Bioética en Salud pública E-Book

Miguel Kottow

• Herausgeber: Editorial Universitaria de Chile
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 313

Beschreibung

Las naciones de Latinoamérica tienen una historia común de colonialismo y dependencia económica, así como ingentes y persistentes disparidades socioeconómicas. Los sistemas de salud que implementan no logran cubrir las necesidades de sus poblaciones y, pese a numerosas reformas, ha sido difícil establecer políticas sanitarias equitativas, de organización y financiamiento estables. Las tareas de la salud pública son contextuales a la realidad económica y cultural de las sociedades, haciendo imposible establecer agendas comunes de alcance internacional para enfrentar los retos y efectos de la globalización. Cada región, cada país, ha de desarrollar sus políticas sanitarias y sus sistemas médicos en relación con sus necesidades y posibilidades, desafiando la ayuda externa, magra y meramente asistencial. La salud pública depende no solo de su entorno socioeconómico y de la filosofía política que la inspira, sino en gran medida de los valores que se propone sustentar y realizar, configurando una perspectiva donde el aporte de la bioética es central. La disciplina bioética, por su parte, se valida en la medida que logra insertarse en la realidad cultural de su sociedad y en el campo de deliberación que la requiere (clínica, investigación, ecología, salud pública). Desde hace apenas 15 años se perfila una bioética en salud pública con perspectiva propia y específica, siendo Latinoamérica una de las primeras regiones en cultivar lo que actualmente está recibiendo atención prioritaria en organismos internacionales (OMS, UNESCO, OPS). El presente texto es un centinela precoz en proponer una bioética latinoamericana para la salud pública de la región, en un esfuerzo por cultivar lo propio sin desconocer el discurso de la bioética internacional en gran medida elaborada en medios académicos anglosajones. El libro tiene la pretensión de hablar no solo para Latinoamérica sino también desde nuestra región.

Leseprobe

Bioética en salud pública

ColecciónTEXTOSUNIVERSITARIOS

174.2K87b   Kottow Lang, Miguel H., 1939-.            Bioética en salud pública: una mirada latinoamericana            / Miguel Kottow. – 1a ed. –            Santiago de Chile: Universitaria, 2014.            160 p. ; 17,2 x 24,5 cm. – (Textos Universitaria)            Incluye notas a pie de página.            ISBN edición impresa: 978-956-11-2443-1ISBN Digital: 978-956-11-2732-61. Bioética.                  2. Salud pública – Aspectos morales y éticos.I. t.

© 2014. MIGUEL KOTTOW.Inscripción N° 240.944, Santiago de Chile.

Derechos de edición reservados para todos los países por© EDITORIAL UNIVERSITARIA, S.A.Avda. Bernardo O’Higgins 1050, Santiago de Chile.

Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de la portada,puede ser reproducida, transmitida o almacenada, sea porprocedimientos mecánicos, ópticos, químicos oelectrónicos, incluidas las fotocopias,sin permiso escrito del editor.

Texto compuesto en tipografía Berling 11/13

DISEÑO DE PORTADA Y DIAGRAMACIÕNYenny Isla Rodríguez

PORTADAKasimir MalewitschThe complicatedpremonition, 1932 (Fragmento).

ESTE PROYECTO CUENTA CON EL FINANCIAMIENTO DELFONDO JUVENAL HERNÃNDEZ JAQUE 2013DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Y

DE LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICADE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

www.universitaria.cl

Diagramación digital: Ebooks [email protected]

Miguel Kottow

Bioética en salud pública:Una mirada latinoamericana

“La publicación de esta obra fue evaluadapor el Comité Editorial del Fondo Juvenal Hernándezy revisada por pares evaluadores especialistas en la materia,propuestos por Consejeros Editoriales de las distintas disciplinas”

EDITORIAL UNIVERSITARIA

Índice

Introducción

Éticas aplicadas. Bioética

Bioética y ética profesional

Derechos y deberes

Declaraciones de Derechos Humanos

El debate sobre derechos humanos

Globalización y salud pública: ética y bioética global

Entre promulgación y realidad

Salud pública en movimiento

Conceptos de salud y enfermedad

Poblaciones, colectivos, público

Bioética en salud pública

Prevención

Precaución

Promoción en salud

Protección

Screening (rastreo)

Derechos en salud

Salud pública, privada, global

Medicina administrada

Estado versus mercado

Epidemiología

La nueva salud pública

Investigación biomédica

Ética de la investigación

Conocimiento como mercancía

Bioética, salud pública y enfermedades infecciosas

Bioética y bioterrorismo

El comienzo de la vida humana

El final de la vida humana

Geriatría y gerontología

Salud pública entre biopolítica y bioética

Epílogo

Introducción

La salud pública existe como disciplina desde hace 250 años, en tanto que la bioética se encuentra apenas en su quinto decenio de vida1. El entrecruzamiento de ambas no aparece hasta los años 1990, cuando la bioética académica, siempre ávida de nuevos escenarios, acoge este casi inédito campo de exploración, en tanto la salud pública no se deja influir mayormente en su trote cansino, sometida a los avatares de la economía, la política, la musculatura del poder biopolítico, la globalización, las crisis financieras.

