Was darf die Psychiatrie? E-Book

Paul Hoff

• Herausgeber: Zytglogge
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 301

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Es gibt wohl wenige medizinische Fächer, die so oft und so intensiv vor dem Hintergrund von Klischees und Vorurteilen betrachtet werden wie die Psychiatrie. Warum ist dies so? Sicher hat es zu tun mit ihrem Forschungsgegenstand, nämlich der gesamten Person – vor, während und nach einer psychischen Erkrankung. Dieser ‹Gegenstand›, die Person, geht uns alle unmittelbar an und macht uns, wenn es um Krisen geht, vielleicht betroffen. Schon das mag eine vorschnelle Meinungsbildung begünstigen. Doch ist der Begriff der Person, ob mit oder ohne psychisches Problem, derart vielschichtig, dass einfache oder gar eindimensionale Antworten auf die durch ihn hervorgerufenen Fragen gar nicht zu erwarten sind. Bei aller Komplexität dieser Materie findet sich in der öffentlichen Wahrnehmung der Psychiatrie ein bestimmtes Muster sehr häufig, das nicht nur mit Neugier, sondern auch mit Scheu sowie einer gehörigen Portion Misstrauen zu tun hat: Was darf eigentlich die Psychiatrie, was kann sie, wofür ist sie überhaupt zuständig? Ist sie wirklich ein Teil der Medizin oder nicht doch, wie es die ‹Antipsychiatrie› der Sechzigerjahre sah, nur ein pseudowissenschaftliches Feigenblatt, um auffälliges Verhalten unkritisch und undemokratisch zu krankem Verhalten umzudefinieren? Diesen für die aktuelle Diskussion zur Psychiatrie und Psychotherapie zentralen Punkten geht das vorliegende Buch nach. Schwerpunkte liegen auf folgenden Bereichen, die jeweils durch konkrete Beispiele aus dem Behandlungsalltag illustriert werden: - Führt die heutige psychiatrische Diagnostik nach ICD-10 und DSM-5 zu einer Pathologisierung des Alltags? Oder: Was darf die Diagnostik? - Wie asymmetrisch ist die psychiatrische Arzt-Patienten-Beziehung heute immer noch? Oder: Was darf die Therapie? - Wie ist faire und transparente Forschung mit psychisch kranken Personen überhaupt möglich? Oder: Was darf die Forschung? - Wie ist die Rolle des neutralen psychiatrischen Gutachters mit der des Arztes zu vereinbaren? Oder: Was darf die Begutachtung? Will die Psychiatrie das lebhafte und wissenschaftlich herausfordernde medizinische Fach bleiben, das sie ist, muss sie sich diesen Fragen selbstkritisch stellen. Sie darf sie dann aber auch selbstbewusst beantworten. Die Psychiatrie kann viel, aber lange nicht alles; sie darf auch viel, aber eben noch lange nicht alles. 'Auf nur wenig mehr als 200 Seiten reflektiert der Autor eine Reihe wichtiger Aspekte der Psychiatrie, die in Lehrbüchern leider oft ungenügend oder gar nicht berührt werden. Das Buch ist dem wiederholten Bekenntnis verpflichtet, dass Psychiatrie der ständigen philosophischen Reflexion bedürfe, um zu guter Praxis zu finden und die Einheit des Faches zu wahren. Souverän und mit flüssigem Stil unterbreitet Paul Hoff seine Gedanken zu einer Vielzahl von Aspekten, die er als Brennpunkte bezeichnet. (…) Dabei vermeidet er eine akademisch distanzierte Darstellung.' M. Seidel (Bielefeld), Der Nervenarzt zu ‹Psychiatrie: Ein Blick von innen›

Leseprobe

Paul Hoff Was darf die Psychiatrie?

PAUL HOFF

ZYTGLOGGE

Für Christine und Sophia Lea

Alle Rechte vorbehalten

Copyright: Zytglogge Verlag, 2014

Lektorat: Bettina Kaelin

Coverfoto: © viperagp - Fotolia.com

Korrektorat: Monika Künzi, Jakob Salzmann

Gestaltung/Satz: Zytglogge Verlag

ISBN 978-3-7296-0886-3

eISBN (ePUB) 978-3-7296-2028-5

eISBN (mobi) 978-3-7296-2029-2

E-Book: Schwabe AG, www.schwabe.ch

Zytglogge Verlag, Steinentorstrasse 11, CH-4010 Basel

[email protected], www.zytglogge.ch

Inhalt

Vorwort

1. Eine Einführung

2. Was ist und was tut die Psychiatrie?

2.1 Aufgaben und Strukturen der Psychiatrie

2.2 Gesellschaft und Psychiatrie: Eine ambivalente Beziehung

2.3 Ethik und Psychiatrie: Die Grundlagen

2.4 Ein schizophrener Lebenskünstler? Die Geschichte des Ansgar B.

3. Was darf die Diagnostik?

3.1 Die Feststellung des Krankhaften: Eine Mahnung von Karl Jaspers

3.2 Diagnostische Manuale heute (ICD-10, DSM-5)

3.3 Biomarker – Indikatoren psychischer Krankheit?

3.4 Psychopathologie heute: Relikt oder Kernelement?

3.5 «Kunst ist immer manisch»: Die Geschichte des Carlo D.

4. Was darf die Therapie?

4.1 Therapie in der Psychiatrie: Beziehung als Zentrum

4.2 Therapie als interprofessioneller Prozess

4.3 Besonderheiten einzelner Therapieformen: Medikation, Psychotherapie, Sozialpsychiatrie

4.4 Medizinische Zwangsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht: Die Achillesferse des Faches – oder: Wie weit reicht die Patientenautonomie wirklich?

4.5 Medizinische Zwangsmassnahmen aus rechtlicher Sicht: Die aktuelle Praxis (Kindes- und Erwachsenenschutzrecht, KESR)

4.6 Drei entscheidende Voraussetzungen medizinischer Zwangsmassnahmen: Legalität, Legitimität, Verhältnismässigkeit

4.7 Die Schachspielerin im Wahn: Die Geschichte der Elena F.

5. Was darf die Begutachtung?

5.1 Zur Herkunft der forensischen Psychiatrie

5.2 Behandler und Gutachter: Ein Rollenkonflikt

5.3 Der psychiatrische Gutachter im Strafrecht: Spezielle Aspekte

5.4 Der psychiatrische Gutachter im Zivil- und Sozialrecht: Spezielle Aspekte

5.5 Das stolze Opfer: Die Geschichte des Gerson H.

6. Was darf die Forschung?

6.1 (Noch) ein heikles Thema: Eine historische Reminiszenz zur medizinischen Forschung

6.2 Psychiatrische Forschung: Kein theoriefreier, wertfreier, rechtsfreier Raum

6.3 Humanforschungsgesetz (HFG) und Ethikkommissionen

6.4 Forschungspraxis und therapeutische Praxis: Ein Spannungsfeld?

6.5 Die traurige Heilung: Die Geschichte der Isabella J.

7. Ein Resümee

8. Psychiatrie heute und morgen: 10 Thesen

Literatur

Dank

Vorwort

«Was geschieht überhaupt in den psychiatrischen Kliniken? … Eigentlich möchte ich es gar nicht so genau wissen …»

Nach wie vor gibt es zahlreiche Vorurteile, Klischees und Schwarz-Weiss-Malereien, wenn es um die öffentliche Wahrnehmung und Diskussion des Faches Psychiatrie geht. Das vorliegende Buch will informieren und differenzieren. Es orientiert sich an einer oft gestellten Frage: Was ist der Zuständigkeitsbereich der Psychiatrie? Wo endet er? Was darf die Psychiatrie, was darf sie nicht?

