Bewegen statt Erstarren! E-Book

Ilona Brokuslaus

• Herausgeber: Schattauer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 249

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Der Wirkfaktor Körper in der Dialektisch Behavioralen Therapie - Lang ersehnt: Für Menschen mit Borderline-Problemen gab es bislang kaum körpertherapeutische Behandlungsvorschläge - Bestätigte Wirksamkeit: Viele PatientInnen schätzen die DBT-Körpermodule im Nachhinein als einen der stärksten Wirkfaktoren ein Die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) ist eine emotionsfokussierte und erfahrungsorientierte Verhaltenstherapie. Emotionen drücken sich wesentlich im Körper aus und sind über diesen erfahr- und auch veränderbar. Aus diesem Grund ist es in der DBT besonders sinnvoll, den "Erfahrungsraum Körper" in die Behandlung von Borderline-PatientInnen zu integrieren. Das Buch stellt DBT-Körperskills vor, die in der Einzel- oder Gruppentherapie vermittelt werden können. Das Themenspektrum reicht von Warm-Up-Übungen über Atemübungen, den Umgang mit Nähe und Distanz, den Einbezug der Körpersprache bis hin zu Selbstwert und Grundübungen des Jonglierens. In der Einbettung in die umfassende DBT-Behandlung können so die Leitsymptome der Borderline-Störung wie Anspannungs- und Dissoziationsphänomene mittels Bewegung und körperlicher Aktivität funktional bewältigt werden. Was im ursprünglichen Konzept der Begründerin der DBT, Marsha Linehan, fehlte, holten Martin Bohus und Ilona Brokuslaus nach und entwickelten ein DBT-Körpertherapie-Modul. Erstmals wird dieser wichtige DBT-Baustein nun in Buchform präsentiert. Dieses Buch richtet sich an: PsychotherapeutInnen, PsychiaterInnen, Pflegekräfte, SozialarbeiterInnen, MitarbeiterInnen von DBT-Stationen und allgemeinpsychiatrischen Stationen; alle, die eine DBT-Körperskillsgruppe leiten möchten; Borderline-PatientInnen

Leseprobe

Ilona Brokuslaus ■ Thorsten Welke ■ Arno Edel

Bewegen statt Erstarren!

Das Praxisbuch für DBT-Körperskills

Mit einem Geleitwort von Martin Bohus

Impressum

Ilona Brokuslaus

Thorsten Welke

[email protected]

Arno Edel

[email protected]

Die digitalen Zusatzmaterialien haben wir zum Download auf www.klett-cotta.de bereitgestellt. Geben Sie im Suchfeld auf unserer Homepage den folgenden Such-Code ein: OM40057

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Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe

Schattauer

www.schattauer.de

© 2021 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung

Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Jutta Herden, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von © istock/Discha-AS

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Altusried-Krugzell

Gedruckt und gebunden von CPI – Clausen & Bosse, Leck

Fotos: Karlheinz Grosch

Illustrationen: Burkhard Hinz

Lektorat: Marion Drachsel

Projektmanagement: Dr. Nadja Urbani

ISBN 978-3-608-40057-1

E-Book: ISBN 978-3-608-12097-4

PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-20504-6

1. Nachdruck, 2022

Inhalt

Geleitwort

Vorwort

1 Grundlagen

1.1 Was ist eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)?

1.1.1 Diagnostische Kriterien der BPS nach DSM-5

1.1.2 Die klinische Symptomatik

1.1.3 Biopsychosoziales Entstehungsmodell

1.2 Therapie der BPS mit der Dialektischen Behavioralen Therapie (DBT)

1.2.1 DBT-Behandlungsmodule

1.2.2 Prinzipien der DBT

1.2.3 Grundannahmen für DBT-Therapeuten

1.2.4 Stationäre DBT

2 Struktur, Ziele und Modalitäten der DBT-Körpertherapie

2.1 Die Körpereinzeltherapie

2.2 Die Körperskillsgruppe

2.3 Andere Bewegungsgruppen

2.4 Ziele eines regelmäßigen Bewegungsprogramms

2.5 Modalitäten eines regelmäßigen Bewegungsprogramms

2.6 Praxisbeispiele für Bewegungsgruppen

3 Der Erstkontakt

4 Basisübungen

Einleitung

4.1 Gleichgewicht

4.2 Koordination

4.2.1 Grobmotorik

4.2.2 Feinmotorik

4.3 Kreislaufanpassung

5 Die Bewegungsanalyse

6 Warm-up-Übungen

Einleitung und Ziele

6.1 Klatschen

6.1.1 Klatscher im Kreis

6.1.2 Contras klatschen

6.2 Säckchen werfen

6.2.1 Wurfvariationen

6.2.2 Säckchentausch

6.2.3 Würfe mit Partner

Tempoverschärfung

Parallelwürfe

6.2.4 Reaktionsspiele zu zweit

Drehen und Fangen auf Kommando

Das Dächle

6.2.5 Andere Übungen

Säckchen schubsen (Spiel)

Reihenfolge werfen

Gestaffeltes Werfen

6.3 Bechertennis

6.3.1 Wurfvariationen

6.3.2 Partnerübungen

Werfen und Fangen

Von Becher zu Becher

Bechertennis im Kreis

6.4 Parteikissen

6.5 Luftballonsack

6.5.1 Sack im Kreis

6.6 Luftballons

6.6.1 Ballon im Raum

6.6.2 Ballon in der Luft halten

6.6.3 Partnerübungen

Ballontausch

Ballontransport

Ballon-Duell

6.6.4 Ballon im Kreis

6.7 Ess-Stäbchen

6.7.1 Übungen zum Gewöhnen an das Medium

Stäbchenvariationen

Tonsignal weitergeben

6.7.2 Partnerübungen

Kontakt halten

Rhythmus schlagen (»1-2-3-Kontakt«)

Führen und Folgen

Zieh! (Reaktionsspiel)

6.7.3 Gruppenübung: Schlag weitergeben

7 Körperbezogene Achtsamkeitsübungen

Einleitung

Was soll in der Achtsamkeit geübt werden?

