Ambulante spezialfachärztliche Versorgung E-Book

Robert Dengler

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 336

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) unterbreitet Patienten mit seltenen oder komplexen Erkrankungen ein neues Versorgungsangebot. Im Werk werden die entscheidenden Aspekte der ASV wie die Ausgestaltung der ASV-Richtlinie, der Konkretisierungen und der Appendizes, sowie Best-Practice-Beispiele bezüglich des Anzeigeverfahrens und der laufenden Teilnahme (Vertretungsregeln, Abrechnung etc.) dargestellt. Seit der 1. Auflage des Werkes sind weitere Leistungsbereiche in die ASV einbezogen worden. Zudem ist die Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-RL), die eine wichtige Basis des Werkes darstellt, in größeren Teilen zum Jahresende 2023 aktualisiert worden.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Abkürzungsverzeichnis

Grußwort

Geleitwort zur 1. Auflage

Vorwort zur 2. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage

Über dieses Buch

1 Die Grundlagen

1.1 Einleitung und Ausgangsbasis

1.1.1 Markt- und Wettbewerbssituation der Leistungserbringer

1.1.2 Entwicklung des § 116b SGB V

1.2 Ziele, Definition und Begriffseingrenzung

1.3 Die ASV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.3.1 Aufbau der Richtlinie

1.3.2 Krankheitsbilder

1.3.3 Behandlungsumfang

1.3.4 Teilnahmevoraussetzungen

2 Der Weg in die ASV

2.1 Aufbau und Zusammenstellung des ASV-Teams

2.1.1 Aufbau des interdisziplinären Teams

2.1.2 Qualifikation der Ärzte

2.2 Vertragsgestaltung

2.2.1 ASV-Kooperation

2.2.2 Leistungskooperation

2.2.3 Allgemeine Hinweise zur Vertragsanbahnung und -gestaltung

2.3 Haftungsfragen und Versicherung

2.3.1 Zivilrechtliche Haftung

2.3.2 Strafrechtliche Haftung

2.4 Teilnahmevoraussetzungen

2.4.1 Personelle Teilnahmevoraussetzungen

2.4.2 Mindestmengen

2.4.3 Sächliche und organisatorische Anforderungen

2.4.4 Qualitätssicherung

2.5 Das Anzeigeverfahren

2.5.1 Durchführung des Anzeigeverfahrens

2.5.2 Weitere notwendige Schritte für die ASV-Teilnahme

3 Die Arbeit in der ASV

3.1 Patientenzugang und Überweisungserfordernisse

3.2 Patienteninformation

3.2.1 Patienteninformation bei Beginn der ASV-Behandlung

3.2.2 Patienteninformation während der ASV-Behandlung

3.2.3 Überleitungsmanagement

3.3 Weitere Informationspflichten

3.4 Persönliche Leistungserbringung

3.5 Dokumentation

3.5.1 Umfang und Inhalte

3.5.2 Einzelfragen der Dokumentation

3.6 Vergütungssystematik

3.7 Leistungsabrechnung

3.8 Bereinigungsverfahren

3.9 Prüfungen durch die Krankenkassen

3.9.1 Allgemeines zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

3.9.2 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der ASV

3.10 Formularwesen

3.11 Verordnungen

3.11.1 Arzneimittelverordnungen

3.11.2 Heilmittelverordnungen

4 Aufrechterhalten der Teilnahme

4.1 Laufende Anforderungen

4.2 Änderungen im Team, Nachbesetzung und Vertretungen

5 Einordnung der ASV

5.1 Aktueller Stand der ASV

5.2 Evaluation

5.3 Chancen, Herausforderungen und Probleme der ASV

5.4 Zukunftsperspektiven

5.4.1 Fazit und Perspektiven

5.4.2 Empfehlungen zur Weiterentwicklung der ASV

6 Praktische Hilfen

Glossar

Anhang

Anhang 1: Sozialgesetzbuch 5 (SGB V): § 116b

Anhang 2: ASV-Richtlinie

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V

Anhang 3: Qualitätssicherung nach § 4a der ASV-RL

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V: Ergänzung leistungsspezifischer Qualitätsanforderungen in § 4a und im Anhang zu § 4a

Anhang 4: ASV-AV gemäß § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V

Vereinbarung gemäß § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie die erforderlichen Vordrucke für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-AV)

Anhang 5: Patienteninformationsblatt des G-BA

Stichwortverzeichnis

Literatur

Zitierte Quellen

Weiterführende Literatur

Die Autoren

Dr. med. Robert DenglerAusbildung zum Bürokaufmann. Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg und der TU München. Weiterbildung zum Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie. 1997 bis 2016 niedergelassener Arzt in Regensburg. In dieser Zeit Vorstand im Tumorzentrum Regensburg, Mitbegründer des dortigen Brustkrebs- und Darmkrebszentrums, Gründung der Beratergesellschaft Oncologic Healthcare Consulting. Vorstand im Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO) e.V., 2017 Professur für Gesundheitsmanagement an der FOM Hochschule für Oekonomie & Management (München) und Mitglied im Institut für Gesundheit & Soziales (IFGS). Seit 2021 Vorsitzender des Vorstands des Bundesverbandes ambulante spezialfachärztliche Versorgung (BV-ASV).

Sonja Froschauer, Dipl. Phys.Studium der Physik (Diplom), Nebenfach Vorklinische Medizin in Regensburg und München. 2009 bis 2013 Lehrbeauftragte an der Technischen Hochschule Rosenheim. Seit 2011 Partnerin der Libertamed GmbH sowie Geschäftsführerin des BV-ASV, ab 2017 geschäftsführender Vorstand. Seit 2018 Geschäftsführerin der BDRh Service GmbH des Bundesverbands Deutscher Rheumatologen (BDRh) e.V. Seit 2019 Geschäftsführerin des BDRh sowie geschäftsführender Vorstand der Cystinose Stiftung.

PD Dr. med. Harald RauStudium der Humanmedizin an der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main. 1997 bis 1998 Marie-Curie-Stipendiat der Europäischen Kommission in Cambridge (UK). Facharztausbildung Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie am Klinikum der Universität Frankfurt/Main. 2002 Habilitation im Fach Innere Medizin, venia legendi an der Universität Frankfurt/Main. 2006 Facharzt für Nuklearmedizin. Seit 2012 niedergelassener Facharzt für Nuklearmedizin. 2020 Gründung des MVZ Aschaffenburg. Mitglied in acht ASV-Teams. Seit 2021 stellvertretender Vorsitzender des Vorstands des BV-ASV. Mitglied im Bundesverband Deutscher Nuklearmediziner (BDN), Berufsverband Deutscher Endokrinologen (BDE), Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN).

Prof. Dr. Christoff Jenschke, LL.M. (Lond.)Ausbildung zum Bankkaufmann. Studium der Rechtswissenschaften an der Freien Universität Berlin und der Universiteit van Amsterdam (Erasmus-Stipendium). Master of Laws (LL.M.) am University College London. Seit 2000 Rechtsanwalt. 2003 Promotion. Seit 2009 Lehrbeauftragter für Medizinrecht an der Steinbeis-Hochschule Berlin. Seit 2011 tätig bei KWM Law, seit 2012 Fachanwalt für Medizinrecht. Seit 2013 Professur für Wirtschafts- und Gesundheitsrecht an der bbw Hochschule Berlin, seit 2013 Justitiar des BV-ASV e.V. Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV), in der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht.

