Schwieriges Atemwegsmanagement bei Erwachsenen und Kindern E-Book

Ingeborg Dornberger

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2013

Seitenzahl: 330

Beschreibung

Intubation - Technik der Maskenbeatmung und endotrachealen Intubation mit ihren Komplikationen sowie klinische Besonderheiten - Airwaymanagement bei Kindern und klinischen Notfällen - Methoden zur Bewältigung schwieriger supra- und subglottischer Intubationsprobleme - Anlage einer perkutanen Dilatations-Tracheotomie - inklusive Algorithmus-Karte und Passgrößen-Tabelle der wesentlichen Materialien für die Kitteltasche Das erfolgreiche Management schwieriger Intubationen erfordert schnelle Entscheidungen und entschlossenes Vorgehen. Dieses Buch stellt anschaulich und verständlich die Methoden des schwierigen Atemwegsmanagements bei Erwachsenen und Kindern dar. - anatomische Grundlagen und Hinweise auf eine zu erwartende schwierige

Leseprobe

Schwieriges Atemwegsmanagement bei Erwachsenen und Kindern

Ingeborg Dornberger

571 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York

Anschrift

Dornberger, Dr. med. Ingeborg Fachärztin für Anästhesiologie [email protected]

Impressum

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

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© 2013 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: [phone] Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Manja Dornberger, Rumpelstil&art, Berlin; Helmut Holtermann, Dannenberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Manja Dornberger und Ingeborg Dornberger, Berlin Umschlaggrafiken, Manja Dornberger, Rumpelstil&art, Berlin Redaktion: Ingrid Ahnert, Kunreuth Satz: Fotosatz Buck, Kumhausen gesetzt aus Adobe InDesign CS5 Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe

ISBN 978-3-13-162941-8 1 2 3 4 5 6 Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-162951-7 eISBN (epub) 978-3-13-176941-1

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt, Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Geleitwort

Die Sicherung der Atemwege stellt ohne Zweifel eine der wichtigsten Kompetenzen für alle Anästhesisten und darüber hinaus in der Notfallmedizin sowie Intensivtherapie tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie Helfenden dar. Dies gilt gleichermaßen für unsere tägliche Routine in OP-Sälen, Intensivstationen und an jeglichen Orten, wo Menschen umgehend Sauerstoff brauchen bzw. die Gefahr eines Atemwegsverlustes besteht. Es gilt aber auch für sämtliche Altersklassen und jede Tages- und Nachtzeit. Hinzu kommt, dass die Sicherung der Atemwege mit den für die meisten Fälle erfolgreichen „klassischen“ Methoden und Vorgehensweisen nicht immer gelingt, sodass alternative, der speziellen Situation gerechte Techniken ihre Anwendung finden müssen. Das Szenario wird verschärft durch die Tatsache, dass akuter Sauerstoffmangel keine Langeweile kennt, sondern direkte Lebensbedrohung bedeutet, und somit die Akteure in der Lage sein müssen, hellwach mit schnellem Sinn und ohne Verzug handeln zu können. Denn es gilt gerade auch hier: „Wer gar zu viel bedenkt, wird wenig leisten“ (Friedrich Schiller).

Nach wie vor sind „Beinahe-Katastrophen“ mit schweren Hypoxämien oder auch Verletzungen im Bereich der Atemwege durch nicht rechtzeitig gelungene oder fehlerhafte Intubationen Ursache für Folgeschäden bei Patienten, und auch Anlass für ganz und gar entbehrliche juristische Auseinandersetzungen.

Dies alles stellt eine große Herausforderung dar. Ihr gerecht zu werden, wird nicht zuletzt durch die Fülle der inzwischen weltweit zur Verfügung stehenden Techniken für das Atemwegsmanagement unterstrichen. Gleichermaßen aber ist bei dieser Entwicklung auch vorsorgliches Innehalten angezeigt, denn wohl niemand wird in der Lage sein, alle heute verfügbaren Methoden beherrschen zu können, geschweige denn aus finanziellen Gründen vorzuhalten.

Umso mehr drängt sich damit die Notwendigkeit von wirksamen Algorithmen für das Atemwegsmanagement als Voraussetzung für die erfolgreiche Lösung der Aufgaben auf, deren Etablierung in jeder Klinik, abgestimmt auf die örtlichen Gegebenheiten, zunächst erarbeitet, dann eingeübt, aber auch nachhaltig praktiziert sowie weiterentwickelt werden müssen – schlussendlich mit dem Ziel,

die diversen Situationen

mit einem adäquaten Spektrum

gut etablierter und präzise eingeübter Methoden

komplikationslos

zu meistern.

Dies ist ein durchaus immenser Auftrag an jeden Einzelnen, aber auch an jedes Team. Einerseits gilt es für die Leitenden und Erfahrenen diesen Prozess zu steuern, aber auch selbst durch ständige Übung fit zu bleiben und mit Augenmaß sowie eigener Erfahrung erworbenes Wissen und Können sorgsam weitergeben – in dem Sinne, dass der schwierige Atemweg kein elitäres Gut für „angebetete Könner“ bleibt. Eine lösbare Aufgabe für alle Akteure wird es andererseits aber nur dann, wenn auch alle Lernenden sich der Notwendigkeit bewusst sind, dieser Herausforderung gerecht zu werden.

Diesem Anliegen kommt das vorliegende Werk von Frau Kollegin Dornberger mit seinem streng auf die klinische Praxis orientierten Duktus umfassend nach. Bereits beim Hinschauen besticht das Buch durch eine klare Gliederung, beginnend mit einer informativen und klinisch orientierten Darstellung sehr wissenswerter Inhalte um die relevante Anatomie des Atemwegs. Der sorgfältigen Klassifikation des schwierigen Atemwegs mit anschaulich eingefügten „Signalmerkmalen“ folgt ein Kapitel mit Tipps und Tricks, die eine große Erfahrung der Autorin auf diesem Gebiet fühlen lässt. Mit Liebe zum Detail geben kurze und klare Hinweise wichtige Informationen für die praktische Lösung der Probleme. Dies setzt sich in den folgenden Kapiteln über die Kernthematik Maskenbeatmung und Intubation sowie Komplikationen fort. Dem Kapitel zu den Materialien und Möglichkeiten zur Atemwegssicherung folgt ein hervorragend erarbeiteter Abschnitt über den kindlichen Atemweg mit all seiner möglichen Pathologie, der wohl keine Lücke offenlässt. Schließlich werden wichtige Algorithmen gut nachvollziehbar aber unaufdringlich abgehandelt, bevor umfangreiche, aber deshalb umso mehr wesentliche Erläuterungen mit Unterlegung durch sorgfältig eingefügte Abbildungen zur praktischen Durchführung so ziemlich aller wesentlichen hierzulande aktuell praktizierten Techniken den Reigen beschließen.

Zusammenfassend ist das von Frau Dr. med. Ingeborg Dornberger sorgfältig und engagiert verfasste Werk eine Fundgrube klinischen Wissens. Es verkörpert Lehrbuch, Leitfaden, Kompendium, aber auch Atlas zugleich. Inhaltlich vereint es notwendiges Wissen, eine klare Anleitung für die Praxis, die Sensibilisierung des Lesers für das Thema sowie die Vermittlung von Mut zur Lösung der Probleme. Es wird somit klassischen Bildungsidealen eindrücklich gerecht: „Es ist nichtgenug, zu wissen, man muß auch anwenden; es ist nicht genug, zu wollen, man muß auch tun.“ (Johann Wolfgang von Goethe: Wilhelm Meisters Wanderjahre).