Wie sollen die Übungen durchgeführt werden?

7.1 Commitment-Übung

7.2 Die betenden Hände

7.3 Stopp and Go

7.4 Happy Face

7.5 Palmieren (auch: »Blitzentspannung«)

7.6 Schau genau!

7.7 Zeigen und Heben

7.8 Teamwork

7.9 Fußsohlen abrollen

7.10 Nonverbales Führen und Folgen

7.11 ZEN-Gehen

7.12 Der Body-Scan

8 Stresstoleranz-Skills

Einleitung

Was ist »Stress«?

Was ist mit »Stresstoleranz-Skills« gemeint?

8.1 Frühwarnzeichen für hohe Anspannungszustände

8.2 Körperbezogene Skills für das Selbstmanagement hoher Anspannungszustände

8.2.1 Übungen mit starker Muskelaktivität

Gymnastikband-Übungen

Arme zur Decke drücken

Arme nach außen

Langlauf

Bauchmuskelübungen

Crunches

Rumpfrotation

Knie drücken diagonal

Wandliegestütze

Türrahmen drücken

8.2.2 Koordinativ anspruchsvolle Übungen

Jumping Jack

Die überkreuzte Koordination

Schnipp-Kick

8.2.3 Übungen mit weniger Aktivität

Energiegähnen

Ohrenmassage

Nacken reiben

8.2.4 Shiatsu-Dehnungen

9 Antidissoziative Skills

Einleitung

Wie zeigen sich Dissoziationen?

Was sind Dissoziationen?

9.1 Der 5-Sinne-Test

9.2 Frühwarnzeichen der Dissoziation

9.3 Körperbezogene Skills für das Selbstmanagement dissoziativer Prozesse

9.3.1 Gleichgewichtsübungen

Die liegende 8

Der Storch

9.3.2 Koordinativ anspruchsvolle Übungen

Trippel-Dreh

Ball an die Wand

9.3.3 Übungen mit starken sensorischen Reizen/Schmerzreizen

Antidissoziative Druckpunkte

Über’s Stöckchen laufen

Der unsichtbare Stuhl

Zehenstände (»Wadenbeißer«)