Robert DenglerHarald RauChristoff JenschkeSonja Froschauer

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Grundlagen, Umsetzung, praktische Hilfen

2. Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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2., aktualisierte Auflage 2025

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-045376-0

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-045377-7epub: ISBN 978-3-17-045378-4

Abkürzungsverzeichnis

ABKAmbulante Behandlung im Krankenhaus

ABK-RLRichtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V

AMVVArzneimittelverschreibungsverordnung

Ärzte-ZVZulassungsverordnung für Vertragsärzte

ASVAmbulante spezialfachärztliche Versorgung

ASV-RLRichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V

BABewertungsausschuss

BAGBerufsausübungsgemeinschaft

BGBBürgerliches Gesetzbuch

BGB-EBGB-Entwurf

BMGBundesministerium für Gesundheit

BT-Drs.Bundestagsdrucksache

BV ASVBundesverband ambulante spezialfachärztliche Versorgung e.V.

BSGBundessozialgericht

BSNRBetriebsstättennummer

CTComputertomographie

DKGDeutsche Krankenhausgesellschaft

DMPDisease Management Programm

DRGDiagnosis related groups

DSGVODatenschutz-Grundverordnung der EU

EBMEinheitlicher Bewertungsmaßstab

eHBAElektronischer Heilberufeausweis

eLAErweiterter Landesausschuss

eRezeptElektronisches Rezept

EUEuropäische Union

G-BAGemeinsamer Bundesausschuss

GbRGesellschaft bürgerlichen Rechts

GenDGGendiagnostikgesetz

GesRGesundheitsrecht

GGGrundgesetz

GITGastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle

GKVGesetzliche Krankenversicherung

GKV-GMGGKV-Modernisierungsgesetz

GKV-SVSpitzenverband Bund der Krankenkassen

GKV-VSGGKV-Versorgungsstärkungsgesetz

GKV-VStGGKV-Versorgungsstrukturgesetz

GKV-WSGWettbewerbsstärkungsgesetz

GmbHGesellschaft mit beschränkter Haftung

GOPGebührenordnungsposition

ICD 10International classification of diseases, version 10

IKInstitutskennzeichen

InBAInstitut des Bewertungsausschusses

KBVKassenärztliche Bundesvereinigung

KGKammergericht

KHKrankenhaus

KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz

KVKassenärztliche Vereinigung

LANRLebenslange Arztnummer

LSGLandessozialgericht

MDMedizinischer Dienst

MGVMorbiditätsorientierte Gesamtvergütung

m. w. N.Mit weiteren Nachweisen

MoPeGGesetz zur Modernisierung des Personengesellschaftsrechts

MVZMedizinisches Versorgungszentrum

NBSNRNebenbetriebsstättennummer

QSVQualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V

NUBNeue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

RLVRegelleistungsvolumen

OLGOberlandesgericht

OPSOperationen- und Prozedurenschlüssel

OVOnkologievereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte)

SGSozialgericht

SGB VFünftes Sozialgesetzbuch

SGB XZehntes Sozialgesetzbuch

SOPStandard Operating Procedure‍(s)

SVRSachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

TNMTumor (T), Nodes (N) und Metastasen (M)

TSVGTerminservice- und Versorgungsgesetz

UWGGesetz gegen den unlauteren Wettbewerb

VAVertragsarzt

VersRVersicherungsrecht

ZJSZeitschrift für das Juristische Studium

Grußwort

Beste qualitative Patientenversorgung erfordert oft die interdisziplinäre, ambulante und stationäre Kooperation. Dieses Credo veranlasste mich nach zehn Jahren Tätigkeit im Universitätsklinikum Großhadern in München zur Gründung des ersten kooperativen Ärztehauses mit fast allen Fachrichtungen in München-Harlaching im Jahre 1978. Qualitätsverbesserungen, wie die Durchsetzung des bundesweiten Mammografie- und Koloskopie-Screenings, waren auch mein Kampf in den zehn Jahren als Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Als im Jahr 2011 die ersten Versionen der Neufassung des § 116b SGB V zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) in der gesundheitspolitischen »Szene« kursierten, war mir das enorme Qualitätsverbesserungspotenzial, auch durch seine ambulant-stationäre Wirksamkeit, dieser neuen Versorgungsform sofort klar. Denn sie sollte nicht nur die ganzheitliche, multidisziplinäre Versorgung des Patienten gewährleisten, sondern auch noch die starre Sektorengrenze durchbrechen und kooperative Netzwerke von Niedergelassenen und Krankenhausärzten ermöglichen.

Diese Entwicklung zu begleiten und zu fördern, war das Ziel des Bundesverbands ASV, den ich mit Hilfe von Sonja Froschauer und begeisterten Gleichgesinnten im September 2011 auf den Weg brachte. Die Anfangszeit war steinig: Lange ließen die ASV-Richtlinie und die ersten Konkretisierungen auf sich warten, die Teamgründung lief zögerlich und mit enormen Startschwierigkeiten. Immer öfter wurden wir mit Begriffen wie »Totgeburt« oder »Bürokratiemonster« konfrontiert und unser Engagement mehr als einmal belächelt.

Sicher: Bürokratisch ist die ASV immer noch. Aber viele Startschwierigkeiten konnten überwunden werden. Die stolze Zahl von 1.000 ASV-Teams über alle Bundesländer und Krankheitsbilder hinweg spricht eine deutliche Sprache: Die ASV kommt zwölf Jahre nach ihrer Initiierung endlich in der Versorgung an. Und bei der Bewältigung der Bürokratie kommt nun Unterstützung in Form der nunmehr bereits 2. Auflage dieses Buches, das längst überfällig war. Ich hoffe, es ermutigt noch mehr niedergelassene oder am Krankenhaus tätige Kolleginnen und Kollegen, den Schritt in eine kooperative Versorgungsform zu gehen.

Dr. med. Axel Munte, im Juli 2024Gründer und Ehrenvorsitzender des Bundesverbands ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Geleitwort zur 1. Auflage

Im April 2022 habe ich zusammen mit dem Bundesverband ambulante spezialfachärztliche Versorgung das 10-jährige Bestehen der ASV gefeiert. Für mich ein ganz besonderes Jubiläum, durfte ich doch als ehemalige Abgeordnete und Mitglied im Gesundheitsausschuss des Bundestages sowohl das Gesetzgebungsverfahren begleiten, als auch heute die Umsetzung des Gesetzestextes in der ASV Richtlinie. Zehn Jahre nach der Neufassung des §116b SGB V haben sich in Deutschland fast 700 ASV-Teams gebildet, um diesen sektorenübergreifenden Versorgungsansatz in der Praxis umzusetzen. Die Intention des Gesetzgebers war es, einen Versorgungsbereich einzurichten, in dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach §108 SGB V zugelassene Krankenhäuser unter grundsätzlich gleichen Bedingungen Patientinnen und Patienten mit schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen Fallzahlen sektorenübergreifend behandeln sowie hochspezialisierte Leistungen erbringen. Damit wurde erstmals ein einheitlicher Ordnungsrahmen in Bezug auf den Zugang, die Vergütung und die Qualitätssicherung für Klinik- und niedergelassene Fachärztinnen und -ärzte geschaffen und somit ein Beitrag zum Abbau der Sektorengrenze geleistet.

