Éthique et pratique psychologique E-Book

Odile Bourguignon

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 498

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

La place de la déontologie dans les relations entre psychologues et patients. 

Quelle place tient l'éthique dans la pratique quotidienne du psychologue ? Quelles valeurs orientent ses choix et ses modalités d'intervention ? Dans quel sens agir lorsque des positions contraires peuvent également se prévaloir de respecter la personne ? À travers de nombreux exemples issus de domaines aussi différents que ceux du soin, du travail, de la formation ou de l'orientation, cet ouvrage propose des réponses.
L'éthique ne s'ajoute pas a posteriori, une fois l'action engagée ou achevée, comme un supplément d'âme ou d'humanisme. Elle tisse l'acte même, anime la réflexion qui le précède et l'accompagne. Respecter les personnes et leur liberté s'affirme comme une exigence dont l'application est loin d'être toujours évidente. Ne pas nuire vaut pour tous les métiers et plus impérativement encore pour ceux qui sont directement orientés vers autrui. Au psychologue d'apprendre le discernement et la retenue.

Destiné aux professionnels, cet ouvrage de référence rend compte de l'importance à accorder à l'éthique dans le monde de la médecine et de la psychologie.

CE QU'EN PENSE LA CRITIQUE 

Le mérite de cet ouvrage est de poser très clairement un cadre et des pistes de réflexion qui nécessiteraient probablement d’être reprises à titre individuel pour nombre d’entre nous - ce qui permettrait d’éviter la dérive de certaines pratiques -, mais également à un niveau collectif pour être le fil directeur des débats sur la persistance d’un corps professionnel des psychologues. -  Le Journal des psychologues, n°260

À PROPOS DE L'AUTEUR 

Odile Bourguignon est Professeure émérite de l’Université Paris Descartes.

Leseprobe

Présentation

Les auteurs de cet ouvrage animent des ateliers annuels d’éthique s’adressant à tous les étudiants de première année de master de psychologie de l’Université Paris Descartes. La diversité des thèmes, délibérément voulue, vise à sensibiliser les psychologues en formation à la profondeur et à l’étendue du questionnement éthique. En exposant certains aspects de leur exercice professionnel, les auteurs montrent que celui-ci ne se réduit pas à l’application réfléchie de modèles ou de techniques, mais qu’il les confronte à des questions complexes engageant des valeurs, que celles-ci orientent leurs jugements et pèsent sur leurs décisions. Il s’agit d’éveiller les futurs psychologues à cette dimension de l’activité professionnelle, en interrogeant les évidences et en discutant avec eux de «ce qui a de la valeur et qui importe vraiment», qui n’est pas toujours facile à déterminer.

Les métiers de la psychologie concernent l’intime de la personne, sa vie psychique, son corps, sa sexualité, ses relations aux autres, ses rapports à la réalité. Le respect s’affirme donc comme un principe cardinal intangible de la pratique psychologique. La personne a des droits, elle reste juge de son propre bien, alors même qu’elle est en position de demande de soin, d’expertise ou d’orientation. Mais un principe aussi évident que le respect du libre arbitre soulève dans son application des problèmes cruciaux surtout lorsque les personnes sont dépendantes ou affaiblies, dans certaines situations d’urgence, dans le cas d’obligation de soin ou de demande de réassignation d’une identité sexuée.

Lorsque le psychologue collabore avec d’autres professionnels dans des institutions soignantes ou éducatives, au sein d’équipes de travail ou en entreprise, la poursuite d’objectifs communs implique d’indispensables concertations. Il participe aux discussions sur des sujets parfois sensibles dans le respect des différences et de la confidentialité due aux sujets. Il soutient les choix collectifs sous certaines conditions et est seul responsable de ses décisions. Tenant compte des conceptions sociales et des attentes de l’environnement, il peut vivre des conflits de devoirs entre sa loyauté à l’égard de son entreprise ou de son client et la protection de la liberté des personnes.

«La psychologie doit se confronter à des possibilités de nuisance corrélative de son pouvoir et de ses missions.» Les questions que pose sa pratique quotidienne ont des enjeux moraux forts et incontournables. Abandonnant l’illusion de la neutralité, Le psychologue attentif s’engage en cultivant l’art de la retenue.

O.B.

Les auteurs

Laurence Bessis Maître de conférences en mathématique, Université Paris Descartes.

Annick Bismuth Psychologue clinicienne, service de psychiatrie adulte, hôpital de la Pitié-Salpêtrière.

René Bobet Maître de conférences en psychopathologie, Université Paris Descartes.

Odile Bourguignon Professeur émérite, Université Paris Descartes.

Thierry Boy Conseiller d'orientation-psychologue, chargé d'enseignement et de recherche à l'INETOP.

Jean-Michel Coq Psychologue clinicien, département d'anesthésie-réanimation, hôpital Necker-Enfants malades, maître de conférences associé.

Sandrine Coussinoux Psychologue clinicienne, consultation d'évaluation diagnostique et thérapeutique des troubles de l'identité de genre, service hospitalo-universitaire de psychiatrie, CH Sainte Anne.

Cécile Flahault Maître de conférences en psychopathologie, Université Paris Descartes, psychologue clinicienne.

Thierry Gallarda Psychiatre, consultation d'évaluation diagnostique et thérapeutique des troubles de l'identité de genre, Service hospitalo-universitaire du Professeur Olié, CH Sainte Anne.

Marc Guerrier Pédiatre, directeur adjoint de l'Espace éthique / Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Département de recherche en éthique Paris Sud 11.

Florence Moulin Psychologue en gériatrie, hôpital Broca.

Eirini Rari Psychologue clinicienne, Centre d'éthique clinique, Dr Véronique Fournier, hôpital Cochin.

Vincent Rogard Professeur de psychologie du travail, Université Paris Descartes.

Olivier du Roy Consultant en entreprise.

Maryse Siksou Maître de conférences en psychopathologie, Université Lumière Lyon II.

Joanna Smith Psychologue clinicienne, enseignante à l'École des Psychologues Praticiens. Antenne de psychiatrie médico-légale, Colombes (92).

Jeanne Szpirglas Professeur agrégé de philosophie.

Nadine Trocmé Psychologue clinicienne, service d'hématologie et d'oncologie pédiatrique, hôpital Armand Trousseau.

Isabelle Varescon Professeur de psychopathologie, Université Paris Descartes.

Jocelyne Yalenios Psychologue du travail, cadre en entreprise.

L’ÉTHIQUE

Morale, éthique et psychologie

Maryse Siksou

Si à l’origine les termes de morale et d’éthique étaient synonymes (le terme mœurs provenant du latin mores, synonyme du grec ethos) ils se sont progressivement distingués pour différencier ce que l’on fait par devoir (de l’ordre de la volonté) de ce que l’on fait par amour (de l’ordre du sentiment). Aujourd’hui la morale désigne l’héritage commun des valeurs universelles qui s’appliquent aux actions humaines et l’éthique le domaine des actions liées à la vie, indépendamment de l’idée de conformisme ou de «moralisation»; elle se formule aussi à partir de principes universels et qualifie des réflexions théoriques portant sur des pratiques et leurs conditions de réalisation. Même si tous les philosophes ne s’accordent pas sur l’utilité de cette distinction, il nous semble toutefois utile d’y revenir pour introduire la question de l’enseignement à l’éthique. Après avoir précisé le cadre théorique nous nous interrogerons sur l’origine de la conscience morale, les justifications morales, la question du relativisme enfin sur le sens de l’«intention éthique», ce qui nous permettra d’envisager les enjeux d’une formation à l’éthique dans le cursus universitaire de psychologie.