9.3.4 Übungen mit weniger intensiven sensorischen Reizen

Körper abklopfen

Stampfen

Tennisball-Eigenmassage

9.3.5 Übung mit orthostatischer Umkehr

Der Elefant

9.4 Sinnesbezogene Skills als Hilfe bei Intrusionen, Flashbacks und Albträumen

10 Heimliche Skills

Einleitung und Ziele

10.1 Die Anker-Übung

10.2 Pseudo-Aufstehen

10.3 Bauchmuskelspannung

10.4 Tisch drücken

10.5 Drei Fußpunkte

10.6 Akupressurpunkt drücken

10.7 Schwimmhäute zupfen

10.8 Fingerspiele

10.8.1 Variante 1: Victory/Kreis

10.8.2 Variante 2: Kleiner und großer Hase

10.9 Handgashebelatmung

10.10 Wechselnder Atemstrom

10.11 Fokus nah und fern

10.12 Taucheratmung

10.13 Schuhe binden

11 Atemübungen

Einleitung und Ziele

11.1 Fußgashebelatmung

11.2 Mittelfingerpressatmung

11.3 Pranayama

11.4 Schnüffelatmung

11.5 Windmühlenatmung

11.6 Atemübungen – Übersicht

12 Körperwahrnehmung

Einleitung und Ziele

12.1 Die drei Phasen der Wahrnehmung

12.2 Das Auge der Wahrnehmung

12.3 Eine Übung zum »Wise Mind«

12.4 Körperwahrnehmung und Berührung

12.4.1 Die Shiatsu-Technik

Voraussetzungen

Ablauf

Nachbesprechung

12.4.2 Die Igelballmassage

Übung im Liegen

Übung im Sitzen

13 Nähe und Distanz

Einleitung und Ziele

13.1 Zonen und Abstandsregeln

13.1.1 Die Intimzone

13.1.2 Die persönliche Zone

13.1.3 Die soziale Zone

13.2 Körperwahrnehmungsübungen zu Nähe und Distanz

13.2.1 Übung 1: Meine Grenze

13.2.2 Übung 2: Meine Frühwarnzeichen

13.2.3 Übung 3: Kontaktaufnahme

13.2.4 Übung 4a: Abgrenzen

13.2.5 Übung 4b: Nase-Nabel-Kontakt

14 Selbstwert

Einleitung und Ziele

14.1 »Die vier Säulen des Selbstwerts«

14.2 Skills zum Gedankenstopp

14.2.1 Wahrnehmen und Beschreiben

14.2.2 Schnipp-Kick und Zählen

14.2.3 Tennisball prellen

14.2.4 Tennisball und Tieralphabet

14.2.5 Mentale Gedankenstopps

Meta-Ebene einnehmen

Realitätsüberprüfung

Grundannahmen erkennen

Leichtes Lächeln

14.3 Das Selbstbild

14.4 Körperübungen für selbstsicheres Verhalten

14.4.1 Körperhaltung im Stehen

14.4.2 Körperhaltung im Sitzen

14.4.3 Körperhaltung im Gehen

Der »3-Anker-Gang«

»Durch die Mauer gehen«

14.4.4 Arbeit an der Mimik

Wahrnehmungsübungen des Gesichts

Eigenmassage der Kiefermuskulatur

14.4.5 Blickkontakt üben

Literatur

Anhang

Übungen – Übersicht

Arbeits- und Übersichtsblätter

Übersicht Checkliste Erstkontakt

Checkliste Erstkontakt

Körpertherapeutische Anamnese

Arbeitsblatt»Der 5-Sinne-Test«: Was ist Ihr Hauptwahrnehmungskanal?

»Atemübungen«

»Fußgashebelatmung«

»Mittelfingerpressatmung«

»Pranayama«

»Schnüffelatmung«

»Windmühlenatmung«

Übersichtsblatt »Die vier Säulen des Selbstwerts«

Geleitwort

Wie lange ich Ilona Brokuslaus schon kenne? Eigentlich schon immer. Jedenfalls seit 1993, als ich als junger Oberarzt damit begann, in Freiburg das erste stationäre DBT-Programm aufzubauen. Das galt damals als durchaus wagemutiges Unterfangen.

Gemäß »state of the art« bemühte man sich in jenen Tagen noch, Borderline-Patientinnen auf geschlossenen Stationen in duadische Übertragungsprozesse zu verwickeln – und zwar in größtmöglichem Abstand voneinander. »Ich gebe Ihnen sechs Monate Zeit, um zu zeigen, dass man acht Borderline-Patientinnen gleichzeitig auf einer Station behandeln kann, ohne dass sie sich die Köpfe einschlagen und das komplette Pflegepersonal kündigt«, hatte mir mein damaliger Chef unterstützend mit auf den Weg gegeben. Ich hatte also nicht nur wenig Ahnung, sondern auch wenig Zeit – und brauchte dringend Verbündete. Und Ilona war eine Verbündete. Sie arbeitete als Physiotherapeutin auf dieser Station und hatte, wie man so sagt, »ein Händchen« für Borderline-Patientinnen: Sie verkörperte eine seltene Mischung aus skeptischem Mitgefühl, warmer Zuwendung, Witz, Mut und Flamenco – ein wunderbares weibliches Rollenmodell. Unter ihrer Führung und den klaren spanischen Rhythmen verwandelten sich schüchterne, eingezurrte und zerschnittene Patientinnen in kleine Göttinnen, die mit erhobenen Köpfen und Händen in den Hüften einen Anflug von Stolz und Dominanz erleben konnten, zumindest für 45 Minuten, bis sie der Alltag wieder einholte und sie sich bösartig rächten für diese kurzen Ausflüge ins verbotene Land der positiven Gefühle.

Aber es war ein Ansatz. Wir verstanden dann schnell, dass viele unserer Patientinnen ihren Körper ausblenden, hassen und malträtieren, ja dass alleine die Wahrnehmung von Körperlichkeit intensive Ängste und Selbsthass hervorrufen können (inzwischen gibt es eine Vielzahl von Studien, die diese Annahmen bestätigen). Und wir waren skeptisch, ob die kognitiven und edukativen Elemente der DBT ausreichen würden, diese grundlegenden körperbasierten Probleme zu verbessern.

Körpertherapie war ursprünglich kein integraler Bestandteil der DBT, aber wir konnten die inhärente Didaktik und Methodik der DBT nutzen, um eine skillsbasierte Körpertherapie zu entwickeln, die sich als Zusatzmodul ausgezeichnet einpasst in das Gesamtkonzept der DBT. Es geht dabei immer um zwei Komponenten: Zum einen lernen die Patientinnen durch gezielte Übungen, ihren Körper, so wie er gerade eben ist, wahrzunehmen und anzunehmen, zum anderen sollen die Patientinnen Fertigkeiten erlernen, ihren Körper einzusetzen, sich wohlzufühlen, um Stress zu regulieren und Wünsche und Forderungen durch klare Körpersprache zu verstärken.

Das von Ilona Brokuslaus aus der täglichen Praxis mit Borderline-Patientinnen entwickelte Konzept fand rasch Anklang und Verbreitung, weit über Freiburg hinaus. Es gibt wohl kaum eine stationäre DBT-Behandlungseinheit im deutschsprachigen Raum, die nicht davon inspiriert wurde. Es fehlte eigentlich nur ein wichtiger Baustein für dieses DBT-Modul: dieses Buch.

Und jetzt liegt es in Ihrer Hand, daraus das Beste zu machen.

Martin Bohus

Vorwort

Wir arbeiten seit vielen Jahren im interprofessionellen DBT-Team der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Uniklinik Freiburg, Ilona Brokuslaus als Physiotherapeutin, Thorsten Welke als Physiotherapeut, Arno Edel als Gesundheits- und Krankenpfleger und DBT-Therapeut für Sozial- und Pflegeberufe.

