Betreuungsberichte schnell und kompakt formulieren E-Book

Dr. Angela Paula Löser

• Herausgeber: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 102

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Jede Betreuungsleistungen hat Ziele. Sie wird geplant, angeboten und durchgeführt. Im Anschluss daran erfolgt die Dokumentation: Hat die Betreuung zu mehr Wohlbefinden beim Teilnehmer geführt? Wie lief die Betreuung ab? Was war positiv, was negativ? Was muss evtl. künftig geändert werden? Die Ansprüche an Betreuungsleistungen sind also komplex. Umso wichtiger ist eine gute und nachvollziehbare Dokumentation – schließlich sollen auch die Kollegen die wichtigen Erkenntnisse verstehen und anwenden können. Dieses Buch ist eine gute strukturierte und leicht verständliche Einführung in die Praxis des Betreuungsberichtes. Als Lern- und Übungsbuch konzipiert zeigt es richtige Vorgehensweisen, nennt mögliche Fehler und gibt eine Fülle an Optimierungsvorschlägen. Abgerundet wird das Buch durch eine Vielzahl von Formulierungshilfen, um Wohlbefinden, Unbehagen etc. konkret beschreiben zu können.

Leseprobe

Angela Paula Löser ist Diplom-Pädagogin (Dr. phil.), Lehrerin für Pflegeberufe, Fachkrankenschwester für Pflege in der Onkologie und in Palliative Care. Sie ist als interne Auditorin sowie freiberufliche Dozentin tätig und verfügt über mehr als 30 Jahre an praktischer Erfahrung in der Pflege und Betreuung.

»Mit etwas Know-how werden auch Ihre Berichte richtig gut.«

ANGELA PAULA LÖSER

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

ISBN 978-3-8426-0801-6 (Print)ISBN 978-3-8426-8981-7 (PDF)ISBN 978-3-8426-8982-4 (EPUB)

© 2019 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG,Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover

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Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für alle Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde.

Titelbild: Robert Kneschke - stock.adobe.comCovergestaltung und Reihenlayout: Lichten, Hamburg

Inhalt

Vorwort

Einführung: Der Betreuungsbericht

1Ziele des Betreuungsberichts

2Merkmale eines guten Betreuungsberichts

2.1Kurze, knappe und nachvollziehbare Beschreibung (»ZDF« und »ARD«)

2.2Erkennbare Zusammenhänge

2.3Konkrete Ursachenanalyse

2.4Darstellung wichtiger Informationen

2.5Informationen erfassen und beschreiben

2.6Befragen und Beobachten

3Die Anforderungen in den verschiedenen Beschreibungsbereichen

3.1Verwendung des Strukturmodells und der SIS®

3.1.1Abweichungen in der Maßnahmendurchführung

3.1.2Abweichungen im Verhalten, in der Reaktion oder vom Zustand des Betroffenen

3.1.3Besonderheiten

3.2Biografische Informationen und ihre Veränderungen

3.3Maßnahmen und Wirkungen

3.4Motivation und Umstimmen

3.5Wohlbefinden

3.6Ablehnung und Unruhe

3.7Forderndes Verhalten und Gewalt

3.8Soziale Teilhabe – Vergnügen oder Pflicht?

3.9Veränderungen und Entwicklungen des Betroffenen

3.10Einträge zu Palliative Care

3.10.1Radikale Orientierung am Sterbenden

3.10.2Symptommanagement

3.10.3Interdisziplinarität

3.10.4Ständige Qualitätsentwicklung und –überprüfung

3.10.5Aufhebung der Hierarchie

3.10.6Trauerarbeit und Trauerbegleitung

3.10.7Angehörigenarbeit und Begleitung der Angehörigen

3.11Aussagen zur Entwicklung im Sterbeprozess

3.12Die Begutachtungsrichtlinie (BRi)

4Häufige Fehler bei der Beschreibung

4.1Interpretieren statt beschreiben

4.2Keine Zahlen, Daten oder Fakten (ZDF)

4.2.1Unvollständige Angaben

4.2.2Mutmaßungen (Annahmen)

