La pratique du psychologue et l'éthique E-Book

Odile Bourguignon

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 435

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Le respect des libertés des patients dans la pratique psychologique.

L’éthique pose des questions difficiles au psychologue compétent qui respecte l’être humain et sa liberté. Comment soutenir le désir de vie chez celui qui va mourir en se gardant de toute illusoire gestion de la mort ? Que devient la liberté de consentir lorsque des évaluations ou des traitements psychologiques sont entrepris sous contrainte ? Un changement de fonctionnement institutionnel implique-t-il toujours le consentement des sujets concernés ?

Dans des domaines aussi différents que la santé, le travail, la formation ou la justice, des exemples montrent comment le psychologue doit définir sa juste place, faire preuve de discernement, chercher à établir dans tous les cas un dialogue de vérité avec ses interlocuteurs avec pour objectif premier de ne pas leur nuire. Tout rapport à autrui est potentiellement exposé au mal. Comme l’ont montré certains événements extrêmes du XXe siècle, des mécanismes psychologiques peuvent contribuer à méconnaître celui-ci et à en favoriser l’extension. La vigilance éthique s’impose.

Destiné aux psychologues, cet ouvrage de référence leur permettra d'observer l'importance de la déontologie et d'entretenir une relation de respect avec leurs patients.

CE QU'EN PENSE LA CRITIQUE 

Les présentes contributions montrent comment, dans des domaines aussi divers et variés que la santé, le travail, la formation ou la justice, le psychologue doit définir sa juste place et engager un dialogue de vérité avec ses interlocuteurs dans l’objectif premier de ne pas leur nuire. - Le Journal des psychologues, n°270

À PROPOS DE L'AUTEUR  

Odile Bourguignon est Professeure émérite de l’Université Paris Descartes.

Leseprobe

Présentation

La psychologie ouvre sur des métiers qui s’apprennent, la formation se valide par un diplôme garant de compétences acquises, l’activité s’exerce en référence à une déontologie. S’affirmant comme expert, le psychologue devient responsable de ce qu’il entreprend à ce titre. Il actualise donc continûment ses connaissances et ne peut faire l’éloge de l’ignorance au nom de la singularité du sujet. La pratique psychologique, fondée sur le respect des droits de la personne, impose d’obtenir son consentement libre et éclairé pour tout ce qui peut être entrepris avec elle et dans tous les cas. Ainsi, celui qui se soumet à des évaluations psychologiques a droit à la restitution de ses résultats pour lui permettre d’affiner la perception qu’il a de lui-même ou de ses capacités. Si le fonctionnement d’un groupe ou d’une entreprise doit être modifié, il faut l’accord éclairé de tous pour l’entreprendre. Le respect des personnes implique de tenir compte de la réalité, de s’intéresser au contexte qui toujours contraint les relations, qu’elles soient duelles ou groupales, d’utiliser le langage comme moyen d’expression et de communication, de privilégier la parole dite plutôt que celle supposée, infiniment interprétable.

Ces prémisses posés, la réflexion éthique ouvre des questions difficiles pour le professionnel compétent qui respecte l’être humain. Que choisir entre des théories contradictoires dont les applications thérapeutiques s’opposent? Comment discerner le meilleur pour le sujet lorsque la stratégie préventive proposée est psychologiquement coûteuse pour lui et peut être inutile? Comment soutenir le désir de vie de celui qui va mourir en se gardant de toute illusoire gestion de la mort? Que devient la liberté de consentir lorsque des évaluations ou des traitements psychologiques sont entrepris sous contrainte? Diverses contributions répondent à cette dernière question sans toutefois clôturer le sujet. Elles réexaminent les notions de consentement, de soin, et montrent comment un dialogue de vérité peut respecter l’esprit de la règle.

La pratique du psychologue est exercée par des êtres humains auprès d’autres êtres humains. Le psychologue entretient un rapport avec sa propre action: il choisit, oriente et juge ce qu’il promeut. Toute action intègre les valeurs qui la fondent et s’explicite dans les buts qu’elle poursuit. La morale n’est pas l’objet de la psychologie. Cependant tout exercice professionnel qui relève de cette dernière a des implications morales. Les problèmes que rencontre le psychologue ne sont pas seulement techniques mais moraux.

Prenons quelques exemples. Les violences psychologiques exercées sur autrui, parfois au nom du bien qu’on veut lui faire, relèvent de la morale, quelque fonction psychologique qu’elles remplissent par ailleurs. Ou encore: la confusion souvent entretenue en clinique psychologique entre évaluation et thérapeutique, ou entre recherche et soin, l’un se substituant à l’autre à l’insu du sujet, est une tromperie qui laisse le sujet dans l’ignorance de ce qui est entrepris avec lui et donc dans l’impossibilité de donner son avis ou d’exprimer un éventuel désaccord. Les justifications ne manquent pas pour défendre de telles confusions. Troisième exemple: lever la confidentialité préalablement assurée au patient en publiant subrepticement son histoire ou celle de son «cas», est une flagrante rupture de contrat. La force illustrative de l’exemple ne peut être invoquée alors que l’Histoire a cruellement montré qu’il était immoral de disposer d’autrui sans son accord. L’idée du «cas construit», non réel, assurant la même fonction, avancée par l’un des auteurs dans cet ouvrage, peut être une proposition constructive face à ce qui est, somme toute, une trahison. Dernier exemple: soutenir que l’interprétation est uniquement du res-sort du psychologue, comme s’il était seul capable d’intelligibilité ou le seul à pouvoir offrir au sujet «un espace pour penser» est d’une grande ingénuité et peut être une façon de nier l’existence du patient en le supprimant comme interlocuteur. Ces comportements largement répandus ne sont pas moins condamnables, pour le mépris dont ils témoignent envers autrui et pour le mal qu’ils font.

La réflexion clôturant cet ouvrage est en rupture avec les textes cliniques qui la précèdent, mais elle nous confronte aux événements qui ont donné naissance à l’éthique au sens moderne du mot. Jeanne Szpirglas avait précédemment souligné la fragilité des professions tournées vers le bien, dont celle de psychologue est un exemple, concluant sur la relativité du bien mais l’universalité du mal, entraînant comme impératif premier celui de ne pas nuire. Quelquesuns des grands génocides du xxe siècle sont ici réinterrogés pour approfondir cette question. Partant des travaux classiques, elle propose des hypothèses concernant certains mécanismes qui permettent au mal d’advenir, comme cette utilisation de la morale contre ellemême, pervertie, mise au service du crime. Les événements extrêmes rappellent que tout rapport à autrui est potentiellement exposé au mal et que des mécanismes psychologiques peuvent contribuer à sa méconnaissance: écrans interposés entre la conscience et l’acte, cécité sur les actes commis, dénis qui les protègent, falsifications du jugement pour soulager la conscience, actes partiels de bonté qui dissimulent le mal total, croyance à des idéologies dont les incantations sont des injures à la raison et qui s’approprient la morale, la remplacent ou la relèguent du côté de la subjectivité.

