Atrapados en la mente E-Book

Manuel Villegas

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 354

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

¿A quién no le ha sucedido, en más de una ocasión, volver sobre sus pasos para comprobar el cierre de la llave de paso del gas o el de la puerta de la calle, antes de salir de viaje? ¿Repasar, una y otra vez, un trabajo académico que ya está acabado, o crear distintas copias de seguridad de un mismo documento? Limpiar lo que ya está limpio, comprobar lo que ya está hecho, repasar lo que ya está acabado, ordenar lo que ya está ordenado. Todos estos son comportamientos sintomáticos de los trastornos obsesivos. Sin embargo, en algunas circunstancias, los consideramos algo absolutamente normal. Responden a una necesidad de seguridad, de aceptación social o incluso de autoestima. Entonces, ¿dónde radica la diferencia entre lo que es normal y lo que es patológico? La respuesta más fácil a esta pregunta apunta al grado de intensidad o de exageración de unas conductas u otras. ¿Pero cuál es el motivo que permite distinguirlas? Llegar a comprenderlo equivale a revelar la dinámica que atrapa al obsesivo en su propia mente y lo confina entre dudas, rumiaciones, compulsiones y comprobaciones. En este libro, Manuel Villegas, a partir del análisis de numerosos casos clínicos, nos introduce en el camino de la comprensión de la naturaleza del trastorno obsesivo, su génesis, su estructura y las condiciones para su superación a través del proceso psicoterapéutico.

Leseprobe

Manuel Villegas

Atrapados enla mente

Las obsesiones

Diseño de la cubierta: Toni Cabré

Edición digital: José Toribio Barba

© 2023, Manuel Villegas

© 2024, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN EPUB: 978-84-254-5122-5

1.ª edición digital, 2024

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. diríjase a CEDRO (centro de derechos reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com)

Índice

1. La mente obsesiva

Mente o cerebro

Aproximación al concepto de obsesión

Etimología de la palabra obsesión

Atrapados en la mente

2. El trípode obsesivo

La desconfianza

La duda

La culpa

La culpa negligente

Culpa deontológica y culpa altruista

3. La cara visible de la obsesión

Orden y perfección

Limpieza e higiene

Pureza y castidad

Rectitud moral y justicia

Integridad propia y ajena

Religiosidad

4. El cinturón de seguridad

Los sistemas de control

El pensamiento abstracto: las rumiaciones

El pensamiento concreto: conductas de comprobación

El pensamiento mágico: los rituales

5. El sentido del sinsentido

El sentido de los mecanismos de control

Culpa, responsabilidad y control

El sentido de las comprobaciones

El sentido de los rituales

El sentido de las rumiaciones

6. La cara oculta de la obsesión

La construcción emocional

La construcción (meta)cognitiva

La construcción moral

7. Psicogénesis de la obsesión

El periodo evolutivo

El contexto relacional

El sistema de regulación moral

Noogénesis de la construcción obsesiva

Una mirada antropofilosófica

8. La psicoterapia de la obsesión

Las posibilidades de la psicoterapia en la obsesión

Técnicas de intervención

El proceso terapéutico

Aspectos específicos a considerar

* No tomar nunca el papel de garante de los criterios del sujeto

* Fomentar el reconocimiento de las propias emociones

* Averiguar, con la colaboración del propio paciente, la semántica de los rituales

* Potenciar el desarrollo de la función metacognitiva

* Fomentar el desarrollo moral

* Introducir la perspectiva reversible

La autonomía como integración

Colofón y coda

Bibliografía

Información adicional

1. La mente obsesiva

Lo que tiene que entender, doctor, es que lo que yo tengo averiado no es el cerebro, sino la mente. Mi cerebro funciona muy bien, es mi mente la que no funciona. ¿Entiende?, no el cerebro, sino la mente.Una paciente

MENTE O CEREBRO

Si, de acuerdo con las palabras de la paciente que encabezan este capítulo, hablamos de mente y no de cerebro en este libro es porque intentamos centrarnos en el significado de la experiencia obsesiva y de su contenido discursivo, no en el estudio de los sustratos neuroquímicos que la acompañan, como a cualquier actividad cerebral.

Según Mancini (2021), existen tres explicaciones posibles para el trastorno obsesivo situadas en la polaridad «neurológica» ↔ «psicológica», que dan lugar a una tercera, la «neuropsicológica», que sería el punto medio de fusión entre las dos primeras. Nuestro enfoque, centrado en la mente, se decanta por la polaridad psicológica, aunque esto no excluya la participación de circuitos cerebrales recursivos en su ejecución, como por otra parte sucede en cualquier otro fenómeno psicológico. No es un objetivo de este libro discutir el papel o la función del cerebro en la producción y mantenimiento del trastorno obsesivo, sino abordar su comprensión como una experiencia humana universal, y plantear la posibilidad de su psicoterapia como un proceso de resignificación de la misma.

Estas razones nos llevan a preferir la palabra «mente», que, sin hacer referencia a ningún objeto material u órgano físico, como sería el cerebro, nos remite a un concepto abstracto que tiene la virtud de expresar sintéticamente toda la actividad cerebral que alcanza el nivel de lo representativo o simbólico. De este modo, la palabra mente no equivale a cerebro como órgano compuesto de hemisferios, zonas, lóbulos y capas interconectadas, sino al producto de su actividad. Trascender la visión organicista no significa negarla, sino considerar no tanto el órgano, sino el producto sintético de su actividad, que alcanza el nivel de lo simbólico o representativo.

