Soziale Phobie E-Book

Falk Leichsenring

• Herausgeber: Hogrefe Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Personen mit einer Sozialen Phobie haben eine exzessive und irrationale Furcht vor sozialen Situationen oder Leistungssituationen, in denen sie mit unbekannten Menschen konfrontiert werden oder von anderen beurteilt werden könnten. Der vorliegende Band stellt ein Behandlungsmanual zur psychodynamischen Kurzzeittherapie bei Sozialer Phobie vor. Zunächst wird das Störungsbild der Sozialen Phobie beschrieben und es werden relevante Störungsmodelle und -theorien erläutert. Die weiteren Kapitel stellen das auf der supportiv-expressiven Therapie Luborskys aufbauende Behandlungsvorgehen dar. Das Ziel der Behandlung ist es, das zentrale Beziehungskonflikt-Thema (ZBKT) des Patienten zu verstehen, ihm darin Einsicht zu vermitteln und ihm einen flexibleren Umgang mit den eigenen Wünschen und im Kontakt mit anderen Menschen zu ermöglichen. Anschaulich und praxisnah enthält das Buch zahlreiche Interventions- und Fallbeispiele. Das Vorgehen hat sich in einer randomisiert-kontrollierten Studie als wirksam erwiesen. Das Buch füllt somit eine Lücke in der manualisierten Beschreibung der psychodynamischen Behandlung bei Sozialer Phobie.

Leseprobe

Falk Leichsenring

Manfred E. Beutel

Simone Salzer

Antje Haselbacher

Jörg Wiltink

Soziale Phobie

Psychodynamische Therapie

unter Mitarbeit von Silke Schröder

Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Band 8

Soziale Phobie

Prof. Dr. Falk Leichsenring, Prof. Dr. Manfred E. Beutel, Dr. Simone Salzer, Dr. Antje Haselbacher und PD Dr. Jörg Wiltink

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Manfred E. Beutel, Prof. Dr. Stephan Doering, Prof. Dr. Falk Leichsenring, Prof. Dr. Günter Reich

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Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar

Format: EPUB

1. Auflage 2015

© 2015 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2322-7; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2322-8)

ISBN 978-3-8017-2322-4

http://doi.org/10.1026/02322-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Beschreibung des Störungsbildes