Le mal fait à autrui n’arrive pas par hasard. Il peut résulter d’une volonté active mais aussi se construire dans l’indifférence jusqu’à ce que l’impensable s’accomplisse. La vigilance éthique s’impose.

Odile Bourguignon

Les auteurs

Annick Bismuth Psychologue clinicienne, service de Psychiatrie adulte, hôpital de la Pitié-Salpêtrière.

René Bobet Maître de conférences, Université Paris Descartes, laboratoire de psychopathologie et de neuropsychologie cliniques.

Lionel Chudzik Maître de conférences (E.A.2114), Université de Tours, psychologue clinicien.

Patrick Cohen Psychologue, Centre de Recherches et d’Interventions Psychologiques (CRIP), Marseille.

Cécile Flahault Maître de conférences, Université Paris Descartes, psychologue clinicienne à l’Institut Curie.

Marie-Christine Gély-Nargeot Professeur de Psychopathologie et de Neuropsychologie, E.A.4210. Université Paul-Valéry, Montpellier III. Expert près la Cour d’appel de Montpellier.

Sandrine Honiat Psychologue clinicienne, Équipe mobile d’accompagnement et de soins palliatifs et Unité de soins de longue durée, CHI de Montfermeil (93).

Samuel Lemitre Docteur en psychopathologie, chargé d’enseignement aux Universités de Paris Ouest (Nanterre) et URCA (Reims), psychologue psychothérapeute à l’Antenne de Psychiatrie et de Psychologie légales (La Garenne-Colombes,92).

Yasmina Pertsowsky Psychologue clinicienne, Protection maternelle et infantile, Clichy sous Bois, Pantin (93).

Vincent Rogard Professeur de psychologie du travail, Université Paris Descartes, ancien président de la Commission Nationale Consultative de Déontologie des Psychologues (CNCDP).

Maryse Siksou Maître de conférences en psychopathologie, Université Lumière Lyon II, membre du Centre d'Études en Psychopathologie et Psychanalyse (CEPP), Université Paris-Diderot-Paris 7.

Joanna Smith Psychologue clinicienne à l’Antenne de Psychiatrie et de Psychologie légales (La Garenne-Colombes, 92), enseignante à l’École des Psychologues Praticiens.

Jeanne Szpirglas Professeur agrégé de Philosophie.

RESPECT DE LA PERSONNE ET RESPONSABILITÉ

Consentement et pratiques psychologiques

René Bobet

De nombreux articles et ouvrages interrogeant le concept de consentement, concernent la médecine ou les professions paramédicales, mais peu de publications, ni le nouveau dispositif législatif: loi no 2002-303 relative aux Droits des malades et à la qualité du système de santé (2002), ne portent sur les psychologues et leurs pratiques. Le terme de psychologue mentionné dans le projet de loi n’est pas repris dans la loi de 2002 elle-même 1. D’où une réflexion sur le consentement qui prend en partie ses références dans d’autres champs que la psychologie clinique ou la psychopathologie, comme la médecine et notamment la psychiatrie et leur encadrement législatif et juridique, d’autant que l’exercice professionnel de nombreux psychologues s’effectue en milieu hospitalier ou dans des institutions soignantes ou médico-éducatives.

Une réflexion épistémologique est nécessaire: après avoir défini le concept de consentement et son émergence en médecine et en psychopathologie, la réflexion porte plus spécifiquement sur les modalités d’application du consentement en psychologie (évaluation, intervention ou recherche), sur certaines difficultés de sa mise en œuvre et ses limites, sur les problématiques paradoxales inhérentes au consentement en clinique.

«CONSENTEZ-VOUS À…»: DÉFINITION

«Consentez-vous à prendre pour époux…» C’est en ces termes que le maire, officier d’état civil, requiert publiquement (symboliquement la porte de la salle des mariages doit rester ouverte) et devant témoins, l’engagement contractuel des futurs époux, après leur avoir lu quelques articles du Code civil rappelant leurs droits et leurs devoirs et exprimant les représentations sociales actuelles du couple et de la famille. Le terme «consentement» est d’ailleurs un des fondements de notre droit: il figurait en l’an 2000, 344 fois dans l’ensemble des Codes (Descarpentries, 2007) 2.

Le consentement peut se définir comme l’acquiescement donné par une partie à la proposition d’une autre, ce qui provoque des obligations contractuelles réciproques. D’emblée cette définition introduit une acception juridique de la notion de consentement: obligations contractuelles 3. «Consentir n’est pas acquiescer à une décision qui viendrait de l’extérieur, c’est se l’approprier et décider soi-même. Ce n’est pas se soumettre passivement à l’acte d’autrui, c’est poser soimême un acte réfléchi après délibération 4.» Mais consentir, selon le dictionnaire Hachette (1999), est «accepter une chose, permettre qu’elle se fasse», ce qui comporte une double dimension: active (consentir est un acte) et passive (accepter sa réalisation). Cette dualité activité-passivité se doublera en clinique – médicale, paramédicale ou en psychopathologie – d’un autre rapport: celui de domination-soumission lié à la relation asymétrique qui fonde la relation clinique.

Dans le Littré (2000), le consentement signifie aussi «conformité de sentiment», c’est-à-dire qu’on tombe d’accord avec la personne qui demande le consentement. Cette définition introduit l’affect dans cette relation contractuelle, comme le souligne S. Missonnier (2005): «L’étymologie primitive de consentir cum (co) sentire (sentir) pris au sens “d’être d’un même sentiment”, de co-sentir illustre bien la composante incontournable de l’accordage affectif de cet échange 5.»

J.-P. Caverni (2005) rappelle, en outre, que le consentement n’est pas un référent spécifique à la question éthique. D’un point de vue philosophique, c’est sur le consentement que repose le contrat social qui fonde toute société: les individus étant naturellement égaux, toute relation d’autorité n’est légitime que si elle est consentie. L’article 1108 du Code civil (1804) en fait l’une des conditions essentielles de la validité des conventions 6.

La réflexion contemporaine sur la notion de consentement en médecine a pris naissance avec le Code de Nuremberg (1947). Dans l’avant-propos à l’ouvrage collectif: Éthique, médecine et société (Hirsch, 2007), J.-C. Ameisen écrit: «L’éthique biomédicale moderne naît d’une sidération devant un vide. Un effacement. Un silence. Une absence. Une béance. “Une tombe dans les nuages”, dit Paul Celan. “Il y aurait toujours cette neige dans tous les soleils”, dit Jorge Semprun, “cette fumée dans tous les printemps”. La démarche éthique moderne naît d’une révolte et d’un refus, dans la fumée déjà dispersée des crématoires. Et le “consentement libre et informé” s’inscrira comme une réponse au cœur de cette démarche: consentement libre et informé à la participation à la recherche. Puis plus tard consentement libre et informé aux soins 7.»

