Qualitätsmanagement - Johann Weigert - E-Book

Qualitätsmanagement E-Book

Johann Weigert

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Beschreibung

Alle reden von Qualität und v. a. von den neuen Ergebnisindikatoren ab 1. Oktober 2019 und von den neuen Qualitätsprüfungen, die verpflichtend werden. Doch Qualitätsmanagement ist mehr – und es braucht eine solide Basis, z.B. die neutrale ISO 9001:2015. Die Umsetzung der aktuellen Normanforderungen können eine große Hilfe sein. In der 3. Auflage dieses QM-Klassikers gibt es jetzt das aktuelle Update – zur ISO-Norm und den Qualitätsprüfungen. So können QM-Verantwortliche das System weiter entwickeln und Prozesse nachhaltig steuern.

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Johann Weigert ist Heimleiter, TQM-Auditor® für den Bereich Sozialund Gesundheitswesen sowie Lehrer in Alten- und Krankenpflegeschulen. Er war in Neustadt am Rbg. als Leiter des Qualitätsmanagements, der Qualitätssicherung und -beratung in einem größeren Unternehmen beschäftigt und implementierte u. a. in verschiedenen Branchen Qualitätsmanagementsysteme auf der Basis der ISO-Normen. Nebenberuflich hat er 2016 den Bachelor of Arts – Medizinalfachberufe (B.A.) abgeschlossen und absolviert derzeit den Masterstudiengang »Master Angewandte Gerontologie« (M.A.) als Fernstudiengang an der APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft in Bremen.

Seit knapp zwanzig Jahren ist er Leiter des zentralen Qualitätsmanagements bei der DANA Senioreneinrichtungen GmbH mit dem Hauptsitz in Hannover. Johann Weigert ist Verfahrenspfleger für Fixierungsvermeidung nach dem Werdenfelser Weg (IFB) und Multiplikator für die Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation sowie zur Einführung des Indikatorenansatzes zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Langzeitpflege.

»Vergessen Sie die Pflegenoten– jetzt geht’s umQualitätsindikatoren.«

JOHANN WEIGERT

 

pflegebrief

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.de abrufbar.

ISBN 978-3-8426-0809-2 (Print)ISBN 978-3-8426-9004-2 (PDF)ISBN 978-3-8426-9005-9 (EPUB)

© 2020 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG,Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover

Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Alle Angaben erfolgen ohne jegliche Verpflichtung oder Garantie des Autoren und des Verlages. Für Änderungen und Fehler, die trotz der sorgfältigen Überprüfung aller Angaben nicht völlig auszuschließen sind, kann keinerlei Verantwortung oder Haftung übernommen werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für alle Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde.

Titelbild: Web Buttons Inc – stock.adobe.comCovergestaltung und Reihenlayout: Lichten, Hamburg

Inhalt

Vorwort zur 3., vollständig überarbeiteten Auflage

Teil A – Qualitätsverständnis und Qualitätsmessung

1Einleitung

1.1Vorzeichen für einen neuen »Pflege-TÜV«

1.2Zufriedene Kunden als »Maßstab«

1.3Verständnis von Qualität

1.3.1Kundenanforderungen nachhaltig erfüllen

1.3.2Zufriedene und gesunde Mitarbeiter

1.3.3Beschwerden – ein schwieriges Thema?

1.4Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

1.5Qualitäts- und Prüfsystem

1.5.1Erhebung der Qualitätsindikatoren

1.5.2Indikatorenset und Qualitätsmessung

1.5.3Instrument zur Ergebniserfassung

1.5.4Datenübermittlung an die DAS

1.5.5Proaktive vorgeschaltete Prozesse

1.6Externe Qualitätsprüfungen

1.6.1Bewohnerebene

1.6.2Einrichtungs- und Organisationsebene

1.6.3Kontrollen durch die Heimaufsicht

1.6.4Folgen und Auswirkungen von »Nicht-Qualität«

1.7Qualitätsmanagement – Betriebsmanagement

1.7.1Personen in der Qualitätssicherung

1.7.2Akteure im Qualitätsmanagement

2Qualitätsbewusstsein als Selbstverständnis

2.1Qualität und ihre Spezifikationen

2.1.1Konstrukt von Qualität – »eine messbare Größe«

2.1.2PDCA-Zyklus nach Deming

2.1.3Historische Entwicklung des Qualitätsmanagements …

2.1.4Norm für die Auditierung von Managementsystemen

2.1.5Struktur der DIN EN ISO für QM-Systeme

2.1.6Interessierte relevante Parteien

2.1.7Gründe für ein Qualitätsmanagementsystem

2.2Qualitätsdimensionen für die Beurteilung der Pflegequalität

2.2.1Qualitätsdimension der Strukturqualität

2.2.2Qualitätsdimension der Prozessqualität

2.2.3Qualitätsdimension der Ergebnisqualität

2.3Dokumentationspyramide

2.3.1Aufbau- und Arbeitsablauforganisation

2.3.2Führungsstrukturen im Qualitätsmanagement

2.3.3Qualitätsmanagement-Steuerungsgruppe (QM-Stg.)

2.4Projektmanagement

2.4.1Projektplanung

2.4.2Maßnahmenplan mit Fortschrittsbericht

2.4.3Qualitätszirkelarbeit als Methode zur Qualitätssicherung

3Maßnahmenplan für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

Teil B – Darlegung und Umsetzung der Normanforderungen der ISO-Qualitätsnorm

4Branchenspezifische Managementsysteme

4.1Integrierte Managementsysteme

4.2Auch Sicherheit braucht Management

4.3Schriftliche Festlegungen im qu.int.as-System

5Qualitätsmanagementsystem nach der Qualitätsnorm

5.1Anforderungen an das Qualitätsmanagementsystem

5.2Prozessorientiertes Qualitätsmanagementsystem

5.3Prozessbeschreibungen als »Dokumentierte Informationen«

6Struktur der DIN EN ISO 9001:2015

6.1Gliederungsabschnitte der Norm mit ihren Anforderungsteilen

6.1.1Erster Schritt: Prozesslandschaft entwerfen

6.1.2Zweiter Schritt: Anforderungen an das QM-System ermitteln

6.1.3Dritter Schritt: Prozesse sinnvoll strukturieren (Prozessgestaltung)

6.1.4Vierter Schritt: System zu einem Ganzen strukturieren

6.2Kernprozess und Ausführungsprozesse

6.2.1Führungs- und Managementprozesse

6.2.2Unterstützungsprozesse

6.3Qualitätsmanagement-Handbuch

6.3.1Gliederungsstruktur eines QM-Handbuchs

6.3.2Dokumentenmanagement nach der Qualitätsnorm

6.4Interpretation der ISO Norm 9001:2015

6.4.1Normabschnitt 4 »Kontext der Organisation«

6.4.2Normabschnitt 5 »Führung«

6.4.3Normabschnitt 6 »Planung«

6.4.4Normabschnitt 7 »Unterstützung«

6.4.5Normabschnitt 8 »Betrieb«

6.4.6Normabschnitt 9 »Bewertung der Leistung«

6.4.7Normabschnitt 10 »Verbesserung«

6.5Werkzeuge des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung

6.6FMEA-Prozess als Methode zur internen Qualitätssicherung

6.6.1FMEA als Analysetechnik

6.6.2Einsatzmöglichkeiten der FMEA

6.6.3Schritte der FMEA

7Verwirklichung des QM-Systems nach ISO 9001

7.1Schrittweise Implementierung des QM-Systems nach der ISO 9001

7.2Projektplanung zur Umsetzung des QM-Systems nach ISO 9001

7.2.1Ein Etappenziel – Zertifizierung des Managementsystems

8Umfassendes Qualitätsmanagement – TQM

8.1EFQM Excellence Modell

8.1.1Kriterienmodell nach dem EFQM Excellence Modell

8.1.2EFQM-Kriterienmodell

8.1.3Qualitätspreise für herausragende Leistungen – TQM

EAC-Branchenschlüssel

Glossar

Abkürzungsverzeichnis

Literatur

Rechtsquellen- und Normenverzeichnis

Anhänge

Register

Vorwort zur 3., vollständig überarbeiteten Auflage

Das zugrundeliegende professionelle Qualitätsverständnis und die internen und externen Themen an ein Qualitätsmanagementsystem prägen weltweit mit der Einführung der International Organization for Standardization (ISO-Normen) im Jahr 1987 mehr als 1,1 Millionen Organisationen. Die Qualitätsnormen nach der ISO mit der Prozess- und Ergebnisorientierung kennzeichnen seit vielen Jahren den nachhaltigen Erfolg von Qualitätsmanagementsystemen. So gab es in der Normenreihe der DIN EN ISO 9000 ff. in den letzten drei Jahrzehnten einige Vorgänger-Normen für Qualitätsmanagementsysteme (im Folgendem kurz QM-System genannt), sodass sich noch heute einige QM-Verantwortliche an die Einführung und Aufrechterhaltung der 20 Elemente nach dem »Modell zur Qualitätssicherung und QM-Darlegung« auf der Grundlage der internationalen DIN EN ISO 9001:1994 gut erinnern können. Grundsätzlich wird jedes Qualitätsmanagement durch ein Prozessmanagement gestaltet, welches sich jetzt auch in den relevanten Begriffen und in der Darlegung der neuen Qualitätsmaßstäbe nach § 113 ff. SGB XI n. F. (Soziale Pflegeversicherung) in der vollstationären Pflege bemerkbar gemacht hat. Die QM-Darlegungen und Qualitätsanforderungen in der Pflege erwarten in der Wahrnehmung, dass sowohl die Erfordernisse als auch die realistischen Erwartungen der Kunden im Sinne einer stärkeren Kundenorientierung durch die Pflegeinrichtung erfüllt werden.

Durch die neuen Qualitätsanforderungen für die Qualität in der stationären Langzeitpflege ist es jetzt die Aufgabe des Managements, die Qualitätspolitik und deren stetige Prozesse zur Dienstleistungserbringung in dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement festzulegen und zu regeln, damit auch die unausgesprochenen Kundenerwartungen erfüllt werden können. Nur so lassen sich die festgelegten Qualitätsziele unter Einbeziehung der branchenspezifischen Qualitätsanforderungen, z. B. auf der Grundlage und Struktur der ISO-Normenreihe und nach den bundesweit gültigen Qualitätsprüfungs-Richtlinien und der »Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität« in einer Pflegeeinrichtung bzw. in der ambulanten Pflege, erfolgreich erreichen.

Mit der international anerkannten Normenfamilie und der grundlegend neuen Struktur der ISO 9000:2015 »Qualitätsmanagementsysteme – Grundlagen und Begriffe« als eine Unterstützungsnorm, sind im Verständnis nicht nur Definitionen für normenkonforme QM-Systeme angepasst und verändert worden, sondern es sind auch mit der parallelen Revision der ISO 9000 wichtige Begrifflichkeiten, z. B. der Qualitätsbegriff oder die fortlaufende Verbesserung etc., für die Anwender erläutert worden. In der ISO 9000 (Qualitätsmanagementsysteme – Grundlagen und Begriffe) sind auch die sieben Grundsätze des Qualitätsmanagements inhaltlich verändert und weiterentwickelt worden. Durch die Beschreibung von Begriffen in der ISO 9000 können die festgelegten QM-Anforderungen in der neuen ISO 9001:2015 »Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen« branchenspezifisch in einer Organisation angewendet und implementiert werden. Zur Weiterentwicklung und fortlaufenden Verbesserung eines prozessorientierten Managementsystems kann als konsistentes Paar zur ISO 9001 als weitere Bezugsnorm die ISO 9004:2018 »Qualität einer Organisation – Anleitung zum Erreichen nachhaltigen Erfolgs« zur Unterstützung und zur Selbstbewertung eines QM-Systems durch die QM-Verantwortlichen und Qualitätsmanager herangezogen werden.