Der Gesetzgeber hat den G-BA dazu mit der Aufgabe betraut, in der ASV den Behandlungsumfang für die im Gesetz benannten Erkrankungen zu bestimmen. In den Zielen ist man sich schnell einig: Patientinnen und Patienten sollen in Krankenhäusern und Arztpraxen qualitativ hochwertig und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. Konkrete Vorgaben, die maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen, die die Leistungserbringer und Krankenhäuser zur Teilnahme an der ASV nachweisen müssen, zu entwickeln ist allerdings ein komplexer Vorgang in vielen Entwicklungsschritten und Abwägungsprozessen. Dem G-BA kommt dabei auch die Aufgabe zu, bei Beibehaltung des hohen und besonderen Qualitätsniveaus, die Regelungen sinnvoll und aufwandsarm auszugestalten. Dabei ist es wichtig, dass eine Balance zwischen den besonderen Anforderungen an diese spezialfachärztliche Versorgung und den dazu zu erbringenden Nachweisen gefunden wird, um die besondere Qualifizierung der ASV-Teilnehmenden zu garantieren. Mir war es daher ein besonderes Anliegen, dass im G-BA Beratungsprozesse geführt werden, um z. B. die Aktualisierungen des anlagespezifischen Behandlungsumfangs an die EBM-Anpassungen zeitlich zu straffen. Auch die Überprüfung anderer Bestimmungen, nach außen oft starr wirkende Festlegungen zu Teamzusammensetzungen oder maximalen Wegzeiten, ist mir wichtig, um den aktuellen Herausforderungen in der Versorgungspraxis gerecht zu werden. Denn festzuhalten ist: Es geht um die Qualitätssicherung der hohen Behandlungsqualität für die Betroffenen der in §116b SGB V adressierten komplexen Erkrankungen. Auch mit den erweiterten Landesausschüssen stehen wir ebenfalls regelmäßig im Austausch, um die Rückmeldungen aus den Anzeigeverfahren in unsere Arbeit mitaufzunehmen. Man kann feststellen: Viel wurde erreicht, aber vieles ist auch noch zu tun.

Mit dem vorliegenden Buch ist es den Autoren gelungen, das komplexe System von seiner rechtlichen Einordnung bis zu seiner praktischen Umsetzung verständlich darzustellen und dadurch sicherlich einen wertvollen Beitrag zur Akzeptanz und zur Anwendung zu leisten. Es dient als Leitfaden und als Nachschlagewerk, sowohl für die, die an der ASV schon teilnehmen, als auch für alle Interessierten aus anderen Bereichen des Gesundheitssystems. Ich wünsche allen Leserinnen und Lesern neue Erkenntnisse und Anregungen zur Ausgestaltung dieses wichtigen Versorgungsansatzes.

Berlin, im Oktober 2022

Karin MaagUnparteiisches Mitglied im G-BA und Vorsitzende des Unterausschusses Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Vorwort zur 2. Auflage

Seit der ersten Auflage sind in der ASV weitere Indikationsbereiche hinzugekommen, die wir in der hier vorliegenden zweiten Auflage berücksichtigt haben. Des Weiteren hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auch die ASV-Richtlinie (ASV-RL) in Bezug auf die bereits bestehenden Konkretisierungen erweitert bzw. geändert. Insbesondere wurden Änderungen der Leistungsbereiche im Appendix vorgenommen.

Darüber hinaus hat der G-BA inzwischen den Ergebnisbericht der Versorgungsforschungsstudie GOAL-ASV, die im Auftrag des Innovationsfonds die ASV-RL evaluiert hatte, an die zuständigen Gremien inkl. des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) sowie die erweiterten Landesausschüsse weitergeleitet und selbst bereits einige der Empfehlungen aufgenommen bzw. umgesetzt. So wurde ein neuer § 4a mit Anhang zu leistungsspezifischen Qualitätsanforderungen entsprechend den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V in die ASV-RL aufgenommen und damit begonnen, eine ASV-spezifische Qualitätsrichtlinie zu definieren.

Auch allgemeine Entwicklungen im deutschen Gesundheitssystem wie die Einführung des eRezepts zum 01. 01. 2024 tangieren die ASV.

Zwischenzeitlich liegt das Urteil des Bundessozialgerichts zur Frage der institutionellen Benennung von Berufsausübungsgemeinschaften vor, sodass diesbezüglich Änderungen im Text unseres Buches erforderlich wurden.

In der vorliegenden zweiten Auflage wurde das Kapitel »Prüfungen durch die Krankenkassen« (▸ Kap. 3.9) sowie der aktuelle Stand der ASV bezüglich gemeldeter Teams, teilnehmender Ärzte und versorgter Patienten gemäß den Zahlen des GKV-Spitzenverbands aktualisiert (▸ Kap. 5.1). Das Kapitel »Zukunftsperspektiven« wurde um die inzwischen vom BMG in das SGB V implementierten neuen §§ 115e und 115 f erweitert (▸ Kap. 5.4).

Seit Inkrafttreten der ersten Konkretisierung (Tuberkulose) sind jetzt zehn Jahre vergangen, inzwischen haben sich über 1.000 ASV-Teams in über zwanzig Indikationsbereichen mit mehr als 46.000 Ärzten gegründet, die ca. 225.000 Patienten pro Quartal versorgen. Damit hat sich diese Versorgungsform definitiv in der Versorgungsrealität etabliert.

Wir bedanken uns bei den Firmen AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Alexion Pharma Germany GmbH, Alfasigma S.p.A., Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Merck Healthcare Germany und Roche Pharma AG für die freundliche Unterstützung bei der Realisierung dieser zweiten Auflage und hoffen, dass auch diese unseren Lesern hilfreich mit Informationen zur Seite steht, sei es bei der Erstellung der Teilnahmeanzeige oder im operativen Geschäft während der ASV-Teilnahme.

Grünwald bei München, im September 2024

Robert DenglerHarald RauChristoff JenschkeSonja Froschauer

Vorwort zur 1. Auflage

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat der Gesetzgeber im Jahr 2012 einen neuen Leistungssektor im deutschen Gesundheitswesen geschaffen: Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) gemäß §116b SGB V. Sie ist eine ambulante kooperative Versorgungsform, die Patienten mit seltenen oder komplexen Erkrankungen ein adäquates Versorgungsangebot unterbreiten soll. Inzwischen (Stand Ende September 2022) sind etwa 700 ASV-Teams mit etwa 25.000 Ärzten in den bisher umgesetzten Indikationen entstanden. Die ASV bietet sowohl Kliniken als auch Vertragsärzten finanzielle sowie strategische Anreize für eine Teilnahme.

Die ASV beinhaltet ein komplexes Regelwerk, sowohl die Teilnahmevoraussetzungen, die erforderlichen Kooperationen, die Einschlusskriterien für Patienten, die Leistungsbereiche als auch die Vergütung und Abrechnung betreffend. Daraus entstanden viele Fragen, deren Beantwortung sowohl medizinische, verfahrenstechnische als auch juristische Expertise benötigt. Derzeit gibt es kein Standardwerk, das alle wesentlichen Aspekte zur ASV abdeckt. Bestehende Bücher konzentrieren sich rein auf rechtliche oder abrechnungstechnische Aspekte und sind zudem oft veraltet.

Unser Buch bildet die deutlich dynamischere Umsetzung der ASV in den letzten Jahren ab, durch Autoren aus dem ASV-Verband ergibt sich eine hohe Verbindlichkeit gegenüber den (potenziellen) ASV-Teilnehmern. Der Leser profitiert von der Kenntnis aus den täglichen Fragestellungen bei Anzeigeverfahren und ASV-Umsetzung und vom breiten Kompetenzprofil der Autoren, das von der wissenschaftlichen Analyse der ASV über die praktische Umsetzung in mehreren ASV-Teams, rechtliche Aspekte bis hin zur berufspolitischen Arbeit reicht.

Im Werk werden die entscheidenden Aspekte der ASV, insbesondere die Ausgestaltung der ASV-Richtlinie, der Konkretisierungen und der Appendizes dargestellt. Darüber hinaus werden Best-Practice-Beispiele bezüglich des Anzeigeverfahrens und der laufenden Teilnahme, insbesondere Vertretungsregeln, Dokumentation, Abrechnung etc., dargestellt. Die Ergebnisse der Versorgungsforschungsstudie GOAL-ASV im Rahmen des Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (FKZ VSF00119002) werden ebenfalls berücksichtigt, dabei insbesondere auch die nötigen Anpassungen und Empfehlungen zur Optimierung sowie der gesamten Ausgestaltung der ASV und ihrer künftigen Perspektive.