Da es sich nicht um ein Lehrbuch handelt, sondern um ein Lesebuch, war die Vollständigkeit der Darstellung kein Ziel, ganz im Gegenteil. Bewusst habe ich Themenbereiche und beispielhafte klinische Situationen ausgewählt, die mir aus langer Erfahrung in der universitären Akutpsychiatrie besonders relevant erscheinen. Ein solcher persönlich gefärbter Ansatz, so hoffe ich, macht die Darstellungen praxisnah und anschaulich. Er lässt aber wichtige Bereiche aus: ambulante Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, spezielle alterspsychiatrische Aspekte, auch bezüglich der Betreuung von Menschen in Pflegeheimen, die wiederum anders gelagerte Situation im forensischen Massnahmenvollzug – all diese Aspekte, so wichtig sie sind, können hier nicht erörtert werden.

Die einzelnen Kapitel kreisen um die Schnittstellen zwischen der klinischen Psychiatrie und ihren ethischen wie rechtlichen Rahmenbedingungen. Im Blickfeld bleiben dabei stets deren – positive wie negative – Auswirkungen auf die Arzt-Patienten-Beziehung. In diesem Buch werden Positionen zu den Bereichen Diagnostik, Therapie, Begutachtung und Forschung vertreten. Darüber hinaus sehe ich das wichtigste Ziel darin, eine vertiefte und nachhaltige Auseinandersetzung mit den angesprochenen Themen anzuregen. Der Nutzen ergäbe sich nicht nur in der psychiatrischen Binnenperspektive, sondern auch im anspruchsvollen Diskurs zwischen Öffentlichkeit und Psychiatrie.

Die Leserinnen bitte ich um Nachsicht, dass aus Gründen der Lesbarkeit bei Rollen- und Berufsbezeichnungen in der Regel auf die Nennung beider Geschlechter verzichtet wurde.

1. ■ Eine Einführung

«Die Psychiatrie ist diejenige medizinische Disziplin, die am meisten mit Selbstzweifeln zu kämpfen hat.»

Littlewood, 1991, S. 1014

Wie kommt es eigentlich, fragen sich manche innerhalb und ausserhalb der Psychiatrie, dass dieses grosse und traditionsreiche medizinische Fachgebiet sich mit der eigenen Identität so schwertut? Warum klingt in den Antworten von Psychiatern auf die Frage, was denn eigentlich ihr Beruf sei, nicht selten ein defensiver Unterton an? Warum spielen, wie das Eingangszitat andeutet, grundsätzliche Fragen über den Status der eigenen Wissenschaft, «Selbstzweifel» im besten Sinne also, in der Psychiatrie eine so markante Rolle?

Es gibt dafür zwei wesentliche Gründe: Der erste, die wissenschaftliche Perspektive betonende Grund liegt im «Forschungsgegenstand» des Faches. Denn dieser ist gerade kein Gegenstand, sondern die psychisch kranke Person selbst. Schon diese drei Worte zeigen, dass sich hier – wohlgemerkt in einem medizinischen Fachbereich – ein Feld eröffnet, wie es breiter nicht sein könnte. Psychisch, krank, Person: Definitionsversuche und Anweisungen zur praktischen Implementierung in den therapeutischen Alltag füllen für jeden einzelnen dieser Begriffe ganze Bibliotheken. Dies ist in keiner Weise wertend gemeint. Weder soll die Psychiatrie als etwas Besonders herausgehoben werden, weil sie sich an derart komplexe Themen heranwagt, noch soll aus demselben Grund ein Mitleidsaffekt entstehen. Es geht nur darum, zu erkennen und anzuerkennen, dass sich das psychiatrische Feld einer Positionierung zu diesen Fragen nicht entziehen kann und darf.

Ein medizinisches Fach, das sich zu einem so breiten Themenspektrum äussern muss wie die Psychiatrie – von der Kodierung genetischer Informationen auf der Doppelhelix der DNA bis zum Einfluss der Migration auf die Häufigkeit von psychotischen Erkrankungen –, gerät unvermeidlich in kontroverse Debatten. «Psychische Krankheit»: Dieser Begriff wirft nun einmal Fragen auf, für die es auch heute keine definitiven, ein für alle Mal als richtig erkannten Antworten gibt. Es ist also erwartbar, dass sich für die wissenschaftlichen Debatten in der Psychiatrie, aber auch für ihr Selbstverständnis zahlreiche Spannungsfelder auftun. Mit diesen muss sie umgehen können, will sie als selbstbewusstes medizinisches Feld wahrgenommen werden.

Der zweite Grund für die vergleichsweise fragile Identität der Psychiatrie liegt in ihrer Geschichte, vor allem in den Irrwegen und Dogmatismen, in die sie sich mitunter begibt und in denen sie sich zeitweise verloren hat. Das berührt unmittelbar das Thema dieses Buches, nämlich die Frage nach dem Kompetenzbereich, nach der «Zuständigkeit» der Psychiatrie. In der neuzeitlichen Geschichte des Faches gab es einige spekulative, ja bizarre Theorien über die Entstehung von, wie man früher sagte, «Geisteskrankheiten». Aus diesen wurden nicht nur einmal missbräuchliche und diskriminierende Verhaltensweisen gegenüber den erkrankten Personen abgeleitet. Psychiatrische Konzepte oder Pseudokonzepte sind politisch missbraucht worden, um missliebige Personen durch wissenschaftlich unhaltbare Diagnosen zu diskreditieren oder gar mundtot zu machen. Das entsetzlichste Beispiel ist die Perversion psychiatrischen Denkens und Handelns in der Zeit des Nationalsozialismus, dem, je nach Quelle, zwischen 80 000 und 130 000 psychisch kranke und geistig behinderte Menschen zum Opfer fielen.

Es liegt auf der Hand, dass ein medizinisches Fach, welches sich in den skizzierten Spannungsfeldern bewegt, der eigenen Identität sowie den ethischen Grundlagen seines Handelns eine stetige Aufmerksamkeit schenken muss. Die folgenden Kapitel nutzen daher in der täglichen psychiatrischen Arbeit anzutreffende «Was darf?-Fragen» als Brennpunkte. Sie belegen exemplarisch und konkret die oft unterschätzte praktische Bedeutung der wissenschaftstheoretischen und ethischen Aspekte des Faches.