Los emprendimientos de la salud pública dependen de los problemas sanitarios regionales, de la capacidad resolutiva técnica y económica para abordarlos y de la voluntad política para desarrollar políticas públicas sanitarias, o preferir la responsabilidad ciudadana individual. La bioética enfrenta diversos escenarios en países desarrollados, desde formas neoliberales donde priman el emprendimiento y la tradición de un Estado pasivo y fundamentalmente regulador, hasta naciones con un Estado social comprometido con la provisión de servicios básicos como salud, educación, seguros sociales. En regiones de desarrollo estancado los derechos sociales tienen escasa connotación, las arcas fiscales son insolventes y sus recursos son escasos y mal administrados. Los países latinoamericanos propagan un fuerte discurso social pero los gobiernos en muchas instancias se inspiran en una filosofía política libertaria, rehuyendo compromisos estatales, fomentando el libre mercado de productos y servicios, estimulando la macroeconomía cuyos frutos se distribuyen muy desigualmente entre la población. Las políticas sanitarias propician una salud pública que aspira a la equidad pero termina fracasando por falta de recursos o por oposición ideológica.

En atmósferas de insuficiencias e intereses que se mantienen ajenos al bien común los problemas sanitarios cobran matices locales que requieren enfoques particulares, como es el caso de violencia y drogas (Colombia), las endemias y los rebrotes epidémicos de dengue y enfermedad de Chagas (Brasil), el quebrantamiento de la protección de salud en Argentina, donde el 36% del gasto total del país en salud proviene del bolsillo privado2, los altos costos de medicamentos, las deficiencias de cobertura en la medicina asistencial pública y la escasa regulación de seguros y servicios privados de salud en Chile.

La salud pública está plagada de incertidumbres en lo conceptual y presa de factores coyunturales que inhiben y distorsionan su desarrollo; es preciso entenderla como un tema social más que político, aun cuando, ciertamente, la política tiene una crucial influencia sobre su devenir. El enfoque sociológico de la salud pública ha sido solicitado por algunos pensadores anglosajones y europeos, siendo autores latinoamericanos como Almeida-Filho, Breilh,Ugalde y otros, quienes lo han cultivado con mayor énfasis.

El cometido de la bioética es, más allá de una reflexión atingente a su realidad social, la aplicación de pensamiento y conocimiento a la mayor comprensión y, en lo posible, a la resolución de situaciones dilemáticas que ocurren en esa realidad. La bioética se encuentra con situaciones coyunturales muy dispares, haciendo imprudente trasladar el pensamiento foráneo a la realidad latinoamericana, cuyas naciones comparten algunas constantes históricas y culturales comunes: colonialismo y neocolonialismo, influencia social y política de la Iglesia, inestabilidad económica con dependencia de monorrecursos y desarrollo industrial precario, desigualdades socioeconómicas marcadas por índices Gini que casi duplican los de países altamente desarrollados, regímenes dictatoriales y discursos populistas que interrumpen el desarrollo democrático atascando la educación cívica y la capacitación laboral de la población.

Como ética aplicada, la bioética no es una disciplina política, por cuanto la política se ocupa del poder, su estabilidad y administración. La inicialmente denominada bioética dura o bioética fuerte es una postura que se inclina por la participación en la arena política, enfatizando “la prioridad con relación a políticas públicas y tomas de decisión que privilegien el mayor número de personas”. Presentada posteriormente como bioética de intervención, es “colectiva, práctica, aplicada y comprometida con el ‘público’ y con lo social en su más amplio sentido”3. Al respecto, cabe recordar que John Dewey, filósofo pragmático interesado en la naturaleza de la indagación y en la comunidad, practicaba un “activismo social” enfocado muy concretamente en educación, medicina, derechos civiles, oposición a la guerra, políticas de industrialización, inspirando a Joseph Fletcher que desarrollara la ética de situaciones como una perspectiva resolutiva para los dilemas de la ética médica4. La bioética, fundada en la deliberación y no en la lucha política, sitúa su intención en ayudar a resolver conflictos, tomar decisiones, configurar reglas para el ordenamiento institucional y la negociación de intereses. El norte de la bioética es reducir y neutralizar el poder autoritario por la vía de la comunicación racional, fomentando el empoderamiento ciudadano, la deliberación de, y la participación en, las prácticas sociales que a todos conciernen -medicina asistencial, salud pública, investigación biomédica, ecología- desde la óptica de derechos y deberes.