«Toute la législation sur l’expérimentation biomédicale découle du Code de Nuremberg (texte no 18), et le Code lui-même commence par le mot même de consentement». Les déclarations internationales ultérieures (Helsinki, 1964, Tokyo, 1975) reprendront cette obligation (Rameix, 1996) 8.

LE CONSENTEMENT: UN DROIT FONDAMENTAL DE TOUT PATIENT

Voici dix ans, interpellé par B. Kouchner, ministre de la Santé, le Comité consultatif national d’éthique a rendu un avis très circonstancié et documenté (107 références bibliographiques), sur le consentement éclairé et l’information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche (CCNE, avis no 58 du 12 juin 1998). L’analyse des différents textes 9 sur cette thématique indique un certain consensus sur l’information et le consentement, en souligne l’évolution qui «peut être décrite comme passage d’une ambiance de paternalisme éclairé […], à une ambiance plus contractuelle 10». L’avis formule diverses recommandations, notamment pour les personnes dont la capacité ou la compétence rendent leur consentement problématique, recommandations qui seront reprises pour l’essentiel dans la loi de 2002.

L’article 11 de la loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé traite de l’information des usagers et de l’expression de leur volonté; le consentement libre et éclairé paraît emblématique des droits fondamentaux du patient, qu’il soit majeur, mineur ou majeur sous tutelle 11. Dans son article 1111-4, elle stipule: «Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.» Plus encore que la nécessité d’un consentement, elle affirme la notion d’une «décision conjointe» entre le patient et le soignant: «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.» La loi de 2002 précise également les droits de la personne mineure qui peut s’opposer «expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé». Dans le cas où le mineur maintient son opposition malgré l’effort du médecin pour rétablir le lien avec les parents ou leurs substituts, «le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix».

La Charte du patient hospitalisé (annexée à la circulaire DGS/ DH/95 no 22 du 6 mai 1995) insérée dans le livret d’accueil remis à l’arrivée à toute personne hospitalisée, reprend le principe du consentement en ces termes: «Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement du patient, hors le cas où son état rend nécessaire cet acte auquel il n’est pas à même de consentir. Ce consentement doit être libre et renouvelé pour tout acte médical ultérieur.»

La Convention européenne sur les Droits de l’Homme et la biomédecine (1997) en son chapitre II (Consentement, Article 5 – Règle générale), précise: «Une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu’après que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé. Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but et à la nature de l’intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses risques. La personne concernée peut, à tout moment, librement retirer son consentement.»

La déclaration de Lisbonne (1981, amendée à Bali en 1995) de l’Association Médicale Mondiale sur les droits du patient énumère, parmi ces droits, un droit de décision: «Tout adulte compétent a le droit de donner ou de refuser de donner son consentement à une méthode diagnostique ou thérapeutique. Il a droit à l’information nécessaire pour prendre ses décisions. Il doit pouvoir clairement comprendre l’objet d’un examen ou d’un traitement, les effets de leurs résultats et les conséquences d’un refus de consentement. Le patient a le droit de refuser de participer à la recherche ou à l’enseignement de la médecine.»

Dans les domaines du droit médical, la notion de consentement se voit dans bien des cas précisée par les qualificatifs de «libre», «éclairé» et, éventuellement, «exprès» 12. L’obligation pour le médecin de fournir la preuve qu’une information avait été donnée, face au risque de judiciarisation de la relation médecin-malade, a une conséquence néfaste: le développement de formulaires pré-imprimés d’informations sur le déroulement d’une intervention, les risques encourus, formulaires que les patients doivent signer. À juste titre, le Conseil de l’Ordre des médecins souligne que la systématisation du consentement dénature la relation médecin-malade 13. Les rédactions récentes du Code de déontologie médicale stipulent expressément que le médecin doit à son patient une information loyale, claire et appropriée à son état. L’article 35 du Code de déontologie médicale rappelle: «le médecin doit à la personne qu’il soigne une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient et veille à leur compréhension». Le Code de la santé publique précise que cette information doit être délivrée au cours d’un entretien individuel» (art. L1111-2 du Code de la santé publique) (Guedj, 2004).

Le psychiatre P. Lamothe (2001) souligne le risque d’une médecine défensive avec une éthique autonomiste contractualiste déchargeant au maximum le praticien de ses responsabilités au détriment de son patient, renforcé par la contagion d’un juridisme envahissant.

LE CONSENTEMENT ET LA DÉONTOLOGIE DES PSYCHOLOGUES

Dans les principes généraux du Code de déontologie des psychologues (Titre I, Respect des droits de la personne), il est rappelé que le psychologue «n’intervient qu’avec le consentement libre et éclairé des personnes concernées». Les articles 9 et 10 sur les conditions d’exercice de la profession insistent pour recueillir le consentement des consultants ou des patients, comme celui des mineurs ou des majeurs protégés par la loi et celui des détenteurs de l’autorité parentale ou de la tutelle. L’article 9 précise que l’obtention du consentement concerne toutes les activités du clinicien, qu’il s’agisse de consultation, d’évaluation, de recherche ou d’expertise. L’article 33 relatif à la formation des étudiants en psychologie y fait référence également, notamment pour les stages cliniques.

Dans le bilan de dix années d’exercice (1997-2006) présenté par la Commission Nationale Consultative des Psychologues (CNCDP) aux organisations signataires du Code de déontologie des psychologues, 18 avis émis sur 249 sont relatifs à la notion de consentement libre et éclairé. Par ordre d’importance, arrive en premier et autant que le Titre 1 sur le respect des droits de la personne, 93 fois l’avis qui fait référence à l’article 9: «avant toute intervention, le psychologue s’assure du consentement de ceux qui le consultent ou participent à une évaluation, une recherche ou une expertise. Il les informe des modalités, des objectifs et des limites de son intervention». C’est dire toute l’importance de cette thématique chez les psychologues, le besoin de clarification des problématiques sousjacentes au concept de consentement et les difficultés de sa mise en pratique.

Les questions posées par les psychologues à la CNCDP relatives au consentement des sujets concernent l’utilisation des données cliniques recueillies en consultation en vue d’une recherche ou d’une publication, les modalités de recueil du consentement (oral ou écrit), les règles d’autorisation parentale pour la prise en charge d’un adolescent. La CNCDP mentionne dans son rapport que ces questions l’ont préoccupée dès 1998-99: comment concilier le consentement des personnes reçues «à leur demande», la prise en compte de leur statut (mineurs ou majeurs protégés), le respect des dispositions légales et l’autorité parentale ou celle des tutelles?