Die Revision der ISO 9001 als Qualitätsnorm mit seinen branchenneutralen Anforderungen für QM-Systeme beinhalten mit dem »WAS IST ZU TUN?« eine grundlegende Überarbeitung der ISO 9001:2008 als Zertifizierungsnorm. Die internationale ISO 9001:2015 mit seinen zehn Anwendungsabschnitten für Managementsystem-Normen ist nach einer dreijährigen Übergangszeit durch das »International Accreditation Forum« (IAF) als alleinige Zertifizierungsnorm für QM-Systeme seit dem 15.09.2018 für alle Organisationen verbindlich. In der neuen Grundstruktur zeichnet sich die ISO 9001 im Wesentlichen durch Beibehaltung der Prozessorientierung und durch den durchgängigen PDCA-Zyklus in den Abschnitten aus. In der Zertifizierungsnorm der ISO 9001 lassen sich auch andere ISO 9001-basierte Zertifizierungsmodelle, wie z. B. die Managementanforderungen der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) zum Arbeitsschutz (MAAS-BGW), integrieren.

In diesem Werk wird die gemeinsame und einheitliche »High Level Structure« (HLS) der Anwendungsabschnitte der ISO-Norm 9001 für den Leser mithilfe von Übersichtdarstellungen anwenderfreundlich und verständlich erläutert. Durch die gemeinsame Gliederungsstruktur (HLS) wurde das Verständnis und die Implementierung eines Managementsystems im Kontext der Organisationen für andere Managementsystem-Normen erheblich erleichtert. Kennzeichnend für die neue »High Level Structure« ist die grundlegende Ausrichtung des QM-Systems nach dem PDCA-Zyklus mit den Schritten PLAN, DO, CHECK und ACT der als ein fortwährender Kreislauf auch in der ambulanten, teil- und vollstationären Altenpflege in Anbetracht der neuen gesetzlichen Qualitätsanforderungen eine Gültigkeit hat. Der PDCA-Zyklus ist ein kybernetischer Regelkreis und wird verstanden als eine durchgehende Führungsverantwortung der obersten Leitung im gesamten Wertschöpfungsprozess einer Pflegeeinrichtung oder eines ambulanten Pflegedienstes. Der PDCA-Kreislauf beinhaltet mit der Zuordnung in den Anforderungsteilen eine Ist-Analyse (Plan), Umsetzung (Do), Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen (Check) sowie im vierten Schritt die Anpassung der Maßnahmen (Act) als ein Auftrag zur fortlaufenden Verbesserung. Da die Fehlervermeidung immer besser ist als einen Fehler und einen eingetretenen Schaden zu beseitigen oder durch andere Mittel zu regulieren, dient die Anwendung des PDCA-Zyklus im Sinne der neuen ISO 9001 als eine wichtige Methode in einem Qualitätsmanagement.

Durch die einzelnen Anforderungsteile der ISO 9001 wurde für alle Organisationen, die interne und externe Qualitätsaudits von Managementsystemen planen und durchführen oder ein Auditprogramm steuern müssen, der Leitfaden zur Auditierung von Managementsystemen ebenso neu angepasst. Die Planung und Durchführung von internen und externen Qualitätsaudits oder die Steuerung von Auditprogrammen wurde im Oktober 2018 für die QM-Auditoren und QM-Verantwortlichen in der revidierten ISO 19011:2018 »Leitfaden zur Auditierung von Managementsystemen« dargelegt. Durch den risikobasierten Ansatz in den Anforderungen der ISO 9001 im 6. Normabschnitt »Planung« müssen jetzt auch in der Auditplanung, Auditdurchführung sowie in der Audit-Berichterstattung die Risiken und Chancen zur fortlaufenden Verbesserung miterfasst werden. Auch wenn in der neuen ISO 9001 der risikobasierte Ansatz als vorbeugender Charakter im Anforderungsteil »Maßnahmen zum Umgang mit Risiken und Chancen« eine wichtige Anforderung darstellt, sind Organisationen nicht verpflichtet ein formelles Risikomanagement nach einer bestimmten Norm, z. B. nach der DIN ISO 31000:2018 »Risikomanagement – Leitlinien« als Grundlage für die Zertifizierung eines QM-Systems zu implementieren.

Neben den neuen Qualitätsanforderungen der ISO-Normenreihe hat sich auch dass Berufs- und Selbstverständnis der Pflegefachkräfte in den letzten Jahren deutlich verändert und weiterentwickelt. Mit der Neuausrichtung des Qualitäts- und Prüfsystems sind auch neue Begriffe in der Versorgungslandschaft entstanden, die sowohl methodisch als auch fachlich trennscharf voneinander abzugrenzen sind. Die Rückbesinnung auf die pflegerische Fachlichkeit und die Stärkung des fachlichen Selbstbewusstseins der Pflegefachkräfte kennzeichnen die komplexe Trias: der selbstbestimmten Pflegekunden/Bewohner und deren individuelle Präferenzen – der Pflegenden als eine eigenständige Profession – der internen Unternehmens- und Führungskultur auf der Organisations- bzw. Einrichtungsebene. Die neuen gesetzlichen »Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität« in der stationären Pflege spannen den Bogen zu den zentralen Anforderungen eines QM-Systems nach der branchenneutralen ISO-Qualitätsnorm deren Implementierung auf einer Freiwilligkeit beruht. Die neuen Grundlagen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements mit dem Fokus auf die Qualitätsindikatoren (QI) zur Darstellung von Ergebnisqualität und deren vergleichende Messung und Berechnung mit anderen Pflegeeinrichtungen durch die Datenauswertungsstelle (kurz: DAS) und die externen Qualitätsprüfungen sowie die freiwilligen durch die Pflegeeinrichtungen bereit gestellten Informationen bilden den Rahmen für das neue Prüf- und Qualitätssystem in den vollstationären Pflegeeinrichtungen. Durch diese neuen Anforderungen werden die in der Öffentlichkeit umstrittenen »Pflegenoten« in den vollstationären Pflegeeinrichtungen ab dem 01.11.2019 abgelöst.

Die Medizinischen Dienste (MD) und die PKV-Prüfdienste haben z. B. die Aufgaben neben der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Grades bei einer Bedürftigkeit eines Menschen u. a. auch die Versorgungsqualität (u. a. die Pflegequalität) in den ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen zu überwachen, persönlich zu untersuchen und zu beurteilen. Durch das MDK-Reformgesetz wird u. a. die deutlichere Trennung zwischen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und den Krankenkassen und deren größere Unabhängigkeit herbeigeführt. Somit wird durch das MDK-Reformgesetz der MDK als Mitglied des Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund) zukünftig als Medizinischer Dienst (MD) benannt.

Info

Die Bezeichnungen von »MDK-Gutachter« (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) oder Medizinischer Dienst (MD) beziehen die PKV-Prüfdienste des Verbands der privaten Krankenversicherung e. V. (PKV) selbstverständlich immer mit ein. Der Verlag und der Autor gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen besonders im Bezug der Erhebung der Indikatoren und des Ablaufs zu den neuen externen Qualitäts- und Prüfsystems zum Zeitpunkt der Erstellung der Veröffentlichung korrekt sind.

Im Rahmen der Versorgungsqualität ist es für alle Pflegeheime wichtig, sich frühzeitig an die bewohnerbezogenen Versorgungsergebnisse durch einen personenzentrierten Ansatz in der Langzeitpflege auszurichten. In einem personenzentrierten Ansatz stehen die Potenziale und Stärken und vor allen Dingen die individuellen Bedürfnisse und Interessen von hilfe- und pflegebedürftigen Menschen im Mittelpunkt. Die Qualität in der Langzeitpflege und deren inhaltliche Vergleichbarkeit haben sich durch das neuartige System zur Weiterentwicklung der Qualitätsbeurteilung im Wesentlichen durch das BMG/BMFSFJ-Projekt »Entwicklung der Instrumente und Verfahren für Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI n. F. und die Qualitätsdarstellung nach § 115 Abs. 1a SGB XI n. F. in der stationären Pflege« zu einem indikatorengestützten Ansatz verfestigt (vgl. Wingenfeld et al., 2018a).

Durch wissenschaftliche Erkenntnisse sind erstmalig einzelne Qualitäts- bzw. Ergebnisindikatoren als ein Indikatorenset zu wichtigen zehn Themenbereichen im Rahmen der pflegefachlichen Versorgung sowie zu weiteren sechs Qualitätsbereichen in den neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR vollstationär, 2018) und durch eine neue Darstellungsform der Qualität sowie deren Ergebnisse auch aus Sicht der Verbraucher in den Mittelpunkt gerückt. Die Förderung und »die Erhaltung der Selbstständigkeit der Bewohnerinnen und Bewohner ist ein wichtiges pflegerisches Ergebnis« (QDVS, Anlage 3, 2019: 4). In den »Maßstäben und Grundsätzen für die Qualität, die Qualitätssicherung und -darstellung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternenQualitätsmanagements nach § 113 SGB XI n. F. in der vollstationären Pflege« (nachfolgend kurz: »Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität« oder »MuG«) und deren vier Anlagen wird nach den allgemeinen Grundsätzen und Zielen (MuG, 2018a), die Umsetzung des Indikatorenverfahrens (MuG, Anlage 1, 2018b), die Qualitätsindikatoren zur Messung der Ergebnisqualität (MuG, Anlage 2, 2018c), das Erhebungsinstrument (MuG, Anlage 3, 2018d) und das Verfahren zur Datenaufbereitung und -übermittlung sowie die Stichprobenbildung (MuG, Anlage 4, 2018e) näher geregelt. Die statistische Beurteilung der Ergebnisqualität sowie deren vergleichende Messung und die Berechnung auf Bundesebene als auch deren Veröffentlichung und Darstellung der Indikatoren (u.a. für die Verbraucher) wurden in der Qualitätsdarstellungsvereinbarung (QDVS) nach § 115 Abs. 1a SGB XI mit acht Anlagen zu einer gesetzlichen Verbindlichkeit im Elften Buch der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) kodifiziert.

Mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen wird eine neue Zeitepoche durch ein neues Qualitäts- und Prüfsystem für die vollstationären Pflegeeinrichtungen einschließlich der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) ab 01. November 2019 geschaffen. Das zukünftige indikatorengestützte Verfahren ab dem 01. Oktober 2019 in der stationären Pflege bezieht sich auf die Versorgungsergebnisse und bedeutet für über 14.500 Pflegheimbetreiber (vgl. StBA, 2018) eine Abkehr vom bisherigen »alten« Schulnotensystem und bedeutet auch eine Neuorientierung für die vollstationären Pflegeeinrichtungen. Aber, das neue Qualitätsprüfungsverfahren beinhaltet kein zusätzliches Dokumentationserfordernis für die Pflege- und Betreuungskräfte in den Pflegeheimen (vgl. IPW, 2019: 15). Die neuen Anforderungen der externen Qualitätsprüfer der Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen (MDK) und der PKV-Prüfdienste des Verbands der privaten Krankenversicherung e. V. (PKV) beziehen sich in der Zukunft auf die Fragen: »Hätte der Bewohner evtl. einen Pflegeschaden oder ein Pflegerisiko erleiden können?« bzw. »Hat der Bewohner einen Pflegeschaden durch Versorgungsdefizite erlitten?« Durch den Fokus auf die Versorgungsergebnisse und deren Beurteilung i. S. von Ergebnisqualität hat die Frage: »Haben unsere pflegerischen Bemühungen zu einem positiven Ergebnis geführt?« in den Pflegeeinrichtungen einen sehr hohen Stellenwert und Relevanz erhalten.

Damit beginnen nun die vorgeschalteten Prozesse und Maßnahmen zur internen gesteuerten Qualitätssicherung bevor die Prüfgutachter der Medizinischen Dienste bzw. die PKV-Prüfdienste zu einer externen jährlichen Qualitätsprüfung gem. § 114 ff. SGB XI n. F. in die vollstationäre Pflegeeinrichtung kommen. Die Pflegeeinrichtungen einschließlich der Kurzzeitpflege sind in der gesetzlichen Verpflichtung das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement auf dem Fundament des Verfahrens der »Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität« fortwährend zu aktualisieren und die Versorgungsergebnisse von allen Bewohnern in einer Pflegeeinrichtung alle sechs Monate proaktiv, d. h. in eigener Verantwortung zu erheben und zu beurteilen sowie die Ergebnisse der Indikatoren an die unabhängige Datenauswertungsstelle zur Berechnung und zur Veröffentlichung ab 01. Juli 2020 als Datensätze zu übermitteln.

Die bundesgesetzlichen Vorschriften als auch die behördlichen Vorgaben und Vereinbarungen auf Landesebene nach den heimrechtlichen Vorschriften machen es erforderlich, sich mit den veränderten neuen Herausforderungen und mit den daraus resultierenden Konsequenzen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement auseinanderzusetzen. Bei diesen Neuerungen ist unbestritten, dass die fachlichen neuen Qualitätsanforderungen in der stationären Pflege eine gute interdisziplinäre und professionelle interne Kommunikation sowie eine positive innere Haltung durch die Gesundheitsakteure im Pflege- und Betreuungskontext voraussetzen.

Neue Anforderung!

Die externen MDK/PKV-Prüfgutachter beurteilen in der Zukunft, inwieweit die Bewohner in der Mobilität und in der Selbstversorgung durch die Pflegefachkräfte gefördert und wie der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie die Verfahrensweisen mit altersassoziierten Pflege- und Risikofaktoren in der Pflegeeinrichtung geregelt wurden.

Auch der Aufgabenbereich der Sozialen Betreuung und die Angebote zur Alltagsgestaltung sowie die soziale Teilhabe haben durch die neuen gesetzlichen Anforderungen eine neue Qualität angenommen und stellen sich in den individuellen zielgruppenspezifischen Unterstützungsleistungen zur Förderung und zum Erhalt der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten der Bewohner dar. Die Versorgungsergebnisse und die externe Beurteilung der sechs Qualitätsbereiche mit weiteren Fragen zu unterschiedlichen Qualitätsaspekten werden nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR vollstationär, 2018) durch den Medizinischen Dienst (MD/MDK) bzw. den PKV-Prüfdiensten, neben der statistischen Plausibilitätskontrolle durch die DAS, bewertet. Die Qualitätsindikatoren für die zehn Themenbereiche und die Ergebnisse aus den externen Qualitätsprüfungen sowie die Einrichtungsinformationen werden entsprechend den Qualitätsdarstellungsvereinbarungen (QDVS, 2019 ff.) für die stationäre Pflege durch eine webbasierte Lösung bzw. als ein umfassendes Informationsangebot im Internet für die interessierten Verbraucher und Nutzer veröffentlicht. Allerdings sind die beiden Verfahren (Ergebniserfassung und externe Qualitätsprüfungen) trennscharf voneinander zu betrachten, da die Vorgehensweise und die beabsichtigten Ziele und die Ergebnisse in keinem unmittelbaren Zusammenhang stehen.

Die Qualitätsprüfberichte der Medizinischen Dienste (MD/MDK) bzw. der Privaten Krankenversicherungen (PKV) ohne zusammenfassende Bewertung in Form von Schulnoten dienen gemeinsam mit dem einrichtungsinternen Erhebungsreport und dem Feedbackbericht der Datenauswertungsstelle als wichtige Informationsgrundlage für die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements und werden für die QM-Verantwortlichen und Pflegedienstleitungen in der Zukunft zu einem unentbehrlichen Instrument im Rahmen der Qualitätssicherung und -entwicklung. Zweifelsohne müssen dadurch die grundlegenden Managementprozesse in einer Pflegeeinrichtung als ein fester Bestandteil im einrichtungsinternen Qualitätsmanagement bestimmt und deren Funktionsweisen gut geregelt sein. Gut funktionierende Strukturen, Regelungen von Verantwortungen und Befugnisse sowie ein förderndes Kommunikations-, Wissens- und Risikomanagement auf dem Fundament der neuen Qualitätsanforderungen zeichnen in der Zukunft das individuelle Versorgungsgeschehen und deren positive Effekte in den Pflegeeinrichtungen aus.

Unabhängig von den ISO-Qualitätsnormen richtet sich dieses Werk durch die neuen gesetzlichen Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität in der Pflege, die gar nicht so weit entfernt von den Qualitätsansprüchen der ISO entfernt sind, an die QM-Verantwortlichen, Heim- und Pflegedienstleitungen sowie an die Pflegemitarbeiter als auch an die Mitarbeiter in der Sozialen Betreuung in den ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen. Es versteht sich als eine Unterstützung, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement in einer Pflegeeinrichtung oder in einem ambulanten Pflegedienst im Kontext der relevanten Rechtsvorschriften zu verwirklichen. Dies gelingt am besten, wenn die Wissensbestände und das »Können« (vorhandene Fähigkeiten) einer Pflegeeinrichtung auf breiter Basis ausgerichtet werden und alle beteiligten Akteure in den Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten die Umsetzung von geplanten Veränderungen durch ein »Wollen« gemeinsam im Team planen und in ihrer aktiven Rolle durch ausreichende vorherige Informationen mitgestalten können.

Die Leser erhalten mit diesem Werk eine Vielzahl von Hinweisen und Anleitungen an die Hand, die beim Aufbau und bei der Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements unterstützen können, um clever und schnell die neuen Managementanforderungen in einer Pflegeeinrichtung oder in einem ambulanten Pflegedienst umsetzen zu können.

Im ersten Teil werden für den Leser die Basisanforderungen und dass grundlegende professionelle Qualitätsverständnis für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement mit der Fokussierung auf Ergebnisqualität nach dem neuen Qualitäts- und Prüfsystem dargestellt. Die Umsetzungshinweise und Erläuterungen sollen verhelfen, Strukturen und Prozesse durch die wirksame Anwendung eines internen Qualitätsmanagements und die Qualitätssicherung mithilfe verschiedener QM-Methoden weiter voranzutreiben und zu professionalisieren.

Der zweite Teil des Werkes widmet sich der Darlegung, Interpretation und den Ansätzen zur Implementierung der ISO-Anforderungen in den Pflegeeinrichtungen, um ein prozessorientiertes QM-System auf der Basis der ISO 9001 einführen, verwirklichen und aufrechterhalten zu können. Da sich bestimmte Qualitätsanforderungen aus der Zertifizierungsnorm auch in den neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien ableiten lassen, können zur Unterstützung auch bestimmte Anforderungsteile aus der ISO-Qualitätsnorm, z. B. die Durchführung von internen Qualitätsaudits oder die Festlegung von Qualitätszielen, in das bestehende einrichtungsinterne Qualitätsmanagement integriert und als ein Bestandteil berücksichtigt werden.

Die überarbeitete und aktualisierte 3. Auflage mit dem neuen Titel »Qualitätsmanagement« generiert sich mit seinen Themen u. a. neben den beruflichen Kernkompetenzen aus den positiven Erfahrungen und Fachdiskussionen mit vielen Berufskolleginnen und Berufskollegen aus dem Pflegemanagement und des Qualitätsmanagements.

Mein besonderer Dank richtet sich deshalb an meine Kolleginnen und Kollegen Stefanie Banasch, Saskia Ersoy, Sandra Stefanovic, Julian Kühn und Sebastian Timsries für deren fachliche Expertise und pflegefachlichen Diskurs im Themengebiet des Qualitätsmanagements und der internen Qualitätssicherung im zentralen Qualitätsmanagement in den DANA Senioreneinrichtungen.

Für die Erstellung der Grafiken möchte ich mich ganz besonders bei Thomas Riedel-Weigert sowie bei Claudia Flöer und Petra Heyde von der Schlüterschen Verlagsgesellschaft für die redaktionelle Unterstützung bedanken.

Ich wünsche den Lesern viel Erfolg bei der Umsetzung der neuen gesetzlichen und normativen Qualitätsanforderungen in den ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen und verbinde mit diesem Werk den Anspruch, die fortlaufende Qualitätsentwicklung sowie den personenzentrierten Ansatz in der Altenpflege auch weiterhin im Mittelpunkt zu behalten.

Seelze, im Oktober 2019

Johann Weigert

Teil A

Qualitätsverständnis und Qualitätsmessung

1 Einleitung

Ein neuer »Pflege-TÜV« entsteht … und Verbraucher sollen besser informiert werden!

»Quality exists, when the price is long forgotten.« So wurde Frederick Henry Royce, der Mitbegründer von Rolls Royce, häufig zitiert oder wer kennt nicht den Satz: »Qualität ist, wenn der Kunde wiederkommt, und nicht das Produkt.« Trotz der wirtschaftlich zu beobachtenden Mega- und Großtrends in den vergangenen Jahren und der zunehmenden Deindustrialisierung mag diese Aussage im verarbeitenden Gewerbe sicherlich noch richtig sein. Die Großtrends durch die Globalisierung und die Handelsoffenheit, Digitalisierung (»Arbeit 4.0«), Technisierung und der Wandel von einer Industriegesellschaft zu einer Dienstleistungsgesellschaft (Tertiarisierung) haben große Auswirkungen und Effekte auf den Kaufentscheid von Produkten und Konsumgütern oder auf die Inanspruchnahme von Dienstleistungen. Der technologische Wandel hat bedeutende Auswirkungen auf die Arbeitsbedingungen und auf die Qualifikationsanforderungen der Mitarbeiter die tendenziell eher ansteigen als abnehmen werden. Somit hat sich auch das Bewusstsein größtenteils in der Gesellschaft von den Leistungs- und Qualitätsanforderungen in der Pflegewirtschaft geschärft, wie z. B. eine qualitativ angemessene und gute pflegerische Versorgungsqualität bei bestehenden knappen Ressourcen gestaltet und organisiert sein müssen.