1.1 Diagnostische Kriterien

1.2 Epidemiologische Daten

1.3 Verlauf und Prognose

1.4 Differenzialdiagnose

1.5 Komorbidität

1.6 Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen

2 Störungstheorien und -modelle

2.1 Angst und Angststörungen aus psychoanalytischer Sicht

2.2 Ätiologie der Sozialen Phobie

2.3 Zur Psychodynamik der Sozialen Phobie

2.3.1 Selbstpsychologische Aspekte

2.3.2 Objektbeziehungspsychologische Aspekte

2.3.3 Ich-psychologische Aspekte

2.3.4 Triebpsychologische Aspekte

2.3.5 Bindungstheoretische Aspekte

2.3.6 Fazit

3 Grundlagen der supportiv-expressiven Therapie nach Luborsky

3.1 Zum Verständnis von Symptomen, Konflikten und Übertragung: Das zentrale Beziehungskonflikt-Thema

3.2 Fokus der Behandlung

3.3 Ziele in der SET

3.4 Interventionen der SET

3.4.1 Supportive Interventionen

3.4.2 Expressive Interventionen

4 Behandlung

4.1 Indikation

4.2 Probatorische Sitzungen: Diagnostik, Patienteninformation und Behandlungsvereinbarungen

4.2.1 Anamnese und Erarbeitung des ZBKT

4.2.2 Paktgespräch

4.3 Behandlungsphasen

4.3.1 Anfangsphase (Sitzungen 1 bis 8)

4.3.2 Mittlere Phase (Sitzungen 9 bis 16)

4.3.3 Abschlussphase (Sitzung 17 bis 22)

4.3.4 Booster-Sessions (Sitzungen 23 bis 25)

4.4 Spezifische Elemente für die Behandlung der Sozialen Phobie auf der Basis der SET: Behandlungsprinzipien

4.4.1 Information über die Erkrankung

4.4.2 Therapeutische Beziehung

4.4.3 Fokus auf das ZBKT bzw. den Schamaffekt

4.4.4 Umgang mit überhöhten Ansprüchen

4.4.5 Ermutigung, sich Ängsten auszusetzen

4.4.6 Problematisierung von dämpfenden Medikamenten und Suchtmitteln

4.4.7 Berücksichtigung von Einschränkungen in sozialen Fertigkeiten

4.4.8 Förderung von Selbstermutigung

4.4.9 Berücksichtigung der Gegenübertragung

4.4.10 Präskriptionen („Verordnungen“)

4.4.11 Bühnenparadigma

4.4.12 Humor

5 Wirksamkeit

5.1 Abgrenzung gegenüber der kognitiven Verhaltenstherapie

5.2 Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie

5.3 Wirksamkeit psychodynamischer Verfahren in der Behandlung der Sozialen Phobie

5.4 Überprüfung der Wirksamkeit des Manuals: Die SOPHO-NET-Studie

5.5 Kombination mit Pharmakotherapie

6 Psychodynamische Therapie in der Praxis

6.1 Behandlungsschwierigkeiten

6.2 Umgang mit Nichtansprechen auf die Behandlung

7 Ausführliches Fallbeispiel

7.1 Probatorische Sitzungen

Ersteindruck und szenisches Geschehen

Symptomatik

Biografische Anamnese

Psychodynamische Überlegungen

Diagnose

Psychischer Befund

Therapieplanung

Prognose

7.2 Therapieverlauf

7.3 Fazit zur Therapie

8 Ausblick

9 Literatur

Anhang

Die Autorinnen und Autoren dieses Bandes

|1|Vorwort

Wie aktuell das Gutachten von Kruse und Herzog (2012) für die Kassenärztliche Bundesvereinigung zeigt, ist die psychodynamische Therapie eine der Behandlungsformen, die in der klinischen Praxis zur Behandlung von Angststörungen am häufigsten angewendet wird. Innerhalb der psychoanalytischen Therapieverfahren führte die Soziale Phobie, die erst 1980 in das DSM-III aufgenommen wurde, lange ein Schattendasein. Entsprechend lagen wenige kontrollierte Studien vor (vgl. Kap. 6). Wie wir am Beispiel der psychosomatisch-psychotherapeutischen Ambulanz in Mainz zeigen konnten (Wiltink et al., 2010), wird die Soziale Phobie häufig nicht erkannt und insgesamt zu selten diagnostiziert. Dieses Manual für eine psychodynamische Kurzzeittherapie der Sozialen Phobie basiert auf der von Luborsky (1995) entwickelten supportiv-expressiven Therapie (SET). Wie bei anderen Manualen dieser Reihe zur Behandlung der Generalisierten Angststörung (Leichsenring & Salzer, 2014b) und depressiver Komorbidität bei Krebserkrankungen (Beutel et al., 2014, 2015) wurden spezifische Behandlungselemente ergänzt, die sich als relevant und hilfreich für die Behandlung der Sozialen Phobie erwiesen haben. Hier sind insbesondere die Arbeiten von S. O. Hoffmann hervorzuheben, die uns wesentliche Anstöße gegeben haben (Hoffmann, 2002, 2003). Das Manual wurde in einer großen multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie eingesetzt und geprüft, in der psychodynamische Kurzzeittherapie mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) bei der Behandlung der Sozialen Phobie verglichen wurde (Leichsenring et al., 2009a, 2009b, 2013). In diese Studie gingen insgesamt 207 psychodynamische Kurzzeitbehandlungen durch 53 Therapeutinnen und Therapeuten aus den Studienzentren in Bochum/Dortmund, Dresden, Göttingen, Jena und Mainz ein, denen wir an dieser Stelle ausdrücklich für ihre Mitarbeit danken möchten. Im Rahmen der Studie wurden alle Behandlungen auf Video aufgezeichnet und zentral (in Mainz für den psychodynamischen Behandlungsarm) durch unabhängige Beurteiler auf Manualtreue geprüft. Auch diese Erfahrungen gehen in das Manual ein, ebenso wie vielfältige Erfahrungen der Autoren aus der Supervision der Behandlungen. Die vorliegenden Befunde (Leichsenring et al., 2013) zeigen, dass die psychodynamische Therapie der Sozialen Phobie nicht nur sehr wirksam ist, sondern auch gut vermittelbar an niedergelassene tiefenpsychologische und psychoanalytische Psychotherapeuten.