LA PHILOSOPHIE MORALE

La philosophie morale porte sur la finalité de l’action et envisage les questions qui se posent dans la délibération et la prise de décision: «Que dois-je faire?» «Qu’aurais-je dû faire?». Elle s’attache aux états mentaux (désirs, volitions, émotions) et à l’action. Il est convenu de distinguer trois domaines: la méta-éthique, ou éthique analytique, entendue comme la recherche des origines, du statut des énoncés et du sens des concepts moraux, la morale, ou éthique normative, qui concerne l’étude des critères déterminant nos comportements (habitudes, devoirs, conséquences), enfin l’éthique appliquée dédiée à l’étude de problèmes controversés (bioéthique). La philosophie étant «une éthique par vocation» (Misrahi, 1997) nous nous limiterons à pointer quelques aspects de cette réflexion.

Les doctrines morales et les notions de bien, de devoir et de justice

Jusqu’à la fin du XVIIIe siècle la notion de bien est centrale dans la philosophie morale. Le bien peut être lié aux notions de bonheur, d’état à maximiser, de bonnes conséquences ou de vie bonne. La notion de bien peut lier la motivation et la moralité conçue comme une forme du désirable. Les courants philosophiques contemporains proposent de substituer au bien la notion de devoir, à la suite de Kant, ou de juste, avec les contractualistes.

La divergence entre l’aspiration à la vertu et la poursuite du bonheur a été commentée dès l’Antiquité. Des philosophes grecs ont lié la recherche du bonheur à la moralité (l’eudémonisme); la thèse contre intuitive assimilait la poursuite du bonheur et l’accès à la vertu, pourtant un tyran peut être heureux et un homme vertueux malheureux. Selon Socrate le bonheur est conçu comme une bonne pratique et l’expression immédiate de l’ordre de l’âme, la vertu est la condition nécessaire et suffisante du bonheur. Pour Platon (384 av. J.-C.) la vertu est une forme de savoir accessible au terme d’un long effort de remémoration qui conduit l’âme du philosophe à la contemplation de la forme du bien. Celui-ci est conçu comme principe impersonnel et d’ordre incorporel, c’est une réalité transcendante et intelligible; ou alors il est conçu comme un ordre. L’existence d’un bien objectif correspond à l’aspiration humaine à la rationalité. Cette position aide aujourd’hui à définir une conception du bien formel qui repose sur trois raisons: il existe un ordre des biens, il est nécessaire de penser un bien non substantiel, enfin les biens humains sont soumis à des contraintes d’ordre et de cohérence (Canto-Sperber, 2001). De même chez les stoïciens la vertu est la condition du bonheur qui n’est cependant pas défini de façon individuelle. Le bonheur comme réalité objective1se rapporte à des biens qui ne sont pas seulement matériels mais incluent: les talents, la relation à autrui, l’estime de soi, la capacité à réfléchir, le sens esthétique. Ces biens sont désirables et indispensables au bonheur, ils ont un caractère universel. Divers traits caractérisent la recherche du souverain bien (bien humain, bonheur, bien moral): il porte sur l’ensemble de la vie et ne consiste pas en événements ou sensations; c’est une disposition naturelle en l’homme, assimilée à la rationalité. Aristote (325 av. J.-C.) explicite les deux thèses de l’eudémonisme: la vertu réalise la fonction humaine de la raison et l’accomplissement de cette fonction est le bonheur. La vertu aristotélicienne implique la recherche du juste milieu et la plénitude du plaisir, entendu comme perfection. Thomas d’Aquin reprend la pensée eudémoniste; pour lui le bonheur parfait est l’union de béatitude avec Dieu dans la vie à venir, le bonheur en cette vie étant un bonheur imparfait. Cette conception philosophique qui place l’idée du bien comme notion morale première est qualifiée de conception attractive de la moralité. Les vertus, dispositions du caractère moral du sujet ou formes d’orientation de sa volonté, permettent l’accomplissement du bien proprement humain.

Le bien peut aussi se définir comme perfection; les théories qui le soutiennent sont fondées sur une conception objective du bien humain, bien ici indépendant du plaisir procuré. Au XVIIe siècle des philosophes ont tenté de définir le bien humain et le bonheur en fonction de la perfection ontologique de l’individu. C’est à cette époque que Spinoza (1677) développe une conception du bien liée à la pleine actualisation de la puissance d’être de tout homme, la vertu est l’effort pour conserver son être, c’est-à-dire sa capacité à développer sa perfection dont la jouissance est félicité. En ce sens, l’éthique doit chercher le bien véritable qui est d’abord liberté, identifiée à la béatitude. L’acquiescentia caractérise l’état d’esprit le plus haut dans lequel les hommes acceptent Dieu comme absolument bon indépendamment de leur lot de malheur relatif. La réflexion permet de trouver les principes d’action qui conduisent l’individu à la liberté et lui permet de vaincre ses passions. Plus tard Leibnitz (1703-1765) assimilera le plaisir qui constitue la source du bonheur à un «sentiment de perfection», la félicité ne consistant jamais dans une parfaite possession mais dans un progrès continu et non interrompu vers de plus grands biens.

Suivant une conception alternative, les biens sont des valeurs intrinsèques, l’objectivité des biens est substantielle. La volonté bonne est première, elle donne accès à la conscience du devoir comprise comme expérience de la raison pratique, elle a pour visée le souverain bien. C’est la thèse de Kant (1785) qui soutient la finalité morale de l’existence humaine, le bonheur est l’effet du mérite. En ce sens Kant développe une conception «impérative» de la moralité, la volonté morale découle de la loi morale. Être moral c’est obéir à l’impératif catégorique qui commande à chacun de faire son devoir sans considération de circonstances, dans une entière autonomie.

La notion de bien humain objectif sera encore le fondement d’un bonheur indépendant de la satisfaction. C’est le cas par exemple du travail productif et de la coopération sociale chez Marx ou de la créativité et de l’exercice de la volonté de puissance chez Nietzsche (1887).

La thèse antique selon laquelle le bonheur définit le cadre de toute moralité et le plaisir le seul bien, sera développée par les utilitaristes; elle s’oppose à la thèse de l’eudémonisme (la recherche du bonheur est en elle-même une recherche du bien). Ainsi J. Bentham (1823) propose le calcul de la félicité pour déterminer les actions qui conduisent au plus grand bien. Toutefois le bonheur ciblé ici n’associe pas au bien le bonheur de l’individu mais le bonheur du plus grand nombre. J.S. Mill (1863) distinguera entre les plaisirs spécifiques aux hommes et ceux communs aux animaux, il définira le bonheur de tous comme la somme du bonheur de chaque personne. Il distingue ainsi ce qui est socialement utile de ce qui permet de réaliser une fin personnelle. Les objections de sens commun à la thèse utilitariste reposent sur l’opposition entre le bonheur obtenu et la moralité des actions.

Contrairement à la position des utilitaristes d’autres courants philosophiques soutiennent que les exigences de la morale et du bien s’imposent à nous indépendamment de leurs conséquences sur notre bonheur. Dans cette optique, soit le bonheur décrit le cadre de toute moralité (Hobbes, 1651; Hume, 1751) soit au contraire il existe une divergence entre l’aspiration à la vertu et la poursuite du bonheur (comme l’illustrent les proverbes antiques, Héraclès), option qui mène Kant à une morale rigoureuse comme on l’a vu plus haut.

Des philosophes contemporains (P. Foot, 1978, M. Nussbaum, 1986) utilisent la notion de vie bonne qui représente la vie heureuse, réussie. Cette notion d’épanouissement humain s’oppose à la définition subjective du bonheur comme à sa définition objective. La vie bonne est un mode d’être qui désigne le développement des talents. Les théories actuelles qui s’appuient sur cette notion sont des théories substantielles et normatives. On leur oppose la difficulté de concevoir le passage de ce qui est requis pour l’épanouissement personnel en termes de devoirs relatifs à autrui et aussi de reposer sur une forme d’essentialisme qui serait liée à l’hypothèse d’une nature humaine immuable (Canto-Sperber, 2001).

