BOA Regionalanästhesie E-Book

Michael Preuß

• Herausgeber: Books on Demand
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Basics of Anesthesiology
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 102

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

BOA Regionalanästhesie ist eine Zusammenfassung der Blogbeiträge des erfolgreichen und über 2 Millionen Mal geklickten Blogs "Basics of Anesthesiology". Praxisnah, einfach und in schnodderigem Ton erzählt, führte BOA zwischen 2017 und 2023 in die Welt der klinischen Anästhesie. Dieser Buch besteht aus den in der klinischen Ausbildung erprobten Inhalten dieser Serie zu den grundlegenden Regionalverfahren vom Scheitel zur Sohle, von ISK zu Fussblock. Artikel zu Pharmakologie und Praxis ergänzen dieses Brevier, das sich explizit an Anfänger und Anfängerinnen richtet und so erfrischend unakademisch daherkommt.

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Vorgeplänkel

Vorwort zum Buch BOA Regionale

Vorwort zum Grundlagenskript Regionale

Widmung

Übersichtstafel obere Extremität

Übersichttafel untere Extremität

Orientierendes

Zu Schall & Gerät

Till confusion does us PARRT – wohin soll ich was?

Artefakt?

In-plane, out-of-plane & cross

Stepping down, tracing back, Hydrolokalisation… alltägliche Begrifflichkeiten in der Regionalanästhesie

Physiologisches/ Pharmakologisches

Pharmakologie der Lokalanästhetika

Wedensky & die minimale Hemmungkonzentration Cm

Jeder kriegt sein Fett weg… NF-Therapie der LA-Intoxikation

pH und pKs - Reprise

Aktionspotentiale in Nerv, Reizleitung und Myokard

Neurostimulation/ Nervenlokalisation

Den Fasern auf die Nerven gehen…

Basisanatomie

Obere Extremität

Plexus axillaris

MCBN & ICBN – wie man Schmerzen der Blutsperre am medialen Oberarm vermeidet

Interskalenärblockade

Interskalenäre Blockade (ISB/ ISK)

Nervus phrenicus beim ISK…

C6/ C7

Nervus supraclavicularis & supraclaviculäre Plexusanästhesie – Confusio supraclavicularis

Ums Schlüsselbein – Supra-/ Infraclavicularblockade

Ellbogennahe Blockade

“Handblock” – distale Nervenblockaden

Untere Extremität

Nervus femoralis

Nervus obturatorius

Verborgenes (Saphenusblockade)

Cutaneus femoris lateralis

Pain in the… – proximaler Ischiadicusblock

Poplitealblockade, distaler Ischiadicusblock

Fußblock

Nachgeplänkel

Bockige Nadeln und Tiefschutz

Katheter fixieren?

Basteln für den Nachwuchs – Ultraschallphantome

Zum Michel

Anhang oEx

Anhang uEx

VORGEPLÄNKEL

Vorwort zum Buch BOA Regionale

Ich schreibe dieses „Buch“ im Januar 2024. BOA, mein Blog, das “Online-Lesebuch für die Schlafwagenfraktion“ liefert in seinen Artikeln die Grundlage, existiert aber seit knapp einem Monat nicht mehr in den Weiten des WWW. Eine ganze Reihe lieber Anfragen hat schließlich den Entschluss reifen lassen, die Artikel zumindest zum Teil oder in Ihren wesentlichen Grundzügen verfügbar zu machen.

Mir ist etwas unwohl dabei – auch weil sich die Medizin rasend schnell verändert und was heute stimmt, ist morgen schon ein alter Hut. Etwas aus dieser praktischen Wissenschaft in Buchform zu gießen, nagelt es eben auf den Seiten fest und ich rechne eher nicht mit regelmäßigen Neuauflagen. Dieses Büchlein ist also im Wesentlichen ein nostalgisches Projekt und eben - wie so oft auch im Blog erwähnt - kein Lehrbuch, sondern reines Medutainment, medizinisch inspirierte Inhalte zu Unterhaltungszwecken. So möchte ich es auch verstanden wissen, als Spaß im schnodderigen Tonfall und sicher nicht als Ersatz für Studium, Assistenz und fundierte Ausbildung – die findet nämlich an Unis, Lehrkrankenhäusern und mit OA/ OÄ-Hilfe am Krankenbett statt. Insofern kann ich auch keine Garantien übernehmen für die Richtigkeit medizinischer Daten, Zahlen, Dosierungen, etc. – die müsst Ihr Euch als Ärzte selber erarbeiten, bzw. gegenlesen, verifizieren, wenn Ihr Euch entscheidet etwas von hier nutzen zu wollen.