Wie sieht es im Dienstleistungsbereich und insbesondere in der »Pflege, Betreuung und der personenbezogenen Versorgungssituation« im Verständnis aus, wenn man den Begriff von »Qualität« der interprofessionell stark verzweigt ist, näher fassen möchte? Die Determinanten der Qualität in der Pflege und die Qualitätsanforderungen sind stark mit vielen interdisziplinären Wissenschaftsfeldern verschränkt bzw. mit vielen komplexen Fragestellungen verlinkt und lassen sich keinesfalls auf die Einhaltung von QM-Verfahrensanweisungen oder auf ein »Gut-umsorgt-Werden« reduzieren. Durch die gesetzliche Präzisierung der Qualitätsanforderungen sind alle zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie die ambulanten Pflegedienste gem. § 72 SGB XI durch den Abschluss eines Versorgungsauftrages (u. a. § 84 Abs. 4 SGB XI) zur Sicherung einer qualitativ ausreichenden Versorgung der Bewohner und Pflegekunden verpflichtet. Durch den Versorgungsvertrag besteht neben der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Auftrag und die Verpflichtung, die Zulassungsvoraussetzungen (§ 71 SGB XI; § 10 WTPG) zu erfüllen und eine intern gestützte Qualitätssicherung durch die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements gem. § 113 SGB XI n. F. unter der Anwendung der nationalen Expertenstandards (§ 113a SGB XI n. F.) zu implementieren.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) berichtete neben den Qualitätsdefiziten in der Prozessqualität über eine unzureichende Versorgungssituation und fachliche Defizite insbesondere in den Bereichen der Dekubitusprophylaxe, Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung, Inkontinenzversorgung und im Rahmen der Versorgung von Personen mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen (vgl. MDS, 2007: 17 f.).

1.1Vorzeichen für einen neuen »Pflege-TÜV«

Durch die skandalisierten Reportagen in der Öffentlichkeit und Zusammenfassungen sowie schlechte Schlagzeilen, z. B. mit dem Titel und der Überschrift »Alptraum Pflegeheim« – Für die Bewohner blanker Horror« – »Tausende Schwerkranke werden unzureichend behandelt und versorgt« (Bildzeitung vom 31.08.2007) in den unterschiedlichen Medien sowie in den Darstellungen des 2. Berichts der Medizinischen Dienste der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) nach dem § 118 Abs. 4 SGB XI im August 2007 über die Ergebnisse von durchgeführten Qualitätsprüfungen, war der Gesetzgeber in die Pflicht genommen mit dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (PfWG, 2008) zu reagieren (vgl. Büscher; Wingenfeld und Igl, 2018: 40 ff.). Vor diesem Hintergrund haben das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) bereits im Jahr 2008 einen Projektauftrag mit dem Arbeitstitel »Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe« vergeben. Das Projekt (2008–2010) wurde durch das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW, Projektleitung Prof. Dr. Klaus Wingenfeld et al.) und dem Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik GmbH (ISG, Projektleitung Dr. Dietrich Engels et al.) durchgeführt, dessen Ergebnisse im Jahr 2011 in einem umfassenden Abschlussbericht vorgestellt wurden (vgl. BMG; BMFSFJ, 2011). Mit dem PfWG wurden die externen jährlichen Qualitätsprüfungen und die Veröffentlichung von einigen Teilen der Prüfergebnisse im Rahmen der Pflege-Transparenzvereinbarungen nach den Pflege-Transparenzkriterien für alle Pflegeheimbetreiber (PTVS) und für die ambulanten Pflegedienste (PTVA) durch eine »Schulnote« als »Zwischenlösung«, also »vorläufig«, bis gesicherte Erkenntnisse über Indikatoren der Ergebnisqualität vorliegen, im Jahr 2009 gesetzlich verankert.

Info

»Im Rahmen der Umsetzung des § 113 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI werden bis Anfang 2017 die Ergebnisse (Indikatoren) des vom Bundesministerium für Gesundheit und vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend geförderten Modellprojekts »Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe« einer modellhaften Pilotierung unterzogen.«*

*Vorwort zu den PTVen, MDS, 17. Dezember 2008 i.d.F. vom 11. August 2016: 131.

Mit der Einführung der viel gescholtenen Pflegenoten ab dem Jahr 2009 sollten die unterschiedlichen Pflegeangebote für die Bevölkerung verdeutlicht werden, um einen Überblick über eine »gute oder schlechte Qualität« in der stationären und ambulanten Versorgung zu erhalten. In der Auseinandersetzung mit dem Qualitätsbegriff ist in der öffentlichen Wahrnehmung berechtigt oft zu hören: »Ich will, dass es meinem pflegebedürftigen Angehörigen in dem Pflegeheim gut geht.« Seit knapp zehn Jahren wird von einem Versagen der Pflegenoten und der Bewertungssystematik gesprochen sowie eine bessere Erfassung und Darstellung von Ergebnisqualität von unterschiedlichen Träger- und Pflegeverbänden eingefordert.

Im Jahr 2012 wurden mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) die Einführung eines Indikatorenansatzes und neue Konzepte zur Durchführung von Qualitätsprüfungen sowie eine neue Qualitätsdarstellung gesetzlich mitgetragen. Mit dem Zweiten Pflege-Stärkungsgesetz (PSG II) vom 21.12.2015 wurden die verbindlichen Vorgaben zur Entwicklung einer neuen Bewertungssystematik und weitere Maß gaben verbindlich festgelegt und der Entwicklungsauftrag an die Geschäftsstelle des Qualitätsausschuss Pflege übertragen (vgl. IPW, 2019: 6 f.). Ziel war es, ein neues System zur öffentlichen Darstellung der externen Qualitätsprüfungen für die stationäre Pflege zu schaffen und Indikatoren zur vergleichenden Messung von Ergebnisqualität sowie eine neue Qualitätsdarstellungsform zu entwickeln und bundesweit voranzutreiben und gesetzlich zu verankern. Auch sollte durch ein neues Qualitäts- und Prüfsystem sowie durch eine Neukonzeption die Messung und die Qualitätsdarstellung von Ergebnisqualität in einem neuen Qualitätsbericht, durch die Abschaffung der Transparenzberichte und der Ausfüllanleitung (vollstationäre Pflege) mit den Anhaltspunkten zur Ergebnisqualität, als Ausdruck einer individuellen bedarfs- und bedürfnisgerechten Versorgungsqualität in den vollstationären Pflegeeinrichtungen (§ 43 SGB XI) ermöglicht werden.

Dieser Projektauftrag wurde im Jahr 2017 an das Institut für Pflegewissenschaften der Universität Bielefeld (IPW; Prof. Dr. Klaus Wingenfeld) sowie an das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (aQua) erteilt und pilotiert. In dem Abschlussbericht mit dem Projektnamen »Entwicklung der Instrumente und Verfahren für Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI und die Qualitätsdarstellung nach § 115 Abs. 1a SGB XI in der stationären Pflege« wurden die Projektergebnisse der Öffentlichkeit vorgestellt (vgl. Abschlussbericht, Wingenfeld et al., 2018a). Der Projektauftrag umfasste auch eine Revision der externen jährlichen Qualitätsprüfungen im Rahmen des SGB XI sowie eine Neugestaltung der einrichtungsbezogenen öffentlichen Qualitätsberichte (vgl. Wingenfeld et al., 2018b). Folgernd sind im Ergebnis die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) mit neun Anlagen zur Beurteilung der personenbezogenen Versorgung (QPR, Prüfbogen A, 2018) und zur Beurteilung der Einrichtungsebene (QPR, Prüfbogen B, 2018) als auch die Plausibilitätskontrolle (QPR, Prüfbogen C, 2018) der Qualitätsindikatoren vor Ort und die Sichtung des Erhebungsreports der Pflegeeinrichtung sowie weitere Anlagen zur Umsetzung von Qualitätsprüfungen mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) im November 2018 gesetzlich verabschiedet, die jetzt für alle zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen einschließlich der Kurzzeitpflege verbindlich geworden sind. Die neuen QPR werden zu einer verbindlichen Prüfgrundlage für die Medizinischen Dienste bzw. die PKV-Prüfdienste für die externen Qualitätsprüfungen und für die Untersuchung von Versorgungsqualität ab dem 01. November 2019 in den vollstationären Pflegeeinrichtungen einschließlich der Kurzzeitpflege.

Dies waren wichtige Voraussetzungen, da das Zustandekommen der Pflegenoten schon seit Jahren in vielen Fachkreisen in der Öffentlichkeit bemängelt und kritisiert wurden, sodass die Abkehr der Pflegenoten dringend geboten war. Auch der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn konsentiert: »Ein TÜV, bei dem heute fast jedes Heim ein ›sehr gut‹ bekommt, verdient seinen Namen nicht. Das werden wir ändern.« (Vincentz Network, 2018). Der Gesetzgeber hat mit dem Zweiten Pflegstärkungsgesetz zum Jahresende 2018 den Umfang für die »Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität in der vollstationären Pflege« für alle Träger von vollstationären Pflegeeinrichtungen veröffentlicht. Mit den Maßstäben und Grundsätzen für die Qualität gem. § 113 SGB XI n. F. (vom 23.11.2018) und den neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR vollstationär vom 17.12.2018) wird ab 01. November 2019 für alle stationären Pflegeeinrichtungen ein umfassendes gesetzliches Regelwerk geschaffen, welches für alle Träger von Pflegeeinrichtungen einschließlich der Kurzzeitpflege verbindlich ist. Durch die neuen QPR für die vollstationären Pflegeeinrichtungen und durch die »MuG« als auch durch die QDVS tritt die Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS) mit seinen Transparenzkriterien in der letzten Fassung vom 11. August 2016 endgültig zum 31. Oktober 2019 außer Kraft. Die neuen Prüfverfahren (Qualitätsprüfungen, Plausibilitätskontrollen des Erhebungsreports und Erhebung von Versorgungsdaten) sowie deren Darstellungsformen sind nicht miteinander vergleichbar. Gerne und allzu oft wurde in der Vergangenheit immer wieder im Zusammenhang mit dem »Schulnotensystem« und dem »Pflege-TÜV« angeführt, dass eine schlechte Versorgungsqualität z. B. im Qualitätsbereich 1 »Pflege und medizinische Versorgung« mit dem Transparenzkriterium »Wird der Speiseplan in gut lesbarer Form eines Wochenplanes bekannt gegeben?« durch eine bessere Einzelbenotung in diesem Qualitätsbereich eine schlechte Versorgungssituation im Gesamtergebnis ausgeglichen werden konnte. Ein häufiges Vorurteil gegenüber dem vorherigen »Pflege-TÜV« und der »alten« Bewertungssystematik mit den Ausfüllanleitungen zu den Pflege-Transparenzkriterien für die vollstationären Pflegeeinrichtungen (PTVS) waren auch die mangelnde Transparenz und die verfehlte Aussagekraft aus der Verbrauchersicht sowie die fehlende wissenschaftliche Auseinandersetzung und Evidenz.

