Die Hausarztpraxis von morgen - Iris Veit - E-Book

Die Hausarztpraxis von morgen E-Book

Iris Veit

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Beschreibung

Der hausärztliche Alltag wird komplexer: Multimorbide Patienten werden immer älter, die sozialen Unterschiede nehmen zu, Familienstrukturen ändern sich; digitale Technik und die Erhaltung der eigenen Work-Life-Balance sind herausfordernd. Wie mit dieser Komplexität umgegangen werden kann und welche Fähigkeiten Hausärzte von morgen besitzen sollten, wird in diesem Buch aus unterschiedlichen Denktraditionen mit einer Fülle von Fallbeispielen beschrieben. Entscheidend ist die Fähigkeit zu einer reflektierenden Praxis, die die Patient-Arzt-Beziehung in den Mittelpunkt stellt, und zur Kooperation. Formulierungshilfen, Merksätze und anschauliche Fallbeispiele helfen dabei, die erforderlichen Fähigkeiten wirksam werden zu lassen.

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Autorin und Autoren

Dr. Iris VeitStudium in Freiburg, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapeutin (tiefenpsychologisch). Seit 35 Jahren niedergelassen in Gemeinschaftspraxis im Ruhrgebiet. Lehrbeauftragte der RUB, Balintgruppenleiterin, Supervisorin. Leiterin der Weiterbildung Psychosomatische Grundversorgung der Ärztekammer Westfalen-Lippe und des IHFs. Mitglied der Leitlinienkommission der DEGAM, Aufbau der AG Psychosomatik der DEGAM und von lokalen Netzwerken. (www.irisveit.de)

Harald KampsMedizinstudium in Bonn 1970–1976, 1977 Examen Uni Oslo. 1982–1997 Landarzt in Norwegen. Facharzt für Allgemeinmedizin und Öffentliches Gesundheitswesen. 1989–2002 Universitätslektor Universität Trondheim. 1997–2000 onkologisches, palliativ-medizinisches Netzwerkprojekt in Norwegen. 2000–2002 allgemeinmedizinische Lehrpraxis in Trondheim. Seit 2002 in Berlin Mitarbeiter in einer schmerzmedizinischen Praxis, 2005–2017 Hausarzt in Lichtenberg. (www.lebendige-medizin.de)

Prof. Dr. Bert Huenges, MMEStudium in Berlin, Promotion über den Reformstudiengang Medizin. Seit 2004 zu 50 % wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Ruhr-Universität Bochum. Seit 2018 Leitung des Kompetenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Westfalen-Lippe (KWWL), seit August 2020 Honorarprofessor der Ruhr-Universität Bochum. Parallel Facharztweiterbildung für Allgemeinmedizin in der Gemeinschaftspraxis Rusche in Hattingen, in der er seit 2009 hausärztlich tätig ist.

Dr. Torsten SchütteAusbildung an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau und am Klinikum Nürnberg. Dort auch Approbation und Promotion. Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Naturheilverfahren. Zertifizierte Weiterbildung als Notarzt, Arzt für Klinische Geriatrie, Akupunktur, Neuraltherapie, Psychosomatische Grundversorgung. Weiterbildungsermächtigter Arzt. Seit 1986 niedergelassen in einer Gemeinschaftspraxis. Seit 1993 zertifizierter NLP-Lehrtrainer

Iris Veit, Harald Kamps Bert Huenges, Torsten Schütte

Die Hausarztpraxis von morgen

Anforderungen erfolgreich bewältigen – Ein Handbuch

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2021

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-035086-1

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-035087-8

epub:     ISBN 978-3-17-035088-5

mobi:     ISBN 978-3-17-035089-2

Inhalt

 

 

 