Durch Fokussierung auf die für alle Indikationen gültigen Regelungen und Erfahrungswerte bleibt die Aktualität des Werks über absehbare Zeit bestehen.

Das Buch richtet sich als Informationsquelle und Nachschlagewerk an ASV-interessierte oder ASV-teilnehmende Vertragsärzte, ASV-interessierte oder an der ASV teilnehmende Klinikärzte, Klinikleitungen sowie Krankenhausbetreiber, in der ASV-Administration arbeitende Mitarbeiter in Kliniken, MVZ und Praxen, Vertreter von Pharmaindustrie und Medizintechnik, deren Produkte im Bereich ASV-relevanter Leistungsbereiche eingesetzt werden, Berater z. B. aus den Bereichen Steuerrecht, Medizinrecht sowie Praxis- und Klinikorganisation. Es soll die notwendige Hilfestellung bei der geplanten Teilnahme, beim Anzeigeverfahren sowie während der laufenden Teilnahme geben.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) konkretisiert laufend neue Indikationsbereiche aus dem Fundus des ASV-Vorgängers (Ambulante Behandlung am Krankenhaus). Daher sollten auch Ärzte und Interessierte, deren Fachgebiete bisher noch nicht in der ASV vertreten sind, diesen Leistungsbereich im Auge behalten.

Wir bedanken uns bei der Alexion Pharma Germany GmbH, der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, bei der Biogen GmbH sowie der Hexal AG für die freundliche Unterstützung bei der Realisierung des Buchprojekts. Sämtliche Inhalte dieser Publikation liegen in der Verantwortung des BV-ASV.

Grünwald bei München, im Oktober 2022

Robert DenglerHarald RauChristoff JenschkeSonja Froschauer

Über dieses Buch

Das vorliegende Buch beschreibt die Versorgungsform der ASV umfassend, zeigt Probleme auf und bietet Lösungsvorschläge an. Es richtet sich damit an alle, die an der ASV bereits teilnehmen oder erst eine Teilnahme erwägen und planen. Sowohl Vertragsärzte als auch Klinikärzte werden angesprochen. Für Klinikleitungen sowie Krankenhausbetreiber, die an der ASV interessiert sind oder bereits teilnehmen, bietet es profunde Erläuterungen der ASV. Auch für in der ASV-Administration arbeitende Mitarbeiter in Kliniken, MVZ und Praxen sowie Vertreter von Pharmaindustrie und Medizintechnik, die Produkte im Bereich ASV-relevanter Indikationen vertreiben, dürfte es hilfreich sein. Schließlich können auch Juristen, die sich mit der ASV auseinandersetzen, Anregungen für die Lösung rechtlicher Probleme hierin finden.

Das Buch beinhaltet zunächst in der Einleitung eine Übersicht über die Grundlagen der ASV, insbesondere ihre Entstehung, die Ziele sowie wichtige Begriffsbestimmungen. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur ASV wird hier ebenfalls in ihren Grundzügen dargestellt.

Im folgenden Kapitel werden für diejenigen Leser, die sich mit dem Gedanken einer Teilnahme an der ASV tragen oder sich im Anzeigeverfahren befinden, die wichtigsten Aspekte bei der Teamzusammenstellung und die nötigen Voraussetzungen wie Kooperationsverträge etc. behandelt. Wie auch in den folgenden Kapiteln wird Wert auf praxisnahe Beispiele, Fallstricke etc. gelegt.

Im Kapitel »Arbeiten in der ASV« werden alle entscheidenden Aspekte während der ASV-Teilnahme behandelt, darunter der Patientenzugang, die persönliche Leistungserbringung etc. Die Ausführungen werden auch hier durch praxisnahe Beispiele ergänzt.

Im Kapitel »Laufende Anforderungen« geht es u. a. um die Aufrechterhaltung der Teilnahmeberechtigung, Änderungen im Team, Nachbesetzung etc.

Die Einordnung der ASV in einen größeren Kontext erfolgt im folgenden Abschnitt. Hier wird der aktuelle Stand der ASV-Teilnahme in den einzelnen Bundesländern bzw. KV-Bezirken, die Anzahl beteiligter Ärzte und Patienten, die bisherigen Evaluationsergebnisse sowie die Chancen, Probleme und Perspektiven der ASV dargelegt.

Im letzten Kapitel werden die Leser über praktische Hilfestellungen wie Adressen der zuständigen Stellen etc. informiert.

Die Anlagen enthalten weitere Informationen und praktische Hilfen.

Insgesamt können sich die Leser sowohl einen Überblick über alle Aspekte der ASV verschaffen als auch ganz spezifisch nach einzelnen Details erkundigen. Ein Stichwortverzeichnis erleichtert die Suche.

1 Die Grundlagen

1.1 Einleitung und Ausgangsbasis

1.1.1 Markt- und Wettbewerbssituation der Leistungserbringer

Der medizinisch-technische Fortschritt ermöglicht zunehmend eine Verlagerung ehemals stationär erbrachter Leistungen in die ambulante Versorgung (SVR 2012, S. 237). Eine kontinuierlich sinkende Verweildauer und die Existenz vieler sog. »Stundenfälle« im Krankenhaus zeigen das Potenzial einer zunehmend ambulanten Leistungserbringung auf. So betrug bereits 2010 die Verweildauer bei mehr als einem Drittel aller Krankenhausfälle höchstens drei Tage (SVR 2012, S. 238; Leber und Wasem 2016, S. 7). Bis zu 553.000 stationäre und teilstationäre Krankenhausfälle in der Onkologie mit einer Verweildauer von bis zu zwei Tagen könnten wohl künftig im Rahmen einer ambulanten Versorgung erbracht werden (Lüngen und Rath 2010, S. 170). Ob diese Patienten ambulant von niedergelassenen Fachärzten oder an einem Krankenhaus behandelt werden, könnte dem Wettbewerb überlassen werden, gleiche Bedingungen, Qualität und einheitliche Vergütung vorausgesetzt.

Krankenhäuser sollen sich nach dem Willen der Gesundheitspolitik zunehmend an der ambulanten Versorgung beteiligen. Bereits 2003 hatte sich auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) für eine (partielle) Öffnung von Krankenhäusern – vor allem für hoch spezialisierte Leistungen und auf Gebieten mit raschem Wissensfortschritt – ausgesprochen (SVR 2003, Ziffer 939).

Es gibt daher schon länger vielfältige Möglichkeiten für Leistungserbringer, im Rahmen des jeweils anderen Versorgungssektors tätig zu werden (▸ Abb. 1).

Abb. 1:Bereiche der ambulanten GKV-Patientenversorgung. links: Vertragsärzte. rechts: Krankenhäuser. Mitte: Überlappende Bereiche

Dies ist möglich für Krankenhäuser Rahmen von Ermächtigungen (§ 116 SGB V), ambulanter Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung (§ 116a SGB V), durch prä- und poststationäre Versorgung nach § 115a SGB V, ambulantes Operieren nach § 115b SGB V, psychiatrische (§ 118 SGB V), geriatrische (§ 118a SGB V) und sozialpädiatrische Ambulanzen (§ 119 SGB V), ggf. über an Krankenhäusern noch bestehende Einrichtungen nach § 402 Abs. 2 SGB V, bei Universitäten im Rahmen der Hochschulambulanz nach § 117 SGB V sowie durch die ambulante Versorgung nach der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des § 116b SGB V, der Versorgungsform der »Ambulanten Behandlung im Krankenhaus« (im Folgenden als § 116b SGB V a.F. bzw. ABK bezeichnet). Vor allem auch die Möglichkeit, über § 95 Abs. 2 SGB V ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zu betreiben, gibt Krankenhäusern den Zugang zur ambulanten Behandlung, daneben auch die Teilnahme an der integrierten (seit 2015 Teil der besonderen) Versorgung nach § 140a SGB V. Hinzu kommen die Möglichkeiten der Krankenhäuser, den Terminservicestellen freie Kapazitäten zu melden und darüber an der ambulanten (Regel-) Versorgung nach § 76 Abs. 1a SGB V i. V. m. § 75 Abs. 1a S. 7 SGB V teilzunehmen. Selbstverständlich zählt auch die Teilnahme an der Notfallversorgung zum ambulanten Leistungsspektrum eines Krankenhauses (vgl. zum Ganzen Berg/Jenschke 2020).