Dieses Manual soll wesentliche störungsbezogene Informationen, diagnostische und Interventionsstrategien zur Sozialen Phobie für Teilnehmer von |2|psychotherapeutischer Aus- und Weiterbildung, für Praktiker, für Studierende und klinisch Interessierte vermitteln. Die psychodynamische Behandlung lebt letztlich von dem jeweils individuellen Wechselspiel zwischen einem bestimmten Patienten und einem bestimmten Therapeuten, insofern sind psychodynamische Behandlungsmanuale keine „Gebrauchsanleitungen“. Aus vielen Supervisionen und Videoaufzeichnungen von Therapien ist uns deutlich geworden, wie unterschiedlich selbst „manualtreue“ Therapien verlaufen, geprägt durch das dyadische Patient-Therapeut-Zusammenspiel. Wir haben uns bemüht, das Verfahren klinisch und fallbezogen zu beschreiben, damit es sich auch für den erfahrenen Praktiker im Selbststudium erschließt. In der Studie wurden Therapeuten mithilfe des Manuals geschult, indem sie an zwei Workshops (je 6 Stunden) teilnahmen und die Behandlungen zu je zwei Zeitpunkten in einer Supervisionsgruppe vorstellten. Nach unserer Erfahrung ist es für die Nutzung des Manuals hilfreich, entsprechende Supervisionsmöglichkeiten zu haben.

Gießen, Mainz, Göttingen und Köln

im Mai 2015

Falk Leichsenring

Manfred E. Beutel

Simone Salzer

Antje Haselbacher

Jörg Wiltink

|3|1 Beschreibung des Störungsbildes

Die Soziale Phobie (oder soziale Angststörung) ist gekennzeichnet durch eine exzessive und irrationale Furcht vor sozialen oder Leistungssituationen, in denen eine Person mit unbekannten Menschen konfrontiert ist oder von anderen beurteilt werden könnte (American Psychiatric Association, 2013). Der oder die Betroffene befürchtet, Verhaltensweisen oder Angstsymptome zu zeigen, die demütigend oder peinlich sein könnten. Diese Furcht führt schließlich dazu, dass soziale Situationen vermieden oder nur unter intensiver Angst ertragen werden. Auch wenn die betroffene Person erkennt, dass die Angst übertrieben oder unbegründet ist, rufen soziale Situationen fast immer eine unmittelbare Angstreaktion hervor, die das Erscheinungsbild einer situationsgebundenen Panikattacke annehmen kann. Einzelne sozialphobische Symptome sind in der Allgemeinbevölkerung häufig – auch ohne dass Kriterien für die Diagnose einer Sozialen Phobie erfüllt sind. So liegt die Lebenszeitprävalenz für Ängste in Leistungssituationen bei 18,2 % und die von Ängsten vor öffentlichen Reden bei 13,2 % (Wittchen & Fehm, 2003).

Von der sozialen Angststörung (Soziale Phobie) wird die Leistungsangst („performance anxiety“) abgegrenzt, die Angst öffentlich zu sprechen oder Leistung zu erbringen. (American Psychiatric Association, 2013).

