Evidenzbasierte Wochenbettpflege E-Book

Kirstin Büthe

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 611

Beschreibung

Aufgabe der Hebamme ist es, die Wöchnerin zu geeigneten Maßnahmen bei Beschwerden, zu optimalen Behandlungsmethoden und zu frühzeitigen Vorsorgen zu beraten und anzuleiten. Um diese wichtige Aufgabe im Kontext interdisziplinärer Gesundheitsversorgung professionell leisten zu können, sind evidente wissenschaftliche Erkenntnisse vonnöten. Das vorliegende Praxislehrbuch zeigt auch in der 3. Auflage die aktuellen Evidenzen in Ergänzung mit Empfehlungen der traditionellen Hebammenkunde auf. Neben der Betreuung der Wöchnerin werden das Stillen, die Pflege und die weitere Ernährung des Neugeborenen thematisiert. Im Wochenbett spielt außerdem die psychische Verfassung der Eltern eine wichtige Rolle, die umfassend betrachtet wird. Darüber hinaus wird auf Frauen in besonderen Lebenslagen und auf mögliche einhergehende Herausforderungen eingegangen. Die 3. Auflage wurde vollständig aktualisiert.

Leseprobe

Die Autorin

Kirstin Büthe, M. A., studierte Inklusive Pädagogik und Kommunikation und ist seit 1999 Hebamme. Sie arbeitet seit 2009 in Schulen für Gesundheitsberufe in der Hebammen- und Pflegeausbildung sowie in der Fort- und Weiterbildung für Hebammen.

Mit Beiträgen von

Prof. Dr. Cornelia Schwenger-Fink, ist seit 2002 Hebamme, absolvierte 2007 ihr Staatsexamen in Lehramt und hat einen Master in Inklusiver Pädagogik und Kommunikation. 2016 promovierte sie am Institut für Biologie an der Universität Hildesheim. Seit 2020 leitet sie den primärqualifizierenden Studiengang Hebammenwissenschaft (B. Sc.) an der Fachhochschule des Mittelstands.

Janine Barte, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Erziehungswissenschaftlerin B. A.

Brigitte Hauff, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin, Bildungswissenschaftlerin M. A.

Antje Krone, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Dipl.-Pflegepädagogin

Bianca Morland, Gesundheits- und Krankenpflegerin, M. A. of Education

Alina Spiewok, Erziehungswissenschaftlerin M. A.

Kirstin Büthe

Evidenzbasierte Wochenbettpflege

Eine Arbeitshilfe für Hebammen im Praxisalltag

3., aktualisierte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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3., aktualisierte Auflage 2023