4.2.3Verallgemeinerungen

4.2.4Beschreibungen ohne Zusammenhänge

4.2.5Kein roter Faden

4.2.6Zu umfangreiche Formulierungen

4.2.7Stigmatisierende Beschreibungen

5Gute Einträge – schlechte Einträge

5.1Abweichungen in der Maßnahmendurchführung

5.2Abweichungen im Verhalten

5.3Biografische Informationen und ihre Veränderungen

5.4Wirkung und Nebenwirkung einer Maßnahme

5.5Wirkung von Motivation und Umstimmungsarbeit

5.6Wohlbefinden und Unbehagen

5.7Ablehnung und Unruhe

5.8Forderndes Verhalten und Gewaltausübung

5.9Beschreibung der sozialen Teilhabe an einem Angebot

5.9.1Sich gegenseitig beeinflussende Wirkungen in der Gruppe

5.10Entwicklung des Betroffenen

5.11Beschreibungen zu Palliative Care

5.11.1Einträge zur radikalen Orientierung am Sterbenden

5.11.2Einträge zum Symptommanagement

5.11.3Interdisziplinarität und Netzwerkarbeit

5.11.4Abbau der Hierarchie

5.11.5Qualitätsmanagement

5.11.6Trauerarbeit

5.11.7Angehörigenarbeit

5.12Aussagen zur Entwicklung im Sterbeprozess

5.13Aussagen zur Begutachtungsrichtlinie (BRi) – Pflegebedürftigkeit

5.13.1Modul 1 – Mobilität

5.13.2Modul 2 - Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

5.13.3Modul 3 - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

5.13.4Modul 6 - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

5.14Formulierungshilfen zur Beschreibung von Körpersprache, Gesichtsausdruck, Atmung, Äußern von Lauten

5.14.1Aussagen zur Körpersprache/-haltung

5.14.2Aussagen zur Atmung

5.14.3Aussagen zum Gesichtsausdruck

5.14.4Aussagen zu geäußerten Lauten, anderen vokalen Auffälligkeiten

5.15Neutrale Beschreibung – wertende Einträge vermeiden

6Neue Qualitätsprüfungen durch den MDK ab 2019 – die Ergebnisqualität zählt

7Der prüfende Blick: die Evaluation

8Kurz, knapp und eindeutig: der Telegrammstil

9Wann Sie Pflegefach- oder Leitungskräfte informieren sollten

Literatur

Register

Vorwort

Innerhalb der verschiedenen Gesundheitseinrichtungen arbeiten unterschiedliche Berufsgruppen in einem Netzwerk zusammen. Sie alle haben dasselbe Ziel: ein gutes Angebot für den Betreuten, angepasst an seine individuelle Situation und auf seine Bedürfnisse zugeschnitten.

Natürlich hat dabei jede Berufsgruppe zunächst ihre eigene Sichtweise und trifft die Entscheidungen im Hinblick auf ihr eigenes Handlungsfeld. Daneben gibt es aber Wechselwirkungen mit den Handlungsfeldern der anderen Berufsgruppen. Um das Gesamtziel zu erreichen, die bestmögliche Pflege-, Betreuungs- und Versorgungssituation und ein weitgehendes Wohlbefinden des Betroffenen, müssen die Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen eng zusammenarbeiten.

Nicht immer gibt es dabei die Zeit für einen intensiven mündlichen Austausch. Deshalb ist der Pflege- und Betreuungsbericht die ideale Form, in der alle Berufsgruppen ihre Beobachtungen vermerken und die der jeweils Anderen lesen können.

Alle Berufsgruppen, die Leistungen im Rahmen des Sozialen Gesetzbuches XI (SGB XI), also durch die Pflegeversicherung finanziert, erbringen, werden hinsichtlich ihrer erbrachten Maßnahmen, der Angemessenheit und der Qualität durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft.

Zusätzliche Betreuungskräfte haben gemäß der §§ 43b Abs. 8 und 85 Abs. 8 SGB XI die Aufgabe, »in enger Kooperation mit den Pflegekräften und den Pflegeteams die Betreuungs- und Lebensqualität von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern.«1

Um diese Zielsetzung zu erreichen werden den Betreuungskräften spezifische Handlungsfelder zugesprochen:

Sie sollen

•Beschäftigung, »Zuwendung, zusätzliche Betreuung und Aktivierung« anbieten,

•»mehr Austausch mit anderen Menschen und

•mehr Teilhabe am sozialen Leben in der Gemeinschaft« ermöglichen,

um dem Menschen »eine höhere Wertschätzung« entgegenzubringen. Außerdem sollen sie den Betroffenen, die nicht alle pflegebedürftig sind, für Gespräche über Alltägliches und ihre Sorgen zur Verfügung stehen, ihnen durch ihre Anwesenheit Ängste nehmen sowie Sicherheit und Orientierung vermitteln.«2

In diesem Buch geht es um das Schreiben von Betreuungsberichten für Betreuungskräfte, Alltagsbegleiter oder andere nach § 45 SGB XI tätige Menschen.

Ich möchte Ihnen zeigen,

1.welche Beschreibungsbereiche wichtig sind und

2.welche Anforderungen an angemessene und gute Formulierungen gestellt werden.

Meine Ausführungen orientieren sich grundsätzlich an den Zielen und Handlungen, wie sie in der Betreuungskräfterichtlinie beschrieben werden.

