Una vuelta a la oncología en 54 respuestas E-Book

Luis Eduardo Pino Villareal

• Herausgeber: Universidad de los Andes
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 181

Beschreibung

Los interrogantes que aborda esta obra provienen de pacientes reales evaluados en consulta externa y hospitalización por los estudiantes del pregrado en Medicina de la Universidad de los Andes durante la rotación en oncología. Una vuelta a la oncología en 54 respuestas busca resolver estas dudas, por lo que es una lectura obligada no solo para médicos en formación, sino para cualquier persona que quiera tener un panorama amplio y novedoso sobre cómo se aborda al paciente con cáncer en la actualidad. En sus cinco capítulos se ofrecen al lector las bases para comprender la oncología desde la biología molecular, la inmunooncología, la eficacia de los tratamientos actuales y algunas controversias sobre las neoplasias más frecuentes. La velocidad a la que se publica nueva información sobre el cáncer es avasallante; por lo tanto, sabemos que estas preguntas y respuestas serán revalidadas, refutadas o complementadas en el futuro inmediato, pero también es pertinente compartir con los lectores este importante ejercicio científico construido por estudiantes.

Leseprobe

Una vuelta a la oncología en 54 respuestas

Una vuelta a la oncología en 54 respuestas

Luis Eduardo Pino Villarreal

Rossmary González Morales

(edición académica y compilación)

Nombre: Pino Villarreal, Luis Eduardo, compilador, edición académica. | González Morales, Rossmary, compiladora, edición académica.

Título: Una vuelta a la oncología en 54 respuestas / Luis Eduardo Pino Villarreal, Rossmary González Morales (compilación y edición académica).

Descripción: Bogotá : Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2021. | Colección Educación en Salud.

Identificadores: ISBN 9789587981131 (rústica) | 9789587981148 (electrónico)

Materias: Oncología – Preguntas y respuestas

Clasificación: CDD 616.994–dc23                              SBUA

Primera edición: abril del 2021

© Luis Eduardo Pino Villareal y Rossmary González Morales

(edición académica y compilación)

© Universidad de los Andes, Facultad de Medicina

Ediciones Uniandes

Carrera 1.a n.o 18A-12

Bogotá, D. C., Colombia

Teléfono: 3394949, ext. 2133

http://ediciones.uniandes.edu.co

http://ebooks.uniandes.edu.co

[email protected]

ISBN: 978-958-798-113-1

ISBNe-book: 978-958-798-114-8

DOI: http://dx.doi.org/1.051.572/202101

Corrección de estilo: Martha Elena Reyes

Diseño de páginas interiores y de cubierta: Angélica Ramos

Imagen de cubierta: fotografía de María del Rosario Mejía Gómez

Conversión ePub: Lápiz Blanco S.A.S.

Hecho en Colombia

Made in Colombia

Universidad de los Andes | Vigilada Mineducación

Reconocimiento como Universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964.

Reconocimiento personería jurídica: Resolución 28 del 23 de febrero de 1949 Minjusticia.

Acreditación institucional de alta calidad, 10 años: Resolución 582 del 9 de enero del 2015, Mineducación.

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.

Una vez se ha empezado a conocer, es imposible no caer rendido ante la idea de ver las cosas tal y como son.

Platón, La República

Contenido

Recursos gráficos

Prólogo

Natalia Mejía

Prefacio

Luis Eduardo Pino Villarreal y Rossmary González Morales

Capítulo 1. La enorme complejidad biológica del cáncer

Modelo oncogénico

Bases inmunes del cáncer

Capítulo 2. Generalidades en la evaluación y el tratamiento del paciente con cáncer