Zum Verbraucherschutz können bspw. andere europäische Länder wie z. B. die Niederlande mit dem staatlichen Zorginstituut bereits seit dem Jahr 2014 im Vergleich zu Deutschland aufzeigen, wie die Patientenorganisation als eine wichtige Stimme, in der Festlegung der Messung von Qualität in der Pflege durch einen Qualitätsrahmen »Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg« (Transparenzkalender) aussehen und mit welchen Messinstrumenten die Versorgungsqualität und die Patientenzufriedenheit gemessen werden kann (vgl. Delnoij, 2017: 7).

Trotz der kritischen Stimmen und der häufig vorschnellen Vorurteilsbildung und Übergeneralisierung über die althergebrachten »Pflegenoten« sowie deren Darstellung nach den Transparenzkriterien, darf nicht außer Acht gelassen werden, dass sich neben der Wahrnehmung des subjektiven Gesundheitszustandes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gleichfalls in den letzten Jahren das erfolgreiche Alter(n) in unserer Gesellschaft in einem Wandel befindet und sich durch die Betrachtung verschiedener Qualitätsansprüche und -aspekte neu verorten muss. Damit sind nicht nur die demografischen Veränderungen und der soziale Wandel sowie deren Bestimmungsmerkmale oder die Entwicklung der Bevölkerungsstruktur und der Anstieg der ferneren Lebenserwartung, wie die Zahlen der Bevölkerungsvorausberechnungen dies bis 2060 vorhersagen, gemeint (vgl. StBA, 2015). »Als fernere Lebenserwartung werden die Lebensjahre bezeichnet, die unter den gegenwärtigen Sterblichkeitsverhältnissen ab einem bestimmten Alter noch zu erwarten sind« (RKI, 2015: 22).

Gegenwärtig ist die Zunahme von altersassoziierten Erkrankungen sowie deren individuelle und optimale flächendeckende Versorgung in einer segmentierten Versorgungslandschaft, z. B. im ländlichen Raum auch wichtige externe Themen, die in öffentlichen Diskussionen, neben den Pflegenoten, immer wieder angesprochen werden. Durch den Versorgungsanspruch in einem sektorenübergreifenden Versorgungsmanagement hat die Inanspruchnahme von qualitativ hochwertigen Gesundheitsleistungen zugenommen, mit dem Anliegen eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden. Durch die absehbar ansteigende Anzahl der pflegebedürftigen älteren Menschen muss aus Versorgungssicht an oberster Stelle ein flächendeckendes Versorgungsangebot bei Pflegebedürftigkeit durch politische Entscheidungen in der Versorgungslandschaft unterstützt und verankert werden. Ein Qualitätsmanagement und die intern gestützte Qualitätssicherung kann nur durch eine gute Versorgungsstruktur und durch das Vorhandensein von qualifizierten und gesunden Pflegefachkräften realisiert werden, um eine Versorgungskontinuität dauerhaft sicherzustellen.

Verschiedene kombinierte Studien (Quer- und Längsschnittuntersuchungen) und Datensätze, wie z. B. des Deutschen Alterssurveys (DEAS), dem Deutschen Gesundheitssurveys des Deutschen Zentrums für Altersfragen (DZA), die Generali Altersstudie 2017 (GAS) oder die Daten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP) können aufzeigen, in welcher Art und Weise sich die Bedürfnislagen und die Qualitätsansprüche als auch die Erwartungen an externe Anbieter (Dienstleister) mit zunehmendem Alter bei guter funktionaler Gesundheit verändert haben. Diese Veränderungen erwarten insbesondere von den Pflegeeinrichtungen ein Umdenken in einem generalistisch ausgerichteten Team als auch einen Perspektivenwechsel durch die Neuordnung des internen Qualitätsmanagements. Die Güte und Qualität der Pflege definiert sich in den stationären Pflegeeinrichtungen nicht mehr nur an dem Anspruch »Umsorgtzu-Sein«, sondern sie bemisst sich an den individuellen Bedürfnis- und Lebenslagen sowie den persönlichen Interessen im biografischen Kontext mit der Fokussierung einer guten Ergebnisqualität sowie der Beachtung der Selbstbestimmung und der Wahrung als auch dem Schutz von Persönlichkeitsrechten des Menschen.

Um die Wirklichkeit und die Qualität sowie die Transparenz in der Pflege besser abzubilden sind in den vollstationären Pflegeeinrichtungen einschließlich der Kurzzeitpflege die Pflegenoten durch eine neue Prüf- und Bewertungssystematik sowie durch drei neue Darstellungsformen ab 01. November 2019 als herkömmlicher »Pflege-TÜV« passé geworden (vgl. Wingenfeld, 2018c). Dadurch, dass die Ergebnisse von Qualitätsbewertungen in der Zukunft nicht mehr in Bereichs- oder Gesamtbewertungen zusammengefasst werden, sind in der deutschen Pflegelandschaft die Pflegenoten zugunsten von vier Qualitätsabstufungen im Rahmen der externen Qualitätsprüfungen durch die Medizinischen Dienste bzw. PKV-Prüfdienste verschwunden. Das herkömmliche Qualitätsprüfungsverfahren und die damit verbundenen Transparenzkriterien waren nach Auffassungen einiger Pflegewissenschaftler zu wenig pflege wissenschaftlich und die Auflistung der »alten« prüfrelevanten Qualitätskriterien haben ebenso wenig die wissenschaftlichen grundsätzlichen drei Hauptgütekriterien der Validität (ist losgelöst von der untersuchenden Person), Reliabilität (Exaktheit der Erfassung von Merkmalen) und Objektivität (Ergebnis kann durch die Person nicht beeinflusst werden) entsprochen. Neben der inhaltlichen Funktionstüchtigkeit (Validität) wird als Reliabilität die Zuverlässigkeit und Genauigkeit einer Messung oder Methode bezeichnet. Im Rahmen der Validität muss die Frage beantwortet werden: Kann die Methode oder das Verfahren das messen, was beabsichtigt ist?

WichtigVerfahrensobjektivität

Bei einer Objektivität eines Verfahrens oder einer Methode müssen unterschiedliche testende Menschen bei der Untersuchung von einem Sachverhalt mit denselben Verfahren oder Methoden zu vergleichbaren Resultaten kommen, d. h. hier hat die Nichtverfälschbarkeit eine bedeutende Rolle (vgl. Bortz; Döring, 2006: 195 f.)

In Deutschland haben bislang zur vergleichenden Messung von Ergebnisqualität keine pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse zur Verfügung gestanden. Nach Prof. Dr. Klaus Wingenfeld bestand im »alten System« der externen Qualitätsprüfungen durch den MDK bzw. durch die PKV-Prüfdienste der Qualitätsmangel darin, »dass weniger die tatsächliche Versorgung geprüft wurde, sondern eher der Nachweis der Versorgung in der Dokumentation« (Wingenfeld, 2018c). Durch die fehlende wissenschaftliche Evidenz der »alten« Qualitätskriterien wurde für viele Pflegeeinrichtungen und auch im bundesweiten Vergleich nach der Pflege-Transparenzvereinbarung (PTVA bzw. PTVS) fast immer die »Pflegenote 1« vor dem Komma als Bestnoten von der DatenClearingStelle (DCS) mathematisch errechnet und veröffentlicht. Die zukünftigen Aufgaben der DCS, z. B. die Veröffentlichung der Transparenzberichte (ambulante Pflege), der MDK-Prüfergebnisse und die Indikatorenergebnisse in den vollstationären Pflegeeinrichtungen als auch die Übermittlung der Prüfergebnisse an die entsprechenden Veröffentlichungsplattformen (Webportale) nach Prüfung und Freigabe durch die Landesverbände der Pflegekassen, bleiben nach den bisherigen Informationen auch durch die zukünftigen neuen Aufgaben der unabhängigen DAS, davon unberührt. Auch die Bundesregierung konsentiert in dem 6. Bericht über die Entwicklung der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI), dass die veröffentlichenden Bereichs- und Gesamtnoten keine differenzierte Qualitätsdarstellung ermöglichen und zu wenige Informationen über die tatsächliche Ergebnisqualität der Einrichtungen ermöglichen (vgl. BMG, 2016: 106 f.). Die Pflege-Transparenzvereinbarungen und die QPR für die stationären Pflegeeinrichtungen waren bis 31. Oktober 2019 die Grundlagen für alle externen Qualitätsprüfungen für die stationären Pflegeeinrichtungen.

Die öffentlich zugänglichen Daten zu den Pflegenoten konnten im Internetportal, z. B. dem Pflegelotsen (www.pflegelotse.de) oder dem AOK-Pflege-Navigator (www.pflegenavigator.de) entnommen werden und wurden bspw. in der vollstationären Pflege in fünf Qualitätsbereiche untergliedert:

• Pflege und medizinische Versorgung

• Umgang mit demenzkranken Bewohnern

• Betreuung und Alltagsgestaltung

• Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene

• Befragung der Bewohner (Kein Einfluss auf die Gesamtnote)

Auch wenn die Pflegenoten für die vollstationären Pflegeeinrichtungen ab dem 01. November 2019 abgeschafft werden, bleiben die regelmäßigen externen jährlichen Qualitätsprüfungen nach § 114 Abs. 1 SGB XI n. F. im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen mit dem neuem Qualitäts- und Prüfsystem grundsätzlich bestehen. Auch in der ambulanten Pflege erfolgen weiterhin die jährlichen Qualitätsprüfungen nach den Transparenzvereinbarungen und -kriterien gem. § 114 Abs. 1 SGB XI und der Qualitätsprüfungs-Richtlinie häusliche Krankenpflege (QPR-HKP) nach dem SGB V (Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung) mit Anlagen bzw. die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) nach den SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) durch die Medizinischen Dienste bzw. PKV-Prüfdienste. Neben der Neuorientierung in den vollstationären Pflegeeinrichtungen wird mit Blickrichtung in die Zukunft eine analoge Anpassung der externen Qualitätsprüfungen für die ambulanten Leistungserbringer die Qualitätsprüfungs-Richtlinien mit den Pflege-Transparenzvereinbarungen (PTVA) durch eine Pilotierung bereits politisch diskutiert und eine neue QPR für die ambulante Pflege ab dem Jahr 2020 angestrebt. Da jeder Investor und Pflegeheimbetreiber trotz der demografischen Alterung und des sozialen Wandels auch von den Empfehlungen unterschiedlicher Multiplikatoren (z. B. Krankenhäuser, Hausärzte, Angehörige, Betreuer, Beratungsstellen, Pflegestützpunkte u.v.m.) und von einer guten wohnortnahen Marktpositionierung und einer guten Versorgungsqualität lebt, ist heute ein systematisches Empfehlungsmarketing (Image der Pflegeeinrichtung) durch optimale Qualitäts- und Versorgungsergebnisse als auch der »gute Ruf« sowie der persönliche Eindruck von unschätzbaren Marktwert.

WichtigIm Mittelpunkt: Personenzentrierter Ansatz

Gute Versorgungsergebnisse können in der Verantwortung der Pflegeeinrichtung gut gelingen, wenn die Beantwortung der Frage: »Wie geht es dem Bewohner?« durch einen personenzentrierten Ansatz im Mittelpunkt des Versorgungsgeschehens stehen.