Les normes (lois) et impératifs

La morale est constituée de principes ou de normes relatives au bien et au mal qui permettent de qualifier et de juger les actions humaines. On considère habituellement que des lois universelles comme le respect de l’être humain, le refus de la souffrance gratuite, l’obligation de traiter les individus de façon égale sont des normes constitutives des sociétés démocratiques (Canto-Sperber et al., 2004). Les notions de normes et de valeurs relèvent de la méta-éthique alors que l’éthique substantielle vise à promouvoir tel type de norme ou de valeur (utilitaristes, déontologiques).

Dans le domaine de l’action les normes réfèrent à ce qu’une personne doit faire, est autorisée à faire ou a le droit de faire. Contrairement aux lois juridiques les normes sont intériorisées. Au sens étroit les normes recouvrent des concepts déontiques: devoirs, obligations, permissions, droits, qui impliquent que les agents sont responsables et peuvent être blâmés ou loués pour leurs actions. Au sens large, les normes incluent les valeurs que les agents respectent ou auxquelles ils sont sensibles et donc des jugements évaluatifs. «Une valeur, à la différence d’une norme, n’implique pas une réponse de l’agent en termes d’actions, mais en termes de certaines réponses appropriées, en termes de certaines attitudes, ou peut-être en termes de certains traits de caractère, sur la base desquels on qualifiera l’agent de vertueux ou non» (Engel, 2001, p. 20). Les morales du devoir fondent le caractère moral de nos actions par le concept d’obligation. Les philosophes ont distingué les types de devoirs: envers Dieu (Saint-Augustin), envers soi-même (Kant), envers autrui. Ils ont cherché à définir les droits: selon Locke par exemple ils sont naturels, universels, identiques pour tous, inaliénables. Kant a introduit la notion d’impératif catégorique pour indiquer ce que nous devons faire indépendamment de nos désirs et indépendamment des conséquences.

L’approche alternative des morales conséquentialistes, normatives, souligne au contraire que les conséquences de nos actes peuvent constituer des critères de notre comportement. Les conséquences de l’action sont ici évaluées en termes de bénéfice, c’est ce qui est observable qui en déterminera le caractère moral et non l’intention de l’agent. Un utilitariste des règles pourra ainsi réviser son adhésion à une règle lors qu’il est évident qu’elle conduit à une catastrophe. Plusieurs critères d’évaluation ont été proposés: l’altruisme, l’égoïsme, l’utilitarisme. Le conséquentialisme inspire l’éthique de la responsabilité par opposition à l’éthique de la conviction. De même la déontologie est une théorie impérative dans la mesure où elle prescrit à chacun de respecter certaines règles d’action, par exemple ne pas mentir, quelles qu’en soient les conséquences d’un point de vue impersonnel. Ces positions contribuent à distinguer une éthique des résultats d’ensemble (conséquentialiste) d’une éthique des règles d’action (déontologique). On aura compris que les conséquences de l’action ne sont pas prises en compte de façon similaire selon ces deux options, elles s’opposent donc sur la justification morale d’une règle. Pour le conséquentialisme les règles morales sont justifiées par des valeurs (le respect de la vie humaine, de l’intégrité d’autrui). Dans l’éthique déontologique, la bonté d’une règle est justifiée par des considérations universalistes ou s’impose de façon évidente; de ce point de vue on constate l’indépendance entre les règles et les valeurs: des valeurs différentes pourraient ainsi justifier le devoir de ne pas porter de faux témoignage (Canto-Sperber, 2004).

QUESTIONS SUR L’ÉTHIQUE

Les justifications morales

Comment justifier nos croyances ou nos jugements moraux? Les positivistes logiques estiment que l’on ne peut pas les justifier comme des jugements de faits. Le programme de naturalisation des normes, cognitives ou morales, introduit par Quine (1969) a entraîné la domination des méthodes de justification holistes; c’est pourquoi le débat rationnel est utilisé dans la sphère normative et que l’idée de justifier les jugements moraux paraît légitime. C’est ainsi qu’apparaît l’idée que nos jugements moraux pourraient être justifiés par des émotions, comprises comme des états mentaux non conceptuels. Il y aurait ainsi des moyens non conceptuels de justifier nos jugements moraux.

Dans deux articles parus en 2001, P. Engel se demande si la notion de justification est normative et si oui dans quel sens. Quelles sont les normes qui interviennent dans la justification? Il examine la thèse des philosophes qui ont défendu l’idée d’une éthique de la croyance ou d’une conception déontologique de la croyance pour ensuite défendre l’idée qu’il existe des obligations épistémiques et que l’on peut parler d’une éthique de la croyance; il estime toutefois que ces normes sont insuffisantes pour cette justification.

Les partisans de l’hétérogénéité, de la fragmentation, de la morale proposent de distinguer les facteurs pertinents dans l’évaluation morale: les conséquences (du point de vue de l’intérêt général), les droits généraux (liberté), les obligations particulières (rôle social), les restrictions (je ne peux pas faire x), les engagements personnels (renoncer à), les sentiments ou le caractère (la générosité), les intentions (la bonne volonté). Th. Nagel (1979) estime que ces facteurs sont des sources de valeurs morales qui peuvent être incompatibles. Dans une perspective moniste on accorde une valeur absolue à une seule source, par exemple l’utilitarisme s’attache au bien commun, alors que dans une perspective pluraliste aucune de ces sources n’a de valeur absolue. Plusieurs procédures formelles ont été proposées pour mesurer l’importance relative des facteurs: aveugle («le voile de l’ignorance» de J. Rawls), dialogique (Habermas). Mais d’autres propositions reposent sur des procédures informelles comme par exemple l’intuition. Contrairement à la thèse de certains pragmatistes, P. Engel ne pense pas que les normes théoriques se réduisent aux normes pratiques ni que les raisons de croire soient déterminées par les raisons d’agir ou encore que les valeurs de la connaissance reposent sur celles de l’action. S’il n’y a pas selon lui de séparation complète du théorique et du pratique, de la croyance et de l’action, de l’entendement et de la volonté c’est que bien juger n’est pas seulement exercer correctement son intellect dans le jugement théorique, c’est aussi bien exercer sa sensibilité aux affects et la justesse du jugement pratique. La justification épistémique consisterait donc à répondre à des valeurs et non à des normes supposées nécessaires et universelles. P. Engel oppose ainsi des vertus épistémiques, la modération dans le jugement, la pondération, le scrupule, aux vices épistémiques, la précipitation, la crédulité, le conformisme et la bêtise. Cette thèse est moins vulnérable aux objections des externalistes dans la mesure où une vertu n’a pas besoin d’être consciente; de plus l’épistémologie des vertus épistémiques permet de concilier le caractère à la fois passif et actif de nos croyances.

Relativisme, universalisme

Dans le domaine moral le relativisme métaphysique soutient qu’il existe plusieurs biens incompatibles entre eux alors que le relativisme anthropologique soutient que les êtres humains arrivent à des représentations différentes et incompatibles entre elles. L’anthropologie s’interroge sur la façon dont les représentations du bien diffèrent entre elles. Le relativisme cognitif attribue à la différence de langage une différence de représentations internes hétérogènes, ce qui permet de supposer d’un point de vue moral que les règles et normes sont bonnes pour un individu dans une société et qu’il n’existe pas de jugement absolu extérieur. Paradoxalement, il est nécessaire d’avoir des critères pour fonder le jugement éthique, ce qui conduit à la recherche d’universaux moraux. On s’accorde à penser que si toute société a besoin de règles pour survivre, les attributs de la personne humaine varient par contre selon les sociétés. Les arguments des particularistes portent sur l’importance de la singularité de la perspective personnelle, le caractère contextuel des propriétés morales des actions. Enfin l’idée que le sens moral est de nature non conceptuelle ou non propositionnelle est partagée dans le cadre du réalisme antithéorique par les tenants de l’argument du sens pratique (savoir comment) ou par ceux de l’imagination morale (la sympathie).