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-041528-7

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-041529-4

epub:     ISBN 978-3-17-041530-0

Inhalt

1         Einführung

1.1       Was ist Evidenzbasierte Betreuung, Pflege, Hebammentätigkeit und Medizin?

Kirstin Büthe

1.1.1      Definitionen

1.1.2      Vorgehen

1.2       Evidenz dieses Buches

2         Thematischer Einstieg

Kirstin Büthe und Cornelia Schwenger-Fink

2.1       Gesundheit der Wöchnerin

2.2       Konzept der Wochenbettbetreuung

2.3       Ablauf eines Wochenbettbesuches

2.4       Dokumentationsbögen

Kirstin Büthe

2.4.1      Geburtshilflicher Anamnesebogen

2.4.2      Wochenbettbetreuungsbogen

3         Betreuung der Wöchnerin

3.1       Genitale und extragenitale Involution

Kirstin Büthe

3.1.1      Rektusdiastase

3.1.2      Involution von Uterus, Zervix und Vagina

3.1.3      Beckenboden

3.1.4      Lochien

3.1.5      Hämoglobin

3.1.6      Varizen

3.1.7      Ödeme

3.2       Ausscheidung

Kirstin Büthe

3.2.1      Miktion

3.2.2      Defäkation

3.2.3      Hämorrhoidalleiden

3.3       Vaginale Geburt: Geburtsverletzungen

Kirstin Büthe

3.3.1      Damm

3.3.2      Symphysenschäden

3.3.3      Steißbeinluxation

3.3.4      Schmerzen

3.4       Abdominale Geburt: Sectio caesarea

3.4.1      Dimension von Sectio in Deutschland

Kirstin Büthe

3.4.2      Geburtsverletzung Sectionaht

Bianca Morland

3.4.3      Sectio und Psychosomatik

Kirstin Büthe

3.5       Haut

Kirstin Büthe

3.5.1      Chloasma uterinum

3.5.2      Striae distensae

3.5.3      Pruritus

3.6       Frauen mit besonderer Ausgangssituation

Kirstin Büthe

3.6.1      Frauen nach Gestationsdiabetes

3.6.2      Frauen mit Übergewicht und Adipositas

3.6.3      Frauen mit Untergewicht

3.7       Kontrazeption und Familienplanung

Kirstin Büthe

3.8       Brust und Stillen

Kirstin Büthe

3.8.1      Stillreflexe

3.8.2      Stillbeginn

3.8.3      Stillanleitung

3.8.4      Inspektion und Palpation der Brust

3.8.5      Brustmassage

3.8.6      Entleeren der Brust von Hand nach Marmet-Technik

3.8.7      Zeitgerechte und verspätete initiale Brustdrüsenschwellung sowie Hypogalaktie

3.8.8      Schlupf- und Hohlmamillen

3.8.9      Wunde Brustwarzen und Soor

3.8.10    Milchstau und Mastitis

3.8.11    Ablaktation

3.8.12    Relaktation

3.9       Stillen und Ernährung in besonderen Situationen

Kirstin Büthe

3.9.1      Stillen und Ernähren von Frühgeborenen

3.9.2      Stillen und Ernähren von SGA-Neugeborenen

3.9.3      Stillen und Ernähren von Zwillingen

4         Das Neugeborene

4.1       Reifezeichen

Kirstin Büthe

4.2       Gedeihen des Kindes

Kirstin Büthe

4.2.1      Tägliche Mindesttrinkmenge

4.3       Pflege des Neugeborenen

Kirstin Büthe

4.3.1      Hautpflege

4.3.2      Windeldermatitis

4.3.3      Nabelpflege

4.4       Nabelbruch und Nabelgranulom

Kirstin Büthe

4.4.1      Nabelbruch

4.4.2      Nabelgranulom

4.5       Neugeborenenikterus

Kirstin Büthe

4.6       Neugeborenen-Konjunktivitis

Kirstin Büthe

4.6.1      Augenpflege des Neugeborenen

4.6.2      Augentropfen- oder Augensalbengabe

4.7       Prophylaxen

Kirstin Büthe

4.7.1      Vitamin-K-Mangelblutungs-Prophylaxe

4.7.2      Vitamin-D-Rachitisprophylaxe

4.7.3      Kariesprophylaxe

4.7.4      SIDS-Prophylaxe

4.7.5      Erweitertes Neugeborenen-Screening

4.7.6      Atopieprophylaxe

4.8       Einführung von Beikost und Grundrezepte

Kirstin Büthe

4.9       Sonstiges

Kirstin Büthe

4.9.1      Schlafverhalten

4.9.2      Koliken

4.9.3      KISS-Syndrom

4.9.4      Schreibaby

4.9.5      Kinder und Haustiere

4.10    Das Kind im ersten Lebensjahr

Janine Barte

4.10.1   Entwicklungen des Neugeborenen und des Säuglings

4.10.2   Gefahrensituationen im Alltag für Neugeborene und Säuglinge

4.11    Das Kleinkind

Janine Barte

4.11.1   Entwicklungen des Kleinkindes

4.11.2   Unfallvermeidung im Haushalt

4.11.3   Institutionelle Betreuung des Kleinkindes

5         Elternschaft und Psyche

Cornelia Schwenger-Fink

5.1       Evaluation des Geburtserlebnisses

Cornelia Schwenger-Fink

5.2       Sichere Eltern-Kind-Bindung

Cornelia Schwenger-Fink

5.3       »Babyblues« versus Wochenbettdepression

Kirstin Büthe

5.4       Frauen in besonderen Lebenslagen

Kirstin Büthe

5.4.1      Frauen nach ambulanter Entbindung

5.4.2      Mutter von Mehrlingen

5.4.3      Mutter eines frühgeborenen Kindes

Brigitte Hauff

5.4.4      Mutter eines behinderten Kindes

Alina Spiewok

5.4.5      Mutter in Regenbogen- oder Patchworkfamilien

5.4.6      Berufstätige Mütter

5.4.7      Mutter im Kontext von Armut und Migration

5.4.8      Alleinerziehende Frauen oder Einelternfamilien

5.4.9      Minderjährige Mütter

5.4.10   Mutter mit Suchterkrankung

5.4.11   Verwaiste Eltern

6         Fazit und Ausblick

Kirstin Büthe

6.1       Evidenzbasierte Hebammenarbeit im Wochenbett

6.2       Ausblick: zwischen Erfahrung und Evidenz

Literatur

Stichwortverzeichnis

1       Einführung

Wochenbettbetreuung wird von angestellten und freiberuflichen Hebammen angeboten und durchgeführt. Bis zu einem Viertel der Wöchnerinnen haben 2018 aufgrund fehlender wohnortnaher Verfügbarkeit keine Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme erfahren. Ein Fünftel der schwangeren Frauen hat länger als zwei Monate nach einer Hebamme für das Wochenbett gesucht. (Skopos 2018)

Angesichts der derzeitigen Mangelversorgung bietet dieses Tätigkeitsfeld ein Wachstumspotential im Hinblick auf Hebammenbeschäftigung (DHV 2012c). Die Implementierung eines wohnortnahen Angebots einer Wochenbettambulanz kann kurzfristig einen Versorgungsengpass abmildern, bleibt bisher jedoch die Ausnahme (Erdmann 2019).

Eine Hebammenbetreuung im Wochenbett gewährleistet eine höhere Zufriedenheit der Mutter mit ihrer Lebenssituation, einen sicheren Umgang mit dem Neugeborenen und die Übernahme der Mutterrolle sowie eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine depressive Erkrankung der Mutter (Grieshop 2013).

Wählt eine Hebamme im Rahmen der Wochenbettbetreuung eine nach ihrem Methodenschwerpunkt und für die Wöchnerin und Familie geeignete Behandlungsempfehlung oder Maßnahme aus, gelangt sie dabei unweigerlich in das Spannungsfeld zwischen traditioneller Hebammenkunst und evidenzbasierter Betreuung, Pflege (Evidence-based Nursing – EbN) und Medizin (Evidence-based Medicine – EbM).

Solange die teilweise jahrzehntelangen Beobachtungen und Erfahrungen von Hebammen nicht mit Respekt gewürdigt werden, bleibt die Begegnung mit evidenzbasierten Maßnahmen ein Konfliktfeld in Bezug auf den Anspruch von folgerichtiger Beratung und des Vorgehens. Eine erfolgreiche Synthese in der Hebammenarbeit legt Ergebnisse aus aktueller, systematischer Forschung zugrunde, richtet die Handlungsempfehlungen darauf aus und bezieht sie in die praktische Arbeit ein.

Ziel des vorliegenden Buches ist es, aktuelle Evidenzen zu Wirksamkeit und Unwirksamkeit sowie Beratungsinhalte und Maßnahmen der traditionellen Hebammenkunst zu den einzelnen Parametern eines Wochenbettbesuches zusammenzufassen.

Um Kolleginnen zudem eine Hilfe bei dem QM-Prozess Wochenbett zu geben, ist jedes Kapitel nach gleichem Schema in Anlehnung an das QM-System des DHV (Schwarz & Krauspenhaar 2014) aufgebaut. Die Kapitel 2 bis 5 beinhalten die Ebenen der Verfahrens- und Arbeitsanweisungen (Schwarz & Krauspenhaar 2014). Jedes Unterkapitel befasst sich inhaltlich mit einem Wochenbettparameter der alltäglichen Hebammenarbeit (z. B. Rektusdiastase). Der strukturelle Rahmen umfasst die in der folgenden Tabelle erläuterten Parameter ( Tab. 1.1):

Tab. 1.1:    Aufbau der Unterkapitel (eigene Zusammenstellung)

1.1       Was ist Evidenzbasierte Betreuung, Pflege, Hebammentätigkeit und Medizin?

Kirstin Büthe

Hebammen überwachen seit Beginn des Berufes die zeitgerechte und physiologische, genitale und extragenitale Involution sowie das Gedeihen des Neugeborenen. Sie fördern die Bindung von Mutter und Kind sowie das Stillen. Die Weichen für einige Parameter werden bereits in der Schwangerschaft gestellt. Sie begegnen Frauen und Eltern auf Augenhöhe und beraten sie kompetent.

Zur Förderung des Stillens können sie auf bereits validierte Maßnahmen zurückgreifen. Pflege- und Beratungsinhalte sowie Anleitungen zum Neugeborenen oder zur puerperalen Involution basieren mehrheitlich auf der individuellen und facettenreichen Fachexpertise der Hebamme. Meist schließt dies die tolerable Behandlungsdauer für den Umgang mit Komplikationen im Wochenbett mit ein.

Eine Professionalisierung der Hebammenbetreuung im Wochenbett setzt Ergebnisse über evidente, qualitativ und quantitativ einflussnehmende Faktoren der Involution sowie der Neugeborenen- und Säuglingspflege voraus.

Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen repräsentieren die aktuellen wissenschaftlichen Belege und Ergebnisse und stellen die Inhalte zu Behandlungs- und Gesundheitsentscheidungen dar. (Lühnen et al. 2017)

1.1.1      Definitionen

Evidenzbasierte Betreuung (EbB): Die Begleitung, Beratung, Anleitung und Behandlung einer Frau in Orientierung an der eigenen Fachexpertise und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen aus der systematischen Forschung. Der Frau wird mit Sensibilität und Sachverstand begegnet. Ihre Wünsche und Ziele stehen im Mittelpunkt und werden respektiert: Sowohl die Betreuungsform als auch die Behandlungsmaßnahmen werden gleichberechtigt festgelegt (Stiefel et al. 2013).