Le Guide des études de l’Institut de Psychologie (Paris Descartes) comporte des recommandations éthiques pour les recherches cliniques effectuées par les étudiants: «les informations recueillies dans un but diagnostique ou thérapeutique ne peuvent servir de matériau pour la recherche qu’à la condition que le sujet concerné ait donné son accord. Ce n’est pas parce qu’un sujet est demandeur de soins qu’il est consentant pour une recherche 14». L’avis no 58 de la CCNE (1998) insistait déjà sur cette différenciation: «toute personne malade qui s’adresse à un praticien pour des soins doit savoir quand elle est objet de soins, et quand elle est une source de données pour la recherche» et souligne certaines difficultés de son application 15. L’avis 04.04 de la CNCDP rappelle à une étudiante en psychologie qu’elle ne saurait utiliser de façon rétrospective des données recueillies dans les dossiers des patients pour son mémoire de recherche, sans leur consentement explicite. D’autres avis rappellent le principe fondamental du respect de la personne en ce qui concerne les productions réalisées par des patients dont on ne peut disposer sans leur accord explicite (avis 97.22; avis 00.13) 16.

J.-P. Chartier relate que son éditeur lui a demandé le consentement d’une personne dont il voulait publier une vignette clinique. Celle-ci a d’ailleurs tenu à en rectifier certains éléments, peut-être au détriment de la vérité retenue par son psychanalyste (Castro, 2000). Au début de l’exposé de l’Homme aux rats (1909), Freud se plaint des transformations paradoxales qu’impose la confidentialité pour rendre compte publiquement d’une cure. Cl. Revault d’Allonnes (1998) s’interroge également sur les modifications introduites dans une étude de cas pour préserver l’anonymat des personnes au risque d’un trucage des données cliniques préjudiciable au sujet. Mais surtout elle dénonce la violence faite à la personne du fait de ces modifications, dans un but didactique ou de publication, «sans avoir eu son mot à dire, le plus souvent sans être informé, sans aucun pouvoir de faire opposition ou résistance à la violence faite à sa personne 17».

DE CERTAINES DIFFICULTÉS À CONSENTIR

Dans les différents textes législatifs mentionnés ci-dessus, le consentement doit être libre, éclairé et éventuellement express. Mais pour consentir, quelles que soient les modalités et l’objectif de l’intervention du psychologue (bilan psychologique et évaluation, soin ou recherche), il faut d’une part avoir les capacités de consentir (ce qui pose la question du consentement des enfants et des adolescents, ou des personnes dont un handicap ou un trouble psychique altèrent le jugement) et d’autre part que le contexte le permette (personnes vulnérables du fait d’une hospitalisation ou d’un placement en institution, personnes incarcérées ou hospitalisées sans leur consentement).

En psychiatrie, dès juin 1838, le législateur a pris en compte les difficultés de consentement aux soins des malades mentaux (loi revue en juin 1990). Les soins obligatoires existaient bien avant la loi du 17 juin 1998 dans le cadre de l’article R58 du Code de procédure pénale 18, ou dans la loi du 31 décembre 1970 sur les personnes toxicomanes (injonction thérapeutique). Il est nécessaire de distinguer les soins sans consentement, des obligations de soins dans lesquelles le consentement est toujours formellement nécessaire, mais obtenu sou-vent suite à des pressions explicites 19.

Trois situations cliniques retiennent ici notre attention: celle des mineurs, celle des personnes vulnérables avec déficience intellectuelle, celle des personnes souffrant de troubles psychiques majeurs posant la question d’une hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT).

Consentement et droits de l’enfant

Le Code civil, dans l’article 371-1 ajouté en 2004 consacré à l’autorité parentale, rappelle «que les parents associent l’enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité». La difficulté est que le Code civil ne définit ni l’âge, ni le degré de maturité, laissant aux parents ou au psychologue le soin de l’apprécier. Peut-on invoquer l’âge de raison: 7 ans, l’âge des opérations concrètes de Piaget? Ou faut-il attendre la pré-adolescence et les opérations formelles? Dans l’avis no 58 du CCNE, on peut lire: «Certains juristes s’interrogent sur la bizarrerie qu’il y a en France à admettre qu’un jeune de 15 ans est apte à prendre des décisions relatives à sa vie sexuelle (contraception), et incapable de faire lui-même ses choix de santé. Ils proposent qu’au-delà de l’âge de 13 ans le consentement éclairé du mineur puisse être “recueilli et garanti” comme celui d’un adulte 20.»

Dans une recherche personnelle sur la qualité de vie des parents dont un enfant présente des crises d’épilepsie (Bobet, 2002), la CCPPRB consultée (Paris Cochin) propose que l’enfant avec épilepsie signe le formulaire de consentement libre et éclairé avec ses parents s’il peut en comprendre les objectifs et la signification.

Les Points d’accueil et d’écoute Jeunes (PAEJ) organisés par les municipalités, les Centres de planning familial 21 peuvent recevoir des adolescents (12-18 ans) sans l’accord de leurs parents. Le travail du psychologue dans ces structures consiste à renouer, si possible, les liens avec la famille. Ceci est conforme à la loi de 2002 sur les droits des mineurs. La loi de 2002, comme mentionné ci-dessus, protège les droits des mineurs qui peuvent s’affranchir de l’autorité parentale.

Consentement et personnes vulnérables

Deux cas seront envisagés: le cas des personnes avec déficience intellectuelle, le cas des personnes souffrant de troubles psychiques graves nécessitant une hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT).

Les personnes avec déficience intellectuelle

La préoccupation de donner aux personnes avec une déficience intellectuelle le droit d’exercer un plus grand contrôle sur leur vie est relativement récente (Ionescu & al, 1993 22). Ainsi la Charte de Californie sur la qualité de vie a pu être élaborée par des personnes avec déficience intellectuelle avec l’aide de leurs éducateurs (Good et al., 2000). Le fait de décider avec les personnes déficientes des interventions qui les concernent est un objectif hautement souhaitable, mais qui n’est pas sans poser des problèmes d’ordre éthique et une question paradoxale: il faut que le consentement reflète la volonté de la personne et qu’il soit donné en connaissance de cause. Dès 1977, l’American Association on Mental Retardation considère comme essentiels trois éléments du consentement qui permettent d’en assurer la validité: le caractère volontaire de la décision, la qualité de l’information reçue et la capacité de consentir. Le cas de Danny, présenté par S. Ionescu et al. (1993), illustre les difficultés de respecter le refus du consentement lorsqu’il y a un risque vital, le respect de l’autonomie de la décision devant être jaugé au principe de non assistance à personne en danger. Danny (33 ans) présente une déficience intellectuelle et est atteint d’une grave maladie rénale. Après avoir accepté une première dialyse, il refuse de poursuivre ce traitement. L’état de Danny s’aggrave et il meurt subitement avant que la Cour, sollicitée par un travailleur social, n’ait rendu sa décision 23.

De nombreux auteurs soulignent que la capacité de prendre des décisions dépend largement du contexte ou de la situation entourant la prise de décision. L’idée d’une capacité limitée ou intermittente à consentir est une notion qui mérite d’être retenue pas seulement dans le contexte de la déficience mentale.