Escalas de funcionalidad

Escalas pronósticas en pacientes con metástasis cerebrales

Escalas analgésicas

Prevención de náusea y vómito asociado a quimioterapia

Medicina integrativa

Dieta cetogénica

Capítulo 3. Consideraciones especiales en cáncer

Tomografía por emisión de positrones

Marcadores tumorales

Síndromes paraneoplásicos

Síndrome de compresión medular epidural maligna

Capítulo 4. Controversias y avances en neoplasias comunes

Cáncer de mama

Cáncer de próstata

Cáncer colorrectal

Cáncer gástrico

Cáncer de pulmón

Capítulo 5. Controversias y avances en cánceres menos frecuentes

Hepatocarcinoma

Adenocarcinoma de páncreas

Tumores neuroendocrinos

Mesotelioma maligno

Melanoma maligno

Tumores genitourinarios

Cáncer de cabeza y cuello

Sarcomas de tejidos blandos

Tumores malignos del sistema nervioso central

Sobre los autores

Recursos gráficos

Tabla 2.1.Escalera analgésica de la OMS

Tabla 4.1.Comparación de pruebas genómicas predictivas de cáncer de mama

Tabla 5.1.Clasificación Child-Pugh

Tabla 5.2.Sobrevida a 1 y 2 años según el puntaje Child-Pugh

Tabla 5.3.Clasificación ENETS/WHO unificada para tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos

Tabla 5.4.Clasificación IASCL/WHO para neoplasias neuroendocrinas pulmonares

Tabla 5.5.Clasificación TNM del sarcoma de Kaposi

Tabla 5.6.Reducción en incidencia de neoplasias por terapia antirretroviral en VIH

Prólogo

La emoción de escribir el prólogo de este libro se asienta no en su contenido —un viaje concreto y actualizado por diversos temas oncológicos—, sino en sus páginas escritas por estudiantes de la Facultad. Son el resultado de algo que convierte el aprendizaje de la medicina en un camino fabuloso y audaz: la motivación. El desarrollo, y finalmente su edición y publicación, constituyen un claro ejemplo de motivación autónoma, sentimiento necesario que no solo incita a los alumnos a orientar y reflexionar sobre el significado de su rol como médicos, sino que se asocia positivamente con el rendimiento académico y con la libertad de elegir su futuro. Este tipo de motivación es la que surge del interés genuino por hacer algo de forma voluntaria, y sobre esta se fundamentan la persistencia, la resiliencia, el bienestar y el gusto por aprender.

Parafraseando a Aristóteles, conseguir que los jóvenes adquieran ciertos hábitos o conocimientos no tiene poca importancia: la tiene toda. Y sin duda, la mejor forma de lograrlo es permitiendo la apropiación del conocimiento desde la posición de brindarlo, más que de recibirlo pasivamente. El aprendizaje asistido por pares, del cual este libro es un buen ejemplo, es exitoso en la medida en que los estudiantes utilizan una base de conocimientos similar a la del profesor, y se igualan a su nivel para explicar conceptos en un ámbito pedagógico eficaz conocido como congruencia cognitiva.

El progreso que ha traído el siglo XXI en el conocimiento relacionado con la biología del cáncer ha sido notorio y se ve reflejado en la supervivencia de los pacientes con patologías oncológicas. Avances como la inmunoterapia, la nanotecnología, la genética, la cirugía robótica y la proteómica han tenido un impacto contundente en la prevención, la detección temprana y el tratamiento. Las neoplasias constituyen una de las tres primeras causas de muerte en Colombia, y en ese contexto esta publicación busca, de forma amena y fácil de consultar, brindar información concisa y práctica sobre estos temas de vanguardia. La formación del doctor Luis Pino como médico oncólogo, complementada por una curiosidad permanente por la oncología molecular, la medicina de precisión y la transformación digital en el sector salud, son los elementos ideales para que el libro sea una ventana a la actualidad y al futuro cercano del enfoque integral del paciente con cáncer.

En sus cinco capítulos, se ofrecen al lector las bases para comprender la oncología desde la biología molecular, la inmunooncología, la eficacia de los tratamientos actuales, y finaliza con algunas controversias sobre las neoplasias más frecuentes. A lo largo del texto hay referencias recientes que invitan a profundizar en temas específicos, haciendo del libro una lectura obligada no solo para los estudiantes de Medicina, sino para cualquier persona que quiera tener un panorama amplio y novedoso sobre la forma como en la actualidad se aborda al paciente con cáncer. Concluyo felicitando al profesor Pino, a Rossmary González, estudiante y monitora de la asignatura, y a los estudiantes de noveno semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes por esta maravillosa obra.

Natalia Mejía, M. D., Ph. D.Decana de la Facultad de MedicinaUniversidad de los Andes

Prefacio

El enorme placer de la enseñanza se basa en contemplar la transformación de seres humanos en personas mejores que uno mismo.