Evidence-based Nursing (EbN): dt.: Evidenzbasierte oder beweisgestützte Pflege. EbN beschreibt die Nutzung der derzeit besten wissenschaftlichen Ergebnisse pflegerischer Forschung in der Zusammenarbeit zwischen Patient/-innen und professionell Pflegenden (Behrens & Langer 2016).

Evidence-based Medicine (EbM): Auch evidenzbasierte oder beweisgestützte Medizin. Der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patient/-innen. In der praktischen Umsetzung von EbM wird die individuelle klinische Expertise durch bestmögliche Forschungsergebnisse ergänzt (DNEbM 2011a; Sackett et al. 1996).

Evidence-based Midwifery (EbMid): Auch evidenzbasierte Hebammenarbeit oder Hebammenbetreuung. Nach einer gemeinsamen Abwägung von Wissen und Erfahrung der Hebamme mit den Wünschen und Bedürfnissen von Frau und Familie wird eine Entscheidung getroffen. Hebammenerfahrung und alle verfügbaren, wissenschaftlichen Evidenzen fließen in die Entscheidung für oder gegen eine Maßnahme mit ein, ohne maßgeblich zu sein. Eine Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung der Frau validieren den Rahmen von Behandlungsmöglichkeiten. Die Informationen sind der Frau und den Eltern in verständlicher Form, fundiert und ergebnisoffen zu geben. Evidenzbasiertes Arbeiten bedeutet, die Sinnhaftigkeit und den Benefit der eigenen Arbeit für die Frau und Familie stetig in Frage zu stellen. Eine stetige Reflexion der eigenen Haltung ist ebenso unerlässlich wie die Unsicherheit auszuhalten, nicht alle Fragen beantworten zu können. Eine ablehnende Entscheidung der Frau ist zu akzeptieren. (Stahl 2014)

Qualitative Studien: Diese Forschung fragt nach menschlichen Empfindungen, Reaktionen und Erfahrungen und berücksichtigt kulturelle sowie soziale Lebensumstände des gewohnten Umfeldes. Sie sind hinsichtlich EbN besonders aufschlussreich in Bezug auf die Erforschung von Patient/-innenerfahrungen, -ansichten und der Compliance gegenüber ausgewählten Maßnahmen (Herr-Wilbert 2008).

Quantitative Forschung: Ausgehend von einer Fragestellung oder Hypothese wird nach Ursache und Wirkung der Interaktion von Variablen gesucht und Beziehungen und Unterschiede geprüft. Die Ergebnisse von quantitativer Forschung sind geeignet zur Übertragung auf die Praxis. Nach Design werden verschiedene, im Folgenden aufgeführte Studienformen unterschieden (Herr-Wilbert 2008).

Review: Auch Übersichtsarbeit. Zusammenfassung der Ergebnisse durch Auswertung aller relevanten Studien zu einer Fragestellung (Schwarz & Stahl 2013).

Randomized Controlled Trial(RCT): Auch randomisierte kontrollierte Studie. Sie erforscht Ursache und Wirkung und zeichnet sich durch eine hohe Verlässlichkeit der Ergebnisse aus. Die Teilnehmer/-innen werden per Zufall (engl.: random) einer Gruppe zugeordnet. Die Zugehörigen einer Gruppe werden einem Ereignis ausgesetzt, die anderen nicht. Doppelblind bedeutet in diesem Zusammenhang, dass weder Untersucher/-in noch Untersuchte wissen, wer dem Einfluss ausgesetzt ist und wer nicht (Kontroll- oder Placebo-Gruppe). Randomisiert kontrollierte Studien sind eine geeignete Methode zur (nachträglichen) Überprüfung pflegerischer Interventionen (Herr-Wilbert 2008).

Cohort-Study: Auch Kohortenstudie. Sie erforscht den Zusammenhang von Belastungen oder Ereignissen auf einen Zustand, beispielsweise auf die Gesundheit. Dazu wird eine Gruppe von Menschen, die einer Belastung oder einem Ereignis ausgesetzt waren oder sich selber ausgesetzt haben, mit einer Gruppe verglichen, die keinen Einfluss einer entsprechenden Belastung hatte. Beide Gruppen werden über einen bestimmten Zeitraum beobachtet. Geprüft wird, ob, wie häufig oder in welchem Zeitabstand und in welcher Gruppe interessante Ereignisse auftreten (Schwarz & Stahl 2013).

Case-Control-Study: Auch Fall-Kontroll-Studie. Von einem untersuchungsrelevanten Ergebnis betroffene Patient/-innen werden rückblickend (retrospektiv) verglichen mit einer ähnlichen Population ohne dieses Ergebnis. Es wird geprüft, ob und welche Gruppe einer Exposition ausgesetzt war, die von Interesse ist. Diese Studienform kommt bei seltenen Ereignissen zum Einsatz und gibt Hinweise auf ursächliche Faktoren (DNEbM 2011b; Herr-Wilbert 2008).

Crosssectional-Study: Auch Querschnittstudie. Verschiedene Merkmale von postuliert ursächlicher Wirkung werden in Beziehung gesetzt. Ergebnisse dieses Studiendesigns identifizieren einflussnehmende Faktoren und deren Gewicht (DNEbM 2011b; Herr-Wilbert 2008).

Before-After-Study: Auch Vorher-Nachher-Studie. Teilnehmer/-innen werden vor und nach einem Ereignis oder einer Intervention untersucht. Es gibt keine Kontrollgruppe. Diese Form der Untersuchung eignet sich für Fragestellungen über den Einfluss eines Ereignisses, bspw. Eintritt der Schwangerschaft oder die Geburt, auf ein Merkmal wie psychische Gesundheit (Herr-Wilbert 2008).

Survey: Auch Befragung. Umfrage in und über bestimmte Bevölkerungsgruppen mittels mündlichen oder schriftlichen Interviews. Der Rücklauf im Verhältnis zu den erstellten Fragebögen beschreibt u. a. die Repräsentativität der Umfrage (Schwarz & Stahl 2013).

Systematic Review: Auch systematische Übersichtsarbeit. Die Bewertung aller zu einer konkreten Fragestellung vorhandenen Studien nach vorher genau festgelegten Kriterien (Timmer & Richter 2008).

Empfehlungen und Stellungnahmen: Dienen der Sensibilisierung der Behandelnden und ggf. der Öffentlichkeit für änderungsbedürftige und beachtenswerte Sachverhalte (Schwarz & Stahl 2013).

Richtlinien: Eine Richtlinie regelt das Verfahren, den Inhalt und Umfang sowie beteiligte Institutionen und Personen zu einem medizinischen Thema. Es ist eine abstrakte Handlungsanweisung, welche den aktuellen Stand der medizinwissenschaftlichen Erkenntnisse widerspiegelt (Bundesärztekammer 2015).