Distanciado de la imposición, el afán de la bioética es deliberar y sugerir acuerdos que sean emancipadores, liberando a las personas de dependencias y subordinaciones. La perspectiva presentada en el presente texto se inserta más bien en la interacción entre sociología y bioética, basada en marginar las “falsas dicotomías de ‘hechos y valores’, ‘empirismo y normatividad’, o ‘universal y relativo’”. Los cultores de la bioética han de reconocer que su deliberación se realiza en contextos sociales concretos, los debates académicos divorciándose con frecuencia de los problemas prácticos que la sociedad enfrenta y debe intentar resolver recurriendo a convencimiento y normatividad. La sociología, por su parte, si bien mantiene una vertiente de grandes teorías sociales explicativas, se aboca al estudio empírico de estructuras y sistemas sociales, las somete a crítica develando ideologías, motivos e intereses muchas veces ocultos, que impregnan posturas éticas y terminan en disputas incapaces e indispuestas a acuerdos y compromisos5.

Siendo una ética aplicada, la bioética es por definición una actividad social, cuyo compromiso se expresa en comités, comisiones, asesorías, actividades docentes, publicaciones, congresos, y muchos otros emprendimientos que sellan su inserción en el quehacer social y su intervención en el desarrollo de posturas való-ricas en lo público y en lo privado. El academicismo que florece en el pensamiento abstracto es sometido a la crítica sociológica cuyo compromiso fundamental es con la praxis. Sumidas en conflictos de valores e incertidumbres éticas, las prácticas sociales requieren el desarrollo de éticas aplicadas al esclarecimiento y resolución adecuada con eficacia -sólida e integral- y eficiencia -relación sustentable entre beneficios y costos-, de los problemas presentados y de los que se anticipan. El énfasis en la deliberación bioética enfocada en problemas sociales actuales es un rasgo que la acerca al pensamiento pragmático, puesto que la “indagación siempre apunta a juicios vinculados con decisiones y acompañadas por acciones”6.

Los conflictos éticos que se presentan en las prácticas sociales que competen a la bioética requieren no solo un diagnóstico de problemas y dilemas con miras a sugerir [re]soluciones éticamente correctas, sino un acercamiento a la constitución y origen de las incertidumbres problemáticas. En disciplinas sociales “las cuestiones a abordar son acaso x es un problema real, y si lo es, para quién es problemático, y cuál es la adecuada caracterización de x”7. En palabras de la Teoría Crítica, la sociedad debe entenderse a sí misma, analizar los intereses reales que motivan a los actores sociales y han de ser explicados en términos de relaciones de poder. Esta actitud crítica devela intereses y fuerzas subyacentes de las cuales la sociedad no es consciente o, más grave aún, se encuentra impedida de reconocer por los poderes fácticos empeñados en mantener el statu quo de inequidad y dependencia.

Característica de toda Teoría Crítica es el cuestionamiento del discurso social hegemónico que oculta y distorsiona los reales intereses que en forma inconsciente motivan las acciones de los individuos. Es la hermenéutica de la sospecha, dispuesta a revisar los juicios y valores que el poder hace primar en la sociedad. Esta actitud de sospecha interroga las estructuras sociales de inequidad, “en otras palabras, las enmarca, al menos de comienzo, en el rol de estructuras de poder” (Ibíd, p. 317). Al complementar la Teoría Crítica con el pragmatismo que erosiona los límites entre teoría y práctica, entre hechos y valores, y la deducción de presupuestos morales incorregibles, se establece la motivación propositiva de ir en pos de problemas sociales que requieren atención por una teoría crítica pragmática -pragmatist critical theory- (311).

El excurso a algunas sugerencias de las disciplinas sociales permite delinear la perspectiva de la bioética en salud pública a desarrollar. La orientación crítica de esta bioética sugiere poner en cuestión la legitimidad universal y la efectividad de las celebradas Declaraciones, Convenios y Tratados, sometiendo a revisión conceptos tan enraizados como dignidad, humanidad, persona, justicia, autono-mía, derecho natural. Este elemento de sospecha requiere develar estructuras de poder en términos éticos más que políticos. Estudiando conflictos de poder, la bioética no puede evitar una mirada de observación y una apertura al debate, mas no de militancia ni acción en la política fáctica, actitud que la diferencia con respecto a posturas de bioeticistas y salubristas políticamente comprometidos. Su deliberación precede a toda posición política, pudiendo hallar solo así el encuentro argumentativo que honre el debate por sobre la disputa.

Al menos para la bioética en salud pública se confirma el arraigo social tanto de la disciplina ética como de su objeto de estudio, y su esfuerzo por respetar ciertos predicamentos procedimentales propuestos por la ética de comunicación8, aspectos formales específicos para la deliberación bioética9, y conceptos básicos que reciben una variedad de énfasis pero no pueden ser ignorados, como son libertad, responsabilidad, moral y ética, entre otros. La aceptación general de estos elementos, cualquiera sea la forma substantiva que reciban, permite hablar de una bioética pragmática estructurada10, que no puede pensarse como una aséptica perspectiva “desde ninguna parte”, tan poco como concederle fundamentación en dogmas inamovibles e incorregibles: “es el problema de combinar la perspectiva de una persona en particular inserta en el mundo, con la visión objetiva de ese mundo en el cual la persona y su punto de vista están incluidos”11.

