Terapia de claves traumáticas E-Book

Víctor G. Carrión

• Herausgeber: Gedisa Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2019

Seitenzahl: 215

Beschreibung

El trauma es una experiencia impactante, angustiosa o emocionalmente dolorosa que tiene efectos negativos en el organismo o en la mente de una persona. Por su interferencia en el desarrollo evolutivo, el trauma infantil es especialmente dañino, pudiendo generar estrés postraumático, depresión, disociación e ideación suicida. Experimentar este tipo de situaciones puede aumentar el riesgo de fracaso escolar y abuso de sustancias. La Terapia de claves traumáticas (TCT) interviene en cuatro áreas principales: cognición, conducta, emociones y fisiología, y plantea un tratamiento de abordaje psicosocial con niños y adolescentes que han sufrido experiencias traumáticas crónicas; los refuerza con los nuevos conocimientos, fomenta la expresión de sus emociones y fortalece las relaciones parentales. Este práctico manual tiene un doble objetivo: ayudar al niño o adolescente a darse cuenta de sus propios patrones de comportamientos y emociones y guiar al terapeuta sesión a sesión, subrayando sus propios aciertos y fortalezas.

Leseprobe

Víctor G. Carrión

Terapia de claves traumáticas

Colección

Psicología

Terapia de claves traumáticas

Manual de intervención para niños y adolescentes con síntomas postraumáticos

Víctor G. Carrión

Título original en inglés:

Cue-Centered Therapy for Youth Experiencing Posttraumatic Symptoms

© Oxford University Press 2016

«Cue-centered Therapy for Youth Experiencing Posttraumatic Symptoms: A Structured Multi-Modal Intervention, Therapist Guidewas originally published in English in 2016. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. Editorial Gedisa is solely responsible for this translation from the original work and Oxford University Press shall have no liability for any errors, omissions or inaccuracies or ambiguities in such translation or for any losses caused by reliance thereon.»

«Terapia de claves traumáticas. Manual de intervención para niños y adolescentes con síntomas postraumáticosse publicó originalmente en inglés en 2016. Esta traducción se publica de acuerdo con Oxford University Press. Editorial Gedisa es el único responsable de esta traducción del trabajo original y Oxford University Press no tendrá ninguna responsabilidad por errores, omisiones, inexactitudes o ambigüedades en dicha traducción o por cualquier pérdida causada por la confianza en el mismo.»

Corrección: Marta Beltrán Bahón

Cubierta: Juan Pablo Venditti

Primera edición: Diciembre de 2018, Barcelona

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Editorial Gedisa, S.A.

Avda. Tibidabo, 12, 3º

08022 Barcelona (España)

Tel. [phone]

Correo electrónico: [email protected]

www.gedisa.com

Preimpresión:

Moelmo, S.C.P.

www.moelmo.com

eISBN: 978-84-17341-94-7

Queda prohibida la reproducción total o parcial por cualquier

medio de impresión, en forma idéntica, extractada o modificada,

en castellano o en cualquier otro idioma.

Mahatma Gandhi afirmó acertadamente: «La pobreza es la peor forma de violencia». A esto, añado yo con humildad: «La falta de educación es el peor tipo de insulto traumáti-co». Este libro aspira a fortalecer a través del conocimiento.

Este libro está dedicado a mi madre, Doña Sylvia Rodríguez, quien me enseñó el valor de la resiliencia.

Agradecimientos 11

Capítulo 1 Introducción para los terapeutas 13

Capítulo 2 Evaluación y criterios diagnósticos 39

Capítulo 3 Evaluación del niño 51

Fase 1

Capítulo 4 Sesión 1: Psicoeducación 65

Capítulo 5 Sesiones 2 y 3: Mindfulness, relajación y herramientas cognitivas 77

Fase 2

Capítulo 6 Sesiones 4 y 5: Historia de estrés traumático crónico 99

Capítulo 7 Sesiones 6 y 7: Procesamiento de la historia de estrés traumático crónico 121