Unter der Handvoll deutschsprachiger Bücher zum Thema Atemwegsmanagement wird es für alle im OP-Saal, auf der Intensivstation oder vor Ort auf diesem Gebiet Tätigen und Geforderten eine überaus wertvolle Unterstützung sein und neugierigen Studierenden unser Fachgebiet schmackhaft machen. Ich wünsche ihm eine reichliche Leserschaft und einen Platz in jedem Bücherschrank.

Univ.-Prof. Dr. med. Uwe Klein

Jena/Nordhausen, im Juni 2013

Vorwort

In meiner 35-jährigen Tätigkeit als Anästhesistin, in der ich mit den verschiedensten Notfallsituationen konfrontiert wurde, haben mir am meisten die von einer langjährigen Anästhesistin mitgeteilten Erfahrungen geholfen, Lösungen für die jeweiligen Probleme zu finden.

In diesem als erweitertes Kompendium konzipierten Buch wurden u.a. aus aktuellen und umfassenden Fachinformationen über das schwierige Atemwegsmanagement, Informationen in Kurzform zusammengefasst und in den Kontext zu Abbildungen mit praktischen Handhabungsvorschlägen gesetzt. Es soll den verantwortlich Tätigen in die Lage versetzen, sich durch die Anschaulichkeit der dargestellten Methoden schnell zu informieren. Anschließend soll – nach Indikationsstellung, Materialiencheck-up und Anwesenheit erfahrener Assistenz – zur praktischen Umsetzung ermuntert werden.

Zur schnellen Orientierung und als Entscheidungshilfe tragen ein übersichtlicher Algorithmus, das schwierige Atemwegsmanagement betreffend sowie eine Tabelle bei, die die Passgrößen von wesentlichen Materialien untereinander in Bezug setzt. Für die praktische Anwendung ständig neuer Techniken zum Airwaymanagement, wird außer der Präsenz derselben auch eine Einweisung in ihre Handhabung und den Umgang mit dem Material benötigt. Eine effektive Nutzung im Notfall erfordert für den sicheren Einsatz der jeweiligen Technik eine mentale Vorbereitung und Übung außerhalb von Notfallsituationen. Eine Übung am Trainingsphantom oder ein Simulatortraining unter Facharzt-Anleitung und unter Einbeziehung des Pflegepersonals empfiehlt sich ebenso wie eine Einweisung in die Handhabung der Fiberoptik und der Videolaryngoskopie.

Der Einsatz der Methoden und Materialien am Patienten selbst sollte danach unter Facharztaufsicht erfolgen. Innerhalb einer klinischen Einrichtung müssen die Maßnahmen für den Fall einer schwierigen Atemwegssicherung festgelegt, kommuniziert und trainiert werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivtherapie DGAI hat eine Handlungsempfehlung für das präklinische Atemwegsmanagement verfasst (http://www.dgai.de/eev/EEV_AI_05-2012_Verbaende_Timmermann.pdf), die einem Facharztstandard auf diesem Gebiet entspricht.

In den ILCOR-Richtlinien (International Liaison Committee on Resuscitation) wird eine regelmäßige anästhesiologische Tätigkeit oder wiederholtes Training zur Aufrechterhaltung der notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten für die Beherrschung des Atemwegsmanagements gefordert. Die aktuellen Leitlinien von 2010 des European Resuscitation Council (ERC) sind unter http://www.grc-org.de/leitlinien2010 abrufbar.

In dem vorliegenden Buch werden überwiegend derzeit etablierte Materialien und Methoden beschrieben – jedoch ohne jeglichen Anspruch auf Vollständigkeit.

Alle Angaben wurden mit größter Sorgfalt zusammengestellt. Dies entbindet den Nutzer des Buches nicht von seiner Verantwortung für sein eigenes Handeln. Eine Haftung für die Richtigkeit oder Aktualität der Informationen kann nicht übernommen werden. Verwiesen wird auch auf die Behandlungsstandards der jeweiligen eigenen klinischen Einrichtungen.

Anliegen des Buches ist es, durch die gemeinsame Darstellung von Bildern und begleitendem Text den Betrachter eine Situation mit einem Blick erfassen zu lassen, um sie abgespeichert in seinem optischen Gedächtnis in der Notsituation aktivieren zu können.

Da eine vorgestellte Methode meist nicht nur mit einem Gerät durchführbar ist oder verschiedene Produkte nach ähnlicher Methode zur Anwendung kommen, bleiben wiederholte Darstellungen von Produkten und Handhabungstexten unausweichlich, wenn der Leser nicht zeitaufwendigen Seitenverweisen nachgehen möchte. Das gilt auch für die Darstellung von Methoden bei Erwachsenen und Kindern, wenn sie in der Grunddarstellung ähnlich sind.

Berlin im Sommer 2013

Dr. med. Ingeborg Dornberger

Bitte um gutes Gelingen (17).

Inhaltsverzeichnis

IAllgemeiner Teil

1Normalfall

1.1Anatomie Kopf – Hals

1.2Gefäß- und Nervenversorgung des Larynx

1.3Nervale Versorgung Kopf – Hals

1.4Gefäßversorgung der Nase

1.5Gefäßbeziehung zu Larynx, Trachea und Schilddrüse

1.6Blick auf den Larynx durch das Laryngoskop

2Schwieriger Atemweg

2.1Klassifikation des schwierigen Atemwegs und Han-Klassifikation der Maskenbeatmung

2.2Zu erwartende schwierige Intubation

2.3Gesichts- und Halsanomalien

2.4Anatomische Distanzen

2.5Signal-Diagnosen

2.6Beurteilungsklassen der Mundöffnung nach Mallampati

2.7Laryngoskopiegrade

2.8Risikobewertung

2.9Prämedikationsinformationen

3Einfache und allgemeine Tipps

3.1Tipps bei Ateminsuffizienz

3.2Tipps zur Lagerung des Patienten

3.2.1Lagerung des Kopfes: Verbesserte Jackson-Position („Schnüffelposition“)

3.3Vergrößerung des Hypopharynxraums mit dem Esmarch-Handgriff

3.4Vergrößerung des Hypopharynxraums und Maskensitzoptimierung

3.5Aufladen der Epiglottis mit einem geraden Spatel

3.6Nutzung eines Führungsstabs, Intubationsmandrins, Bougie

3.7BURP-, OELM-Manöver

3.8Erweiterung der Mundöffnung mit einem Mundsperrer

3.9Cave Extubation

3.10Tubuswechsler-Exchange (TW)

3.11Weitere Tipps, Hinweise

4Maskenbeatmung und Intubation

4.1Technik der Maskenbeatmung und Hilfsmittel

4.2Endotracheale Intubation

4.3Orotracheale Intubation

4.3.1Technik der endotrachealen Intubation

4.3.2Geschiente orotracheale Intubation

4.4Nasotracheale Intubation

4.5Intubationszubehör

4.6Intubationszeichen

4.6.1Sichere Intubationszeichen

4.6.2Unsichere Intubationszeichen

5Komplikationen und klinische Besonderheiten

5.1Mögliche Schäden durch Laryngoskopie und Intubation

5.2Intubationskomplikationen

5.3Beatmungskomplikationen

5.4Pneumothorax, Spannungspneumothorax

5.4.1Definition, Diagnose

5.4.2Pleurapunktion bei Spannungspneumothorax

5.5Thoraxdrainage, Bülau-Drainage

5.6Atemwegsverlegung

5.6.1Fremdkörperaspiration (FK) Erwachsene

5.7Atemnot [5]

5.7.1Obstruktion der oberen Luftwege

5.7.2Obstruktion der unteren Luftwege

5.7.3Pulmonale Erkrankungen

5.7.4Zentrale Erkrankungen

5.7.5Akute respiratorische Insuffizienz (ARI)

5.7.6Differenzialdiagnose, Therapie, Algorithmus NIV

5.8Cuffdruck

5.8.1Allgemeines

5.8.2Komplikationen

5.8.3Empfehlungen

5.9Aspiration

5.9.1Definitionen der Aspiration

5.9.2Ileuseinleitung beim Erwachsenen, Rapid Sequence Induction (RSI)

