Depressive Störungen bei Krebserkrankungen E-Book

Manfred E Beutel

• Herausgeber: Hogrefe Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Depressive Störungen stellen die häufigste psychische Begleiterscheinung bei Krebserkrankungen dar. Dieser Band stellt ein manualisiertes Behandlungskonzept vor, das zur psychotherapeutischen Behandlung von Krebspatienten mit einer depressiven Erkrankung entwickelt wurde. Das einleitende Kapitel gibt grundlegende Informationen über Besonderheiten depressiver Erkrankungen bei Krebspatienten, depressive Störungsbilder, Epidemiologie, Verlauf und Prognose sowie Differenzialdiagnose und Komorbidität. Die weiteren Kapitel gehen auf Störungsmodelle und Risikofaktoren ein und stellen vorhandene psychotherapeutische Behandlungsansätze vor, die bei onkologischen Erkrankungen angewendet werden können. Das in diesem Band beschriebene Behandlungskonzept orientiert sich an dem supportiv-expressiven Ansatz von Luborsky. Im Zentrum steht die Identifikation des zentralen Beziehungskonflikt-Themas (ZBKT) des Patienten, auf das bei der Behandlung mithilfe deutender (expressiver) und stützender (supportiver) Interventionen fokussiert wird. Der Ablauf der Therapiephasen und die Behandlungsprinzipien werden anhand von Fallbeispielen erläutert. Die Behandlung ist als Kurzzeittherapie mit einer Behandlungsdauer von 25 Sitzungen konzipiert, und ihre Wirksamkeit konnte in einer empirischen Studie nachgewiesen werden.

Leseprobe

Manfred E. Beutel, Yvette Barthel, Antje Haselbacher, Katja Leuteritz, Rüdiger Zwerenz, Barbara H. Imruck, Susanne Kuhnt, Gregor Weißflog, Elmar Brähler

Depressive Störungen bei Krebserkrankungen

Psychodynamische Therapie

Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Band 7

Depressive Störungen bei Krebserkrankungen

Prof. Dr. Manfred E. Beutel, Dr. Yvette Barthel, Dr. Antje Haselbacher, Dipl.-Psych. Katja Leuteritz, Dr. Rüdiger Zwerenz, Dipl.-Psych. Barbara H. Imruck, Dr. Susanne Kuhnt, Dr. Gregor Weißflog, Prof. Dr. Elmar Brähler

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Manfred E. Beutel, Prof. Dr. Stephan Doering, Prof. Dr. Falk Leichsenring, Prof. Dr. Günter Reich

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Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar

Format: EPUB

1. Auflage 2015

© 2015 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-8409-2658-7; E-Book-ISBN_EPUB 978-3-8444-2658-8)

ISBN 978-3-8017-2658-4

http://doi.org/10.1026/02658-000

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Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Reinhold Schwarz