Zum 01. 01. 2023 kam noch der neu geschaffene Bereich der sog. tagesstationären Behandlung gemäß § 115e SGB V hinzu.

Das Gesamtvolumen der Ausgaben für ambulante Krankenhausleistungen betrug nach Schätzungen des GKV-Spitzenverbandes vor Einführung der ASV rund vier Milliarden Euro jährlich (Klein-Hitpaß und Leber 2012, S. 215).

Vertragsärzte hatten dagegen bislang weniger Optionen für eine echte Teilnahme an sektorübergreifender Versorgung. Sie konnten im Rahmen der integrierten (besonderen) Versorgung nach § 140a SGB V tätig werden, als Belegarzt nach § 121 Abs. 2 SGB V oder als Praxisklinik nach § 115 SGB V (▸ Abb. 1). Seit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde dies erweitert, indem eine parallele Anstellung eines Vertragsarztes im Krankenhaus bzw. dessen Tätigkeit als Honorararzt möglich ist, wobei das Honorararztwesen durch die Urteile des BSG zur Sozialversicherungspflicht von im Krankenhaus tätigen Ärzten (vgl. nur BSG, Urteil vom 04. 06. 2019 – B 12 R 11/18 R) quasi abgeschafft wurde. Die echte konsiliarische Tätigkeit bleibt jedoch erhalten. Kooperationsmöglichkeiten bieten sich auch bei der prä- und poststationären Versorgung nach § 115a SGB V, deren Leistungen auch in der Vertragsarztpraxis für das Krankenhaus erbracht werden können. Eingeschränkte Leistungserbringung ist auch im Rahmen des ambulanten Operierens und stationsersetzender Eingriffe nach § 115b SGB V möglich.

Die aktuellste Erweiterung ergibt sich seit 01. 01. 2024 durch den neu geschaffenen § 115 f SGB V (spezielle sektorengleiche Vergütung) mit den sog. Hybrid-DRG.

Der SVR (2012, S. 250) hatte bereits 2011 eine eigene Umfrage unter Krankenhäusern zur Art der Teilnahme an der ambulanten Versorgung durchgeführt (▸ Tab. 1). Es wird deutlich, wie sehr die Kliniken auf die Möglichkeit des MVZ, des ambulanten Operierens und sonstiger Formen der ambulanten Leistungserbringung setzen. Die Teilnahme an der Versorgung nach § 116b SGB V a.F. tritt dabei deutlich in den Hintergrund; diese erfolgt am häufigsten in Kernstädten (SVR 2012, S. 269).

Die Wettbewerbsbedingungen sind äußerst ungleich. Unterschiedliche sektorenspezifische Regulierungen bezüglich Bedarfsplanung- bzw. Zulassungsregelungen, unterschiedliche Qualitätsstandards und Qualitätssicherungssysteme sowie inkompatible Finanzierungs- und Vergütungsmechanismen (Rürup et al. 2009) tragen dazu bei. So unterlagen viele der in § 116b SGB V a.F. definierten Versorgungsfelder keiner Mengenbegrenzung, im niedergelassenen Bereich bestanden jedoch eine Bedarfsplanung sowie budgetierte Regelleistungsvolumina. Des Weiteren bestimmt überwiegend der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Ausgestaltung der Qualitätsanforderungen für Kliniken, im niedergelassenen Bereich sind dies die Partner der Bundesmantelverträge (Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband (GKV-SV)). Die Vergütungssystematik ist im stationären DRG-System (diagnosis related groups) weit stärker pauschaliert als im ambulanten Bereich mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Darüber hinaus sind die Arzneimittel zum Großteil wesentlich günstiger im Krankenhauseinkauf zu beschaffen, die Offizin-Apotheke ist dagegen an die Handelskette mit einheitlichen Abgabepreisen gebunden. Außerdem profitieren die Krankenkassen zusätzlich von den geringeren Arzneimittelpreisen in der Klinik durch Vereinbarungen nach § 129a SGB V.

Weiter bestehen uneinheitliche Regelungen zur Investitionsfinanzierung: Die staatliche Investitionsförderung bzw. die Querfinanzierungsmöglichkeit privater Träger verzerrt den Wettbewerb zugunsten der Krankenhäuser, die Vertragsärzte müssen ihre Investitionen komplett aus der (monistischen) Vergütung über die KVen finanzieren (SVR 2012, S. 272). Und nicht zuletzt haben Kliniken einen Wettbewerbsvorteil durch den Erstzugriff auf Patienten am Anfang der Behandlungskette (z. B. Operation eines Tumors).

1.1.2 Entwicklung des § 116b SGB V

Gerade Patienten mit seltenen, chronischen oder komplexen Erkrankungen werden sowohl stationär als auch ambulant betreut und kreuzen damit vielfach die Sektorengrenzen im deutschen Gesundheitswesen. Dabei können Schnittstellenprobleme zwischen vertragsärztlichem und stationärem Sektor Versorgungsbrüche verursachen (Malzahn und Jacobs 2016, S. 199).

Um eine sektorübergreifende Leistungserbringung zu fördern, Fehlversorgung zu verhindern und Krankenhäusern den Zugang zur ambulanten Versorgung weiter zu erleichtern, hatte der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) zum 01. 01. 2004 die §§ 116a (ambulante Versorgung bei Unterversorgung) und 116b (ambulante Behandlung im Krankenhaus) in das SGB V eingeführt. Es ermöglichte Krankenkassen und deren Verbänden, mit zugelassenen Kliniken Verträge zur ambulanten Behandlung von Patienten mit komplexen Krankheitsbildern für bestimmte ambulante Leistungen zu schließen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde zum 01. 07. 2007 das Vertragsmodell in ein Zulassungsmodell umgewandelt und damit den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden übertragen. Die Krankenhäuser konnten dadurch zur ambulanten Erbringung hoch spezialisierter Leistungen und zur Behandlung von seltenen Erkrankungen oder besonderen Krankheitsverläufen zugelassen werden (▸ Tab. 2).

Die Vergabe von Bestimmungen erfolgte jedoch je nach Bundesland sehr unterschiedlich (Norden 2009, S. 260; Flintrop und Rieser 2009, S. 541). So wurde vor allem in Schleswig-Holstein und Nordrhein-Westfalen den meisten Zulassungsanträgen stattgegeben, in anderen Bundesländern, wie z. B. Bayern oder Baden-Württemberg, lehnten die zuständigen Behörden der Landeskrankenhausplanung (i. d. R. die Sozialministerien) hingegen die meisten Anträge ab (▸ Abb. 2).