5.9.3Sellick-Manöver/ Krikoiddruck

5.9.4Atemwegsmanagement am Ende der Schwangerschaft

5.9.5Mendelson-Syndrom

5.10Asthma bronchiale beim Erwachsenen

5.10.1Ursachen, Anamnese, Symptome

5.11Extubation

5.12Latexallergie

6Materialien zum Atemwegsmanagement

6.1Nasopharyngealtubus (Wendl-Tubus)

6.2Oropharyngealtubus (Guedel-Tubus)

6.3Beatmungsmasken für Erwachsene

6.4Beatmungsbeutel für Erwachsene

6.5Larynxmaske LMA (laryngeal mask airway)

6.6Endotrachealtubus (ETT)

6.6.1Murphy-Auge

6.6.2Endotrachealtubusgrößen

6.6.3Magill-Tuben

6.6.4Spiraltuben

6.6.5Vorgeformte Tuben

6.6.6Brandt- und Lanz-System

6.6.7Lasertuben

6.6.8Tubuseinführhilfen, Intubationsstäbe, Mandrins, Bougie

6.6.9Fiberoptik mit dem Aintree-Intubationskatheter

6.6.10Tubuswechsler-Exchange

6.7Einlungenventilation (ELV)

6.7.1Indikation, Kontraindikationen, Methoden, Anatomie

6.7.2Methoden, Tubusgrößen der ELV

6.7.3Doppellumen-Bronchialtuben (DLT)

6.7.4Atemwegstrennung mittels Univent-Tubus

6.7.5Bronchusblocker

6.8Laryngoskope, Spatel

6.8.1Macintosh-Spatel

6.8.2Miller-Spatel

6.8.3Philips-Spatel

6.8.4MacCoy-Spatel

6.8.5Dörges-Spatel

6.8.6Ladebox für den Laryngoskopgriff

7Atemwegsmanagement bei Kindern

7.1Anatomie beim Kind

7.2Klinische Besonderheiten bei Kindern

7.3Notfallerkrankungen der Atemwege

7.3.1Laryngospasmus

7.3.2Bronchospasmus

7.3.3Postextubations-Krupp

7.3.4Postobstruktives Lungenödem

7.3.5Epiglottitis/Tracheitis

7.3.6Krupp-Syndrom, Pseudokrupp, Laryngitis subglottica

7.3.7Asthma bronchiale

7.3.8Inhalationstrauma

7.3.9Retropharyngealer Abszess

7.3.10Pneumothorax

7.4Dyspnoe, respiratorische Notfälle beim Kind

7.4.1Differenzialdiagnose, Therapie und Algorithmen

7.5Fremdkörperaspiration

7.5.1Handhabung bei einer Fremdkörperaspiration

7.6Aspiration

7.6.1Ileuseinleitung bei Kindern (Blitzintubation)

7.6.2Definition der Aspirationsdiagnosen

7.6.3Vorgehen bei Aspiration

7.7Fiberoptische Intubation im Kindesalter

7.7.1Voraussetzungen

7.7.2Strategieüberlegungen

7.7.3Fiberoptische Intubation über eine Endoskopiemaske (nasal oder oral)

7.7.4Fiberoptische Intubation über eine Larynxmaske

7.7.5Fiberoptische Intubation über einen Bonfils-Intubationsmandrin

7.7.6Entfernung der Larynxmaske nach der Intubation

7.8Atemwegshilfen

7.8.1Nasopharyngealtubus (Wendl-Tubus)

7.8.2Oropharyngealtubus (Guedel-Tubus)

7.9Kindermasken

7.9.1Maskenbeatmung

7.9.2Masken-CPAP

7.10Säuglings-Kinder-Beatmungsbeutel

7.11Larynxmasken LMA, ProSeal-Masken PLMA

7.12Endotracheale Intubation bei Kindern

7.12.1Lagerung

7.12.2Spatelposition, Tipps

7.12.3Kindertuben ab 2,5 mm Innendurchmesser

7.12.4Microcuff-Endotrachealtubus für die Pädiatrie

7.12.5Einlungenventilation (ELV) bei Kindern

7.12.6Platzierung des Arndt-Bronchusblockers über einen Arndt-Multiport-Airway-Adapter

7.13Laryngoskope, Spatel

7.13.1Macintosh-Spatel

7.13.2Miller-Spatel

7.13.3Dörges-Spatel

7.14Nasen-Rachen-CPAP als Oxygenisierungsversuch bei Hypoxie des Kindes

7.15Transtracheale Sauerstoffapplikation

7.15.1ManuJet-Gerät und -Kanüle

7.15.2Transtracheale Sauerstoffzufuhr

7.16Perkutane Nadeltracheotomie

7.16.1Quicktrach

IISpezieller Teil

8Wichtige Algorithmen für ein schwieriges Atemwegsmanagement

8.1ASA Difficult Airway Algorithm

8.2Algorithmus zum präklinischen Atemwegsmanagement

8.3Algorithmus schwieriges Atemwegsmanagement

9Der schwierige supraglottische Atemweg

Intubationsproblematik

9.1Fiberoptische Intubation

9.1.1Indikationen, Probleme, Kontraindikationen

9.1.2Technische Handhabung, Materialien

9.1.3Fiberskop/Bronchoskop

9.1.4Hilfsmittel zur fiberoptischen Intubation

9.1.5Fiberoptische Intubation

9.1.6Nasotracheale fiberoptische Intubation

9.1.7Orotracheale fiberoptische Intubation

9.1.8Fiberoptische Intubation beim narkotisierten Patienten

9.1.9Retromolare orale fiberoptische Intubation

9.1.10SensaScope – steuerbare fiberoptische Intubationsoptik

9.1.11OptiFlex – fiberoptisches Intubationsstilett

9.2Videolaryngoskopie mit indirekter Laryngoskopie

9.2.1LaryFlex – fiberoptisches Videolaryngoskop

9.2.2MediPack mit DCI-Videolaryngoskop nach Berci

9.2.3C-MAC-Videolaryngoskop

9.2.4Videolaryngoskop Glidescope

9.2.5McGrath-Videolaryngoskop

9.2.6Truview-Videolaryngoskop

9.2.7A.P.Advance-Videolaryngoskop Venner

9.2.8Pentax-AWS (AirwayScope) mit Pentax PBlade

9.2.9Airtraq – optisches Einweglaryngoskop

9.3Larynxmasken (laryngeal mask airway)

9.3.1Indikationen, Kontraindikationen, Vor- und Nachteile

9.3.2Vorbereitung der Larynxmaske

9.3.3Verschiedene Larynxmasken

9.3.4Handhabung der Larynxmaske

9.3.5Ambu AuraOnce

9.3.6LMA ProSeal (PLMA)

9.3.7LMA Supreme SLMA

9.3.8i-gel O2

9.3.9Ambu Aura-i-Larynxmaske

9.3.10Intubationslarynxmaske ILMA, LMA-Fastrach

9.4Larynxtuben

9.4.1Larynxtubus LT

9.4.2Larynxtubus LTS II, LTS-D

9.4.3Combitubus

9.5Intubationstracheoskop/ Notfalltracheoskop

9.6Jet-Ventilation

9.6.1Jet-Beatmung über ein Operationslaryngoskop

9.6.2Applikationsmaterialien

9.7Retrotracheale/ retrograde Intubation

9.8Submandibuläre Tubusausleitung

9.8.1Modifzierte Technik nach Altemir

9.9Dokumentation und Anästhesie-Ausweis

10Notfall-Atemwegszugang – subglottische Methoden

10.1Cannot ventilate – cannot intubate – Notfall situation

10.2Koniotomie- und Tracheotomieorte

10.3ManuJet III

10.3.1Jet-Ventilations-Katheter nach Ravussin, Jet-Kanülen

10.3.2Transtracheale Jet-Ventilation (TTJV)