Les personnes souffrant de troubles psychiques graves

G. Berthon (2007), psychiatre, propose une réflexion éthique intéressante sur le consentement des personnes en hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT): faute d’être en mesure de décider des soins, ne peut-on leur accorder «un crédit au consentement fondé sur une évaluation clinique rationnelle»? Il écrit: «Ce défi [posé à la psychiatrie] nous semble intéressant parce qu’il vient nous rappeler que l’éventuel recours à la contrainte ne dispense pas le médecin de chercher à encourager le patient à mobiliser au mieux sa volonté, car, plutôt que de céder à la facilité immédiate de le déclarer inapte à consentir, l’inciter à se responsabiliser va dans le sens du respect de sa dignité 24.» Ce défi s’appuie sur la conviction qu’il existe chez le patient une potentialité d’autonomie qui peut faciliter les conditions de possibilité de l’émergence ultérieure du consentement, conçu comme un processus et non seulement un acte instantané 25.

Berthon fait remarquer que lorsque la maladie psychique s’empare totalement du sujet et remet en cause ses possibilités d’«autogouvernement» pour le conduire à sa perte, il est nécessaire d’interrompre ce mouvement de mort. Ne pas respecter ce qui détruit le patient est une question de dignité qui justifie la décision du recours à la contrainte 26.

Il propose en conclusion que sa réflexion sur le «crédit au consentement» soit soumise à l’épreuve des faits et d’une décision collégiale. Il se demande enfin si une telle prise de risque est éthique pour les soignants? On peut en effet se poser la question aujourd’hui en raison du débat politique et sociétal qui traverse notre société envers la maladie mentale grave.

PROBLÉMATIQUES DU CONSENTEMENT

Les problématiques suivantes peuvent être envisagées: la première concerne la question du consentement et de l’éthique. La seconde résulte de la relation fondamentalement asymétrique entre le sujet qui consulte, le patient, et le soignant ou le psychologue clinicien. De cette asymétrie, il résulte une relation paradoxale. La troisième porte sur la liberté et l’autonomie du sujet, notamment lorsqu’il est malade ou qu’il souffre de troubles psychiques. Ce qui conduit à interroger l’écart entre l’homme idéal doué de raison du droit et l’homme concret avec ses désirs, sa souffrance et ses passions. La dernière enfin concerne le consentement éclairé qui doit être loyal, compréhensible et accessible. Un consentement éclairé est-il possible en médecine et plus encore en psychopathologie?

Éthique et consentement

Il est évident que certaines émissions de télévision qui se font avec le consentement des participants sont très critiquables d’un point de vue éthique. Le consentement ne garantit pas l’éthique.

Le consentement de sujets participant à une recherche ne garantit pas que celle-ci soit irréprochable du point de vue éthique. J.-P. Caverni (2005) rappelle l’expérience réalisée en 1960 par des neurologues sur des personnes aveugles de naissance. Un système de substitution visuo-tactile leur permettait de «voir» le temps de l’expérience. Le consentement des sujets qui est une garantie juridique pour le chercheur est-elle la garantie que l’expérience est éthiquement acceptable? Le fait d’avoir permis à la personne aveugle de voir, le temps d’une expérience, n’est-il pas pour elle un préjudice majeur? 27

Ceci pose la question d’une recherche éthiquement correcte. Dans les recherches en sciences du comportement, J.-L. Beauvois (2005) dénonce avec force «l’interdiction de certaines recherches en sciences du comportement par le totalitarisme libéral», recherches qui ne seraient pas «politiquement» correctes (manipulation et sou-mission des sujets). Le débat reste ouvert.

Le consentement: une relation paradoxale

Si les textes législatifs cités précédemment insistent tous sur le fait que le consentement doit être «libre» et respecter en dernier ressort l’autonomie du sujet, même mineur ou protégé par la loi, la situation relationnelle entre le soignant au sens large ou le chercheur est éminemment paradoxale et peut générer une communication de double contrainte du fait d’une relation asymétrique. Le philosophe P. Livet (2005) propose une réflexion très pertinente sur la relation médicale asymétrique en s’inspirant des travaux de Goffman 28.

La loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé met ainsi en question le paternalisme médical et considère le patient comme acteur de sa propre santé. Elle instaure les bases d’une «démocratie sanitaire» (Senon et al., 2003). S. Rameix (1997a) rappelle cependant que le modèle paternaliste se fonde sur le principe moral de la bienfaisance qui légitime une protection à l’égard de celui qui est affaibli, vulnérable, menacé et souffrant 29. Le paternalisme conduit à considérer que l’état de vulnérabilité affaiblit le patient et qu’on ne peut solliciter de lui un consentement libre et éclairé. Le paradigme moral est celui de la paternité: les parents sont à la fois bienveillants et bienfaisants envers leurs enfants. La jurisprudence retient ce paternalisme protecteur. L’État protège contre eux-mêmes ou contre des pressions extérieures, le toxicomane, le suicidant récidiviste, le malade mental afin que leur autonomie ne dérive pas vers une liberté arbitraire et autodestructrice. L’autonomie ne peut s’exercer contre le principe de bienfaisance ni contre le principe de justice, sans référence à une collectivité solidaire (Rameix, 1997b).

La relation soignante est intrinsèquement une relation asymétrique puisque l’une des parties (le médecin, le professionnel de santé, le psychologue) est supposé savoir, c’est pour cela qu’on le consulte. Asymétrie liée à la connaissance. Mais elle se renforce du fait de la maladie ou de la souffrance psychique de la personne: les protagonistes de la relation ne sont pas sur un pied d’égalité: à la demande de connaissances se superposent la demande de reconnaissance de la souffrance et le besoin d’aide. Le risque alors, s’opposant à l’autonomie du sujet, est bien la dépendance, le besoin de direction souligné par P. Janet ou le transfert conceptualisé par Freud. Enfin, le soignant et le psychologue ont affaire à un sujet social, qu’il soit mineur ou majeur, sur lequel l’entourage familial ou social peut exercer des pressions pour consulter, s’engager dans un traitement. Cela reste vrai d’une éventuelle participation aux recherches en psychologie clinique et en psychopathologie où les participants sont souvent des patients.

Descarpentries (2007) s’interroge sur «les principes éthiques qui peuvent garantir le respect de l’autonomie du patient au sein d’une relation fondamentalement asymétrique, si «l’affirmation du principe d’autonomie telle qu’elle émerge des textes juridiques les plus récents et telle qu’elle est éthiquement souhaitable, n’engendre pas nécessairement un autonomisme contractualiste envahi par le juridisme 30». Nous avons souligné précédemment ce risque d’une formalisation d’un consentement «express» réduit à un questionnaire.