„Fähig machen statt fertig machen“

Damit fing das mal an. Mit dem Wunsch eines geplagten Assistenten nach guter Lehre vor der Realität einer von Herablassung geprägten fachlichen Vernachlässigung. So entwickelte sich ein Fresszettel zum laminierten Spickzettel, zum Kittelbuch mit „Kochrezepten“ für den klinischen Alltag, zu kleinen Kurseinheiten für andere, zum Blog für diejenigen, die in der Alltagslehre v.a. auch nur blöde Sprüche, Abwertung und wenig Inhalt präsentiert bekamen. Praxisnah sollte es sein und niederschwellig, und ich wollte „Werden, was mir selber gefehlt hat“ und konnte das als Oberarzt auch ein paar Jahre sinnvoll für andere umsetzen.

Ungleich mehr Köpfe erreicht habe ich aber wohl online, wo Texte im Alltagsjargon, zotige Sprüche und darunter medizinische Inhalte wohl den Nerv einer AssistentInnenschaft getroffen haben, so dass in 7 Jahren über 2 Millionen Klicks zu verzeichnen waren.

Und nun zementieren wir den Regio-Text für die, die ihn haben wollen. Mir bleibt nur danke zu sagen, denn ich habe wohl am meisten lernen dürfen in der Zeit.

Vorwort zum Grundlagenskript Regionale

So, offenbar war es doch zu etwas gut. „Meine“ Assistent*Innen“ haben jedenfalls von ihrem online Skript profitiert. Ich hoffe, Ihr habt auch etwas davon - natürlich nur zu Medutainmentzwecken… also zum gegenseitigen Schallen und Vergleichen mit dem Lehrbuch zur Schallanatomie, oder so…

Immer dran denken, Lehre darf auch Spaß machen, nur am Ende muss in der Anwendung der Patient hinten besser rauskommen, als er vorne rein ist, also: Nihil nocere – Keinem schaden und dazu gehört auch, dass der Geschallte und ggf. Regionalanästhesierte nicht tausend Tode stirbt vor Angst, weil er zu genau versteht, dass Du das hier zum ersten Mal machst – schallt doch erstmal am mitstudentischen Ob…äh… Subjekt.

Grundsätzlich ist BOA Medutainment, ersetzt weder Uni, noch Lehrbuch, noch OA oder Praxis. Garantien gibt`s eh keine. Du bist der Arzt/ die Ärztin. Alles schön am Anatomieatlas abgleichen, mit dem OA anschauen und sich selber eine schöne Alltagsstrategie zimmern, insbesondere wenn es um Medikamentenangaben geht. BOA IST KEIN LEHRBUCH! NICHTS WAS HIER STEHT KANNST DU IN DER PRAXIS EINFACH SO UMSETZEN!

Wie immer gilt in Bezug auf die Lehrenden: Wer brüllt ist wohl ein Rindvieh und gehört auf die Weide… ergo: wir wollen fähig machen, nicht fertig machen. Dazu gehört halt Geduld. Punkt. Und wenn am Ende ein/e brauchbare/r Assistent/in rauskommt hat man ein OA win-win: kein Regress und mehr Zeit für den eigenen Kaffeegenuss, weil XYZ macht`s selber gut oder ist schneller. Buono.

So stürzen wir uns mal ins Geschalle.

Widmung

Meinen Eltern

Meinen Weggefährten.

Unseren Patienten.

ÜBERSICHTSTAFEL OBERE EXTREMITÄT

ÜBERSICHTTAFEL UNTERE EXTREMITÄT

ORIENTIERENDES

Zu Schall & Gerät

Jedes Haus hat andere Geräte. Phillips oder GE zumeist, aber von Steinzeit bis Hochmoderne fleucht da alles herum. Es lohnt also zu wissen, was man im eigenen OP stehen hat und wie man den jeweiligen Kasten anschaltet und bedient.

Zum Thema Bedienung gäbe es da dann noch das Medizinproduktedingens, und den entsprechend mit der Einweisung beauftragten fußlahmen OA, der nicht schnell genug wegkam, als die Aufgabe verteilt wurde. Die Unterschrift auf Eurem Einweisungszettel braucht ihr zumindest in Deutschland von Staatswegen trotzdem.