In der langjährigen Arbeit mit Patientinnen1 mit Borderline-Problemen im stationären Setting erhielten wir vielerlei Rückmeldungen, welche Skills und Interventionen die Patientinnen als hilfreich empfanden, welche nicht und welche Änderungen sie für eine höhere Effektivität der Skills vorschlagen würden. Dieses wertvolle Feedback wurde in das bereits bestehende Körpertherapie-Modul integriert und so hat sich über die Zeit Erfahrungswissen angesammelt, das nun in diesem Buch in komprimierter Form veröffentlicht wird. Konkret geht es um Fertigkeiten und Interventionen, die auf körperlicher Ebene ansetzen und formal in der DBT-Körpereinzeltherapie und der DBT-Körperskillsgruppe an die Patientinnen vermittelt werden.

Im ursprünglichen Konzept der amerikanischen Psychologin und Begründerin der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), Marsha Linehan, ist kein spezifisches Körpertherapie-Modul enthalten. Ein solches Modul wurde ab Mitte der 1990er-Jahre im DBT-Team der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Uniklinik Freiburg um Martin Bohus – Wegbereiter der DBT im deutschsprachigen Raum – und der Physiotherapeutin Ilona Brokuslaus entwickelt.

Ausgangspunkt war die klinische Erfahrung, dass viele Patientinnen mit Borderline-Problemen eine auffällige Störung des Verhältnisses zum eigenen Körper aufwiesen, ohne dass die diagnostischen Klassifikationssysteme (DSM-5 oder ICD-10) eine Störung der Körperwahrnehmung und Körperbewertung als eigenständiges Kriterium erfasst hätten. Außerdem berichteten die Patientinnen oft über negative Erfahrungen mit nicht-störungsspezifischer Körpertherapie, ganz abgesehen davon, dass es für Menschen mit Borderline-Problemen kaum körpertherapeutische Behandlungsvorschläge gab.

Von einer Vielzahl der Patientinnen wurden die DBT-Körpermodule im Nachhinein als stärkste Wirkfaktoren eingeschätzt (Bohus et al. 2004), wobei zu berücksichtigen bleibt, dass die Patientinnen die in der Körpertherapie vermittelten Skills auch im Rahmen der DBT-Einzeltherapie, in Sitzungen mit der Bezugspflege und in DBT-Skillsgruppen wiederholten und festigten. Die DBT-Körpertherapie ist insofern nicht als für sich allein stehendes Modul, sondern immer eingebettet in das Gesamtkonzept der DBT zu sehen.

Dieses Buch ist kein explizites Fachbuch über die Borderline-Störung oder die Dialektisch-Behaviorale Therapie, sondern beschränkt sich bei der Themenauswahl auf die körperliche Symptomatik des Störungsbildes. Somit ist es als Ergänzung und Erweiterung des Interaktiven Skillstrainings für Borderline-Patienten (Bohus & Wolf-Arehult 2018) zu sehen. Die hier vorgestellten Inhalte werden nicht nur an Borderline-Patientinnen vermittelt, sondern seit einigen Jahren auch an interessierte Therapeutinnen und Pflegekräfte in DBT-Körpertherapie-Workshops, die unter Federführung des Arbeitskreises Wissenschaftliche Psychotherapie (AWP) Freiburg, des AWP Berlin und des AWP Zürich stattfinden. Aus diesem Teilnehmerkreis wurde vielfach der Wunsch geäußert, die Skills in gedruckter und für die eigene therapeutische Arbeit nutzbarer Form zur Verfügung zu haben.

Diesem Wunsch trägt das Buch dahingehend Rechnung, dass es sich auf Skills konzentriert, die transportabel, bezahlbar und – sofern es die Skillsvermittlung in der Gruppe betrifft – auch in kleineren Räumlichkeiten durchführbar sind. Bei der Beschreibung der Übungen haben wir darauf geachtet, die Instruktionen zu den einzelnen Übungsschritten möglichst so wiederzugeben, wie wir sie den Patientinnen vermitteln. Auch Therapeutinnen oder Pflegekräfte, die noch unerfahren in der konkreten Skillsvermittlung sind, können sich somit an diesen Instruktionen Schritt für Schritt orientieren.

Bei manchen Übungen dienen Fotos der Veranschaulichung. Diese zeigen uns, Frau Brokuslaus, Herrn Welke und Herrn Edel, weshalb auf manchen Fotos ungeachtet der sprachlichen Form männliche Personen abgebildet sind.

Auch ein Praxisbuch kommt nicht ohne Theorie aus. Insofern ist der Aufbau vieler Kapitel zweigeteilt: In einem einleitenden Teil werden jeweils die theoretischen Hintergründe der Fertigkeiten und Übungen erläutert, die im darauffolgenden Praxisteil vorgestellt werden. Sowohl die Patientin als auch die Therapeutin sollten schließlich wissen, warum sie tun, was sie tun. Oder – um es mit Moshé Feldenkrais zu sagen: »Erst wenn du weißt, was du tust, kannst du tun, was du willst.«

Im Improvisationstheater gibt es den schönen Satz: »Der Körper ist nicht nur dazu da, den Kopf auf die Bühne zu tragen.« Auf den therapeutischen Kontext übertragen, könnte man zugespitzt formulieren: »Der Körper ist nicht nur dazu da, das Gehirn der Patientin auf einen Stuhl ins Therapeutenzimmer zu tragen.« Die DBT ist eine emotionsfokussierte und erfahrungsorientierte Verhaltenstherapie. Emotionen drücken sich wesentlich im Körper aus und sind über diesen erfahr- und auch veränderbar, weshalb die DBT prädestiniert dafür ist, diesen Erfahrungsraum der Patientinnen zu integrieren. Darüber hinaus sind die Leitsymptome der Borderline-Störung, nämlich Anspannungs- und Dissoziationsphänomene, ohne Bewegung und körperliche Aktivität (»Bewegen statt Erstarren«) kaum funktional zu bewältigen.