Hay diversos modos de entrar a temas tan vastos como salud y ética, todos tendiendo a confluir en puntos nodales comunes. Para no truncar las diferentes aproximaciones y dar cierta independencia a los capítulos, ha parecido conveniente la repetición enfática de ciertas ideas que recorren cual hilo rojo la intención del texto.

La orientación de este texto es relevar la salud pública regional nutrida por una bioética de perspectivas acordes con esa singularidad. La profusión de referencias bibliográficas12 y de citas pretende respetar la producción académica de otras culturas, que en gran parte decanta en publicaciones anglohablantes. Recurrir a citas, por definición extraídas fuera de contexto, tiene por objetivo ser fiel a la diversidad de posturas debatidas, vertidas al español por el autor, y respetando todas las cursivas que aparecen en los textos originales.

Éticas aplicadas. Bioética

La ética es una rama de la filosofía que tradicionalmente discurre sobre el bien y el mal o, en forma más secular, acerca de lo correcto y lo impropio, para lo cual presupone un acuerdo general sobre valores positivos y negativos. La axiología -teoría de valores- ha abandonado la teoría realista de valores, reconociendo que un valor no tiene esencia ni existencia independiente, por ser una cualidad o propiedad que se asigna o reconoce en objetos. Los valores son polares (positivo y negativo) y, en opinión de pensadores como M. Scheler, se dan en un orden jerárquico desde los valores sensoriales hasta los religiosos. El realismo de los valores se derrumba frente a la fragmentación del lenguaje moral y la ausencia de una ética filosófica contemporánea. Persisten las tres grandes visiones de Aristóteles -ética de virtudes-, Kant -ética de deberes o deontología-, y Mill -utilitarismo o consecuencialismo-, pero una ética que se adscribe a uno de estos troncos conceptuales con exclusión de los otros es trunca y escasamente convincente.

El siglo XX, tan macabro en lo bélico como expansivo en lo tecnocientífico, enfrenta y engendra conflictos éticos que el pensamiento filosófico ha sido incapaz de abordar. Las diversas prácticas sociales, vertiginosamente adquiriendo nuevos campos de acción con inéditas competencias instrumentales, requieren un ordenamiento moral que ayude a hacer amigable la brecha entre lo pragmáticamente posible y lo recomendable desde la perspectiva ética. La dicotomía entre saber hacer y poder hacer había mostrado su peor cariz con la destrucción atómica de Hiroshima y Nagasaki, el desarrollo de las ciencias naturales y el despliegue de una economía global vulnerable y co-gestora de desigualdades sociales y humanitarias. Estas inquietudes inextinguibles dieron nacimiento a las éticas aplicadas, entre ellas la bioética, cada una enfocada en su respectiva práctica social, lo cual tiene por consecuencia que la ética bancaria, por ejemplo, carece de legitimidad para hablar de la ética pedagógica, la ética política es independiente de la ética médica, en tanto la bioética desarrolla su propio lenguaje. Esta independencia no significa impermeabilidad, pues es marca de un pensamiento ético probo abrirse a otros campos e interaccionar con ellos.

Las éticas aplicadas se nutren de la reflexión ético-normativa y de la información científica13, constituyéndose el primer paso de aplicación, de filosofía y ciencia a la reflexión moral específica de la ética aplicada respectiva. Para hacer bioética es preciso poseer ciertos conceptos filosóficos y adoptar de ellos la coherencia en el pensar y el rigor de la argumentación. Por otro lado, el destino práctico de la deliberación bioética requiere conocimiento objetivo de la materia sobre la cual cogita, tanto de procedimientos médicos como de biología, genética, epidemiología, método científico. Premunida de este acervo, la bioética se dispone a deliberar sobre situaciones moralmente conflictivas, produciéndose un segundo paso de aplicación de lo deliberado a decisiones prácticas.

Continuando la tradición de la ética centrada en el encuentro interpersonal, la bioética cobra sus primeros y duraderos impulsos en la cultura individualista de la modernidad, iniciando sus exploraciones en el campo de la ética médica, concretamente en la relación médico-paciente. Al alero de los principios bioéticos de Georgetown -autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia- evoluciona un pensamiento llamado principialista, que ha tenido innumerables seguidores, así como críticos implacables. Otras culturas, notablemente la latinoamericana, han sido muy receptivas al principialismo que, a pesar de encontrarse con una creciente oposición, continúa siendo el fundamento de la enseñanza e institucionalización de la disciplina.

Cursa la opinión que la bioética se ha desgranado en diversos campos de especialización como la bioética clínica, en salud pública, la ecológica, la jurídica, la basada en derechos humanos. Más fructífero es considerar el carácter unitario de la disciplina bioética, provista del método deliberativo para sus indagaciones, que se aplica a una diversidad de campos de acción y recurriendo a una variedad de formas de abordaje como la ética de cuidados, de protección, de intervención, pragmática, crítico-pragmática, teológica. No obstante, estas especializaciones nacen de un tronco común que entiende la bioética como la reflexión sobre los valores comprometidos por intervenciones humanas en procesos vitales y naturales. Toda vez que el ser humano modifica el curso natural de la biología o de la naturaleza inerte -que no lo es por cuanto tiene consecuencias para la vida-, la bioética se siente convocada a analizar acaso estas intervenciones son beneficiosas y a costa de qué efectos indeseados se desarrollan.