Tab. 2:Gesetzeshistorie zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

Gesetz

Datum Inkrafttreten

Intention des Gesetzgebers

GKV-Modernisierungsgesetz (GKV-GMG)

01. 01. 2004

Krankenkassen und deren Verbände sollen mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge zur ambulanten Versorgung schließen

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)

01. 04. 2007

Zulassung von Krankenhäusern zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung wird den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden übertragen

GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)

01. 01. 2012

Einführung des neuen GKV-Leistungsbereichs ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

01. 07. 2015

Erweiterung des Bestandsschutzes für Krankenhäuser auf drei Jahre. Wegfall der schweren Verlaufsform bei onkologischen und rheumatologischen Erkrankungen. Abrechnung der Leistungen für Vertragsärzte nur noch durch öffentlich-rechtliche Institutionen

Regelungen des G-BA zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus

Bereits unter der Geltung des § 116b SGB V a.F. hatte der G-BA den im Gesetz vorgegebenen Katalog seltener Erkrankungen, Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen und hoch spezialisierten Leistungen in seiner Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus (ABK-RL) konkretisiert und damit definiert, welche Patientengruppen von Krankenhäusern ambulant versorgt werden können (▸ Tab. 3).

Tab. 3:Erkrankungen/Leistungen sowie Anzahl Bestimmungen von Krankenhäusern (zum 31. 12. 2010) in der ABK-RL. (Quelle: IGES-Institut 2012)

Anlage zur ABK-RL/Erkrankungen/‌Leistungsbereiche

Anzahl

Anl. 1 Nr. 1 – CT/MRT-gestützte interv. Schmerztherapie

19

Anl. 1 Nr. 2 – Brachytherapie

10

Anl. 2 Nr. 1 – Mukoviszidose

34

Anl. 2 Nr. 2 – Gerinnungsstörungen (Hämophilie)

12

Anl. 2 Nr. 3 Teil 1 – Angeborene Skelettsystemfehlbildungen

15

Anl. 2 Nr. 3 Teil 2 – Weitere Fehlbildungen

16

Anl. 2 Nr. 4 – Schwerwiegende Immunologische Erkrankungen

17

Anl. 2 Nr. 6 – Biliäre Zirrhose

13

Anl. 2 Nr. 7 – Primär sklerosierende Cholangitis

20

Anl. 2 Nr. 8 – Morbus Wilson

14

Anl. 2 Nr. 9 – Transsexualismus

5

Anl. 2 Nr. 10 a) – Angeborene Stoffwechselst. b. Kindern: Adrenogenitales Syndrom

9

Anl. 2 Nr. 10 b) – Angeborene Stoffwechselst. b. Kindern: Hypothyreose

9

Anl. 2 Nr. 10 c) – Angeborene Stoffwechselst. b. Kindern: Phenylketonurie

9

Anl. 2 Nr. 10 d) – Angeborene Stoffwechselst. b. Kindern: MCAD-Mangel

9

Anl. 2 Nr. 10 e) – Angeborene Stoffwechselst. b. Kindern: Galactosaemie

8

Anl. 2 Nr. 11 – Marfan-Syndrom

19

Anl. 2 Nr. 12 – Pulmonale Hypertonie

40

Anl. 2 Nr. 13 – Tuberkulose

27

Anl. 2 Nr. 14 – Neuromuskuläre Erkrankungen

21

Anl. 2 Nr. 15 – Kurzdarmsyndrom

1

Anl. 3 Nr. 1 – 1 – Onkologie: Gastrointestinale Tumoren, Tumoren der Bauchhöhle

91

Anl. 3 Nr. 1 – 2 – Onkologie: Tumoren der Lunge und des Thorax

73

Anl. 3 Nr. 1 – 3 – Onkologie: Knochen- und Weichteil-Tumoren

48

Anl. 3 Nr. 1 – 4 – Onkologie: Hauttumoren

37

Anl. 3 Nr. 1 – 5 – Onkologie: Tumoren des Gehirns und der periph. Nerven

43

Anl. 3 Nr. 1 – 6 – Onkologie: Kopf- und Halstumoren

65

Anl. 3 Nr. 1 – 7 – Onkologie: Tumoren des Auges

25

Anl. 3 Nr. 1 – 8 – Onkologie: Gynäkologische Tumoren

82

Anl. 3 Nr. 1 – 9 – Onkologie: Urologische Tumoren

60

Anl. 3 Nr. 1 – 10 – Onkologie: Tumoren des lymphatischen Gewebes & schwere Blutbildungserkrankungen

85

Anl. 3 Nr. 1 – 11 – Onkologie: Tumoren bei Kindern und Jugendlichen

21

Anl. 3 Nr. 2 – HIV/‌Aids

23

Anl. 3 Nr. 3 Teil Erw. – Schwere rheumatologische Verlaufsformen: Erwachsene

34

Anl. 3 Nr. 3 Teil Kind – Schwere rheumatologische Verlaufsformen: Kinder und Jugendliche

23

Anl. 3 Nr. 4 – Schwere Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 – 4)

52

Anl. 3 Nr. 6 – Multiple Sklerose

73

Anl. 3 Nr. 7 – Anfallsleiden

36

Anl. 3 Nr. 8 – Pädiatrische Kardiologie

12

Anl. 3 Nr. 9 – Frühgeborene mit Folgeschäden

19

Anl. 3 Nr. 10 – Querschnittslähmung bei Komplikationen; interdisziplinäre Versorgung

10

Gesamt

1.239

Abb. 2:Anzahl § 116b (alt) Zulassungen und Anzahl anhängiger Klagen nach Bundesländern. (Stand: 09/2011, Quelle: SVR-Sondergutachten 2012, S. 259)

Zudem regelte der G-BA den genauen Umfang des Behandlungsauftrags, die strukturellen Anforderungen an das Krankenhaus und die Notwendigkeit einer Überweisung für Patientinnen und Patienten. Außerdem legte der G-BA über die gesetzlich vorgesehenen Erkrankungen hinausgehend die Kriterien für ambulante Behandlungen im Krankenhaus vor und nach einer Lebertransplantation fest.

Übergang zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

Der ausschließlich auf Krankenhäuser bezogene gesetzliche Geltungsbereich des § 116b SGB V a.F. wurde zum 01. 01. 2012 im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) auf Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ausgedehnt und damit der neue Leistungsbereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) geschaffen. Neben Krankenhäusern, die entsprechend § 108 SGB V zugelassen sind, wurde nun auch Vertragsärzten die Teilnahme ermöglicht, sodass eine sektorübergreifende Verbindung entstand (Hess 2013, S. 21). Das Bestimmungs- wurde in ein Anzeigeverfahren bei den neu zu gründenden erweiterten Landesausschüssen (eLA) umgewandelt. Der G-BA erhielt die Aufgabe, einheitliche Teilnahmevoraussetzungen, Qualitätsanforderungen sowie den Behandlungsumfang zu definieren und gemäß § 116b Abs. 4 SGB V in einer Richtlinie (ASV-RL) zu konkretisieren.

Seit dem 01. 01. 2012 können mangels Rechtsgrundlage Neuanträge von Krankenhäusern für eine ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b a.F. nicht mehr beschieden werden. Für Bescheide, die von den zuständigen Landesbehörden vor dem 01. 01. 2012 erteilt wurden, gilt die bisherige ABK-RL zunächst weiter. Die erteilten Bescheide werden unwirksam, sobald das Krankenhaus für die Behandlung der entsprechenden Krankheit zur Teilnahme an der ASV berechtigt ist. Sie enden ohne eine explizite Aufhebung der Landesbehörden spätestens drei Jahre, nachdem für die jeweilige Erkrankung oder die hochspezialisierte Leistung das Nähere zur ASV in der ASV-RL geregelt wurde und durch Erscheinen im Bundesanzeiger in Kraft getreten ist (§ 116b Abs. 8 SGB V).

1.2 Ziele, Definition und Begriffseingrenzung

Für den Bereich der ASV soll ein gemeinsamer, einheitlicher Ordnungsrahmen für die ambulanten Leistungserbringer im vertragsärztlichen und Krankenhaussektor entstehen. Konkurrenz unter fairen Wettbewerbsbedingungen zwischen Kliniken und Vertragsärzten soll zur Hebung von Effizienz- und Effektivitätspotenzialen beitragen (SVR 2012, S. 242). Auch sieht das Gesetz einen einheitlichen Vergütungsrahmen vor, der sowohl für Krankenhäuser als auch Vertragsärzte in der ASV Anwendung findet.