Fallverzeichnis

Vorwort

1   Einleitung

2   Komplexitätsvariable: Multimorbidität

2.1   Die Zahl chronisch Kranker nimmt zu

2.2   Arbeitslosigkeit, Armut und Einsamkeit machen krank

2.3   Multimorbidität verstehen

2.4   Die Bedeutung des Übergewichts – überschätzt?

2.5   Komplexe Differentialdiagnostik und Behandlung ist anspruchsvoll

2.6   Der Anpassungsprozess

2.6.1   Phasen der Anpassung

2.6.2   Jeder reagiert unterschiedlich

2.6.3   Konflikte mit ärztlichen Wertvorstellungen

2.7   Priorisierung bei Multimorbidität

2.8   Reflektierende Praxis: Haltungen und Interventionen

2.8.1   Ressourcen Orientierung

2.8.2   Ziele klären und Ambivalenzen zu diesen Zielsetzungen

2.9   Strukturelle Voraussetzung: Kooperation und vernetztes Arbeiten

3   Komplexitätsvariable: Familienmedizin

3.1   Ärzte sind Teil eines komplexen Beziehungsgefüges

3.2   Die Patient-Arzt-Beziehung erweitert sich zur Patient- Familie-Arzt-Beziehung

3.3   Familienkonflikte

3.4   Die Familie als Ort der Fürsorge

3.5   Haltungen in der Familienmedizin

3.5.1   Wertekollisionen beachten – ärztliche Reflexion der eigenen Wertvorstellungen und des eigenen Familienbildes

3.5.2   Die falsche Frage: »Was ist die wirkliche Wirklichkeit?«

3.5.3   Der Schutz der Schwächeren

3.5.4   Die Familie als Team nutzen

3.6   Was Hausärzte von den Methoden der Familientherapie übernehmen können

3.6.1   Erlebte Anamnese und biografische Anamnese

3.6.2   Die zirkuläre Fragetechnik als methodischer Weg, das System einzubeziehen

3.6.3   Die Intimität des Einzelnen wahren – Wenn Paare zusammen erscheinen

3.6.4   Lösungsorientierung

4   Komplexitätsvariable: Die Gefühle von Ärztinnen und Ärzten

4.1   Die Qualität der Versorgung wird auch von Emotionen bestimmt

4.2   Scham

4.2.1   Schamgefühle im medizinischen Alltag

4.2.2   Ärztliche Scham bei distanzlosem Verhalten von Patienten

4.2.3   Ärztliche Scham bei eigenen Fehlern und Beinahe-Fehlern

4.2.4   Interventionen zum Umgang mit Scham

4.3   Ärger

4.3.1   Wenn Patienten nicht tun, was Ärzte sagen

4.3.2   Anmaßend und überhebliches Auftreten von Patienten, die ihre eigene Wichtigkeit betonen wollen

4.3.3   Interventionen zum Umgang mit Ärger

4.4   Mitleid und Kummer – Empathie

4.5   Panik und Angst

4.6   Ärztinnen und Ärzte versuchen, Gefühle wegzuschieben – das belastet

4.7   Selbstfürsorge

5   Komplexitätsvariable: gesellschaftliche Rahmenbedingungen der Spätmoderne

5.1   Ein fiktiver Vormittag im Sprechzimmer

5.2   Aus der breiten Mittelschicht der Nachkriegsjahrzehnte entwickelte sich eine neue Unter- und Mittelschicht

5.2.1   Zunahme sozialer Ungleichheit und Armut

5.2.2   Die neue Mittelklasse – dominant für kulturelle Werte und besonders beeinflusst durch die digitale Welt

5.2.3   Migration und Analphabetismus

5.3   Gesundheitliche Ungleichheit

5.3.1   Soziale Ungleichheit und Armut macht krank

5.3.2   Das erschöpfte Selbst – Kennzeichen der Moderne

5.3.3   Traumafolgestörungen

5.4   Wachsende Unsicherheit stellt neue interaktionelle Ansprüche

5.5   Die ärztliche Profession im Wandel

6   Komplexe Hausarztmedizin in einer digitalen Welt

6.1   Sieben Thesen zur Digitalisierung in einer komplexen Krankheitswelt

6.2   Digitalisierung in Zeiten einer Pandemie

6.3   Hausärzte gestalten die digitale Zukunft und bewahren die persönliche Patienten-Arzt-Beziehung

7   Die Hausarztpraxis als Lernort

7.1   Lehr- und Lernziele

7.1.1   Worin besteht unser Bildungsauftrag?

7.1.2   Erwartungen von Lernenden und Lehrenden

7.2   Schrittweises Anvertrauen professioneller Tätigkeiten

7.3   Feedback als Motor für die Aus- und Weiterbildung

7.3.1   Rolle von Feedback

7.3.2   Feedback im laufenden Praxisbetrieb

7.3.3   Auswahl strukturierter Feedbackmethoden

7.4   Allgemeinmedizin im Studium

7.4.1   Rolle der Allgemeinmedizin im Medizinstudium

7.4.2   Nachwuchsgewinnung für die Hausarztmedizin?

7.5   Allgemeinmedizinische Weiterbildung

7.5.1   Was soll in der Weiterbildung gelernt werden?

7.5.2   Praktische Weiterbildung

7.5.3   Begleitunterricht in der Weiterbildung

7.5.4   Mentoring in der Aus- und Weiterbildung

7.5.5   Train the Trainer-Angebote

7.6   Impulse für die Aus- und Weiterbildung während der Pandemie COVID-19

7.7   Unterstützungsangebote für die Aus- und Weiterbildung

8   Choosing wisely

8.1   Gemeinsam klug entscheiden

8.2   »Too much medicine«

8.3   Sachwissen, Erfahrungswissen, Intuition – wovon sind ärztliche Entscheidungen abhängig?

8.3.1   Sachwissen

8.3.2   Erfahrungswissen

8.3.3   Was ist Intuition?

8.4   Wie Weisheit gewinnen?

8.4.1   Die Antworten philosophischer Richtungen und der Beziehungsmedizin

8.4.2   Fallbeispiele aus der hausärztlichen Praxis

8.4.3   Die Einbeziehung der Patientenperspektive: »Was würden Sie denn an meiner Stelle tun?«

8.5   Entscheidungen unter Bedingungen der Unsicherheit

8.5.1   Matrix der Unsicherheit

8.5.2   Gute Allgemeinmedizin ist nachhaltige Medizin

8.5.3   Gute Allgemeinmedizin kann mit Unsicherheit umgehen

8.6   Partizipative Entscheidungsfindung

8.6.1   Der ethische Grundsatz der Partizipation

8.6.2   Vermittlung von Sachwissen – wie?

9   Umgang mit Komplexität: Das Konzept der Beziehungsmodi

9.1   Komplexität weckt den Wunsch nach Vereinfachung

9.2   Verstehen von Interaktionsmustern

9.3   Die Kompetenz zur patientenzentrierten Selbstreflexion

9.4   Ein bewährtes Konzept in der psychosomatischen Grundversorgung

10 Kommunikative Kompetenz

10.1 Kommunikation ist nicht alles, aber ohne Kommunikation ist alles nichts

10.2 Was ist heute Kommunikation?

10.2.1 Kommunikations-Axiome

10.2.2 Wie wirken sich die Axiome auf die ärztliche Gesprächssituation aus?

10.2.3 Grundannahmen der Gesprächsführung

10.2.4 Der kommunizierende und in Beziehung tretende Arzt

10.3 Psychodynamische Modelle der Kommunikation

10.4 Verhaltenstherapeutische Modelle der Kommunikation

10.5 Die phänomenologische Sichtweise

10.6 Kommunikationsstrategien

10.6.1 Haltungen

10.6.2 Verbale und gestische Interventionen

11 Kompetenz zur Praxisführung

11.1 Die Praxis als lernende Organisation

11.1.1 Lernende Organisationen

11.1.2 Modell einer lernenden Organisation

11.1.3 Ergebnisse

11.2 Auch die medizinischen Fachangestellten praktizieren Beziehungsmedizin

11.3 Kommunikation im Team – Feedback

11.4 In einer komplexen Welt wird Kooperation zu einem zentralen Wert – Kooperation und Netzwerkorientierung

11.5 Gemeinwohlorientierung als Teil des Qualitätsmanagements

12 Die Allgemeinmedizin der Zukunft

Literatur

Stichwortverzeichnis

Fallverzeichnis

 

 

 

Patient mit multiplen chronischen Krankheiten und Adipositas S. 21

Die perfekte Familie – Schamkonflikte S. 38

Schamkonflikte bei Hausbesuchen S. 39

Wer ist schuld? S. 40

Patientin mit chronischen Schmerzen – die Bedeutung der biografischen Anamnese S. 42

»Was willst Du, das ich weiß?« Wertekonflikte und ihre Bedeutung für die Familienmedizin S. 43

Sie sieht nicht, er hört nicht – Wenn Paare zusammen erscheinen S. 49

»Das nächste Mal wieder zum Chef!« Patient mit KHK entwertet die AiW S. 58

»Fühle zuerst Deinen eigenen Puls!« Zwischenfall bei Hyposensibilisierung S. 61

»Schön, dass Sie sofort gekommen sind!« Sofortiger Hausbesuch bei Patientin mit akutem Kopfschmerz S. 125

Junger Patient mit Karzinom-Erkrankungen in Vorgeschichte – Angst trifft auf Fehldiagnose einer seltenen Erkrankung S. 126

Er kam mit Verstopfung – eine erfolgreiche Spurensuche S. 132

Unsicherheit am Ende des Lebens – Angehörige können dem Hausarzt nicht folgen S. 134

Ein Blumenstrauß – ein Fall erfolgreicher Grenzsetzung S. 135

»Umbringen kann ich mich allein!« 70-jähriger Patient mit rigiden Normen und Hypertonus S. 142

Grippaler Infekt bei Lena und Simon S. 154

Herr Kummer erbleicht – Der Arzt sieht im Hund einen Ersatzpartner für seinen Patienten S. 158

»Mir ist schlecht! – Mir geht es schlecht! – Mir ist übel!« Ultrakurzintervention S. 159

Vorwort

 

 

 

Sind Sie eine werdende Hausärztin oder Hausarzt oder überlegen, eine solche zu werden? Sind Sie bereits gestandene Hausärztin oder Hausarzt, die sich in Aus- und Weiterbildung engagieren möchten? Sind Sie auf Fragen oder Situationen in Ihrer praktischen Tätigkeit gestoßen, auf die bisherige Lehrbücher der Allgemeinmedizin unzureichende Antworten geben? Sind Sie vielleicht enttäuscht, dass sich Ihr humanistischer Beweggrund, Mediziner zu werden, im Krankenhaus derzeit kaum realisieren lässt und denken über einen Quereinstieg in die Allgemeinmedizin nach? Dann kann dieses Buch eine gute Hilfe für Sie sein. Wir wollen die alte Frage: »Was ist ein guter Arzt?« für die Allgemeinmedizin neu aufrollen. Denn wir leben in einer Zeit des Wandels, der auch den Hausarztberuf erfasst. Wir wollen ein Nachdenken über die Komplexität der hausärztlichen Aufgabe anregen und den Mut entwickeln, alte Überlegungen neu zu gestalten und relevante Themen wieder einbringen, von denen die Diskussion bisweilen ausgetrocknet erscheint.