Defensiv und apologetisch muss die Psychiatrie keineswegs sein. Selbstzweifel hingegen – im Sinne einer nachhaltigen und kritischen Beschäftigung mit den eigenen Grundlagen – braucht sie nicht zu scheuen, im Gegenteil. Sie nützen ihr.

2. ■ Was ist und was tut die Psychiatrie?

«Die Frage nach dem grundsätzlich Menschlichen in den Geisteskrankheiten zwingt, in ihnen nicht ein allgemeines Naturphänomen, sondern ein spezifisch menschliches Naturphänomen zu sehen.»

Karl Jaspers, 1946, S. 7

2.1 ■ Aufgaben und Strukturen der Psychiatrie

Die Psychiatrie ist ein Teilgebiet der Humanmedizin. Im Laufe des 19. Jahrhunderts hat sie sich langsam von der inneren Medizin ablösen und als dasjenige Fachgebiet etablieren können, das für die Erkennung und Behandlung psychischer Störungen, damals «Geisteskrankheiten» genannt, zuständig ist. Oft war und ist sie auf der Suche nach einer überzeugenden Mittelposition zwischen der somatischen Medizin einerseits, die Krankheit im Wesentlichen mit körperlicher Veränderung identifizierte, und hermeneutisch-sozialwissenschaftlichen Ansätzen andererseits. Für letztere hat auffälliges psychisches Erleben und Verhalten nicht in erster Linie mit gestörten Körperfunktionen zu tun, sondern mit überforderten psychischen Reaktions- und Anpassungsmöglichkeiten.

Diese spezifische Verbindung von somatischen, psychischen und sozialen Faktoren hat die Entwicklung der Psychiatrie geprägt, besonders in der Schweiz, wo die psychotherapeutische Perspektive stets als genuines Element der Psychiatrie verstanden worden ist. So wurde die Facharztbezeichnung «Psychiatrie und Psychotherapie» hierzulande deutlicher eingeführt als in anderen Ländern.

Doch wird der psychotherapeutische Bereich nicht ausschliesslich von Psychiatern betreut. Psychologen können sich auf Psychotherapie spezialisieren, wobei die Rahmenbedingungen im Psychologieberufegesetz von 2013 umfassend neu geregelt wurden. Weitere nicht-ärztliche Berufsfelder, die (im weitesten Sinne) psychotherapeutische Leistungen anbieten, sind die Ergotherapie, Arbeitstherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie sowie Physio-, Tanz- und Bewegungstherapie. Psychotherapeutische Elemente spielen darüber hinaus eine wesentliche Rolle in der Aus- und Weiterbildung von Pflegenden, Sozialarbeitern, Sozialpädagogen und Theologen.

In der Frühzeit der Psychiatrie dominierten die grossen Kliniken, seinerzeit «Anstalten» genannt, das Versorgungsangebot. Oft lagen sie in ländlichen Gebieten oder am Stadtrand wie das Zürcher Burghölzli. In den letzten Jahrzehnten hat sich das Behandlungsangebot des Faches wesentlich differenziert und erweitert. Breite Akzeptanz findet das – sprachlich unschöne – Prinzip «ambulant vor teilstationär vor stationär». Ziel ist es, eine psychische Störung möglichst ambulant zu diagnostizieren und zu behandeln. Erst wenn dies wegen der Akuität oder des Schweregrades nicht möglich ist, soll eine tagesklinische oder eine stationäre Behandlung in einer Klinik erwogen werden.

Stets bleiben der diagnostische und therapeutische Prozess dezidiert interdisziplinär. Die in diesem Buch im Vordergrund stehende Akutpsychiatrie ist heute ohne eine systematische Vernetzung der Ärzteschaft mit anderen Berufsfeldern nicht mehr denkbar. Eine zunehmend wichtige Rolle spielt die mittlerweile auch akademisch besser verankerte Konsil- und Liaisonpsychiatrie. Gemeint ist damit die gezielte Implementierung psychiatrischen Wissens in die diagnostischen und therapeutischen Abläufe somatischer Spitäler. Im Idealfall, von dem allerdings auch die Schweiz noch weit entfernt ist, wird zum Beispiel von einer internistischen Klinik, die einen depressiven Herzinfarktpatienten zu betreuen hat, der psychiatrische Facharzt frühzeitig beigezogen und nicht erst dann, wenn sich eine depressiv-suizidale Krise abzeichnet.

Zusätzlich zur Krankenversorgung haben universitäre psychiatrische Kliniken zwei weitere Aufgaben, Lehre und Forschung. Deren Bedeutung kann heute, im Zeitalter markanter Nachwuchssorgen im ärztlichen und pflegerischen Bereich der Psychiatrie kaum überschätzt werden. Damit eng zusammen hängt die Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses. Denn nur wer ein genuines Interesse am Fach selbst entwickelt, wer bereit ist, Energie und Lebenszeit aktiv und nachhaltig zu investieren, wird sich für eine berufliche Karriere in der psychiatrischen Forschung entscheiden.

Das klinische und wissenschaftliche Fach Psychiatrie und Psychotherapie ist anspruchsvoll und kennt eine mit sechs Jahren Dauer lange und kostspielige Facharztweiterbildung. Aufgrund der Diversität der späteren Berufsfelder von der psychiatrischen Einzelpraxis über die ärztlichen Funktionen in einer Klinik bis zu Forschungstätigkeiten im universitären oder industriellen Bereich bietet es aber eine Vielfalt von Entwicklungsmöglichkeiten.

2.2 ■ Gesellschaft und Psychiatrie: Eine ambivalente Beziehung

Man könnte es sich einfach machen und feststellen, es sei die Gesellschaft, die die medizinischen Fachdisziplinen, darunter die Psychiatrie, beauftrage, sich um die entsprechenden Patientengruppen zu kümmern. Im Grundsatz stimmt dies auch, doch liegen die Dinge bei näherem Hinsehen komplizierter. Die Beziehung zwischen der Gesellschaft, also uns allen, und der Psychiatrie weist nämlich allerlei Untertöne und Ambivalenzen auf: Dieselbe Gesellschaft, die den Auftrag erteilt, sich um die Untersuchung und, sofern nötig, die Behandlung von psychisch kranken Menschen zu kümmern, beobachtet das tatsächliche oder vermeintliche psychiatrische Handeln nicht selten mit Skepsis, wenn nicht sogar Misstrauen: Was eigentlich geschieht hinter den – heute meist gar nicht mehr vorhandenen – Klinikmauern? Wie muss man sich das Verhältnis zwischen behandelndem Psychiater und schwer krankem Patienten vorstellen? Liegt hier allenfalls eine kaum kontrollierbare und daher missbrauchsgefährdete Abhängigkeit vor?