Die Richtlinie des G-BA legt für beide Seiten einheitliche Teilnahmevoraussetzungen und Qualitätssicherungsnachweise fest. Somit wären (endlich) die Voraussetzungen für die wiederholt geforderten »gleich langen Spieße«, also die Vereinheitlichung des Wettbewerbsrahmens für Niedergelassene und Krankenhäuser, für (bestimmte) ambulante Versorgungsbereiche geschaffen. Dass dies in der Realität nicht vollumfänglich zutrifft und z. B. Krankenhäuser weiterhin durch Querfinanzierung des Betreibers und die Abbildung der gesamten Wertschöpfungskette Vorteile genießen, wurde u. a. im Gutachten des DICE beschrieben (Coenen et al. 2016).

Jedenfalls erfolgt der Zugang von Leistungserbringern zur Versorgung in der ASV über einheitliche Qualifikations- und Qualitätsanforderungen ohne Bedarfsplanung und ohne Mengenbegrenzung ausschließlich abhängig von der Erfüllung der vom G-BA aufgestellten Kriterien (»wer kann, der darf«). Ein Zulassungsverfahren zur Erlangung einer Genehmigung im bisherigen Sinne (sog. »Bestimmung«) gibt es nicht.

Die ASV umfasst laut Gesetz die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit

1.

Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

2.

seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit geringen Fallzahlen

3.

Bedarf an hochspezialisierten Leistungen

die eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattung erfordern (§ 116b Abs. 1 S. 1 SGB V). Spezialisierte Fachärztinnen und -ärzte verschiedener Fachrichtungen arbeiten dabei in einem sog. ASV-Team mit einer organisatorisch verantwortlichen Teamleitung, einem Kernteam sowie hinzuzuziehenden Fachärzten zusammen und übernehmen gemeinsam und koordiniert die Diagnostik und Behandlung. Bei onkologischen Erkrankungen ist eine Kooperation mit dem jeweils anderen Versorgungssektor vorgeschrieben. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt gemäß § 116b Abs. 6 S. 2 SGB V direkt mit den Krankenkassen (Klinger-Schindler und Barta 2016, S. 83), bei Vertragsärzten ggf. über die Kassenärztliche Vereinigung als Abrechnungsdienstleister (▸ Kap. 3.7).

Die Rahmenbedingungen der ASV umfassen:

1.

Keine Bedarfsplanung oder Zulassungsbegrenzung (jeder kann teilnehmen, der die Voraussetzungen erfüllt)

2.

Gleiche Qualitätsanforderungen für Vertragsärzte und Kliniken

3.

Verpflichtende interdisziplinäre Zusammenarbeit

4.

Transsektorale Kooperation (in einigen Krankheitsbereichen, z. B. der Onkologie und bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED))

5.

Abschließend definierter Behandlungsumfang

6.

Honorar außerhalb der mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütung

7.

Honorierung zu festen Preisen der Euro-Gebührenordnung ohne Begrenzung durch Praxisbudgets oder Regelleistungsvolumina (Ausnahme: Mehrfachinanspruchnahme)

8.

Bereinigung der Gesamtvergütung um den Anteil der Leistungen aus der vertragsärztlichen Versorgung

9.

Ausgewählte neue Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen (NUB) im Rahmen eines Verbotsvorbehalts (wie bisher nur in der stationären Versorgung)

10.

Vergütung neuer Leistungen, die bisher nicht Teil der vertragsärztlichen Regelversorgung sind (z. B. Vorstellung eines Patienten in der Tumorkonferenz, Vorhalten einer 24-h-Notfallversorgung, Psychoonkologie, strukturierte Patientenschulung in der ASV Rheuma).

1.3 Die ASV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.3.1 Aufbau der Richtlinie

Die ASV-RL des G-BA (2016) gliedert sich in einen sog. Paragrafenteil mit indikationsübergreifenden Regelungen, in indikationsspezifische Anlagen sowie in indikationsspezifische Appendizes, welche sich in zwei Abschnitte aufteilen (▸ Abb. 3).

Abb. 3:Struktur der ASV-Richtlinie

Im Paragrafenteil sind allgemeine, d. h. für alle Indikationsbereiche geltende Inhalte der ASV geregelt (▸ Anhang 2). Hierzu gehören die allgemeinen Teilnahmevoraussetzungen inkl. der Qualifikation des ASV-Teams, die Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität, das Erfordernis von Kooperationsvereinbarungen, der diagnostische und therapeutische Behandlungs-/Leistungsumfang, das Überweisungserfordernis sowie Vorgaben zur Dokumentation. (▸ Tab. 4).

In den Anlagen (1 – 3) werden die indikationsspezifischen Aspekte der einzelnen Krankheitsbilder bzw. Krankheitsgruppen geregelt. Hierzu gehören die Einschlusskriterien für Patientinnen und Patienten entsprechend der ICD-10-Diagnosen und ggf. weiterer Kriterien, der indikationsspezifische Diagnostik- und Behandlungsumfang (z. B. Röntgen, Sonographie, adjuvante oder neoadjuvante Strahlentherapie oder medikamentöse Tumortherapie), die Zusammensetzung des Teams mit den entsprechenden Fachgruppen, das Überweisungserfordernis oder die indikationsspezifischen Mindestmengen.

Tab. 4:Paragrafen und Inhalte des Paragrafenteils der ASV-Richtlinie des G-BA

Paragraf

Inhalt

§ 1

Rechtsgrundlage und Geltungsbereich

§ 2

Berechtigte Leistungserbringer (»ASV-Berechtigte«)

§ 3

Personelle Anforderungen

§ 4

Sächliche und organisatorische Anforderungen

§ 4a

Leistungsspezifische Qualitätsanforderungen

§ 5

Behandlungsumfang

§ 6

Studienteilnahme

§ 7

Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen

§ 8

Überweisungen

§ 9

Teilstationäre und stationäre Leistungserbringung

§ 10

Kooperationen nach § 116b Abs. 4 Satz 10 SGB V

§ 11

Mindestmengen

§ 12

Qualitätssicherung

§ 13

Evaluation

§ 14

Dokumentation

§ 15

Patienteninformation

§ 16

Jährliche ICD 10-GM Anpassung

In den Appendizes sind auf Ebene einzelner Gebührenordnungspositionen die abrechenbaren Leistungen (sog. Ziffernkranz) aufgelistet, und zwar in Abschnitt 1 Leistungen des EBM sowie im Abschnitt 2 die neuen Unteersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB).

1.3.2 Krankheitsbilder

Die Grundlage für die vom G-BA zu konkretisierenden Krankheitsbilder bildet grundsätzlich die ABK-RL. Der G-BA übernimmt sukzessive die in der ABK-RL definierten Indikationen (▸ Tab. 3) in die ASV. An der ASV Interessierte können also aus der Liste der Erkrankungen der ABK-RL erkennen, was noch in die ASV überführt werden wird. Bislang gab es hiervon zwei Ausnahmen, bei denen der G‍-‍B‍A zusätzliche Indikationsbereiche (die also nicht in der ABK enthalten waren) in die ASV integriert hat, nämlich die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sowie aktuell die allogene Stammzelltransplantation. Sie wurden bzw. werden hauptsächlich auf Betreiben von Patientenvertreterorganisationen (vgl. § 116b Abs. 5 SGB V) in der ASV-RL konkretisiert. Die besonderen Leistungen der Anlage 1 Nr. 1 und 2 der ABK-RL (Brachytherapie, CT/MRT-gestützte interventionelle Schmerztherapie) wurden bislang nicht in die ASV überführt.