Dieses Buch ist im Wesentlichen vor der Covid-19-Pandemie entstanden. Mitten in der Pandemie denken viele über einen solchen Wandel und die Frage, welche Lehren gezogen werden können, nach. Denn die Pandemie hat schon bestehende Konflikte deutlicher hervortreten lassen und gewichtet. Sie verdeutlicht, dass Hausärztinnen und Hausärzte zur Anerkennung komplexer Zusammenhänge gezwungen sind. Das Buch behandelt ebenso wenig die direkten und indirekten gesundheitlichen Folgen des Klimawandels und der Umweltzerstörung. Die Überlegungen in diesem Buch halten jedoch den Fragen stand, die die Pandemie und der Klimawandel bisher aufgeworfen haben. Es ist damit brandaktuell.

Das Hervorstechende am Hausarztberuf ist, dass eine langfristig angelegte, vertrauensvolle und kooperative Beziehung zwischen Patienten und Arzt wesentliches Element der Behandlung ist. Sie sind nicht nur aufgerufen, zu einem Beschwerdekomplex Stellung zu nehmen. Sie sind mit Multimorbidität konfrontiert und mit der Frage, was das Wichtige im gegenwärtigen Moment für ihren Patienten ist. Sie behandeln gleichzeitig andere Familienmitglieder, Nachbarn oder Arbeitskollegen. Sie sind unmittelbar mit der zunehmenden gesellschaftlichen Aufspaltung in Arm und Reich, wachsender Unsicherheit in einer globalisierten Welt mit tiefgreifenden ökologischen Veränderungen, mit Vereinsamung trotz »social media« und den Auswirkungen technischer Evolutionen wie die Digitalisierung konfrontiert. Hausärztliche Versorgung offenbart die Notwendigkeit, den immer noch vorherrschenden dualistischen Standpunkt – hier Soma, da Psyche – zu verlassen und Beschwerden im lebensweltlichen Kontext ihrer Patienten zu verstehen. Gegenwärtig wird der Versorgungsauftrag noch komplexer, weil sich Ärztinnen und Ärzte eine ausgewogene Work-Life-Balance und eine Berücksichtigung ihrer Gefühle wünschen. Die Aufgaben in Lehre und Weiterbildung sowie Forschung sind über die unmittelbare Versorgung hinaus hinzugetreten.

Eine Annäherung an diese Komplexität soll mit diesem Buch versucht werden. Es geht darum, Zusammenhänge zu verstehen. Schon in die Beschreibung der Phänomene fließt unterschiedliches philosophisches Denken der Autorin und Autoren ein. Sie sind mit psychodynamischen und systemischen, den altgriechischen aristotelischen Denktraditionen und der Denktradition, aus der die Neue Phänomenologie stammt, und der evidenzbasierten Medizin verbunden. Aber wir denken nicht nur, wir sind alle langjährig als Hausärzte und in der Aus- und Weiterbildung tätig und zeigen dies an einer Fülle von hausärztlichen Fallbeispielen. Wir haben in diesem Buch versucht, das Gemeinsame für die medizinische Versorgung herauszustellen und Brücken zu bauen, wo Begriffe das Trennende markieren. Nicht immer ist uns das gelungen. Daher werden unterschiedliche Denktraditionen und daraus resultierende Ansichten manchmal nebeneinanderstehen. Aber es ist einer der wenigen Versuche, das Verbindende zu unterstreichen und im Lichte langjähriger reflektierter hausärztlicher Praxis in ein Lehrbuch zu filtern, das die Allgemeinmedizin als Bewahrer einer humanistischen Tradition in der Medizin sieht, einen Auftrag, den sie von der Psychosomatik vergangener Jahrzehnte übernommen hat, die sich heute überwiegend als Gebietsmedizin präsentiert. Die Begriffe Beziehungsmedizin, Personen-zentrierte Medizin, salutogenetische Orientierung oder ärztliche Lebenskunst sind ähnliche Begriffe für ein verwandtes Anliegen. Die Begrifflichkeit ist offen, das Anliegen nicht.

Sicher ist, dass eine hohe Sachkompetenz für den hausärztlichen Versorgungsauftrag erforderlich ist, die zu fördern sich bisherige Lehrbücher der Allgemeinmedizin zur Aufgabe gemacht haben. Diese Sachaspekte werden wir in diesem Buch nicht wiederholen. Erfahrungswissen muss jeder selbst sammeln. Weisheit lässt sich nicht lehren oder gar von oben herab verordnen, wohl aber Wege und Methoden, um eine solche zu gewinnen. Daher versuchen wir, nicht nur bei der Beschreibung der komplexen Phänomene stehenzubleiben, sondern zu entwickeln, welche Kompetenzen für eine reflektierende Praxis wesentlich sind. Dazu gehört die Kompetenz der Selbstbeobachtung und des Nachdenkens über sich selbst, kommunikative Kompetenz und die Fähigkeit zur Kooperation. Wir wollen nicht nur Denkanstöße geben, sondern auch Handlungsanleitungen mit konkreten Formulierungsvorschlägen. Diese verbalen Interventionshilfen sind in den entsprechenden Kapiteln besonders hervorgehoben. Wir verweisen auf Internetquellen, wo Sie ergänzende Informationen für sich oder Ihre Patienten finden können. Am Ende steht ein Entwurf eines Bildes der Hausarztpraxis der Zukunft, das sowohl Kompetenzen als auch Strukturen einschließt. Daher versteht sich dieses Buch als ein ergänzendes Handbuch für werdende Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner und für Weiterbilderinnen und Weiterbilder. Insofern es die ganze Vielfalt hausärztlicher Behandlungskunst darzustellen versucht, ist es eine Werbung für den hausärztlichen Beruf, der so spannend und kreativ ist wie kaum ein anderer.

Obwohl die einzelnen Kapitel aufeinander abgestimmt sind, ist jedes Kapitel einzeln verständlich.

Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen, die uns beim Schreiben unterstützt haben.

Wir bitten um Verständnis, dass aus Gründen der besseren Lesbarkeit überwiegend die männliche Form in einem neutralen Aspekt als Personenbezeichnung benutzt wird. Manchmal sind wir davon abgewichen, wenn wir annahmen, dass Ihre Vorstellungen beim Lesen von Genderaspekten beeinflusst sein könnten.

Komplexität anerkennendes Denken macht neugierig, kreativ und kooperativ und aufmerksam gegenüber den Auffassungen anderer. In diesem Sinn wünschen wir Ihnen eine anregende Lektüre.