10.3.3ManuJet: Handhabung

10.4ENK-Sauerstoffmodulator

10.4.1Zubehör

10.4.2Handhabung

10.5Ventrain

10.6Transtracheale Sauerstoffzufuhr mit üblichen Materialien

10.7Quicktrach

10.7.1Quicktrach II mit Cuff

10.7.2Koniotomie mit Quicktrach

10.8Melker-Notfall-Krikothyrotomie

10.8.1Handhabung

10.8.2Zubehör

10.8.3Melker-Set mit Cuffkanüle

10.8.4Koniotomie mit dem Melker-Set

10.9Koniotomie mit Mini Tracheostomy Kit Set

10.9.1Handhabung

10.10Chirurgische Koniotomie

10.10.1 Handhabung mit Mini Tracheostomy Kit Set

10.10.2 Handhabung mit üblichen Materialien

11Tracheotomie

11.1Indikationen, Kontraindikationen

11.2Perkutane Dilatationstracheotomie

11.2.1Allgemeine Vorbereitung

11.2.2Anatomie und Gefäßversorgung der Halsregion

11.2.3Ciaglia Blue Rhino

11.2.4PercuTwist nach Frova und Quintel

11.2.5Punktionstracheotomie mit der Ciaglia-Blue-Dolphin-Technik (CBD)

11.2.6Besonderheiten nach Anlage einer perkutanen Dilatationstracheotomie

12Mobile Airwaymanagement-Module

12.1Intubationswagen

12.2Airwaymanagement-Rucksack „Mainzer Modell“

12.3C-MAC-Tasche

12.4Airway-Trolley + C-MAC

12.5Ambu Notfallrucksack

12.6Airwaymanagement-Koffer nach Lipp/Golecki

IIIAnhang

Nachwort

Webseiten

Rechtliche Hinweise

Literatur

Quellenverzeichnis

Sachverzeichnis

1 Normalfall

2 Schwieriger Atemweg

3 Einfache und allgemeine Tipps

4 Maskenbeatmung und Intubation

5 Komplikationen und klinische Besonderheiten

6 Materialien zum Atemwegsmanagement

7 Atemwegsmanagement bei Kindern

I Allgemeiner Teil

1 Normalfall

1.1 Anatomie Kopf – Hals

Als basale Information für die ärztliche und pflegerische Behandlung des Patienten im Bereich von Kopf, Hals und Thorax gilt deren genaue anatomische Struktur.

►Abb. 1.1 Anatomie Kopf/Hals stellt den Längsschnitt durch die oberen Atemwege des Menschen dar.

Abb. 1.1 Anatomie Kopf – Hals.

Der Atemweg, der durch die Nase, den Mund und die Stimmlippen in die Trachea und Bronchien mündet, wird von dem Gastrointestinaltraktweg in Höhe der Epiglottis überkreuzt. Durch die farbliche Unterscheidung dieser beiden Wege bei allen betreffenden Abbildungen soll auf diese Überkreuzung aufmerksam gemacht werden.

1.2 Gefäß- und Nervenversorgung des Larynx

Die Gefäß- und Nervenversorgung des Larynx, in der ►Abb.1.2 dargestellt, weist keineswegs eine spiegelbildliche Anatomie auf.

Der patientenseitig rechte N. laryngeus recurrens führt um die A. subclavia rechts herum und an der A. carotis communis entlang zurück zum Larynx.

Der linke N. recurrens schlingt sich um den Aortenbogen und führt zurück zum Larynx.

Die linke A. carotis communis entspringt direkt aus dem Aortenbogen.

Die rechte A. communis entspringt gemeinsam mit der A. subclavia rechts aus dem Truncus brachiocephalicus, der wiederum dem Aortenbogen entspringt.

Abb. 1.2 Gefäß- und Nervenversorgung des Larynx.

1.3 Nervale Versorgung Kopf – Hals

Die ►Abb. 1.3 gibt eine Übersicht über die Nerven des Kopfes, ihre Nervenqualitäten sowie über den Verlauf zu ihren Erfolgsorganen.

Die 10 Hirnnerven besitzen unterschiedliche Nervenqualitäten, die auch gemischt auftreten können, wie z.B. beim N. glossopharyngeus (►Abb. 1.4) oder dem N. vagus (►Abb. 1.6).

Nerven mit sensibel, sensorischer Nervenqualität (blau) leiten die Oberflächen- (somato-) und Eingeweidereize (viszero-), und versorgen die Sinnesorgane.

Motorische Nerven (rot) versorgen die Skelett- (somato-) und Eingeweidemuskeln (viszero-).

Parasympathische Nerven (grün) versorgen über ein Ganglion sezernierende Drüsen und sind verantwortlich für Reflexaktivität mit Spasmus (Laryngo-, Bronchospasmus), Bradykardie und Pupillenverengung (Bildunterschrift ► Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Nervale Versorgung des Kopfes (1). Hirnnerven: I: Tractus. olfactorius

II: N. opticus III: N. oculomotorius (m/p) IV: N. trochlearis (m) V1: N. ophthalmicus (s, s) V2: N. maxillaris (s, s) V3: N. mandibularis (s, s) V4: Radix motoria (m) VI: N. abducens (m) VII: N. facialis (m) + XIII: N. intermedius (s, s/p) VIII: N. vestibulocochlearis (s, s) IX: N. glossopharyngeus (s, s/m/p) X: N. vagus (s, s/m/p), XI: N. accessorius (m) XII: N. hypoglossus (m); Nervenqualitäten: blau: sensibel, sensorisch (s, s) rot: motorisch (m) grün: parasympathisch (p).

Wie aus der ►Tab. 1.1 hervorgeht, enthält der Nervus glossopharyngeus (IX) motorische, sensible und parasympathische Nervenqualitäten. Er innerviert gemeinsam mit dem N. vagus die Rachenmuskulatur, parasympathisch die Ohrspeicheldrüse, die Schleimdrüsen des Rachens und sensibel vor allem das Glomus caroticum sowie die Geschmacksknospen im hinteren Zungenbereich [1].

Der Nervus hypoglossus (XII) ist ein rein somatomotorischer Nerv, der kaudal aus der Medulla oblongata austritt und die Schädelhöhle durch den Canalis nervus hypoglossus verlässt. Er zieht in einem Bogen herab zur Zunge, deren gesamte Muskulatur er innerviert. Eine Läsion des Nervs äußert sich in Störungen wie undeutlicher Sprache und Schluckstörungen [1].

Abb. 1.4N. glossopharyngeus (IX) (1).

Abb. 1.5 N. hypoglossus (XII) (1).

Tab. 1.1 N. glossopharyngeus (IX) (2).

Der Nervus vagus (X) enthält ähnlich wie der N. glossopharyngeus motorische, sensible und parasympathische Nervenqualitäten (► Abb. 1.6). Durch die große nervale Versorgungsausbreitung des N. vagus und seines mehrheitlichen Anteils an parasympathischen und sensiblen Qualitäten nimmt er erheblichen Einfluss auf die Funktionen von Kehlkopf, Herz und Lunge sowie den Organen des Bauchraumes.

Bei einer Vagusreizung reagiert z.B. das Herz mit einer Bradykardie. Das wird klinisch genutzt zur Therapie der paroxysmalen Tachykardie durch eine reflektorische Vagusreizung mithilfe des äußeren Drucks auf das Glomus caroticum in der Karotisgabel am Hals.

Bei Manipulationen im pharyngo-laryngealen Bereich und einer reflektorischen Vagusreizung sollte einer Bradykardie mit einer vorsorglich bereitliegenden 0,5 mg Atropin-Ampulle begegnet werden.