Der hier vorgestellte Ansatz ist funktions- und erlebnisorientiert. In diesem Sinne wünschen wir uns, dass dieses Buch weniger als Lesebuch, sondern vielmehr als praktisches Übungsbuch genutzt wird. Die eigene Erfahrung der Patientinnen und Therapeutinnen ist durch nichts zu ersetzen – dies gilt für die Arbeit am und mit dem Körper in besonderem Maße. Fahrradfahren lernt man schließlich auch nicht, indem man ein Buch darüber liest …

Ilona Brokuslaus, Thorsten Welke und Arno Edel

Freiburg, im Winter 2020/2021

1 Grundlagen

1.1 Was ist eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)?

1.1.1 Diagnostische Kriterien der BPS nach DSM-5

Eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist ein tief greifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und das Muster zeigt sich in verschiedenen Situationen.

Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

verzweifeltes Bemühen, ein tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden

ein Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist

Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung

Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, »Essanfälle«) (Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind)

wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten

affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern)

chronische Gefühle von Leere

unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen)

vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

1.1.2 Die klinische Symptomatik

Die klinische Symptomatik von Patientinnen mit BPS lässt sich in drei Dimensionen gliedern, die sich wechselseitig beeinflussen: Störung der Emotionsregulation, Identitätsstörung und Störung der sozialen Interaktion.

Emotionsregulationsstörung Patientinnen mit BPS erleben Emotionen intensiver und länger anhaltend als Menschen ohne Borderline-Probleme. Dies betrifft sowohl unangenehme als auch angenehme Gefühle. Die Patientinnen sind hypersensitiv und sprechen von »überflutenden Emotionen«. Die Gefühle werden nicht selten als Gefühlschaos wahrgenommen. Dazu kommt es mehrmals täglich zu aversiven Spannungszuständen. Diese Hochspannung blockiert planendes Handeln. Solche Zustände führen dann u. a. zu Selbstverletzungen, um diese starken Anspannungen zu beenden.

Laut Studien liegt dem eine Störung des fronto-limbischen Systems zugrunde (Schmahl et al. 2014). Borderline-Patientinnen zeigen demnach erhebliche morphologische und funktionelle Normabweichungen in der zentralen Emotionsregulation.

Die Wirkung von Selbstverletzungen (z. B. schneiden, brennen, head-banging), Hochrisikoverhalten (auf Hochhaus balancieren, mit dem Auto rasen, sich auf Gleise setzen etc.), Blutentnahmen oder Strangulation, bis Schwindel spürbar wird, dienen zur Reduktion der Spannungszustände und/oder der Dissoziation. Ebenso dienen Selbstverletzungen oft zur Stimmungsaufhellung und können Suchtcharakter zeigen.

Ein weiteres Phänomen ist die Dissoziation, eine vorübergehende Störung der Raum-, Zeit- und Selbstwahrnehmung. Patientinnen berichten davon, »neben sich zu stehen«. Störungen der Selbstwahrnehmung können sensorisch, motorisch und/oder psychogener Art sein.

Identitätsstörung Patientinnen berichten oft von innerer Leere und davon, kein konkretes Selbstbild zu haben und abhängig von der Meinung anderer zu sein. Körperbild und Körperwahrnehmung weisen oft große Schwankungen auf. Die Patientinnen berichten, »nicht mit sich verbunden zu sein«, sich einsam zu fühlen und von einem Gefühl des »anders sein als die anderen«.

Störung der sozialen Interaktion Patientinnen mit BPS haben oft große Probleme im zwischenmenschlichen Bereich. Sie haben Angst, verlassen zu werden, nicht liebenswert zu sein und vor sozialer Zurückweisung. Auf der Verhaltensebene wirken die Patientinnen oft unkooperativ und misstrauisch. Sie können nur schwer Vertrauen aufbauen und haben große Schwierigkeiten im Umgang mit Nähe und Distanz.

Die Patientinnen leiden häufig zusätzlich an Komorbiditäten, wie z. B. Essstörungen, einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), Depression, Schlafstörungen, Angsterkrankungen. Zusätzlich werden häufig andere Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert. 30 % der erwachsenen Patientinnen mit BPS zeigen eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

1.1.3 Biopsychosoziales Entstehungsmodell

Etwa 50 % der Betroffenen berichten über schwerwiegende interpersonelle Gewalterfahrung und sexuellen Missbrauch in der Kindheit. 95 % der Betroffenen berichten über emotionale Vernachlässigung, Erfahrungen von schwerwiegender emotionaler Zurückweisung und traumatisch erlebter Invalidierung.

Die primären Emotionen zu dem Erlebten sind schwer zu ertragen. Die Patientinnen finden »Erklärungskonzepte«, die besser auszuhalten sind. Daraus können sich dysfunktionale Grundannahmen bilden: »Das alles liegt an mir« (Schuld), »Ich bin anders, ich bin schlecht« (Scham), »Ich habe es nicht verdient, dass ich gut behandelt werde« (Selbstverachtung), »Ich bin zu blöd« (Selbsthass). Hinzu kommt oft noch Angst vor sozialer Zurückweisung.

Diese Grundannahmen sind im Selbstkonzept verwurzelt.