De manera concisa podríamos llamar «mente», pues, a la actividad o función simbólica llevada a cabo por el cerebro. Esta va evolucionando a través del desarrollo humano, tanto específico como individual, en la medida en que se va adentrando en la complejidad. La especie humana, en efecto, ha configurado un mundo simbólico cada vez más sofisticado, pasando del pensamiento mágico primitivo al filosófico o racional del que derivan el científico y computacional, que es lo que la ha convertido en sapiens.

Esta evolución, que a escala antropológica podemos observar a través del curso de la historia, se reproduce a escala individual desde la infancia hasta la edad adulta, de acuerdo con una serie de fases evolutivas que van desde la sensorio-motórica hasta la metacognitiva y que hemos descrito ampliamente en escritos anteriores (Villegas, 2011, 2015).

Fruto de esta actividad cerebral es una serie de funciones como el lenguaje, la escritura o la aritmética, pero también una serie de capacidades como la creatividad, el ingenio, el arte, la tecnología, el juicio moral, al igual que los productos de su actividad como pensamientos, recuerdos, ideas, creencias, dudas, deseos, impulsos, imaginaciones, fantasías, temores, ambiciones o ilusiones y también obsesiones. Por eso hablamos de salud o enfermedad mental, por ejemplo, en relación a las obsesiones, concepto muy distinto al de enfermedad del órgano, que recibiría el nombre de enfermedad neurológica, daño, disfunción o traumatismo cerebral.

La enfermedad de pensar

Las obsesiones, en efecto, podrían ser definidas como «la enfermedad de pensar». No es que el obsesivo piense mal o equivocadamente, o de forma absurda o ilógica, es que piensa de forma recursiva o rumiativa, haciendo inútil la función deliberativa del pensamiento, orientada a llegar a una conclusión o decisión. Se pierde en la búsqueda de la certeza, de la exactitud o de la precisión. Estos atributos pueden ser imprescindibles para el pensamiento técnico o científico, pero son inapropiados desde el punto de vista pragmático para la toma de decisiones en la vida cotidiana.

La palabra «pensar» está asociada etimológicamente al hecho de «pesar», derivada del verbo latino pensare, que significa «pesar con cuidado» en la balanza, es decir «ponderar», equi-librar (igualar la balanza). Pero para eso hay que ajustar muy bien las pesas y corregir constantemente el fiel, hasta conseguir emparejar los dos platos de la balanza. Esta es la operación que constantemente hace el obsesivo al «ponderar», una y otra vez, cada uno de sus pensamientos, por lo que, más que una enfermedad de su organismo, podemos definirla como la enfermedad de pensar.

Berta, de 35 años, miembro de un grupo de terapia, explica en sesión el goce que le produce la contemplación de su bebé, el cual está tranquilo y relajado, precisamente porque no piensa. A esta condición la compara con la de un cielo luminoso donde resplandece el sol.

TERAPEUTA: O sea, que un sol… Qué bien que vemos la salida del sol. Luego la vida se va ensombreciendo. ¡Qué lástima! ¿No?

BERTA: Tendríamos que ser todos bebés [risas].

T.: Sí, estaríamos en la plenitud de la vida… ¿Qué es lo que hace que luego se ensombrezca?

B.: La vida misma. Hay cosas buenas, cosas malas.

T.: Claro. ¿Para ti dónde están las sombras?

B.: Para mí las sombras… Es que… ¿Cómo lo digo? Pues para mí, lo que más me preocupa ahora es la idea de perder a mis seres queridos o de morirme yo.

T.: Ya, te tiene obsesionada la idea.

B.: Es un hecho. Todos tenemos que morir.

T.: Sí, pero no estás muerta.

B.: Ya, pero algún día estaré muerta.

T.: En esto te doy toda la razón [risas].

B.: Yo soy muy hipocondríaca, mucho. No puedo ver nada por la tele, ni que me digan…

T.: Ya. O sea, que tú lo que notas es que eres hipocondríaca.

B.: Y también respecto a los demás, no solo yo. Hacia los demás también.

T.: ¿Y eso desde cuándo?

B.: Pues, desde bien pequeña, veía el programa ese de «más vale prevenir». Y al día siguiente me levantaba con la enfermedad de la que se había hablado.

T.: ¿Ah, sí? Pues debes haber hecho una carrera ya. Una carrera de medicina. ¿Cuántas enfermedades has tenido?

B.: ¡Uy! Todas. Bueno, no tenerlas, sino creer que las tengo. Y ahora me da miedo, como si pensándolo pudiera provocármela, eso me da mucho miedo.

T.: ¿Te la puedes provocar?

B.: Sí.

T.: ¡Caray, qué poder!

B.: Es mejor no saber que saber… en este caso.

T.: Lo mejor es no saber a medias. Esto les pasa también a los estudiantes de medicina, cuando diagnostican al paciente, lo hacen según la lección del día.

B.: No podría ni ser psicóloga ni ser médica.

T.: O sea, tú sabes tanto, que sabes el diagnóstico ya. O sea, ¿te lo has puesto… o te lo han puesto…?

B.: Hombre, lo he leído. Sé que soy hipocondríaca.

T.: Cuando lo encontraste, dijiste «¡ahora!»

B.: Claro, dije «esa soy yo».

T.: Al menos te ha servido de una cosa. De pensar que tenías varias enfermedades a saber que la enfermedad que tenías era solo una: la de pensar.

B.: Eso. Pero ahora, lo que me da miedo es provocármela.

T.: ¡Ah! ¿Y cómo se hace esto de provocarlo?

B.: Yo no quiero; pero a fuerza de no querer, ¡toma castaña! Es igual que con las crisis de angustia. Yo tenía mucho miedo a las crisis. He perdido el miedo y estando aquí, ahora, no me dan… Pues ahora me gustaría también perderle el miedo a esto.