Leitlinien: Systematisch und nach gegenwärtigem Kenntnisstand entwickelte Aussagen, die die Entscheidungsfindung von Arzt/Ärztin und Patient/-innen für eine angemessene Behandlung unterstützen. Sie sprechen klare Handlungsempfehlungen aus. In begründeten Fällen kann und muss von ihnen abgewichen werden (Lühnen et al. 2017; AWMF 2012a).

Ziel: Eine stetige Verfeinerung der eigenen Fachexpertise

Inhalt: Erfahrungswissen wird zunehmend durch wissenschaftlich untermauerte Fachexpertise ergänzt und bereichert. In diesem Zusammenhang kann auf Forschungsergebnisse durch evidenzbasierte Pflege und Medizin zurückgegriffen werden.

Beratungsinhalte und Handlungen im Sinne von Interventionen können ebenso eine unerwünschte oder negative Nebenwirkung haben. Sie können wohlgemeint eine ärztliche Behandlung verfrüht oder verspätet einleiten und damit den Gesundungsprozess beeinflussen (Schlömer 2000).

Eine kontinuierliche Aktualisierung der eigenen Fachexpertise schützt davor, nicht evidente Heilungsversprechen zu machen oder aufwendige Pflegepraktiken anzuleiten.

Eine professionelle Entscheidung bezüglich Beratung und Behandlung erfolgt unter Berücksichtigung von fünf Komponenten: den Wünschen, Zielen und Vorlieben der Patientin sowie ihres familiären und sozioökonomischen Kontextes, dies in vorrangiger Rolle. Diese Komponenten stellen die »interne Evidenz« dar. Die Expertise der Fachkraft, hier der Hebamme, sowie entsprechende Forschungsresultate liefern die sogenannten Erfahrungen Dritter und bilden damit die »externe Evidenz« (Behrens & Langer 2016; Behrens 2008).

1.1.2      Vorgehen

Evidenzbasierte Betreuung, ob EbB, EbN oder EbM, ist eine praxisorientierte Methode. Eine gezielte, zur Lösung eines Problems dienliche Frage wird formuliert, zu deren Beantwortung relevante Studien und Forschungsergebnisse in Datenbanken und Fachzeitschriften gesichtet werden.

Sowohl die Fragestellung oder Hypothese als auch wissenschaftliche Gütekriterien entscheiden über die Auswahl von Studien. Besonders quantitative Forschungsdesigns werden auf Gültigkeit (Validität) geprüft, d. h. darauf, ob ihre Ergebnisse auf eine Patient/-innengruppe außerhalb der Studie übertragbar sind. Ihre Zuverlässigkeit (Reliabilität) sagt aus, ob eine Studienwiederholung zu gleichen Ergebnissen führen würde. Die Wahrscheinlichkeit (p-Wert) gibt an, wie viele der ermittelten Messwerte auf Koinzidenz oder Kausalität zurückzuführen sind. Der p-Wert gibt Auskunft über die statistische Signifikanz. Glaubwürdigkeit und Nachvollziehbarkeit ergänzen als qualitative Gütekriterien die Bewertung. Das Design des Forschungsvorhabens und -vorgehens unterliegt strengen ethischen Anforderungen und wird durch den Aufbau des Forschungsvorhabens definiert.

Der Evidenzlevel, die Beweiskraft einer Studie (im Sinne der Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere, z. B. Bevölkerungsgruppen), geht aus dem Studiendesign hervor. Vom Evidenzlevel wiederum hängt der Grad der Empfehlung ab.

Dieser kann von einem hohen Empfehlungsgrad A über Abstufungen zum mittleren Empfehlungsgrad B bis hin zu einem schwachen Empfehlungsgrad C reichen. Ungeachtet eines schwachen Evidenzgrades kann es sich dennoch um den höchsten Beweisgrad handeln, der zu der wissenschaftlichen Beantwortung einer Frage erreicht werden kann (Schwarz & Stahl 2013).

Den höchsten Empfehlungsgrad für die Übertragbarkeit einer Studie besitzen Untersuchungsergebnisse mit dem Evidenzlevel Ia und Ib. Dem Level Ia entsprechen systematische Übersichtsarbeiten von randomisiert kontrollierten Studien (RTC) sowie Metaanalysen. Ib umfassen die Ergebnisse von RTCs an sich. (Kunz et al. 2001)

Ein moderater Empfehlungsgrad B wird für Ergebnisse von wissenschaftlichen Arbeiten mit Evidenzlevel II und III ausgesprochen. Der Evidenzlevel IIa und IIb umfasst die systematischen Übersichtsarbeiten von Kohorten- und kontrollierten Studien bzw. einzelne Kohorten- und quasi-experimentelle Studien. Systematische Übersichtsarbeiten von Fall-Kontroll-Studien, einzelne Fall-Kontroll-Studien, deskriptive Studien, Vergleichsstudien sowie Korrelationsstudien werden mit dem Evidenzlevel III bewertet. (Kunz et al. 2001)

Von schwachem Empfehlungsgrad III sind Evidenzen mit Level IV. Dies umfasst Berichte und Meinungen von Expert/-innenkreisen, von Konsenskonferenzen oder von klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. (Kunz et al. 2001)

Nach dem o. g. methodischen Vorgehen wird die Literatur auf Berücksichtigung kritisch geprüft, bspw. ob die Ergebnisse aussagekräftig genug oder auf die aktuelle Situation anwendbar sind. Die Evidenzen werden mit der eigenen Fachexpertise verglichen und finden schließlich ggf. Eingang in die eigene Arbeitsweise (Schlömer 2000).

1.2       Evidenz dieses Buches

Im Rahmen dieses Buches wurde nach wissenschaftlichen Belegen für Prozesse, deren Beeinflussbarkeit sowie den dazugehörigen Maßnahmen gesucht. Es wurde Fachliteratur (Lehrbücher und Fachzeitschriften) gesichtet sowie Internetrecherche betrieben (Google, Google Scholar, non-profit-Fachdatenbanken, Cochrane Library, NCBI, NICE, AWMF, DGGG, BfR, DGE, DNQP, RKI) mit dem Ziel einer komplexen Darstellung der Empfehlungen zu Wochenbett, Stillen und Neugeborenen. Die vorliegende Arbeit versteht sich dabei weniger als das Ergebnis einer wissenschaftlichen Literaturrecherche als eine Literaturrecherche wissenschaftlicher Ergebnisse. Ziel war die komplexe Darstellung der Empfehlungen zu Wochenbett, Stillen und Neugeborenen.

2       Thematischer Einstieg

Kirstin Büthe und Cornelia Schwenger-Fink

2.1       Gesundheit der Wöchnerin

Angesichts gestiegener Hygiene-, Gesundheits- und Lebensstandards hat das Wochenbett an akutem Gefährdungspotential für Mutter und Kind verloren. Dies ermöglicht die Begleitung auch der psychosozialen Herausforderungen des neuen Lebensabschnittes (zu Sayn-Wittgenstein 2007).