Mit dem Begriff der zukünftigen Versorgungsergebnisse und deren Messung werden in einer halbjährlichen Verlaufsbetrachtung (Zeitpunkt 1 – Veränderung – Zeitpunkt 2) ab der Bekanntgabe der einrichtungsindividuellen Stichtage (01.07.2020) die unterstützenden pflegerischen Maßnahmen als »personelle Hilfe« bei allen Bewohnern (mit definierten Ausschlussgründen z. B. bei Kurzzeit- oder Verhinderungspflege) als Grundgesamtheit in der Pflegeeinrichtung als ein wichtiges pflegerisches Ergebnis bezeichnend. Die Erhebung und Auswertung der Versorgungsergebnisse versteht sich als eine Grundgesamtheit (alle Bewohner mit definierten Merkmalen) im Gegensatz zu einer Stichprobe hinsichtlich von ausgewählten Merkmalen (Indikatoren). Unter einer Grundgesamtheit versteht man die Gesamtmenge aller Beobachtungseinheiten, über die Aussagen getroffen werden sollen (vgl. Bortz; Döring, 2006: 394). Eine Stichprobe ist im Gegensatz zu einer Grundgesamtheit (Totalerhebung) eine (kleine) Auswahl von Merkmalen oder Elementen der Grundgesamtheit. Die zukünftige und bewusste Frage lautet in der Zukunft für jeden einzelnen Bewohner als »Merkmalsträger«: »Was hat die Pflege durch die professionell Pflegenden bei dem Bewohner in dem festgelegten Zeitverlauf bewirkt?« Und: »Sind erwünschte oder unerwünschte Ereignisse in den Versorgungsergebnissen bei den Bewohnern aktuell aufgetreten?«

Durch diese Fragestellungen steht der personenzentrierte Ansatz mit der Frage: »Wie hat sich die Gesundheit und das Gesundheitsverhalten bzw. die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten eines pflegebedürftigen Bewohners im Verlauf entwickelt?« im Mittelpunkt. Mit dem Vorliegen des neuen Qualitäts- und Prüfsystems wurde nach Auffassung einiger Branchenexperten oft darüber debattiert, dass die Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität »überwiegend einem pflegefachlichen, medizinisch-naturwissenschaftlichen und ökonomischen Ansatz« verfolgen und »dass sie nicht den gesamten Prozess der Versorgung und Betreuung umfassen« (Hasseler; Stemmer, 2018: 24). Die Wissenschaftlerin Prof. Dr. Martina Hasseler warnte durch den strukturellen Fachkräftemangel davor, dass die Indikatoren einen unnötigen Druck auf die Pflegekräfte ausüben könnten und dass die Einrichtungen die Bewohner nach negativen Risiken selektieren und diese dann evtl. nicht mehr aufnehmen werden (vgl. Hasseler, 2018). So wirkte u. a. auch Prof. Dr. Martina Hasseler von der Ostfalia Hochschule für angewandte Wissenschaften in Wolfsburg (seit 4/2019) als Kooperationspartner an der Studie »Modellhafte Pilotierung von Indikatoren in der stationären Pflege« (MoPIP) mit. Im Auftrag der Vertragsparteien nach § 113 SGB XI umfasste diese Studie die 15 gesundheitsbezogenen Indikatoren aus dem von Wingenfeld et al. (2011) entwickelten Indikatorenset »hinsichtlich ihrer Eignung und Reichweite für den Einsatz in einem bundesweit einheitlichen, indikatorengestützten Verfahren zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität« zu analysieren (UBC, 2017: II).

Zur ersten Ergebniserfassung nach dem Indikatorenmodell ist der Zeitaufwand in dem festgelegten Erhebungszeitraum von 14 Tagen für die vergangenen sechs Monate durch die Verantwortlichen und dem Management einer Pflegeeinrichtung im Blick zu behalten und zukünftig in der Jahresplanung, z. B. bei Feste und Feiern oder in der Urlaubsplanung der Bezugspflegefachkräfte sowie von der verantwortlichen Pflegefachkraft gut zu organisieren und zu planen. Auch ist die Wissensvermittlung über die Kriterien der Begutachtungsmodule und Abstufungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eines Bewohners nach dem Pflegeversicherungsgesetz im Kontext des neuen Qualitätsindikatorenset (QIs) zur proaktiven stichtagsbezogenen Erhebung und Berechnung von Ergebnisqualität durch die DAS bei den Bezugspflegemitarbeiter in der stationären Pflege von größter Bedeutung. Deshalb ist für die reibungslose halbjährliche Erhebung der Versorgungsergebnisse in dem festgelegten Erhebungszeitraum wichtig, dass die Bezugspflegefachkräfte, die später in die Erhebung der Indikatoren einbezogen werden, durch ein frühzeitiges Coaching und durch Schulungen oder durch kollegiale Fallberatungen durch die verantwortliche Pflegefachkraft bzw. durch die QM-Verantwortlichen in der Pflegeeinrichtung vorher informiert und zur stichtagsbezogenen Erhebung der Versorgungsergebnisse sowie zu den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) trainiert und angeleitet werden. Einige Trägerverbände wie z. B. der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e. V. (bpa) sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege e. V. (BAGFW) bieten für ihre Mitgliedseinrichtungen entspre chende Schulungen zum Thema des Begutachtungsassessments als auch entsprechende Arbeitshilfen mit Softwareunterstützung zur Einstufung der Pflegegrade an, damit die Pflegemitarbeiter in der stationären und ambulanten Pflege sich mit den Bewertungskriterien und Inhalten vertraut machen können (vgl. bpa, 2016). Auch wenn ein umfassendes Wissensmanagement und der Umgang mit Wissen in der Qualitätsnorm nicht unmittelbar angesprochen werden, so wurden erstmalig die Anforderungen für das »Wissen einer Organisation« in der ISO 9001 festgelegt.

Neue Anforderung!

Die Fähigkeit ein Wissen und die Fertigkeiten anzuwenden, um beabsichtigte und erwünschte Ergebnisse zu erzielen, ist eine grundlegende und neue Wissensmanagementanforderung nach der ISO 9001 die im Kapitelabschnitt 7.1.6 »Wissen der Organisation« der Managementsystemnorm branchenneutral festgeschrieben wurde.

Im Zuge der stichtagsbezogenen Erhebung der Versorgungsdaten (synonym: Erhebungsindikatoren) ist es grundlegend wichtig, dass sich die Bezugspflegemitarbeiter mit der Systematik des Begutachtungsinstruments (BI) auseinandersetzen und sich mit dem neuen Prüfverfahren nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR vollstationär, 2018) vertraut machen. Für die Schulungen zur Erhebung von Indikatoren bezogenen Versorgungsdaten können die zugelassenen Pflegeinrichtungen im Jahr 2019 einen einmaligen Förderbetrag in Höhe von 1000 Euro aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung erhalten (vgl. § 114 Abs. 3 SGB XI n. F.).

Die Qualitätsdiskussionen und politischen Debatten über die Messung von Ergebnisqualität sind durch den 360-Grad Blick auf die Kernprozesse in der Pflege in den Vordergrund des öffentlichen Interesses gerückt, nach dem Motto: »Gute Qualität zu einem annehmbaren Preis.« Dennoch ist festzuhalten, »dass Qualitätsdefizite im Bereich von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen in der Öffentlichkeit nicht gut auseinandergehalten werden« (IPW, 2019: 7). In der Praxis wurden allzu oft Dokumentationsschwächen in der Pflege mit gesundheitlichen Schädigungen verwechselt oder gleichgesetzt. Dieser Rückschluss ist methodisch als auch pflegefachlich nicht immer korrekt. Durch das neue jährliche externe Prüfsystem ist ab 01. November 2019 die Hoffnung damit verbunden, dass die gute Pflegequalität durch die hochmotivierten Pflegenden befördert und für die Öffentlichkeit, d. h. insbesondere für die Angehörigen und aus Verbrauchersicht besser durch drei neuen Darstellungsformen nach der Qualitätsdarstellungsvereinbarung für die stationäre Pflege (QDVS, 2019) nachvollziehbarer wird. Es wird mit Spannung die Reaktion der interessierten Verbraucher abzuwarten sein, wenn die neuen drei einrichtungsindividuellen Darstellungsformen nach der QDVS und insbesondere durch das neue Standarddokument mit einer Vielzahl von unterschiedlichen Informationen über die Ergebnisse und Bewertungen von Pflegeeinrichtungen zu einer Wirklichkeit durch den neuen »Pflege-TÜV« geworden sind. Fachexperten erhoffen sich auch mit dem neuen und veränderten Qualitätsund Prüfverfahren, dass sich die Fachlichkeit der Pflegenden dadurch wieder lohnt und die gute Pflege durch die Vielzahl von unterschiedlichen Informationen auch im Interesse der Öffentlichkeit und für die Verbraucher, z. B. im Internet in den entsprechenden Webportalen nachvollziehbarer wird. Die drei gesetzlich geregelten Qualitätsdarstellungsformen für die stationäre Pflege und teilweise auch für die Kurzzeitpflege beziehen sich in dem Standarddokument auf die nachfolgenden Bereiche (vgl. QDVS, 2019, Anlage 1: 1; Vincentz Network, 2019):

• Bewertungen der Ergebnisqualität anhand der Indikatoren (nur vollstationäre Langzeitpflege)

• Überblick der Ergebnisse aus externen Qualitätsprüfungen (vollstationäre Langzeitpflege und Kurzzeitpflege)

• Darstellung der Angaben einer Pflegeeinrichtung (vollstationäre Pflegeeinrichtungen und Kurzzeitpflege)

• Erläuterungen der Bewertungen der Ergebnisqualität

• Erläuterungen der Ergebnisse aus externen Qualitätsprüfungen

Durch die neuen Qualitätsdarstellungsformen ist es für die vollstationären Pflegeeinrichtungen möglich, freiwillige und ergänzende Angaben zur Personalausstattung, Größe der Zimmer, besondere Qualifikationsprofile der Mitarbeiter, die Möglichkeit des Probewohnens etc. als weitere Informationen für die interessierten Menschen zur Verfügung zu stellen. Bei der Fülle der Informationen in den verschiedenen (Pflege)-Webportalen ist allerdings zu befürchten, dass einige Übungen und eine gewisse Affinität von den Verbrauchern abverlangt wird, um bei der Vielzahl der unterschiedlichen Informationen den Überblick zu behalten, um sich dann als Angehöriger eines hilfe- und pflegebedürftigen Menschen für eine wohnortnahe geeignete spezielle Pflegeeinrichtung zu entscheiden (s. z. B. QDVS, Anlage 1, 2019).