Langweile ich Euch jetzt mit Fledermaus und Longitudinal- versus Transversalwelle? Schallgeschwindigkeit und ähnlichem? Öde ich Euch ad nauseam an mit den Inhalten jeder Vorlesung zum Thema? Nope. Ihr wollt eine Nadel durch die Haut zum Zielpunkt führen, nicht die gesamte Schallphysik parat haben – ich benutze GPS und Digitalkamera, muss ich deshalb Relativität und den Aufbau eines Videochips beherrschen? Eben. Ignorance is bliss. So weit so ignorant.

Ihr macht im Wesentlichen 3 Dinge: Schallkopf wählen, richtig rum halten, Tiefe/ Fokus/ Tiefenverstärkung einstellen, kurz: das Bild optimieren. Dann wird hoffentlich mit fähiger Hand punktiert.

Welcher Schallkopf? Üblicherweise baumeln in der Anästhesie ein Sektor- und ein Linearschallkopf und eine gebrauchte TEE-Sonde an den OP-Maschinen. Das keimige Überbleibsel der Volumetrie des Blutungsopus des letzten Nachtdienstes schicken wir erst mal in den Steri, was die Wahl auf Linear vs. Curved-Array/ Sektor reduziert. Fifty-fifty Chance? Das Zauberwort heißt Frequenzbereich und ist glücklicherweise auf den Schallkopf gedruckt - unser Linearschallkopf trägt die Bezeichnung 4-12 oder 6-15. Das heißt, er hat einen Frequenzbereich von 4 bis 15 Megahertz (MHz). Damit eignet er sich gut, um oberflächliches gut aufgelöst darzustellen, in der Tiefe hat er dämpfungsbedingt im Vergleich zum Curved-Array-Schallkopf mit 1-5 MHz kaum Chancen etwas darzustellen (deshalb nehmen wir letztere auch für Blasendarstellungen oder allgemein Abdomenschall). Also fein und oberflächlich linear und höherfrequent (4-15), tief und grob nimmt curved und tiefere Hertzzahlen (1-5). Die Idee dahinter: je höher die Frequenz f, desto kleiner die Wellenlänge λ und desto besser das Auflösungsvermögen (~ λ/2). Damit aber steigt die Dämpfung und damit wiederum sinkt die Eindringtiefe. Ein Linearschallkopf hat also zwei wesentliche Vorteile: die Schallwellen werden parallel gesendet und empfangen, es gibt also keine wesentliche Größenverzeichnung in Abhängigkeit von der Tiefe und im Zielbereich “Oberfläche” ist das Bild hochauflösend.

Nun die Frage, was ist wo auf dem Bild? Klar kann man den Finger auf die Kontaktfläche halten und sich so als Noob outen. Man kann aber auch einfach schauen, wo die Markierung an den kurzen Seiten des Schallkopfes angebracht ist. Dieselbe Markierung findet sich dann auch auf dem Videobild wieder. Übrigens gibt es an der kurzen und langen Seite oft Linien, die die jeweilige Mitte bezeichnen. Im Bild findet man dann entsprechende Pfeile o.ä. Sehr hilfreich, wenn der Oberarzt sagt “jetzt mittig über XYZ einstechen”…

So, nun hätten wir gern ein einigermaßen fokussiertes Bild und das ist weniger trivial als man denkt, denn der Schall verlässt den Schallkopf alles andere als parallel. Die einfachste Darstellung ist ein sanduhrförmiger Schallaustritt. Im „Hals“ liegt der schärfte Punkt, ein „Focuspunkt“. Man kann mehrere davon wählen – ich wähle meist zwei ober- und unterhalb der Tiefe meiner Zielstruktur. Die Tiefe („Depth“ – in Stuttgart sagte der leidende OA Däpf, ich weiß nicht, ob er Franke war…) dürfte selbsterklärend sein – um die Jugularis zu punktieren reichen 3-4 cm, ab 10 cm wird`s eh Rauschbild. Der Gain, also de Verstärkung erlaubt zulasten der Auflösung etwas mehr „Bildhelle“.

Till confusion does us PARRT – wohin soll ich was?