 

Iris Veit, Harald Kamps, Bert Huenges und Torsten Schütte

August 2020

1          Einleitung

 

 

 

Hausärztliche Versorgung ist komplex. Dem würden alle tätigen Hausärztinnen und Hausärzte zustimmen. Unser Alltagsdenken neigt zwar dazu, nach einer einzigen Ursache für sich verändernde Situationen zu suchen. Doch eine solche zu finden ist auch in der Medizin selten der Fall. Selbst wenn ein Faktor wie ein Bakterium oder Virus ausgemacht ist, stellt sich die Frage, warum der eine krank wird, der andere aber nicht.

Die Covid-19-Pandemie ist ein Beispiel für Komplexität. Komplexität anerkennende Vernunft würde erfordern, Zusammenhänge zu sehen, Kooperation zu suchen und Respekt vor dem Anderen zu haben. Diesen Gedanken entwickeln wir im ganzen Buch, das vor der Covid-19-Pandemie entstanden ist. Die ersten Erfahrungen mit der aktuellen Pandemie bestätigen uns in unseren Schlussfolgerungen und sollen hier kurz benannt werden.

Weltweit zeigte sie, dass soziale Ungleichheit zu gesundheitlicher Ungleichheit führt, und der medizinische Sektor diese Ungleichheit nicht aufheben, allenfalls mildern kann. In den USA machen Afroamerikaner 13 % der Bevölkerung aus, stellen aber ein Drittel aller Covid-19-Erkrankten. Auch in Deutschland sind Langzeitarbeitslose schwerer erkrankt und hospitalisiert als Beschäftigte. Die Pandemie wirkt wie ein Brennglas, durch das schon vorher bestehende Konflikte deutlicher hervortreten. Wie Bertolt Brecht in der Moritat von Mackie Messer in der Dreigroschenoper dichtete:

»Denn die einen sind im Dunkelnund die andern sind im Licht.und man siehet die im Lichtedie im Dunkeln sieht man nicht.«

Die im Dunkeln wurden durch die Pandemie zumindest vorübergehend ins Licht gehoben. Zum Beispiel die Leiharbeiter aus Osteuropa in deutschen Fleischfabriken und auf den Erntefeldern. Die Pandemie beleuchtet auch die technisch und personell unzureichende Ausstattung des öffentlichen Gesundheitswesens und die Notwendigkeit, sein Schattendasein zu beenden. Sie weist auf die Not der Pflegebedürftigen. Die pflegerischen Berufe wurden plötzlich »systemrelevant«. Ob sich die »Systemrelevanz« in einer Tarifbindung dieser Berufe bei allen Trägern, höherem Lohn und besseren Arbeitsbedingungen zukünftig niederschlagen wird, ist noch offen.

Offensichtlich und öffentlich diskutiert wurde, dass marktwirtschaftliche Mechanismen nicht geeignet sind, in Bereichen der Daseinsfürsorge – wie z. B. der gesundheitlichen Versorgung – allen Menschen dienende Lösungen bereitzustellen. Sichtbar wurde das am Beginn der Pandemie in der mangelnden Bevorratung. So hinderte der eklatante Mangel an Schutzkleidung Hausärzte, alte oder behinderte Menschen und chronisch Kranke bei Haus- und Heimbesuchen angemessen zu versorgen. Einige Ärzte bezahlten diesen Mangel mit ihrer Gesundheit. Die Aufgabe der Bereitstellung von Versorgung war auch für den stationären Sektor nicht im Blick. Denn Fallpauschalen honorieren dies nicht. Die Pandemie stellt nicht nur ein durch Fallpauschalen gesteuertes Abrechnungssystem in Frage, sondern auch, ob wir daran festhalten wollen, dass das Trachten nach Gewinn einzelner Investoren über die Mechanismen des Marktes zu verbesserter Gesundheit aller führt. Wie vieler Tote weltweit bedarf es noch, um diese Auffassung zu entkräften? Zumindest wurde auf politischer Ebene ein kleiner, erster Schritt zu zentraler Koordination gemacht, indem ein zentrales Register der Intensivbetten eingeführt wurde. Wie das angesprochene Problem der Bevorratung gelöst wird, und vor allem, wer sie bezahlt, ist noch offen.

Anerkennung der Komplexität würde verlangen, Kooperation und Partizipation zu fördern und auch dem jeweils anderen Wissen und Weisheit zuzusprechen. Auch dies belegte bisher die Pandemie. Die Kooperation der Wissenschaftler und ihrer Institutionen wuchs, um eine globale Bedrohung der Menschheit zu bewältigen, und neue Wege der Zusammenarbeit haben sich entwickelt. Die internationale Kooperation von Regierungen und ihrer Institutionen hinken sowohl auf europäischer als auch auf globaler Ebene hinterher. Komplexität anerkennende Vernunft würde anzuerkennen verlangen, dass das gesundheitliche Wohlergehen jedes Landes auch vom Wohlergehen anderer Länder, unserer unmittelbaren Nachbarn und den Ländern des globalen Südens, abhängig ist.

Komplexität anerkennende Vernunft würde für den hausärztlichen Versorgungsbereich eine enge Verzahnung zwischen den gebietsärztlich tätigen Kollegen aus ambulantem und stationärem Sektor, anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und der Zivilgesellschaft notwendig machen. Erinnern wir uns an die ansteckende Kreativität der Zivilgesellschaft und die verbreitete Haltung einer Fürsorge für andere am Beginn der Pandemie! Dieses Potential sollte im Blick behalten werden. Die Kommunen und Landkreise und das öffentliche Gesundheitswesen erlangten eine bisher nicht ausreichend wahrgenommene Bedeutung. Eine Lehre daraus könnte sein, dass nur kooperative Strukturen der hausärztlichen Versorgung zukünftig Bestand haben werden. Kooperation kann durch die Möglichkeiten, die die digitalisierte Welt bietet, noch weiter entwickeln werden. Die digitale Technik hat durch die Pandemie einen Schub erhalten, der nicht mehr wegzudenken ist.

Um die Anerkennung von evidenzbasiertem Expertenwissen hat sich eine gesellschaftliche Diskussion entwickelt. Evidenzbasierte Wissenschaft hat öffentliche Anerkennung erfahren, auch wenn nach dem Lockdown narzisstische und nationalistische Tendenzen in der Gesellschaft in den Hygienedemonstrationen sichtbarer wurden und unter dem Schlagwort der Freiheit eine Beliebigkeit gegen evidenzbasierte Fakten setzen wollten. Zur Bedeutung evidenzbasierten Sachwissens äußern wir uns im Kapitel »Choosing wisely«.

Die Zukunft ist zwar unsicher, doch voller Möglichkeiten der Veränderung. Zu welchen vor der Pandemie nicht einmal vorstellbaren Entscheidungen war die Politik fähig – diese Erinnerung wird hoffentlich wirksam bleiben für den Mut, den solche Änderungen erfordern.