Die meisten Frauen bewerten ihre Gesundheit im Frühwochenbett und sechs Wochen nach Geburt subjektiv als gut bzw. gut bis sehr gut. Auf die Frage nach Beschwerden beklagen aber knapp ebenso viele Mütter mindestens eine somatische Beschwerde wie Erschöpfung/Müdigkeit, Rückenschmerzen, Schmerzen der Naht oder Kopfschmerzen. Nach sechs Monaten trifft dies noch immer auf ca. drei Viertel der Frauen zu. Das Beschwerdespektrum ist erweitert durch den Bereich Blasenschwäche und Problemen bei der Kohabitation. Ca. jede fünfte Frau hat im frühen Wochenbett einen abklärungsbedürftigen Verdacht in Hinsicht auf eine Wochenbettdepression. Insgesamt kann die gesundheitliche Situation von Frauen in dieser Zeitspanne als belastet eingestuft werden (Grieshop 2013).

Entbundene Frauen, hier besonders Erstgebärende, wünschen sich von der Wochenbettbetreuung Sicherheit und Kompetenzerwerb. Anleitung zu Pflege und Handling des Neugeborenen ist dabei ebenso von Bedeutung wie Stillberatung, die Vermittlung von Stillpositionen und fachkundiger Umgang mit Stillproblemen (Polleit 2006). Eine gute Vorbereitung der werdenden Mutter auf das Wochenbett durch eine Hebamme oder Ärztin mindert die Stressbelastung im Wochenbett und führt zur (Rückver-)Sicherung sozialer Unterstützung (Grieshop 2013).

Hebammenarbeit im Wochenbett kommt eine zentrale Rolle hinsichtlich der Gesundheitsförderung von Wöchnerin und Kind zu. Hebammen überwachen das Befinden von Mutter und Kind, stellen das Gedeihen von Neugeborenen und Säuglingen sicher und stabilisieren sowohl die Stillbeziehung als auch die familiäre Bindung. Idealerweise ist es ihnen möglich, die Bewältigungsfähigkeit im Sinne der (Be-)Stärkung (Empowerment) der jungen Mutter für die neuen Herausforderungen zu erhalten und zu fördern.

Die Erweiterung der Hebammenbetreuung auf einen Zeitraum von sechs Monaten würde zu einer weiteren und signifikanten Verbesserung der gesundheitlichen Situation von jungen Müttern führen (Grieshop 2013).

2.2       Konzept der Wochenbettbetreuung

Definition Puerperium: Wochenbett. Zeitraum nach Geburt der vollständigen Plazenta bis sechs bis acht Wochen postpartum (Mändle 2015a).

Ziel: Strukturierter Ablauf einer Wochenbettbetreuung über die gesamte Betreuungsspanne

Inhalt:

Die gesundheitliche Verwundbarkeit von Mutter und ihrem Neugeborenen ist in den frühen Wochenbetttagen noch vergleichsweise hoch. Sie sinkt im Laufe der Zeit durch physiologische Heilungs- und Rückbildungsprozesse sowie psychosoziale Anpassung beider an den neuen Lebensabschnitt.

Der Betreuungszeitraum einer Hebamme umfasst die ersten zwölf Wochen postpartum unter Einhaltung einer Maximalanzahl von Wochenbettbesuchen. In den ersten zehn Tagen postpartum sind insgesamt 20 Wochenbettleistungen (aufsuchende Wochenbettbetreuung bei der Wöchnerin, Wochenbettbetreuung im Krankenhaus, nichtaufsuchende Wochenbettbetreuung sowie Beratung mit Kommunikationsmedium) abrechnungsfähig, darüber hinaus weitere 16 Besuche bis zwölf Wochen postpartum. Pro Tag sind mehr als zwei Leistungen abrechnungsfähig, insofern die Gesamtzahl nicht überschritten wird. In begründeten Fällen wird eine weitere Leistung vergütet. Weitere Leistungen sind über Pädiater/-in, Gynäkolog/-in oder auch Hausarzt/-ärztin mit Indikation rezeptierungsfähig, wenn bereits über 20 Leistungen in den ersten zehn Tagen erbracht wurden. (GKV-Spitzenverband 2018, Hebammen-Vergütungsvereinbarung).

Die Intensität der Betreuung der Wöchnerin variiert gemäß ihrem Befinden und gesundheitlichem Zustand im frühen und späten Wochenbett. Das frühe Wochenbett umfasst einen Zeitraum vom ersten bis zum zehnten Tag postpartum. Hier stehen die genitale Involution und insbesondere die Wundheilungsvorgänge der ehemaligen Plazentahaftfläche sowie ggf. die der Geburtsverletzungen im Vordergrund. Voraussetzung für eine komplikationsarme Zeit ist eine regelrechte Involution des Uterus sowie die Abwesenheit von Infektionen (Al-Bassam 2009).

Besuche können in diesem Zeitraum entsprechend engmaschiger und mehrmalig an einem Tag sein. Das späte Wochenbett ist durch abschließende genitale und extragenitale Involution gekennzeichnet. Gemäß vorangeschrittener genitaler Involution können die Besuche in größeren Abständen erfolgen.

Das Kind ist über die gesamte Betreuungsspanne auf seine gesundheitliche Entwicklung und sein Gedeihen zu beobachten und zu untersuchen. Konkret bedeutet dies die Beobachtung und Untersuchung in Hinsicht auf die Entwicklung einer angemessenen Nahrungsnachfrage, -aufnahme, die damit verbundene Gewichtszunahme sowie das Abheilen eines Nabelschnurrestes, die Temperaturregulationsfähigkeit sowie die Überwindung der Leberunreife bzw. die Überwindung einer Hyperbilirubinämie. Ein perinatales Infektionsgeschehen mit den Frühwarnsymptomen (Trinkschwäche, graues Hautkolorit, Tachypnoe, Temperaturregulationsstörung bis hin zu Hypothermie u. a.), besonders in den ersten Lebenstagen, ist auszuschließen (Illing 2018).

Im weiteren Verlauf der Wochenbettbetreuung von Mutter und Kind steht neben der klinischen Inspektion und Untersuchung die Beratung und Anleitung bei resultierenden Pflegemaßnahmen im Vordergrund der Begleitung. Hierbei ist es einerseits das Ziel, die Ausgangssituation für ein regelrechtes Wochenbett zu ermöglichen und andererseits die Mutter und Eltern für die Übernahme der (pflegerischen) Verantwortung gegenüber sich selbst und dem Kind zu befähigen.

Beginn und Dauer:

Die Betreuung beginnt in Absprache mit der Wöchnerin am Tag der Entbindung oder der Klinikentlassung, spätestens einen Tag danach. Tageszeitpunkt und Abstand zwischen den Besuchen richten sich nach den Erfordernissen der Rückbildungsprozesse und den Wünschen der Frau. Die Betreuung sollte solange andauern, bis die extragenitale und genitale Involution, insbesondere die des Uterus, verlässlich im Gang ist.