Seitens der Psychiatrie besteht kein Anlass, in Anbetracht kritischer oder klischeehafter Fragen mit Missmut zu reagieren oder sich ungerecht behandelt zu fühlen. Schliesslich gab die Entwicklung des Faches in früheren Zeiten wahrlich Anlass für eine gewisse Skepsis. Bei so manchem psychiatrischen Schulenstreit mag eben nicht das Patienteninteresse im Mittelpunkt gestanden haben. Die verschiedenen Spielarten des politischen Missbrauches sind zwar in der Regel nicht direkt von der Psychiatrie zu verantworten, sie hat sich aber mitunter durchaus involvieren lassen. Und das gilt nicht nur für die aktive und beschämende Beteiligung von Psychiatern an den Verbrechen der Nationalsozialisten zwischen 1933 und 1945.

Kurz: Die Beziehung der Gesellschaft zur Psychiatrie war nie ein schlichtes, quasi technisches Auftraggeber-Auftragnehmer-Verhältnis. Es wird dies auch in absehbarer Zukunft nicht sein. Die in den folgenden Kapiteln exemplarisch herausgegriffenen «Was darf?-Fragen» aus verschiedenen Bereichen sollen belegen, dass es für die Psychiatrie gar keine andere Option gibt, als sich dem schwierigen Spannungsfeld mit der Gesellschaft nicht nur zu stellen, sondern dieses im kritischen Diskurs aktiv zu bearbeiten.

2.3 ■ Ethik und Psychiatrie: Die Grundlagen

In den vorausgegangenen Kapiteln kam die störanfällige Balance zwischen der Gesellschaft als ganzer und der von ihr geschaffenen Institution «Psychiatrische Versorgung» zur Sprache. Ein nicht unwesentliches Element dieser Balance sind die jeweiligen Wertvorstellungen. Prägnanter gesagt, es ist nicht möglich, sich einen umfassenden Überblick über das aktuelle psychiatrische Handeln zu verschaffen, ohne die Wertediskussion ausdrücklich einzubeziehen.

Vor der Erörterung konkreter Situationen in der psychiatrischen Untersuchung, Behandlung, Begutachtung und Forschung müssen uns die heute massgebenden Konzepte der medizinischen Ethik beschäftigen. Denn sie sind von unmittelbarer Bedeutung für alle genannten Bereiche, speziell aber für heikle Entscheidungssituationen, die viele der hier behandelten «Was darf?-Fragen» generieren. Im Zentrum stehen dabei zwei Aspekte:

– Wie stellt sich die heutige Medizin einschliesslich der Psychiatrie zur Ablösung des in früheren Zeiten praktizierten paternalistischen Arztbildes, das dem Arzt qua Ausbildung und beruflicher Rolle zugestand, am besten zu wissen, was für den Patienten gut ist und was nicht? Wie ernst nehmen wir in der täglichen Praxis die heute wohlfeile Forderung, therapeutische Entscheidungen seien «auf Augenhöhe», also im Gespräch zwischen Patient und Arzt, vorzubereiten und zu treffen («shared decision making»)?

– Wie kann das Postulat einer umfassenden Respektierung der Patientenautonomie mit der faktischen Wissens- und Entscheidungsasymmetrie gerade bei der Behandlung von schwer psychisch kranken Personen kompatibel gemacht werden?

Im Folgenden wird dieser Problemkreis auf drei Ebenen angesprochen. Es sind dies die verschiedenen Arten von Ethik, die in der heutigen Medizinethik am häufigsten vertretenen Grundprinzipien sowie beispielhafte praxisrelevante Fragestellungen aus dem psychiatrischen Alltag.

Unterschiedliche Arten von Ethik

Wir bewegen uns hier in einem weiten und entsprechend unübersichtlichen Begriffsfeld, demjenigen von Norm, Wert, Moral und Ethik. In den medizinischen Wissenschaften werden häufig gerade grundlegende Begriffe, Gesundheit und Krankheit etwa, heterogen verwendet. Dabei sind nicht die unvermeidbaren Differenzen zwischen verschiedenen Kulturen gemeint, sondern der Diskurs innerhalb eines umschriebenen medizinischen Selbstverständnisses, zum Beispiel in der modernen westlichen Medizin. Schon der Normbegriff führt uns bald in ein Dilemma: Oft benutzen wir im Alltag Sätze wie «Das ist doch völlig normal» oder «… nicht mehr normal» in der irrigen Annahme, die darin enthaltenen Voraussetzungen seien klar. Schon bei dem Versuch, dem Begriff der Norm auf die Spur zu kommen, weitet sich das Feld erheblich aus: Sprechen wir von der statistischen, der funktionalen oder der sozialen Norm? Konkret: Eine Person mit einer Körpergrösse von 204 cm ist zweifellos unnormal im statistischen Sinne, sprich: Sie ist eine Ausnahmeerscheinung. Aber krank ist sie deswegen noch lange nicht; sie kann es sein oder werden, aber allein durch das aussergewöhnliche Merkmal ist sie es eben nicht. Wendet man dieses Argument auf das menschliche Erleben und Verhalten an, so befindet man sich mitten in der Debatte um die Grundlagen der psychiatrischen Diagnostik.

Beschränken wir uns hier auf die beiden Begriffe Moral und Ethik. Moral meint die Gesamtheit der wertorientierten Grundüberzeugungen einer Person oder einer Gruppe, die das jeweilige Verhalten, dessen Planung und Bewertung leiten. Die «persönliche Moral» steht somit in enger Beziehung zu den individuellen Wertmassstäben des Individuums, zur Ausrichtung seines Lebensentwurfes oder, wie man früher sagte, zu seinem Charakter.

Ethik ist die systematische theoretische Reflektion über das, was ein Individuum, eine Gruppe oder eine Gesellschaft tun oder lassen soll. Letztlich geht es natürlich immer um die Handlungen von Einzelnen. Im Fokus der wissenschaftlichen Ethik steht aber die Frage, auf welche Prinzipien, auf welche grundlegenden Werte sich das Individuum bei seinen Lebensentscheidungen stützen kann. In der konkreten Ausführung führt dies zu unterschiedlichen Entwürfen: Einerseits kann Ethik eine nüchterne, geradezu technische Angelegenheit werden, etwa wenn es vorwiegend um die Begriffsanalyse geht. Am anderen Ende des Spektrums finden sich Ansätze, die aus der begrifflichen Analyse heraus unmittelbare, mitunter auch drastische Handlungsempfehlungen an die Individuen geben («Gesinnungsethik»).

Eine betont sachlich gehaltene Einteilung orientiert sich an wissenschaftstheoretischen Massstäben und unterscheidet deskriptive, normative und Metaethiken.

Die deskriptive oder beschreibende Ethik ist eine empirische Wissenschaft. Sie gibt keine Handlungsempfehlungen, sagt also nichts dazu aus, wie wir handeln oder was wir unterlassen sollen. Vielmehr beschreibt sie unter Vermeidung wertender Momente, wie Personen in unterschiedlichen Kulturen und historischen Zusammenhängen ihre jeweiligen Wertentscheidungen treffen und in Handlungen umsetzen. Hier steht also gerade nicht die Frage im Mittelpunkt, ob eine konkrete Entscheidung gut oder schlecht war, angemessen oder unangemessen, sondern ausschliesslich diejenige, mit welchen ethischen Argumenten sie begründet wurde.