En la Universidad de los Andes decidimos construir una rotación de inmersión para los estudiantes de pregrado en el complejo mundo de la oncología. Sabíamos que los conceptos técnicos de esta especialidad, y de todas en realidad, no se adquieren en un semestre. Nuestra intención era que los estudiantes de Medicina comprendieran los conceptos básicos sobre los cuales se construye el estado actual del arte en el cáncer.

Sin embargo, la curiosidad de los estudiantes fue más allá, y con base en las preguntas y respuestas del escenario académico, quisimos construir juntos esta pequeña estructura de libro. Inicialmente, como un proyecto que nos ayudara a resolver las dudas para la rotación, pero posteriormente —ante la calidad y la motivación hacia el ejercicio que pudimos ver en ellos—, tomamos la decisión de edificarlo como un texto breve de oncología orientado no a expertos en la especialidad, sino a aquellos interesados en tener una primera visión de algunos temas de interés en la oncología actual.

La velocidad de la información en cáncer es avasallante; por tanto, sabemos que estas preguntas y respuestas serán revalidadas, refutadas o complementadas en el futuro inmediato, pero habrá sido este un bello ejercicio científico, construido por y para estudiantes. Ojalá pueda tener una continuidad en el tiempo, con la colaboración de otros estudiantes y médicos curiosos y con ganas de aportar al país como los que tuvimos el placer de conocer.

Felicitaciones a todos los estudiantes de noveno semestre de Medicina de la Universidad. En sus manos, estimados lectores, tienen el esfuerzo de estas jóvenes mentes. Esperamos que les sea de utilidad y que les aporte al conocimiento de esta difícil enfermedad.

Luis Eduardo Pino Villarreal, M. D., M. Sc., MBA

Rossmary González Morales, M. D.

Capítulo 1

La enorme complejidad biológica del cáncer

Modelo oncogénico

Bases inmunes del cáncer

[ PREGUNTA 1 ] --------------------------------------------------------------------------

El cáncer es una enfermedad molecular, que implica profundos cambios en la estructura celular y en el microambiente. El modelo integrador más conocido es el descrito por Hannahan y Weinberg (2011) respecto a las huellas distintivas del cáncer, y de este modelo se desprenden las intervenciones terapéuticas actuales y del futuro.

¿Qué intervención terapéutica se utiliza hoy en uno de los mecanismos oncogénicos clásicos y uno de los emergentes, de acuerdo con la teoría de Hannahan y Weinberg?

■ Daniela Fernanda González Garzón

En el año 2000, Hanahan y Weinberg describieron seis capacidades distintas y complementarias de las células cancerosas que dan como resultado el crecimiento tumoral y la metástasis. Estas son: independencia de señales de crecimiento, insensibilidad a estímulos que inhiben el crecimiento, invasividad y metástasis, evasión de apoptosis, potencial ilimitado de replicación y angiogénesis sostenida. Posteriormente, en el 2011, los mismos autores describieron cuatro características de células tumorales adicionales, incluidas las capacidades distintivas y las interacciones de señalización en el microentorno tumoral, las cuales corresponden a: inestabilidad cromosómica y mutación del genoma, desregulación energética celular, inflamación promovida por el tumor y evasión de la destrucción inmune. A continuación describiremos una de las seis capacidades de las células cancerosas y una de las cuatro características de las células tumorales adicionales.

Insensibilidad a estímulos que inhiben el crecimiento: las señales que inhiben el crecimiento mantienen un estado quiescente y de homeostasis celular en condiciones normales. Este mecanismo puede prevenir la proliferación por medio de dos vías: (1) forzando a las células a salir del ciclo de proliferación activa hacia un estado de inactividad, o (2) induciendo a las células a rechazar definitivamente su potencial proliferativo, al obligarlas a entrar en un estado posmitótico. En las células tumorales se observan mutaciones en los genes involucrados en estas vías de señalización que mantienen activa la proliferación de manera anormal por uno o varios de los siguientes mecanismos: sintetizan o estimulan en sus células vecinas la síntesis de ligandos similares a los factores de crecimiento que estimulan a la célula tumoral; expresan nuevos receptores de membrana que responden a las señales proliferativas presentes en el entorno o sintetizados por la misma célula; aumentan la expresión de receptores tirosina quinasa en la superficie, haciéndose hipersensibles; presentan mutaciones en los receptores de superficie o en las proteínas de la vía de señalización río abajo del receptor, lo que las mantiene constitutivamente activas, o presentan mutaciones en las proteínas encargadas de la retroalimentación negativa, lo cual permite la atenuación de la señal proliferativa. La descripción de estas alteraciones ha hecho posible la identificación de blancos terapéuticos que posibilitan la regulación de la proliferación de células tumorales. En la leucemia mieloide crónica se produce una mutación en los genes Bcr/Abl, que genera una proteína mutante tirosina quinasa hiperactiva que solo se expresa en células tumorales. El imatinib, inhibidor de tirosina quinasa, reprime la proteína anormalmente activada, lo cual permite la apoptosis de las células con esta proteína aberrante.