Fase 3

Capítulo 8 Sesión 8: Revisión de mitad de la terapia 137

Capítulo 9 Sesión 9: Aproximación a los estímulos clave 145

Capítulo 10 Sesión 10: Exposición en imaginación a los estímulos clave 159

Índice de contenidos

Capítulo 11 Sesión 11: Exposición a los estímulos clave en la sesión 169

Capítulo 12 Sesión 12: Evaluación de la tarea de exposición in vivo181

Fase 4

Capítulo 13 Sesión 13: Revisión del procesamiento de la historia de estrés traumático crónico 191

Capítulo 14 Sesión 14: Sesión de terminación 1 197

Capítulo 15: Sesión 15: Sesión de terminación 2 205

Bibliografía 211

Sobre el autor 219

Epílogo 221

11

Agradezco a las familias y a los niños que han inspirado este libro y a los muchos clínicos que me han aconsejado, me han dado feedbacky leyeron los primeros bo-cetos del libro: Laura Strom, Katherine Hull, Lynda Heiden, Alicia Lieberman, Ju-dith Cohen, John Rettger, Stephanie Evans y Cynthia Kane-Hyman.

Un agradecimiento especial a Hilit Kletter, quien hizo muchas aportaciones clí-nicas a través de su práctica profesional y ayudo a formular los conceptos clave. Gra-cias a Alex Basile por su ayuda con los últimos borradores del libro. También estoy muy agradecido a mis colaboradores en España, a Prudencio Rodríguez, que hicie-ron aportaciones sobre las adaptaciones culturales.

Agradezco al Lucile Packard Foundation for Childrens Healthy en especial a Dana Pace y Raquel Olinger y a los donantes anónimos, cuyo apoyo ha hecho este trabajo posible, incluyendo el desarrollo, evaluación y diseminación de la Terapia de estímulos clave.

Agradezco la traducción y adaptación al castellano a Susana de Cruylles, coor-dinadora de la traducción y a Paz Quijano.

Por último, agradezco a mi familia y a mi compañero, John Ashworth, por su apoyo, paciencia y guía.

Agradecimientos

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Introducción para los terapeutas

capítulo 1

Información histórica y propósito de la Terapia de claves traumáticas

La Terapia de claves traumáticas (TCT) es una terapia que ha sido diseñada para aplicarla en niños a partir de ocho años de edad, que han sobrevivido a situaciones traumáticas, que continúan teniendo sucesos traumáticos durante el tratamiento o que están en situación de riesgo de presenciar acontecimientos traumáticos duran-te la finalización del tratamiento. Aunque el primer objetivo de la TCT es tratar los síntomas postraumáticos, también es objetivo de la TCT tratar los síntomas de depresión y ansiedad que pudieran presentarse. La TCT puede aplicarse para traba-jar con niños o jóvenes que han tenido un amplio espectro de situaciones traumá-ticas, tales como violencia física, abuso sexual, un desastre natural o una situación violenta causada por el hombre. La TCT tiene que ser aplicada por profesionales de salud mental, pudiendo hacerse en una variedad de encuadres y entornos como cen-tros de salud, consultas privadas o colegios.

Algo fundamental para esta terapia y que se describe en este manual es el prin-cipio de que, el haber sido expuesto a una situación traumática, puede producir en el niño, como consecuencia, una interacción variada y compleja de síntomas en el campo cognitivo, emocional, fisiológico, así como síntomas conductuales.

Consideramos que la reexposición a ciertos estímulos recordadores y reacti-vadores del trauma, llamados «estímulos clave», puede causar una exacerbación de dichos síntomas. A través de una combinación de técnicas terapéuticas apoyadas empíricamente y de intervenciones específicas de la TCT, esta terapia está diseña-

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da para atender y tratar los cuatro principales grupos de síntomas arriba menciona-dos: cognitivos, emocionales, fisiológicos y conductuales.