Im Gegensatz dazu beschäftigt sich die normative Ethik mit dem Sollen. Hier werden Normen formuliert, die einzuhalten sind, wenn eine Person sich ethisch angemessen verhalten möchte. In der gesamten Medizin, ausdrücklich auch in der Psychiatrie, sind heute vier normative Grundsätze international breit akzeptiert, die später eingehend erörtert werden: die Patientenautonomie, das Gebot des Nicht-Schadens, das Handeln zum Wohl des Patienten sowie die Gerechtigkeit oder Fairness.

Im Falle der Metaethiken schliesslich werden aus übergeordneter wissenschaftlicher Perspektive verschiedene Ethikkonzepte miteinander verglichen und allenfalls bewertet. Das methodische Vorgehen erinnert dabei eher an die deskriptive als an die normative Ethik, denn in erster Linie geht es um den Vergleich ethischer Argumentationsformen in ihrem jeweiligen geschichtlichen und sozialen Kontext.

Eine weitere Möglichkeit, Ethikformen zu unterscheiden, ist die Differenzierung von naturalistischen und nicht-naturalistischen Ethiken. Dabei geht es um den Stellenwert biologischer Sachverhalte für das Entstehen normativer Ideen und ethischer Konzepte. Mit Blick auf den grossen Einfluss, den die neurowissenschaftliche Forschung heute nicht nur in der Psychiatrie, sondern generell in Medizin und Biologie hat, kommt dieser Frage eine besondere Bedeutung zu. Nicht ohne Grund hat sich zwischenzeitlich der Begriff «Neuroethik» etabliert. Er bezeichnet einen Forschungszweig, der mögliche Korrelationen zwischen normativem Handeln einerseits und neurobiologischen Abläufen andererseits mit modernster Technologie untersucht. Vor allem werden dabei bildgebende Verfahren wie die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) eingesetzt, aber auch neurophysiologische Methoden wie das Elektroenzephalogramm (EEG) und molekularbiologische Techniken.

Streng naturalistische Auffassungen sind in der Psychiatrie seit Jahrhunderten immer wieder in markanter Weise vertreten worden, und dies nicht nur bezogen auf ethische Fragen. Für sie macht es generell keinen Sinn, grundsätzlich zwischen dem biologischen, psychischen und sozialen Bereich zu unterscheiden, da jedes Element menschlichen Erlebens und Verhaltens letztlich ein biologisches Phänomen sei. Anders formuliert, ein derart strikter Naturalismus weist der Neurobiologie nicht nur die Erklärungskompetenz für die Gehirnfunktionen im engeren Sinne zu, sondern auch für den psychischen, sozialen und eben den normativen Bereich. In hitzigen Debatten, die in diesem Umfeld häufig sind, steht dann die Frage im Mittelpunkt, ob ethische Normen abschliessend auf neurobiologische Sachverhalte zurückgeführt werden können.

Ein Beispiel wäre der Versuch, das Verbot, andere Menschen zu verletzen oder gar zu töten, vollständig auf neuronale Mechanismen zu reduzieren, die sich im Laufe der Evolution herausgebildet haben. Es geht dann nicht mehr um die Aufforderung zu einer persönlichen Bewertung, ob eine derartige Handlung gut oder böse ist, sondern um evolutionär angelegte Handlungsbereitschaften, die sich der Autonomie der einzelnen Person weitgehend entziehen. Häufiger werden allerdings weniger drastische naturalistische Positionen vertreten. So gibt es differenziert ausgearbeitete Versuche, die Vereinbarkeit eines prinzipiellen naturalistischen Determinismus («Die Natur bestimmt mein Handeln, nicht ich») mit der relativen Entscheidungsfreiheit der Person zu vereinigen («Trotz biologischer Determiniertheit bleibt mir ein Bereich individueller Gestaltung»). In der Fachliteratur heissen solche auf den ersten Blick paradox anmutende Brückenbildungen zwischen den Extremen «kompatibilistische Konzepte» (vgl. Pauen 2005).

Dezidiert nicht-naturalistische Theorien halten ethische Normen für unabhängig vom jeweiligen naturwissenschaftlichen, mitunter sogar vom kulturellen Kontext ihres Auftretens. Vor allem seien sie niemals alleine durch die Anwendung von Naturgesetzen auf empirische Daten erklärbar. Das bekannteste Beispiel für eine nicht-naturalistische Ethik ist Immanuel Kants «Kategorischer Imperativ».

Eine dritte Variante, ethische Konzepte voneinander zu unterscheiden, orientiert sich an den jeweiligen Kriterien, nach denen eine Handlung als gut oder eben als verwerflich bezeichnet wird. Erklärt man das Endergebnis zum entscheidenden Kriterium, so ist dies eine teleologische Ethik. Nichts anderes meint das Sprichwort «Der Zweck heiligt die Mittel». Es zeigt aber auch die Grenzen und Risiken des Ansatzes auf: Teleologische oder, wie sie mitunter genannt werden, utilitaristische Ethiken bewerten Handlungen mit Blick auf das, was aus ihnen folgt. Ist ein hoher Wert die Folge, so wird die entsprechende Handlung zu einer guten.

Die psychiatrische Behandlungssituation gründet in der Beziehung zwischen den beteiligten Personen. Auf diesem Hintergrund erscheint der Haupteinwand gegen den Utilitarismus sehr plausibel: Er stelle ein äusserliches Kriterium, den Erfolg einer Handlung nämlich, in den Mittelpunkt und vernachlässige die Beziehungsdimension der handelnden Personen. Ausserdem, so wird von manchen Philosophen ergänzt, gebe man als Utilitarist grundsätzlich den Versuch auf, eine prinzipiell gültige, vom konkreten Handlungsziel und dessen Erreichung unabhängige «Letztbegründung» für ethisch gefordertes Verhalten zu formulieren.

Einen ganz anderen argumentativen Weg wählen die Pflichtethiken, auch deontologische Ethiken genannt. Der bereits erwähnte Immanuel Kant (1724–1804) war und ist ihr einflussreichster Protagonist. Für Kant verpflichtet die praktische Vernunft den Menschen zu ethisch vertretbarem oder, wie er es nennt, zu sittlichem Verhalten. Jedoch ist diese Verpflichtung gerade keine Determinierung: In Kants Sicht können sich Personen nämlich für oder gegen ein pflichtgemässes Verhalten entscheiden. Pflichterfüllung in diesem Sinne bedeutet also, sich autonom für oder eben gegen die ethisch gebotene Handlung zu entscheiden. Dabei kommt es im Gegensatz zu utilitaristischen Ethiken zunächst gar nicht auf den Zweck oder den Ausgang der Handlung an, sondern nur darauf, ob der Wille der handelnden Person der jeweiligen Pflicht entspricht oder nicht. Diese Pflichten werden als situationsunabhängig betrachtet. Kritiker haben diesen Punkt immer wieder als unzulässigen Import spekulativer Vorannahmen kritisiert, die man akzeptieren könne, aber keineswegs müsse.