Ein guter Zeitpunkt zum Abschluss der Betreuung ist, wenn die junge Mutter die selbstständige Übernahme der Involution förderlichen Maßnahmen leisten kann oder – insofern dies erforderlich ist – eine interdisziplinäre Behandlung in Anspruch nimmt. Die Stillbeziehung kann von ihr gelenkt werden und das Gedeihen des Kindes über sein Geburtsgewicht hinaus ist sichergestellt. Je nach Kontext hat die Frau Kenntnis und ggf. bereits Kontakt zu lokalen Eltern-Kind-Angeboten oder Hilfen zur Selbsthilfe. Der Abschluss einer Betreuung im Sinne von häuslichen Besuchen wird einvernehmlich festgelegt. Eine Kontaktaufnahme zu einem späteren Zeitpunkt sollte jederzeit möglich sein. Im Falle von Abwesenheit der Hebamme sollte eine Vertretungsregelung mit Beginn der Betreuung transparent sein.

Kooperierende: Gynäkolog/-in, Pädiater/-in, Physiotherapeut/-in

2.3       Ablauf eines Wochenbettbesuches

Ziel: Strukturierter Ablauf eines häuslichen Wochenbettbesuches

Inhalt:

Zur Strukturierung eines Wochenbettbesuches bietet es sich an, stets nach demselben Schema vorzugehen. Das vereinheitlichte Vorgehen im Sinne eines Standards gewährleistet eine vollständige Befunderhebung (kein Parameter wird vergessen) und vermittelt der Wöchnerin einen Orientierungsrahmen für den Ablauf des Wochenbettbesuches. Bei akut auftretenden Ereignissen oder Fragen kann es angezeigt sein, von dem Schema abzuweichen.

Der erste (aufsuchende) Wochenbettbesuch kann je nach Ort (Klinik oder zu Hause) oder Geburtsmodus wenige Stunden nach der Geburt oder nach Komplikationen auch erst am zehnten Wochenbetttag oder später stattfinden. Entsprechend der genitalen und extragenitalen Involution der Wöchnerin variieren zeitgemäß die zu erwartenden, physiologischen Befunde. Gleiches gilt für die Inspektion und Untersuchung des Neugeborenen.

Allgemeine Beratungsinhalte bezüglich Mutter und Kind richten sich nach gegenwärtigen und zukunftsnahen Prozessen (z. B. Ruhe und Schlafbedürfnis der jungen Mutter, initiale Brustdrüsenschwellung, gesteigerter Hunger bei Wachstumsschub des Kindes) (Geist & Bauer 2020; Mändle 2015a; Mändle 2015b).

Spezielle Beratungsinhalte richten sich an Frauen in besonderen Lebenslagen (Frauen nach ambulanter Entbindung, mit Kind in Kinderklinik, mit Früh- oder Totgeburt, Mehrlinge etc.). Sie greifen initiativ aktuelle Themen, Fragen oder Pflegeprobleme auf. Rat und Empfehlung sollten stets prägnant und für die junge Mutter bzw. für die Eltern verständlich ausgedrückt werden.

Beginn und Dauer: siehe Wochenbettbetreuung ( Kap. 2.2)

Kooperierende: Gynäkolog/-in, Pädiater/-in, Physiotherapeut/-in

Tab. 2.1:    Strukturierter Ablauf eines Wochenbettbesuches

2.4       Dokumentationsbögen

Kirstin Büthe

Definition: Dokumentationsbögen ermöglichen eine knappe und vollständige Erfassung aller bedeutsamen Informationen einer Patientin – hier von Wöchnerin und Kind. Der gesundheitliche Ausgangszustand wird dabei ebenso auf einen Blick erfasst wie der Verlauf im Wochenbett.

2.4.1      Geburtshilflicher Anamnesebogen

Ziel: Vollständige, präzise und knappe Informationssammlung zur gesundheitlichen Ausgangssituation von Mutter und Kind

Inhalt: Ein Anamnesebogen präzisiert den ausgehenden Gesundheitszustand der Frau ( Abb. 2.1). Seine Hinweise auf gesundheitliche Risiken finden bei der Wochenbettbetreuung Berücksichtigung. Je nach Art des mütterlichen oder kindlichen Risikos kann die Wochenbettbetreuung früh bedürfnis- und bedarfsgerecht gestaltet werden.

2.4.2      Wochenbettbetreuungsbogen

Ziel: Eine zeitnahe wie retrospektiv rekonstruierbare und schlüssige Dokumentation, die auch forensisch haltbar ist.

Inhalt:

Die Dokumentation in der Wochenbettbetreuung dient der aktuellen Verlaufskontrolle, ist Übergabehilfe bei Vertretungen und soll eine Rekonstruierbarkeit von Behandlungsverläufen nach geraumer Zeit ermöglichen. Vor diesen Gesichtspunkten müssen entsprechende Vorlagen verschiedene Kriterien erfüllen, u. a. Handhabbarkeit und Vollständigkeit ( Abb. 2.2).

Für die Dokumentation einer Wochenbettbetreuung bietet sich die Verwendung von Vordrucken an. Sie werden in zahlreichen Varianten vom Berufsverband, Formula-Nahrungshersteller etc. angeboten.

Wird Wochenbettbetreuung zu einem festen Teil der Berufstätigkeit, sollte man in Erwägung ziehen, sich einen einheitlichen, nach eigener Logik aufgebauten Dokumentationsbogen zu erstellen und zu verwenden. Dieser muss auch unter forensischen Gesichtspunkten eine Vollständigkeit bieten. Befund und Einschätzung der Regelhaftigkeit oder Regelwidrigkeit aller im Wochenbett relevanten Parameter sind zu dokumentieren. Entsprechende Beratungstätigkeit sowie Maßnahme und Anleitung mit Verweis auf das entsprechende QM-Dokument sind zu dokumentieren.

Nicht nur bei besonderen Situationen wie Komplikationen, Regelwidrigkeiten, Überweisung an Fachärzt/-innen oder Rehospitalisierung kann es sinnvoll sein, die Dokumentation durch eine Fallbeschreibung im Fließtext zu ergänzen. Lehnt eine Wöchnerin trotz Aufklärung eine bedeutsame Pflege- oder Behandlungsmaßnahme ab, sollte sie die entsprechende Aufklärung unterzeichnen.

Beginn und Dauer: Solange die Betreuung der Frau – auch noch telefonisch – andauert.

Anbei zwei entsprechende Dokumentationsbögen zu Anamnese sowie Wochenbettbetreuung ( Abb. 2.1;  Abb. 2.2).

Abb. 2.1:    Geburtshilflicher Anamnesebogen mit Personalien (eigene Darstellung)

Abb. 2.2:    Wochenbettbetreuungsbogen (eigene Darstellung)

3       Betreuung der Wöchnerin

Die Wochenbettbetreuung einer jungen Mutter beinhaltet eine Reihe von Aufgaben, Inspektionen und Untersuchungen der genitalen und extragenitalen Rückbildung. Der physiologische Befund variiert in Abhängigkeit von Wochenbetttag und anderen Kriterien wie Geburtsmodus, Parität etc. Komplikationen und Regelwidrigkeiten können zu jeder Zeit auftreten und deuten sich oftmals schon früh symptomatisch an. In diesem Falle tragen primär- und sekundärpräventive Beratungsinhalte und Maßnahmen zu dem Erhalt eines weitestgehend physiologischen Wochenbettverlaufes bei (Cerkus-Roßmeißl & von Leeuwen 2009).