In der ►Tab. 1.2 werden die Innervationsorte der Nervenzweige des N. vagus aufgelistet.

Abb. 1.6Anatomische Beziehungen des Nervus vagus (1).

Tab. 1.2 N. vagus (X) (2).

Abb. 1.7Gefäßversorgung der Nase.

1.4 Gefäßversorgung der Nase

Die arterielle Gefäßversorgung der Nase speist sich aus Endästen der A. carotis interna und der A. carotis externa, die sich im Locus Kiesselbachi vereinen. Aus der A. carotis interna folgt die A. ophthalmica und endet in den Aa. ethmoidales im Locus Kiesselbachi. Aus der A. carotis externa wird arterielles Blut über die A. maxillaris der A. sphenopalatina und A. nasalis posterior septi zum Locus geführt. Dieser Locus Kiesselbachi befindet sich im vorderen Bereich des Nasenseptums, ist gefäßreich und leicht verletzlich. Er ist oft der Ursprung von Nasenblutungen, die durch die zweifache arterielle Gefäßversorgung mitunter schwer stillbar sind. Der venöse Abfluss erfolgt über die V. ophthalmica und die V. facialis [1]. (►Abb. 1.7).

1.5 Gefäßbeziehung zu Larynx, Trachea und Schilddrüse

Die Schilddrüse umfasst die Trachea halbkreis- oder schmetterlingsförmig. (►Abb. 1.8)

Abb. 1.8Gefäßbeziehung zu Larynx und Trachea (78).

Die zwei Lappen werden durch einen Isthmus verbunden, der sich etwa in Höhe des 2.–4. Trachealringes befindet. Zusätzlich zu den jeweils zwei arteriellen Zuflüssen rechts und links aus der Arteria thyroidea superior und inferior wird die Schilddrüse von der A. thyroidea ima aus dem Aortenbogen versorgt. Dieser 5fache arterielle Zustrom bewirkt eine hohe Blutdurchflussrate in der Drüse.

1.6 Blick auf den Larynx durch das Laryngoskop

Der Larynx wird in 3 Kompartimente geteilt (►Abb. 1.9):

• Die Supraglottis reicht von der Spitze der Epiglottis bis zu den laryngealen Ventrikeln und enthält Epiglottis, die Plica aryepiglottica, den Aryknorpel und die falschen Stimmbänder (Ligamentum vestibulare).

• Die Glottis besteht aus den echten Stimmbändern (Ligamentum vocale) einschließlich der vorderen und hinteren Kommissur.

• Die Subglottiserstreckt sich von der Unterfläche der Stimmbänder bis zur unteren Oberfläche des Ringknorpels.

Innervation: Die Nervenversorgung des Kehlkopfes entstammt dem N. vagus. Der N. laryngeus superior zweigt sich beiderseits auf und bildet einen R. externus (motorisch), der den M. cricothyroideus innerviert, und einen R. internus (sensibel), der durch die Membrana hyothyroidea zur Schleimhaut des Kehlkopfes zieht und die er bis zur Glottisebene versorgt. Alle inneren Kehlkopfmuskeln werden vom N. laryngeus inferior (N. recurrens) innerviert, der links die Aorta und rechts die A. subclavia unterläuft und Fasern sowohl für die Schließer als auch für den Öffner führt. Sensible Fasern versorgen die subglottische Schleimhaut.

Eine intubationsbedingte Rekurrensschädigung kann durch eine druckschädigende Wirkung des Cuffs oder des Trachealtubus auf den R. anterior des N. recurrens verursacht werden. Bei halsfernen Operationen wird eine indirekt mit der Intubation in Zusammenhang stehende lagerungsbedingte Zerrungen des N. recurrens bei Hyperextension des Kopfes möglich. Das Auftreten einer intubationsbedingten Rekurrensparese ist allerdings als extrem selten anzusehen [1], [2].

Abb. 1.9Blick auf den Larynx durch das Laryngoskop.

2 Schwieriger Atemweg

2.1 Klassifikation des schwierigen Atemwegs und Han-Klassifikation der Maskenbeatmung

Um schwierige Situationen vergleichbar zu machen – beispielsweise für eine Nachvollziehbarkeit in einer ähnlichen Situation, die Dokumentation in einer Patientenakte oder die wissenschaftliche Auswertbarkeit über die Häufigkeit solcher Situation – müssen sie erst einmal definiert werden.

Nach der allgemeingültigen Definition der American Society of Anesthesiologists (ASA) spricht man von einem schwierigen Atemweg (besser: die schwierige Atemwegssicherung), wenn die erfolgreiche Platzierung des Endotrachealtubus bei einem „durchschnittlich ausgebildeten“ Anästhesisten mehr als 3 Versuche erfordert oder länger als 10 Minuten dauert.

In der ►Tab. 2.1 wird die Klassifizierung der Beschreibung des schwierigen Atemweges aufgelistet und bestimmt, während die Tab. 2.2 nach der Han-Klassifikation die Schwierigkeitsgrade der Maskenbeatmung auflistet.

In der ►Tab. 2.3 werden die Minimalanforderungen beim Management des schwierigen Atemweges an die verantwortlich Tätigen zusammengestellt, um vorausschauend planen und diese Situationen nachhaltig bewältigen zu können.

Tab. 2.1 Klassifikation zur Beschreibung des schwierigen Atemweges (3).

Tab. 2.2 Han-Klassifikation der Maskenbeatmung [3].

Grad

Beschreibung

I

Maskenbeatmung problemlos möglich

II

Maskenbeatmung nur unter Zuhilfenahme von Hilfsmitteln (z. B. Guedel-Tubus) möglich

III

schwierige Maskenbeatmung (inadäquat, instabil, zwei Personen erforderlich)

IV

Maskenbeatmung nicht möglich

Tab. 2.3 Minimalanforderungen beim Management des schwierigen Atemwegs (6) [4].

Minimalanforderungen beim Management des schwierigen Atemwegs

Notfallplan etablieren und kommunizieren, Standardalarmierungsschemata für spezielle Notfälle

Equipment zeitnah bereitstellen, deutlich gekennzeichnet und leicht zugänglich lagern

Prädiktoren des schwierigen Atemweges erkennen

effektive Präoxygenierung mit Monitoring

Maskenbeatmung/ Larynxmaske als universelle Rückzugsstrategie mithilfe der 2-Hand-2-Personen-Methode

Intubation über einen langen Führungsstab

fiberoptische Intubation beim wachen Patienten oder über Larynxmaske oder ILMA mit Helfer

mindestens eine Alternative mit dem Ziel „Intubation“ (z. B. gerader Spatel, ILMA, Bonfils-Optik, Videoaryngoskope)

Notfallkoniotomie mit Ober-/Facharzt und Notfallbesteck

Übung der Techniken am Phantom, Simulator und unter Routinebedingungen

2.2 Zu erwartende schwierige Intubation

Auffälligkeiten beim Anblick eines Patienten

Ein gutes Beobachtungsvermögen will geschult sein mit Hinweisen auf Auffälligkeiten, die eine schwierige Intubation anzeigen.