Im kantischen Sinne sind es Pflichten, andere Menschen zu respektieren, ehrlich zu sein, niemanden psychisch oder körperlich zu schädigen und die Konsequenzen eigenen Handelns auf Dritte abzuschätzen. Kant goss das Grundprinzip in die klassische Form des «Kategorischen Imperativs», den er in immer neuen Formulierungen zu erfassen suchte. Zwei seien erwähnt: Die erste hat einen eher formal-theoretischen Charakter:

«Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde.» (Kant 1785, S. 421).

Die zweite weist, speziell aus psychiatrischer Sicht, eine grössere Praxisnähe auf, streicht sie doch die Bedeutung der Beziehungsebene heraus:

«Handle so, dass du die Menschheit, sowohl in deiner Person als in der Person eines jeden anderen, jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloss als Mittel brauchst.» (Kant 1785, S. 429).

Für Kant ist es verwerflich, wenn eine interpersonale Beziehung ausschliesslich unter das Primat einer einseitig vorgegebenen Zweckerreichung gestellt wird, ohne alle beteiligten Personen als autonome Subjekte mit eigenen Interessen und Wertmassstäben zu berücksichtigen. An dieser Stelle liegt das entscheidende Moment jeder deontologischen Ethik: Wenn ein Handelnder die andere Person nur zur Erreichung seiner eigenen Zwecke einsetzt, so ist dies auch dann ethisch nicht vertretbar, wenn das zu erreichende Fernziel sinnvoll oder «gut» ist.

Vom abstrakten Zusammenhang zum konkreten Beispiel aus dem psychiatrischen Behandlungsalltag: Ein schizophrener Patient mit jahrzehntelanger Krankheitserfahrung bespricht mit seinem Behandler die zukünftige Therapiestrategie – und beide sind sich alles andere als einig. Der Patient besteht unter Verweis auf Nebenwirkungen, die er mit der laufenden Medikation oft erdulden musste, auf einer deutlichen Dosisreduktion des Neuroleptikums. Der Behandler versucht ihn mit Nachdruck davon zu überzeugen, dass eine Dosisreduktion zum gegebenen Zeitpunkt das Rückfallrisiko erheblich erhöhen würde. Viel eher sei wegen der zunehmenden paranoiden Gedanken, über die der Patient selbst berichtet habe, eine Dosiserhöhung angezeigt. Ein wenig formalisierend und jenseits der Behandlungsrealität lassen sich zwei Handlungsoptionen beschreiben, die auf unterschiedlichen ethischen Prinzipien beruhen:

1. Ein streng teleologisch oder utilitaristisch denkender Psychiater könnte sich auf den Standpunkt stellen, eine höhere psychische Stabilität des Patienten durch die Rückbildung des paranoiden Zustandsbildes sei aktuell das wichtigste Ziel. Auf dieser Grundlage wären für ihn allenfalls auch das Erzwingen einer medikamentösen Behandlung oder sonstige gegen den erklärten Patientenwillen durchgeführte therapeutische Massnahmen ethisch gerechtfertigt, da sie ja dem besagten Ziel dienten.

Was aber würde das konkret bedeuten? Nichts anderes, als den Patienten von einer im Grundsatz autonomen Person, die eben mehr ist als eine blosse Trägerin psychopathologischer Auffälligkeiten wie Wahn oder Halluzinationen, zu einer Art passiven Durchgangsstation im Behandlungsprozess zu degradieren. Als solche hätte er die unerwünschte Behandlung schlicht zu ertragen um eines «höheren» Zieles willen, das aber nicht er, sondern der Behandler unter Berufung auf eine utilitaristische Ethik definiert hat.

2. In deontologischer Perspektive lägen die Dinge markant anders: Hier bliebe die personale Dimension des Patienten eine notwendig zu respektierende Grösse. Kantisch gesagt: Der Patient ist und bleibt als Person ein Zweck in sich selbst, egal wie krank er sein mag. Dies gilt auch dann, wenn er die ärztliche Therapieempfehlung ablehnen sollte. Doch darf – das andere Extrem – der Behandler die Forderung des erwähnten schizophrenen Patienten nach Dosisreduktion oder Absetzen eines dringend erforderlichen Medikamentes nicht etwa unhinterfragt umsetzen. Wohl heisst es, den Wunsch des Patienten als solchen zu respektieren, zu hinterfragen und in einen Dialog einzutreten.

In der Zusammenschau ist festzuhalten, dass Argumente des Patienten, die auf seinen persönlichen Wertentscheiden beruhen, dazu führen können, auf eine medizinisch indizierte Behandlung entweder ganz zu verzichten oder sie nur in modifizierter Form durchzuführen, im Falle der Pharmakotherapie etwa in niedrigerer Dosierung. Entscheidend ist die Frage, inwieweit der Patient trotz Erkrankung zu einer begründeten Risikoabwägung bezüglich der verschiedenen Handlungsoptionen in der Lage ist. Dies hat stets eine rechtliche Seite (Stichwort: Urteilsfähigkeit) und eine ethische (Stichwort: Patientenautonomie).

Medizinethische Grundlagen der Psychiatrie

Der griechische Arzt Hippokrates von Kos (460–377 v. Chr.) gilt als erster nachhaltiger Kristallisationspunkt einer systematischen medizinischen Ethik. Dabei stammt die weltweit bekannte ärztliche Eidesformel nach heutigem Forschungsstand nicht unmittelbar von ihm, sondern stellt ein Kondensat verschiedener Strömungen der antiken Medizin dar.

Die über viele Jahrhunderte dominierende, dezidiert hippokratische Tradition der westlichen Medizinethik ist ein prägnantes Beispiel für einen paternalistischen Ansatz. Dem Arzt mit seinem Expertenwissen wird dabei eine herausragende Autorität zugestanden, gerade was die praktische Umsetzung des Wissens im medizinischen Alltag angeht. Eine Seite des hippokratischen Paternalismus wird heute allerdings nicht selten übersehen: Der Arzt hat seine ausgeprägte Machtfülle ausschliesslich zum Wohl des Patienten einzusetzen, sei es durch aktive Handlungen, die dessen Zustand verbessern, sei es durch die gezielte Vermeidung von Handlungen, die ihn einem schlecht kalkulierbaren Risiko aussetzen oder gar unmittelbar schädigen. Diese Art der ärztlichen Autorität wird «benevolenter Paternalismus» genannt. Das Gegenteil, ein eigennütziger und insoweit «malevolenter» Paternalismus würde die Interessen des Arztes systematisch höher gewichten als diejenigen des Patienten. Heute spräche man in einem solchen Fall von einem professionellen Fehlverhalten oder, prägnanter und zutreffender, von einem Missbrauch der ärztlichen Vertrauensstellung.