Berta expresa en esta última intervención la sensación de pérdida de control sobre sus propios pensamientos y el miedo a que estos se sobrepongan a su voluntad, de modo que pueda llegar hasta «provocarse» la enfermedad, en contra de sus intenciones.

Es en esta actividad mental donde los humanos podemos atraparnos, incapacitados para llegar a conclusiones, para tomar decisiones, para resolver dudas, obsesionados por la búsqueda de una seguridad, que va más allá de los límites y capacidad de nuestro pensamiento, llegando a tener la sensación de que este escapa a nuestro control o que, como se dice vulgarmente, «va a su bola», fuera de control. La mente necesita comprobar, controlar, concluir, resolver. De lo contrario, el pensamiento, convertido en preocupación, puede entrar en el círculo obsesivo.

Dicho y hecho

Esta es la sensación que, como muchas otras personas, siente Mireia cuando se le mete una cosa en la cabeza: no puede dejar de pensar en ello hasta que lo comprueba de inmediato. No puede tolerar la tardanza o el aplazamiento en el tiempo. De ahí nace la preocupación. Precisamente, una de las explicaciones del carácter compulsivo de las obsesiones es la necesidad de romper el círculo deliberativo del pensamiento, llegando a una conclusión de la manera que sea. Mireia lo hace, aunque sea levantándose a media noche.

MIREIA: Sí, dejar de preocuparme o preocuparme lo justo… «Vale, ya le he puesto una solución y ya está, no necesitas encontrar la mejor». En mi caso los pensamientos eran absolutamente cualquiera. No cualquiera, las cosas que me hacen ese clic… Puede ser desde el trabajo o los hobbies. Pero si hay algo que se me mete en la cabeza, tengo que hacerlo.

TERAPEUTA: Porque, ¿qué pasa, si no lo haces?

M.: Pues que sigo pensando… Bueno, un ejemplo reciente es que necesito unos auriculares, pero no cualesquiera. No los necesito ahora, pero me pongo a mirar auriculares; tienen que ser los mejores. Entonces, eso implica tener una lista, posibilidad de que cambien de precio en cualquier momento en Amazon… Me he llegado a levantar a las 2 AM para ver si había cambiado algo. Me pongo alertas en el móvil. Al final quiero acabar el tema y me compro unos, ya.

T.: La sensación es que tienes que resolver algo, aunque no parecen preocupaciones graves.

M.: No, son absolutas tonterías. Pues me he llegado a levantar a las 4 AM para saber si soy capaz de hacer una app de Android… Y yo no trabajo con Android. Y me levanto, la hago y, bueno, ya veo que sé hacerla, y me acuesto.

APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE OBSESIÓN

Una de las experiencias más desconcertantes y angustiosas para el ser humano es la de sentirse a merced de fuerzas externas, sean estas humanas, naturales o supuestamente sobrenaturales que se le imponen de forma coercitiva e imperiosa, dejándolo en un estado de indefensión. Gran parte de los logros de nuestra civilización tienen que ver con el intento de prevenir estas situaciones y dotar a la humanidad de medios de control sobre ellas. Desde los ritos mágicos de las religiones primitivas hasta las fantasías virtuales de las guerras de las galaxias, pasando por los desarrollos tecnológicos orientados a controlar, previniendo las causas o los efectos de las diversas posibles catástrofes, todos estos recursos obedecen a la necesidad de conjurarlas. La convicción de poder luchar o hacer frente de alguna manera a estas fuerzas exteriores produce una cierta sensación de dominio y de control o reduce, al menos, la angustia de la imprevisibilidad.

¿Pero qué sucede cuando la percepción de falta de control proviene del interior del propio sujeto, cuando sus actos y pensamientos se le presentan como extraños o ajenos a él mismo, impuestos de forma coercitiva a su voluntad? Pensamientos intrusivos, actos o ritos compulsivos, que cuanto más se quieren dominar o controlar, más insistentes y autónomos se tornan.

Esta conciencia de extrañeza diferencia claramente la compulsión obsesiva de la adictiva. El adicto desea la consumición de la sustancia o la ejecución del acto placentero como un objetivo congruente con su voluntad, aunque racionalmente pueda saber que no le conviene, inconveniente que ya se cuidará de neutralizar también racionalmente. El obsesivo, en cambio, se encuentra en la extraña situación de pensar o hacer aquello que paradójicamente no desea ni pensar ni hacer, obedeciendo, sin embargo, a un impulso propio interno que no puede controlar.

Estas características vienen recogidas con notable precisión en la descripción que del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) hace el DSM III (APA, 1987). Este describe en primer lugar la obsesión como aquel conjunto de

ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos.

Y a continuación describe las compulsiones como:

Conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según determinadas reglas, de forma estereotipada. La conducta no es un fin en sí mismo, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura. Sin embargo o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que pretende impedir o provocar, o puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión (por lo menos, inicialmente). Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer en llevar a cabo esta actividad, aunque le procure un alivio de su tensión.

La versión posterior del DSM, la cuarta (1994), presenta pocas variaciones al respecto de esta definición; no incluye el concepto de egodistonía en el cuadro de criterios para el diagnóstico, aunque sí en su explicación, clasificando estos pensamientos de «intrusos e inapropiados» y distinguiéndolos claramente de las preocupaciones excesivas por los problemas de la vida real y de la «inserción del pensamiento».

Finalmente, la última versión —por ahora— del DSM, la quinta (2014), abunda más en lo mismo, aunque lo desclasifica como trastorno de ansiedad, convirtiéndolo en una categoría propia. De una forma tal vez más esquemática y con un lenguaje más sencillo, define las obsesiones por (1) y (2):

1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento durante el trastorno como intrusas y no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.