Das erwartet Sie:

•Kapitel 1 zeigt Ihnen die Ziele des Betreuungsberichts, erklärt also das Warum und Wieso.

•Kapitel 2 enthält die Merkmale an einen Betreuungsbericht. Die müssen Sie kennen, damit Ihr Bericht ein Bericht und keine Erzählung wird.

•Kapitel 3 enthält grundsätzliche Informationen zu den einzelnen Beschreibungsbereichen. Wichtig ist dies für alle, die sich grundsätzlich orientieren wollen.

•Kapitel 4 zeigt Ihnen, was alles schieflaufen kann. Kein Grund zur Besorgnis: Wenn Sie die häufigsten Fehler kennen, können Sie sie vermeiden!

•Kapitel 5 zeigt Ihnen in Tabellenform konkrete Beispiele für geeignete bzw. ungeeignete Einträge in Betreuungsformen. Wichtig, damit Sie sich schnell überprüfen können.

•Die Kapitel 6–9 geben Ihnen einen groben Überblick über den Zusammenhang zwischen Ihrer Arbeit (und Ihrem Betreuungsbericht) und der Gesamtsituation Ihrer Einrichtung.

Der besseren Lesbarkeit halber spreche ich bei den zu Betreuenden immer von »Betroffenen«. Hierunter fallen in der ambulanten Pflegesituation Patienten, in stationären Altenpflegeeinrichtungen Bewohner, in Hospizen und Tagespflegeeinrichtungen Gäste. In verschiedenen Einrichtungen wird auch der Begriff »Kunde« verwendet.

Betreuungskräfte bezeichne ich als »Mitarbeiter der Sozialen Betreuung« oder »Betreuungsmitarbeiter bzw. Betreuungskräfte«.

Wichtig Beachten Sie das Qualitätsmanagement-Handbuch

Welche Bereiche in Ihrer Einrichtung besonders intensiv zu beschreiben oder ob es Schwerpunktbereiche gibt, erfahren Sie aus dem Qualitätsmanagement-Handbuch Ihrer Einrichtung. Werfen Sie also mal einen Blick hinein, ehe Sie sich an den Betreuungsbericht setzen!

Ich habe mich bemüht, alle wichtigen Themen rund um die Betreuung zu beschreiben. Als Autorin bin ich dankbar für alle Anregungen, konstruktiv angebrachte kritische Äußerungen und auch über jede positive Rückmeldung.

Duisburg, im März 2019

Angela Paula Löser

_________________

1GKV-Spitzenverband (2016): Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte-RL) vom 19. August 2008 in der Fassung vom 23. November 2016, S. 3

2Ebd.

Einführung: Der Betreuungsbericht

DefinitionBetreuungsbericht

Wie der Begriff »Betreuungsbericht« schon sagt, handelt es sich um einen Bericht, in dem es um die Betreuung, konkret: um die Beschäftigung, Aktivierung und Betreuung von Menschen vor allem in stationären Einrichtungen, ambulanten Pflegediensten, Hospizen und Tagespflegen geht.

Neben den Bedürfnissen, Fähigkeiten und Problemen und Risiken des Menschen, die vor einer Betreuung erfasst werden müssen, geht es auch um die Beschreibung von Wirkungen, Entwicklungen und Reaktionen des Betreuten auf die Angebote. Diese können sich im Verlauf der Zeit ändern, da sich ggf. auch der Zustand des Menschen, seine Kräfte und Möglichkeiten, aber auch seine Einschränkungen und Risiken oder seine Bedürfnisse und Wünsche verändern können.

Mit Einführung der §§ 45 und 87b SGB XI im Jahr 2009 erhielt das Handlungsfeld der (Sozialen) Betreuung, Beschäftigung und Begleitung mehr Beachtung. Neben den immer schon vorhandenen Leistungsangeboten, die durch die Mitarbeiter der Sozialen Betreuung und im weiteren Sinne auch durch die Pflegemitarbeiter erbracht wurden, war es das Ziel dieses Gesetzes, den pflegebedürftigen Menschen ein verbessertes Angebot an niederschwelligen Betreuungsangeboten zu ermöglichen. In der aktuellen Betreuungskräfterichtlinie aus dem Jahr 2016 werden die Informationen unter dem § 53c SGB XI beschrieben.

1 Ziele des Betreuungsberichts

Eigentlich müsste hier vom Pflege- und Betreuungsbericht die Rede sein, denn die verschiedenen Berufsgruppen sollen alle in einem gemeinsamen Bericht dokumentieren. So kann jeder Mitarbeiter auch die Einträge der anderen Berufsgruppe nachlesen und sich ein ganzheitliches Bild machen. Trotzdem spreche ich in diesem Buch konsequent vom Betreuungsbericht, weil der Begriff sich flüssiger lesen lässt und weil ich die spezifischen Inhalte der Betreuung beschreibe.

