Resección y reconstrucción del esófago E-Book

Carlos Alejo Seineldin

• Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 1008

Beschreibung

El esófago es un órgano muy peculiar por su simpleza. Desde la óptica anatómica y fisiológica su función básica es la de trasladar al bolo alimenticio desde la cavidad orofaríngea hasta el estómago. Pero, si lo valoramos dentro del contexto humano, su paradójica discordancia lo expone como una estructura compleja por su extenso trayecto, el contacto íntimo con numerosos órganos vitales y la colonización de su mucosa por virulentas cepas de gérmenes aerobios y anaerobios. Cuando una afección lo compromete y exige su resección, los dos objetivos básicos primarios son neutralizar la patología de base y recuperar la ingesta oral a través una plastia efectiva, segura y definitiva. Es un acto emblemático que es posible considerarlo como uno de los procedimientos quirúrgicos más desafiantes en la actualidad. El autor ha recopilado en este libro una significativa bibliografía publicada en la literatura mundial así como una amplia recopilación de métodos operatorios y suma, además, la experiencia recogida durante su propia tarea asistencial y la del grupo asistencial colaborativo. La mayoría de los conceptos descriptos considera que pueden ser de interés para el cirujano joven en formación y de utilidad para especialistas, anestesistas e internistas.

Leseprobe

CARLOS ALEJO SEINELDIN

Resección y reconstrucción del esófago

Seineldin, Carlos Alejo Resección y reconstrucción del esófago / Carlos Alejo Seineldin. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2023.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-87-4645-6

1. Medicina. I. Título. CDD 616.32

EDITORIAL AUTORES DE [email protected]

Tabla de Contenidos

Capítulo 1 - CONCEPTOS BÁSICOS

Capítulo 2 - HISTORIA

Capítulo 3 - ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

Capítulo 4 - INDICACIONES DEL REEMPLAZO ESOFÁGICO

Capítulo 5 - EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN OPERATORIA

Capítulo 6 - PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS

Capítulo 7 - TÉCNICAS EXCEPCIONALES DE RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO ALIMENTICIO. Ante el fracaso de las interposiciones gástrica, colónica o yeyunal

Capítulo 8 - COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Capítulo 9 - CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Capítulo 10 - COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Capítulo 11 - PLANTILLA DE CONTROL Y EVOLUCIÓN OPERATORIA

Capítulo 12 - RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE EXTERNADO

Capítulo 13 - CAUSAS DE MORTALIDAD POSTOPERATORIAS INMEDIATAS Y ALEJADAS

Capítulo 14 - CONCLUSIONES

A mi esposa Mariana Cenoz Berra

A mis hijas María Victoria y Juliana

Han sido realizados los máximos esfuerzos posibles para lograr que la información contenida en este libro incluya a los numerosos y variables conceptos relatados en la extensa publicación mundial. De ellos, he extraído aquellas experiencias consideradas adecuadas de trasmitir a las nuevas generaciones interesadas en la temática de la resección y sustitución del esófago. No dejo de reconocer, y lo lamento, que debido a los constantes avances de la Medicina o al presunto retardo de comunicación de ciertos profesionales, hubiera existido la intención de ocultar, tergiversar, negar u omitir alguna actualización que no ha sido consultada o no es mencionada en la bibliografía del texto. Ante una temática tan extensa, cambiante, de difícil consenso, el presente descargo se transcribe con la intención que como autor e incluyendo al editor y el impresor, no se le puedan inculpar algún cargo de responsabilidad legal o de cualquier otro tipo de inconveniente por los conceptos, procedimientos, técnicas o resultados no relatados o indebidamente comunicados.

Dr. Carlos A. Seineldin, MAAC

Docente de Cirugía de la Universidad Nacional de Rosario

Jefe de Cirugía de Tórax del Hospital de Emergencias “Clemente Álvarez”

Ex Jefe de Residentes de Cirugía del Hospital Provincial de Rosario

Cirujano de Tórax del Hospital Español de R

PRÓLOGO

En el último decenio, algunos avances puntuales han sido logrados en el tratamiento de las distintas afecciones del esófago.

En el campo endoscópico, numerosos procedimientos en la patología benigna, así como la resección localizada de las lesiones displásicas y de los carcinomas incipientes, han abierto un innovador espectro de posibilidades tendientes a limitar las indicaciones quirúrgicas. En el área farmacológica, nuevas drogas antineoplásicas han sido utilizadas en los portadores de los tumores malignos. Paralelamente, el aporte de los abordajes miniinvasivos, redundaron favorablemente sobre el dolor quirúrgico, el tiempo de estadía hospitalaria y la mortalidad operatoria, pero a pesar de estos adelantos, es posible considerar que aún estamos lejos de resolver el desafío que este órgano tan simple estructuralmente nos continúa planteando.

En la mayoría de las afecciones esofágicas, la ingesta oral es la función primariamente comprometida y el obstáculo representa para su portador su aflicción por la consecuente desnutrición, la pérdida de su autoestima como persona y la incertidumbre de su existencia por el incierto pronóstico.

En la actualidad, evaluando su problemática desde una óptica exclusivamente quirúrgica, es posible conceptuar que el requerimiento de la remoción y reemplazo del esófago, aún permanece vigente como indicación primaria en variables circunstancias o como recurso necesario ante la ineficacia de los procedimientos médicos utilizados.

Es precisamente este motivo el que invita a encarar esta presentación con la intención de lograr dos objetivos. El primero, acrecentar el interés de los profesionales médicos ante el portador de una patología esofágica y el segundo exhortar al mayor número de cirujanos arraigados a lo largo y ancho de nuestro país a encarar estos procedimientos.

En el mismo, se ha tratado de recopilar de la literatura médica mundial el mayor número de experiencias comunicadas y al final de cada tema, se creyó conveniente transmitir aquellos conocimientos recogidos de la experiencia personal que pueden ser de ayuda en alguna especial circunstancia.

Por último, todos los que nos dedicamos a esta patología, consideramos que se trata de una temática no agotada y que nuestro esfuerzo deberá continuar hasta lograr una morbimortalidad mínima y una sobrevida aceptable en uno de los capítulos pendiente de la Medicina a la Sociedad.

Como en toda Ciencia, las intervenciones quirúrgicas también han ido evolucionando favorablemente por las observaciones y experiencias que trasmitieron un sinnúmero de cirujanos que nos precedieron. El momento es oportuno para rendirles el homenaje a sus decisiones y al anhelo de progreso que hoy nos permiten que podamos caminar por un sendero más seguro y con mejores resultados. Desde mi puntual situación, le agradezco al Profesor Semy Seineldin, el haberme trasmitido sus conocimientos, así como haber contado con su valioso aporte para que este texto ayude a acrecentar información y a actualizar conceptos a quienes deseen introducirse en el cautivante terreno de la patología esofágica.

Carlos Alejo Seineldin

Capítulo 1

CONCEPTOS BÁSICOS

1 - Su problemática

Los procesos obstructivos crónicos del esófago, como lo son fundamentalmente las neoplasias, la acalasia, las esofagitis pépticas y caústica así como eventualmente los tumores benignos, promueven una serie de alteraciones básicamente desencadenados por la obstrucción alimenticia y la desnutrición. El organismo en su totalidad y el aparato respiratorio en particular, reflejan las limitaciones funcionales y en esa degradación paulatina, si no actúan terapéuticas reguladoras, el individuo penetra en un círculo vicioso que tendrá un solo común denominador: Catabolismo.

Figura 1-1: Principales enfermedades obstructivas del esófago

Cinco factores importantes se interrelacionan para justipreciar una inadecuada valorización.

Figura 1-2: Factores que intervienen en su problemática

El primero se refiere al propio esófago, que puede ser catalogado como la estructura más simple del aparato digestivo, cuya elemental función es la progresión de los alimentos desde la cavidad bucal hacia el estómago. Pero, por su excesiva longitud al interconectar tres sectores anatómicos, la ausencia de una protección serosa, su íntimo contacto con órganos indispensables para la vida, la colonización en su luz de virulentos gérmenes aerobios y anaerobios y por su vinculación con el exterior, le permite constituirse, a la vez, como el órgano más difícil de tratar en la patología digestiva.

Figura 1-3: Problemas inherentes al órgano

El segundo factor se refiere al portador de un cuadro obstructivo crónico. El obstáculo a su alimentación, aunque variable en cuanto al proceso etiológico que lo determina, condiciona el deterioro corporal, compromete su función respiratoria por los imprevistos episodios de broncoaspiración y restringe la capacidad de respuesta inmunológica.

Figura 1- 4: Factores inherentes al paciente

Los procedimientos quirúrgicos no están exentos de las críticas. Los abordajes de dos o más sectores anatómicos, así como la extensa disección con el consecuente lecho cruento, los amplios decolamientos viscerales y las obvias translocaciones del órgano sustituto, obligan a admitir una complejidad hipotéticamente discordante con la patología de base.