Dans le domaine moral, la position relativiste postulerait, au contraire de la position universaliste, qu’il n’existe aucune disposition innée spécifique à adopter certaines normes morales plutôt que d’autres. Selon des positions intermédiaires, certaines normes morales ont des bases innées, ces prédispositions innées sont absorbées par les facteurs culturels. Une prédisposition innée déterminerait plus la forme abstraite des normes que le détail de leur contenu. Pour éclairer le débat, D. Sperber (1993) propose cinq distinctions relatives: aux doctrines culturelles, aux justifications, aux pratiques, aux conventions, à la communauté morale. Les doctrines culturelles, écrites ou orales, peuvent s’opposer entre elles, par exemple celles sur l’interdit de la mise à mort des animaux, sans que l’on puisse déduire de ces oppositions des différences d’états mentaux entre les individus, de même on peut supposer que les états mentaux des individus d’une même société divergent plus que leurs manifestations collectives. Les doctrines, produits collectifs de générations d’individus, constituent en effet des objets de pensée qui affectent les idées et les sentiments moraux des individus. L’insuffisance d’analyse psychologique sur les données culturelles limite encore leur impact sur le débat.

Les exemples pris en ethnographie ne constitueraient pas non plus des éléments en faveur de la relativité dans la mesure où les comportements décrits comme inhumains peuvent se retrouver dans nos sociétés. L’argument de Sperber est que nous avons trop vite fait derendre compte des pratiques contraires à nos idées morales en attribuant aux membres d’autres sociétés des idées morales opposées aux nôtres. Enfin Sperber propose de distinguer les obligations morales, universelles, comme aider son prochain ou ne pas tuer, qui ne varient pas d’une culture à l’autre, et les conventions sociales qui varient. Cette catégorisation le conduit à s’interroger sur la validité psychologique et sociologique de la distinction entre morale et convention: les idées normatives sont-elles apprises, représentées, utilisées de façon différente? Toutes les sociétés opèrent-elles une distinction entre ces deux types de normes, morales et conventionnelles? Les points de vue s’opposent sur l’universalité de la distinction entre normes morales et conventionnelles. Cette distinction correspondrait à une conception de la morale fondée sur l’idée de droits et n’existerait pas dans les sociétés qui fonderaient la morale sur l’idée de devoirs. Toutefois des contradictions relevées laissent ouverte la question du relativisme.

Le dernier point concerne la définition d’autrui et ses conséquences. Selon les sociétés en effet la définition de l’être humain varie, c’est le cas des réponses apportées à la question de savoir ce que sont: un fœtus, la mort, les droits des enfants, la discrimination sexuelle. Les définitions apportées définissent en retour la liberté de tuer, de soigner, de protéger. Ce qui change dans les groupes sociaux ce n’est donc pas, semble-t-il, l’idée des droits mais la différentiation de la communauté morale, la définition de son étendue.

L’ORIGINE DE LA CONSCIENCE MORALE

Deux types de conception définissent les fondements de la morale: la conception objectiviste attribue cette origine aux lois de la nature (certains philosophes grecs), aux commandements divins (Saint Augustin, Rousseau) ou à la raison (Kant); la conception relativiste souligne l’origine humaine de ces fondements, les valeurs morales étant imposées par un groupe social ou définies par l’individu et dans ce cas notre rapport moral au monde résulte d’une histoire culturelle: produit du capitalisme et mystification (Marx), produit de l’histoire et des instincts, issue du ressentiment (Nietzsche), héritière du surmoi (Freud, 1929), produit d’un conditionnement social (Bergson, 1932). Selon la conception objectiviste les valeurs morales ne peuvent être modifiées puisqu’elles sont absolues: c’est une conception normative. Au contraire la conception relativiste admet la variabilité des valeurs morales selon les sociétés, les groupes et même les individus: elle est descriptive.

L’évolutionnisme

Le problème que pose l’évolutionnisme à la philosophie morale est normatif. M. Canto-Sperber et R. Ogien (2004) s’interrogent sur la capacité du schéma rétrospectif de l’évolutionnisme à fournir une explication causale qui conduise à déduire des justifications de doctrines morales. Pour Herbert Spencer (1879) la théorie évolutionniste permettait de soutenir la morale utilitariste classique, l’idée sous jacente étant que ce qui est «naturel» est «bon». La critique adressée à cette thèse porte sur l’erreur de raisonnement qui consiste confondre ce qui est avec ce qui doit être. Dans la philosophie contemporaine cependant l’évolutionnisme est utilisé pour justifier une approche sceptique de la tradition normative en éthique, des philosophes naturalistes soutiennent qu’il est possible de donner une explication de type rationnel égoïste aux préférences altruistes selon le principe de l’avantage mutuel (il n’est pas toujours profitable de maximiser ses avantages ou ses préférences). Aucune de ces approches ne peut justifier l’apparition et la persistance des comportements moraux.

Les travaux de J. Tooby et L. Cosmides (1992) mettent en cause la théorie freudienne du refoulement comme les théories déterministes qui estiment que les attitudes morales proviennent de la culture et sont apprises. Ils soutiennent (2002) que la morale a un fondement biologique en utilisant la thèse modulaire de la neuropsychologie cognitive.

La psychologie morale

Depuis la fin des années 80, des philosophes et des psychologues unissent leurs efforts pour tenter de valider les théories philosophiques de l’éthique d’un point de vue expérimental, explorant les thèmes de la responsabilité morale, du rôle du caractère, de l’égoïsme et l’altruisme, ou encore du désagrément moral.

Des travaux sur morale ordinaire tendent par exemple à montrer l’influence de l’identification sur l’attribution de la responsabilité. Pour les tenants de l’éthique de la vertu la question n’est pas quoi faire mais qui être. On s’attend par exemple à ce qu’une personnecourageuse le soit dans toutes les situations. Est-ce que les gens sont altruistes ou est-ce qu’ils se comportent de façon altruiste parce qu’ils y trouvent un intérêt pour eux-mêmes? En psychologie cette question revient à l’étude des motivations, du désir qui participe au raisonnement qui conduit à l’action. Certains travaux de psychologie évolutionnaire tendent à montrer que l’altruisme est biologiquement impossible, toutefois on fait remarquer que l’altruisme biologique n’est pas l’altruisme psychologique, d’autres soulignent que la théorie évolutionniste réserve l’altruisme psychologique à certains domaines. Par ailleurs les situations «d’équilibre coordonné» peuvent être adaptatives. L’évolutionnisme ne semble pas apporter grand-chose sur ce point.

Pourquoi les gens sont-ils plus enclins à ressentir de l’empathie pour ceux qui leur ressemblent? Le fait que l’empathie induise un comportement d’aide ne résout pas le conflit entre égoïsme et altruisme puisqu’il n’informe pas sur la nature de la motivation au comportement d’aide. En effet il est aussi possible que l’empathie entraîne une expérience désagréable et que la meilleure façon de la faire cesser soit d’aider la personne qui exprime sa détresse. Une variation de ce thème se concentre sur la façon dont récompenses et punitions sont autoadministrées. Les situations utilisées pour tester cette hypothèse sont celles de la sanction sociale (contre le rôle de l’évaluation sociale) et celle de la réduction de la sensation aversive (la réaction aversive est provoquée par le fait de voir quelqu’un dans le besoin). Dans ce domaine les résultats obtenus ne font pas l’unanimité.

Le désagrément moral constituerait un argument en faveur du relativisme. L’absence de convergence sur de nombreuses questions morales rapproche ces travaux des arguments des anthropologues. Par exemple Blancs américains et Hopis sont comparés à propos du comportement des Hopis qui utilisent un oiseau comme jouet — l’animal est promené au bout d’une corde — toutefois leurs croyances sur ce que ressentent les animaux ne sont pas différentes de celles des Blancs. Certains auteurs en concluent que l’attitude de ces groupes est différente, d’autres pensent au contraire que l’on ne peut pas être certain que ces groupes parlent de la même chose et que les obstacles méthodologiques de ce type d’étude sont insurmontables. D’autres travaux semblent pourtant à l’abri de cette objection. Ainsi une étude réalisée sur la culture de l’honneur chez Américains du nord et du sud, montre que cette culture persiste au sud et influence les jugements, les attitudes, les émotions, le comportement et même les réponses physiologiques des Américains du sud.