Evasión de la destrucción inmune: cuando se producen células tumorales, estas son detectadas y eliminadas por mecanismos de vigilancia inmunológica, dado que expresan un patrón proteico distinto a las células normales. Estas proteínas pueden actuar como ligandos que activan a las células del sistema inmune. Las células tumorales utilizan estrategias que promueven la evasión del reconocimiento inmunitario; estas incluyen la exclusión física de las células inmunes en el sitio del tumor, la adaptación de una inmunogenicidad deficiente a través de una reducción en la expresión de MHC y la promoción de errores de reconocimiento celular por las células asesinas naturales (NK). Además, algunos tumores previenen la activación de una respuesta inflamatoria al secretar una gran cantidad de factores inmunomoduladores que interfieren con la activación de células dendríticas y células T y bloquean la producción de citoquinas proinflamatorias. Se han desarrollado numerosas estrategias terapéuticas basadas en anticuerpos con el objetivo de dirigir las células inmunitarias para mejorar las respuestas inmunitarias antitumorales. El rituximab, el primer anticuerpo monoclonal aprobado dirigido al epítopo CD20, se ha utilizado ampliamente solo y en combinación con otros agentes antineoplásicos, como ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona, como parte del tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin con excelentes resultados.

Lecturas recomendadas

Bailón-Moscoso N, Romero-Benavides JC, Ostrosky-Wegman P. Development of anticancer drugs based on the hallmarks of tumor cells. Tumor Biology. 2014;35(5):3981-95.

Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000; 100(1):57-70.

Sánchez NC. Conociendo y comprendiendo la célula cáncerosa: Fisiopatología del cáncer. Revista Médica Clínica Las Condes. 2013; 24(4):553-62.

[ PREGUNTA 2 ] --------------------------------------------------------------------------

¿Qué es la inestabilidad microsatelital y qué importancia tiene en el cáncer?

■ Daniela García Pérez

El ciclo celular en el cuerpo humano incluye la replicación del ADN, el cual se duplica para luego tener suficiente material genético y dar lugar a dos células hijas a partir de una célula madre, un proceso que conocemos como mitosis. El ADN codifica, entre otras cosas, proteínas y enzimas que llevan a cabo las funciones de los diferentes órganos y sistemas del organismo; por esta razón se debe garantizar una replicación, recombinación y corrección adecuadas del código genético.

Las bases nitrogenadas (adenina, guanina, citosina y timina en el caso del ADN, o uracilo en el caso del ARN) son los bloques que componen los nucleósidos, que a su vez forman los nucleótidos, y así mismo estos últimos los ácidos nucleicos, es decir el ADN y el ARN. Estas bases durante la replicación, recombinación e incluso durante la reparación pueden sufrir inserciones erróneas, deleciones o ser incorporadas en una posición equivocada. Como consecuencia, la información codificada en el ADN va a ser incorrecta, y las proteínas y enzimas necesarias para la función normal de los diferentes sistemas no van a poder cumplir su misión.

La inestabilidad microsatelital es una circunstancia en la que existe una hipermutabilidad genética dada por la presencia de una mutación en ambas copias de un gen reparador de desajustes (como los ya expuestos), lo cual significa que las fallas que se dan durante la replicación y recombinación del ADNno son corregidas y dan como resultado un error en el código genético. Si los errores que es normal que sucedan no son corregidos por los genes “reparadores” denominados MMR (hMLH1, hMLH2, hPSM1, hPSM2, hMSH6, hMLH3 principalmente) el ADN va a acumular de manera progresiva estos errores, y se crean los fragmentos denominados microsatélites (su estructura se compone de nucleótidos repetidos). La presencia de estos microsatélites, detectados por medio de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR), es un indicador fenotípico de que los reparadores de desajustes no están funcionando normalmente.