• Profilansicht: Mikrogenie, Retrogenie (thyreomentale Distanz < 6 cm)

• kurzer, dicker Hals, Adipositas, Stiernacken, Verletzungen am Hals

• Kopf nicht reklinierbar (HWS-Frakturen, -Luxationen)

• Wirbelsäulenversteifungen (z.B. Morbus Bechterew)

• ab Mundöffnung nach Mallampati III (siehe auch ►Abb.2.2)

• lange, vorstehende Frontzähne

• lückenhaftes, desolates Gebiss

• einzeln stehende Frontzähne

• Kieferklemme < 2 Querfinger zwischen den Zahnreihen

• „dicke Backe“ (Zahnabszess mit Begleitödem und Kieferklemme)

• Makroglossie (z.B. Akromegalie)

• Verlegung der Atemwege (z.B. Tumoren, Ödeme, Abszesse, Hämatome, Kontakttonsillen, Fremdkörper, Hämangiome, liegende Belocq-Tamponade)

• Mittelgesichts- oder Kieferfrakturen

• akute Blutungen im Mund-, Nasen-, Pharynxbereich

• Verhärtung oder Schrumpfung des Gesichts (z.B. nach Bestrahlung, Verbrennung, Operation)

• Heiserkeit (z.B. Rekurrensparese, Stimmbandödem, -tumor)

• Schluckstörungen

• „kloßige“ Sprache

• Atemnot (z.B. Epiglottitis)

• inspiratorischer Stridor

• Atemnot im Liegen

2.3 Gesichts- und Halsanomalien

Als Blickdiagnosen könnten die Gesichts- und Halsanomalien beschrieben werden, die in der ►Tab. 2.4 bei den ersten 3 Bildern je eine Kieferanomalie sowie im Folgenden andere Intubationshindernisse signalisieren.

Tab. 2.4 Gesichts- und Halsanomalien, die eine schwierige Intubation signalisieren (1.–3. Kieferanomalien) (17), (7).

2.4 Anatomische Distanzen

Aufgrund der Messung von anatomischen Distanzen kann der Anästhesist im Vorfeld abschätzen, ob eine schwierige Intubation bevorsteht.

Eine Kieferklemme kann leicht erkannt werden, indem der Patient gebeten wird, den Mund maximal zu öffnen und er nur 2 seiner Querfinger zwischen seine Schneidezahnkanten/Alveolarkamm-Kanten geschoben bekommt.

Eine Einschränkung im Atlantookzipitalgelenk bedeutet eine eingeschränkte Reklinierbarkeit/ Rückwärtsbiegung des Kopfes.

Bei einer Mikroretrogenie, d.h. einem fliehenden und zu kurzen Kinn (► Tab. 2.4, 1), wird der thyreomentale Abstand unter 6,5 cm betragen und damit eine sehr schwierige Intubation signalisieren.

Das gilt gleichermaßen für den hyomentalen wie für den sternomentalen Abstand.

In der ►Abb.2.1 werden die anatomischen Distanzen am Phantom dargestellt.

Abb. 2.1 Anatomische Distanzen:

• SKD/AKD (grün): Distanz zwischen den Schneidezahnkanten des Oberund Unterkiefers (normal: 5 cm)

• Atlantookzipitalgelenk (blau): reduzierte Beweglichkeit < 15° ( normal: ca. 30°)

• thyreomentaler Abstand (rot): zwischen Schildknorpel und Kinn bei maximal überstrecktem Kopf < 6,5 cm problematisch ( normal: > 7 cm)

• sternomentaler Abstand (gelb): zwischen kranialem Sternumrand und Kinn bei maximal überstrecktem Kopf (normal: > 13,5 cm)

• hyomentaler Abstand (lila): zwischen Zungenbein und Kinn ( normal: > 2 Querfinger).

2.5 Signal-Diagnosen

Folgende Diagnosen signalisieren eine schwierige Intubation und/oder Beatmung:

• Gesichts- und Halswirbelsäulenfrakturen oder -traumata

• Verletzungen am Hals (des Larynx, der Trachea, der Weichteile)

• Infektionen und Abszesse im Kopf- und Halsbereich (Epiglottitis, Peritonsillarabszess)

• Zustand nach Bestrahlung, Verbrennung, Operationen im Kopfbereich (Inhalationstrauma)

• Tumoren im Kopf- und Halsbereich

• Mediastinal mass syndrome (Raumforderung im vorderen Mediastinum)

• allergische Reaktionen (Ödeme der Zunge, Epiglottis, des Larynx)

• Fremdkörper im Mund-, Rachen-, Nasen- und Lungenbereich (Aspiration, liegende Belocq-Tamponade)

• Kontakttonsillen („kissing tonsils“)

• Choanalatresie

• Diabetes mellitus, langjährig durch Gelenkversteifungen

• rheumatoide Arthritis, durch Gelenkveränderungen

• Hypophysenadenom, Akromegalie durch Makroglossie

• Rekurrensparese (Stimmbandlähmung, Heiserkeit)

• Schwangerschaft (2. und 3. Trimenon)

• obstruktive Schlafapnoe (OSA)

• Adipositas per magna

Eine schwierige Intubation ist weiterhin bei den folgenden Missbildungssyndromenzu erwarten [6]:

• Pierre Robin-Sequenz (Retromikrogenie, Rückfall der Zunge in den Hypopharynx)

• Treacher-Collins-Syndrom, Franceschetti-Syndrom (Mikroretrogenie, Jochbeinhypoplasie u.a.)

• Stickler-Syndrom, Weaver-Smith-Syndrom, Marshall-Syndrom (Mikrognathie)

• DiGeorge-Syndrom (Mikrogenie)

• Hallermann-Streiff-Syndrom (Mikrogenie)

• Pfaundler-Hurler oder Klippel-Feil-Syndrom (Mukopolysaccharidosen und Synostose der HWS, Kurzhals, Makroglossie)

• Goldenhar-Syndrom, Weyers-Thier-Syndrom (Mikroretrogenie, Wirbelanomalien)

• (Cornelia)-de Lange-Syndrom (Schädelanomalien)

• Crouzon-Syndrom (Maxillahypoplasie)

• Wiedemann-Beckwith-Syndrom (Makroglossie)

• Down-Syndrom (Makroglossie)

• fetales Alkoholsyndrom (Retrogenie, Oberkieferhypoplasie)

• Parrot-Syndrom (kraniofaziale Dysostosen)

• Nager-Reynier-Syndrom (Dysplasie oder Aplasie der Kiefergelenke)

• Angelmann-Syndrom (Progenie)

• Morbus Morquino (Skelettdeformitäten der HWS)

• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

2.6 Beurteilungsklassen der Mundöffnung nach Mallampati

Die Beurteilungsklassen der Mundöffnung nach Mallampati (mod. nach Samsoon) werden je nach den sichtbaren anatomischen Bestandteilen des geöffneten Mundes definiert. Dazu öffnet der Patient seinen Mund maximal, streckt die Zunge heraus und atmet dabei normal weiter (► Abb.2.2) [143].

Abb. 2.2 Beurteilungsklassen der Mundöffnung nach Mallampati (mod. nach Samsoon).

2.7 Laryngoskopiegrade

Die Laryngoskopiegrade nach Cormack und Lehane werden je nach den sichtbaren anatomischen Bestandteilen der Glottis definiert. Dazu wurde mit dem Laryngoskop die Glottis eingestellt, wobei sich die Spitze des Laryngoskops in der Vallecula befindet, und mit einem Zug der Mund-Rachenraum nach vorne oben erweitert wird. Der Untersucher steht dabei am Kopfende des Patienten hinter ihm. Bei diesem Vorgehen kommt es zu einer direkten Laryngoskopie [144].

Bisher werden die Laryngoskopiegrade ebenso für die indirekte Laryngoskopie verwendet.

Abb. 2.3 Laryngoskopiegrade (mod. nach Cormack u. Lehane) mit einer Grad 3a-Einfügung.

Abb. 2.4 Laryngoskopiegrade (mod. nach Cook) [7].

Als Einfügung zu dem großen Gradsprung zwischen Grad 3 mit sichtbarer Epiglottis und hinterer Kommissur und dem Grad 4 ohne jegliche Strukturerkennung, wird eine Grad 3a-Einfügung empfohlen mit sichtbarer hinterer Kommissur, die eigene Erfahrungen wiederspiegeln (siehe ►Abb.2.3).