In einer komplexen Welt können Situationen verschiedene Zustände annehmen. Weil alle Variablen kreiskausal in Rückkopplungsschleifen miteinander verbunden sind, können winzige Veränderungen weitreichende Folgen haben. Der strapazierte Begriff »multifaktoriell« umschreibt das nicht. Um in Metaphern zu sprechen, bewegen wir uns nicht auf Leitern, die Sprosse für Sprosse (jede Sprosse ein Faktor) nach oben zum Überblick führen, sondern wie eine Kugel in einer Landschaft mit Bergen und Tälern, deren Ruhepunkt ungewiss ist. Anerkennung der Komplexität würde deshalb verlangen, vor eigenen Entscheidungen innezuhalten, abzuwarten und Unsicherheit zumindest eine Zeit lang auszuhalten. Wir sollten unseren Patienten nicht davoneilen, sondern Schritt für Schritt mit ihnen gehen. In der systemischen Therapie gibt es dafür den Begriff des »Pacing«, in der humanistischen Medizin (von Uexküll) den Begriff der »Passung«.

Anerkennung der Komplexität würde vor allem verlangen, Zusammenhänge zu sehen. Wir haben bereits einige Zusammenhänge beschrieben, die diese Pandemie sichtbarer werden lässt. Es ist jedoch unmöglich, Zusammenhänge ausschließlich aus der Perspektive von außen zu erkennen. Versetzen Sie sich in die Lage einer Person, die einen Film betrachtet, in dem sie gleichzeitig Mitspieler ist. Angewandt auf die Rolle des Arztes: er ist gleichzeitig Mitspieler wie Beobachter und schlüpft abwechselnd mal in die eine und mal in die andere Position. In der Außenposition als Beobachter kann er aus der Distanz reflektieren, was ihn und den anderen in der jeweiligen Situation beeinflusst hat. Wer Komplexität anerkennt, ist daher gezwungen, eine selbstreflektierende Praxis zu pflegen. Er muss über sich selbst, seine eigenen Werte und Glaubenssätze, die er im Laufe der eigenen Entwicklung und im Rahmen seiner kulturellen Zugehörigkeit erworben hat, nachdenken. Er müsste die Gefühle und Assoziationen und Körpersensationen wahrnehmen und berücksichtigen, die in der Interaktion mit dem jeweiligen Patienten aufkommen und das weitere Handeln beeinflussen. Für diese Haltung und daraus folgenden Handlungen benutzen wir in diesem Buch den Begriff »Beziehungsmedizin«. Verbunden ist dieser Begriff mit Ansichten verschiedener Denktraditionen. Darin fließen die Konzepte unterschiedlicher Theorien ein: das Konzept von Übertragung und Gegenübertragung (psychodynamische Theorien), das Konzept des Rapports (systemische Sichtweise) und Begriffe der Leiblichkeit, Situation und der Atmosphäre (Neue Phänomenologie) und der Begriff der Resonanz (soziologische Theorie nach Rosa 2016). Das ganze Buch ist durch den Wunsch geprägt, eine selbstreflexive Praxis anregen zu wollen, die wir für unverzichtbar halten, um mit Komplexität umzugehen.

In den ersten Kapiteln beschreiben wir zunächst die Variablen, die das hausärztliche Handeln komplex machen – beginnend mit der Multimorbidität. Aber wir bleiben nicht bei der Beschreibung dieser Variablen stehen, sondern leiten bereits in jedem Kapitel die Konsequenzen ab, die sich für Haltungen und Handlungen bis hin zu verbalen Interventionen ableiten lassen. Daraus ergibt sich der Praxisbezug.

Zunächst zu den Variablen.

Das Komplexe des hausärztlichen Versorgungsauftrags wird allein darin offensichtlich, dass chronisch Kranke multimorbid erkrankt sind und in einer älter werdenden Gesellschaft chronisch und multimorbid Erkrankte zunehmen. Ein ängstlicher Patient mit Diabetes mellitus ohne Selbstvertrauen und ohne optimistische Sicht auf die Zukunft verlangt ein anderes Vorgehen als ein depressiv gestimmter Diabetiker, der eher alle Verantwortung an den Arzt abtreten will, viel Geborgenheit in der Patient-Arzt Beziehung sucht, aber dennoch in seiner Passivität ärztliche Behandlungsmaßnahmen unterläuft. Dies stellt uns vor interaktionelle Probleme, deren Lösung eine langfristige Bindung ermöglichen kann.

Im Umgang mit Multimorbidität sieht der Hausarzt, wie begrenzt seine Spielräume sind: Multimorbidität und chronische Krankheiten überhaupt sind in hohem Maße von gesellschaftlichen Variablen abhängig wie der zunehmenden Aufspaltung der Gesellschaft in Arm und Reich, prekären Lebensverhältnissen und Einsamkeit. Der Hausarzt muss den individuellen Patienten behandeln, aber kann diese Ursachen nur unzureichend beeinflussen. Wie kann er Priorisierung meistern und einen Handlungsplan entwickeln, der den Zielen des Patienten entspricht? Antworten dafür bis hin zu konkreten Formulierungshilfen stellen wir in diesem Kapitel vor.

Weitere Variablen erhöhen den Grad der Komplexität. Krankheit und Gesundheit sind nur im Rahmen der gesamten Lebenswelt der Patienten zu verstehen und zu behandeln. Krankheit und Gesundheit sind nur vor dem Hintergrund des Systems zu verstehen, in dem der Patient lebt. Diesen Kontext berücksichtigt besonders die Allgemeinmedizin, weil hier gleichzeitig Familienmitglieder und Nachbarn betreut werden, Hausbesuche zum Arbeitsfeld gehören und sich die Versorgung auf ein räumlich begrenztes Gebiet, z. B. das Quartier, bezieht. Der Arzt ist Teil dieser Lebenswelt. Das bedarf in besonderer Weise der Reflexion eigener Wertvorstellungen und transparenter Regeln für Gespräche mit mehreren.

Selten wird betrachtet, dass Ärztinnen und Ärzte eigene Gefühle und Wertvorstellungen mitbringen. Diese können die Interaktion zwischen Patienten und Arzt fruchtbar, aber auch dysfunktional gestalten. Die Gefühle der Patienten wahrzunehmen und dysfunktionale Interaktionen zu erkennen, wird bereits in Kommunikationsmodellen berücksichtigt. Wenig berücksichtigt werden die Gefühle, die Ärzte ihrerseits aus ihrer Sozialisation mitbringen und die aus zeitlicher Überforderung und mangelnder emotionaler Unterstützung resultieren. Hierzu zählen Angst und Unsicherheit vor Fehlern, Schamgefühle überhaupt und narzisstische Überhöhung der eigenen Position. Letzteres trägt dazu bei, den Hausarztberuf nicht zu wählen. Unter dem Einfluss negativer Gefühle verordnen Ärzte mehr Medikamente und mehr technische Diagnostik und tragen damit zur Über-, Unter- und Fehlversorgung bei. Selbstreflexion ist ein erster Ausweg und Teil eines Konzeptes der Selbstfürsorge.