3.1       Genitale und extragenitale Involution

Kirstin Büthe

In diesem Kapitel werden die physiologischen Involutionsprozesse der weiblichen Genitale und der extragenital beteiligten Organe erläutert. Die dazugehörigen Definitionen werden vorgestellt. Häufige Komplikationen und Regelwidrigkeiten mit entsprechender Vorgehensweise werden behandelt.

3.1.1      Rektusdiastase

Out of Alignment! Spezielle Übungen helfen, die Zugrichtung der geraden Bauchmuskeln wiederherzustellen.

Definition Out of Alignment: Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskeln (M. recti abdominis) mit Verbreiterung und ovalärer Vorwölbung der Linea alba (Pschyrembel 2014). Unter dem Wachstum des Uterus in der Schwangerschaft verlieren die beiden geraden Bauchmuskeln ihre eigentliche Zugrichtung, geraten sozusagen »Out of Alignment« (Heller 2015, S. 303). Ihre Eigenschaft als Gegenspieler zum M. erector spinae, dem Rückenstrecker, ist geschwächt. Im Frühwochenbett kann eine Rektusdiastase von ein bis zwei Querfingerbreite als physiologisch angesehen werden. (Heller 2015)

Ziel: Stabilisierung des ventralen, muskulären Rumpfanteils, Förderung der Verkürzung im Sinne der Rückbildung sowie laterale Adhäsion der M. recti abdominis

Inhalt:

Die Ausbildung der Rektusdiastase kann von sechs Zentimetern oberhalb bis zu drei Zentimetern unterhalb des Bauchnabels reichen (Tan et al. 2022). Die in der Schwangerschaft in 30 bis 70 % der Fälle gebildete Fuge bildet sich nach der Geburt in weniger als der Hälfte der Fälle spontan zurück (Kimmich et al. 2015). Ein Jahr postpartum leidet noch ein Drittel der entbundenen Frauen bei körperlicher Belastung unter der Diastase (Bublak 2016).

Postpartal ist die Rektusdiastase periumbilikal am größten und beträgt durchschnittlich 4,3 cm. Sie ist liegend breiter zu tasten als in aufsitzender Position. Ihre Breite steigt mit zunehmendem Alter und BMI der Frau. Die physiologische Involution flacht nach acht Wochen postpartal ab. (Tan et al. 2022)

Besonders periumbilikal bleibt sie bestehen und führt zu funktionellen und ggf. auch kosmetischen Problemen der betroffenen Frauen (Kimmich et al. 2015). Kreuzschmerzen sind nicht mit einer Diastase assoziiert (Bublak 2016). Physiotherapeutische und ggf. chirurgische Behandlungen sind möglich. Bei Letzterer ist das langfristige Ergebnis unklar. (Kimmich et al. 2015)

Abb. 3.1a–c:  Rektusdiastase tasten (in Anlehnung an Heller 2015, S. 305)

Die Verminderung der Rektusdiastase soll in den ersten zwei Monaten nach der Geburt zum Zusammenspiel mit einer Festigung des Beckenbodens erfolgen (Sulprizio et al. 2016).

Beratung:

•  Beckenbodentraining als Voraussetzung für Training der M. recti abdominis;

•  Schonung der geraden Bauchmuskeln bei Bewegungen wie Aufstehen, Heben;

•  Übungen wiederholt und geduldig in den Alltag einbauen.

Maßnahmen und Anleitung: Passives Fixieren der geraden Bauchmuskelränder nach Heller (2015):

•  Ab einer Rektusdiastase von mehr als zwei Querfingern ist diese Maßnahme sinnvoll ( Abb. 3.1a–c). Das Prüfen des Rektusabstandes erfolgt mit der Handkante in Rückenlage der Wöchnerin mit gestreckten Beinen (a). Mit zunächst passiv-repositionierendem Griff für die gerade Bauchmuskulatur wird das Alignment (Ausrichtung) wiederhergestellt (b) und manuell zusammengehalten (c).

•  Diesen Griff halten, während an einer Schulter der Patientin, ggf. ergänzt durch den gegenüberliegenden Beckenkamm, ein leichter Widerstand aufgebaut wird. Die Patientin wird aufgefordert, gegen diesen Widerstand mittels Muskelarbeit Spannung aufzubauen. Dies erfolgt anfangs mit isometrischer, d. h. dauerhafter Muskelspannung, gefolgt von dynamisch-konzentrierter Muskelarbeit, also An- und Entspannung der Muskulatur im Wechsel. Hierbei leitet man die Patientin bei mäßigem Tempo und höherer Wiederholungszahl zu gering-mittlerem Widerstand oder Anstrengung zur Anspannung der Bauchmuskulatur an. Infolgedessen gewinnt die Bauchmuskulatur allmählich an Kraft bei gleichzeitiger Rückbildung auf ursprüngliche Ausrichtung und Länge (Hauser-Bischof et al. 1990).

Übung zum Tonisieren der geraden Bauchmuskeln (Weineck 2009):

•  bei Ausatmung das Schambein zum Bauchnabel ziehen, ohne die Lendenwirbelsäule zu bewegen

•  Oberkörper abgelegt: Arme über Kopf ausstrecken und beim Ausatmen auf Unterlage drücken

•  Vierfüßlerstand: Bauch wird von Trainerin entspannt in Hand gehalten. Bauch aus Hand anheben, ohne Wirbelsäule zu bewegen

•  Man stelle sich vor, die Beckenknochen langsam zur Mitte symphysenwärts zusammenzuziehen.

•  Rippenbogen zum Bauchnabel ziehen

•  Vierfüßlerstand: Knie und Hände gleichzeitig in die Unterlage drücken

•  Vierfüßlerstand: rechte Hand und linkes Knie gleichzeitig in die Unterlage drücken, dann anheben und zueinander führen, Übung wiederholen und Seite wechseln

•  Sitzend: Oberkörper nach vorne beugen, ohne Abstand zwischen Bauch und Brustbein zu verändern

•  Unterbauch langsam und zart zur Wirbelsäule ziehen

•  Stehend: Bauch und Beckenboden anspannen, nun Gewicht auf ein Bein verlagern, das andere anheben

Vorgehen bei Regelwidrigkeit:

•  bei Schmerzen während der Übungen, diese zu einem späteren Zeitpunkt wiederholen

•  bei anhaltenden oder zunehmenden Schmerzen an Gynäkolog/-in verweisen

Kooperierende: Kollegin (Rückbildungsgymnastik-Kurs), Physiotherapeut/-in, Gynäkolog/-in

Beginn und Dauer: Beginn, wenn der Tonus der Beckenbodenmuskulatur dem intraabdominellen Druckanstieg im Rahmen der Übungen standhält. Die Übungen durchführen, bis Rektusdiastase nicht mehr zu tasten ist. Dreimalig 12 bis 15 Wiederholungen

Gute Erfahrung mit: Aqua-Fit-Training® postpartal

3.1.2      Involution von Uterus, Zervix und Vagina

Keimarmut sowie regelmäßiges Wasserlassen sind ebenso bedeutsam für die physiologische Uterusinvolution wie regelmäßiger und weicher Stuhlgang!