Figura 1-5: Factores inherentes a los procedimientos operatorios

Su instrumentación provoca en el cirujano una serie de emociones inherentes a la correcta indicación del procedimiento, al desgaste físico que le produce su instrumentación así como a la incertidumbre por las posibles complicaciones que pudieran ocurrir. La ansiedad, las dudas y los temores son todas situaciones que aún hoy, promueven escepticismo o rechazo de muchos profesionales a la indicación operatoria. Debemos reconocer que se trata de una terapéutica agresiva en un paciente angustiado por sus limitaciones alimenticias, pero la misma pretende devolverle el placer de la deglución oral, la certidumbre de su nutrición corporal y la potencial curación de su patología de base, cuando otros tratamientos hipotéticamente de menor complejidad, mejor tolerados y de presunta similar o mayor eficacia, no han logrado demostrar la efectividad requerida.

El cuarto factor es referido a quien asuma el compromiso operatorio de estos pacientes. Para encararlo deberá tener conocimientos anatómicos, habilidad quirúrgica, capacidad de decisión, versatilidad operatoria y sentido de autocrítica.

Figura 1-6: Actitudes referentes al cirujano

El accionar conjunto de todo el grupo asistencial es imprescindible en el programa operatorio. Este particular contexto induce a puntualizar sobre el accionar de los profesionales participantes en la práctica quirúrgica o en la eventualidad que una evolución postoperatoria se complica. Si el cirujano demuestra cierto escepticismo, el anestesista entonces relativiza la práctica, el terapista no demuestra interés, la enfermera limita su esfuerzo, el residente subestima al paciente, el interconsultor evita su presencia y la administración protesta por los gastos. Su epílogo será la indiferencia.

Fig. 1-7: Factores inherentes al centro quirúrgico

2 - La opción quirúrgica

La cirugía del esófago presenta algunas particularidades que la diferencian al resto de las técnicas operatorias, lo que permite considerarla como uno de los procedimientos actualmente más desafiante, problemático y exigente de los métodos quirúrgicos programados. En su calificación, es posible destacar que:

Figura 1.8: Etapas operatorias

1– Requiere de dos etapas simultáneas: la resección del órgano y su inmediata sustitución para preservar la ingesta oral, aunque en limitadas circunstancias adversas pueden ser disociadas.

2– El consenso actual es la extirpación total del esófago para evitar filtraciones de las anastomosis intratorácicas, reducir la incidencia del reflujo gastro-bilioso y de prevenir la recidiva anastomótica en las neoplasias. Pero, desde una óptica antagónica, a mayor translocación de la víscera sustituta, la obvia disminución de su aporte sanguíneo restringe las posibilidades de su viabilidad.

3– Se realiza en un organismo carenciado por su desnutrición crónica.

4– Es el único procedimiento quirúrgico programado que compromete simultáneamente a tres sectores anatómicos y funcionales importantes de nuestra subsistencia (cervical, torácico y abdominal).

5– En el postoperatorio inmediato y mediato, incluso, en la evolución alejada, requiere de controles cercanos, responsables y meticulosos por las complicaciones que puedan presentarse hasta muchos años después de la reconstrucción.

Figura 1.9: Tipos de resección esofágica

Bibliografía

1. Seineldin S, Seineldin C. Relato Oficial “REEMPLAZO TOTAL del ESÓFAGO”. 56° Congreso Argentino de Cirugía Torácica. Buenos Aires, 2012.

2. Garriz R, Olaciregui J, Santangelo H, Keselman S. “Esofagoplastias”. Tribuna Médica, 1973; 16: 107-120.

Capítulo 2

HISTORIA

Hasta la segunda mitad del siglo XIX, una gastrostomía definitiva era, por lo general, el único tratamiento quirúrgico que se indicaba al portador de una lesión obstructiva del esófago. El método neutralizaba la consecuente degradación nutricional, pero la aspiración de secreciones oronasofaríngeas y alimenticias hacia el árbol traqueobronquial, exigía de nuevos procedimientos que posibilitaran con- tener los desagradables e intratables síntomas, así como preservar la indemnidad del sector.

Fig. 2-1: Pioneros de la cirugía del esófago

Si bien la resección del esófago fue realizada por primera vez por Czerny en 1877 y por Rehn en 1898, la restitución de la ingesta oral a un ser imposibilitado de deglutir, y socialmente excluido, se constituyó por entonces en un objetivo básico y primordial de los investigadores.

El primer reemplazo de esófago es atribuido a Bircher (1) quien en 1899 utilizó un tubo cutáneo antetorácico, sin lograr evaluar su resultado por el fa- llecimiento prematuro del paciente. Roux, en 1907, describió la translocación de un segmento yeyunal por el tejido subcutáneo preesternal. Su extremo distal lo unió al estómago, pero para completar la derivación, pospuso la anastomosis cervical a un período muy prolongado de tiempo.

En 1908, Laxer (1) sugirió que la operación de Roux podría combinarse con la de Bircher con la intención de disminuir los tiempos operatorios.

Por sugerencia de Jianu, en 1912, mediante prácticas de laboratorio, Kirschner (6) describió, en 1920, la técnica de utilización del estómago como órgano sustituto, elevándolo al cuello por vía subcutánea y anastomosándolo a un remanente de esófago cervical, mientras que unió su extremo distal al yeyuno, con un procedimiento que tiempo después se reconocería como Y de Roux.

En las primeras décadas del siglo pasado, las limitaciones en la búsqueda de nuevas técnicas dependían del desconocimiento de la fisiología del tórax abierto y es precisamente en el tercer decenio, con el avance científico en este campo, que Ohsawa (5) realizó la primera intervención con éxito, al resecar en su totalidad un esófago tumoral, con la inmediata reconstrucción de la continuidad digestiva a través de la caja torácica.

A pesar de que la experiencia con colon fue iniciada prematuramente en 1911 por Kelling, empleando un segmento isoperistáltico de colon transverso pre torácico, y por Vulliet, en forma anisoperistáltica, su receptividad se incrementó cuando Robertson y Sar- geant lo transpusieron por vía retroesternal en 1950 (8). En las décadas posteriores, amplias experiencias comunicadas por Belsey (2), Skinner (7) y DeMeester (3) privilegiaron su preferencia en las sustituciones por patología benigna.

En 1944, Yudin (9) presentó la más extensa experiencia de reconstrucciones quirúrgicas del esófago, prevaleciendo en ella sus preferencias por las susti- tuciones con yeyuno. La técnica no logró una aceptación valedera, en particular por las limitaciones de sus arcadas vasculares, pero últimamente, Nishihira (4) volvió a destacar sus cualidades.

Comentarios: En nuestro medio fueron varios cirujanos individualmente pero pocos en el conjunto, que se dedicaron al tratamiento quirúrgico de las enfermedades del esófago. Sus esfuerzos no lograban neutralizar el desafío que la simpleza aparente del órgano atesoraba. Algunos resultados favorables pero temporarios incentivaban sus perseverancias, pero el empeño pronto sucumbía ante el escepticismo y la decepción.

Fig. 2-2: Cirujanos argentinos que aportaron a su desarrollo.

Entre los pioneros, se destacaron P Ressano, I Ruiz Moreno, O Cames, J Mainetti, W Tejerina, J Gil Mariño, A Cesanelli, J Dumas, H Santángelo, J Boretti, J Alberti, J Sívori y J de La Bianca. Es una obligación ineludible reconocer que le correspondió a JC Olaciregui el haber exhortado a toda una nueva promoción de profesionales a en- frentar a este órgano con firmeza y siempre tratando de buscar otras alternativas técnicas, que permitieran superar los escollos quirúrgicos, así como mejorar los resultados. Su vasta experiencia, su capacidad pedagógica y su amplitud de criterios posibilitaron los adelantos que hoy es posible recoger en la práctica (10).

Fig. 2-3: El Maestro

Bibliografía:

1. Deschamps, CL. “History of esophageal surgery for benign disease”. Chest Surg Cl N America, 2000; 10: 135- 44.

2. Belsey, R. “Reconstruction of the esophagus with left colon”. J Thorac Surg, 1965; 49: 33-5.

3. DeMeester T, W Kauer. “Esophageal reconstruction: The colon as an esophageal substitute”. Dis Esophagus, 1995; 8: 20-9.

4. Nishihira T, Sugawara K, Sato Y et al. “Reconstruction of the thoracic esophagus with jejunal pedicled segments for cancer of the thoracic esophagus”. Dis Esophagus, 1995; 8: 30- 39.

5. Ohsawa, T. “Esophageal surgery”. 33rd Annual Congress of the Japanese Surgical Society, Tokyo, 1932.

6. Pompili M, J Mark. “The history of surgery for carcinoma of the esophagus”. Chest Surg Cl N America, 2000; 10: 145- 51.