Les travaux effectués chez l’enfant ont permis d’identifier différents types de justifications morales selon l’âge et la culture des sujets par l’évocation de l’opinion publique, la reconnaissance sociale d’une norme, l’autorité d’une personne, un raisonnement. Si le point de vue moral privilégie la justification rationnelle, l’anthropologie décrit des styles moraux différents. Pourquoi considérer que la différence entre les formes de justification correspond à une morale différente? Rien ne prouve que la diversité des formes de justification renvoie à des conceptions différentes du bien. D’autres équipes de recherche s’interrogent sur l’existence de précurseurs moraux dès la naissance. E. Dupoux et P. Jacob font l’hypothèse de l’existence de précurseurs à la notion de justice (Pain Prado, 2006). Les situations sont testées par le biais de films qui opposent des scènes d’infraction morale à la situation «morale» attendue. Les réponses verbales et non verbales des enfants ne montrent toutefois pas de préférence pour l’un des protagonistes, le juste ou l’injuste.

Un nouveau champ d’investigation apparaît avec la psychologie morale (2006) qui propose une approche expérimentale et constitue une source supplémentaire pour trancher entre les théories éthiques et la recherche des fondements psychologiques de l’éthique. Ce projet pourrait répondre à des questions comme celle de la définition de la normalité en santé mentale. Cette norme correspond-elle à l’état de la majorité de la population ou définit-elle une «bonne» santé mentale? Des travaux empiriques permettront d’évaluer la première question alors que seuls des arguments sur la valeur permettront de statuer sur la seconde.

«L’INTENTION ÉTHIQUE»

«Le triangle de base de l’éthique»

Les pôles: «je», «tu», «il» constituent pour Paul Ricœur (1950) le «triangle de base de l’éthique» et «l’intention éthique» s’origine de l’interaction entre ces trois pôles. Au «pôle-je», partant du principe que la liberté veut être mais ne se voit pas, Ricœur estime que c’est parce que la causalité de la liberté ne s’appréhende pas ellemême dans l’immédiateté qu’elle doit s’attester dans l’action et il nomme éthique «cette odyssée de la liberté à travers le monde des œuvres, ce voyage de la croyance aveugle je peux à l’histoire réelle (je fais)» (Ricœur, 1998, p. 1).

C’est au «pôle-tu» que commence «l’entrée en éthique», en instaurant la position dialogique de la liberté en seconde personne, quand à l’affirmation par soi de la liberté s’ajoute la «volonté que la liberté de l’autre soit […]. Si je ne comprenais pas ce que veux dire je, je ne saurais pas que l’autre est je pour lui-même, donc liberté comme moi […]. Si je cessais de croire en ma liberté […] je n’attendrais d’autrui aucun secours, comme l’autre ne pourrait attendre de moi aucun geste responsable (ibidem, p. 2). De la même façon chez Emmanuel Levinas (1982) le visage de l’autre me requiert, il constitue le départ dans la voie éthique.

Enfin le «pôle-il» est qualifié par la médiation de la règle, l’intention éthique prend corps avec les termes qui renvoient au moment de la non-personne. Ricœur nomme institution le premier indice du «caractère ingénérable» de la règle pour se référer au caractère d’historicité qui décrit le fait que «je ne suis jamais au commencement»; le projet d’intérioriser, d’«intimiser» des relations objectives ne permet pas d’engendrer leur objectivité; il faut quelque chose qui médiatise deux volontés, pour faire coïncider chez le citoyen la conscience de soi et l’esprit du peuple. Ricœur pose deux conditions à l’identification de socialisation de l’individu à l’éthique: la socialisation ne doit pas supprimer le droit égal entre le pôle-je et le pôle-tu de la liberté et la notion de règle sociale implique son intériorisation, c’està-dire la possibilité d’inscrire dans la notion de règle la référence à une position de liberté en première ou en deuxième personne.

De l’éthique à la morale

Ricœur souhaite montrer que l’intention éthique, terme choisi pour marquer le caractère de projet de l’éthique et son dynamisme, précède la notion de loi morale, comprise comme obligation. Pour lui la distinction entre les termes éthique et morale est claire: le premier réfère à la réflexion qui précède l’introduction de l’idée de loi morale et le second désigne tout ce qui dans l’ordre du bien et du mal se rapporte à des lois, des normes, des impératifs. Il décrit le passage de l’éthique à la morale en trois étapes.

La première étape est illustrée par la constitution de la notion de valeur employée en relations d’entités comme la justice, l’égalité, l’amitié. La valeur est une médiation en vue de la coexistence; ainsi la justice serait le schème des actions à faire pour que la communauté des libertés soit possible. Le «triangle de l’éthique» se retrouve dans la constitution de la notion de valeur. En effet l’évaluation suppose la préférence et le jugement moral mettant ainsi en jeu: la référence à une position de liberté en première personne, l’évaluation par autrui «élève le valable au-dessus du désirable» (ibidem, p. 4), enfin la référence à la règle (le neutre) sert de médiation entre l’évaluation en première personne et la reconnaissance en seconde personne. Toutefois les valeurs, étalons de mesure, ne sont pas des essences éternelles, elles sont liées à une histoire des mœurs et autorisent une médiation en vue de la coexistence. Ainsi la justice «est le schème des actions à faire pour que soit institutionnellement possible la communication, ou mieux la communauté voire la communion des libertés» (ibidem). Cette interprétation permet de situer la socialisation de l’individu dans un compromis entre le désir de liberté individuelle et les situations déjà qualifiées éthiquement (par la société). L’éducation consiste à inscrire le projet de liberté de chacun dans l’histoire commune des valeurs à condition que l’histoire sociale des valeurs puisse aussi s’inscrire dans le projet de liberté de chacun. Ricœur souligne le danger respectif de l’essentialisme moral qui fait perdre de vue le lien des valeurs avec le jugement moral et celui du nihilisme moral qui néglige le rôle médiateur des valeurs entre les personnes et les libertés.

Si à la première étape éthique et morale peuvent encore être confondues, les notions d’impératif et de loi marquent à la seconde étape le passage de l’éthique à la morale. L’interdiction marque le passage à la morale, illustrant la scission «entre mon désirable et ce que je tiens pour le préférable». L’interdiction est bénéfique en mettant les valeurs à l’abri de l’arbitraire de chacun. L’idée de conscience morale a un caractère de scission dans la mesure où «je suis de moimême à moi-même dans une relation de commandement et d’obéissance; en moi-même une voix s’adresse à moi» (ibidem, p. 5). Pour définir notre liberté et reconnaître l’autre, l’intention éthique doit être première et la loi constituer le moment terminal du cheminement éthique. «La loi est le dernier concept» qui ajoute à l’impératif, encore un moment à la seconde personne, un facteur d’universalisation. C’est pourquoi Ricœur reproche à Kant d’avoir fait de la rationalité d’entendement un fondement au lieu d’un critère de la morale. Ainsi le formalisme en éthique définirait la moralité alors que l’ambition de l’éthique serait de reconstruire les intermédiaires du cheminement entre la liberté et la loi.

L’ENSEIGNEMENT À L’ÉTHIQUE EN PSYCHOLOGIE

Nous fonderons notre propos sur l’avis du Comité Consultatif National d’Éthique pour les Sciences de la vie et de la santé afin d’en tirer des propositions pour la formation en psychologie. La première difficulté relevée porte sur l’idée d’un «enseignement en éthique» alors que, contrairement à la déontologie, l’éthique (médicale) ne peut faire l’objet d’un savoir normatif. Les autres questions soulevées portent sur «la nomination de référents en éthique ainsi que sur les incertitudes quant à la forme et au contenu des cours» (Le Coze et al., 2003, p. 4).