gewidmet

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Beschreibung der Störung

1.1 Besonderheiten depressiver Erkrankungen bei Krebskranken

1.2 Definitionskriterien depressiver Erkrankungen

1.2.1 Depressive Episoden

1.2.2 Anhaltende depressive Störung (Dysthymie)

1.2.3 Anpassungsstörungen

1.2.4 Trauer als Reaktion auf bedeutsame Verluste oder Einbußen

1.3 Epidemiologische Daten

1.4 Verlauf und Prognose

1.5 Differenzialdiagnose

1.6 Komorbidität

1.7 Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen

2 Störungstheorien und -modelle

2.1 Risikofaktoren für depressive Störungen bei Krebskranken

Krankheitsbewältigung

2.2 Psychodynamische Störungsmodelle der Depression

3 Zur psychotherapeutischen Depressionsbehandlung bei Krebskranken

3.1 Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen

3.2 Manualisierte psychodynamische Behandlungen für fortgeschrittene Krebserkrankungen

3.2.1 Supportiv-expressive Gruppentherapie nach Spiegel

3.2.2 Meaning-Centered Group Psychotherapy

3.2.3 Dignity Therapy

3.2.4 Managing Cancer and Living Meaningfully

4 Behandlung mit der psychodynamischen Kurzzeittherapie der Depression bei Krebskranken

4.1 Indikation

4.2 Modell der supportiv-expressiven Therapie (SET)

4.2.1 Zum Verständnis von Symptomen, Konflikten und Übertragung in der SET: Das zentrale Beziehungskonflikt-Thema

4.2.2 Fokus der Behandlung

4.2.3 Ziele der Behandlung

4.2.4 Darstellung spezifischer Interventionen der SET

4.3 Ablauf der psychodynamischen Kurzzeittherapie auf Grundlage der supportiv-expressiven Therapie

4.3.1 Probatorische Sitzungen

4.3.2 Anfangsphase (Sitzungen 1 bis 6)

4.3.3 Mittlere Phase (Sitzungen 7 bis 12)

4.3.4 Abschlussphase (Sitzungen 13 bis 18)

4.3.5 Booster (Verstärker-)Sitzungen (Sitzungen 19 bis 20)

4.4 Behandlungstechnik und spezifische Elemente für die Depressionsbehandlung

Prinzip 1: Informieren Sie den Patienten ausführlich vor Beginn der Behandlung über seine Erkrankung, einschließlich seiner primären Symptome.

Prinzip 2: Etablieren Sie eine sichere positive therapeutische Beziehung. Sie hat für depressive Patienten eine spezifische Bedeutung.

Prinzip 3: Seien Sie sich Ihrer Gegenübertragung bewusst und respektieren Sie den Patienten. Nur wenn Sie den Patienten respektieren, können Sie helfen, das gestörte Selbstbild zu revidieren.

Prinzip 4: Umgang mit Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit

Prinzip 5: Umgang mit Ärger

Prinzip 6: Umgang mit Suizidgedanken und -absichten

Prinzip 7: Reagieren auf den negativen Attributionsstil

Prinzip 8: Umgang mit einer verminderten Fähigkeit, den Zustand der Depression zu erkennen.

5 Wirksamkeit der psychodynamischen Kurzzeittherapie der Depression bei Krebskranken

6 Erfahrungen bei der Durchführung der Behandlung

6.1 Barrieren gegenüber der Behandlung

6.2 Anforderungen an Therapeuten

6.3 Kooperation mit somatischen Kollegen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans

6.4 Kombination mit Psychopharmaka

6.5 Umgang mit der Therapiedauer

7 Fallbeispiele

7.1 Fallbeispiel 1

Erstkontakt und lebensgeschichtlicher Hintergrund

ZBKT

Anfangsphase der Therapie

Mittlere Therapiephase

Abschlussphase

Fazit

7.2 Fallbeispiel 2

Erstkontakt und lebensgeschichtlicher Hintergrund

ZBKT

Psychodynamik und Struktur

Anfangsphase der Therapie

Mittlere Therapiephase

Abschlussphase

Fazit

8 Ausblick

9 Literatur

Anhang

Weiterführende Informationen

Die Autorinnen und Autoren des Bandes

|1|Einleitung

Eine Krebserkrankung führt zu vielfältigen Verlusten und Einbußen der Lebensqualität, in körperlicher, seelischer und sozialer Hinsicht. Die Erkrankte1 sieht sich – oftmals von einem Moment auf den anderen – mit dem möglichen Tode konfrontiert, mit dem drohenden Verlust des eigenen Körpers, der Identität, der Nahestehenden, ihrer Selbstkontrolle, der sozialen Rolle und der bisherigen Lebensinhalte. Häufig bedeutet die Diagnose einer Krebserkrankung eine existenzielle Krise (Vehling et al., 2012), welche mit einer Erschütterung des Selbstwertgefühls, Schuld- und Schamgefühlen einhergeht. Zu der umfassenden Bedrohung durch die Erkrankung tragen wesentlich bewusste und unbewusste Bedeutungen von „Krebs“ bei. Oftmals unbewusst wird die Krebserkrankung mit einer unheilvollen Bedeutung versehen. So erscheint Krebs z. B. als Symbol der Selbstzerstörung, des inneren Feindes, als Strafe für frühere „Verfehlungen“ oder gar für ein „falsches Leben“ (Zorn, 1979). Erschreckend wirken auch Metaphern der onkologischen Behandlung, als gelte es, im „Kampf“ den „Feind“ Krebs „radikal zu besiegen“. Als Gegenbewegung zentrieren sich immer wieder psychoonkologische Debatten um die Heilungserwartung an die Psychotherapie. Ein großes Verdienst von Reinhold Schwarz, der dieses Manual und seine empirische Überprüfung mit begründet und lange begleitet hat, war es, die Mythen, die sich um eine Krebserkrankung ranken, kritisch zu überprüfen und zu widerlegen (Schwarz, 2004).