7. Skinner, D. “Esophageal reconstruction”. Am J Surg, 1980; 139: 810-4.

8. Thomas P, Fuentes P, Giudicelli R. “Colon interposition for esophageal replacement: current indications and long-term function”. Ann Thorac Surg, 1997; 64: 757-64.

9. Yudin, S. “The surgical construction of eighty cases of artificial esophagus”. Surg Gynecol & Obstet, 1944; 78: 561- 83.

10. Seineldin S y Seineldin C: “Reemplazo total del Esófago: Indicaciones, Técnicas y Complicaciones”. Corpus Editorial y Distribuidora S.A. (Rosario, Argentina), pag.19. Año 2012.

Capítulo 3

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

El esófago es un tubo musculomembranoso muy distensible y estructuralmente elongado, de 22 a 28 cm de longitud, que se extiende desde el sector más estrecho del tubo digestivo que es el cricofaríngeo hasta el orificio del cardias, donde paradójicamente se une a la víscera de mayor diámetro que es el estómago (1). Su particular diferencia con el resto de las estructuras es que carece de mesenterio y de serosa que lo recubra y es el que presenta el menor diámetro de los órganos huecos del sistema. Un escaso tejido conectivo que lo circunda en todo su trayecto le permite movimientos de lateralización y longitudinales con la respiración y la deglución. Sus paredes se encuentran colapsadas en sentido anteroposterior y es solamente en las degluciones de saliva o alimentos cuando su luz se entreabre.

Por su particular longitud y de acuerdo a la región donde transcurre, se lo divide en tres segmentos.

El cervical, con una longitud aproximada de 5 cm, se extiende desde la proyección de la 6ª vértebra cervical hasta el borde inferior de la 1ª vértebra dorsal. A nivel de su origen, en la unión con la faringe, presenta la primera estrechez en su calibre y es por la relación con el cartílago del mismo nombre, que se denomina cricoidea. El músculo cricofaríngeo es el responsable de su compresión, reconociéndose a dicho segmento como esfínter esofágico superior (EES). Aplanado de adelante hacia atrás en condiciones de vacuidad, el órgano tiene una dirección básica- mente vertical con un ligero desplazamiento a la izquierda de la línea media.

Fig. 3-1: Medidas endoscópicas aproximadas en un hombre de 1.80 m. y una mujer de 1.72 m.

Desciende por delante de la columna vertebral y de los músculos preverte- brales, de los que está separado por el espacio retrovisceral, y lateralmente contacta con los pedículos vasculonerviosos del cuello, del que se destaca el recurrente izquierdo. Por su cara anterior se adhiere a la pared membranosa traqueal mediante tejido conjuntivo laxo avascular, pero acrecentando esta unión con el intercambio discontinuo de numerosas bridas y membranas fibromusculares (5) (Figura 3.2).

Figura 3.2: Bridas fibromusculares entre el esófago y la pared membranosa traqueal

El esófago torácico, de 16 a 18 cm de longitud, presenta dos estrecheces en su calibre. La primera o broncoaórtica es determinada por el cayado aórtico y el bronquio izquierdo, y la segunda o hiatal, corresponde al punto en que el órgano atraviesa el diafragma. Por encima del pedículo pulmonar las relaciones del esófago con la tráquea son las mismas que en la región cervical. En la región infracarinal, su cara anterior se relaciona con el corazón, ubicándose por detrás de la aurícula izquierda, sin presentar adherencias significativas con el pericardio (fondo de saco de Haller). Lateralmente contacta con las regiones pleuropulmonares, pero en su extremo distal y sobre la izquierda, la pleura se engrosa y es tensada por la vecindad con la aorta, conformando el ligamento de Morosow (6).

En su breve trayecto abdominal, de 1 a 3 cm de longitud, presenta una dirección descendente hacia delante y a la izquierda y su cara anterior es cubierta por el lóbulo hepático izquierdo. En su desembocadura en el estómago, por hallazgos manométricos se describe una zona de alta presión (ZAP) denominada esfínter esofágico inferior (EEI), sin que hasta el presente se pudiera asociar a una estructura anatómica definida.

Como corresponde a un órgano meramente propulsor con muy escasas funciones secretoras, el esófago tiene en general, a diferencia del resto de las vísceras digestivas, una pobre irrigación arterial. Su segmento cervical se nutre a través de ramales provenientes de las tiroideas inferiores. En el tórax, su segmento superior es nutrido por colaterales fundamentalmente de la bronquial izquierda y de pequeñas ramas de las intercostales, y en el inferior por 3 a 5 vasos de estrecho calibre que provienen directamente de la aorta descendente. En el abdomen su irrigación es regulada desde la coronaria estomáquica, gástrica izquierda y del ramo recurrente de la diafragmática inferior izquierda (Figura 3.3). A pesar de su exigüidad sanguínea, todas las arterias se subdividen antes de abordar su pared externa conformando paradójicamente en su interior, un amplio y denso plexo vascular submucoso. Esta observación anatómica explicaría la hemostasia espontánea que se produce por retracción de las capas muscular y mucosa de las pequeñas arterias en su liberación de los planos adyacentes durante las maniobras digitomanuales por abordaje transhiatal (3).

Por su parte, el avenamiento venoso es efectuado por tributarias que forman los plexos submucoso y adventicial, con drenaje del mayor volumen sanguíneo en los sistemas ácigos y hemiácigos.

Fig. 3-3: Sistema arterial esofágico

Los ganglios linfáticos del esófago han sido descritos como conformando tres sectores paralelos e interconectados entre sí (4). El primero o paraesofágico corresponde a las adenopatías situadas sobre su propia pared. Entre ellos se incluye a los cervicales, torácico superior, medio, inferior y paracardiales. El sector periesofágico comprende los ganglios situados sobre estructuras vecinas al esófago, que incluyen a las adenopatías cervicales profundas, supraclaviculares, paratraqueales, subcarinales, del mediastino posterior o paraaórticas, diafragmáticas, de la cadena coronaria estomáquica y del tronco celíaco. Por último, los nódulos del denominado sector lateral se ubican distantes de estos, incluyendo a los de la región cervical lateral, de los hilios pulmonares, suprapilóricos, de la arteria hepática y de la curvatura mayor del estómago (Figura 3.4).

Fig. 3-4: Cadenas linfáticas del esófago

Con respecto a la circulación linfática, los conocimientos actuales son exiguos. Líquidos, coloides, microorganismos y células de desechos pueden escasamente ser absorbidos por la mucosa y a través de canales valvulados submucosos y según la dirección del flu- jo, convergen en troncos que drenan a los ganglios linfáticos (7). La derivación extraesofágica puede ser craneal o caudal y, si se destaca la escasez de ganglios periadventiciales, se advierte la ausencia de un drenaje lógico en las enfermedades malignas. El esófago superior drena en especial hacia el conducto torácico, y el sector inferior hacia la cisterna quilosa, vía ganglios celíacos y coronarios (2) (Figura 3.5).

Fig. 3-5: Circulación linfática del esófago

El esófago se encuentra inervado por los sistemas parasimpático y simpático. El primero, proveniente del X par, actúa sobre el tejido muscular promoviendo su peristalsis. El segundo, ramas del plexo cervical y torácico, tiene mayor acción sobre los esfínteres. Ambos sistemas penetran en la pared esofágica con los vasos sanguíneos y conforman el plexo de Auerbach, entre las fibras musculares circulares, y el de Meissner, en la submucosa. A nivel de la bifurcación bronquial, por la rotación en la evolución embriológica, el neumogástrico derecho pasa a ser posterior y el izquierdo anterior.

Bibliografía

1. González García, C. “Anatomía quirúrgica del esófago”. En: S. Seineldin y colab.: Esofagectomía sin toracotomía. Rosario: UNR Editora, 1989; 25-9.

2. Liebermann-Meffert, D. “Anatomy, embriology and histology”. En: Pearson,

G. et al.: Esophageal surgery. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995; 1-25.

3. Liebermann-Meffert D, Luescher V, Neff V, Ruedi T, Allgower M. “Esophagectomy without thoracotomy: Is there a risk of intramediastinal bleeding?” Ann Surg, 1987; 206: 184-92.

4. Mannell, A. “Carcinoma of the esophagus”. Curr Probl Surg, 1982; 19: 555.60.

5. Netter, F. “Upper digestive tract”. En: Ciba Collection of Medical Illustration. New York: Ciba Pharmaceutical Embassy, 1971; 44.

6. Testut L, Jacob O. Tratado de anatomía topográfica. T 1. Barcelona: Salvat, 1979; 870.

7. Zweifach B, Prather J. “Manipulation of pressure in terminal lymphatics in the mesentery”. Am J Physiol, 1975; 228:

Capítulo 4

INDICACIONES DEL REEMPLAZO ESOFÁGICO

En las últimas décadas, los resultados obtenidos a través de la disminución de la agresión quirúrgica en las resecciones del esófago, la preparación de una plastia más efectiva y segura, el control de las complicaciones básicamente con el empleo de procedimientos simples y la ostensible disminución de la mortalidad postoperatoria, han permitido ampliar de manera significativa el espectro de indicaciones en numerosos procesos que obstaculizan la progresión del bolo deglutido.