Die Einführung von verschlankten Prozessen unter der Berücksichtigung des bundesweiten strukturellen Fachkräftemangels, der die Freude und die Attraktivität am Pflegeberuf schwächen lässt, werden ebenso die besonderen Herausforderungen in der heutigen Versorgungslandschaft, die durch die einzelnen Träger von Pflegeinrichtungen und durch die »Konzertierten Aktion Pflege« (KAP) und Fachkräftestrategie der Bundesregierung unterschiedlich, begegnet werden. So soll u. a. nach der Präsentation am 04. Juli 2019 der KAP (Arbeitsgruppe 4) der rechtliche Rahmen des Fachkräfteeinwanderungsgesetzes (FEG, Dezember 2018) mit Erleichterungen im Anerkennungs- und Visumverfahren zur Gewinnung von Pflegefachkräften aus dem Ausland weiterentwickelt und erleichtert werden (vgl. BMG; BMFSFJ; BMAS, 2019). Der Abbau von bürokratischen Hürden und ein schnelles und einheitliches Anerkennungsverfahren in den einzelnen Bundesländern gemeinsam mit der Bundesagentur für Arbeit sollte durch einen Masterplan zur Sicherstellung des Versorgungsauftrages im Gesundheits- und Pflegesektor politisch vertreten und unterstützt werden. Diese politischen Herausforderungen sind zwingend geboten, um u. a. auch Pflegefachpersonen aus dem europäischen Ausland zurückzugewinnen und z. B. auch Pflegefachkräfte aus Drittstaaten außerhalb der EU gezielt anzuwerben, um auf den strukturellen Pflegenotstand in Deutschland in den Krankenhäusern und in der ambulanten Pflege sowie in der stationären Langzeitversorgung zu reagieren. Nur durch hochmotivierte Mitarbeiter bei guten Rahmenbedingungen lassen sich die gesetzlich gesetzten Qualitätsanforderungen und der verpflichtende Auftrag und das Bekenntnis zur »Qualität« zielgerichtet in der Praxis umsetzen.

Neben dem Erwerb der Sprachkompetenzen nach dem »Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen« (GER) für Sprachen (mindestens B2-Niveaustufe oder Deutsch Pflege B2-Kurse) ausländischer Pflegefachkräfte z. B. am Goethe-Institut, müssen die Pflegefachkräfte aus Staaten jenseits der EU zusätzlich nach der Prüfung und der Erteilung eines individuellen Feststellungs- und Defizitbescheids ihrer Berufsabschlüsse durch die Landesbehörden, einen Anpassungslehrgang oder als zweite Variante eine Kenntnisprüfung erfolgreich absolvieren. Nur durch eine behördliche Anerkennung ist eine Beschäftigung als Pflegefachkraft in Deutschland möglich. Der Anpassungslehrgang dauert insgesamt zehn Monate und wird in Vollzeit grundsätzlich an staatlich anerkannten Gesundheits- und Krankenpflegeschulen oder kann durch einen dafür anerkannten Bildungsträger für Pflegeberufe durchgeführt werden, um die unterschiedlichen fachlichen Defizite in den festgeschriebenen Lernbereichen durch den Antragsteller auszugleichen. Die kürzere Variante ist die Kenntnisprüfung im Rahmen einer staatlichen Externenprüfung nach der Teilnahme eines Vorbereitungskurs mit hohem medizinischem und rechtlichem Anspruch Dabei ist allerdings wichtig zu wissen, dass nicht alle Pflegeschulen die einen Vorbereitungslehrgang zur Kenntnisprüfung anbieten, die notwendige Prüfung organisatorisch durchführen können. Diese Vorbereitungskurse (zwei bis vier Monate) sind oftmals durch die Agentur für Arbeit förderfähig und deren Dauer kann sehr unterschiedlich geregelt sein.

So machte der Hannoveraner Geschäftsführer eines der größeren privaten Anbieter im Pflegesektor, Dr. Yazid Shammout mit dem Titel »Die ersten Pfleger sind da« (HAZ) oder »Der Pfleger kommt aus Jordanien« (FAZ) Schlagzeilen, indem der Unternehmer die ersten Pflegefachkräfte aus der jordanischen Hauptstadt Amman angeworben hat und sein Vorhaben mit Erfolg fortsetzt (vgl. Koll, HAZ, 2019; Kloepfer, FAZ, 2019).

Nur mithilfe von politischen und strukturellen sowie gesetzlichen Verfahrensund Prozessänderungen, lassen sich solche Projekte die am Ende eine Strahlkraft haben werden, gemeinsam realisieren und für den Pflegemarkt meistern.

Abb. 1: DANA Geschäftsführer Dr. Yazid Shammout »Pfleger kommen aus Jordanien«.

Auch mit den Grundlagen der neuen »MuG« (Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität und Qualitätssicherung) und den QPR für die vollstationäre Pflege bemisst sich die Pflegequalität weiterhin an den Ebenen und Qualitätsdimensionen der bekannten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement in den Pflegeeinrichtungen muss durch die politischen und strukturellen Neureglungen auf der Ebene der Ergebnisqualität daran interessiert sein, ein gutes Versorgungsergebnis für die Gesamtheit der Bewohner und Pflegekunden in der Pflegepraxis zu erreichen und abzubilden. Die Bewohner und Pflegekunden sowie die Angehörigen in der ambulanten, teil- und vollstationären Pflege haben klare Vorstellungen über den Qualitätsanspruch und verbinden den Qualitätsbegriff im Kontext der pflegerischen Versorgung und Betreuung mit Information, Beratung, Aufklärung und vor allen Dingen mit der Autonomie und dem Erhalt der Selbstbestimmung sowie dem Schutz ihrer Persönlichkeitsrechte. Die Wahrung der Persönlichkeitsrechte sowie das Recht auf körperliche Unversehrtheit werden als prüfungsrelevante Qualitätsaspekte (QA), z. B. bei »Freiheitsentziehenden Maßnahmen« (FeM) oder bei der Durchführung von körperbezogenen Pflegemaßnahmen als wichtige interne Themen in der neuen QPR für die stationäre Pflege berücksichtigt.

Professionell Pflegende und QM-Verantwortliche erinnern sich bei diesen Begriffen oder bei der Einführung der Pflegeversicherung am 01.01.1995 als jüngster Zweig der Sozialversicherung in Deutschland an die grundlegenden Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen die in der »Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen« im Jahr 2007 durch eine mehrjährige Vorbereitung durch eine Expertenkommission verankert wurden (vgl. BMFSFJ; BMG, 2019). Neben dem ICN-Ethikkodex (International Council of Nurses) sind in der Pflege-Charta die ideellen Rechte von hilfe- und pflegebedürftigen Menschen näher beschrieben worden. So basieren bspw. die bestehenden Berufsordnungen für Pflegefachberufe auf der Grund lage des Ethik-Kodexes für professionell Pflegende, und der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe e. V. (DBfK) hat bereits 1992 im Zuge der Professionalisierung der Pflege eine Berufsordnung für die Pflegefachberufe und für die Mitglieder als eine Verbindlichkeit ausformuliert (vgl. Kellnhauser, 2014: 58 f.). Die Pflege-Charta beschreibt in insgesamt acht Artikeln den uneingeschränkten Anspruch darauf, dass die Menschenwürde und deren Einzigartigkeit im Rahmen der aktivierenden Pflege nach dem Selbstbestimmungsrecht ausnahmslos respektiert und durch die Gesundheitsakteure beachtet werden müssen (vgl. Anforderungen an den Betrieb einer stationären Einrichtung gem. § 10 Abs. 2 WTPG).

Die Pflege-Charta umfasst das Recht auf:1

Der würdevolle und respektvolle Umgang mit einer personenzentrierten Ausrichtung der Pflege muss der grundlegende Anspruch des internen Qualitätsmanagements sein.

1.2Zufriedene Kunden als »Maßstab«

Die Verbraucher und die Angehörigen erwarten in der Langzeitpflege, dass die pflegebedürftigen Menschen methodisch als auch pflegefachlich gut versorgt und professionell nach fachkundigen Standards oder Verfahrensanleitungen oder -anweisungen gepflegt werden, die Pflegekräfte »immer« nett und freundlich sind und vor allen Dingen auch die Zeit haben, sodass eine »Rund-um-die-Uhr-Pflege« und Betreuung sichergestellt ist. Sie erwarten ebenso eine familiäre und harmonische Atmosphäre, damit sich die pflegebedürftigen Menschen vom ersten Tag des Pflegeauftrages oder Heimeinzugs an wohlfühlen können – auch bei einer schwierigen Pflege u. a. bei einem herausfordernden erlebtem Verhalten (z. B. Demenz etc.). Dies setzt im Pflegekontext und in der Beziehungsgestaltung neben der Empathie und dem respektvollen Umgang eine enge und vertrauensvolle Bindung mit den Bewohnern bzw. mit den Pflegekunden und ihren Angehörigen durch die Pflege- und Betreuungsmitarbeiter voraus. Diese innere Haltung macht deutlich, dass bei »Qualität« und deren vergleichenden »Messung« und »Darstellung« sowie dem »Managen von Qualität im Verbund« neben der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung auch gesellschaftliche, sozialpolitische und gerontologische Aspekte einen hohen Stellenwert eingenommen haben.

Nie waren die Begriffe der extern bzw. intern gesteuerten Qualitätssicherung und das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement so bedeutungsvoll wie in der Gegenwart und wie dies durch die Neuausrichtung der Pflegequalität in der stationären Pflege in der Zukunft noch der Fall sein wird.

Die Träger von Pflegeeinrichtungen werden stark daran interessiert sein, dass die einrichtungsinternen Versorgungsergebnisse nach deren Auswertung sich nicht zu sehr von den Versorgungsergebnissen der Gesamtheit der Einrichtungen im Bundesvergleich negativ, d. h. »Ergebnisqualität liegt weit unter dem Durchschnitt«, abweichen werden.

Dem Pflegemanagement kommt durch die halbjährliche stichtagsbezogene Erhebung der Versorgungsergebnisse sowie durch die neue Prüf- und Bewertungssystematik eine herausragende Rolle zu, die nur gemeinsam mit den Pflegeteams in einer vollstationären Pflegeeinrichtung gut zu meistern sein werden. Durch die Neuausrichtung des internen Qualitätsmanagements als ein neues System sowie dem frühzeitigen Erkennen von Pflegerisiken, wird das fachliche Selbstverständnis und Selbstbewusstsein der professionell Pflegenden in den Pflegeeinrichtungen deutlich angehoben und gestärkt..

Fazit

Qualitätsmanagement als Führungsaufgabe der obersten Leitung mit einer strategischen und operativen Unternehmensplanung und -steuerung sowie die Darstellung von Ergebnisqualität verhelfen durch viele kleine Schritte zur fortlaufenden Verbesserung, die Leistungsfähigkeit und den nachhaltigen Erfolg einer Pflegeeinrichtung als ein Selbstverständnis sicherzustellen.