Nun muss man so einen Schallkopf irgendwie an den Patienten halten und daran bewegen. Ein Geheimnis – die Gummifläche mit den Piezokristallen drin muss an die Haut des Patienten und das Kabel muss hinten rauszeigen…

Spätestens wenn wir hier zögern, tickt unser OA mit Facies rubra und den habituell geschwollenen Halsvenen schon wieder. Und nun will er auch noch Tilt und Slide…

Irgendwie ist es ja in der Medizin oft so, dass Richtungen sehr unterschiedlich bezeichnet werden. Als Assistent in der Chirurgie war “oben” je nach Operateur und OP mal “kopfwärts/ kranial”, mal “deckenwärts/ also in der Regel ventral am Patienten” oder auch mal “oben im Bild”, was wiederum je nach Kameraeinstellung schlicht alles sein kann. Eine wunderbare Ausgangslage für Konflikte und Herablassungen aller Art.

Wäre die Anästhesie nicht langweilig, wenn es dergleichen nicht auch gäbe? Natürlich gibt es auch hier ein weites Feld missverständlicher Vektorenbezeichnungen: zum Beispiel beim Bewegen einer Ultraschallsonde relativ zu besagtem Patienten. Da kann man Drücken, Drehen, Kippen, Gleiten und Wippen und trefflich herumschreien, wenn das Gegenüber in Ausbildung nicht gleich versteht, was Sache ist. Da fällt mir eine Yogaübung für derlei OA-Gezücht ein… der herablassende Hund… oder zwei aufgehende Mittelfinger in der Morgenröte, gern aus Krieger 1 oder einem schönen lunge… aber mal ohne Flachs, es gibt tatsächlich klare Bezeichnungen für die jeweiligen Manöver, die man einfach aus Gründen der Verständlichkeit parat haben sollte. Das USRA-Akronym dafür ist PARRT – Pressure – Alignment – Rocking – Rotating – Tilting.

Wenn man drückt erhöht man eben den Druck auf das Gewebe – in aller Regel rechtwinklig zur Aufsatzfläche, oder wie mein alter OA zu sagen pflegte “rinn inne Mudder”, gegendert dann eben auch “rinn in Vaddern” – oder auf schlau: Drücken bezeichnet die Bewegung des Schallkopfes entlang seiner Längsachse ohne Änderung des Anschallwinkels. Was macht man so? Distanzen reduzieren, Venen zudrücken (aha!) und die Ankopplung, also das Schallbild verbessern.

Alignment oder Ausrichten und Gleiten – da suchen wir mal den richtigen Ort im Gewebesumpf des gravitationsgequälten kutan-subkutanen Involutionsproduktes, bewegen unseren Schallkopf also hin und her wie das Bierglas auf dem Bartresen – Gleiten bedeutet die Bewegung des Schallkopfes quer zur Längsachse ohne Änderung des Anschallwinkels. Halbwegs gerade Strukturen lassen sich so verfolgen, z.B. auf der Suche nach der Punktionsstelle für die Arterie am Unterarm.

So, nu treten wir bissel auf der Stelle und Drehen uns dabei um die ja nun schon zweimal bemühte Längsachse ohne in die Tiefe zu drücken oder nach links und rechts abzugleiten – Drehen bezeichnet die Rotation des Schallkopfes um die fixierte Längsachse ohne Änderung des Anschallwinkels. Da kann man z.B. eine Arterie, die man gerade noch quer anschnitt auf die Längsdarstellung drehen, um flugs in-plane eine Kanüle unter Sicht darin zu versenken.

Nun wird noch gewippt und gekippt – da geht`s um die lange und kurze Querachse, also im Bild SAX (“short axis”) und LAX (“long axis”), soll heißen schau ich auf die lange Seite meines Schallkopfes, mein Blick folgt also der kurzen Querachse und lass abwechselnd das linke und rechte Ende hoch und runter, dann wipp ich und schau ich auf die kurze Seite meines Schallkopfes, lasse den Blick also der langen Querachse folgen, lass das Kabel mal links, mal rechts davon sein, dann kipp ich… Also: Kippen und Wippen bezeichnen Bewegungen um die kurze (“Wippen”) und lange (“Kippen”) Querachse.

Und was macht der gediegene Wald-und-Wiesenfacharzt nun damit? Es den Kapriziösen überlassen und derlei nicht zuuuu wichtig nehmen. Keep up the good work. Denn: Ein Arzt entsteht auf der Achse zwischen Empathie und Expertise. Herablassung steht quer dazu.

Artefakt?