En la lista que describimos, es posible que alguna infrecuente patología no haya sido mencionada, como también es probable que varias de las enunciadas queden expuestas a discusión por tratarse de procesos pasibles de ser controladas en la actualidad con terapéuticas menos agresivas, algunas de ellas endoscópicas.

Exceptuando a la patología maligna, enfatizamos que la extirpación de un esófago y su consiguiente reconstrucción debe indicarse después de un correcto seguimiento de la entidad de base, posterior a la utilización de otros métodos más simples y con el respaldo de una exhaustiva evaluación.

Todo reemplazo, cualquiera fuera el órgano sustituto elegido, condiciona una serie de circunstancias adversas, que no dejan de exigirnos una cuidadosa y profunda meditación en nuestra intención de solucionar la problemática digestiva. Pero, si debiéramos realizar una síntesis, aceptaríamos que ningún tipo de reemplazo logra sustituir funcionalmente a un esófago normal porque la pérdida de la peristalsis no es en absoluto comparable a la progresión por gravedad que se logra con el bolo alimenticio en las plastias sustitutas.

En patología benigna

Acalasia

– Evolución prolongada en personas menores de 50 años

– Megaesófago mayor de 12 cm de diámetro

– Fracaso miotomías o dilataciones posmiotomía

– Estenosis péptica asociada

– Sospecha o confirmación de neoplasia

– Neumonitis aspirativa severa con incapacidad pulmonar progresiva

Figura 4-1: Indicaciones en acalasia

Reflujo gastroesofágico

– Estenosis intratables, no dilatables o reincidentes

– Displasia severa persistente

– Reincidencia anormalidades motoras

– Recurrencia de los síntomas de reflujo ante el fracaso de dos o más operaciones antirreflujo y/o de la terapéutica médica complementaria

Figura 4-2: Indicaciones por enfermedad por reflujo gastroesofágico

Lesiones cáusticas

– Intento suicida

– Perforación aguda

– Estenosis totales, extensas o con divertículos

– Fracaso de las dilataciones después de 8– 12 meses

– Persistencia de tejido de granulación entre el 6° y 8° mes de tratamiento

– Perforación instrumental

– Fistulización crónica

– Estenosis péptica secundaria

– Falta de cooperación del paciente

Figura 4-3: Indicaciones por lesiones caústicas

Esclerodermia

– Fracaso cirugía antirreflujo

– Atonía esofágica

– Estenosis péptica

Atresia de esófago

– Por extremos esofágicos distantes (long gap; opcional Técnica de Kimura)

– Prematuros a quienes se les realizaron ostomas

– Disrupción anastomótica

– Fístula recidivante

– Estenosis persistente de la anastomosis con repercusión nutricional desfavorable

– Fracaso primera sustitución

Figura 4-4: Indicaciones por atresia de esófago

Miscelánea

– Estenosis por intubación nasogástrica prolongada no dilatable

– Estenosis actínica

– Fibrosis idiopática

– Moniliasis incontrolable

– Estenosis postescleroterapia

– Leiomiomatosis difusa o gigante múltiple

– Esofagitis eosinofílica primaria

∙ por estenosis intratable

∙ por perforación esofágica

– Estenosis por duplicación esofágica

– Tumor estromal

∙ por hemorragia

∙ por sospecha de malignidad

∙ por su volumen

– Pseudodiverticulosisintramural complicada

– Poliposis múltiple del esófago

∙ por complicación

∙ por prevención

Figura 4-5: Indicaciones en diversas esofagopatías

Perforación esofágica

A – Órgano intrínsecamente sano

Depende de:

– Si la localización es torácica o abdominal

– Su evolución mayor de 24 hs.

– Laceración superior a 3 cm

– Si han fracasado las medidas previas (drenajes, sutura, exclusión, etc.)

– Cuando la mediastinitis es incontrolable o se agrava

– Fracaso reparación primaria

Figura 4-6: Indicaciones en perforación del esófago

B – Órgano con lesiones previas

– Estenosis péptica, cáustica o actínica

– Acalasia con megaesófago

– Carcinoma resecable

∙ por dilatación

∙ por biopsia

∙ por hemorragia

∙ por necrosis

∙ postradioquimioterapia

– Espasmo difuso

– Operaciones esofágicas previas

Figura 4-7: Indicaciones en perforación del esófago

El abordaje a utilizar es:

1– Transhiatal cuando:

– El diagnóstico es temprano.

– La contaminación mediastinal y/o pleural es nula o escasa.

– No hubo cirugías amplias torácicas previas.

2– Transtorácico cuando:

– Diagnóstico tardío

– Contaminación pleural y/o mediastinal ostensible

– Operaciones torácicas anteriores

– Cronicidad del cuadro por fístula

– Empiema crónico para decorticar

Reconstrucción digestiva

1– Inmediata

– Diagnóstico temprano

– Sin evidencias de compromiso mediastinal

– Condiciones hemodinámicas aceptables

2– Diferida (3-6 meses posteriores a la neutralización del cuadro perforativo)

– Edad avanzada

– Diagnóstico tardío

– Ostensible contaminación mediastinal o pleural

– Desequilibrio hemodinámico

2- En patología maligna

La característica particular del carcinoma esofágico, por sus metástasis resurgentes y su anarquía ganglionar en el compromiso evolutivo de los diversos grupos linfáticos han motivado que, en la actualidad, prevalezca el concepto de la resección total del órgano sin justipreciar la localización del proceso tumoral (Fig. 4-8.9).

Figura 4-8.9: Clasificación de los tumores del esófago por localización

Figura 4-10: Localización tumoral según los estadíos topográficos

Diferencia entre epidermoide y adenocarcinoma

Son los dos tipos más comunes de carcinomas. El adenocarcinoma ha incrementado su frecuencia de presentación en los países del norte occidental en forma paulatina y constante en los últimos decenios (Tabla 4-1).

En su evaluación, los criterios de selección varían de acuerdo a su reconocimiento como originario estrictamente de las paredes del esófago o si se trata de una infiltración cefálica de un tumor gástrico (Tabla 4.2).

Tabla 4-1: Diferencia entre el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma

Epidermoide

Adenocarcinoma

Hábito

Longilíneo

Brevilínio

Nivel Socioeconómico

Bajo

Alto

Estado nutricional

Deficiente

Sobrepeso

Consumos excesivos

Tabaco, Alcohol

Alimentos

Reflujo gastroesofágico

Sin

Con

Lesiones mucosas

Sin o leve esofagopatía previa

Metaplasia Intestinal / Displasia

Incidencia por segmentos

Todos

Principalmente en el inferior

Cardias

Libre

Comprometido

Crecimiento

Lento

Más acelerado

Progresión

Centrípeta

Centrífuga

Metástasis

Tardías

Precoces abdominales

Tabla 4-2: Criterios de selección del adenocarcinoma primario de esófago

Coexistencia con metaplasia de Barret

• Clínica de obstrucción esofágica

• Sin o con mínimo compromiso gástrico

• Abarca la totalidad de la circunferencia esofágica o 2/3 de la misma como mínimo infiltrada

• Tendencia al compromiso de todas las capas

Existen controversias en cuanto al encuadramiento del adenocarcinoma cardial, pues mientras algunos autores lo consideran como una neoplasia esofágica, otros lo conceptúan como gástrica, e incluso como una entidad clínica diferente (Tabla 4-3).

Tabla 4-3: Diferencias entre el adenocarcinoma esofágico y gástrico

Con el cáncer de esófago

Con el cáncer gástrico

- Etiología

- Resecabilidad quirúrgica

- Epidemiología

- Mortalidad postoperatoria

- Técnica quirúrgica

- Anatomía patológica

- Pronóstico - Modificaciones biológicas

Con el intento de superar las dificultades semánticas, Siewert y Stein (1) propusieron una clasificación anatomo- topográfica, que ubica al teórico núcleo central de crecimiento 5 cm por arriba o por debajo del cardias anatómico, y desde ese enfoque, distingue tres tipos de tumores. El Tipo I es el ade- nocarcinoma del esófago distal que se origina en una metaplasia intestinal (esófago de Barret). El Tipo II es el carcinoma de cardias propiamente dicho, que proviene del epitelio cardial o de una metaplasia muy limitada de la zona. El Tipo III es el carcinoma subcardial, que infiltra la unión esofagogástrica y eventualmente al esófago distal.

El reconocimiento de uno u otro tipo es puramente morfológico y se basa en la identificación del núcleo tumoral mediante el estudio radiológico contrastado, la observación endoscópica y el examen de la pieza operatoria.

