ante demandas de origen biológico y psicológico.

DESARROLLO POSNATAL

ADAPTACIÓN DE NEUROLOGÍA PEDIÁTRICO DE N. FEJERMANN

El desarrollo neurológico normal en las distintas áreas: motoras gruesa y fina

El seguimiento del desarrollo infantil de manera periódica y sostenida permitirá detectar signos de alarma de alteraciones de su evolución normal. Esto es crucial para el logro de las máximas potencialidades de capacidades y habilidades humanas. Estos hitos evolutivos se utilizan para saber si un bebé alcanza un nivel de desarrollo cognitivo, social, emocional, en el lenguaje y en la motricidad fina y gruesa para el esperado a esa edad.

El seguimiento regular y periódico del proceso del neurodesarrollo, junto a la detección precoz de signos de alarma permitirá lograr el desarrollo del máximo potencial de las capacidades y habilidades de cada uno y de la comunidad. Los controles de crecimiento y desarrollo deberán incluir pruebas de evaluación del desarrollo. El sistema nervioso periférico sigue desarrollándose después del nacimiento. Las terminaciones nerviosas –axones– que conectan al sistema musculo-esquelético crecen en arborizaciones y complejidad aumentando su longitud y su grosor. Precisamente en la interacción del sistema músculo-esquelético y el SNC permitirán respuestas motoras y posturales, desplazamientos y control manual. Existen factores reguladores del desarrollo motor, internos no modificables (genéticos y neuromoduladores) y los modificables externos (estado de nutrición, salud, factores psicológicos y socioeconómicos). La mielinización tampoco se completa hasta bien avanzado el desarrollo postnatal. La longitud y grosor de los nervios periféricos también se modifican a lo largo de la vida. (Illingword R., 1972, Williams /Wilkins).

En síntesis, las fases del desarrollo neuronal

1) Inducción de la placa neural (3-4 semanas de gestación).

2) Proliferación neuronal neuroblastosis (8-25 semanas).

3) Migración agrupamiento neuronal y agregación selectiva neuronal (8-34 semanas).

4) Diferenciación neuronal, formación de vías selectivas axón y sinapsis de conexión (5 semanas de gestación hasta 4 años).

5) Muerte neuronal en corteza y eliminación de sinapsis selectiva en cx (2-16a).

6) Mielinización (25 semanas de gestación-20 años).

Recientemente este año las actualizaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades CDC junto con la Asociación Americana de Pediatría (APA) (11.2.2022) introdujeron una reforma en el % de la presentación de estos hitos evolutivos en los niños, que fueron elevados del 50 % al 75 %. Esto significa que el 75 % de los niños son capaces de lograr ciertos comportamientos y logros a determinadas edades observables y medibles. Estos marcadores del desarrollo brindan un parámetro o punto de referencia para evaluar posibles retrasos o detenimientos y tomar las medidas correspondientes lo más rápido posible. Esto es lograr que los padres detecten precozmente y busquen especialistas antes de mayor evidencia del retraso (Paul Lipkin, febrero 2022). Agregaron ítems a los 5 y a los 30 meses otros marcadores emocionales y sociales para detectar alteraciones de la comunicación, inicialmente sonrisa social que se incluye en la lista de verificación para un niño de 4 meses. Además, a los 15 meses se incluye abrazar a una muñeca o un juguete como signo de afectividad y el uso de palabras específicas para pedir que lo miren. La intervención temprana debido a un diagnóstico precoz “ayudan a un niño a desarrollar una base sólida sobre la cual pueda acumular y desarrollar la variedad de habilidades que necesitan para lograr los dominios del desarrollo”. (Patty Vásquez. 2022) agregó “la autorregulación” y lograr mantener un estado de calma y alerta es clave para el desarrollo de la atención y el lenguaje, por lo que la TO (terapia ocupacional) es beneficiosa para la motricidad fina, luego la participación temprana de la misma será útil Estas modificaciones permitirán una evaluación anticipada para de ser necesario iniciar el tratamiento correspondiente.

El fenotipo del neurodesarrollo humano estará mejor representado en modelos que incluyan las exposiciones químicas ambientales al entorno social de daño y las características complejas genéticas. (Estudio nacional neurotóxico de la infancia, junio 2005, Environ Healch Perspec).