Le rapport Cordier (2003), soumis au CCNE, souligne les effets de déshumanisation engendrés par la logique de spécialisation médicale, dont les plus importants sont relevés ci-après. Le réductionnisme technologique qui dissout le rapport clinique au corps vécu. Le respect du patient qui n’est plus réglé par les «vertus individuelles du médecin» mais contraint par la loi. La «juridicisation» de la relation médecin/malade qui crée un effet de distance. La diminution des ressources allouées au système de santé qui conduit à opérer des choix. L’ensemble de ces effets conduit à la demande d’intégrer l’éthique dans le cursus des formations médicales initiales et continues. L’éthique ciblée ici est centrée sur l’activité soignante, elle est décrite comme «une éthique du soin», une éthique en actes, qui reflète la façon dont le soignant est avec les autres. Il s’agit donc d’ouvrir à la réflexion sur le sens de la démarche de soin.

Plutôt que de transmettre des normes, il s’agit d’éveiller des dispositions au questionnement. C’est pourquoi la réflexion porte sur la distinction entre déontologie et éthique. Les règles déontologiques s’apprennent, et peuvent être antagonistes. En revanche l’interrogation éthique conduira à s’interroger sur la limite de «l’obstination déraisonnable», sur la qualité de vie du patient ou la détermination de son «bien». La déontologie avance des notions: «respect de la vie» «prise en compte de la qualité de la vie»; l’éthique questionne les dilemmes qui s’ensuivent, elle naît de tensions. Par exemple le problème de la fin de vie pose un conflit de valeurs qui illustre la différence entre déontologie et éthique. La déontologie pose des règles dont la transgression peut donner lieu à une sanction, elle tend à imposer une réponse. L’éthique «surgit dans les interstices du code de déontologie, pour affronter les dilemmes moraux par un questionnement qui ébranle les convictions en multipliant les sources d’éclai rage et les mises en perspective» (ibidem, p. 12). Les conseillers suggèrent donc un cheminement de la formation dans lequel le premier objectif serait le développement de l’esprit critique sans lequel il ne peut y avoir de réflexion éthique. Le second objectif viserait à favoriser le questionnement personnel à propos d’une interrogation de la pratique lors d’un stage centré sur l’appropriation du savoir clinique, à l’occasion d’une expérience marquante (dilemme, conflit, doléance).

Ces suggestions semblent pouvoir s’appliquer parfaitement à la formation des étudiants en psychologie. En ce sens il s’agit de bien différencier la formation à la déontologie et la formation à l’éthique, s’agissant dans ce cas d’une formation personnelle à la réflexion critique dans des situations précises. En psychologie, l’étude de cas se prête bien à ce type d’ouverture comme d’ailleurs l’encadrement des stages qui permettrait de prévoir un temps de réflexion spécifique à partir d’une situation jugée significative par l’étudiant. Comme on l’a vu plus haut cela suppose aussi une formation des enseignants, le cursus étant sans doute plus facile à aménager en psychologie qu’en médecine. Enfin, s’il ne s’agit pas d’enseigner des contenus il n’en reste pas moins que l’éthique n’est pas une affaire de préférences individuelles, «l’éthique n’est pas le lieu de l’arbitraire de chacun» (Sperber et al., 2004, p. 8). Par conséquent un apport interdisciplinaire lié à la connaissance des principes universels et des référents partagés, comme à l’analyse des évaluations et à l’étude expérimentale des notions d’éthique, mériterait sans doute d’être diffusé plus largement auprès de ce public.

1. D’un point de vue propositionnel le bonheur consiste à «être heureux du fait de x, y, z…». De ce point de vue le bonheur est réel s’il se réfère à des biens qui doivent eux-mêmes renvoyer à des choses susceptibles d’être décrites par des propositions vérifiables. Dans ce cas le sentiment éprouvé par les personnes n’est pas suffisant pour les dire heureuses. Cet aspect objectiviste du bonheur permet de distinguer le bonheur éprouvé et le bonheur constaté par un observateur.

Les valeurs et l’organisation de la réflexion éthique dans le soin

Marc Guerrier

STRUCTURES CONSACRÉES À L’ÉTHIQUE EN FRANCE: UNE SITUATION ÉVOLUTIVE

Depuis une vingtaine d’années, une place grandissante est accordée aux «activités d’éthique» dans le monde de la santé et des soins. Quelles sont ces activités? Quelles structures s’en chargent? Quels sont leurs rôles, fonctions, compositions? Le paysage en France est caractérisé aujourd’hui à la fois par une grande hétérogénéité, une forte évolutivité, et constitue finalement une richesse importante qu’il convient de connaître et de contribuer à développer.

La structure d’éthique française la plus connue et la plus visible au grand public, est le Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Créée en 1983, cette instance nationale est composée d’une quarantaine de membres, choisis pour représenter à la fois diverses compétences dans les champs des sciences biologiques, médicales, et humaines mais aussi divers courants de pensée. Sa mission est de «donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé»1. En 2007, une centaine d’avis sur différents thèmes ont été rendus publics, sous la forme de documents reprenant les arguments et les discussions que les saisines ont suscités au sein du CCNE2. Cette instance nationale n’est doté d’aucun pouvoir normatif ni prescriptif (elle est consultative), et ne rend pas d’avis sur des situations particulières: sa fonction n’est pas d’apporter un appui personnalisé aux situations qui poseraient un problème moral à des intervenants à un moment donné. Elle agit à un niveau transversal, sans interférence directe avec les situations de santé sur le terrain. Pour autant, les travaux qui y sont conduits se font après de nombreuses rencontres et investigations de terrain, ce qui garantit une grande pertinence dans la réflexion pratique. Les textes produits sous forme d’avis argumentés représentent une source de réflexion et de références pour la réflexion éthique que chacun peut conduire.

Qu’en est-il au niveau du terrain, de la consultation, des soins et des différentes structures de santé? On associe fréquemment la notion d’éthique à celle de comité, notamment dans les hôpitaux. Les comités d’éthique hospitaliers sont en effet aujourd’hui nombreux sur le territoire — leur nombre exact n’est pas connu car aucun moyen d’observation systématisé n’existe à cet égard. Jusqu’en 1988, la majorité de ces comités d’éthique hospitaliers avaient pour mission d’examiner les protocoles de recherche biomédicale. Les résultats de telles recherches doivent en effet, pour être publiés, faire état d’un examen «éthique» des protocoles cliniques qui ont permis leur émergence. Pour répondre à ce critère, les hôpitaux s’étaient constitués des instances spécifiques, de façon autonome et non systématisée, baptisées «comités d’éthique». En sorte qu’aujourd’hui encore, il est fréquent d’associer la notion de comité d’éthique à celle de recherche clinique. En 1988, apparaît une législation spécifique sur la conduite de la recherche clinique. Ce texte législatif connu sous le nom de ses auteurs: Huriet et Serusclat, a rendu légalement obligatoire le fait de ne conduire la recherche biomédicale qu’après soumission du protocole appliqué à un comité indépendant, spécifique, de composition et de fonctionnement fixés dans le Code de la santé publique. De tels comités sont alors créés partout sur le territoire. Ils sont baptisés CCPPRB dans un premier temps (Comité de protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale) — et, depuis 2004 après une légère évolution législative dans le domaine, renommés CPP (Comité de protection des personnes).

1988 est donc une date d’évolution importante pour les comités d’éthique créés antérieurement dans les hôpitaux: privés de leur fonction d’examen de protocoles de recherche désormais assurée par les comités indépendants, un grand nombre d’entre eux cesse d’exister. Un nombre plus restreint perdure, d’autres comités sont également créés par la suite et émergent dans les hôpitaux. Leur activité n’est plus relative à l’examen de protocoles; on peut donc parler à leur égard de Comités d’éthique hospitaliers — mais plus de comité d’éthique «de la recherche». Décrire les activités des comités d’éthique hospitaliers peut se faire en séparant deux catégories: d’une part les activités interventionnelles et d’autre part les activités non interventionnelles.