Es importante comprender la inestabilidad microsatelital, dado que al representar una hipermutabilidad genética, resulta de gran relevancia en el cáncer. Se debe tener presente que en la fisiopatología del cáncer varios de los genes implicados en el control del crecimiento celular, tales como TGFRB2, BAX e IGF2R, contienen microsatélites en la región del promotor, por lo que son susceptibles de presentar mutaciones, y en definitiva generan el crecimiento anormal y descontrolado de las células cancerígenas. La inestabilidad microsatelital se asocia especialmente con el cáncer colorrectal, pero también está presente en el cáncer gástrico, endometrial, ovárico, del tracto urinario, hepatobiliar, cerebral y de piel, por lo que puede resultar muy útil para el diagnóstico de alguno de estos. De igual forma, la presencia de inestabilidad microsatelital podría ser un marcador de inmunogenicidad tumoral y respuesta a fármacos que intervienen en el punto de chequeo inmune, entre otros.

Lecturas recomendadas

Frucht H, Lucas A. Molecular genetics of colorectal cancer. [Internet]. 2018 [revisión 2019 en. 17]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21376230/

Hanahan D, Weinberg R. Hallmarks of cancer: the next generation. Elsevier. [Internet]. 2011 [revisión 2019 en. 17]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21376230

Meza J, Montaño A, Aguayo A. Bases moleculares del cáncer. Revista de Investigación Clínica. 2006;58(1):56-70.

[ PREGUNTA 3 ] --------------------------------------------------------------------------

Según la famosa revista Science del año 2013, la inmunoterapia del cáncer fue el descubrimiento de la primera década de este siglo; sin embargo, la manipulación inmune como terapia oncológica es mucho más antigua y se remonta inclusive al sigloXIXcon los trabajos seminales del doctor William Coley. Hoy, la inmunooncología es una realidad triunfante en muchos tipos de tumores, y se vislumbra que en el futuro cercano la mayoría de neoplasias tengan dentro de sus intervenciones de tratamiento alguna de las formas de inmunoterapia. Es por tanto inevitable tratar las bases de estos temas en oncología.

¿Cuáles son los principales mecanismos de evasión de la respuesta inmune en el cáncer?

■ Juana Catalina Figueroa Aguirre

En primer lugar, es necesario explicar brevemente cómo funciona la respuesta del sistema inmune contra las células oncogénicas. El sistema inmune puede responder de dos formas, ya sea reaccionando contra antígenos específicos del tumor o contra antígenos asociados al tumor. Para determinarlo es preciso conocer la respuesta inmune.

Las células dendríticas (CD) son las mayores presentadoras de antígenos; estas hacen parte del sistema innato de inmunidad y tienen un rol esencial en el sistema adaptativo. Además, estas células tienen la capacidad de endocitar proteínas o partes de las células tumorales, para digerirlas en los lisosomas y posteriormente presentar los antígenos a los linfocitos T (LT). Esto, por medio del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en la superficie de la célula dendrítica y de los toll-like receptors (TLR) en la superficie del linfocito T, que es llamado como la señal n.° 1. Por otro lado, la señal n.° 2 que se da entre el receptor B7, en las CD, y el receptor CD 28, en los LT, tiene como objetivo hacer una coestimulación de la respuesta inmune de los LT. En las células oncogénicas la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) tiene una función inhibitoria al bloquear la señal inmunológica tipo 2, impidiendo que los LT se activen por completo. Por esta razón, en la actualidad se han desarrollado anticuerpos contra el CTLA-4 que impiden la inhibición de la señal tipo 2, como el ipilimumab para el tratamiento de melanoma.