Ob im Gefolge einer Krebserkrankung seelische Belastungen oder Erkrankungen auftreten, hängt von vielen Faktoren im Verlauf der Krankheit und der Behandlung ab, der psychischen Vulnerabilität (v. a. psychische Vorerkrankungen), maßgeblich aber auch von Art und Verfügbarkeit der sozialen, medizinischen und psychoonkologischen Unterstützung. Vielen Kranken gelingt es, Chancen der persönlichen Entwicklung zu ergreifen, die einer lebensbedrohlichen Krise auch innewohnen können.

Psychodynamische Verständnisansätze haben von Anfang an bei der Entwicklung der Psychoonkologie eine wichtige Rolle gespielt (vgl. Schwarz & Singer, 2008). Meerwein zeigte beispielsweise 1981 Schwierigkeiten der |2|Arzt-Patient-Beziehung mit Krebskranken auf (z. B. Todes-, Vernichtungsängste und Abwehrvorgänge auf Seiten der Patienten, Verleugnungshaltungen und Insuffizienzängste auf Seiten der Ärzte) und entwickelte wichtige patientenzentrierte Ansätze für die medizinische und die psychoonkologische Betreuung Krebskranker (u. a. innere Präsenz, Wahrhaftigkeit, Verfügbarkeit, Teamorientierung), welche ermöglichen, diese unbewusste Beziehungsdynamik zu bearbeiten. Psychodynamische Therapien spielen in der psychoonkologischen Versorgung auch aktuell eine wesentliche Rolle. In einer postalischen Befragung von Psychoonkologen an 101 Akutkrankenhäusern und von 124 ambulant psychoonkologisch tätigen Personen (Bergelt et al., 2010) war mit 43 % die größte Gruppe tiefenpsychologisch ausgebildet.

Obgleich der Wert psychoonkologischer Betreuung klinisch überzeugend ist, ist die Evidenzlage für psychotherapeutische wie für psychopharmakologische Behandlungen bei Krebskranken begrenzt (Faller et al., 2013; Li et al., 2012). Daher wurde mit Förderung durch die Deutsche Krebshilfe eine multizentrische Behandlungsstudie in Mainz und Leipzig durchgeführt, um das vorgelegte Behandlungsmanual für psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie in seiner Wirksamkeit zu prüfen. Behandelt wurden depressive Patientinnen mit Brustkrebs, der führenden Ursache des Krebstodes bei Frauen. Diese Krebserkrankung ist für 23 % aller neuen Krebserkrankungen und für 14 % der Krebstodesfälle verantwortlich (Jemal et al., 2011).

Mit diesem Buch wird ein weiteres, empirisch validiertes deutschsprachiges Behandlungsmanual vorgelegt, das sich an der supportiv-expressiven Therapie von Luborsky orientiert. Ein ähnliches Manual zur Behandlung generalisierter Angststörungen haben Leichsenring und Salzer (2014) vorgelegt (vgl. Crits-Christoph et al., 2005). Dieses Behandlungsmanual (vgl. auch Haselbacher et al., 2010) beruht auf langjährigen Erfahrungen mit der Psychotherapie Krebskranker und mit der Kurzzeitpsychotherapie bei sozialer Phobie (Leichsenring et al., 2009, 2013).

Schwarz und Mitarbeiter (2006) beschrieben anhand einer Umfrage Unsicherheiten und Schwierigkeiten von niedergelassenen Psychotherapeuten, schwer körperlich Kranke in Behandlung zu nehmen. Hierzu trugen mangelnde Kenntnisse, Berührungsängste, aber auch die weit verbreiteten psychogenetischen Krebstheorien und Heilungsvorstellungen bei. Dieses Manual soll die Studienergebnisse mit den erstellten Behandlungsverfahren der Fachöffentlichkeit zugänglich machen und Psychotherapeuten informieren und ermutigen, sich mit den Belastungen und Problemen Krebskranker auseinanderzusetzen. Konkret und anschaulich werden ihnen diagnostische und Behandlungsstrategien vorgestellt, die sich in einer von 2007 bis 2012 durchgeführten Studie als wirksam für die Behandlung von depressiven Erkrankungen bei Brustkrebspatientinnen erwiesen haben (zu den wichtigen Fragen der psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Versorgung |3|und der Qualifikation der Behandler siehe die 2014 erschienenen Leitlinien „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“; Leitlinienprogramm Onkologie, 2014).