Dass für andere Anästhesiologen ein ähnlicher Erweiterungswunsch bestand, zeigt die Laryngoskopiegradeinteilung nach Cook (►Abb.2.4). [7]

Das trifft auf die Modifikation nach Yentis und Lee[145] ebenso zu, die folgende Gradeinteilung vorsieht:

• Grad I: Glottis komplett einsehbar

• Grad IIa: Glottis partiell einsehbar

• Grad IIb: Aryknorpel oder hintere Anteile der Stimmlippen einsehbar

• Grad III: nur Epiglottis einsehbar

• Grad IV: weder Epiglottis noch Glottis einsehbar.

2.8 Risikobewertung

Zur schnellen Einschätzung der Risikobewertung wird von S.G. Russo et al. der in ►Tab. 2.5 vorliegende vereinfachte, gewichtete El-Ganzouri Risk Index (EGRI) (nach [184]) vorgeschlagen. Ergibt sich bei der Punktsumme (mögliche Punkte: 0–12) eine Zahl größer als 7, muss mit einer schwierigen Intubation gerechnet werden [183]. Einzelne Parameter, wie die Mundöffnung/Schneidezahnkantendistanz/Kieferklemme, können ein hohes Intubationsrisiko anzeigen.

Tab. 2.5 Vereinfachter, gewichteter El-Ganzouri Risk Index (EGRI) (nach [184])

Parameter

Gewichtung

Mundöffnung (siehe Text)

≥ 4 cm

0

< 4 cm

1

Thyreomentaler Abstand

> 6,5 cm

0

6,0–6,5 cm

1

< 6,0 cm

2

Mallampati-Klassifikation

I

0

II

1

III

2

Halsbeweglichkeit

a

> 90°

0

80–90°

1

< 80°

2

Unterkieferprotrusion möglich?

ja

0

nein

1

Körpergewicht

< 90 kg

0

90–110 kg

1

> 110 kg

2

Anamnestisch schwierige Intubation

nein

0

fraglich

1

ja

2

a Von maximaler Extension zu maximaler Flexion.

2.9 Prämedikationsinformationen

Die folgenden Prämedikationsinformationen sollten für den Intubateur fixiert werden:

• Gewicht (Cave:Body-Mass-Index BMI > 30 kg/m2), aktuelle Diagnose, HNO-Status (wenn vorhanden)

• Anamnese von Vorintubationen, Operationen im Mund-, Kiefer-, Gesichts- und HNO-Bereich, vorbestehende Störungen im Mund, Rachen, Larynx, Trachea dokumentieren

• Auffälligkeiten beim Anblick:

◦ Gesichtsschädel: auffällige Profilansicht, verringerte thyreomentale Distanz

◦ Frakturen, freie Nasengänge?

◦ Hals: Beweglichkeit, Zustand nach Voroperationen, Bestrahlungen, Tumoren, Blutungen, Halsumfang, (Cave: Kragenweite > 40–50, Messung über dem Schildknorpel; [146], [147]) Schlafapnoe?

◦ Mund: Mundöffnung – SKD, Mallampati-Klasse, Zahnstatus

• Kommunikation mit dem Operateur über Umfang der geplanten Operation, apparative Ausstattung zur Anästhesie (Fiberoptik, Monitoring, Doppellumentubus, Laseranwendung), ggf. notwendige postoperative Intensivmedizin oder Latexallergie-Vorkehrungen

• der Patient muss auf mögliche pharyngolaryngeale Verletzungen durch die Intubation als ein „typisches Risiko“ aufgeklärt und selbiges dokumentiert werden [2].

HNO- und Kieferchirurgiepatienten oder solche, bei denen eine schwierige Intubation zu vermuten ist, sollten präoperativ einen indirekten Laryngoskopiebefund (mit Phonation) vom HNO-Arzt erstellt bekommen. Eine unvollständige Spiegelbarkeit des Larynx kann als warnender Hinweis für eine erschwerte Mikrolaryngoskopie gelten. So wären zum Beispiel Atemwegshindernisse rechtzeitig erkennbar.

Bei stimmintensiven Berufsgruppen als Patienten wird ein Leistungsprofil der Stimme prä- und postoperativ gefordert [2].

Der Friedman-Score (FTP) erlaubt die Vorhersage des Schweregrades eines obstruktiven Schlafapnoe syndroms (OSAS). Dieser FTP ist ein modifzierter Mallampati-Score, bei dem die Zunge in neutraler Position zum Gaumen liegt [8]:

• Grad 1: komplette Sicht auf die Uvula, den weichen Gaumen und die Tonsillen

• Grad 2: Uvula ist sichtbar, aber nicht die Tonsillen

• Grad 3: weicher Gaumen ist sichtbar, aber nicht die Uvula

• Grad 4: nur der harte Gaumen ist sichtbar

Probanden mit FTP 4 sowie die meisten mit einem Score von 3 (71,6 %) zeigten Symptome eines schweren OSAS.

3 Einfache und allgemeine Tipps

3.1 Tipps bei Ateminsuffizienz

Folgende Hinweise sind bei einer Ateminsuffizenz zu beachten:

MerkeM!

• Sauerstoffzufuhr ist die wichtigste Prämisse bei Ateminsuffzienz.

• Bevor einem ateminsuffzienten Patienten die Spontanatmung genommen werden darf, muss über das weitere Vorgehen methodisch, instrumentell und personell Klarheit bestehen.

• Vor Narkosebeginn den Patienten immer ausreichend mit Sauerstoff voratmen lassen (ca. 3–5 Minuten), vor allem bei ateminsuffzienten Patienten, Kindern, schwangeren Frauen und vor einer Ileuseinleitung.

Cave

Relaxation oder starke Sedierung bei Ateminsuffizienz!

3.2 Tipps zur Lagerung des Patienten

Bei der Patientenlagerung gilt:

• Die dem Patienten angenehmste Kopflagerung auf dem Op-Tisch ist in der Regel auch die beste Intubationslagerung.

• Zur fiberoptischen Intubation und bei bestehender Adipositas per magna empfiehlt sich eine ca. 15–30°-Aufrichtung des Patientenoberkörpers.

• Neben der Behandlung eines Patienten ist sein Schutz vor Verletzung durch ungesicherte Lagerung Aufgabe des verantwortlichen medizinischen Personals.

• Besonders bei Kindern gilt: Immer eine Hand am Patienten.

3.2.1 Lagerung des Kopfes: Verbesserte Jackson-Position („Schnüffelposition“)

In der ►Abb. 3.1a–c wird die verbesserte Jackson-Position oder „Schnüffelposition“ dargestellt. Bei dieser Lagerung ändert sich die Blickrichtung auf die Glottis (►Abb. 3.2a und b).

Durch die Erhöhung und Reklinierung des Kopfes wird die Blickrichtung auf den Larynx angehoben und damit der Cormack-Grad verbessert. Die orale, pharyngeale und tracheale Achse sollen sich weitgehend nähern.

Durch das Anheben des Kopfes nähert sich die pharyngeale der trachealen Achse. (► Abb. 3.1 b). Durch die Reklinierung des Kopfes wird die orale Achse den pharyngealen und trachealen Achsen genähert. (► Abb. 3.1 c). Die Sicht auf die Glottis wird dadurch deutlich verbessert.

Das Kinn befindet sich dabei etwa in einer Linie zum Sternum. Bei stark adipösen Patienten sollte der Kopf so erhöht werden, dass sich das Ohrläppchen auf einer Ebene mit dem Sternum befindet („ramped position“ 20–25 Grad Oberkörperaufrichtung) [9], [10].