Nachdem am 21. 03. 2013 der allgemeine Paragrafenteil der ASV-RL beschlossen wurde, traten im Jahr 2014 die ersten Konkretisierungen in Kraft. Bisher (Stand: 10. 07. 2024) hat der G-BA die in Tabelle 5 aufgelisteten indikationsspezifischen Anlagen zur ASV-RL beschlossen (▸ Tab. 5).

Tab. 5:ASV-Konkretisierungen mit Beschlussdatum und Datum des Inkrafttretens. (Stand: 10. 07. 2024)

Anlage

Beschluss

Inkrafttreten

Appendix Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose

19. 12. 2013

24. 04. 2014

Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 1: Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle (GIT)

20. 02. 2014

26. 07. 2014

Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 2: Gynäkologische Tumoren

22. 01. 2015

10. 08. 2016

Anlage 2 l) Pulmonale Hypertonie

17. 12. 2015

01. 06. 2016

Anlage 2 k) Marfan-Syndrom

22. 01. 2015

30. 06. 2015

Anlage 2 b) Mukoviszidose

15. 12. 2016

18. 03. 2017

Anlage 1.1 b) Rheumatologische Erkrankungen Erwachsene

15. 12. 2016 bzw.21. 12. 2017

19. 04. 2018

Anlage 1.1 b) Rheumatologische Erkrankungen Kinder und Jugendliche

15. 12. 2016 bzw.21. 12. 2017

19. 04. 2018

Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3: urologische Tumoren

21. 12. 2017

26. 04. 2018

Anlage 2 o) Ausgewählte seltene Lebererkrankungen

17. 05. 2018

16. 08. 2018

Anlage 2 h) Morbus Wilson

16. 03. 2018

12. 06. 2018

Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 4: Hauttumoren

20. 12. 2018

11. 05. 2019

Anlage 2 c) Hämophilie

22. 03. 2019

04. 07. 2019

Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 5: Tumoren der Lunge und des Thorax

19. 12. 2019

07. 04. 2020

Anlage 2 e) Sarkoidose

19. 12. 2019

07. 04. 2020

Ausnahmeregelungen für die Aufnahme von Leistungen aufgrund der COVID-19-Pandemie

17. 12. 2020

02. 11. 2020

Anlage 2 d – Neuromuskuläre Erkrankungen

17. 12. 2020

06. 05. 2021

Anlage 1.1 a) Onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 6: Kopf- oder Halstumoren

17. 12. 2020

06. 05. 2021

Anlage 1.1 a) Onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 7: Tumoren des Gehirns und der peripheren Nerven

16. 12. 2021

27. 04. 2022

Anlage 1.1 c) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

16. 12. 2021

30. 04. 2022

Anlage 1.1 a) Onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 8: Weichteil- und Knochentumoren

15. 12. 2022

18. 04. 2023

Anlage 1.2 a) Multiple Sklerose

15. 12. 2022

18. 07. 2023

Anlage 1.1 a) Onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 9: Tumoren des Auges

22. 12. 2023

08. 05. 2024

Anlage 1.2 b) Zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie)

22. 12. 2023

08. 05. 2024

Derzeit (Stand: 10. 07. 2024) werden die Indikationen »Tumoren des lymphatischen Gewebes und schwere Blutbildungserkrankungen« sowie »Behandlung nach allogener Stammzelltransplantation« vom G-BA bearbeitet; die Beschlussfassung ist in der G-BA Sitzung am 15. 12. 2024 vorgesehen.

Vom G-BA beschlossene Regelungen werden zunächst dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt, das eine zweimonatige Prüfungsfrist hat. Bei Nichtbeanstandung erfolgt die Veröffentlichung im Bundesanzeiger und damit das Inkrafttreten (§ 94 SGB V). Anschließend können Leistungserbringer eine ASV-Berechtigung für den jeweiligen Indikationsbereich anstreben. Die Erfüllung der Anforderungen der Konkretisierungen, d. h. die Regelungen der Anlagen, sind dabei die rechtliche Voraussetzung dafür, dass die Leistungserbringer mit Erfolg dem eLA ihre Teilnahme an der ASV anzeigen können. Der Patientenzugang erfolgt dann in der Regel über eine Überweisung durch einen behandelnden Vertragsarzt. Für Bestandspatienten von ASV-berechtigten Vertragsärzten entfällt das Überweisungserfordernis, ebenso für Patienten, die zuvor in einer ASV-berechtigten Klinik stationär behandelt wurden. Der Patient wird durch den ASV-berechtigten Arzt aus dem Kernteam aufgeklärt und über die ASV informiert. Im Gegensatz zu klassischen Selektivverträgen (Disease Management Programme (DMP), besondere Versorgung nach § 140a SGB V oder hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V) handelt es sich aber nicht um ein »Einschreibemodell«, bei dem Patienten nach einer Aufklärung schriftlich der Teilnahme zustimmen müssen; die freie Arztwahl bleibt grundsätzlich bestehen (vgl. § 76 Abs. 1 S. 1 SGB V). Die Zugangsvoraussetzungen, die Patienten in den jeweiligen ASV-Indikationen erfüllen müssen, um in der ASV behandelt werden zu können, sind ebenfalls in den Konkretisierungen geregelt. In der Regel sind diese auf Ebene von ICD-10-Diagnosen beschrieben. Bei Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf ist (mit Ausnahme der rheumatologischen Erkrankungen) eine gesicherte Diagnose erforderlich, bei den rheumatologischen Erkrankungen und seltenen Krankheiten bzw. Erkrankungen mit geringen Fallzahlen reicht (aktuell) eine Verdachtsdiagnose. In der ASV Rheuma muss diese allerdings nach spätestens zwei Quartalen gesichert sein, andernfalls können die entsprechenden Patienten sonst nicht mehr in der ASV behandelt werden. Indikationsspezifisch können neben der Diagnose weitere Kriterien vorgegeben werden, zum Beispiel der Bedarf einer komplexen Therapie.

1.3.3 Behandlungsumfang

Der G-BA regelt in der ASV-RL und den Konkretisierungen auch den sogenannten Behandlungsumfang, d. h. die im Rahmen der ASV erbringbaren Leistungen. Dabei ist aus der Festlegung der bisher beschlossenen Konkretisierungen einerseits die Zielrichtung abzuleiten, den Patienten mit seinem krankheitsspezifischen Versorgungsbedarf einschließlich eventueller Begleiterkrankungen möglichst vollumfänglich in der ASV abzubilden. Andererseits achtet der G-BA auf eine Überschneidungsfreiheit des ASV-Behandlungsumfangs mit anderen speziellen Versorgungsbereichen, z. B. dem ambulanten Operieren, Vorsorgeleistungen oder Impfungen. Hingegen sind die Erstellung bzw. Aktualisierung des Medikationsplans sowie Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien/Telekommunikationswege (z. B. Videosprechstunde) Bestandteil der ASV (§ 5 Abs. 3 und 4 ASV-RL). Spezielle Anforderungen für die ASV zur Wahl einer Plattform für Videokonferenzen gibt es nicht. Man sollte sich an der Liste zertifizierter Anbieter der KBV orientieren: https://www.kbv.de/html/videosprechstunde.php.

In den Konkretisierungen werden der Behandlungsumfang qualitativ sowie die Einschlusskriterien konkret beschrieben (▸ Anhang 2).

Bei onkologischen Indikationen können nur Patienten mit gesicherter Diagnose sowie nur solche Patienten in der ASV behandelt werden »... wenn entweder als Primärtherapie oder als adjuvante oder neoadjuvante Behandlung eine Strahlentherapie und/oder eine medikamentöse Tumortherapie indiziert ist, die einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung und einer besonderen Expertise und Ausstattung bedarf«