La TCT tiene una serie de componentes únicos que la diferencian de otras in-tervenciones estándar. Uno de ellos es que el niño participa activamente en cada as-pecto de la intervención, mientras que el terapeuta trabaja como un acompañante en el tratamiento, como un colaborador o un profesor. El niño, en lugar de recibir una intervención pasiva o estática impulsa él mismo y activamente su propio progre-so, sesión a sesión, identificando los estímulos clave relevantes, dando información de sus avances terapéuticos a sus cuidadores y desarrollando sus propias estrate-gias de afrontamiento. La terapia tiene como objetivo ayudar a los jóvenes a desa-rrollar una observación y un aprendizaje interno de sus propias historias, y de sus patrones de comportamiento y emocionales. La denominación de esta terapia como tal, se debe a que focaliza la atención en el proceso de condicionamiento que se ha producido tras la hipersensibilización hacia ciertos estímulos claves relacionados con el trauma. El objetivo principal de la TCT es favorecer que los jóvenes que han vi-vido estas situaciones conecten su historia pasada con sus conductas y emociones ac-tuales. Así, en lugar de intentar que los jóvenes «desaprendan» estas conexiones ya troqueladas y automatizadas, la TCT se centra en crear nuevas conexiones y un nuevo repertorio conductual en el niño.

Aunque la TCT tiene como objetivo la terapia individual con el niño, es muy importante para el terapeuta desarrollar una relación cercana con los padres o cui-dadores lo antes posible al inicio del tratamiento. Teniendo en cuenta que muchos padres o cuidadores no pueden acudir a las sesiones por sus obligaciones familia-res o laborales, se requiere la participación de los padres en un mínimo de cuatro sesiones. Estas sesiones han sido seleccionadas muy específicamente —evaluación, psicoeducación, revisión en mitad de la terapia y en una de las sesiones de cierre— y con el propósito de fomentar que los cuidadores proporcionen ayuda y apoyo a sus hijos durante el proceso terapéutico.

La TCT aúna una combinación específica de conocimiento de uno mismo (in-sight), junto con aproximaciones terapéuticas de varios tipos: cognitivo-conductua-les, de expresión emocional, psicoeducacionales y familiares. Así, se tendrá como objetivo terapéutico el trabajo con los cuatro componentes esenciales de una res-puesta: el pensamiento, la emoción, la fisiología y la conducta. La terapia está dise-ñada para reducir las cogniciones negativas, fomentar la expresión emocional, iden-tificar y cambiar las respuestas relacionadas con el trauma, fortalecer a los jóvenes y mejorar las relaciones familiares entre cuidadores y niños. A través de la TCT los niños y los cuidadores aprenden a reconocer y resolver de manera efectiva las respuestas inadecuadas y desajustadas que ocurren cuando son expuestos a los es-

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tímulos clave reactivadores del trauma. Evaluar las respuestas en los cuatro ám-bitos mencionados permite el desarrollo y la creación de respuestas más sanas y adecuadas.

Estructura del manual

Este manual consiste en un tratamiento que se describe sesión a sesión (véase «Ideas principales de este programa de tratamiento», más adelante en este capítulo).

Cada sesión presenta una lista de materiales que se van a usar, unas ideas prin-cipales y una descripción general de la sesión, en el que se detallan los objetivos, el papel del terapeuta, y se proporcionan las instrucciones paso a paso de esa sesión. Después de cada sesión se facilita al terapeuta un cuestionario de revisión de la se-sión, con una lista de objetivos que deberán comprobarse para ver si se han cumpli-do para esa sesión en concreto. También se fomenta que se tomen notas del progre-so terapéutico. Al final de cada capítulo hay ilustraciones, esquemas y formularios para trabajar con los niños y sus cuidadores, y pueden ser fotocopiados para usarlo con ellos.

Términos utilizados

Este manual usa indistintamente ella/el, para referirse a niños o niñas. Niños y jóve-nes para referirse a niños y adolescentes. Cuidador o cuidadores se refiere a los padres o a cualquier adulto cercano al niño comprometido en la terapia. Se usará indistin-tamente el terapeuta o la terapeuta. Las itálicas se usan para referirse a ejemplos clí-nicos y guiones terapéuticos

Trastorno o foco del problema

Entendiendo qué es un trauma

Los terapeutas y otros profesionales que trabajan con niños conocen bien los relatos dolorosos sobre las situaciones traumáticas que padecen los niños y sus familias. El Instituto Nacional de Salud Mental americano (NIMH) (2013) define al trauma psicológico como una experiencia emocionalmente dolorosa, impactante, estresan-te o incluso vitalmente amenazante, que puede tener efectos negativos en el orga-nismo o en la mente de una persona. El impacto de ese trauma puede intensificar-se debido a una variedad de factores, creando un efecto terriblemente dañino en el cuerpo del niño durante su desarrollo evolutivo.