Según Siewert y Stein, si el centro de la masa neoplásica se localiza desde 5 cm hasta 1 cm por encima de la unión esofagogástrica, se cataloga Tipo I. Si por el contrario, se ubica entre 1 cm por arriba y 2 cm por debajo, es Tipo II; y si su emplazamiento es más distal, entre 2 y 5 cm, es Tipo III (Figura 4-11).

Esta clasificación diferencia algunos conceptos epidemiológicos y morfológicos. (Tabla 4-4)

Figura 4-11: Clasificación de Siewert y Stein

Tabla 4.4: Características clínicas de los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica en base a la clasificación de Siewert

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Edad promedio

60,9

60,2

60,2

Relación Hombre/Mujer

8,2:1

5,1:1

2,4:1

Hernia hiatal y/o Reflujo GE

72%

28%

21%

Prevalencia metaplasia intestinal en esófago

81%

10%

3%

Potencial de infiltración tisular

periorgánica

24%

34%

45%

En líneas generales, el Tipo I se comporta como el carcinoma epidermoide del tercio inferior del esófa- go, pudiendo ser resecado por vía transhiatal o por toracotomía y laparotomía.

El Tipo III presenta una progresión similar al de un adenocarcinoma gástrico y su tratamiento variará si todo el esófago y el estómago son resecados, solamente el segmento distal del esófago con los 2/3 proximales del estómago o con el estómago completo. La reconstrucción del tránsito digestivo dependerá, como es obvio, de la magnitud de la resección realizada.

En cuanto al Tipo II, su comportamiento es impredecible pues puede evolucionar prevalentemente con las características de un tumor esofágico o progresar como una neoplasia gástrica. El tratamiento consensuado es la resección por vía abdomino-cervical con empleo del estómago tubulizado por vía retromediastinal, también a través de una videotoracoscopía derecha o supina con anastomosis a nivel de la vena ácigos (Operación de Ivor Lewis), o incluso con una esofagectomía distal con gastrectomía parcial o total.

En principio, es posible aceptar que el tratamiento del carcinoma de cardias puede ser similar al del esófago torácico, pero las controversias existen sobre la extensión de estómago a resecar o definitivamente su extirpación total en conjunto con el epiplón mayor, el bazo y el extremo caudal del páncreas.

Las indicaciones de extirpación del esófago ante una metaplasia intestinal, en nuestro criterio, se transcriben en la Tabla 4.6

Tabla 4.5: Procedimientos quirúrgicos utilizados en la actualidad en la resección del adenocarcinoma de esófago.

Localización

Resección con toracotomía

Resección sin toracotomía

Tipo I

Técnica de Ivor Lewis con linfadenectomía en dos campos

Técnica de Biondi-Sweet

Transhiatal

Tipo II

Técnica de Ivor Lewis Técnica de Merendino

Técnica de Biondi-Sweet

Transhiatal

Esófagoyeyunoanastomosis con Y

de Roux u Omega

Tipo III

Esofagogastrectomía total con anastomosis yeyunal distal o con sustitución colónica

Esofagectomía total con gastrectomía parcial

Transhiatal

Esófagoyeyunoanastomosis con Y de Roux u Omega

Tabla 4.6 - Indicaciones de resección esofágica

-Pacientes jóvenes

-Nódulo que no involuciona

-Úlcera persistente

-Displasia severa persistente

-Persistencia o reaparición de la displasia severa postcirugía antirreflujo o ablación mucosa y/o tratamiento médico

En la 8º Edición de estadificación de la AJCC/UICC, la clasificación de cáncer de la unión gastroesofágica se redefinió como los adenocarcinomas con epicentro a no más de 2 cm en el cardias gástrico se clasifican como adenocarcinomas esofágicos, y los que se extienden más se clasifican como cánceres de estómago, a menos que el epicentro esté a menos de 2 cm del cardias pero no toque la unión gastroesofágica (3).

3- En tumores infrecuentes del esófago

Fig. 4-12: Fibrolipomas esofágicos

Fig. 4-13: Estudio baritado y tomográfico de sarcoma de esófago

Fig. 4-14: Pieza quirúrgica con la obstrucción del órgano

Podemos mencionar a:

1. Sarcoma

2. Carcinosarcoma

3. Coriocarcinoma

4. Tumores de estirpe epitelial

a. Carcinoma adenocístico

b. Carcinoide

c. Mucoepidermoide

d. Ca de células pequeñas

5. Tumores linforeticulares

a. Hodgkin

b. Linfoma no Hodgkin

6. Melanoma maligno

Bibliografía

1. Japanese Society for Esophageal Diseases. Guidelines for Clinical and Pathologic Studies on Carcinoma of the Esophagus (10th ed.), 2007.

2. Siewert J, Stein H. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg, 1998; 1457-9.

3. Rice, T, Patil, D, Blackstone, E. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to clinical practice. Ann Cardiothorac Surg. 2017 Mar; 6(2): 119–130.

Capítulo 5

EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN OPERATORIA

Las medidas preoperatorias adquieren una evidente importancia en estos organismos deficitarios y su objetivo es lograr que el paciente afronte la intervención quirúrgica en las mejores condiciones posible que le permitan disminuir los riesgos consecuentes.

La resección y el reemplazo total del esófago implica la necesidad de intervenir en tres sectores y a nuestro entender, es el único procedimiento programado que requiere de esta multiplicidad de abordajes. La amplia y extensa superficie cruenta promoverá la obvia exudación de elementos proteicos incrementando el declive catabólico de sus reservas por lo que la vieja sentencia inglesa: “Una onza por prevención vale por una libra de curación”, rige en este campo con todo su valor.

Evaluación sistémica

En el primer contacto con el portador de un cuadro obstructivo del esófago en general y por neoplasia en particular, la experiencia del profesional es relevante, difícil de describir e imposible de trasmitir. La rápida e indeseada pérdida de peso por la desnutrición y la obvia preocupación emocional que ello implica, nos presentan a un individuo deprimido, con sus pliegues faciales acentuados, ligera o moderadamente asténico, aparentando un cúmulo de años superior al que en verdad posee. Después de escucharlo y de examinarlo físicamente, es imprescindible modificar en esa primera consulta las expectativas de vida, pues frente al desafío que implica una cirugía de la envergadura de la resección total del esófago con reemplazo inmediato, su colaboración, por mínima que fuese, redundará en la evolución de un postoperatorio mejor tolerado y en una convalecencia más aceptada.

Habitualmente, cuando el portador de un carcinoma de esófago consulta después de 3 meses de disfagia, los exámenes de sus humores presentan variaciones dentro de los parámetros normales, pero esta subjetividad no implica que las funciones hematológicas, renales y hepáticas deban omitirse en su evaluación (1).

Tabla 5.1: Exámenes básicos evaluatorios

Laboratorio

Imágenes

-Hemograma completo

-Rx de tórax F y P

-Glucemia

-TAC de tórax y abdomen superior (con y sin contraste)

-Uremia

-Ecografía de abdomen superior

-Creatinemia

-Resonancia magnética (opcional)

-TGP

-TAC de cráneo (opcional)

-TGO

-Centellograma óseo computarizado (opcional)

-GGT

-PET (a evaluar)

-Fosfatasa alcalina

Endoscopia

-Colinesterasa sérica

-Videofibroesofagoscopia

-Proteinograma (Total y fraccionado)

-Endosonografía (opcional)

-Ionograma

-Broncofibroscopia (opcional)

-Orina

Bacteriología

Estudio funcional respiratorio

-Esputo

-Espirometría

Estudio cardiólogo y ECG

-Gases en sangre

-EcocardioDoppler

Coagulabilidad sanguínea

-KPTT

-Tiempo de protrombina

1- Edad

En la cirugía del esófago, el compromiso operatorio de cuello, tórax y abdomen induce a considerar que un límite en la edad debe prevalecer como un factor equilibrante entre el riesgo operatorio y la sobrevida quirúrgica (2). Por el contrario, Law y colab. (3) han señalado que la resección esofágica puede ser realizada en pacientes de edad avanzada al considerarla como un factor importante pero secundario cuando se la relaciona con la gravedad de la patología, la desnutrición o la imposibilidad o inconveniencia de otras terapéuticas. El riesgo mayor y causa de mortalidad son las complicaciones pulmonares.

Comentarios: En todo paciente que pueda presentar ciertas dificultades en la toma de una decisión quirúrgica y en quien las evaluaciones previas complementarias sean aceptables, valoramos tres edades. Obviamente, en primer lugar la cronológica, relativa por sí sola en ciertas circunstancias, pues hemos intervenido a un grupo etario octogenario seleccionado con edad máxima de 87 años, que presentó una mortalidad operatoria de 23,3% (4). En segundo lugar, por el aspecto que el mismo paciente nos representa, porque por algunas de sus características personales es posible aceptar un tiempo de vida menor, mayor o acorde a su cronología. Por último, el que más valoramos o el más importante, interrogarlo sobre la edad que él considera tener, que podrá ser menor, igual o mayor, pero destacando que si es inferior significa, presuntivamente, que posee proyectos de vida que le condicionan una necesidad de prolongar su existencia. Suponemos que en la segunda y en especial primera situación, la capacidad inmunológica y las obvias respuestas orgánicas influirán positivamente en la evolución quirúrgica.