El énfasis de la bioética en problemas clínicos en continuación con la tradicional ética médica formalmente iniciada hace casi 200 años con los escritos de John Gregory y Thomas Percival, ha de entenderse como una ética para la profesión médica; solo se diversifica con la vertiente que iniciara V.R. Potter, al enfatizar la bioética ecológica y proponer una bioética global, abriendo la dimensión social que comienza a concitar el interés por la bioética en salud pública desde fines del siglo pasado. No de otro modo se entiende que una antología publicada en 1999 fuese descrita por sus editores como el “nuevo inicio de un texto sobre políticas de salud y ética. Por primera vez un libro de esta naturaleza se dirige directamente a los temas de salud pública que son de importancia para la nueva centuria”14. Un artículo seminal, incluido en la mencionada antología, denuncia la orfandad ética de la salud pública:

La salud pública, al menos en su forma contemporánea, brega por definir y articular sus valores centrales... el mundo de la salud pública carece de un conjunto razonablemente explícito de orientaciones éticas... muchos de los grupos ocupacionales fundamentales a la salud pública (epidemiólogos, analistas políticos, científicos sociales, bioestadísticos, nutriólogos, administradores de sistemas) aún no desarrollan, o están recién comenzando a desarrollar, guías de acción o declaraciones de principio sobre su trabajo en el contexto de la salud pública. la ética de médicos salubristas todavía no ha sido claramente articulada...

El problema central es de coherencia e identidad: la salud pública no puede desarrollar una ética hasta que haya alcanzado claridad sobre su propia identidad; la experticia técnica y la metodología no son sustitutos para la coherencia conceptual”15.

Tardíamente se inicia la [bio] ética en salud pública, al tiempo que la salud pública es llamada a redefinirse como ciencia, como política pública y en su relación con el Estado. Los temas éticos abordados de inicio ilustraron las inescapables dificultades de aplicar una bioética nucleada alrededor de la autonomía del individuo y férreamente opuesta al paternalismo que era componente tradicional de la relación entre médicos y pacientes e invocado por políticas sanitarias a nivel poblacional explícitamente inspiradas en fomentar el bien común.

La emergencia del SIDA y la creciente incidencia de seropositividad al VIH colocaron a la epidemiología ante el desafío de contener infecciones sin coartar la libertad individual. Las medidas habituales ante brotes infecciosos -declaración obligatoria, aislamiento, seguimiento de contactos, obligatoriedad de ser examinado- eran ineficaces para detener la epidemia. Allí donde se intentó aplicarlas al VIH/SIDA fueron rechazadas por cuanto la notificación obligada abría las puertas a discriminaciones contra poblaciones en riesgo, en especial los homosexuales, que perdían sus empleos, sus seguros, y exiliaba de sus escuelas a los niños afectados. Aplicar medidas inadecuadas de protección y generar daños era inaceptable para la bioética reacia a todo paternalismo. Las autoridades sanitarias decretaron el “excepcionalismo” basadas en compromiso de cooperación voluntaria y la buena fe de notificar a las personas en riesgo16. El conflicto se planteó entre salud pública y bioética; la salida provisoria fue lograda por las comunidades que se vieron afectadas en sus derechos, produciéndose un acercamiento entre salud pública y derechos humanos: “Por ahora, podría ser útil adoptar la máxima que las políticas y programas deben ser considerados discriminatorios y lesivos a los derechos humanos mientras no se pruebe lo contrario”17. Queda sentado que la salud pública requiere del ingrediente bioético para legitimarse.

En el III Congreso Mundial de la Asociación Internacional de Bioética el presidente del evento diseñó la evolución de la bioética en 4 etapas: I) Códigos profesionales; II) El nacimiento de la bioética; III) Políticas y economía de cuidados de la salud, y IV) el inicio de la bioética de salud poblacional. En esta etapa habrá menos preocupación por la medicina de avanzada tecno-científica, un enfoque que favorecerá la salud por sobre los cuidados de salud, la cuantificación de los problemas de salud poblacional, un sentido de prioridad para los más desaventajados y el desarrollo de un nuevo aparato conceptual, no necesariamente basado en los derechos humanos, cuyo estatus filosófico es inseguro18.