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Los niños pueden haber sido expuestos a un amplio espectro de situaciones trau-máticas, que van desde eventos de largo alcance (p. ej. violencia en el entorno, ca-tástrofes naturales), traumas relacionales (p. ej. abuso físico, sexual, ser testigos de violencia), hasta pérdidas y separaciones traumáticas (p. ej. perdida de un ser que-rido, ser secuestrado). Los niños expuestos a situaciones traumáticas presentan una variedad de síntomas psicológicos, incluyendo el trastorno de estrés postraumático (TEPT), otros trastornos de estrés y ansiedad, depresión, disociación, problemas de conducta e ideación suicida. (Abram et al., 2004; Kilpatrick et al., 2003; Lansford et al., 2002; Lewis et al., 2012).

Vivir una situación traumática puede conducir al consumo de drogas, abando-no escolar o fracaso académico (Anda et al., 2006; Cooley-Strickland et al., 2009). Algunos comportamiento patológicos en niños se asocian con cierto tipo de ex-periencia traumática. Por ejemplo, algunos estudios afirman que adolescentes con historia de abuso físico son más propensos a fumar tabaco, a consumir cocaína y a tener más prácticas sexuales de riesgo que adolescentes que no han experimentado abuso físico (Rodgers et al., 2004). Vivir situaciones traumáticas se asocia con peo-res capacidades de atención, dificultades cognitivas y disminución de la autoregula-ción emocional (Cooley-Strickland et al., 2009; Donelly y Amaya- Jackson 2002). La ausencia de hallazgos en la literatura apoyando que exista mayor resiliencia en los niños confirma la idea contraria, es decir, un niño tiene un sistema fisiológica-mente más sensible que atraviesa períodos críticos en su desarrollo, y por ello cual-quier trastorno en ese desarrollo evolutivo puede producir consecuencias neuroló-gicas y fisiológicas a largo plazo.

Sufrir un suceso traumático durante la infancia o la adolescencia puede produ-cir consecuencias de largo alcance en la salud pública. El National Survey of Chil-dren’s Exposure to Violence (2008) encuestó a 4.569 niños de edades comprendidas entre 0 y 17 años, y encontró que más del 55% habían tenido daño físico, 8% ha-bían sido abusados sexualmente y 9% habían sido asaltados con un arma (Finkel-hor, Turner, Ormrod y Hamby, 2010). Los números son más altos en adolescentes, que generalmente sufren mayor número de abusos sexuales y son testigos de vio-lencia en el entorno (Finkelhor et al., 2010). Estudios de prevalencia indican que el 38% de los adolescentes son testigos de violencia en su entorno y el 9% han presen-ciado violencia doméstica (Lewis et al., 2012). Una muestra representativa a nivel nacional americana de 2.000 niños de edades comprendidas entre 10 y 16 años, re-vela que más del 40% manifestaron haber experimentado, al menos, una experien-cia traumática (Costello, Erkanli, Fairbank y Angold, 2002).

Aunque estos números sí reflejan que durante los últimos diez años ha habido una mayor sensibilidad sobre el tema del abuso infantil y otras situaciones traumá-

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ticas, a la hora de reconocer el trauma en los niños hay ciertos tipos de maltrato y trauma que acontecen con más frecuencia. Es decir, dificultades como el desempleo en las familias y problemas económicos pueden aumentar las tasas del abuso y el trauma infantil. Por ello, es crítico y necesario desarrollar intervenciones para estos niños, ya que la exposición continuada y acumulada a situaciones de violencia o trauma produce problemas graves en el niño y el adolescente, incluyendo ansiedad, depresión y comportamientos agresivos. Widom y sus colaboradores encontraron que la exposición a un evento traumático aumenta la posibilidad de revictimiza-ción (Widom, Czaja y Dutton, 2008). Los niños que pasan por situaciones traumá-ticas y que ya viven en una situación económica o familiarmente adversa necesitan tratamientos ajustados y adaptados a sus experiencias, frecuentemente ya difíciles por la presencia de violencia doméstica, cambios de domicilio, duelos, perdidas de cuidadores y otros episodios (Many, 2009).