2) El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Y luego define las compulsiones de manera descriptiva como:

1) Comportamientos o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de una manera rígida.

2) El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a o neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Según el quinto manual, obsesiones y compulsiones llevan mucho tiempo y causan malestar clínicamente significativo y deterioro en lo social y laboral. Y añade que, para que pueda ser diagnosticado como TOC, no deben ser atribuibles a consumo de sustancias ni a efectos de otros trastornos mentales.

La sensación de extrañeza que acompaña a los pensamientos o actos obsesivos no proviene, pues, de la falta de familiaridad con ellos, ya que el sujeto los experimenta cada día infinidad de veces, sino de su carácter intrusivo, ajeno a su voluntad. El paciente obsesivo se queja de los pensamientos que se le cruzan por la cabeza o de los actos o rituales que se ve impulsado a ejecutar innumerables veces al día. Extrañeza, por tanto, en el sentido de enajenación, de algo que es ajeno o externo al propio sujeto, sobre lo que carece de control, pero que, paradójicamente, surge de dentro de su propia cabeza.

Parecería, sin embargo, que si el sujeto lo vive como algo ajeno o externo a él podría fácilmente despreocuparse de tales actos o desprenderse de tales pensamientos como de algo que no le pertenece, de lo que, en consecuencia, no es agente ni responsable. Podría, por ejemplo, operar algún tipo de externalización (White y Epson, 1990), construyéndolos como una especie de tentación diabólica, como tradicionalmente se ha hecho en muchas culturas religiosas a lo largo de los siglos. No obstante, como es sabido, no sucede así; de modo que el obsesivo se ve obligado a protegerse de ellos, intentando evitarlos o exorcizarlos de las formas más variadas posibles como si se tratase de una posesión diabólica y no de una simple tentación.

El sueño del arcón

La experiencia escindida de esta lucha interna entre lo que se piensa y se hace y la falta de control sobre ello, expresada por medio de la intervención diabólica, se pone de manifiesto en el siguiente sueño de un paciente obsesivo de 40 años, al que llamaremos Roberto, producido en un momento avanzado de la terapia, cuando se ha reducido ya notablemente el nivel de ansiedad y puede permitirse en su vida cotidiana y laboral una actuación en general despreocupada y relajada, sin el intrusismo de los pensamientos obsesivos habituales.

Los antecedentes inmediatos del sueño, su contexto de producción (Villegas y Ricci, 1998), hay que buscarlos en un episodio acaecido la tarde anterior en su trabajo, cuando fue a emitir el informe necesario para la concesión de una hipoteca para la compra de una finca. Roberto ha llevado a cabo las formalidades habituales: los documentos parecen correctos, provienen de una entidad bancaria de prestigio; pero, llegado a un cierto punto, advierte que falta el número del registro de la propiedad. Antes de llamar para exigirlo, se plantea si la documentación recibida es suficiente y se da cuenta de que lo es: la descripción es correcta e inequívoca. El dato no es esencial para estar seguro de que se puede calcular el precio. Decide darlo por bueno y se siente orgulloso y contento de poder cerrar la operación sin tener que efectuar ninguna llamada de comprobación; eso significa que puede decidir de forma no obsesiva. Sin embargo, antes de ir a dormir, le asaltan las dudas y, después de darle varias vueltas, decide que ha hecho bien y que en todo caso, si lo cree conveniente, puede llamar al día siguiente. Durante la noche tiene un sueño en que

Se encuentran en un espacio indeterminado dos personajes que son la misma persona y que lo representan a él. Uno está tranquilo y relajado, pero llega el otro con un mueble, un arcón antiguo, y lo quiere descargar en este espacio. Este último tiene cara de diablo e insiste en descargar el mueble ahí. El tranquilo se opone, porque no quiere trastos, mientras que el diablo insiste. Se produce una tensión entre los dos. Roberto, en el sueño, se dirige al diablo y le dice «mátalo» [en referencia al personaje tranquilo].

Roberto se despierta, son las cuatro de la madrugada, enfadado por este sueño. La idea de matar al tranquilo tiene el sentido de restaurar la situación anterior, como medio de eliminar los efectos del proceso terapéutico. Los muebles antiguos son cosas del pasado, tendencias que impiden estar tranquilo, hábitos —obsesiones— que aportan malestar. La idea del sueño es restituir los mecanismos de control obsesivos como medio de controlar la ansiedad, atendiendo a las dudas, y de eliminar el nuevo sistema epistemológico que se está originando y que permite actuar de forma desangustiada y espontánea.

La cuestión que plantea este sueño, en relación con su contexto de producción, apunta a un aspecto central de la obsesión: el balance favorable a la duda y el escrúpulo, acompañado de un fondo de ansiedad compulsiva, frente a la tranquilidad y el relajamiento de una actuación espontánea y libre. A perturbar esta espontaneidad contribuye fundamentalmente el intruso con cara de diablo que quiere colocar a toda costa, en medio de la sala, el mueble antiguo, el arcón que encierra todos los trucos de la obsesión, como las rumiaciones, las conductas de comprobación y los rituales.

ETIMOLOGÍA DE LA PALABRA OBSESIÓN

La palabra «obsesión» procede del latín (ob-sedere) que significa sitiar o asediar (literalmente «sentarse delante o enfrente»), y hace referencia a aquellos pensamientos que se hallan siempre presentes en la mente con carácter amenazante y que le impiden al sujeto actuar libre o espontáneamente, como los ejércitos medievales que plantaban sus tiendas ante las murallas del castillo para impedir la libertad de movimiento de sus habitantes. Causan la sensación de ser propios, pero a la vez ajenos, porque, al tiempo que se consideran egodistónicos, no dejan de tomarse continuamente en cuenta.