Un consentement libre

Le processus de «consentement libre et informé» est, avant tout, le droit reconnu et donné de pouvoir dire non. Le consentement vient après: c’est dire oui après avoir pu dire non (Ameisen, 2007) 31. Par exemple, si dans un contexte institutionnel, un sujet consultant rencontre un psychologue sur prescription médicale, sans voir l’intérêt de ce bilan, et si le psychologue ne parvient pas à obtenir son consentement libre et éclairé après avoir donné les explications utiles, il vaut mieux qu’il renonce (Samacher, 2005) 32.

Mais cette capacité de refus n’est-elle pas limitée du fait de la maladie, de la souffrance, de la vulnérabilité du sujet? «Les soignants n’ont pas d’avis professionnel sur la question de l’étendue de la liberté de l’homme, car ils ne sont ni des philosophes, ni des juristes, ni des religieux, mais ils savent par contre, que l’homme malade est moins libre que l’homme sain» (Berthon, 2007) 33.

L’homme libre, autodéterminé par la raison, est une intention. C’est une fiction juridique. C’est à ce titre un repère indispensable pour que demeure l’humanité en tant que telle, ce qui renvoie à la notion d’autonomie pour Kant à laquelle se réfère le droit.

En médecine, comme en psychopathologie d’ailleurs, la transposition pure et simple de cette logique incite à penser qu’informer le consultant ou le patient du traitement ou des investigations médicales ou psychologiques qui lui sont proposés, c’est lui fournir les données d’un problème qu’il peut résoudre par la raison afin de répondre par «un consentement informé». Ici, le respect du consentement est superposable au respect de l’autonomie, car l’un comme l’autre renvoient au langage commun de la seule raison. Un tel consentement constitue finalement la formulation la plus directement accessible du vouloir réduit à sa rationalité. Il reflète l’autonomie lorsque la fiction de l’indépendance du sujet moral est plausible.

Mais des événements de vie – maladies somatiques, troubles psychiques –, peuvent faire «vaciller le sujet moral pour lui rappeler qu’il est d’abord un sujet tout court». D’ailleurs, les principes de l’éthique énoncent de respecter la dignité des personnes et non pas directement leur autonomie: «les personnes doivent être traitées comme des sujets autonomes et les personnes avec une autonomie diminuée ont droit à une protection» nous rappelle le Rapport Belmont (1979) dans ses Principes éthiques et directives concernant la protection des sujets humains dans le cadre de la recherche. Le droit français va plus loin en déduisant clairement le respect du consentement informé du principe de la dignité des personnes et non du respect de l’autonomie (Mémeteau, 2003 34).

«Dire la vérité, ici comme ailleurs, ce n’est pas transmettre sauvagement une information exacte ou probable dont on serait quitte une fois pour toutes, dire la vérité, c’est aussi évaluer les effets que son dire produit dans une situation donnée pour des sujets nécessairement singuliers. Faute de quoi le praticien se destituerait de sa fonction thérapeutique et de la dimension éthique de son acte» (Gori & Del Volgo, 2002).

Un consentement éclairé

Le consentement du sujet doit être éclairé, ce qui invite à réfléchir aux informations transmises par le psychologue au consultant, au patient ou au sujet d’une recherche en psychopathologie 35.

Le Code de déontologie des psychologues fait obligation aux psychologues d’utiliser des méthodes et des techniques «scientifiquement validés» (art. 18) et de choisir des modes d’intervention qui peuvent faire «l’objet d’une explicitation raisonnée de leurs fondements théoriques et de leur construction» (art. 5). Cette position éthique est-elle possible? Qu’en est-il dans la pratique? Le psychologue est-il un scientifique? J.-L. Pedinielli (2000) interroge alors les différentes pratiques des psychologues cliniciens et conclut que «les principes éthiques qui soutiennent cette position répondent au souci de protéger les patients contre une forme de charlatanisme, c’est-à-dire l’assujettissement du patient au désir, aux simples croyances du psychologue». La dimension scientifique est donc supposée établir entre le psychologue et le patient un ordre qui les transcende et qui paraît incontestable. Mais deux questions se posent: dans quelle mesure le scientifique est-il une garantie? Et comment le psychologue peut-il s’assurer de la scientificité des théories sur lesquelles il appuie sa pratique et sa conception du sujet? 36

Le Code déontologie des psychologues n’est donc pas exempt de critiques: «il est une norme privée à contenu très général»; «le Code repose sur une réflexion éthique, mais sans doute pas suffisamment sur l’analyse des pratiques professionnelles existantes» (Lyon-Caen, 2000) 37.

Néanmoins, dans le domaine de la recherche en clinique 38, la méthodologie de la recherche et l’éthique de la recherche sont indissociables. La méthodologie de l’investigation (incluant échelles, tests, entretiens structurés, plans statistiques, etc.) est déjà une éthique porteuse de l’exigence d’être objectif et rigoureux. Les règles méthodologiques sont des règles de bonne conduite scientifique (Fagot-Largeault, 1995) 39.

Un dernier point, polémique parmi certains psychiatres et psychologues, concerne le consentement des sujets et l’information à donner sur les psychothérapies. J.-J. Kress (1996) pense que l’information préalable du patient hospitalisé en psychiatrie sur les différentes psychothérapies ne peut être que sommaire, ce qui rend le consentement hasardeux. Mais «le patient et le thérapeute peuvent avoir une préférence pour un traitement. Pour y consentir, le patient doit être éclairé; il a le droit de choisir le bien qu’on veut lui faire» (Bourguignon (2003) 40. Admettre l’explicitation et la mise en discussion des conditions et des buts de la prise en charge constitue le gage de la clarté de ce dispositif, et une marque effective de la capacité de dessaisissement du thérapeute de sa position objective de puissance (Ménéchal, 2000) 41. L’exemple suivant va dans ce sens: la requête d’un chômeur orienté vers une association d’aide à l’insertion se plaint du manque d’informations reçues sur la psychothérapie payante proposée dans une autre institution par la même psychologue (notamment sur le paiement des séances). Selon la CNCDP, la psychologue aurait du expliciter davantage la distinction entre ses deux interventions conduites dans des cadres différents et s’assurer davantage du consentement libre et éclairé de cette personne (avis 01-04).

En conclusion, un consentement libre et éclairé est-il possible dans les pratiques du psychologue? Même s’il n’est pas considéré dans le dispositif législatif actuel comme un professionnel de santé, le psychologue ne peut ignorer le Code de la santé publique sur les droits des malades. Il peut servir de référence. Certes, aussi bien en médecine, en psychiatrie comme en psychopathologie, il existe un écart entre l’homme du Droit et le sujet en souffrance. Cet écart doit être travaillé par un approfondissement du Code de déontologie des psychologues, par une reconnaissance politique de la profession et de son exercice, par une réflexion épistémologique sur les différentes pratiques des psychologues et leurs référentiels théoriques.