El arsenal conceptual de la bioética anterior al último lustro del siglo XX quedó reconocido como inadecuado para aplicarlo a la salud pública, pese a diversos intentos de rescate con algunos cambios menores. La autonomía individual continuó siendo motivo de polémica, enfrentada con postulados demasiado generales para servir de orientación a las políticas sanitarias: “Todos los sistemas, así como derechos humanos internacionales, permiten a los gobiernos infringir la libertad personal para prevenir un riesgo público significativo”19. La beneficencia, referida originalmente al individuo, específicamente al paciente, se torna un valor a negociar, los investigadores proponiendo que pacientes y probandos tienen la obligación moral, algunos sugieren que sea legal, de participar en estudios por el bien público y por el progreso del conocimiento, aunque los individuos o la población en que se investiga no reciban beneficio directo alguno. El tercer postulado de la bioética, la no maleficencia, ha de ser reflexionado en el quehacer de la salud pública en cuanto a riesgos incurridos, efectos indeseados de programas sanitarios, la relación y proporcionalidad entre el beneficio público y los costos -efectividad-, aplicando criterios imprecisos de ponderación. La cuarta reflexión bioética del principialismo es la justicia, que efectivamente se ha convertido en tema fundamental de la equidad, los derechos a salud y su relación con derechos humanos.

La bioética europea ha presentado una versión propia de fundamentación principialista20:

La elección del respeto por la autonomía, dignidad, integridad y vulnerabilidad como los cuatro principios éticos básicos en bioética y bioderecho, expresa un esfuerzo por justificar la protección de seres humanos en el vertiginoso desarrollo de los campos de la biomedicina y la biotecnología, contribuyendo a desarrollar una Cultura Ética y Legal Europea, que reconoce a la persona humana como un fin-en-sí, vista desde la perspectiva de los derechos humanos. Las personas son ‘detentoras de libertad’ y ‘poseedoras de derechos reclamables’. Los principios éticos no son únicamente guías para el derecho del individuo a la autodeterminación, sino también para los derechos de protección de la vida y la esfera privada de la persona (privacidad).

El lenguaje de raigambre kantiana se supedita a la bioética individualista e interpreta los derechos humanos como enfocados sobre la persona, con lo cual ha concitado la crítica de no ser universal sino sintonizado a la cultura occidental. La salud pública no encuentra en estos principios, que son más bien antropológicos que éticos21, la inspiración para desarrollar una bioética atingente, salvo el tema de la vulnerabilidad que aparece utilizado, y abusado, en las disquisiciones y normativas referidas a la salud pública.

El llamado a la salud pública y a la bioética, de reflexionar sobre sus fundamentos y desarrollar un pensamiento coherente tanto para su quehacer como para su ética, queda hasta ahora muy fragmentariamente contestado “[A]l comenzar el proceso de moldear una ética para la salud pública, queda en claro que la bioética es el lugar erróneo para comenzar”22. El giro hacia una “bioética de salud poblacional” pronosticado por D. Winkler, que debe “reflexionar acerca de la salud en países en desarrollo”, es apenas un esbozo desgastado antes de siquiera iniciarse.

Se justifica, por ende, realizar la crítica conceptual de la bioética en cuanto orientada hacia la salud pública, responder al requerimiento pragmático de proponer una visión diferente que atienda a la especificidad del quehacer de la salud pública y a sus fundamentos teóricos, además de participar en la recepción de los esfuerzos realizados al interior de la disciplina sanitaria en busca de un discurso coherente que permita fundamentar su propia [bio]ética, como lo solicitara J. Mann.

La iniciación de la bioética en salud pública y el reposicionamiento de esta, requieren conceptos que son medulares en ambas disciplinas, más aún si se pretende su convergencia. Esta tarea comienza por buscar un entendimiento sobre las ideas de derechos y deberes que son centrales a todo discurso ético así como a cualquier comentario a la res publica. El uso retórico expansivo de estos temas lubrica los consensos teóricos eludiendo a toda costa su difícil ingreso a la Lebenswelt de individuos y sociedades, donde la orfandad del ciudadano autónomo lo vuelve más precario en el reconocimiento de sus derechos y la asunción de los deberes cívicos respectivos.

Bioética y ética profesional

Circula entre médicos el bon mot que prostitución y medicina son las profesiones más antiguas. La prostitución es una actividad pero jamás ha sido una profesión. La medicina es una profesión desde que se ciñe a criterios formales, los nucleares, siendo “una larga y especializada formación en conocimiento abstracto y una orientación hacia la comunidad o el servicio al otro”23. Con amarga ironía, una publicación propone la creación de una empresa a denominar HARLOTplc24 (How to Achieve Positive Results without actually lying to Overcome the Truth), “una amalgama de las dos profesiones más antiguas del mundo”, cuyo propósito es criticar “el mercado médico”, la medicalización y “farmacologización”25 al servicio de empresas con productos me too promocionados “científicamente” en suplementos de revistas de primera línea, los afanes de screenings innecesarios, la propagación y el adiestramiento de conductas consumidoras de medicamentos y artículos saludables26.

La profesión médica regula la formación y la autorización del ejercicio de la medicina, cautelando la prestancia técnica y solidez moral de sus miembros. La autoformación y la autorregulación de la profesión ocurren bajo una tutela legal que la compromete con el Estado y le permite ser reconocida por la sociedad como una actividad necesaria y de prestigio. A ese objeto se crean los Colegios Profesionales y los Códigos de Ética, instrumentos reguladores que no han de confundirse con la bioética que delibera sin prescribir.