La negligencia física o emocional es el tipo de abuso más común. La negligen-cia infantil es el 59% de los casos que se reportan al Child Protective Services en los Estados Unidos y se relaciona con consecuencias negativas en la edad adulta (Niku-lina, Widom y Czaja, 2011). Un niño que experimenta situaciones de negligencia tiene diferente sintomatología que un niño que es expuesto a violencia en la comu-nidad, y ambos difieren de un tercero, que experimente tanto abuso como negligen-cia. Aunque también pueden tener síntomas comunes. Por otro lado, aun cuando dos niños distintos experimenten el mismo evento traumático, cada uno de ellos puede desarrollar síntomas significativamente diferentes. Las consecuencias emocio-nales, conductuales y biológicas de sufrir una situación traumática son únicas y son el resultado de ecuaciones individuales y universales complejas, que incluyen varia-bles biológicas y ambientales.

Entendiendo los síntomas de TEPT

El TEPT apareció por primera vez en el Manual Diagnóstico Estadístico de las en-fermedades mentales (DSM) en 1980. La mayor parte de la investigación de TEPT en la época se hizo con de veteranos de guerra. Por ello, en posteriores ediciones del DSM, clínicos e investigadores han tenido en cuenta las diferencias evolutivas en la manifestación de los síntomas que presentan niños y adolescentes comparado con los adultos.

La prevalencia a lo largo de la vida del TEPT es aproximadamente del 7% en la población adulta americana (Kessler et al., 2005). La prevalencia estimada del tras-torno de estrés postraumático en la población adolescente está entre el 2% y el 8%, con mayores tasas en niñas que en niños (Abram et al., 2004; Merikangas et al.,

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2010). En un estudio que realizamos con niños que habían sido testigos de violen-cia interpersonal, se realizó un diagnóstico completo de TEPT en el 57.5% de la muestra (Kletter, Weems y Carrión, 2009). Otros investigadores informaron tasas similares en niños que experimentaron múltiples eventos traumáticos (Cisler et al., 2012; Copeland, Keeler, Angold y Costello, 2007). El número de situaciones trau-máticas experimentadas a lo largo de la vida también predice gravedad del TEPT, así como la gravedad de los síntomas de ansiedad, de depresión y de síntomas diso-ciativos (Breire, Kaltman y Green, 2008; Rodgers et al., 2004).

Para muchos niños que han tenido un único evento traumático, las tasas de TEPT son también altas, entre el 10% y 50%. Estos datos son mayores si se tienen en cuenta síntomas postraumáticos subclínicos (Cuffe et al., 1998). Jóvenes que pre-sentan síntomas postraumáticos subclínicos no presentan diferencias significativas con aquellos jóvenes que tienen criterio diagnóstico completo de TEPT en térmi-nos de angustia y deterioro. (Carrión, Weems, Ray y Reiss, 2002b). Muchos clí-nicos afirman que un niño no necesita el diagnóstico de TEPT para experimentar dificultades sociales, emocionales y académicas. Estos niños, aun sin un diagnósti-co de TEPT, y a veces sin ningún otro diagnóstico, pueden tener síntomas que re-quieran tratamiento.

La prevalencia de experiencias traumáticas y del TEPT en niños en contextos legales y clínicos es aún más llamativa. Entre el 60% y 90% de niños y adolescen-tes que acuden a tratamiento de forma ambulatoria han sido expuestos a situa-ciones traumáticas (Schneider, Grilli y Schneider, 2013). En una muestra de 36 jó-venes adultos de entre 15 y 25 años, con síntomas psicóticos, el 64% reportó historia de trauma infantil y el 39% presentaba síntomas de TEPT como consecuencia de dicho trauma (Bendall, Alvarez-Jimenez, Hulbert, McGorry y Jackson 2012). Abram y sus colaboradores entrevistaron a 892 jóvenes que habían sido detenidos y encon-traron experiencias traumáticas en un 90% de la muestra con una media aproxi-mada de 14 eventos traumáticos (Abram at al., 2004). Entre el 51% y el 82% de los adolescentes imputados y delincuentes juveniles refieren haber tenido experiencias traumáticas, y muchos de ellos presentan síntomas de TEPT y disociación (Brosky y Lally, 2004; Plattner et al., 2003).