En este sentido, la obsesión fue considerada por los autores de los siglos XVI y XVII como una posesión diabólica. Sin embargo, ya el diccionario de la RAE, en su primera edición de 1780, distingue obsesión de posesión en base a si «los espíritus malignos están alrededor de una persona, a diferencia de cuando están dentro del cuerpo que se llama posesión. En cambio se llaman obsesivos los que los tienen arrimados y los cercan y rodean atormentándolos y molestándolos, pero sin entrar dentro de la criatura, a diferencia de los poseídos».

El sueño de los bichos

Esta naturaleza sitiadora de la obsesión se pone claramente de manifiesto en el sueño de los bichos —en realidad una pesadilla— de una paciente de un grupo de terapia, Ceci, de 39 años, a la que iremos siguiendo a lo largo de estas páginas en diversas ocasiones. Es un sueño que últimamente se le repite mucho y le intriga por su significado. En la sesión interviene otra paciente a la que hemos llamado Nerea:

CECI: Quería comentar que tengo muchísimas pesadillas, malas, malísimas, que no me había pasado nunca antes. Pero pesadillas horrorosas, con bichos, con lagartijas, con ratas, con cucarachas, saltamontes, algo horrible. No sé, yo creo que los sueños tienen algún significado… Y sobre todo, lo de los bichos, me tiene súper intrigada, muy intrigada, eso tiene que tener algún significado.

TERAPEUTA: ¿Cómo te sentirías tú si en la vida real tuvieses esos bichos al lado?

C.: Pues mal.

T.:¿Por qué? ¿Qué pueden hacer esos bichos?

C.: Dan repelús… Te pueden morder, ¡yo qué sé! Te pueden picar, no sé, debe ser algo espeluznante, ¿no?

T.: ¿Te los sabrías sacar de encima?

C.: No, no creo, no tanta cantidad.

T.: ¿Te sentirías invadida?

C.: Me sentiría invadida. En el sueño no me atacan nunca, pero están.

T.: Pero están. ¿Y cómo te sientes dentro del sueño?

C.: Con asco, mucho asco, repugnancia, más que miedo asco, mucho asco.

T.: ¿Y qué haces tú en el sueño? ¿Te puedes liberar de ellos o estás rodeada?

C.:Están por todos lados, sí. En el fondo sé que no me van a hacer nada, pero están. No tengo miedo de morirme, ni que me vayan a matar, no, no…

T.: En el fondo sabes que no te vas a morir, pero te están impidiendo vivir.

C.: Exactamente. Claro, al repetirse tantas noches… No sé qué relación tendrá, pero no sé, igual busco una lógica en los sueños.

T.: Una señal: te están avisando de algo.

C.: De que… ¿De que no estoy bien?

T.: De que no estás bien contigo misma, te sientes como sitiada, te falta libertad.

C.: Hombre, me falta la libertad que puede faltarle a cualquier mujer de casa, claro, esa libertad… Pero esa falta de libertad la encuentro normal, porque oigo que a casi todas las mujeres nos pasa.

T.: La encuentras normal, ¿pero tú cómo la sientes?

C.: Mal… Pero de todas formas, hay algo que me ata, porque de alguna manera también hago lo que quiero, porque nadie me obliga. Es solamente la situación y, ante esa situación, no puedo hacer nada.

NEREA:¿Y qué es lo que te ata? ¿La limpieza?

C: No.

T.: No; la responsabilidad.

C.: Seguro, es eso [endereza la postura]. Yo quiero estar libre de aquí, ¿eh? [se señala la cabeza].

Resulta altamente clarificador en el texto de Ceci, la oposición que ella misma establece entre miedo (emoción) y asco, repelús, repugnancia (sensación). Estos bichos no le van a causar la muerte a Ceci, no les tiene miedo, pero no la dejan vivir. Están ahí, rodeándola por todas partes. Estos bichos la tienen asediada, paralizada, inhibida, totalmente constreñida en su espontaneidad, que es, precisamente, una de sus características personales más destacables y el elemento nuclear de la obsesión. Aunque sea en sueños, Ceci percibe esa inhibición vital, como una sensación de algo que la constriñe —la responsabilidad— que construye como opuesta a la espontaneidad.

La inhibición vital se manifiesta en su caso a nivel sintomático como hipocondría. Como buena obsesiva (la hipocondría no es más que un tipo específico de obsesión) Ceci tiene especial dificultad para conectar con las emociones. En realidad, la emoción de fondo es precisamente la que ella niega, el miedo. Pero tiene razón en decir que no tiene miedo a morir; porque a lo que efectivamente tiene miedo es a vivir de forma espontánea, puesto que esto lo asimila fácilmente a irresponsabilidad.

Una insolación de verano

Situado este sueño en su contexto biográfico o existencial, adquiere plena coherencia. Como se ha explicado extensa y detalladamente en otros escritos (Villegas, 2011), Ceci experimenta un primer ataque de ansiedad en relación a un desmayo de su hija de 9 años, una tarde de verano al volver de la playa. Este incidente, en realidad fruto de una insolación, repercute en su ánimo como un aldabonazo que pudiera presagiar amenazas muy graves, en consonancia con la experiencia reciente de la muerte de dos niños por leucemia en la misma escuela a la que asiste la hija.