1. Projet de loi no 3258 relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, p. 44.

2. Descarpentries (2007), p. 17: «L’importance du consentement découle de principes généraux du Droit inscrits à l’article 16-3 du Code civil, et des dispositions de l’article 1108 de ce même Code qui prévoient la nécessité d’un consentement pour la formation régulière d’un contrat. Encore doit-on remarquer sur ce point que le Code civil impose des conditions pour affirmer la validité de ce consentement. Outre une information adaptée, il faut l’absence des vices du consentement, à savoir, l’erreur, le dol ou la violence».

3. Article 215 du Code civil: «Les époux s’obligent mutuellement à une communauté de vie.»

4. Descarpentries, op. cit., p. 155.

5. Missonnier (2005), p. 176.

6. Caverni (2005), p. 25-26.

7. Ameisen, J.-C. (2007), p. 22.

8. Rameix (1996), p. 41.

9. Code de déontologie médicale (1995), Charte du patient hospitalisé (1995), loi no 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain, loi no 88-1138 du 20 décembre 1988 sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, dite loi Huriet (révisée, 25 juillet 1994), Cour de cassation (arrêt du 25 février 1997), Convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine (1997).

10. CCNE, avis no 58, p.10.

11. Art L .1111-4: «Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision…»

12. Un arrêt récent de la Cour de cassation (Arrêt Hedreul, Cass. civ., 25 février 1997) a remis en question le caractère tacite du consentement: la Cour de cassation a affirmé au contraire que le médecin était tenu à une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient et qu’il lui incombait de prouver qu’il avait dûment exécuté cette obligation. Cité par Descarpentries (2007), op. cit., p. 23.

13. La systématisation d’une attestation écrite d’information et de consentement procède essentiellement d’un souci du médecin ou de l’établissement dans lequel il exerce de s’exonérer de poursuites pour défaut d’information.

14. Guide des études de l’Institut de psychologie (Université Paris Descartes), p. 219.

15. CCNE, Avis no 58, p. 12.

16. Pour une explicitation des avis de la CNCDP, se reporter à Bobet

17. Revault d’Allonnes, p. 53.

18. L’article R 58 prévoit que le magistrat puisse laisser en liberté une personne poursuivie ou condamnée moyennant le respect de certaines obligations, par exemple un suivi médical.

19. Les soins obligatoires recouvrent les obligations de soins judiciaires, l’injonction de soins pour les auteurs d’infractions sexuelles ou violentes condamnés, l’injonction thérapeutique pour les usagers de drogues. Tels sont les cas de l’injonction thérapeutique prévue pour les toxicomanes (loi du 31 décembre 1970), des obligations de soins ordonnées par la justice aux personnes mises sous contrôle judiciaire ou en sursis assorti de mise à l’épreuve, et de l’injonction de soin ordonnée aux auteurs d’infractions sexuelles (loi du 17 juin 1998); proche est le cas de l’obligation de cure prévue pour les alcooliques dangereux par la loi du 15 avril 1954 (presque jamais appliquée).

20. CCNE, avis no 58, p. 20.

21. Les PAEJ créés par les municipalités et financés par les conseils généraux reçoivent gratuitement les jeunes de 12 à 25 ans pour des actions de prévention. Les Centres de planning familial, dépendant des Unités d’action sociale, reçoivent également de jeunes adolescents, éventuellement sans l’accord de leur famille. Dans ces deux situations, le travail du psychologue du PAEJ ou de l’infirmière du planning consistent à renouer, si possible, le lien avec la famille.

22. Dery, p. 249-256.

23. Ionescu & al (1993), p. 255.

24. Berthon, p. 629.

25. Berthon, p. 629: Se demander s’il faut ou non recourir à l’HDT pose notamment la question éthique suivante: comment concilier les valeurs de bienfaisance, qui incitent à soigner le patient, même contre son gré, avec le respect de sa part résiduelle d’autonomie?

26. Berthon, p. 634.

27. Caverni, p. 12-13.

28. Livet, notamment p. 54-59.

29. Principes à l’origine de l’hôpital: bienfaisance et assistance («Assistance publique»).

30. Descarpentries, p. 158.

31. Ameisen, p. 22.

32. Samacher, p. 121.

33. Berthon, p. 631. Notre réflexion sur la liberté du malade renvoie à cet auteur.

34. Mémeteau, G. (2003), Cours de droit médical, Bordeaux: Les études hospitalières, p. 329. cité par Berthon, p. 631.

35. Nous avons abordé certains aspects de ce thème dans notre contribution sur Éthique et droits de la personne, in O. Bourguignon (2007), 43-51.

36. Pedinielli & Rouvier, p. 46.

37. Lyon-Caen (2000), p. 97 et p. 100. Il ajoute: «les pratiques actuelles se déploient hors toute norme contraignante et frôlent sans cesse la frontière du licite et de l’illicite. D’où le risque que la justice, un jour, s’en mêle.»

38. En reprenant l’opposition proposé par Pedinielli (1994) entre recherche clinique et recherche en psychologie clinique.

39. Fagot-Largeault, p. 311.

40. Bourguignon (2003), note 38, p. 151.

41. Ménéchal, p. 25.

La formation des stagiaires de psychologie et la responsabilité professionnelle

Maryse Siksou

La formation des futurs psychologues passe par une pratique de terrain, encore peu unifiée en France. Les caractéristiques de cette situation, du moins dans le champ de la psychopathologie et de la clinique qui exclut les stages de laboratoires ou dans le milieu «du travail» entendu comme champ disciplinaire, sont en grande partie liées à une mise en place pragmatique, à l’occasion de laquelle cette formation a été entièrement livrée aux capacités des accueillants, sans en définir de façon concertée les objectifs ni les contenus. Il découle de cet «héritage» une grande hétérogénéité des formations de terrain, tant par leur contenu que par les situations auxquelles les étudiants se trouvent confrontés en licence (L3) et master.

La lecture de nombreux mémoires et une longue expérience des groupes de supervision de stages à l’université nous laissent penser qu’ils sont un observatoire privilégié des pratiques institutionnelles. Bien entendu, comme en psychopathologie, c’est l’écart à la «norme» de certaines pratiques qui permet de s’interroger et les situations rapportées ici ne sont pas les plus fréquentes. Ne se fondant pas sur une enquête systématique, notre objectif n’est pas de réaliser un bilan de cette formation. Il s’agit plutôt, à propos de cas exemplaires par leur réitération d’année en année, de repérer des points qui interrogent la pratique psychologique du point de vue déontologique et parfois du point de vue éthique. S’agissant de la pratique professionnelle, les textes français (le Code de déontologie, les définitions légales, le Code de la Santé, La Charte des malades) et les normes francophones nous serviront d’outils d’analyse.