Es ist beeindruckend, wie sehr die nahezu 2500 Jahre alten medizinethischen Positionen der hippokratischen Schule bis in die Gegenwart ihre Wirksamkeit entfalten. Natürlich gibt es aber Bereiche, in denen sie in der heutigen Medizin an Grenzen stossen:

– Die hippokratische Perspektive berücksichtigt die Autonomie des Patienten nur insoweit, als es um dessen individuelles Wohl geht, das nämlich ärztlicherseits zu vermehren sei. Hingegen nimmt sie den Patienten dann kaum als autonome Person mit eigenen Positionen wahr, wenn er den ärztlichen Standpunkt kritisiert oder ablehnt. Schon gar nicht wird thematisiert, dass sich aus der Personalität des – in heutiger Terminologie – urteilsfähigen Patienten ja gerade der Anspruch ableitet, eine dezidiert andere Entscheidung treffen zu können, als sie die medizinische Wissenschaft vorgibt.

– Das Verhältnis des einzelnen Patienten zur Gesellschaft und umgekehrt wird in der Tradition des hippokratischen Denkens weitgehend ausgespart. Heute erscheint dies gerade aus psychiatrischer Sicht als Mangel. Denn Fragen der fairen Verteilung von Ressourcen oder der Beeinträchtigung der öffentlichen Sicherheit durch Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen führen immer wieder zu gesundheitspolitischen Kontroversen.

In jüngerer Zeit bemüht sich die Medizinethik um die Formulierung von Prinzipien, die von weltanschaulichen Vorannahmen möglichst unabhängig sind, um eine breite Anwendung in verschiedenen kulturellen Kontexten zu fördern. Im Grunde geht es, wie schon bei Hippokrates, stets um die Frage der Machtbalance zwischen der Fachperson Arzt einerseits und dem Hilfe suchenden, aber nicht über medizinisches Wissen verfügenden Patienten. Im Vergleich zu den antiken Vorbildern hat sich die moderne Medizinethik aber bewusst vom Paternalismus entfernt und starke Akzente auf die Patientenautonomie gesetzt. Ein Beispiel ist das Konzept des «Empowerments», wobei eine akzeptable Übersetzung ins Deutsche nicht gelingen will; weder «Stärkung» noch gar «Ermächtigung» treffen den eigentlichen Sinn des englischen Begriffes. Er meint die Zuweisung von inhaltlicher Kompetenz und Entscheidungsbefugnis an den Patienten, soweit dies krankheitsbedingt irgend möglich ist (Lauber und Rössler 2004, Thornicroft 2013, Vollmann 1997).

Natürlich besteht die Gefahr, dass so positiv konnotierte Begriffe wie Patientenautonomie und Empowerment zu Modeerscheinungen werden und von ihrem komplexen medizinethischen Hintergrund abgekoppelt werden. Aber das spricht in keiner Weise gegen sie.

In den letzten Jahren hat das von Tom I. Beauchamp und James F. Childress entwickelte Konzept zur Identifizierung und Definition grundlegender medizinethischer Prinzipien international breite Akzeptanz gefunden, auch in der Psychiatrie. Es handelt sich um einen pragmatischen Ansatz, der ausdrücklich nicht auf Letztbegründungen, auf definitive Antworten abzielt. Vielmehr suchen die Autoren nach einem Rahmen, der unabhängig vom konkreten Arbeitsumfeld und von der theoretischen Ausrichtung der Anwender nützlich ist. Sie arbeiten vier Prinzipien heraus (Beauchamp und Childress 2009):

Respekt vor der Autonomie des Patienten

Die letzte Entscheidung, so der Grundsatz, liegt beim Patienten als autonomer Person. Hier geht die moderne Medizinethik besonders deutlich über den hippokratischen Horizont hinaus. Das Postulat gilt für jede Person in der Patientenrolle, unabhängig davon, ob sie an einer psychischen oder körperlichen Krankheit leidet. Die zunächst als abstrakter Begriff imponierende Patientenautonomie äussert sich praktisch durch das Treffen von Entscheidungen und die sich daraus ergebenden Handlungen. Autonomie und Entscheidungsfindung sind insoweit eng miteinander verzahnt.

Jedoch ist die Vorstellung eines Subjektes, das nach ruhiger und sorgfältiger Abwägung der für oder gegen eine Entscheidung sprechenden Argumente schliesslich eine bestimmte Option auswählt, eine Idealisierung, die sicher nicht der Realität der medizinischen Akutversorgung entspricht. Ebenso ist anzuerkennen, dass Entscheidungen oft einen ambivalenten Charakter haben. Eine Person kann sich zu etwas entscheiden, muss dadurch aber keineswegs die gegen die getroffene Entscheidung sprechenden Argumente in Bausch und Bogen abweisen, im Gegenteil. Ambivalenz gehört zum menschlichen Leben und wird von den meisten Personen vielleicht einmal als lästig, aber nicht als bedrohlich erlebt – sofern nicht eine psychische Störung das Problem verschärft. Im Extremfall kann dies bis zur Handlungsunfähigkeit reichen, etwa bei einem Menschen, der an einer schweren katatonen Schizophrenie erkrankt.

Schliesslich gerät bei oberflächlicher Betrachtung gerne in Vergessenheit, dass Entscheidungen sich ändern können, allenfalls sehr kurzfristig. Sie sind eben nichts Statisches.

Mit diesen Hinweisen soll vor einer naiven Idealisierung des Autonomiebegriffes im medizinischen Umfeld gewarnt werden. So souverän und human der Begriff klingt, so anspruchsvoll kann seine praktische Anwendung sein. Mit der Plattitüde, dem Wunsch des Patienten sei, von extremen Fällen oder Notsituationen einmal abgesehen, einfach beizupflichten, weil dieser ja autonom sei, macht es sich die medizinische Fachperson viel zu leicht; insbesondere geht sie an der Lebensrealität der kranken Person vorbei. So trifft man immer wieder Patienten sowohl im psychiatrischen als auch im somatischen Bereich, die sich durch eine allzu krasse Zuweisung von Autonomie missverstanden und überfordert fühlen. Manche äussern dies, so dass der Behandler darauf reagieren kann. Manche äussern es aus Scham oder Zurückhaltung nicht, und genau dann entsteht ein Schaden für die betreffende Person trotz gegenteiliger Absicht des Behandlers. In der Praxis entscheidend ist nie das Prinzip als solches, sondern die Art seiner Anwendung auf den Einzelfall.