C.: Lo que pasa es que mi hija, con 9 años, se desmayó. Y dos meses antes yo había ido al entierro de dos niños de madres amigas mías, a los que los veía sanos y luego los vi enfermar. Los vi durante la enfermedad y finalmente los vi morir. Y conocí todos los síntomas. Entonces, bueno, murieron. Y a los dos meses mi hija, por causas de nada, tuvo un desmayo y ahí empecé yo a tener ataques de pánico, de angustia, de miedos y a raíz de ahí empecé a tener síntomas físicos, que al final ya me dijo el médico de cabecera que era psicológico, que fuera al psiquiatra… Y desde entonces estoy aquí, porque descubrimos todo aquel mal físico que yo tenía, mareos, temblores, me meaba, me cagaba, vomitaba, perdía peso, unas cosas muy raras, todo muy físico. Pero nunca me imaginé que todo hubiera sido un ataque de pánico. Y llegamos a la conclusión de que todo fue un desarreglo de aquel susto, de aquel miedo, de aquel trauma. Lo que pasa que a mí se me arraigó un poco la hipocondría… Porque, desde que se me se me desmayó la cría, mi obsesión era que le hicieran un análisis de sangre, porque no entendía yo que una niña de 9 años se desmayara. No podía ser; tenía que ser porque tenía algo malo y yo quería un análisis de sangre para ver si se lo detectaban, como a los dos niños les habían detectado la leucemia en el análisis de sangre. Bien, pues le hicieron el análisis y ya después me dijeron que no tenía nada. Simplemente fue una insolación, estar en la playa muchísimo rato. Y ya entonces he estado mala yo, y por eso estoy yo aquí. Después ya ha sido un cúmulo de gilipolleces [en referencia a las constantes conductas de comprobación]. Bueno no…

T.: De miedos, de miedos…

C.: Todo fue miedo, todo era miedo, miedo, miedo… Y yo me di cuenta de lo vulnerables que somos, que en un segundo te puedes morir. Y desde que yo me di cuenta de esa vulnerabilidad, que soy cien por cien vulnerable, no noto nunca que puedo ser cien por cien fuerte. ¿Me explico?

T.: Pues, muy bien te explicas.

C.: Y entonces solo noto la vulnerabilidad de las personas, la debilidad, nada más. Es lo que presiento y entonces me veo que siempre puedo morir yo, siempre puede morir alguien, siempre puede sufrir alguien y eso me ha matado hasta ahora, hasta hoy.

Esta situación imprevista activa de inmediato una atención hiperresponsabilizada, en contraposición con la despreocupación habitual con que Ceci vivía su vida. Siguiendo con su comportamiento despreocupado e irreflexivo, no se le pasó nunca por la cabeza que estas u otras enfermedades pudieran amenazar a sus propios hijos. Pero el desmayo de la hija tuvo el poder de establecer de repente la conexión entre los acontecimientos pasados y el momento presente. Por primera vez se sintió responsable de la salud de la hija, y de la suya propia, que hasta ese momento daba por descontado. Su sistema de construcción de la realidad se derribó dramáticamente: la irresponsabilidad se transformó en sentimiento de extrema responsabilidad, la espontaneidad en un exceso de vigilancia sobre cualquier señal corporal, desarrollando una grave hipocondría.

Inicialmente la preocupación se centró solamente en la hija, sometiéndola a exámenes médicos y análisis clínicos continuos, yendo de un médico a otro y de una farmacia a otra, como el alcohólico que va de bar en bar para que no se vea que bebe demasiado. Por extensión, la preocupación por la salud de la hija pasa, al poco tiempo, a su propio cuerpo, dado que ella es la última garante de la salud de su hija, empezando a detectar cualquier sensación como síntoma de una clara enfermedad.

La razón de este giro hipocondríaco en la vida de Ceci estriba en el encuentro repentino con la vulnerabilidad en forma de limitación vital (la amenaza de muerte) y de responsabilidad (tener que estar atenta). Este encuentro se produce en dos fases casi simultáneas. La primera es «mi hija es vulnerable (y yo que no lo pensaba)». La segunda es: «yo soy imprescindible (es mi responsabilidad velar por la salud de ella)». A estas dos fases se añade una conclusión lógica o, si se quiere, una tercera fase en el tiempo: «si yo soy imprescindible y a la vez vulnerable, me puedo morir, pero he de evitarlo a toda costa». Para ello ha de estar vigilando de continuo a fin de prevenir que esto pueda suceder (atención a los síntomas de cualquier enfermedad). Esta hipervigilancia implica una continua ansiedad llamada «hipocondría». Esta conciencia de vulnerabilidad aparece claramente en otra sesión en la que Ceci empieza a preocuparse porque, según ella, a medida que va cumpliendo años, se acerca más a la vejez, que es otra especie de enfermedad en cuanto precede a la muerte.

T.: ¿Sabes por qué tienes miedo a la vejez y a la enfermedad? Porque no te fías de tu cuerpo, has aprendido a desconfiar de tu cuerpo. No te fías de que tu cuerpo pueda reaccionar.

C.: ¡Qué va! ¡Lo veo muy vulnerable!

T.: Exacto, lo ves muy vulnerable.

C.: Mucho, mucho.

T.: Cuando antes de aquella experiencia tú eras invulnerable. Esto es lo que te ha marcado, que en cuestión de segundos hiciste un cambio en tu vida. Pasaste de no haber pensado nunca que eras vulnerable a pensar que lo eras…

C.: Sí, sí.

T.: Y entonces, como no habías experimentado que eras vulnerable, te cogió totalmente desprevenida y por eso se te activó tanto el sistema de alarma. Todavía no has aprendido a confiar en tu cuerpo, que pueda hacer frente a una enfermedad.

C.: Yo es que me siento… Yo creo que el resto de la gente no tiene miedo de esto… Porque el ser humano en sí… Somos muy vulnerables, porque, a ver… un simple tiro te mata. Entonces yo siempre me siento como esa parte vulnerable del ser humano, la parte de que puedes morirte, de un golpe. Yo me siento así, yo le temo a eso. Yo ya no pienso, es simplemente que me siento vulnerable total: es que me siento frágil, frágil.