Posteriormente, con la investigación sobre los inhibidores del sistema inmune se estudió la relación del LT y la célula tumoral, en donde el LT, por medio del receptor de células T (TCR), se une al MHC en la célula tumoral para que sea reconocida y se destruya. Adicionalmente, en la superficie de los LT existe un receptor llamado el receptor programado para la muerte 1 (PD-1), el cual ayuda a este reconocimiento. Sin embargo, en las células tumorales se expresa un receptor llamado PD-1 ligando (PDL-1), el cual inhibe este reconocimiento y suprime la señal entre el TCR y el MHC. Por consiguiente, este reconocimiento no se realiza y se suprimen los LT. Esto ha llevado a desarrollar anticuerpos monoclonales dirigidos contra el PD-1, como pembrolizumab, o contra PDL-1, como atezolizumab.

Por último, se ha estudiado el factor de transcripción Myc, el cual regula la proliferación celular, la diferenciación y la supervivencia de las células. De allí que sea de gran importancia en la supervivencia de una célula tumoral. Este factor se ha visto sobreexpresado en muchos cánceres. La vía más común de activación del gen es a través de la amplificación o la expresión constitutiva de mutaciones puntuales, en donde se ha visto que la sobreexpresión de Myc es necesaria para mantener la persistencia de las células tumorales. Incluso, se ha visto que la sobreexpresión de Myc se asocia con un aumento en la expresión de PDL-1, lo cual lleva a una inactivación de los LT y a una inactivación del antígeno de superficie CD47 leucocitario, que limita la activación de las células presentadoras de antígenos al unirse a una proteína reguladora alfa (SIRP-alpha) en los macrófagos y CD, además de bloquear la presentación del antígeno. Por lo tanto, su función es evadir la fagocitosis por parte de los macrófagos, lo que hace de este un blanco para la terapia inmune del cáncer.

En conclusión, existen muchos mecanismos que usan las células cancerígenas para evadir el sistema inmune, lo cual abre nuevas posibilidades a terapias blanco molecular. Sin embargo, el desarrollo de estas depende de la capacidad de mutar del tumor (carga mutacional), de que exprese una proteína única al tejido oncogénico y que este epítopo pueda ser reconocido por el sistema inmune.

Lecturas recomendadas

Advani R, Flinn I, Popplewell L, Forero A, Bartlett NL, Ghosh N et al. CD47 Blockade by Hu5F9-G4 and rituximab in non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 2018;379:1711-21.

Amarnath S, Mangus CW, Wang JCM, Wei F, He A, Kapoor V et al. The PDL1-PD1 axis converts human TH1 cells into regulatory T cells. Sci Transl Med. 2011;3:111-20.

Finn OJ. Cancer immunology. N Engl J Med. 2008;358:2704-15.

Francisco LM, Salinas VH, Brown KE, Vanguri VK, Freeman GJ, Kuchroo VK et al. PD-L1 regulates the development, maintenance, and function of induced regulatory T cells. J Exp Med. 2009;206:3015-29.

Longhi MP, Trumpfheller C, Idoyaga J, Caskey M, Matos I, Kluger C et al. Dendritic cells require a systemic type I interferon response to mature and induce CD4+ Th1 immunity with poly IC as adjuvant. J Exp Med. 2009;206:1589-602.

Ribas A. Releasing the brakes on cancer immunotherapy. N Engl J Med. 2015;373:1490-2.

Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ. Cancer immunoediting: integrating immunity’s roles in cancer suppression and promotion. Science. 2011;331:1565-70.

Spranger S, Gajewski TF. Impact of oncogenic pathways on evasion of antitumor immune responses. Nat Rev Cancer. 2018;18:139-47.

Walker LSK, Sansom DM. The emerging role of CTLA4 as a cell-extrinsic regulator of T cell responses. Nat Rev Immunol. 2011;11:852-63.

[ PREGUNTA 4 ] --------------------------------------------------------------------------

¿Qué importancia tiene hoy en cáncer la evaluación de inmunomarcadores como carga mutacional (TMB) y PD-L1?

■ Jonathan Espinosa Osorio

Este tipo de inmunomarcadores tienen importancia en varios aspectos, actualmente como factores predictores de respuesta al tratamiento con inmunoterapia. A través de ensayos clínicos se ha logrado demostrar que aquellos tumores que expresan PD-L1 responden mejor a la inmunoterapia con pembrolizumab. Por ejemplo, el cáncer de pulmón de células no pequeñas con expresión del PD-L