El Protomedicato, ejemplo de una tuición profesional juzgante pero todavía no reglada, fue una institución creada en España, de cuya existencia hay indicios al menos desde el siglo XIV, con funciones de vigilancia que fueron ampliadas y extendidas a las colonias, existiendo en Chile desde 1566 con el cometido de vigilar y controlar a “instituciones e individuos vinculados en materias de higiene y de salubridad”. Tenía jurisdicción sobre médicos, especieros, boticarios, e injerencia en asuntos de la práctica asistencial así como en los de salud pública. Esta heterogeneidad llevó a una vida azarosa de la institución, en varias ocasiones reemplazada y nuevamente validada, lo cual ilustra la diversidad de materias que trataba, incluyendo lo civil, lo ético y lo técnico, en una época en que el profesionalismo aún no cuajaba y las funciones del protomedicato eran definidas por Portales mediante una ley que lo declaraba “Constituido como comisión consultiva en materia pública”. Sustituido en todas sus tareas por otras instituciones, el Protomedicato “se extinguió, sin pena ni gloria”27.

El cumplimiento de las condiciones exigidas para ser médico requiere de una organización formal -Colegio, Asociación, Cámara- y un Código de Ética Médica que describe las obligaciones de quien ejerce la medicina. La formalización de la ética médica es emprendida en el siglo XVIII con los escritos de John Gregory (1770) y Thomas Percival (1803). Gregory ha sido sindicado como el “inventor” de la ética profesional conocida, durante mucho tiempo, y en parte aún en la actualidad, como deontología médica, integrada al currículo de las Escuelas de Medicina como asignatura conjunta con Medicina Legal28,29.

La designación al profesorado que tengo el honor de tener en esta universidad, consiste en explicar la práctica de la medicina, que entiendo como el arte de preservar la salud, prolongar la vida y curar enfermedades. Este arte es de gran magnitud e importancia, para el cual sus estudios médicos previos se propusieron calificarlos.

Gregory 1772, citado en McCullough30.

El Código Internacional de Ética Médica adoptado en 1949 por la Asociación Médica Mundial, con sucesivas enmiendas en 1968, 1983 y 2006, es estrictamente deontológico y consta de tres acápites: Deberes de los médicos en general; Deberes de los médicos hacia los pacientes; Deberes de los colegas. Es interesante que haga referencia a los problemas morales de la ética médica sin la especificidad de los debates bioéticos relacionados con decisiones clínicas. De destacar asimismo es el cambio de términos, al reemplazar el deber hacia enfermos por el de pacientes, y la mención de “médicos entre sí” por el de colegas, enfatizando así el carácter asistencial de la profesión y su enfoque sobre pacientes, es decir, personas que están bajo cuidado médico y no sobre enfermos o personas sanas. El destacado uso del término colegas -colegiados bajo una ley (lex) común- enfatiza que es un código profesional que no incluye a personas que desde otra profesión actúan en materias sanitarias.

La propuesta de sustentar un profesionalismo médico no puede quedar ajena a la temperatura de crisis que parece prevalecer en la tardomodernidad del cambio de milenio. A iniciativa europea y de organizaciones tradicionalmente autodesignadas como “americanas” -de EE.UU-, nace el Proyecto Profesionalismo Médico (1999) que funda su actividad en tres principios básicos: a) Primacía del bienestar del paciente; b) Autonomía del paciente, y c) Justicia social. De estas máximas nacen 10 responsabilidades profesionales: competencia, honestidad, confidencialidad, relaciones adecuadas con pacientes, mejora de la calidad de atención, distribución equitativa de recursos finitos, conocimiento científico, provisión de confianza en el manejo de conflictos de intereses, cumplimiento de responsabilidades.

El respeto de estos principios de profesionalismo implica “no solo el compromiso por el bienestar de los pacientes, sino también esfuerzos colectivos por mejorar el sistema de cuidados para el bienestar de la sociedad”31. Claramente, el profesionalismo es solicitado para la medicina asistencial y para la salud pública.

Crear y recuperar confianza en un clima social donde un hecho relevante es que “simplemente debemos depender de instituciones y personas aunque realmente no confiamos en ellas [...] Los pacientes, se nos dice, ya no confían en sus médicos... y sobre todo no confían en los hospitales o los especialistas de las instituciones32.

La bioética, en el intertanto, reconoce que sus reflexiones no se limitan a la clínica y los problemas acuciantes de los extremos de la vida, la orientación tecno-científica de la medicina, y la medicalización en la sociedad, así como la investigación biomédica en animales y con seres humanos. Comienza a reconocerse la necesidad de abordar campos de acción colectiva, como la salud pública, la ecología, la reflexión sobre ingeniería genética, clonación de seres vivos y propuestas de evolucionar hacia el ser post-humano, hasta incluso abarcar la bioética cósmica33.