Bollschweiler y colab. (4) diagramaron a través de una cuantificación de riesgos, un esquema de investigación para indicar o descartar una terapéutica quirúrgica de acuerdo con el puntaje obtenido de los valores de varios parámetros. Aparentemente, los resultados tuvieron su correlación con los aspectos clínicos y el estadio tumoral, pero puede ser discutido o discutible cuando los objetivos médicos no coinciden con las expectativas del portador de la enfermedad. En una investigación personal realizada en un grupo de 110 portadores de neoplasias, pudimos observar la disimilitud de valores existente entre el profesional y los pretendidos por los pacientes, por lo que el cuestionamiento se basaría en qué criterio se debería puntualizar cuando se conocen las limitaciones que a excepción de la reconstrucción digestiva, pueden lograrse a través de los otros métodos alternativos (Tabla 5.2).

Tabla 5.2: Diferencias de objetivos médicos y de los portadores de neoplasias

Expectativas terapéuticas

Médico

Paciente

Curación definitiva

Recuperación ingesta normal (93%)

Mínima agresión

Extirpación tumoral (75%)

Ingesta oral normal

Dolor (43%)

Sobrevida alejada (7%)

La incógnita. Tratar al enfermo o a la enfermedad?

2- Evaluación de la capacidad pulmonar

Ante todo acto quirúrgico, la capacidad respiratoria es un principio elemental e imprescindible a valorar pues cualquier deterioro de la misma en el postoperatorio puede ser motivo de complicaciones severas. Tres situaciones pueden presentarse en el aparato respiratorio. La primera es que anatómicamente por la imagenología y fisiológicamente por las pruebas funcionales, la arquitectura de los campos pulmonares se presenta con características de absoluta normalidad, aunque destacamos que toda obstrucción esofágica, por la estasis de saliva fundamentalmente, debe obligar siempre a la presunción de un cuadro solapado broncopulmonar que puede incrementarse en el postoperatorio inmediato. La segunda, menos común, es que se detecten alteraciones estructurales (secuelas de tuberculosis, resecciones pulmonares, alteraciones parietales condroesternocostales, parálisis hemidiafragmáticas, etc.), que si bien pueden o no presentar capacidades aceptables, implican de por sí una factible disminución de la reserva respiratoria necesaria ante una potencial complicación, pero lo más habitual es que el paciente relate un hábito tabáquico, que su consumo se restringió o suspendió por períodos diferentes de tiempo. Así también, que por padecer de reflujo gastroesofágico, haya presentado manifestaciones ostensibles o desapercibidas de compromiso bronquial. Por estas últimas patologías, los parámetros respiratorios pueden demostrar en grados variables, alteraciones obstructivas (por el broncoenfisema), restrictivas (por fibrosis intersticial) o mixtas.

Comentarios: La causa más importante de complicación y muerte en la cirugía del esófago es de origen pulmonar, por lo que el operador deberá poseer conocimientos básicos de la clínica, radiología y del funcionalismo torácico así como del manejo de las diversas técnicas operatorias de ese sector.

No es sencillo justipreciar por el examen funcional respiratorio, la inoperabilidad de un paciente con patología esofágica, preferentemente neoplásica. Si bien dentro de las evaluaciones solicitadas las pruebas no deben ser excluidas, al priorizarse los objetivos fundamentales que son el tratamiento de la disfagia y la neutralización de la patología, la indemnidad funcional de los campos pulmonares, a pesar de sus lesiones ostensibles, no puede ser impedimento que desaconseje una indicación quirúrgica. Es para esta eventualidad, precisamente, que el abordaje torácico es desaconsejado, pero si el VEF 1 es menor a un litro ó 70% menor de la relación VEF1/Capacidad Vital (5) deben extremarse las precauciones en cuanto al tiempo quirúrgico si la vía de resección/reconstrucción es la cérvico- mediastinal.

Indiscutiblemente deberá indicarse y utilizarse activamente todas las medidas terapéuticas que puedan mejorar el estado broncopulmonar (kinesioterapia, ejercitaciones musculares, tos provocada, movimientos de adecuación diafragmática, aerosolterapia, etc.) para obtener en el menor plazo de tiempo posible, los resultados requeridos.

Destacamos que a pesar de la relativa mejoría clínica obtenida con las prácticas propuestas, la indicación más positiva es la suspensión del hábito tabáquico y la preseveración de los ejercicios respiratorios para fortalecer la musculatura de la caja torácica y obtener una adecuada funcionalidad de ambos diafragmas, pero no podemos desconocer que cuando discontinúa súbitamente el cigarrillo, comienza un período donde las vías respiratorias aumentan la producción de mucina y puede durar hasta 3 meses, por lo aconsejamos que cese con el hábito por al menos 4 semanas previas a la cirugía, al igual que con el alcohol (66).

El profesional responsable debe tener presente que todo paciente con obstrucción crónica del esófago presenta una indetectada o reconocida disfunción respiratoria por episodios imperceptibles de aspiración. En un interrogatorio minucioso, los accesos mínimos de tos o espasmos bronquiales, especialmente nocturnos, episodios subfebriles complementado en las imágenes con infiltrados bibasales o particularmente del pulmón derecho en sus segmentos posteriores o si observa la disminución volumétrica del hemitórax derecho con respecto al contralateral, le debe sugerir que presenta un compromiso respiratorio con grados diversos de fibrosis intersticial.

Los abordajes operatorios en general provocan dolor, así como las diversas toracotomías en particular, disminuyen la expansibilidad de la caja torácica, que se incrementan con las consecuentes fibrosis pleurales consecutiva a las reacciones inflamatorias. Como efecto indeseable la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio máximo disminuyen obstaculizando en las primeras 72 hs una expectoración eficaz.

Tabla 5.3: Factores predisponentes de complicaciones pulmonares

1- Edad

2- Tabaquismo

3- Broncoenfisema crónico

4- Radioquimioterapia preoperatoria

5- Reflujo gastroesofágico

6- Antecedentes de asma, tuberculosis, enfermedades pleurales, resecciones parenquimatosas

7- Alteraciones congénitas de la caja torácica

8- Sobrepeso

9- Cardiopatía

10- Alteraciones morfológicas de la columna vertebral (cifoescoliosis)

Tabla 5.4: Cálculo del Índice de Torrington

Tabla 5.5: Medidas profilácticas a emplear para mejorar la capacidad respiratoria 8 días previos a la intervención

1- Suspender tabaco y alcohol

2- Kinesioterapia

3- Deambulación

4- Aumentar nutrición

5- Antibioterapia (según evaluación físico-bacteriológica del esputo)

6- Aerosolterapia con o sin broncodilatadores

7- Hidratación

8- Educación ventilatoria

A– Maniobras correctivas

B– Entrenar músculos respiratorios

-Diafragma

-Intercostales

C– Entrenar ritmo respiratorio

-Inspiraciones voluntarias, profundas y sostenidas

D– Evacuación secreciones

-Drenajes posturales

-Tos efectiva

9- Prescindir de aspiraciones traqueales por sonda o por endoscopias (exceptuando ante una atelectasia lobular refractaria)

10- Traqueostomía (por excepción)

3 - Antiinfecciosa

El interior del esófago por su comunicación con el exterior, se encuentra colonizado por gérmenes aerobios y anaerobios que requieren de una indemnidad parietal para contrarrestar su virulencia. Cuando su luz se obstruye y la ingesta alimenticia así como la saliva son retenidos, la fermentación y la putrefacción incrementan la proliferación bacteriana.

El paciente con cáncer de esófago presenta los mayores riegos infecciosos por la edad, la presencia tumoral, la deficiencia inmunológica, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol, por lo que una preparación anticatarral y antiinfecciosa es esencial (6).

El examen clínico preoperatorio debe descartar todo foco ostensible o latente de acúmulo de bacterias con su correspondiente antibiograma. Los senos faciales, las caries dentarias, el análisis del esputo bronquial en los fumadores por su bronquitis y enfisema, las lesiones de piel, las infecciones urinarias son algunos de los focos más frecuentes. Así también y si es posible, si se indica nutrición parenteral se deben extremar los cuidados por el riesgo de introducir bacterias por el catéter endovenoso. Los pacientes diabéticos deben equilibrar su glucemia por su potencial riesgo infeccioso.

Sin embargo, la cirugía del esófago debe ser considerada como una técnica siempre contaminada y si los lugares de infección extraesofágicos pueden ser neutralizados convenientemente, ello no confiere la seguridad absoluta que el procedimiento evolucionará exento de complicaciones. Por otra parte, la misma obstrucción, con sus áreas de ulceración y necrosis y con su obvia proliferación bacteriana, es imposible de erradicar con la preparación intraluminal. En cuanto al principio de tratamiento antibiótico profiláctico, no ha sido aceptablemente protocolizado.