La mayoría de los niños que presentan síntomas de TEPT también presentan síntomas de otros posibles diagnósticos clínicos. Aunque estos síntomas pueden per-tenecer a un trastorno diferente, podrían muy bien reflejar también una superposi-ción de sintomatología o de trastornos, como ansiedad, depresión trastorno por dé-ficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno oposicionista desafiante o trastornos disociativos (Murphy, Rosen, Cameron y Thompson, 2002; Terranova, Boxer y Morris, 2009). Otros problemas asociados podrían incluir absentismo o ex-

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pulsión del centro escolar, aislamiento social, agresividad, comportamiento delicti-vo, uso y abuso de sustancias, trastornos del pensamiento, falta de regulación emo-cional, problemas de salud física, ideación suicida o intentos autolíticos (Abram et al., 2007; Anda et al., 2006; Bendall et al., 2012; Cisler et al., 2012; Kilpatrick et al., 2003; Lewis et al., 2012; Terranova et al., 2009). En una encuesta realizada, con una muestra de más de 4.000 adolescentes, se describe que el 8% de los ado-lescentes con un suceso traumático en los seis meses previos a la encuesta cumplie-ron criterios de TEPT y el 15% cumplieron criterios de episodio depresivo mayor (Hansen et al., 2008).

Los efectos a largo plazo de experimentar un trauma en la infancia pueden evo-lucionar como depresión y ansiedad en la edad adulta. Un mayor número de even-tos traumáticos en la infancia producirá mayor sintomatología en el adulto (Chu, William , Harris, Bryant y Gatt, 2013). Un estudio de más de 2.000 mujeres, es-tudiantes universitarias, encontró una relación directa entre el número de eventos traumáticos en la infancia y síntomas en el adulto (Briere et al., 2008). Se ha de-mostrado que algunos comportamientos de riesgo en el adulto (fumar, obesidad, promiscuidad sexual y estilo de vida sedentario) y enfermedades médicas asociadas (como enfermedades de transmisión sexual, cáncer, diabetes, enfermedades car-diovasculares, bronquitis crónica o enfisema pulmonar) se muestran con más fre-cuencia en adultos que fueron abusados como niños (Anda et al., 2006; Rodgers et al., 2004). Se han encontrado mayores tasas de trastornos de la conducta alimen-taria, comportamiento antisocial y trastornos de personalidad en adultos que han experimentado situaciones traumáticas en la infancia (Rodgers et al., 2004).

Desarrollo del manual de tratamiento y evidencia clínica

Cómo surge la idea de este manual

Hace unos diez años, mientras estaba reclutando participantes para mis investiga-ciones de neuroimagen y endocrinología de TEPT pediátrico, me di cuenta de un hecho alarmante: muchos niños que tenían vidas estresantes y que estaban acudien-do a las clínicas por problemas académicos emocionales o conductuales no estaban recibiendo el tratamiento adecuado para esos problemas que presentaban. Aunque los padres se sorprendían cuando llegaban a comprender que los niños podían desa-rrollar síntomas postraumáticos, los mismos niños tenían la impresión de que acu-dían a terapia porque eran malos, delincuentes o porque estaban locos. Los tera-peutas estaban agobiados y sobrepasados por todas las dificultades e infortunios de

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estas familias y se enfrentaban con el desafío y con el reto de la falta de respuesta al tratamiento en estos niños. Muchos de los terapeutas se veían sin rumbo en la te-rapia, sin un foco claro y sin objetivos comunes. Además, todos ellos —cuidado-res, niños y terapeutas— tenían una necesidad de aprender más, una convicción de que se podían hacer más cosas y un gran deseo de participar en estudios clíni-cos que les proporcionará mayor conocimiento del trauma y de sus efectos.