Les activités non interventionnelles regroupent toutes celles qui restent détachées d’une circonstance particulière, la notion d’intervention est donc à prendre ici au sens d’une implication directe dans des situations de terrain ou d’exercice professionnel. Le groupe des activités non interventionnelles est potentiellement vaste, et concerne par exemple tout ce qui a trait à l’enseignement, la mise à disposition de documentation, l’organisation de manifestations comme des colloques, séminaires, ateliers ou groupes de travail thématique. À l’inverse, les activités interventionnelles sont celles dans lesquelles les membres d’un comité répondent à des demandes concernant des décisions délicates dans des situations données. Ces activités, sous la forme de consultations «d’éthique», existent selon des modalités extrêmement variées.

Il est important de souligner que le développement d’activités propres à l’éthique dans les hôpitaux ne répond pas toujours à la mise en place d’un comité. Un autre type de structure a été inventé en 1995, et mis en place pour la première fois au sein de l’Assistance Publique — Hôpitaux de Paris: il s’agit d’un modèle désormais connu sous le nom de «Espace éthique». À la différence d’un Comité d’éthique, un Espace est ouvert à tous — autrement dit, la notion d’appartenance à l’Espace n’a pas de sens: un Espace éthique est le lieu dédié à des activités conduites par celles et ceux qui décident de l’utiliser. On comprend dès lors que ce modèle s’oppose à celui de comité, un comité se définissant en premier lieu par la notion d’appartenance (le comité est constitué de personnes qui y sont nommées). Alors que pour un comité se créée une relation asymétrique entre le plus grand nombre qui n’y appartient pas et quelques membres qui le composent, la mise en place d’une structure de type «Espace» nécessite précisément de veiller à ne pas créer ce type de séparation. Ainsi, un Espace éthique est une structure ouverte, un lieu d’échange, de recherche et de délibérations ouvert à tous les partenaires impliqués dans les situations de santé, avec pour objectif de promouvoir la réflexion éthique sur les pratiques de la santé et des soins. On comprendra aisément que les activités conduites au sein d’un Espace ne sauraient être de nature interventionnelle. En effet, l’idée même d’une consultation d’éthique suppose la relation entre deux entités: l’une étant consultée par l’autre. La première dès lors est censée disposer d’une expertise particulière au regard de ce pour quoi elle est consultée. Or, l’un des postulats qui fonde l’idée d’une structure de type Espace est que l’expertise éthique ne peut se résumer à la constitution d’un comité, et, plus encore, relève de la responsabilité de chacun dans l’exercice de sa profession. C’est dire qu’un Espace sera le lieu d’accompagnement et de soutien à la réflexion que les professionnels voudront eux-mêmes conduire transversalement sur les enjeux éthiques de leurs pratiques, mais ne pourrait sans se contredire prétendre, en tant qu’Espace, intervenir dans leur pratique.

D’une façon plus générale, les initiatives consacrées à l’éthique dans le champ de la santé tendent à se multiplier en France aujourd’hui. Elles prennent, à l’instar de ce que l’on observe dans les hôpitaux, soit la forme de comités soit celle de structures ouvertes comme des espaces ou de lieux d’animation et d’accompagnement d’activités conduites par les professionnels ou les partenaires des situations de santé. Ainsi se mettent à exister des groupes de réflexion, des sessions de formation, des travaux d’étude sur l’éthique des pratiques à différents niveaux du système de santé au sens large: sociétés savantes, universités, réseau de soin, structures d’accueil de différentes natures, etc.

Cette émergence de dispositifs et d’initiatives sur l’éthique doit toujours appeler un regard critique, particulièrement s’agissant des comités. En effet, tout dispositif qui prétend posséder une légitimité dans le champ de l’éthique supérieure à celle que l’on peut avoir de façon générale dans la réflexion que l’on porte soi-même sur la signification et les questions que suscitent ses propres activités professionnelle doit nous interroger: d’où viendrait en effet une telle légitimité? Il faut constater qu’un certain nombre des comités récemment créés sont autoproclamés et prétendent à une autorité dans le domaine. Cependant, la nature d’une autorité dans le champ de l’éthique ou de la morale est une question aussi ancienne que la philosophie, et ne saurait être effacée par la constitution d’instances — fussent-elles composées de personnes de qualité.

L’existence de la réflexion éthique ne se résume donc heureusement pas aux activités de quelques comités. Ce rapport à l’éthique des pratiques professionnelles existe au niveau individuel (parfois même vécu dans une certaine solitude), et s’élabore à différents degrés du point de vue collectif: dans les services, les réseaux, les réunions interprofessionnelles, les rencontres de réflexion ou encore la formation.

Ces «lieux de l’éthique» s’inventent encore aujourd’hui, avec une grande richesse créative qu’il conviendrait de ne pas brider. Chacun devrait pouvoir trouver, dans son parcours professionnel, l’occasion de participer à la construction du débat éthique sur les pratiques, ainsi que la possibilité de disposer d’outils intellectuels ou culturels pour la conduire plus aisément [Cordier, 2003].

En 2004, le législateur a inclut dans le Code de la santé publique une nouveauté remarquable. Il s’agit de mettre en place des structures ressources dans les régions, selon un modèle d’Espace éthique. L’article L 1412-6 est ainsi rédigé: «Des espaces de réflexion éthique sont créés au niveau régional ou interrégional; ils constituent, en lien avec des centres hospitalo-universitaires, des lieux de formation, de documentation, de rencontre et d’échanges interdisciplinaires sur les questions d’éthique dans le domaine de la santé. Ils font également fonction d’observatoires régionaux ou interrégionaux des pratiques au regard de l’éthique. Ces espaces participent à l’organisation de débats publics afin de promouvoir l’information et la consultation des citoyens sur les questions de bioéthique». On le voit, le champ de travail de ces futures structures (elles n’ont, fin 2007, toujours pas été mises en places) s’avère d’une part dépasser le domaine strictement hospitalier, et d’autre part concerne l’ensemble des questions éthiques du «domaine de la santé». Les pratiques psychologiques en représentent évidemment une part significative.

Sur le plan des pratiques, notamment dans les établissements de santé, un intérêt croissant est porté à la réflexion éthique. On en trouve des signes, par exemple, dans les évolutions des références utilisées pour l’évaluation ou l’accréditation des établissements. Ces dernières prennent en considération les efforts et initiatives que développent les établissements de santé.

La formation s’avère un enjeu essentiel [Avis no 84 du CCNE, 2004]. La question n’est pas de savoir si l’éthique au sens de vertu peut ou non s’enseigner, mais bien de comprendre que la possession de certains outils intellectuels ou de langage permet de prendre une part active et efficace à la réflexion vivante qu’entraîne l’exercice même des métiers du soin. L’exercice des professions que peuvent pratiquer les psychologues contribue directement à enrichir et renforcer cette réflexion, dans le champ de la santé et des soins, de la recherche, mais aussi dans des domaines «non soignants» où leurs compétences peuvent être requises. En 2007, l’intégration d’une réflexion éthique (et des outils pouvant contribuer à la conduire) à la formation en psychologie reste encore marginale dans le paysage national. À titre d’illustration, on peut indiquer que ce manuel est le premier de la sorte paru en France.

PRINCIPES ET VALEURS DE L’ÉTHIQUE EN EUROPE AUJOURD’HUI

Il ne s’agit pas ici de dresser une liste exhaustive de ce que seraient les principes et les valeurs de l’éthique, mais d’évoquer quelques notions répandues, ou encore de concepts «fonctionnels» pour la réflexion éthique. En effet, la connaissance de certains éléments de vocabulaire dans le registre des principes et valeurs couramment utilisés dans les discours sur l’éthique des pratiques constitue une base. Certaines notions sont en effet utiles de façon récurrente dans la pratique de la réflexion, non pas au sens où elles sont toujours de nature à servir immédiatement (sans distance) de repères pour l’action ou la décision, mais plus particulièrement en tant qu’elles représentent une porte d’entrée pour exprimer des enjeux que les professionnels de santé rencontreront nécessairement dans leurs pratiques [Bourguignon, 2003].