Der Begriff »Qualität« ist stark geprägt von dem subjektiven Gehalt und ist vor allen Dingen von den vorausgesetzten, d. h. unausgesprochenen Kundenerwartungen, Kundenerfahrungen als auch von den Kundenerlebnissen und Kommunikationsereignissen abhängig. Die Erfassung und das Erkennen der festgelegten Kundenanforderungen (z. B. Angebot, Verträge etc.), Kundenerwartungen und den Kundenerlebnissen in der Vergangenheit sind bedeutende Maßnahmen und sollten im gesamten Pflegeheim und in einem ambulanten Pflegedienst eine sehr hohe Bedeutung haben. Die Alleinstellungsmerkmale einer Pflegeeinrichtung und eines ambulanten Pflegedienstes, z. B. durch ein ISO-Zertifikat bzw. die Werbung mit einem »TÜV-Zertifikat« in Verbindung mit einem branchenspezifischen Güte- oder Qualitätssiegel (z. B. Qualitätssiegel Pflegemanagement etc.) und eine gute bis exzellente Versorgungssituation, werden in der Zukunft das fortdauernde Bestehen einer Pflegeeinrichtung bestimmen, wenn frühzeitig die zugrundeliegenden Impulse sowie die gesetzlichen Regelungen und Vereinbarungen aufgegriffen und umgesetzt werden. Durch die Beteiligung der Mitarbeiter können in den Pflegeeinrichtungen die Verbesserungspotenziale besser und schneller identifiziert und nutzbar gemacht werden. Dadurch können die Motivation und die Zufriedenheit jedes Einzelnen am Arbeitsplatz gestärkt werden. Ein internes Qualitätsmanagement funktioniert nur dann reibungslos, wenn es von jedem gelebt und mitgetragen wird. Und: Wer kein Qualitätsmanagement eingeführt und keine Strukturen im Sinne einer marktorientierten Unternehmens kultur geschaffen hat, kann am Pflegemarkt nicht mehr dauerhaft überleben und muss um seine eigene Existenz in der Pflegewirtschaft befürchten. Um diese Herausforderungen und Chancen auszuschöpfen, sollten im einrichtungsinternen Qualitätsmanagement geeignete Marketinginstrumente in der Organisation entwickelt und in der Verantwortung der obersten Leitung als ein fester Bestandteil implementiert werden. Aufbauend darauf können marktbezogene Vertriebsziele in der Organisation verankert und zur Verwirklichung die Strukturen zur Umsetzung geschaffen werden.

Das Aufgabenprofil für QM-Verantwortliche und der verantwortlichen Pflegefachkräfte hat sich im Verständnis in den letzten Jahren gravierend verändert. Durch das veränderte Pflegeverständnis, dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) und dem Strukturmodell zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation sind für die ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen – neben dem neuen Qualitäts- und Prüfsystem – neue Handlungsoptionen entstanden. Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf verbleiben heute sehr viel länger in ihrer eigenen Häuslichkeit und nehmen bei Pflegebedürftigkeit oft zunächst einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch (was gesetzlich auch gewollt ist), bis eine pflegerische Versorgung in der eigenen Häuslichkeit nicht mehr funktioniert. Durch das längere Verbleiben in der eigenen Häuslichkeit bei Pflegebedarf ist eine wohnortnahe indikationsspezifische und zeitliche Versorgungsstruktur in der Zukunft, insbesondere im ländlichen Raum wichtig. Es ist deshalb bedeutungsvoll, die Informations-, Kommunikations- und Medizintechnologien (IKMT) gemeinsam mit anderen Leistungserbringern und den Kostenträgern sowie weiteren externen Anbietern (Lieferanten) weiter auszubauen und in der Zukunft durch unterschiedliche Leuchtturmprojekte, z. B. gemeinsam mit den verschiedenen Typen von Gesundheitsregionen in den einzelnen Bundesländern mit ihren Hauptzielsetzungen weiter im Verbund mit anderen Gesundheitsakteuren in der Vernetzung voranzutreiben.

Neue Anforderung!

Durch Änderungen der Begrifflichkeit wurde im herkömmlichen Sinn mit der revidierten ISO 9001:2015 der Begriff »Lieferant« umfassender betrachtet und dabei in »Externe Anbieter« umbenannt.

So bestehen bspw. durch einen Zusammenschluss in Deutschland mehr als 100 Gesundheitsregionen und davon haben sich rund 20 Mitgliederregionen in dem Dachverband »Netzwerk Deutsche Gesundheitsregionen e. V.« (NDGR) organisiert (vgl. Kettner-Nikolaus, 2017: 23 f.). Von besonderer Aufmerksamkeit wird für die Zukunft sein, den weiteren Ausbau eines telemedizinischen Netzwerks und das Dienstleistungsangebot zu unterstützen sowie den Umgang mit technischen Assistenzsystemen durch die demographische Entwicklung flächendeckender auszubauen. Dabei sollte die Anwendung von technikunterstützten Assistenzsystemen (Ambient Assisted Living – kurz: AAL-Systeme) zielgruppenspezifischer, z. B. durch Kurse an Volkshochschulen oder dem Sanitätsfachhandel etc. weiter in der älteren Bevölkerung bekannt gemacht und deren Anwendungen geschult werden, um die Akzeptanz zu erhöhen.

Nach der Pflegestatistik (Tab. 1), gab es z. B. 2017 nach den Angaben 3,4 Millionen Pflegebedürftige, von denen 76 Prozent (2,59 Millionen) zu Hause versorgt wurden und für 24 Prozent (818 000) erfolgte die pflegerische Versorgung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Im Rahmen des PSG II wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff gem. § 14 Abs. 2 SGB XI n. F. eingeführt, welcher zu den wichtigsten Merkmalen der Pflegereform vom 21.12.2015 gehört. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff mit der Unterteilung in fünf Pflegegrade berücksichtigt die Aspekte der sozialen Teilhabe und die Kommunikation sowie den individuellen Bedarf an Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung der Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz und verwendet durchgängig den Krankheitsbegriff nicht mehr. Durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und der ständigen Auseinandersetzung durch das neue Qualitätssystem in der stationären Pflege »wird ausschließlich der Part der Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des zu Pflegenden betrachtet und überprüft« (Penzlien; Schmidt-Statzkowski, o. J.: 3). Das neue Qualitäts- und Prüfsystem baut durch die Heranziehung von bestimmten Begutachtungsmodulen und Beurteilungskriterien auf den Pflegebedürftigkeitsbegriff auf und ist auf die Stärkung und den Erhalt von Selbstständigkeit und der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Menschen ausgerichtet. Es beschränkt sich nicht mehr ausschließlich auf den individuellen Hilfebedarf und die Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens.

Tab. 1 : Pflegebedürftige 2017 nach Versorgungsart (vgl. StBA, 2017)

Durch den reformierten Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen pflegefachlich begründeten Begutachtungsassessment nach den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) erfolgte bundesweit eine Leistungsverbesserung für versicherte Menschen mit Pflegebedarf sowie für Menschen mit eingeschränkten Alltagskompetenzen (z. B. Altersdemenz). Für die einzelnen sechs Module werden auf der Grundlage des Begutachtungsassessments nach den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit entsprechende Punktewerte je nach Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit (Module 1, 4 und 6 sowie der Kategorie 5,16), der Fähigkeiten (Modul 2), Häufigkeiten von Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Modul 3) sowie der Häufigkeit der personellen Hilfe (Modul 5 mit Ausnahme der Kategorie 5.16 »Einhalten einer Diät ...«) vergeben. Durch die Ermittlung und Gewichtung des jeweiligen Moduls ergeben sich für die Bestimmung eines Pflegegrads (PG 1–5) gem. § 15 SGB XI n. F. ein Gesamtpunktwert. Durch den Pflegebedürftigkeitsbegriff werden die individuellen Beeinträchtigungen und Fähigkeiten der pflegebedürftigen Menschen in sechs Lebensbereichen erfasst. Dabei steht die Frage »Was kann der pflegebedürftige Mensch noch selbstständig bewältigen?« im Vordergrund (vgl. Penzlien, Schmidt-Satzkowski, o. J.: 3).

Es wurden die Pflegstufen ab dem 01.01.2017 durch eine neue Einstufungssystematik mit den fünf Pflegegraden gem. § 15 SGB XI n. F. ersetzt und die Höhe der Leistungsansprüche sind vom Pflegegrad abhängig. Die Leistungsverbesserungen und die Ausweitung der Leistungsansprüche hat mehrere Konsequenzen: Die Verweildauer von Pflegebedürftigen in den stationären Pflegeeinrichtungen hat sich trotz des Anstiegs der ferneren Lebenserwartung stark verkürzt; durch die multimorbiden Erkrankungen im zunehmendem Alter und der Gebrechlichkeit bzw. chronisch kranker älterer Menschen sind durch die Pflegemitarbeiter potenzielle gesundheitsbezogenen Risiken in der stationären und ambulanten Pflege rechtzeitig pflegefachlich einzuschätzen, um durch Prophylaxen und Schutzfaktoren als Lebenskompetenzen die Lebensqualität und die Selbstständigkeit älterer Menschen zu stärken.

Auch wenn die Zertifizierungsnorm der ISO 9001 die Implementierung eines Risikomanagements nicht explizit fordert, ist im risikobasierten Ansatz der Risikomanagementrahmen für die Risikoüberwachung sowie die Risikoüberprüfung durch die oberste Leitung (oL) und dem Pflegemanagement immer im Blick zu behalten. Das Risikomanagement ist unabhängig einer Normierung (z. B. ISO 31000 –Risikomanagement – Grundsätze und Richtlinien) eine grundlegende Selbstverpflichtung und Bestandteil im Pflegeprozess nach den sechs Schritten bzw. nach dem Strukturmodell mit der strukturierten Informationssammlung (SIS®) als eine neue fachlich begründete Pflegeprozessgestaltung. Das ohnehin immer knappe Budget, der anhaltende Kosten-Leistungsdruck sowie die Einhaltung der kontinuierlich ansteigenden gesetzlichen und behördlichen Anforderungen sowie eine tradierte und verfestigte Sichtweise der Gesundheitsakteure erschweren oftmals die Ist-Situation in den Versorgungssituationen, um neue Dinge umzusetzen oder auszuprobieren. Gewachsene Strukturen, die aufgelockert und fachlich kritisch hinterfragt werden müssen, aber auch Aussagen wie: »Das haben wir immer schon so gemacht …« erschweren heute die Auseinandersetzung mit den neuen externen Rahmenbedingungen und können die Argumentationen für die Neuausrichtung des neuen Qualitätssystems lähmen.

Info

Mit Blick auf die Versorgungsergebnisse und deren halbjährliche stichtagsbezogene Erhebung und Berechnung durch die Datenauswertungsstelle (DAS) ist das neue Prüf- und Qualitätssystem eine Chance, die gute Pflege in der praktischen Arbeit sichtbar zu machen, die in der Vergangenheit oftmals verblendet und durch die Verantwortlichen nicht immer methodisch oder fachlich ausreichend abgesichert dargestellt werden konnte.

Das Qualitätsmanagement bietet verschiedene Möglichkeiten und Kompetenzen an, um in den wichtigsten Prozessen die Risiken und Chancen (risikobasierter Ansatz!) zu ermitteln, damit die gewünschten Ergebnisse in einem QM-System erfolgsversprechend erreicht werden können. Bei der Neuausrichtung oder Neuanpassung von Prozessen sind erfolgskritische Faktoren einer Pflegeeinrichtung zu analysieren (z. B. die Anzahl der Doppelzimmer, geringe Fachkraftquote und die personelle Besetzung u.v.m.), um daraus z. B. geeignete Marketingaktivitäten und optimale Vertriebsziele im Wettbewerb des Seniorenmarktes festlegen zu können. Eine Neubewertung der Ist-Situation (Ist-Soll-Vergleich) verhilft Altbewährtes loszulassen und neue Wege zu wagen, um sich weiterzuentwickeln und Prozesse und Ergebnisse zu optimieren.