Se nos hizo evidente que los tratamientos considerados efectivos estaban limi-tados por un gran número de factores: cuidadores que no se comprometían en el tratamiento con la frecuencia necesaria, niños que tenían dificultades describien-do hechos relevantes para la terapia y terapeutas que sin querer atendían los even-tos actuales en la vida de sus pacientes, sin enfocarse en el tratamiento específico de TETP. Todos estos factores condujeron a los equipos a sentirse decepcionados e indefensos a pesar del esfuerzo y las buenas intenciones. Yo me preguntaba cómo esto podía ser posible, cuando ya había protocolos existentes que ofrecían guías te-rapéuticas y formación para el tratamiento de trauma en niños. Mientras viajaba por diferentes lugares y entornos para presentar y discutir los resultados de las investiga-ciones biológicas, oía todo el rato la misma petición, el mismo ruego: «Necesitamos algo más para tratar a estos niños».

Mi nueva idea se basó en el hecho de comprender que estos niños no habían vivido traumas menores en su pasado lejano, sino que estaban continuamente ex-puestos a experiencias traumáticas estresantes y adversas a lo largo de todo su de-sarrollo infantil. A estos niños no les pasó algo malo la semana pasada o el año pasado, sino que estaban expuestos continuamente a violencia doméstica o en el entorno, a falta de recursos escolares, malnutrición, desempleo, inseguridad en el domicilio, hambre, duelos, todo ello entremezclado con otras situaciones trau-máticas puntuales. Es decir, un enorme cúmulo de estresores que habían puesto muchas cargas en sus jóvenes vidas.

Trabajar con estos niños nos reveló, además, un terrible círculo vicioso de acon-tecimientos encadenados: cuanta más adversidad se sufre, más aumenta el riesgo de desarrollar aún mayor adversidad. El hecho de que los eventos traumáticos adversos continuos sean una forma de vida para muchos niños no suaviza sus historias, ni los efectos del trauma en ellos. Los cambios fisiológicos producidos por la situación de amenaza y por el miedo se mantienen en ellos. De hecho, son más dañinos. Un tratamiento efectivo debería tener unos objetivos específicos, ajustados a las expe-riencias del niño, debería ser flexible y tendría que proporcionar diferentes posibi-lidades y opciones dentro del armamento terapéutico.

El principal obstáculo a la hora de desarrollar este tratamiento está en la evita-ción o la dificultad para hablar de la experiencia traumática. La evitación es insidio-

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sa, silenciosa, discreta y penetrante y la vemos en toda la sociedad: en las familias, en las clínicas, en los colegios y en los medios de comunicación. Muchos de noso-tros, ante una tragedia, nos daríamos la vuelta antes que confrontarla, especialmen-te cuando tiene que ver con niños. Sí, exactamente ésa es la dinámica en la cual el TEPT crece y se desarrolla. Cuanto más sea ignorado el trauma, más potentes se-rán sus efectos. Lo contrario de la evitación es el acercamiento o la aproximación (el enfrentarse al problema). David Spiegel, psiquiatra de la Universidad de Stan-ford, una vez me dijo: «Cuando alguien se rompe un brazo va a urgencias; para tra-tar el brazo hay que tocarlo y va a doler, pero es la única manera de curar el brazo».

Tenemos que acercarnos al problema, «tocarlo» y explorarlo para empezar el pro-ceso de curación.

Planificar una terapia desde un enfoque único es como hacer cirugía únicamen-te con un escalpelo. De la misma manera que los cirujanos trabajan usando retrac-tores, tijeras, fórceps y más equipo, un terapeuta astuto puede aplicar también una amplia gama de herramientas y técnicas. Además, aunque la psicoterapia infantil ha dado enormes pasos hacia el acercamiento y la combinación de estrategias con-ductuales y cognitivas, el desarrollo de técnicas orientadas hacia el insightha tenido muy poca atención. La habilidad o capacidad de ampliar el conocimiento a través de la propia experiencia, o «insight», ayuda a los niños a que puedan dar un sentido a su pasado, a sus sentimientos, a sus miedos, a su tristeza, su enfado, así como a