Gerade bei psychisch erkrankten Menschen ist es mit einem – im schlimmsten Fall plump wirkenden – Verweis auf die Patientenautonomie nicht getan. Denn gerade die psychische Störung ist es ja, die die Fähigkeit der Person, autonom zu entscheiden und zu handeln, beeinträchtigen kann. Wohlgemerkt, die Autonomie wird durch die psychische Störung mehr oder weniger stark beeinträchtigt, nie aber im Grundsatz aufgehoben: Selbst eine schwer demente Person ist eine Person – und als solche, wie reduziert auch immer, autonomiefähig. Dies stellt jeden im psychiatrischen Bereich Tätigen vor eine anspruchsvolle Aufgabe: Einerseits gilt es, den Respekt vor der Autonomie als unantastbares Grundrecht jedes Patienten anzuerkennen. Andererseits ist ständig aufs Neue zu prüfen, inwieweit die erkrankte Person von ihrer Autonomie überhaupt Gebrauch machen kann.

Einfache und lehrbuchmässige Handlungsanweisungen wird man in diesem heiklen Bereich der psychiatrischen Ethik nicht finden. Das angemessene Vorgehen muss im Kontakt mit dem Patienten immer wieder neu erarbeitet werden. Hilfreich ist dabei das aktuell breit diskutierte medizinethische Konzept der «assistierten Autonomie». Es wird noch mehrfach zur Sprache kommen, vor allem im Kontext medizinischer Zwangsmassnahmen (vgl. Kapitel 4.4).

Das Gebot, nicht zu schaden

Wer sich nicht regelmässig mit Fragen der medizinischen Ethik befasst, wird es einigermassen merkwürdig finden, das Gebot, dem Patienten nicht zu schaden, so ausdrücklich hervorzuheben. Ist das denn nicht selbstverständlich? Auf den ersten Blick ist es das, und doch hat die seit den antiken Wurzeln des ärztlichen Berufes praktizierte Betonung des Nicht-Schaden-Gebotes ihren guten Grund: Medizinische Interventionen sind selten harmlos. Es sind markante, oft sogar massive Eingriffe in die körperliche oder psychische Situation des Patienten. Daher können sie ungewollt Schaden anrichten, sei es durch Nebenwirkungen von Medikamenten, durch Operationsnarben oder durch die Folgen einer fehlerhaften Diagnosestellung und daraus abgeleiteter Behandlungsschritte.

Hierin gründet die ethische Maxime, ärztliches Handeln sei immer darauf auszurichten, den Patienten nicht weiter zu belasten oder ihm gar unmittelbar zu schaden.

Das Gebot, zum Wohl des Patienten zu handeln

Dieses dritte medizinethische Grundprinzip mag ebenfalls trivial erscheinen. Aber auch hier gilt: Bei näherer Betrachtung wird die Sache komplizierter. Was etwa ist zu tun bei einem eklatanten Konflikt zwischen den Bedürfnissen eines akut erkrankten Menschen und denjenigen anderer involvierter Personen? Man stelle sich eine Notfallsituation nach einem schweren Verkehrsunfall vor, wobei am Unfallort Explosionsgefahr besteht. Muss sich der Notarzt selbst in Lebensgefahr begeben, um einen Menschen aus eben dieser Gefahr zu retten?

Das ethische Prinzip der Ausrichtung am Patientenwohl wird heute meist als Leitidee verstanden, die auf einen anzustrebenden Idealzustand verweist, selbst aber keine konkreten Handlungsvorgaben für den Einzelfall macht. Doch stehen psychiatrische Fachpersonen regelmässig vor Situationen, in denen es genau um diesen Zusammenhang geht: Was gilt, wenn eine dringend erforderliche psychiatrische Intervention vom Patienten abgelehnt wird, weil er eine andere therapeutische Massnahme bevorzugt oder gar keine Behandlung wünscht? Was heisst dann «ausschliesslich zum Wohle des Patienten handeln»?

Die beiden extremen Antwortenvarianten haben heute sowohl in der ethischen Fachdiskussion als auch in den Augen der Öffentlichkeit deutlich an Kredit verloren: Der strikte Paternalismus auf der einen Seite, der die Überlegenheit der ärztlichen Position zum kaum hinterfragten Regelfall macht, befindet sich auf dem Rückzug. Der «Antipaternalismus» auf der anderen Seite, welcher prinzipiell und daher ohne Berücksichtigung der konkreten medizinischen Situation dem Willen des Patienten den Vorrang gibt, wird gerade in der Psychiatrie zunehmend als unangemessen eingeschätzt. Eine pragmatische Variante gewinnt an Einfluss: Sie anerkennt das Autonomieprinzip ausdrücklich, verbindet dies jedoch mit einem moderaten und situativ angepassten Paternalismus. Manche Ethiker sprechen, ein wenig euphemistisch, von «weichem» Paternalismus.

In diesem Sinne kann es ein Arzt zum Beispiel für ethisch vertretbar, ja geboten halten, klar indizierte Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen dem Patienten gegenüber nachhaltig zu vertreten und gezielt Druck auszuüben. Aber auch dann ist nach heutiger Auffassung bei einem urteilsfähigen und ausreichend informierten Patienten dessen Entscheidung letztlich zu akzeptieren.

Ein besonders heikler und entsprechend umstrittener Punkt ist die medizinethische Bewertung des Notfalls. Gemeint ist eine plötzlich und meist unerwartet eingetretene schwere Erkrankung, die ein unmittelbares Eingreifen erfordert, aber den Patienten derart beeinträchtigt, dass er kaum oder gar nicht befragt werden kann. Was gilt dann? Hat immer die medizinische Fachperson das Sagen, weil es ja schliesslich oft um Leben und Tod geht und keine Zeit für weitere Abklärungen vorhanden ist? Hat auch hier der früher in Form einer Patientenverfügung schriftlich festgelegte Wille des Patienten Vorrang, selbst wenn dadurch das Risiko steigt, dass er an den Folgen der nicht oder nicht hinreichend behandelten Notfallsituation verstirbt?

Ein psychiatrisches Beispiel: Eine Person mit einer chronischen Schizophrenie hat in urteilsfähigem Zustand in ihrer Patientenverfügung festgelegt, im Falle einer gravierenden Wiedererkrankung dürften keine neuroleptischen Medikamente eingesetzt werden. Sie erleidet einen akuten psychotischen Rückfall. In diesem Zustand betritt sie das Dach eines Hochhauses in der wahnhaften Überzeugung, fliegen zu können. Sie ist kurz davor, von diesem Dach zu springen. Kaum jemand wird in dieser Situation Einwände erheben, wenn ein aktives Handeln gegen den vom Patienten geäusserten Willen für ethisch gerechtfertigt erklärt wird. Konkret: Am Ort des Geschehens anwesende Dritte müssten ihn am Springen hindern, ihn nötigenfalls festhalten und um die Einweisung in eine Klinik besorgt sein.

Häufiger sind allerdings psychiatrische Notfallsituationen, die weniger eindeutig sind. Die Frage, was höher zu gewichten ist, der Inhalt der Patientenverfügung, der mutmassliche Wille des aktuell nicht urteilsfähigen Patienten oder die ärztlich eindeutig indizierte Behandlung des akuten Krankheitszustandes, kann dann schwierig zu beantworten sein. Aber sie muss