1.2 Therapie der BPS mit der Dialektischen Behavioralen Therapie (DBT)

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) ist das am besten erforschte Behandlungskonzept der Borderline-Störung. Es wurde in den 1980er-Jahren von Marsha Linehan (Seattle, USA) als modulare, störungsspezifische ambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS entwickelt. Die DBT integriert Elemente aus Verhaltenstherapie, kognitiver Therapie, Gestalttherapie, Hypnotherapie und der Achtsamkeit.

1.2.1 DBT-Behandlungsmodule

Die Module der Standard-DBT sind:

Einzeltherapie für Erwachsene

Skills-Training in der Gruppe

Telefonberatung

Teamkonsultation

Störungs-oder populationsspezifische Adaptionen:

DBT-PTBS (BPS plus komorbide PTBS)

DBT-E für komorbide Essstörungen

DBT-S für komorbide Suchtstörungen

DBT-A für selbstverletzende Adoleszente

DBT-Family für Familienangehörige von Borderline-Patientinnen

Settingspezifische Adaptionen:

Stationäre Krisenintervention

Elektive Stationäre Behandlung (3 Monate)

DBT-F für die Behandlung in der Forensik

1.2.2 Prinzipien der DBT

Die Patientinnen lernen die Balance zwischen Annehmen und Verändern sowie eine wohlwollende Haltung gegenüber sich selbst zu entwickeln.

Die Vermittlung von Skills ist ein wichtiger Baustein.

Die vier Komponenten von Skills:

Identifikation von dysfunktionalen Automatismen

Benennen von dysfunktionalen Automatismen

Selbstinstruktion

Umsetzung auf der psychologischen oder Handlungsebene

Die Lerninhalte der Verhaltensfertigkeiten gliedern sich in fünf Module:

Achtsamkeit

Stresstoleranz

Emotionsmodulation

Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Selbstwertsteigerung

Skills dienen zur Selbstinstruktion, um dysfunktionale Muster zu unterbrechen. Die Skills sollten trainiert werden und in Alltagssituationen eigenständig zum Einsatz kommen. Patientinnen sollten ihre dysfunktionalen Muster erkennen lernen; deshalb schreiben sie Verhaltensanalysen, um ihre Denk- und Handlungsmuster zu reflektieren.

Merke

Skills sollten keinesfalls »zur Ablenkung« oder zur Vermeidung von Emotionswahrnehmung eingesetzt werden. Zentral für die DBT sind Konfrontation und Toleranzentwicklung gegenüber Emotionen (Bohus 2019, S. 23)!

Die Skillsvermittlung geschieht in vier aufeinander aufbauenden Schritten:

Vermittlung von theoretischem Wissen

individuelle Anpassung der Skills

Üben/Trainieren der Skills unter therapeutischen Bedingungen

Einsatz der Skills als zielförderndes Alternativverhalten im Alltag

1.2.3 Grundannahmen für DBT-Therapeuten

DBT ist eine teambasierte Therapie.

Das gesamte Team sollte die folgenden Grundannahmen verinnerlicht haben:

Jedes Verhalten der Patientinnen ergibt im subjektiven Kontext Sinn. Das heißt, die Patientinnen versuchen, das Beste aus ihren gegenwärtig oft schwierigen Situationen zu machen. Es ist Aufgabe der Therapeutinnen, die jeweiligen Auslöser, Schemata und Konsequenzen herauszuarbeiten.

Borderline-Patientinnen wollen sich verbessern.

Borderline-Patientinnen müssen sich stärker anstrengen, härter arbeiten und stärker motiviert sein, um sich zu verändern, dies ist ungerecht.

Borderline-Patientinnen haben ihre Probleme in der Regel nicht alle selbst verursacht, sie müssen sie aber selber lösen.

Das Leben suizidaler Borderline-Patientinnen ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, in der Regel unerträglich.

Borderline-Patientinnen müssen in fast allen relevanten Dimensionen neues Verhalten erlernen.

Patientinnen können nicht versagen.

Therapeuten, die mit Borderline-Patientinnen arbeiten, brauchen Unterstützung.

1.2.4 Stationäre DBT

Die stationäre DBT orientiert sich an einem Modell, das an der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg entwickelt wurde. Es gibt etwa 50 Kliniken im deutschsprachigen Raum, die durch den Dachverband zertifiziert sind (www.dachverband-dbt.de). Das Konzept wurde in mehreren Studien evaluiert (z. B. Bohus et al. 2004). Die Daten zeigen, dass Effekte nach drei Monaten vergleichbar mit denen der ambulanten DBT-Therapie nach zwölf Monaten sind.

Die stationäre DBT gliedert sich in die folgenden drei Stufen:

Stufe I (1.–3. Woche) In Stufe I nimmt die Patientin an der Basis-, der Bezugs- sowie der Achtsamkeitsgruppe teil. Sie hat Einzeltherapie, Bezugspflegegespräche und Körpertherapie. In der Körpertherapie werden auch die Sportaktivitäten mit der Patientin geplant.

Der Einzeltherapeut fertigt mit der Patientin eine kurze Anamnese an. Ebenso werden eine Verhaltensanalyse zum letzten Suizidversuch erstellt und das zentrale Problemverhalten benannt. Die Patientin kommt dann mit dieser Verhaltensanalyse ins Behandlungsteam und stellt diese und ihre Behandlungsziele vor. Die Ziele sollten konkret und umsetzbar sein. Also nicht »mein Leben soll besser werden«, sondern »ich will lernen, anders mit Wut und Ärger umzugehen, um meine Berufsausbildung abschließen zu können«. Die Teamvorstellung ist der Beginn von Stufe II.