Produits de la maturation d’une réflexion conduite aux États-Unis, d’abord par un groupe de travail fédéral sur l’éthique de la recherche ayant publié en 1979 un document célèbre portant le nom de Rapport Belmont3, puis par deux auteurs célèbres (Beauchamp et Childress) élargissant le champ de ce travail à l’ensemble des pratiques de santé, quatre principes sont devenus célèbres: autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice ([Beauchamp & Childress], 2001). Plus récemment, un travail européen réunissant des partenaires de 22 pays dont le but ambitieux était d’identifier les principes d’éthique biomédicale les plus importants dans les cultures de l’Union européenne a également aboutit à la formulation de quatre «principes»: autonomie, dignité, intégrité, vulnérabilité (Rendtorff & Kemp, 1995-1998).

Il ne peut être ici question de consacrer un long développement à ces huit notions (en comptant deux approches distinctes de l’autonomie), et nous nous bornerons à quelques considérations générales que chacun pourra approfondir s’il-elle le souhaite.

L’autonomie renvoie soit plus particulièrement à la notion d’autodétermination (choisir pour soi-même ce que l’on souhaite et ce à quoi l’on se refuse dans le contexte des soins), soit d’une façon plus élargie à la capacité d’agir de façon responsable à son propre égard et à l’égard des autres. Le premier volet plus focalisé, est issu de la pensée nord-américaine, le second relève d’une approche plus souvent retenue en Europe. De la volonté de respecter chacun dans son autonomie découle mécaniquement le principe du consentement aux soins — autrement dit la possibilité qui doit être laissée aux personnes de refuser certaines ou toutes les interventions de santé. La notion «élargie» d’autonomie peut être l’objet de débats, autour de la question même de l’exercice des responsabilités individuelles et collectives — thème repris dans nombre de discussions relatives à la contrainte de soin dans le domaine psychiatrique. D’une façon plus transversale, ce que représente l’autonomie pour les personnes dont la situation sociale, l’état psychique et/ou de santé constituent précisément un frein temporaire ou définitif à son expression est certainement l’objet d’une réflexion continue dans les pratiques psychologiques. Est-il par exemple réellement possible de considérer qu’une personne cherchant du travail est libre de refuser de passer un test ou un entretien psychologique si l’alternative revient à ne pas obtenir de travail? Une personne déprimée exprime-t-elle pleinement son autonomie, là où les interventions qu’elle peut légitimement refuser visent notamment à restituer les expressions de sa liberté? Qu’en est-il des enfants ou des personnes atteintes par des maladies affectant les facultés cognitives? Ces apparentes apories liées à l’expression du consentement de personnes dans le contexte de l’exercice de la psychologie montrent l’importance de garder ouverte une réflexion tant sur un versant déontologique (qui impose à juste titre de respecter le principe du consentement de la personne) que sur le versant éthique, qui permet l’examen pratique, ou réel, de ce que signifie l’expression de l’autonomie de chacun.

Les principes de bienfaisance et de non-malfaisance ne sont pas opposés diamétralement et se complètent l’un l’autre. Leur articulation conduit à la réflexion sur la proportionnalité des actions entreprises dans le soin d’une personne: les risques encourus sont-ils justifiés par les bénéfices attendus d’une telle intervention? En sorte que, pour chaque action de soin envisagée, trois questions apparaissent comme toujours légitimes: la finalité de l’action entreprise correspond-elle à un intérêt de la personne concernée? Est-il possible que cette action soit nuisible à la personne? Le rapport de proportion entre les risques et les bénéfices permet-il de considérer cette action comme justifiable?

Les notions d’intégrité, de dignité et de vulnérabilité mentionnées dans les récents travaux européens sont interdépendantes. L’intégrité renvoie à la fois aux dimensions physique et psychique de la personne, dans une dimension culturelle et historique (ou narrative) per sonnelle. La prise en compte de l’intégrité des personnes impose une reconnaissance et un respect de ce qu’elles sont à titre individuel. La vulnérabilité est entendue au sens étymologique du terme, comme capacité à être blessé, ou atteint. Cette notion a été retenue comme essentielle au cours des travaux mentionnés car elle est le principe même à la fois de l’existence des professions de santé (qui deviendraient inutiles si l’humain était invulnérable et immortel) mais aussi les fondements des autres impératifs moraux. Qualifier, et décrire la vulnérabilité de chacun est un élément essentiel du soin mais également une composante importante de la réflexion sur l’éthique des pratiques, dès lors que cette faculté qui caractérise notre finitude oriente nos obligations morales réciproques.

La dignité fait l’objet de nombreux débats, et de controverses s’agissant de sa définition. Sans pouvoir les aborder ici, il faut mentionner qu’un consensus quasi-général s’installe autour de l’universalité à prendre en compte dans la description de ce statut moral de «dignité». En ce sens, l’acception relative du terme (qui permettrait de comparer différents niveaux de dignité entre des individus) se trouve écartée, au profit d’une approche kantienne (en affirmant que la dignité ne peut s’évaluer). Dès lors, ce par quoi l’on voudrait créer une hiérarchie de statut moral, par exemple en désignant des valeurs relatives entre personnes ou alors en comparant leurs facultés, devient contraire au principe de dignité entendu comme universel.

Ces termes de référence dans la réflexion éthique trouvent leurs déclinaisons dans différents textes normatifs, à commencer par la législation et le code de déontologie des psychologues. Pour autant, leur identification et l’appropriation progressive des vastes notions qu’ils recouvrent ne conduisent pas à la clôture d’un débat ne laissant place qu’à l’expression d’impératifs pour la pratique, mais orientent bien plutôt vers la remise en question sans cesse renouvelée des enjeux moraux de nos pratiques.

Il est de notre responsabilité à tous de participer à cette réflexion et de la faire vivre.

1. Loi no 94-654 du 29 juillet 1994.

2. http://www.ccne-ethique.fr

3. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research (1979). (http://ohsr.od.nih.gov/mpa/belmont.php3

Éthique et droits de la personne

René Bobet

Confrontée à la protection des personnes et aux problèmes éthiques posés par la recherche biomédicale et les progrès technologiques en génétique, la médecine s’est vue encadrée par divers dispositifs: création du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE, 1983), loi Huriet sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (1988). «L’éthique est devenue l’arbitre de toute activité médicale avec pour cadre le législatif et le normatif. L’un des résultats salutaires de ce fait a été la diminution du paternalisme de l’acte médical et l’égalité des rôles dans la relation médecin patient. Il s’ensuit que le patient devient une personne consciente de son autonomie, mais ayant en même temps la responsabilité de la décision»1 (Chirita, et Chirita, 1996). La loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé met ainsi en question le paternalisme médical et considère le patient comme acteur de sa propre santé. Elle instaure les bases d’une «démocratie sanitaire» (Senon et al. 2003) qui est loin d’être admise par tous les professionnels de santé ou par les psychologues. Le souci de l’éthique, réel en médecine, ne semble pas aussi manifeste en psychologie. Certains s’étonnent de ce retard alors que psychologie et éthique paraissent «consubstantiels», puisque l’éthique est «une réflexion de l’homme sur sa singularité et sa différence» (Ménéchal, 2000); d’autres soulignent la réticence des psychologues envers les questions éthiques, écartées comme étant sans objet ou vécues comme une mise en cause soupçonneuse de leur pratique (Bourguignon, 2003).

Pourtant, le code de déontologie des psychologues, adopté par l’ensemble de la profession en 19962 est sous-tendu par une réflexionéthique sur les droits fondamentaux de la personne3