Auch die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen gestalten die Komplexität. Hierzu gehören die globalen, durch den Klimawandel geschaffenen und in Gestalt weiterer Pandemien auf uns zukommenden Veränderungen, die knapper werdenden Ressourcen der Zeit, hohe Mobilität, Armut und Arbeitslosigkeit und eine zunehmende Zahl von Patienten aus anderen Kulturen, sowie nicht zuletzt die zunehmende Digitalisierung der Gesellschaft sowie die Entwicklung neuer Versorgungsstrukturen. Viele Hausärzte sehen sich mit Problemen konfrontiert, die aus Umweltzerstörung, Armut, prekärer Beschäftigung, langen Anfahrtswegen zum Arbeitsplatz und der Auflösung von Familienbeziehungen herrühren. Diese sozialen Rahmenbedingungen können sie nicht beeinflussen und mögen sich daher überfordert fühlen. Dennoch wünschen sich Patienten von ihren Hausärzten – und diese haben auch eine bescheidene Macht dazu – die Bedingungen etwas weniger belastend zu gestalten, sei es durch Arbeitsunfähigkeit-Bescheinigungen, Anträge auf Rehabilitationen, Schwerbehinderten-Ausweise, Kuren und ähnliches. Es erscheint uns wichtig, zumindest grob diese gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zu skizzieren.

Die technische Innovation der Digitalisierung hat bereits viel verändert und wird es auch durch die Covid-19-Pandemie weiterhin tun. Sie demokratisiert und erleichtert den Zugang zu medizinischem Expertenwissen für alle Menschen und könnte Kooperation vereinfachen. Sie nährt aber auch die Illusion, dass sich allein durch viele Daten Komplexität reduzieren ließe und eine Medizin, die dem Beziehungserleben und dem Verstehen des Anderen Raum gibt, nicht mehr nötig sei. Sie stärkt die Illusion des Individuums, dass Kontrolle in einer unsicher erlebten Welt möglich sei und macht gleichzeitig seine Kontrolle in umfassender Weise möglich. Hier bieten wir keine Lösungen, sondern Überlegungen an, wie wir nicht nur Opfer dieser Innovation sein können. Wir verweisen auf Apps für Patienten und informative Internetadressen.

Zusätzlich zum Versorgungsauftrag ist der Auftrag der Aus- und Weiterbildung getreten. Die Hausarztpraxis ist zum Lernort geworden. Allgemeinmediziner haben neben ihrer Rolle als Versorger auch die des Lehrenden bzw. Gelehrten (engl. »scolar«) übernommen. Dies macht die Interaktion in der Hausarztpraxis komplexer. Neben dem Sachwissen über die Rahmenbedingungen der Aus- und Weiterbildung wird in diesem Kapitel vermittelt, mit welchen Methoden – zum Beispiel dem Feedback geben – die Interaktionen mit Studierenden und Ärzte in Weiterbildung werden können.

Wie können Hausärzte in dieser komplexen Situation weise Entscheidungen treffen? Hohe sachliche Kompetenz und Partizipation (Einbeziehung des Patienten in die Entscheidungsfindung) sind dazu sehr wichtig. Choosing wisely wird bisher unter dem Gesichtspunkt betrachtet, nicht evidenzbasierte Behandlungsstrategien zu eliminieren. Das ist hilfreich und basal, um Fehl- und Überversorgung zu beschränken, aber nicht allein ausreichend. Ist es ausreichend, wenn Partizipation hinzutritt? Partizipation ist heute zu einem ethischen Grundsatz in der Medizin geworden. Es ist eine gute Entwicklung, sich vom paternalistischen Modell abzuwenden und Patienten nach ihren Zielen und ihrem Weg dorthin zu befragen. Doch muss Partizipation berücksichtigen, dass die Beziehung zwischen Patienten und Arzt asymmetrisch und Macht ungleich verteilt ist. Es ist nicht der Königsweg, Verantwortung an die Patientin zu delegieren und mit der Ablehnung des paternalistischen Modells auch gleichzeitig die ärztliche Fürsorge zu eliminieren. Auf den Weg dahin, Weisheit oder den »guten Hausarzt« zu beschreiben, definieren wir Sach- und technisches Wissen, Erfahrungswissen und Intuition. Hausärztliche Weisheit macht aus, dass er Unsicherheit überhaupt aushalten und interaktionelles Verhalten sich bewusst machen und verstehen kann.

Daraus resultieren folgende Kompetenzen:

•  die interaktionelle Kompetenz, die Selbstbeobachtung und -reflexion einschließt,

•  die Kompetenz, mit Unsicherheit umzugehen,

•  und auch die Kompetenz, unterschiedliche Vorgehensweisen in ihrer möglichen Auswirkung Patienten nahezubringen (Risikokompetenz).

Wie können sich Ärzte befähigen und befähigt werden, Beziehungen zu gestalten, dysfunktionale zu vermeiden, auch langfristig zu begleiten und sich selbst vor Erschöpfung und Zynismus zu bewahren? Die Kompetenz zur Selbstbeobachtung ist dafür wesentlich. Hier greifen wir Aspekte des Lehrbuchs zur psychosomatischen Grundversorgung und das Konzept der Beziehungsmodi (Veit 2018) wieder auf.

Da-Sein, um wahrzunehmen, zu reflektieren und dann zu kommunizieren! Kommunikative Kompetenz ist ein wesentliches Standbein. Kommunikation wird in diesem Kapitel vor allem aus systemischer Sicht betrachtet, Ergänzungen erfolgen aus psychodynamischer und phänomenologischer Sicht (Kap. 10). Die verbalen Interventionen werden zusammenfassend dargestellt, die der geschilderten Komplexität Rechnung tragen und Hilfe geben, Patientinnen und Patienten in einer Situation der Verunsicherung, die jede Krankheit darstellt, unter Berücksichtigung ihrer Lebenswelt zu begleiten. Der Schwerpunkt liegt hier auf dem Gespräch und der Sprache. Forschungsergebnisse zur Gesprächsführung werden berücksichtigt.

Ebenfalls sind Strukturen der Praxisorganisation notwendig, um den hausärztlichen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Strukturen sind derzeit im Wandel. Bereits jetzt und noch mehr in der Zukunft wird das gesamte Behandlerteam, zu dem die medizinischen Fachangestellten und weitere Berufsgruppen gehören werden, die wesentliche Rolle primärmedizinischer Versorgung spielen. Die klassische, hierarchische Arbeitsteilung ist dafür nicht die Lösung. Deshalb stellt sich jetzt die Aufgabe, die Praxis als eine lernende Organisation zu gestalten, die team- und netzwerkorientiert ist.

In sieben Thesen wird am Ende die Hausarztpraxis der Zukunft skizziert. Welcher strukturelle Wandel steht uns möglicherweise bevor? Wird es den Hausarzt der Zukunft überhaupt noch geben? Oder lassen wir unsere Tätigkeit reduzieren, in einzelne Teile fragmentieren und ermöglichen damit unseren teilweisen Ersatz?

Wir hoffen darauf, dass eine humanistische, beziehungsorientierte und den Kontext berücksichtigende Sichtweise Bestand haben wird.

2          Komplexitätsvariable: Multimorbidität

 

 

 

2.1       Die Zahl chronisch Kranker nimmt zu

Patient mit multiplen chronischen Krankheiten und Adipositas

Der 45-jährige Patient Herr Z. ist extrem übergewichtig mit einem BMI deutlich über 40 kg/m². Er leidet unter Gelenkbeschwerden und Schlafproblemen. Als Folgeerkrankungen bestehen bereits ein Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus, koronare Herzkrankheit KHK und ein Schlaf-Apnoe-Syndrom. Chronische Schmerzen unterstützen seinen mangelnden Antrieb zur Bewegung und vermehren in einem Teufelskreis das Übergewicht.