LES PRINCIPES

Types de responsabilité et responsabilité professionnelle du psychologue

La responsabilité est définie d’un point de vue pénal, civil et disciplinaire. Concernant la psychologie, seules les deux premières impliquent des sanctions puisqu’il n’existe pas en France d’Ordre des Psychologues. Toutefois le Code de déontologie 1, (T1, Chapitre 1, article 3), renvoie à la responsabilité professionnelle «Il [le psychologue] s’attache à ce que ses interventions se conforment aux règles du présent Code. Dans le cadre de ses compétences professionnelles, le psychologue décide du choix et de l’application des méthodes et techniques psychologiques qu’il conçoit et met en œuvre. Il répond donc personnellement de ses choix et des conséquences directes de ses actions et avis professionnels.» Les associations professionnelles nationales rappellent ces principes.

La responsabilité est pénale si le comportement adopté constitue une infraction. La responsabilité est civile si le comportement fautif cause un dommage à autrui. Enfin la responsabilité est disciplinaire si le comportement est une faute de déontologie. Un même comportement peut parfois engager plusieurs types de responsabilité.

La responsabilité pénale correspond à différents articles du Code civil (1134, 1382, 1383), réparation d’un dommage fait volontairement ou involontairement par négligence ou imprudence. En termes de faute professionnelle, le juge peut solliciter un expert ou un groupe d’experts. La faute professionnelle peut prendre deux formes: celle d’une faute technique ou d’une faute éthique. La faute technique correspond à une erreur de diagnostic, une mauvaise appréciation du «coût-bénéfice», un debriefing mal conduit après une expérience, des tests mal adaptés à l’âge ou au niveau culturel, une pratique psychopédagogique insuffisamment éprouvée à l’égard de personnes en situation de handicap, une mauvaise maîtrise de l’interprétation des résultats. La faute éthique recoupe: la légèreté dans le diagnostic, l’absence d’un suivi nécessaire à certains patients, l’accomplissement d’actes ne relevant pas de la compétence du professionnel, la poursuite d’un traitement que l’on sait inutile, l’exécution d’actes par des collaborateurs non qualifiés, le défaut de sollicitation de l’avis d’un tiers en cas de doute, l’absence de discussion lorsque le professionnel travaille au sein d’une équipe pluridisciplinaire, l’information défaillante du client quant à la méthode utilisée, sa durée, son coût financier, l’enregistrement sonore ou visuel du patient à son insu, les tests psychologiques en milieu scolaire sans consentement préalable des parents, l’abus d’autorité vis-à-vis de clients vulnérables (enfants, personnes en situation de handicap…).

Comme tout citoyen, le psychologue est tenu de respecter la loi pénale dans son ensemble. De façon générale le droit pénal réprime par une peine des comportements (le droit pénal interdit) et des omissions (le droit pénal commande). Ainsi, le législateur garantit les valeurs essentielles de la vie en société. La procédure pénale consiste à vérifier que la preuve du comportement reproché est apportée et que la culpabilité est établie. La phase d’instruction correspond à l’étape d’enquête et le procès donne lieu à un débat contradictoire. La peine attribuée correspond à la culpabilité établie. La victime peut se constituer partie civile pour obtenir réparation du dommage. Le dommage causé par la faute peut prendre des formes très variées: atteinte à la santé physique ou mentale, préjudice moral, préjudice pécuniaire. L’étendue du dommage sera déterminée par le biais d’une expertise et il sera généralement réparé par une compensation financière.

Un lien causal doit être établi entre la faute et le dommage. Le dommage peut avoir plusieurs causes. Pour être causale, la faute doit être la cause exclusive immédiate et directe du dommage. Le juge se pose deux questions: quel est le rôle causal de la faute? Quel est le pouvoir causal de la faute? Pour mettre en œuvre la responsabilité, c’est à la victime d’apporter la preuve de la faute et du dommage, ce qui est difficile dans le domaine de la santé. Pour soutenir la victime, le Code civil utilise des mécanismes qui atténuent la charge de la preuve: l’article 1384 du Code civil introduit des présomptions irréfragables de faute (responsabilité pour fait d’autrui) 2, ce qui permet d’avoir des responsables plus solvables.

L’ensemble de ces points justifie la souscription d’une assurance professionnelle quel que soit le statut professionnel du psychologue: indépendant (l’assurance de responsabilité civile vie privée est insuffisante) ou sous contrat. Dans le cas où l’employeur a souscrit une telle assurance, il convient d’en vérifier la couverture. Il est notamment utile de prêter attention aux points suivants: les montants assurés, les clauses d’exclusion, les services complémentaires (défense en justice), les franchises, l’efficacité du courtier et la solvabilité de l’assureur mais aussi la durée du contrat et la manière d’y mettre fin, les clauses d’antériorité et de postériorité.

Certaines infractions sont plus spécifiques du statut ou de l’activité du psychologue. C’est le cas de l’usurpation de titre et de l’incrimination de l’exercice illégal de l’art de guérir.

Les infractions de droit commun les plus fréquentes sont: les coups et blessures involontaires et homicide involontaire (art. 418-420 du Code pénal), les faux et usage de faux, la violation du secret professionnel et l’abstention de porter secours à personne en danger. Toujours de façon générale, le psychologue doit aussi protéger les droits de l’homme tels que les droits à l’autodétermination, à la vie privée et à la dignité, à l’anonymat et à la confidentialité et enfin le droit à un traitement équitable.

Les stages

Le cadre légal des stages est défini par deux textes de loi: l’un général protège l’ensemble des étudiants en situations de stage 3, l’autre spécifique aux étudiants de psychologie garantit le cadre d’organisation et de validation du stage professionnel au niveau du Master (J.O. du 27 juin 2006) 4. Cependant la diversité des conditions de stages pose des questions différentes en premier lieu sur les conditions de son encadrement (Siksou, 2008). En effet l’étudiant est-il accueilli ponctuellement par un professionnel qui l’accompagne dans ses activités? Est-il accueilli et lui a-t-on confié une tâche particulière hors du regard du maître de stage? Est-il entièrement livré à luimême? Dans tous ces cas, c’est le psychologue désigné comme responsable du stage qui porte la responsabilité de la formation de terrain et la responsabilité professionnelle auprès des patients vus en sa présence ou en dehors d’elle. Il n’existe actuellement pas de procédure d’accréditation des psychologues praticiens référents, la seule condition posée, par l’arrêté de 2006, est une ancienneté professionnelle de trois ans. Toutefois l’article 7, de la loi de 2006, qui n’a encore mobilisé ni les universitaires ni les praticiens, prévoit: «Dans un délai de trois ans après la publication de la présente loi, les organisations professionnelles et syndicales représentatives au niveau national sont invitées à engager une négociation interprofessionnelle sur la définition et les modalités d’exercice de la fonction de tuteur.»

AU-DELÀ DES PRINCIPES: LA RÉALITÉ DE TERRAIN

Les manquements les plus généraux 5

Notre première observation porte sur les conditions de travail du psychologue praticien référent. Le Code de déontologie précise (Titre II: L’exercice professionnel, Chapitre 2: Les conditions de l’exercice de la profession) dans son article 15: «Le psychologue dispose sur le lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel, et de moyens techniques suffisants.