Der Betreuungsbericht nimmt den Pflegebedürftigen in den Blick. Die Mitarbeiter Können

•bei akut auftretenden Problemen beim Betroffenen Art, Umfang, ggf. Ursachen und Verlauf des Problems erkennen (auch wichtig für die Pflegegradeinstufung (Kap. 3),

•Veränderungen im Bereich der Selbstständigkeit beschreiben (so können ihre Kollegen aus anderen Berufsgruppen prüfen, ob sie dies auch so sehen und ob ggf. sogar ein Verschlechterungsantrag (Pflegegrad) gestellt werden muss),

•Wirkungen nachlesen, die unmittelbar während des Angebots aufgetreten sind (also die Eignung des Angebotes erkennen),

•Reaktionen der Betroffenen nachvollziehen, die sich evtl. erst später gezeigt haben (manchmal zeigt sich insbesondere bei Menschen mit Demenz eine Wirkung erst nach Beendigung der Maßnahme oder sogar Stunden später),

•Zeitpunkte im Tagesverlauf erkennen, zu denen bestimmte Probleme oder Phänomene beim Betroffenen wiederholt oder regelhaft auftreten (z. B. Lauftendenz, häufig beginnend ab 15:00 Uhr),

•generell immer, aber besonders in der Sterbephase, die Wirkung von Maßnahmen erkennen, die zu geäußertem oder erkennbarem Wohlbefinden führen (so können alle Berufsgruppen durch Lesen von solchen Erfahrungen profitieren und dem Sterbenden gut helfen, bzw. können Angehörige zu entsprechenden Maßnahmen angeleitet werden),

•Situationen mit herausforderndem Verhalten erkennen und verstehen (ggf. können Ursachen, die ein bestimmtes Verhalten des Betroffenen verstärken oder reduzieren bzw. beheben, später gezielt in der Planung genutzt werden),

•zuvor nicht geplante, aber aktuell nötige Angebote erkennen.

Zum anderen geht der Betreuungsbericht über die konkrete Betreuungsarbeit hinaus:

•Der Betreuungsbericht ist Gesprächsgrundlage. In Gesprächen mit Angehörigen kann diesen anhand des Berichts aufgezeigt werden, welche Angebote dem Pflegebedürftigen gemacht wurden, woran dieser tatsächlich teilgenommen hat und welche Reaktion sich zeigte. Kritische Äußerungen, dass nichts gemacht würde, dass der Betroffene vergessen wird, können so entkräftet werden.

•Der Betreuungsbericht ist qualitätsrelevant. Das Wohlbefinden ist ein Qualitätsindikator dafür, dass eine gute Versorgungsqualität vorliegt. Dies gilt insbesondere bei Menschen mit Demenz.

•Der Betreuungsbericht ist teamrelevant. Die Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen kann hier nachvollzogen werden, wenn z. B. der Mitarbeiter der Pflege den Mitarbeiter der Sozialen Betreuung informiert, dass ein Betroffener trauert und er mehr oder aktuell eine Begleitung benötigt. Ebenso können die Rückmeldungen von der Betreuungskraft an die Pflegefachkraft gehen.

•Der Betreuungsbericht ist Nachweis. Die PDL kann wertvolle Informationen sichten und ggf. im Gespräch nutzen, wenn es z. B. zu Beschwerden gekommen ist.

•Der Betreuungsbericht ist ein Dokument. Ihm können z. B. Informationen zur juristischen Absicherung entnommen werden, wenn etwa nach einem Sturzereignis erkennbar ist, dass der Betroffene entsprechende Angebote zur Sturzprophylaxe bekam, (z. B. eine Begleitung) er diese jedoch abgelehnt hat (oder der Sturz trotzdem erfolgte).

•Der Betreuungsbericht ist handlungsrelevant. Er enthält auch wichtige Informationen für ethische Fallbesprechungen (hat z. B. die Betreuungskraft nach Aussage eines Betroffenen wiederholt dessen Äußerungen »Ach, würde der Herrgott mich doch holen« eingetragen, wäre erkennbar, dass sich der Betroffene mit seinem Lebensende beschäftigt oder er dieses sogar herbeisehnt (Lebenssattheit).

Abb. 1 Ziele des Betreuungsberichts.

2 Merkmale eines guten Betreuungsberichts

Ein guter Betreuungsbericht unterscheidet sich von einer Erzählung und zeigt verschiedene Merkmale, die ich Ihnen im Folgenden erläutere.

2.1Kurze, knappe und nachvollziehbare Beschreibung (»ZDF« und »ARD«)