1.1 Diagnostische Kriterien

Die Soziale Phobie wurde erst 1980 in das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) der American Psychiatric Association (1980) und 1991 in die ICD-10 (WHO/Dilling et al., 1991) aufgenommen. Für die Diagnosestellung einer Sozialen Phobie müssen nach ICD-10 folgende Kriterien erfüllt sein (vgl. Kasten 1): (1) Die psychischen, Verhaltens- oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn und Zwangsgedanken beruhen; (2) Die Angst muss auf bestimmte soziale Situationen beschränkt sein oder darin überwiegen; (3) Wenn möglich, erfolgt eine Vermeidung der phobischen Situation.

In Kasten 2 werden die diagnostischen Kriterien nach DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) wiedergegeben.

|4|A. Entweder 1. oder 2.:

deutliche Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten

deutliche Vermeidung im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten.

Diese Ängste treten in sozialen Situationen auf, wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Begegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen oder Teilnahme an kleinen Gruppen, wie z. B. bei Partys, Konferenzen oder in Klassenräumen.

B. Mindestens zwei Angstsymptome in gefürchteten Situationen mindestens einmal seit Auftreten der Störung:

Vegetative Symptome: Palpitationen, Schweißausbrüche, Tremor, Mundtrockenheit

Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Thoraxschmerzen oder -missempfindungen, Nausea oder abdominelles Missempfinden

Psychische Symptome: Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit; Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier“ (Depersonalisation); Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“; Angst zu sterben sowie zusätzlich eines der folgenden Symptome:

Erröten oder Zittern

Angst zu erbrechen

Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor.

C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten, Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind.

D. Symptome beschränkt auf die gefürchteten Situationen oder Gedanken an diese.

E. Ausschlussvorbehalt: Die Symptome der Kriterien A. und B. sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organische psychische Störungen (F0), Schizophrenie und verwandte Störungen (F2), affektive Störungen (F3) oder eine Zwangsstörung (F42) und sind nicht Folge von kulturell akzeptierten Anschauungen.

Kasten 1:Diagnostische Kriterien der Sozialen Phobie nach ICD-10 (F40.1; WHO/Dilling et al., 1991)

|5|A. Ausgeprägte Furcht oder Angst vor einer oder mehreren sozialen Situationen, in denen die Person von anderen Personen beurteilt werden könnte. Beispiele hierfür sind soziale Interaktionen (z. B. Gespräche mit anderen, Treffen mit unbekannten Personen), beobachtet zu werden (z. B. beim Essen oder Trinken) und vor anderen Leistungen zu erbringen (z. B. eine Rede halten).

Beachte: Bei Kindern muss die Angst gegenüber Gleichaltrigen und nicht nur in der Interaktion mit Erwachsenen auftreten.

B. Betroffene befürchten, dass sie sich in einer Weise verhalten könnten oder Symptome der Angst offenbaren, die von anderen negativ bewertet werden (d. h. die beschämend oder peinlich sind, zu Zurückweisung führen oder andere Personen kränken).

C. Die sozialen Situationen rufen fast immer eine Furcht- oder Angstreaktion hervor.

Beachte: Bei Kindern kann sich die Furcht oder Angst durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren, Anklammern, Zurückweichen oder die Unfähigkeit in sozialen Situationen zu sprechen ausdrücken.

D. Die sozialen Situationen werden vermieden oder unter intensiver Furcht oder Angst ertragen.

E. Die Furcht oder Angst geht über das Ausmaß der tatsächlichen Bedrohung durch die soziale Situation hinaus und ist im soziokulturellen Kontext unverhältnismäßig.

F. Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist andauernd; typischerweise über 6 Monate oder länger.

G. Die Furcht, Angst oder Vermeidung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

H. Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, medikamentöse Wirkstoffe) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.

I. Die Furcht, Angst oder Vermeidung kann nicht besser durch die Symptome einer anderen psychischen Störung erklärt werden, wie z. B. Panikstörung, Körperdysmorphe Störung oder Autismus-Spektrum-Störung.