Stufe II (4.–9. Woche) Das Team entwickelt zusammen mit der Patientin konkrete Schritte zur Erreichung ihrer Ziele. Sie führt darüber ein Wochenprotokoll und schätzt die Zielerreichung selbst ein. Die Teamsitzung findet einmal pro Woche mit dem gesamten (!) Team statt.

Der Therapieplan wird um Skills-, 5-Sinne- und Körperskillsgruppe erweitert.

Stufe III (10.–12. Woche) Stufe III dient der Entlassungsplanung und beinhaltet beispielsweise folgende Punkte:

Klärung der therapeutischen Weiterbehandlung

Angehörigengespräch (z. B. zu deren Psychoedukation)

mindestens zwei Probeübernachtungen zu Hause

eventuelle Unterstützung der Patientin bei der Gestaltung ihres Abschieds von der Station

Ausführlichere Erläuterungen zur Borderline-Persönlichkeitsstörung und zur Dialektisch-Behavioralen Therapie finden sich bei Bohus (2019).

2 Struktur, Ziele und Modalitäten der DBT-Körpertherapie

Das körpertherapeutische Behandlungsprogramm im stationären DBT-Setting umfasst die Körpereinzeltherapie sowie die Körperskillsgruppe. Je nach institutionellen Rahmenbedingungen können weitere Bewegungsangebote (in unserer Klinik z. B. Flamenco oder Boxen) in das Körpertherapie-Modul integriert werden.

Die DBT-Körpertherapie ist klar strukturiert. Sie beginnt immer im Einzeltherapie-Modus mit dem Erstkontakt und den Basisübungen. Ab Behandlungsstufe II (in der Regel ab der dritten Woche) nimmt die Patientin zusätzlich an der Körperskillsgruppe teil.

In der Körpereinzeltherapie wird der Schwerpunkt auf die Unterstützung der Patientin beim Erreichen ihrer persönlichen Therapieziele gelegt, die sie zum Ende der ersten Behandlungsstufe festgelegt und vorgestellt hat. Die Körperskillsgruppe dient der Vermittlung von körperbezogenen Skills und dem gemeinsamen Üben der Fertigkeiten in der Gruppe.

2.1 Die Körpereinzeltherapie

Wenn man von einem zwölfwöchigen stationären Therapieaufenthalt der Patientin ausgeht, ergibt sich folgende Struktur der DBT-Körpereinzeltherapie:

Stufe I (3 Termine)

1. Woche: Erstkontakt

2. Woche: Basisübungen

3. Woche: Einstieg Stresstoleranz

Stufe II (ca. 9 Termine)

3.–12. Woche: Spezifische Körpertherapie – Arbeit an den individuellen Therapiezielen der Patientin

(Beispiele: Umgang mit Anspannung/Dissoziation, Umgang mit Ärger und Wut, Verbesserung der Körperwahrnehmung, Verbesserung des körperbezogenen Selbstwerts)

2.2 Die Körperskillsgruppe

Die Patientinnen nehmen mit Erreichen der Behandlungsstufe II an der wöchentlich stattfindenden Körperskillsgruppe teil. Das wären bei einem zwölfwöchigen stationären Aufenthalt neun Termine. Die zu vermittelnden Inhalte sind auf acht Termine ausgerichtet, da die Erfahrung im klinischen Alltag zeigt, dass die Patientinnen an mindestens einer Stunde nicht teilnehmen.

Die modular orientierten Hauptthemen werden in folgender Reihenfolge wiederkehrend angeboten:

ST

Anti-Diss.

ZM

ST

ZM

ST

Anti-Diss.

ZM

ST: Stresstoleranz-Skills

Anti-Diss.: Antidissoziative Skills

ZM: Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Die Festlegung auf den jeweiligen Stundeninhalt wird flexibel gehandhabt und je nach Hauptsymptomatik der anwesenden Patientinnen bestimmt.

Die Körperskillsgruppe folgt einem festgelegten Ablauf:

Begrüßung

Nennung des Themas der Stunde, Besprechung von eventuellen »Hausaufgaben«; für neu hinzugekommene Patientinnen werden Ablauf der Gruppe und Gruppenregeln erklärt.

Aufwärmphase (Warm-up-Übungen)

Die Patientinnen sollen in Bewegung kommen. Dadurch werden Kreislauf und Atmung angeregt. Außerdem wird das Aufmerksamkeits- und Präsenzlevel erhöht, da über die verschiedenen Sinnessysteme die Wahrnehmung auf die Bewegung im Raum, in der Gruppe und den Umgang mit verschiedenen Materialien gerichtet wird. Das gemeinsame Bewegen in der Gruppe fördert oftmals eine positive Grundstimmung für den Verlauf der weiteren Stunde.

Achtsamkeit

Es folgt eine aktive Achtsamkeitsübung, die einen höheren Wachheits- und Konzentrationsgrad bewirken kann. Der Fokus liegt auf körperlichen, spielerischen Aufgaben, die Reaktionsfähigkeit, Koordination oder Gleichgewicht erfordern.

Hauptthema

Im Hauptteil der Stunde werden drei bis vier konkrete Skills des jeweiligen Moduls vermittelt und praktisch geübt. Die Therapeutinnen besprechen zusammen mit den Patientinnen die Bedeutung des jeweiligen Schwerpunktthemas. Die Einbindung von eigenen Erfahrungen der Therapeutinnen und Patientinnen ist dabei ein wichtiger Bestandteil der Didaktik, da Persönliches oft besser gemerkt wird als abstraktes Wissen.