T.: Hay algo ahí que es importante y es que tú divides el mundo en vulnerable y no vulnerable.

C.: Claro. Yo lo tengo dividido así.

T.: Claro, lo tienes divido así porque antes tú estabas en el otro lado y vas de un lado al otro: o se es vulnerable o no se es vulnerable. O sea, se es vulnerable pero también se es recuperable. Es decir, todos podemos tener enfermedades, pero el cuerpo tiene capacidad de reaccionar. Por eso no confías en tu cuerpo, porque no pensabas en las enfermedades, o sea, mejor dicho, no pensabas nada.

C.: No, no pensaba nada.

T.: Y no te habías dado cuenta de nada y, de repente, te diste cuenta. Claro, al hacerlo de repente, no has tenido la ocasión de ver que las cosas no son ni blanco ni negro, sino que hay momentos en los que uno es más vulnerable, momentos en que es menos, que hay un gran factor de azar que no está en nuestras manos, que no lo podemos controlar, que tenemos que confiar y dejar de querer controlar; porque tú quieres controlar.

C.: Exacto… Además, parece que el azar viene a mí, ¿sabes? Estoy yo ahí en la lista. O sea, estoy la primera… Hay una fila, pues estoy ahí la primera…

La percepción de vulnerabilidad, la fantasía de verse la primera de la lista, la lleva a imaginarse muerta o enferma y darse cuenta de que sin ella nada funcionaría en su casa, lo que confirma su idea de ser imprescindible.

T.: A ver, en tu vida hay algo que no identificas, y que te entra en el cuerpo, pero no se te aclara en la mente y entonces no podemos luchar contra eso, porque no sabes lo que es. Y lo somatizas y lo vives como si fuera una enfermedad y te da miedo. Porque, vamos a ver, supongamos que te mueres, ¿qué te llevas a la tumba?

C.: Nada.

T.:Sí, te llevas preocupaciones. Preocupaciones. Si faltas tú, ¿qué pasa?

C.: Todo se va al carajo. Se quedan mis hijos sin mí.

T.: Claro, esa es la presión que tienes. O sea, no puedes permitirte morir.

C.: No.

T.: Esa es una presión muy fuerte; pero hay más cosas, no solo es esto.

C.: Es que ahora me está dando esto, me estoy encontrando mal.

T.: Porque te centras mucho en lo que te pasa, porque precisamente forma parte de tu problema, porque como tú no te puedes morir, cualquier indicio del cuerpo…

C.: Parece que me voy a morir.

T.: Sí, parece que te vas a morir. Pero es que no has resuelto todavía por qué no te puedes morir. O sea, para ser libre uno tiene que poder morirse, porque si no, no puede vivir. Uno puede vivir solamente tranquilo si puede decir «ahora ya me puedo morir».

C.: Uy, pero eso es tan difícil de pensar, yo no sé. A mí me pasa que parece que si no estoy yo, no funciona nada. A ver, si yo me pongo mala todo se para. Por ejemplo, si se pone malo mi marido o si él se convierte en estatua de sal, no pasa nada. Pero si yo me convierto en estatua de sal, mi marido entonces ya no puede ir a trabajar, él no sabe llevar una casa, no sabe hacer lo que yo hago. Tengo que estar yo, claro. Y a mí, no me puede pasar nada.

T.: Eso, eso; entonces eres imprescindible.

C.: Sí.

T.: Pero no eres tú. Claro, estás en función de los demás.

C.: Claro, sí, me siento totalmente imprescindible, no puedo faltar.

De este atrapamiento deriva la constricción de la espontaneidad, puesto que esta podría haber sido la causa, por omisión, de un efecto no deseado, la muerte de la hija. La responsabilidad aparece así como el impedimento para una vida espontánea, lo que equivale a desarrollar un miedo a la vida misma. De modo que ahí se cierra el círculo paradójico para el hipocondríaco: «no vive por no morir».

ATRAPADOS EN LA MENTE

Llegados a este punto, tal vez algún lector se esté preguntando cómo es que para explicar la naturaleza de la obsesión estemos hablando de casos de hipocondría. La respuesta afecta directamente a la concepción de este texto. Nuestro objetivo es plantearnos, desde una perspectiva amplia, la comprensión de aquellas actividades mentales que resultan disfuncionales a su propósito; a saber, que, en lugar de llevarnos a la resolución de un problema lo que hacen es exacerbarlo, atrapándonos en el propio intento de solución al generar circuitos recursivos, que vuelven siempre al punto de partida.

Por ejemplo, el circuito recursivo en el caso de la hipocondría es muy claro: «no vivir por no morir», paradoja que encuentra su antecedente poético místico en los versos de Teresa de Jesús: «vivo sin vivir en mí y tan alta vida espero, que muero porque no muero». En efecto, Ceci, para asegurarse de que no existe en su organismo ningún germen de enfermedad que pueda desembocar en muerte, debe controlar constantemente los marcadores de riesgo a través de análisis de sangre, consultas médicas, búsqueda de información, etc. Esto, a su vez, da lugar a nuevas dudas y plantea nuevas cuestiones a las que intenta dar respuesta a través de los mismos sistemas de comprobación que las han generado y así hasta el infinito, haciéndole «la vida imposible».

Si nos atenemos a la definición de compulsión del DSM-V, está claro que las comprobaciones que lleva a cabo Ceci pueden ser entendidas como tales, a saber:

comportamientos repetitivos […] cuyo objetivo […] es prevenir […] o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos […] no están conectados de una manera realista con neutralizarla o prevenirla, o bien resultan claramente excesivos.