Comentarios: Exceptuando situaciones ostensibles de infección, después de haber indicado antibióticos de amplio espectro en una serie significativa de pacientes durante 3 a 5 días y evaluado que los índices de complicaciones infecciosas postoperatorias no se modificaron, optamos en la mayoría de los pacientes solo por indicar una dosis profiláctica de cefalotina, 30 minutos antes de la operación y la repetimos cada 6 hs., solamente durante las primeras 18-24 hs. del postoperatorio, controlando la curva febril y los valores del recuento de leucocitos. Posteriormente, todo cuadro infeccioso que se presente requerirá el aislamiento del germen así como el empleo de antibióticos de mayor efectividad.

4- Cardiológica

De rutina se solicita un examen cardiológico y un trazado electrocardiográfico, pero consideramos que un examen ecocardiográfico nos permite valorar antes de la operación las dimensiones de las cavidades auriculares, por su compresión sobre las mismas si el programa quirúrgico contempla ubicar a la plastia en el retromediastino.

En su interrogatorio es prevalente conocer si consume algún tipo de bloqueantes porque su imprevista completa supresión puede originar una súbita taquiarritmia con descompensación hemodinámica en los días posteriores a la intervención. Esta medicación reduce el riesgo de infarto y arritmias supraventriculares pero incrementa el paro cardíaco, la hipotensión, bradicardia e incluso la muerte. Por lo tanto se los continuará en los que toman cronicamente y preventivamente en quienes tienen alto riesgo de enfermedad coronaria. Se debe realiza profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (66).

Tabla 5.6: Factores cardiológicos de riesgo quirúrgico

1. Antecedentes previos

Disnea de esfuerzo

Infarto de miocardio especialmente en los últimos 3 meses

Angina de pecho

Hipertensión arterial no controlable

Insuficiencia cardíaca congestiva

Arritmia cardíaca sintomática

Hipertensión pulmonar por EPOC

Diabetes de prolongada evolución

2. Examen físico

Arritmia cardíaca

Hipertensión arterial

Rales húmedos en bases pulmonares

Soplo valvular patológico

Presencia de ingurgitación yugular

3. Hallazgos complementarios

Cardiomegalia en la Rx de tórax

Alteraciones en el electrocardiograma de infarto residual, extrasístoles

Ecocardiograma con insuficiencias valvulares y valoración de fracción de eyección

Tabla 5.7: Cálculo del Índice de Golman

Comentarios: Ante un paciente con riesgo cardíaco aumentado, se presentan dos alternativas que deberán ser perfectamente evaluadas. Si se trata de un proceso benigno, obviamente el recurso será contemporizar hasta que la función cardíaca pueda ser controlada. Existen algunas mínimas excepciones cuando el cuadro obstructivo condiciona episodios de broncoaspiración o el diámetro de la dilatación esofágica actúa incrementando la restricción respiratoria. Cualquier proceso pulmonar que paulatinamente evoluciona interfiriendo en el intercambio gaseoso, se constituirá en un factor agravante o por lo menos, obstaculizador de toda terapéutica cardiológica. En estas situaciones, la decisión deberá consensuarse detalladamente por el riesgo que supone el tratamiento de una patología benigna.

Diferente es cuando el paciente es portador de un proceso neoplásico.

A pesar de los magros resultados alejados obtenidos con la resección y reconstrucción quirúrgica, el criterio es casi unánime en cuanto a que es la indicación más conveniente para el control de la enfermedad o en su defecto, de la disfagia. Todo espacio de tiempo requerido para un adecuado equilibrio cardiológico implica una mayor obstrucción al tránsito digestivo y un incremento del catabolismo proteico. El profesional actuante se enfrentará ante el dilema de demorar la intervención, contraindicarla o actuar apenas se logre una relativa mejoría de los parámetros cardiológicos alterados. Difícil opción que enfrenta a los valores humanos, éticos y profesionales del operador al resultado imprevisible de una técnica operatoria compleja en un organismo descompensado. Sus conocimientos, habilidades y experiencia, conjuntamente con el consentimiento del paciente, la adhesión familiar y el apoyo del grupo quirúrgico serán los pilares básicos para tomar la decisión correcta en una situación no sustentada en parámetros indiscutibles.

Los datos recogidos de la bibliografía no jerarquizan que la plastia de sustitución puede entorpecer a la fracción de eyección postoperatoria, fundamentalmente en cardiópatas reconocidos. Coral y colab. (8) han valorado por ecocardiografía la función ventricular pre y postoperatoria en la ubicación de la plastia retromediastinal, sin comprobar diferencias significativas en la fracción de eyección como en otros parámetros de la capacidad ventricular. Sin embargo, se ha puntualizado que una fracción de eyección menor a 0,40 es una contraindicación o un riesgo cardíaco muy elevado.

Nuestra posición es valorar al paciente conjuntamente con el cardiólogo si presenta o no una insuficiencia cardíaca, que es la predictiva del riesgo y que puede acontecer con o sin disminución de la fracción de eyección, pero si esta evidencia un menor valor sin insuficiencia cardíaca, reconocemos que el riesgo se incrementa sin contraindicar la intervención.

En pacientes esofagectomizados sin reconstrucción, no son frecuentes las disfunciones cardiológicas postoperatorias. Si se le detectan ciertos síntomas como disnea, taquicardia, hipotensión, arritmias, lo más probable es que correspondan a una patología pericárdica inflamatoria secundaria al trauma operatorio o por infección. Distinta valorización y frecuencia merecen las alteraciones cardiológicas cuando se diagnostican inmediatamente a la reconstrucción del tránsito oro- digestivo.

5- Hepática

Para evaluar al funcionalismo hepático es fundamental interrogar sobre antecedentes de alcoholismo, hepatitis, haber sido receptor de transfusiones de sangre o derivados y la presencia de tatuajes dérmicos de menos de un año de realizados. Las determinaciones de las enzimas hepáticas, de la bilirrubina total y fraccionada, del dosaje de la albúmina y de los tiempos de coagulación servirán como básicos elementos para determinar la capacidad funcional de la glándula o su grado de deterioro.

Ziser y colab. (9) comunicaron al respecto el aumento de la incidencia en las complicaciones (31%) y en la mortalidad (11,3%) cuando a los factores de riesgo habituales, en los pacientes sometidos a resección esofágica en 3 campos, se le asociaba una disminuida reserva funcional hepática o una cirrosis criptogenética o una patología infecciosa.

Se recomienda que los pacientes acostumbrados al consumo crónico de alcohol eviten la ingesta por 4 semanas antes de la cirugía (66).

Comentarios: Hemos intervenido por carcinomas de esófago a tres pacientes con cirrosis mediante la técnica transhiatal. En uno de ellos, el descubrimiento fue intraoperatorio. Dos de ellos fallecieron; el primero, por hemorragia proveniente del sistema ácigos durante la resección y el restante por falla multiorgánica al 5º día del postoperatorio. El tercero solo sobrevivió 6 meses. Por estos magros resultados es que jerarquizamos su conocimiento preoperatorio.

6- Renal

La valoración de la función renal es importante cuando existen antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, colagenopatías o trastornos del metabolismo de lípidos. El dosaje de la urea, de la creatinina y del sedimento urinario, así como las imágenes de ambos riñones obtenidas por ecografía permiten justipreciar en el mayor número de casos, el estado de la excreción tubuloacinar.

La deshidratación altera los valores sanguíneos propendiendo a una pseudoelevación del volumen globular. La concentración de la urea permite valorar la recuperación renal con un correcto aporte hidrosalinoproteico, así como la normalización de los valores humorales. Una creatininemia mayor a 1,3 mg/dl refleja una situación de insuficiencia excretora parenquimatosa.

7- Inmunológica

Son múltiples los factores que habitualmente actúan sobre la capacidad de respuesta inmunológica de nuestro cuerpo. Algunos de ellos son ambientales y estacionales, otros psicológicos, físicos, laborales y tal vez muchos desconocidos, que en un instante imprevisible intervienen o se interaccionan para desequilibrar a una función específica y básica de nuestra homeostasis.

En los procesos obstructivos, la propia carencia nutricional es un factor importante para considerar que sus mecanismos de adaptación se encuentran restringidos y en los pacientes neoplásicos, la presencia del tumor suma otra causa de inmunodepresión para lograr una respuesta efectiva.

Comentarios: Aunque en la actualidad se cuenta con elementos de laboratorio que nos permiten valorar con cierto pragmatismo, el estado de la capacidad inmunológica de un portador, así como su reacción ante una cirugía compleja, desde una óptica práctica y de acuerdo a nuestra capacidad de análisis, hasta el presente y en nuestro medio, desconocemos su verdadera incidencia en la cirugía primaria (10) (11).