Im ersten Kapitel wird eine Beschreibung der Störung gegeben. Dabei wird auf epidemiologische Daten, Verlauf und Prognose sowie Differenzialdiagnose und Komorbidität eingegangen. Daneben werden diagnostische Verfahren zur Abgrenzung der verschiedenen depressiven Störungen sowie zur Dokumentation des Behandlungsverlaufs vorgestellt. Kapitel 2 widmet sich Störungsmodellen für depressive Störungen bei Krebskranken. Kapitel 3 zeigt knapp den Stand der psychotherapeutischen Depressionsbehandlungen bei Krebskranken anhand von Metaanalysen auf und stellt aktuelle psychodynamische Behandlungsverfahren für Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen vor. In Kapitel 4 wird das Behandlungsvorgehen der manualisierten psychodynamischen Kurzzeittherapie auf der Grundlage der supportiv-expressiven Therapie nach Luborsky im Detail dargestellt. In Kapitel 5 werden das Vorgehen und die Ergebnisse der Studie zur Wirksamkeit der psychodynamischen Kurzzeittherapie bei depressiven Brustkrebspatientinnen erläutert. Das Kapitel 6 widmet sich Erfahrungen bei der Behandlung und geht auf patientenseitige Barrieren und Anforderungen an die Therapeuten ein. Es verweist sowohl auf die Bedeutung der Kooperation mit den somatischen Behandlern als auch auf den Aspekt der Psychopharmakotherapie. Zwei ausführliche Fallbeispiele stellen das therapeutische Vorgehen vor (Kap. 7). Es folgen Ausblick (Kap. 8) und Literatur (Kap. 9). Der Anhang enthält spezielle Information für Patienten mit einer Depression in Folge einer Krebserkrankung und behandlungsspezifische weiterführende Informationen und Testverfahren für interessierte Therapeuten.

Die Behandlungen wurden durch niedergelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der beiden Zentren in Mainz und in Leipzig durchgeführt, denen wir ebenso herzlich danken möchten wie den Patientinnen, die an unserem Forschungsvorhaben als Psychotherapiepatientinnen oder in der Kontrollgruppe mitgearbeitet haben. Unser herzlicher Dank gilt auch den zahlreichen Kolleginnen und Kollegen der Kliniken, welche die Patientinnen auf unsere Studie aufmerksam gemacht und uns bei der Rekrutierung und Durchführung in vielfältiger Weise unterstützt haben. Die kooperierenden Kolleginnen und Kollegen und ihre Kliniken finden Sie im Anhang. Nicht zuletzt danken wir der Deutschen Krebshilfe für die Förderung der Studie, die diesem Manual zugrunde liegt (Fördernummern 107457 und 109379 [Mainz], 107870 und 109381 [Leipzig]).

1

Das Manual wurde anhand der Behandlung von Brustkrebspatientinnen entwickelt und geprüft. Da wir davon ausgehen, dass es auch auf männliche Krebskranke anwendbar ist, ist im Weiteren aus Gründen der besseren Lesbarkeit auch häufig von Patienten die Rede – darin sind weibliche Krebskranke eingeschlossen.

|4|1 Beschreibung der Störung

1.1 Besonderheiten depressiver Erkrankungen bei Krebskranken

Bei Krebspatienten stellen Erkrankungen aus dem depressiven Formenkreis die häufigsten psychischen Begleiterkrankungen dar. Krebserkrankungen sind zumeist verbunden mit Einbußen z. B. bestimmter Fähigkeiten, mit Hilflosigkeit, mit körperlichen, psychischen und sozialen Verlusten. Es kommt oft zu lang dauernden Hospitalisierungsphasen mit Trennungen von Angehörigen und Freunden. Krankheit und Behandlung lassen z. T. sichtbare körperliche Entstellungen mit Änderungen des Körperbildes und Funktionseinbußen zurück. Körperliche und psychische Leistungsfähigkeit sind oft längerfristig reduziert, die persönliche und soziale Existenz gefährdet. Die Unvorhersagbarkeit des Krankheitsverlaufs macht eine Zukunftsplanung ungewiss und führt zu der Notwendigkeit, bisherige Lebensziele aufzugeben und neue zu definieren.

Dank des medizinischen Fortschritts führt die zunehmend bessere Behandelbarkeit von Krebsleiden zu längerem Überleben. Vielfach kommt es aber nicht zur Heilung, und es wechseln sich im Falle eines chronischen Krankheitsverlaufes Phasen relativer Gesundheit mit mehr oder weniger intensiven Behandlungsphasen ab, die mit einem Fortschreiten von Einschränkungen und Behinderungen einhergehen.