Un motivo de retraso en la incorporación de la bioética a la salud pública ha sido la muy generalizada idea de poner el foco principal en la bioética clínica, arrastrando así un triple malentendido: producir un sincretismo conceptual y semántico entre ética profesional y bioética, limitar la bioética al ámbito de la medicina asistencial, dificultar la introducción explícita de la deliberación bioética en problemas de salud pública.

Jonathan Mann fue uno de los más entusiastas promotores del pensamiento de que “salud y derechos humanos son ambos poderosos y modernos acercamientos para definir y promulgar el bienestar humano”. Publicó un “marco de referencias para vincular salud y derechos humanos”, basado en tres relaciones: “El impacto de políticas, programas y prácticas en derechos humanos; el impacto de violaciones de derechos humanos sobre salud; la exploración del vínculo indisoluble entre salud y derechos humanos”34. Algunos años más tarde aparecen los primeros libros dedicados a la ética en salud pública: “[...] la ética de la salud pública es un derivado de la ética médica, pero a distinguir de la bioética por la naturaleza [poblacional] de la salud pública misma [...] que enfoca poblaciones enteras o subgrupos considerables dentro de una población más amplia”35.

Diez años después de los esfuerzos de Mann persistía el carácter contingente de la vinculación de ética y salud pública, además de insistirse en la obsolescencia de restringir la bioética al área de la medicina clínica.

[...] 9/11 y recientes catástrofes naturales han traído a la atención nacional el rol esencial de la salud pública, explícitamente reconociendo nuevamente los dilemas en salud pública como diferentes de aquellos de la medicina clínica en los cuales la bioética se concentra principalmente36.

Ha sido ampliamente criticado que la bioética siga siendo entendida como una continuación y ampliación de asuntos tratados por la ética médica. El deber del médico de “certificar solo lo que ha verificado personalmente”, o de que “no debe tener relaciones sexuales con sus pacientes actuales” son disposiciones profesionales incluidas apropiadamente en el “Código Internacional de Ética Médica” (2006), pero no constituyen materia de debate bioético. El mismo documento incluye el deber del médico de “esforzarse por utilizar los recursos de salud de la mejor manera para beneficio de los pacientes y su comunidad”, una materia no codificable pero sí requirente de una continua deliberación bioética. La propuesta no logra liberarse de una orientación tímida y vacilante:

No todos los dilemas éticos en salud pública se refieren a conflictos directos entre libertades individuales y las prioridades de la salud pública. Por ejemplo, los practicantes de la salud pública tienen notorias preocupaciones en colaboraciones con la industria privada y lealtades divididas a trabajar al interior de un sistema político.

La idea del profesionalismo comenzó a ganar tribuna en salud pública al mismo tiempo que emergía la reflexión de una ética propia distinta de la bioética de predominio individualista enfocada en la práctica médica. El profesional de la salud pública ha de adherir a los valores de la disciplina detallados en el código de ética, con la adopción de “lenguaje, conceptos y teorías” provenientes de la bioética, y el respeto por la “perspectiva de salud y derechos humanos”. El profesionalismo propiciado se dirige a individuos que practican la salud pública a nivel local y estadual, en estrecha relación con la comunidad, la empresa privada, organizaciones religiosas y otros organismos no gubernamentales, como se da en países federales descentralizados y de orientación política neoliberal. Su agenda incluye la colaboración público/privada, la asignación de recursos escasos a nivel comunitario, el manejo de bases de datos, la relación política entre otros estamentos oficiales y legislativos37.

Los códigos profesionales cumplen funciones diferentes al discurso bioético. El lenguaje de los códigos es de orden deóntico, referido a lo obligatorio, lo permitido, lo facultativo y lo prohibido. Son en su mayoría deontológicos, vale decir, listan deberes de comisión y deberes de omisión o prohibiciones, con lo cual cumplen funciones regulatorias del ejercicio profesional. Guías y códigos enfatizan las normas profesionales que deben indicar el quehacer del científico y del epidemiólogo, siendo indispensables para el autocontrol ético que toda profesión ejerce desde el momento que es socialmente reconocida como tal. La bioética, por su parte, no comanda ni prohíbe, sino que delibera y eventualmente recomienda, pero sus conclusiones y propuestas no pueden aspirar a certeza alguna ni llegar a consensos.

Queda a la vista que el desarrollo de la bioética en salud pública obedece en la literatura anglosajona a una realidad cultural profundamente diferente a las preocupaciones latinoamericanas cuyo acento está en la desigualdad socioeconómica, en el rol del Estado en proveer servicios a los más desposeídos, en los desniveles de educación y de desarrollo económico que restan eficacia a los programas promocionales, ante todo cuando estos fomentan estilos de vida saludables a quienes su fragilidad socioeconómica hace imposible elegir entre alternativas más o menos favorables para cuidar la salud y morigerar predisposiciones a enfermar. En suma, es preciso conocer lo que se ha dicho en la ética de la salud pública y desarrollar una bioética que delibere sobre los asuntos de salud que son propiamente regionales.

Derechos y deberes

La historia de derechos y deberes se extiende como una curva con forma de camello, ocurriendo su primer periodo expansivo a fines del siglo XVIII