Herr Z. ist arbeitslos. Eigentlich ist er gelernter Bergmann, wegen des Übergewichts (er kann sich kaum die Schuhe zubinden) konnte er seinen Beruf nicht mehr ausüben. Die soziale Ablehnung, die übergewichtige Menschen erfahren, ließ ihn schon vor Jahren keine Arbeit finden. Zwischenzeitlich hat er einen Kiosk aufgemacht. Zeitweilig übermäßiger Alkoholgenuss und Schulden förderten seine soziale Deprivation. Seine Essgewohnheiten werden von Armut beeinflusst: Als Nahrungsmittel werden industrielle Billigprodukte verwendet, die hastig und unachtsam verzehrt werden. Außerdem unterstützt Armut den sozialen Rückzug. Weil passende Kleidung kaum finanzierbar ist, traut er sich nirgendwo hin. Der Arztbesuch ist schon aus diesem Grund für ihn beschämend. So taucht er im »Blaumann« in der Arztpraxis auf.

Er schildert, dass er in seinem Elternhaus gezwungen wurde, den Teller, den der Vater ihm schöpfte, immer leer zu essen, auch wenn es »dicke Bohnen« gab, die er nicht mochte. Dieses Verhalten hat er sein Leben lang beibehalten. Die Essensszene am Mittagtisch ist nur eine von vielen quälenden Taten des Vaters. Der Patient erfuhr körperliche Gewalt und sexuellen Missbrauch in der frühen Kinderzeit. Die Mutter war nicht in der Lage, ihn zu schützen. Der Vater selbst war durch frühe Deprivation im Waisenhaus und durch kriegstraumatische Erlebnisse in der Adoleszenz polytraumatisiert.

Sozialpsychiatrische Interventionen, medikamentöse Behandlung, kontinuierliche Unterstützung im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch den Hausarzt und eine spätere, bariatrische Operation mit anhaltender Gewichtsabnahme von 50 kg helfen ihm, sich zu stabilisieren.

Eigentlich müsste Herr Z. mehr als sechs Medikamente einnehmen, zusätzlich fünf Gebietsärzte aufsuchen und an zwei, demnächst drei Disease-Management-Programmen (DMPs) teilnehmen.

Herr Z. ist einer von derzeit 5–7 Mio. Menschen, die an Diabetes mellitus Typ 2 leiden. Nach dem Robert Koch-Institut (RKI) beträgt die Prävalenz 2020 aller Diabetes-Erkrankungen bei den gesetzlich Versicherten 9,4 % (Frauen) bzw. 10,1 % (Männer) (www.diabsurv.rki.de). In 15 Jahren wird sich ihre Zahl um eine Mio. Menschen erhöhen. In diese Zahlen fließt auch ein, dass die Schwellenwerte verändert wurden und zumindest in den USA allein durch diese Veränderung eine Mio. mehr Menschen als Diabetiker betrachtet werden. Dies ist die Prognose trotz hoher Kosten, die für Disease-Management-Programme (DMP), hauptsächlich für das DMP Diabetes mellitus Typ 2, aufgewendet wurden (2009 in Deutschland circa 1,1 Mrd. Euro).

Die Zunahme chronisch Kranker und der Zusammenhang mit der Alterung der Gesellschaft ist belegt. Bis 2050 wird sich die Zahl der Pflegebedürftigen fast verdoppeln. Bereits jetzt sind die meisten Menschen, die einen Hausarzt aufsuchen, chronisch krank. Geschätzt sind mindestens zwei Drittel aller über 60-jährigen Patienten in Hausarztpraxen multimorbid erkrankt.

Die Definition von Multimorbidität ist nicht eindeutig. Wenn drei chronische Erkrankungen oder mehr bei einem Kranken vorliegen, wird hier von Multimorbidität gesprochen. Die Morbidität definierter chronischer Krankheiten, auch definierter psychischer Krankheiten, wächst. Die Ursachen von Multimorbidität lassen sich nur komplex verstehen.

Chronische Krankheiten nehmen auch zu, weil soziale Ungleichheit und prekäre Lebensverhältnisse zunehmen. Personen mit niedrigem Einkommen haben ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für chronische Krankheiten wie Schlaganfall, Herzinfarkt, Lungen- und Magenkrebs und Diabetes sowie degenerative Muskel- und Gelenkerkrankungen (Lampert et al. 2018 und Heidemann 2019). Und hier nehmen die Unterschiede noch zu. Die Zunahme chronischer Krankheiten bei Männern ist auf ihren Anstieg in der unteren Einkommensschicht zurückzuführen; bei Frauen steigt der Unterschied zwischen Arm und Reich an, weil die Frauen der höheren Einkommensschicht weniger chronische Krankheiten entwickeln (Hoebel et al. 2018; Abb. 2.1). Die Arztdichte in einer Region als Maßstab für die Güte der Versorgung ist nicht relevant für die Lebenserwartung, auch die Bevölkerungsdichte nicht. Ausschlaggebend sind Armut oder Reichtum, wie eine Untersuchung der Lebenserwartung nach Landkreisen in Deutschland 2020 bewies (Rau 2020).

Die Prävalenz chronisch psychischer Erkrankungen wird häufig unterschätzt. Nach der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland des Robert Koch-Instituts leiden allein ein Drittel aller Männer und ein Viertel aller Frauen über 60 Jahren an Schlafstörungen. 40 % chronisch somatisch Kranke entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Depression oder andere psychische Erkrankungen (Kruse und Herzog 2013). Mehr noch, die Depression ist auch ein Risikofaktor für erhöhte Mortalität (Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression: www.depression.versorgungsleitlinien.de). Menschen mit einer koronaren Herzkrankheit

Abb. 2.1: Lebenszeitprävalenz von Diabetes mellitus, Adipositas und depressiver Symptome bei Frauen in Abhängigkeit vom EinkommenDie Datenbasis wird durch die »Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland« (DEGS1 www.rki.de) gebildet, die das Robert Koch-Institut im Zeitraum von 2008 bis 2011 durchgeführt hat (n=8152). Die Daten sind für die Gesamtbevölkerung repräsentativ. Die Ergebnisse bei Männern sind ähnlich wie die hier abgebildeten bei Frauen (n: 4106 Diabetes mellitus und n: 3648 Adipositas). Die Untersuchung umfasste Befragungen, Untersuchungen und Tests. Die Daten zur depressiven Symptomatik werden von der Studie Gesundheit in Deutschland GEDA-2014/2015 unterstützt. Hier wurde nicht das Einkommen, sondern der Bildungsstatus bei 12900 Frauen erhoben. Die Erhebung der depressiven Symptome erfolgte in schriftlicher Befragung (PHQ-9)1.

und einer gleichzeitig bestehenden schweren Depression haben ein vielfach erhöhtes Risiko, an einem Herzinfarkt zu versterben. Mangelnde soziale Unterstützung mag ein Aspekt des gesamten Bedingungsgefüges sein.