Y que sus pensamientos van más allá de las preocupaciones, aunque sean excesivas, por los problemas de la vida real:

pensamientos […] recurrentes y persistentes que se experimentan […] como intrusos y no deseados, que causan ansiedad o malestar importante y que el sujeto intenta […] neutralizar […] con algún otro acto (en ese caso una comprobación tras otra).

Este tipo de comportamientos no solamente se observa en la hipocondría, sino también en muchos otros trastornos mentales, como por ejemplo en los TCA (trastornos de la conducta alimentaria). El DSM-V, considera la hipocondría, sin embargo, como un trastorno independiente o diferenciado del espectro obsesivo, a la que llama «trastorno de ansiedad por enfermedad» (IAD, Illness Anxiety Disorder), mientras que asimila los trastornos de acumulación, dismórfico corporal (TDC) o la tricotilomanía (TTM, arrancarse los pelos) como trastornos propios del espectro obsesivo. La razón de estos cambios en la concepción del DSM-V estriba en la prevalencia de un paradigma neurológico o psiquiátrico que entiende los trastornos mentales como disfunciones en los circuitos neurales implicados en diferentes dominios de la cognición, la emoción y el comportamiento, sobre el psicológico, que es el que seguimos aquí.

Como ya queda dicho en el título y en las primeras páginas de este libro, y al margen de discusiones de escuela, en este texto hablamos de mente y no de cerebro. La visión puramente neurológica del fenómeno «obsesivo» corre el riesgo de vaciar de significado o intencionalidad, aislándolas de su contexto de producción, a las conductas de lavado o de comprobación, por ejemplo, características de los trastornos obsesivos propiamente dichos, poniéndolas al nivel explicativo de la tricotilomanía o de un tic (paradigma TicToc).

Hablar de «la enfermedad de pensar» nos invita a considerar las razones por las que el pensamiento, secuestrado por fuertes emociones o temores, es capaz de bloquear o distorsionar la actividad mental, atrapándola en el callejón sin salida de la paradoja mental. A su vez, la concepción psicológica de los trastornos del espectro obsesivo, incluido el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (TPOC), permiten su abordaje psicoterapéutico, más allá de o en colaboración con el psiquiátrico.

Cabe advertir, por tanto, que en este texto no seguimos un planteamiento estrictamente clínico o psiquiátrico, sino que, desde una perspectiva fenomenológica y, si se quiere, incluso antropológica, como la que venimos siguiendo en los monográficos de esta serie de Atrapados (Villegas, 2022, 2023), nos interesa acercarnos al fenómeno con una mirada más amplia y transversal, en la que quepa toda la complejidad de la experiencia «obsesiva», entendida como una «constricción de la espontaneidad» (Villegas, 2000). Esta, en efecto, se interfiere entre el pensamiento y la acción sembrando la duda, la inseguridad, el temor, la inhibición, y dando lugar a la rumiación y la preocupación ansiosa.

Este planteamiento conlleva a su vez un cambio de perspectiva etiopatogénica: no es la obsesión la que causa la pérdida de la libertad (espontaneidad), sino esta la que causa aquella. La invalidación de la espontaneidad lleva a la enajenación de los propios referentes internos y, en consecuencia, a la sumisión a los externos, que tiene como resultado o bien la adhesión ciega a ellos (rigidez) o bien la duda e inseguridad perpetuas (rumiaciones), como puede verse en el gráfico siguiente.

GRÁFICO 1 · DIAGRAMA DE FLUJODE LOS PROCESOS OBSESIVOS

El gráfico en la página anterior, que iremos desarrollando a lo largo de este libro, nos ofrece un mapa semántico de los procesos obsesivos que nos permite leer la lógica de su significado e incluir en su recorrido pensamientos y comportamientos, presentes en otros trastornos, como la anorexia restrictiva, el trastorno dismórfico corporal o la hipocondría, que podemos considerar bajo un mismo prisma obsesivo general.

El circuito inicia con la invalidación del sistema epistemológico con el que el sujeto se regula a sí mismo. En el caso de Ceci, por ejemplo, su regulador es la espontaneidad. Desde la espontaneidad, Ceci puede decidir libremente, sin constricciones, sin rumiaciones, dudas o escrúpulos. Su vida discurre plácida y fluidamente. Antes del acontecimiento desencadenante del desmayo de la hija, Ceci tiene una percepción de sí misma como «no-mortal», de invulnerabilidad. No es que Ceci se crea «inmortal», sino que las ideas de enfermedad o de muerte no entran en su horizonte actual y no interfieren en sus pensamientos de modo intrusivo. Previamente, reconoce la paciente,

Yo era solo yo: trabajaba, comía, dormía, me iba de paseo, me divertía, como si no tuviese un cuerpo, ahora ya no soy yo misma en el intento de controlar cualquier síntoma corporal.

La aparición repentina, como un rayo, de la amenaza a la vida de la hija en forma de sospecha de leucemia arranca de cuajo la espontaneidad y la sustituye por la hipervigilancia, como si se dijera:

No puedo continuar viviendo sin preocuparme como he hecho hasta ahora; si algo ocurriera, yo sería responsable de no haber hecho nada por evitarlo; he tenido suerte hasta ahora, pero no puedo seguir fiándome de la suerte; tengo que controlar continuamente y por esto tengo que aumentar mi estado de alerta, limitando mi libertad.

Ceci se ha hecho consciente, de repente, al cien por cien, de su vulnerabilidad y de la de su hija. Ahora nada es seguro, cualquier señal fisiológica es una amenaza a su integridad física. Nacen la sospecha y la desconfianza sistemáticas. Esta desconfianza se hace extensiva a sí misma y a los demás. No se fía de su propio cuerpo. «Donde está el cuerpo está el peligro