Liegt der Kopf des Patienten flach auf der Unterlage, weist die Blickrichtung durch das Laryngoskop zur Glottis mitunter auf die posterioren Anteile derselben, weil der Larynx sich perspektivisch weiter anterior befindet. Die Intubationsblickrichtung zeigt auf den unteren Rand der Glottis (► Abb. 3.2 a).

Mit dem Anheben des Kopfes wird die Blickrichtung auf die Glottis angehoben, d.h. der Larynx befindet sich perspektivisch weiter zur Mitte des Blickfeldes gerückt und die Intubationsblickrichtung ist von oben auf die Glottis. (► Abb. 3.2 b)

Um den Pharynxraum zu vergrößern, muss der Unterkiefer des Patienten mithilfe des Laryngoskops durch den Intubateur oder mit Griff unter die Kieferwinkel durch einen Helfer nach anterior geschoben werden.

Abb. 3.1a–cVerbesserte Jackson-Position? [(12); O: orale Achse, P: pharyngeale Achse, T: tracheale Achse]. a plane Lagerung. b Durch das Anheben des Kopfes nähert sich die pharyngeale der trachealen Achse. c Wird der Kopf rekliniert, wird die orale Achse der pharyngealen und trachealen Achsen genähert.

Mithilfe von Manipulationen von außen auf den Kehlkopf, z. B. BURP (backward upward rightward pressure), kann die Glottisebene in die Sichtachse des Intubateurs geschoben werden.

Abb. 3.2a und bVerbesserte Jackson-Position. a Der Kopf des Patienten liegt flach: Die Blickrichtung (siehe Pfeil) durch das Laryngoskop zur Glottis weist mitunter auf die posterioren Anteile, da sich der Larynx weiter anterior befindet. b Nach Anheben des Kopfes wird die Blickrichtung auf die Glottis angehoben. Die Intubationsblickrichtung ist von oben auf die Glottis, da sich der Larynx perspektivisch weiter in der Mitte des Blickfeldes befindet.

Entscheidend für die optimale Sicht auf die Glottis sind zum einen individuelle Faktoren des Patienten wie die vorliegende Anatomie sowie Narkose- und Relaxierungsgrad. Zweitens spielen auf Seiten des Intubateurs seine Erfahrung, das vorhandene Instrumentarium, die Beherrschung von Alternativen und die verfügbare qualifizierte Assistenz eine große Rolle [11].

3.3 Vergrößerung des Hypopharynxraums mit dem Esmarch-Handgriff

Beim Esmarch-Handgriff wird der Unterkiefer des Patienten nach oben und vorn geschoben, indem unter den Kieferwinkel ein- oder beidseits gegriffen und dann ein nach vorn gerichteter Druck auf ihn ausgeübt wird. Mit dem Daumen kann dabei durch eine leichte Abwärtsbewegung des Kinns der Mund vorsichtig geöffnet werden. Damit vergrößert sich der Hypopharynxraum, und der Atemweg wird frei (11). (►Abb. 3.3).

Abb. 3.3 Esmarch-Handgriff (11). Originaltext „Vorschieben des Unterkiefers bei Scheintoten, bei der Narkose usw. (Man beachte, dass die im Zwischengliedgelenk gebeugten Zeigefinger der rechten und linken Hand hinter den aufsteigenden Unterkiefer-Ast gesetzt werden, während die Daumen zu beiden Seiten der Nase unterhalb der Augenhöhlen aufliegen. → Druck in der Richtung nach vorn [s. Pfeil].)”

3.4 Vergrößerung des Hypopharynxraums und Maskensitzoptimierung

Doppel-C-Griff/zwei-Helfer-Technik/2-Hand-2-Personen-Maskenbeatmung

Mit dem Mittel-, Ring- und kleinen Finger wird beidseits unter und hinter den Kieferwinkel gegriffen, und der Unterkiefer nach vorn gehoben.

Während mit Daumen und Zeigefinger von oben Druck auf die Maske ausgeübt wird, heben die anderen Finger der Hand den Kiefer an, wie in der ►Abb. 3.4 gezeigt.

Um beidhändig den Maskensitz mit dem Doppel-C-Griff (Daumen und Zeigefinger auf der Maske) optimieren zu können, wird ein Helfer gebeten, die manuelle Beatmung zu übernehmen.

Cave

Nicht in den Mundboden des Patienten greifen!! (Reflexe, Erbrechen auslösbar)

Abb. 3.4 Doppel-C-Griff/zwei-Helfer-Technik/2-Hand-2-Personen-Maskenbeatmung. Ein Helfer hält die Maske mit beiden Händen im Doppel-C-Griff (Daumen und Zeigefinger auf der Maske) und ein 2. Helfer übernimmt die manuelle Beatmung (12).

3.5 Aufladen der Epiglottis mit einem geraden Spatel

Mit dem geraden Laryngoskopspatel wurde nach seiner Einführung durch den Mund in den Pharynx die Epiglottis aufgeladen. Dadurch wird der Kehlkopfeingang frei sichtbar (►Abb. 3.5).

Abb. 3.5 Aufladen der Epiglottis mit einem geraden Spatel.

Mitunter ist die Epiglottis sehr groß, U-förmig, herunterhängend oder lässt sich nicht an den Spatel anklappen beim Zug am Spatelgriff nach vorn, wenn die Spatelspitze sich in der Valecula befindet.

Um die Sicht auf die Glottis zu verbessern, wird die Epiglottis mit einem mit geradem Spatel bestückten Laryngoskop aufgeladen, z.B. mit einem Millerspatel (►Abb. 3.6).

Abb. 3.6Miller-Spatel-Größen-Set (13).

3.6 Nutzung eines Führungs stabs, Intubationsmandrins, Bougie

Prinzip: Der Tubus wird durch einen Intubationsmandrin stabilisiert und darüber in Seldinger-Technik in die Trachea eingeführt:

• Magill-Tubus mit einem Mandrin stabilisieren

• Tubusspitze mithilfe eines Führungsstabes in eine „Hockeyschlägerform“ biegen (►Abb. 3.7).

Abb. 3.7Magill-Tubus mit innenliegendem Mandrin (14).

• Die weiche Mandrinspitze über die Tubusöffnung 1–2 cm als Führungsschiene hinausreichen lassen, z. B. mit dem Eschmann-Bougie (►Abb. 3.8).

Abb. 3.8Eschmann-Bougie (15).

• Bei einer überhängenden, nicht anklappbaren Epiglottis mit der gebogenen Mandrinspitze eines Intubationsmandrins seitlich unter die Epiglottis fahren, danach mit einer 90°-Drehung der Mandrinspitze die Epiglottis aufrichten und in den Larynxeingang schieben. Während der Bougie in dieser Position von einem Helfer gehalten wird, kann der Tubus darüber in die Trachea geschoben werden, ggf. wird der Mandrin gering nach rechts gedreht.

• Einen kleineren Tubus über einen überlangen Mandrin oder einen Intubationsmandrin Frova in der Trachea platzieren und danach den Tubus gegen einen größeren auswechseln über den in der Trachea verbliebenen Mandrin.

• Ein Intubationsmandrin/-katheter Frova unter Sicht in die Trachea einführen und darüber den Tubus in die Trachea führen ( ►Abb. 3.9).

Abb. 3.9Einführung eines Intubationsmandrin/- katheter Frova unter Sicht in die Trachea.

Cave

Verletzungsgefahr und Via falsa bei „blindem Vorgehen“!

• Führungsstäbe, Stilette, Intubationsmandrins mit metallenem oder sehr starrem Kern nur bis zum Larynxeingang durch die Stimmbänder führen und nicht über das Tubusende hinausschauen lassen! Bei Durchtritt der Mandrinspitze durch die Glottis wird der Mandrin um 90° im Uhrzeigersinn gedreht; ein Helfer sichert die Position und der Tubus wird darüber in die Trachea vorgeschoben.