Das medizinische Versorgungssystem kann besser auf akute Erkrankungen als auf Chronifizierung reagieren. Unsere bisherige Antwort auf die Zunahme chronischer Krankheiten ist die Einführung von Disease-Management-Programmen(DMPs). 2019 hatten sich über vier Mio. Patienten in das DMP Diabetes eingeschrieben. In bisherigen Untersuchungen sind die Effekte eher zurückhaltend bewertet und unsicher. Mortalität und die Prävalenz mikrovaskulärer Komplikationen sind gesunken (mehr Fußuntersuchungen bei den unteren Bildungsschichten), mehr Menschen erreichen einen Zielwert von < 8,5 HBA1c, keine Verbesserungen wurden für Lebensqualität und ökonomische Faktoren nachgewiesen (Robert Koch-Institut 2019, Hagen 2019, Adrion 2016). Doch das Risiko, in den nächsten fünf Jahren einen Diabetes zu bekommen, hat nur für die hohen Bildungsschichten abgenommen (Heidemann 2019).2

Demgegenüber belegen Untersuchungen, dass eine emphatische Patient-Arzt-Beziehung Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus reduzieren hilft (Del Canale 2012); ein Argument dafür, gesundheitspolitisch Hausärzten Raum für beziehungsmedizinisches Handeln zu lassen.

Hausärzte stehen vor dem Dilemma, dass sie den gesellschaftlichen Entwicklungen, die chronische Krankheiten hervorrufen, mit ihren Mitteln kaum begegnen können. Wir wissen, dass angesichts von Armut, Arbeitslosigkeit, Einsamkeit und einer global agierenden Nahrungsmittelindustrie individuelle Aufklärung und Motivation nur ein Tropfen auf den heißen Stein sind. Dennoch machen wir uns an die tagtägliche Arbeit. Es gibt auch Erfolge wie z. B. den Rückgang der Sterblichkeit an der koronaren Herzkrankheit und des Dickdarmkarzinoms durch Prävention, und insgesamt sind ältere Menschen gesünder als vor 30 Jahren.

Manche Hausärzte möchten Komplexität vereinfachen. Sie könnten der Gefahr erliegen, chronische Krankheiten als ausschließlich individuelles Problem des einzelnen Patienten zu betrachten, das sich besser lösen ließe, wenn der Patient ärztlichen Anweisungen folgen würde: »Iss weniger und bewege Dich mehr!« Deshalb sei schon an dieser Stelle und ausführlich im Kapitel 5 auf die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen chronischer Krankheiten hingewiesen (Kap. 5).

2.2       Arbeitslosigkeit, Armut und Einsamkeit machen krank

Wohlstand in Deutschland wirkt sich nicht für alle gleich aus. Arbeitslosigkeit verdoppelt das erwartbare Sterberisiko. Die 14 % der Männer, die zur untersten Einkommens- und Bildungsschicht in Deutschland gehören, haben ein 8-faches Sterberisiko gegenüber der höchsten Einkommensschicht (Grigoriew 2019) und ein Drittel von ihnen wird keine 65 Jahre alt (Lampert 2019). Der Unterschied in der Lebenserwartung beim Vergleich von Personen mit niedrigem und hohem Einkommen in einem der wohlhabendsten Länder der Welt ist bedrückend (Kap. 5). Besonders bemerkenswert sind Hinweise, dass sich der Unterschied der Lebenserwartung vergrößert hat. Ein Beleg ist dafür der Vergleich jüngerer Geburtsjahrgänge (Nachkriegsjahrgänge) mit weiter zurückliegenden Geburtsjahrgängen (Vorkriegsjahrgänge) (Haan 2019). GesundheitlicheUngleichheitist ein Tatbestand.

Wenn Menschen sozial isoliert sind, haben sie ein deutlich höheres Risiko, krank zu werden, und ihre Krankheitsverarbeitung ist beeinträchtigt. Der Risikofaktor »soziale Isolation« muss heute gleichwertig leichtem Rauchen, Hypertonus und Adipositas für die Entstehung der Koronaren Herzkrankheit eingeschätzt werden (Valtorta 2016).

2.3       Multimorbidität verstehen

Abb. 2.2: Ursache von Multimorbidität: ein komplexes Bedingungsgefüge

Pathophysiologische Erkenntnisse helfen, die geschilderten Beobachtungen besser in einen Zusammenhang zu bringen. Chronischer Stress (Hypercortisolismus) – besonders, wenn er früh im Leben erfahren wird – hat neurotoxische Wirkungen auf das Gehirn und damit auf die kreiskausalen Regulationen zwischen Gehirn und Immunsystem. Epigenetische Prozesse spielen dabei eine Rolle. Chronischer Stress fördert die Bildung von Entzündungsmediatoren, die eine große Bedeutung für die Pathophysiologie chronischer Krankheiten haben. Frühkindliche Belastungen und unsichere Bindungserfahrungen beeinflussen spätere Gesundheit oder Krankheit, weil sie sowohl die Immunantwort des jeweiligen Individuums verändern als auch einen riskanten Lebensstil zur Folge haben können. Auch Herr Z. und bereits die Generation vor ihm in seiner Herkunftsfamilie haben komplexe Traumatisierungen erlebt. Inadäquates Krankheitsverhalten trägt zur Chronifizierung bei (Abb. 2.2).

2.4       Die Bedeutung des Übergewichts – überschätzt?

Herr Z. ist extrem übergewichtig. Unbestreitbar ist, dass eine Vielzahl chronischer Krankheiten mit einem deutlich erhöhten Body-Mass-Index (BMI) einhergehen. Adipositas wird definiert durch einen BMI >30 kg/m². Ein knappes Fünftel der Erwachsenen in Deutschland ist bei Zugrundelegung dieser Definition adipös (Selbstangaben Befragter 2017), ein knappes Viertel nach erhobenen Messdaten des Robert Koch-Instituts von 2011 (Schienkewitz et al. 2017 und Lampert 2019).

Abb. 2.3: Prävalenz der Adipositas bei Frauen in Abhängigkeit vom Alter und Einkommen in %Für alle untersuchten Frauen steigt Adipositas mit dem Alter – in der höchsten Altersgruppe beträgt der Unterschied zwischen arm und reich mehr als 30 % (Daten nach Bundesgesundheitsblatt 5/6 2013).

Während Adipositas bei älteren Frauen (bis 69 Jahren) leicht rückläufig ist, hat sie bei jungen Erwachsenen und Kindern und Jugendlichen deutlich zugenommen (Mensink et al. 2013). Ob der Body-Mass-Index überhaupt eine Größe ist, die krankheitsrelevant ist, wird zumindest in der Praxisempfehlung der DEGAM zur Adipositas infrage gestellt, weil er Fettanteil und -verteilung nicht berücksichtigt. Ist der Taillenumfang nicht relevanter? Vergessen werden sollte nicht: Moderates Übergewicht (bis BMI 30 kg/m²) ist ein Schutzfaktor bei einer Vielzahl schwerwiegender Erkrankungen. Leicht lässt sich Adipositas der mangelnden Selbstdisziplin eines Individuums zuschreiben, dem vielleicht noch durch Aufklärung beizukommen ist. Auf komplexere Zusammenhänge verweist bereits, dass die Prävalenz der Adipositas wesentlich geringer ist bei Personen mit hohem sozio-ökonomischen Status (Lampert et al. 2013; Abb. 2.3).