En estas circunstancias el portador, refiriéndonos puntualmente de una lesión neoplásica, se siente estimulado por las perspectivas de su neutralización que el médico le ofrece y los protocolos recomiendan. Pero destaquemos que toda terapéutica quirúrgica, radiante o con drogas antineoplásicas, en principio alteran disminuyendo a nuestro sistema inmunológico en distintos grados. Si el profesional es consciente que inmediatamente a todo tratamiento una cierta y consecuente depresión psíquica, ostensible o disimulada, leve o severa, aseverada o negada lo aqueja, es obvio que inmediatamente la debe asociar con un desequilibrio inmunológico que en ese período se encuentra evolucionando.

Distinto es cuando se acude al cirujano para una resección posterior a procedimientos menos innocuos que no han logrado los objetivos propuestos. Trátese de procesos benignos, pero particularmente en los malignos, es donde enfatizamos debe valorar y neutralizar previamente al complejo depresión mental, desnutrición corporal y degradación inmunológica. Ese círculo vicioso que se retroalimenta entre sí, acontece después de radioquimioterapia o también, cuando en un acto quirúrgico primario, el inmediato tiempo operatorio que es la reconstrucción del tránsito digestivo, por variados motivos, debió ser postergado.

8- Nutricional

En los portadores de neoplasias, el impedimento por la estrechez de la luz del esófago se manifiesta cuando la misma se reduce a menos del 25% de su diámetro. A partir de allí, la sensación de obstrucción se hace consciente en una selectividad inmediata para los alimentos sólidos, posteriormente para los semisólidos y por último, para los líquidos. La disminución de los nutrientes básicos de una ingesta normal repercute en el peso corporal y la pérdida tendrá una relación casi directa con el grado de obstrucción y el tiempo de disfagia (12) (Tabla 5.8).

Tabla 5.8: Cáncer de esófago. Pérdida de peso referida en la primera consulta

Entre 0-4 kg...........................................15%

Entre 5-9 kg...........................................30%

Entre 10-14 kg...........................................27%

Entre 15-19 kg...........................................18%

Entre 20-30 kg...........................................10%

Clínicamente es posible observar un déficit nutricional en ciertos casos severos, pero lo destacable es que no ha podido relacionarse con claridad a esta malnutrición con el insuficiente aporte calórico o a la presencia del propio tumor. Algunas opiniones suponen que existen otros factores, quizás de mayor gravitación, que pueden motivar la pérdida casi sistemática del peso corporal. Actuarían a través de la disminución de la capacidad absortiva de las células de las vellosidades intestinales por la inanición o porque el mismo tumor mediante mecanismos endógenos, imposibilitaría la indispensable captación de los nutrientes proteicos (13, 14, 15).

Ante la inminencia de una intervención quirúrgica, es obvio que un objetivo previo es revertir el proceso catabólico o al menos, neutralizarlo. Pero en la práctica, esta propuesta no es sencilla de lograr ni de evaluar por medio de parámetros efectivos, prácticos y veraces. Por lo general, se justiprecia por la observación clínica, por el aspecto físico o por la subjetividad de bienestar del paciente. Incluso el aumento del peso corporal o la mejoría de los análisis pueden evidenciar resultados positivos o negativos por el incremento del líquido extracelular debido al empleo de la hidratación parenteral.

Obviamente que es la ruta orogastroentérica la preferida para mantener el adecuado complemento nutricional así como la indispensable preservación de la capacidad de absorción de las vellosidades digestivas altas (16) y en la opinión de Ephgrave y colab. (17), atenuando imprevisibles respuestas inflamatorias postoperatorias por reducción de la permeabilidad a la translocación de endotoxinas.

Pero no siempre la alimentación oral es factible. Un catéter nasogástrico fino es indicado por un tiempo limitado si se objetiva una luz posible de franquear y observando mediante controles cercanos la posibilidad que un bloqueo salivar no comprometa por aspiración al aparato respiratorio. Distintos objetivos presenta la nutrición parenteral a través de catéteres percutáneos insertados en el sistema venoso central. Si bien su empleo no debe descartarse, la internación del paciente, su inmovilidad, los controles que requiere, el peligro como fuente de infección así como el costo del producto, son factores que condicionan su indicación cuando la desnutrición es significativa, con una pérdida de peso mayor de 20 kg y los dosajes proteicos evidencian una ostensible disminución de los valores (18).

Otro de los problemas que se plantea en el preoperatorio es el requerimiento calórico adecuado. Las características particulares de cada paciente, el desconocimiento del grado de catabolismo así como las necesidades óptimas para el tipo de terapéutica a emplear, imposibilitan establecer parámetros numéricos exactos (19, 20).

(Tabla 5.8)

Tabla 5-9: Vías de nutrición

MÉTODO

VENTAJAS

INCONVENIENTES

RIESGO

COMPLICACIONES

Oral

Permite complementos

Pérdida de tiempo?

( - )

Continuidad catabólica

Catéter nasoyeyunal

Alimentación inmediata Facilidad de colocación

Disconfort

(+)

Aspiración Obstrucción Expulsión

Nutrición parenteral

Inmediata nutrición suplementaria

Internación Acceso venoso central

(++)

Hiperglicemia Sepsis

Costo Infección Mayor atrofia

absortiva intestinal

Yeyunostomía

No compromete gastroplastia

Internación. Abordaje quirúrgico

(+++)

Retardo nutrición Vólvulo Intolerancia

Tabla 5.10: Obstrucción esofágica. Algoritmo de nutrición prequirúrgica

Comentarios: Un 7% aproximado de los portadores de una obstrucción maligna no refiere disfagia porque el tumor es predominantemente infiltrante y por su característica, no ocluye la luz o porque aún no la ha comprometido en un margen mayor del 25%.

En el 95 % de los pacientes neoplásicos de nuestra casuística, la ingesta oral exclusiva es inadecuada y el pasaje de un catéter de alimentación nasogástrico (K 108) no siempre es posible. No recomendamos la dilatación forzada del tumor bajo visión endoscópica porque su perforación es factible o el desgarro de su superficie puede provocar, aunque muy infrecuentemente, pérdidas sanguíneas. El empleo de una yeyunostomía, la opción inmediata, requiere de un período de 3 a 5 días de adaptación. La diarrea es su problema más habitual e inconveniente. Múltiples causas pueden originarla, como la malabsorción, la osmolaridad de la solución, el volumen inadecuado o su temperatura inapropiada. Aparentemente, el consenso es por su osmolaridad por lo que si se toman ciertas precauciones de iniciar la alimentación con líquidos isotónicos y de evitar un incremento significativo del volumen y de la concentración al mismo tiempo, esta complicación puede ser obviada o minimizada. Nosotros sugerimos una solución entre 50 y 100 cm3 con 1 caloría por cm3/hora, tratando de lograr un paulatino aporte nutricional de 2000 calorías/día entre 48 a 72 hs., recomendando hacerlo por bomba de infusión continua (BIC) y controlando su temperatura, en lo posible similar con la corporal. El requerimiento de cuidados especiales en este período es enfatizado porque cualquier intolerancia por negligencia o desconocimiento de este tipo de alimentación acrecienta el catabolismo proteico. Obviamente, sus ventajas son superiores a la nutrición obtenida por vía parenteral en el aporte calórico, en una mayor utilización de los nutrientes, en la baja incidencia de complicaciones, en su costo y en su control por enfermería o domiciliario.

La esofagectomía induce a una significativa disrupción fisiológica de la vía natural en pacientes con variables grados de pérdida de peso previo a la intervención. Sus proteínas tisulares, especialmente del sector muscular, se autoconsumen para mantener el equilibrio nitrogenado mientras que las albúminas incrementan su déficit en la exudación del campo operatorio, que según Smith (14), guarda una relación directa con el tiempo quirúrgico. Por estas circunstancias, el nivel de albúmina sérica puede agravarse, con independencia del estado nutricional.

El valor del aporte nutricional previo a una intervención ha sido puntualizado por Moghissi y Teasdale (13), pero para lograr invertir el estado catabólico, se requiere de un período aproximado de 15 a 30 días, lo que configura un problema en estos pacientes obstruidos. A su vez, Holter y Fischer (21) recomendaron una hiperalimentación de solamente 48 hs., considerando que con este aporte las infecciones intraoperatorias y algunas postoperatorias pueden ser minimizadas.

En nuestra serie, preferentemente empleamos la hidratación parenteral con aportes vitamínicos por un plazo medio de 72 hs., como complemento de la dieta oral si esta es posible. Rara vez indicamos la yeyunostomía previa, así como la alimentación hipercalórica parenteral. Privilegiamos una inmediata resección tumoral con reconstrucción del tránsito digestivo, lo que nos permite introducir en el acto operatorio un catéter en el yeyuno, para comenzar a las 48 hs. con un aporte hídrico y posteriormente (72 hs) calórico por esta vía.