Abschluss

Ein wiederkehrendes Abschlussritual (z. B. die Shiatsu-Dehnungen oder die Windmühlenatmung) beenden die Stunde.

Der festgelegte Ablauf bietet sowohl den Patientinnen als auch der Gruppenleitung Verlässlichkeit und Sicherheit. Innerhalb dieser Struktur können Übungen und Inhalte variiert werden.

2.3 Andere Bewegungsgruppen

Das bewegungstherapeutische Angebot im klinischen Bereich ist äußerst vielfältig. Es gibt z. B. Yoga, Gymnastik, Nordic Walking, Flamenco, Klettern oder Eskrima. Was angeboten wird, hängt von den institutionellen Rahmenbedingungen vor Ort ab und unterscheidet sich von Klinik zu Klinik. Ein weiterer entscheidender Faktor sind die persönlichen Interessen der jeweiligen (Körper-)Therapeutinnen. Wenn ich selbst keinen Zugang zum Jonglieren habe und es nicht kann, macht es wenig Sinn, es anderen vermitteln zu wollen. Aber vielleicht habe ich Interesse an Eskrima und kann dazu eine regelmäßig stattfindende Gruppe anbieten.

Die Inhalte eines verbindlichen Bewegungsprogramms im Rahmen der DBT sind prinzipiell austauschbar. Die Ziele und Modalitäten, die im Folgenden dargestellt werden, gelten hingegen übergreifend für jedes dieser bewegungstherapeutischen Angebote – auch für die Körperskillsgruppe und in weiten Teilen auch für die Körpereinzeltherapie.

2.4 Ziele eines regelmäßigen Bewegungsprogramms

Im aktiven Tun neue Körper- und Bewegungserfahrungen machen. Die Offenheit für neue Körper- und Bewegungserfahrungen gehört zum Neuen Weg. Neues motorisches Lernen kann Änderungen im Selbstkonzept bewirken.

Körperwahrnehmung in Funktion üben. Der grundlegende Ansatz der DBT-Körpertherapie ist funktions- und erlebnisorientiert. Es geht darum, den eigenen Körper in Funktion zu erfahren, z. B. indem ich mit einer Mitpatientin so schnell wie möglich Sandsäckchen austausche oder bestimmte Dehnübungen mache. Der Ansatz ist nicht problemorientiert (»Was macht es mit Ihnen, wenn …«) oder emotionsinduzierend!

Training von Gleichgewicht/Kraft/Ausdauer/Koordination, d. h. des Basissinnesystems.  Ein trainierter Körper ist auch emotional stabiler und besser in der Lage, auf Stress flexibel zu reagieren. Damit ist nicht gemeint, dass jeder ein »Sportler« sein muss, sondern dass der Körper so fit ist, dass der individuelle Alltag gut bewältigt werden kann.

Neue Fertigkeiten erlernen. Das kann ganz generell bedeuten, z. B. Werfen und Fangen eines Jonglierballes zu erlernen.

Veränderung durch Training/Üben erfahren. Die Patientin kann die Erfahrung von Selbstwirksamkeit machen: »Wenn ich regelmäßig trainiere, gelingt mir die Übung von Woche zu Woche besser.«

Trainingsfeld für soziale Interaktionen. Die Patientin übt z. B., Blickkontakt aufzunehmen, mit anderen in Kontakt zu gehen oder sich abzugrenzen, ohne dass dies explizit Thema wäre. In der Gruppe ist soziale Interaktion immer implizit dabei.

Stimmungsunabhängiges Handeln lernen. Die Teilnahme an dem bewegungstherapeutischen Angebot im Rahmen der DBT ist verpflichtend. Die Einstellung, die von der Patientin gefordert ist, lautet: »Ich gehe hin und mache mit, so gut es geht, egal, ob ich gerade gut oder schlecht gelaunt bin.« Dies stellt für viele Patientinnen eine große Herausforderung dar.

Umgang mit sozialer Phobie/Scham/Angst/Wut. Für Patientinnen mit Problemen in diesen Bereichen ist dies oft das Hauptthema. Das bewegungstherapeutische Angebot im Rahmen der DBT zielt nicht darauf ab, Emotionen zu induzieren. Wenn diese sich beim Bewegungsprogramm aber zeigen, gilt es, mit ihnen umzugehen. Um die Patientin nicht bloßzustellen, geschieht dies dann nicht in der Gruppe, sondern in der Einzelkörpertherapie. Beim Erlernen von neuer komplexer Motorik werden die Patientinnen oft auch mit ihren Grundannahmen konfrontiert, mit denen in der Einzeltherapie weitergearbeitet werden kann.

2.5 Modalitäten eines regelmäßigen Bewegungsprogramms

Verbindlichkeit Das Bewegungsprogramm ist ein Teil der DBT und die Teilnahme nicht fakultativ, sondern verpflichtend. Wenn die Patientin regelmäßig fehlt, zu spät kommt oder wiederholt früher die Gruppe verlässt, rückt dieses therapiestörende Verhalten in den therapeutischen Fokus: Was verhindert die Therapieteilnahme?

Klare, verlässliche Struktur und Rahmenbedingungen Innerhalb der Bewegungsgruppe gibt es den immer gleichen strukturierten Aufbau. Als Beispiel sei die Körperskillsgruppe genannt: Diese beginnt immer mit Warm-up-Übungen, anschließend folgt eine Achtsamkeitsübung, dann das Vermitteln und Üben der Fertigkeiten zum aktuellen Thema und am Ende eine Abschlussübung.