Definitionen:

Uterusinvolution: Der Uterus bildet sich hinsichtlich Größe, Lage, Form und Funktion durch atrophierende Aktivität des mütterlichen Organismus von seinem hochschwangeren Status zum non-graviden Zustand zurück (Mändle 2015b).

Subinvolutio uteri: Mangelhafte Rückbildung des Uterus (Pschyrembel 2014). Meist gekoppelt mit verstärkter Blutung aus der nicht oder wenig verkleinerten Wundfläche der Plazentahaftstelle (Stiefel 2020a).

Ziel: Involution des Uterus zu non-gravider Größe, Lage, Form und Funktion; Unterstützung der Abheilung der Plazentahaftfläche, physiologische Menge von Lochien

Inhalt:

Die uterine Involution umfasst die Prozesse Verkleinerung von Uterus und des kavitären Inhaltes sowie die Rückbildung der uterinen Blutversorgung auf ein nichtschwangeres Maß (Paliulyte et al. 2017).

Der Fundusstand ist das signifikanteste Merkmal einer erfolgreichen Uterusinvolution. Das Uterusvolumen verringert sich vom ersten zum siebten Tag postpartum auf etwas mehr als die Hälfte. Das Volumen des Uteruscavum verkleinert sich in diesem Zeitraum um ca. ein Fünftel. Zwei Wochen nach Geburt ist das Volumen des Uterus auf ca. ein Drittel des Volumens am ersten Wochenbetttag geschrumpft. Das Uteruscavum beträgt zwei Wochen nach Geburt ca. ein Viertel im Vergleich zum ersten Wochenbetttag. Einen Tag nach Geburt variieren die Befunde und gleichen sich im Laufe des Wochenbettes an. (Belachew et al. 2012)

Direkt postpartal wiegt der Uterus ca. 1.000 g und umfasst ein Volumen von fünf Litern (Panda et al. 2021). Sein Gewicht verringert sich im Zuge der Involution von ein bis eineinhalb Kilogramm direkt postpartal bis auf 50 bis 70 g nach sechs bis acht Wochen. Nach der ersten Woche wiegt der Uterus noch 500 g und am Ende der zweiten Woche noch 350 g. (Mändle 2015b)

Die Atrophierung erfolgt unter Kontraktion der den Uterus versorgenden Spiralarterien (lebende Ligatur), ischämischer Dauerkontraktion gefolgt von Nach- und Reizwehen sowie einer Thromboisierung der versorgenden Blutgefäße (Panda et al. 2021) zwischen dem dritten bis fünften Tag postpartum. Erfolgt dies, ist dies gleichermaßen der Garant für einen physiologisch limitierten Blutverlust der Wöchnerin von 300 bis 500 ml (Panda et al. 2021) bis 1000 ml (Geist & Bauer 2020).

Die ischämische Dauerkontraktion beginnt mit Geburt der vollständigen Plazenta und dauert ca. vier bis fünf Tage an. Überlagert wird die Kontraktion von Nachwehen, die zwei bis drei Stunden nach Geburt einsetzen und zwei bis drei Tage rhythmisch ablaufen. Reizwehen auf einen internen (z. B. Stillen, Abpumpen) oder externen (z. B. Massage) Stimulus schließen die Wochenbettwehen ab. (Geist & Bauer 2020)

Kurz nach der Geburt ist der Uterus anteflektiert und unter hoher Beweglichkeit gegen die noch wenig formierte Zervix nach vorn übergekippt. Die kurzzeitige Einnahme einer unphysiologischen, retroflektierten oder retroversierten Lage ist möglich (Dudenhausen et al. 2003) und häufig (Prado Diniz et al. 2014).

Unmittelbar postpartal tastet man den Fundus hoch kontrahiert wenige Querfinger unter dem Nabel (Stiefel et al. 2013) bis zwischen Nabel und Symphyse. Durchschnittlich ist der Fundusstand in den ersten 24 Stunden postpartal ca. 13,5 cm suprasymphysär zu tasten (Panda et al. 2021). Nach 24 Stunden ist er auf Nabelhöhe zu tasten und sinkt von nun an jeden Tag um einen Querfinger (Mändle 2015b) bzw. 1,25 cm (Panda et al. 2021). Ca. am zehnten Wochenbetttag liegt er auf Höhe der Symphyse, zwischen dem zehnten und 12. Tag postpartum sollte er nicht mehr tastbar sein (Geist & Bauer 2020).

Enzymatisch aktive Neurotransmitter (NO, CO sowie H2S) tragen auf komplexe Weise zur Protektion von Implantation, Schwangerschaft, Geburt und uteriner Involution bei (Guerra & Hurt 2019). Lokale Stammzellen unterstützen die postpartale endo- und myometriale Regeneration und Involution (Spooner et al. 2021; Yin et al. 2019; Spitzer et al. 2012; Gargett et al. 2009).

Untersuchungen der sonographisch ermittelten Uterusgröße postpartum zeigen, dass der Uterus einer Multipara sowohl zwei Stunden postpartum als auch nach zehn Tagen postpartum größer ist als der einer primigraviden Frau. Die vollständige Involution einer Multipara dauert sechs bis acht Wochen länger als die einer primigraviden Frau. (Paliulyte et al. 2017)

Die Abwesenheit von Infektionen wird durch Tasten einer festen Konsistenz sowie durch eine geringe Druckdolenz bezeugt. Eine leere Harnblase vor jeder Untersuchung schafft einen Vergleichsrahmen, ebenso wie die Kenntnis über das Stuhlgangverhalten der Wöchnerin. Myometriale Überdehnung in der Schwangerschaft geht mit langsamer Involution einher. (Mändle 2015b)

Subinvolutio uteri:

Liegt ein Subinvolutio uteri vor, sind die Lochien stärker und der Fundusstand höher als zeitgemäß. Der Uterus ist nicht oder nur mäßig tonisiert und kontrahiert. Als Ursachen für eine verzögerte Rückbildung des Uterus gelten ein/e überfüllte/s Harnblase oder Rektum, Z. n. Wehenschwäche oder protrahierter Geburtsverlauf, Mehr- oder Vielgebärende, retinierte Plazentareste sowie myometriale Überdehnung des Uterus (Mändle 2015b). Der Einfluss auf die Intensität der Uterusinvolution wird durch Stillen oder Parität jedoch nicht signifikant beeinflusst (Panda et al. 2021; Wataganara et al. 2014).

Wöchnerinnen nach vaginaler Entbindung, ohne pathogene Keime im Vaginalabstrich, mit Kindsgewicht unter 4.000 g sowie stillende Frauen haben sowohl am ersten, siebten als auch am 14. Tag postpartal ein niedrigeres Gewicht des Uterus als Frauen nach Sectio mit pathogenen Keimen, Kindsgewicht über 4.000 g sowie Nichtstillende. Der Prozess der Rückbildung ist bei Vorliegen von pathogenen Keimen sowie bei Zustand nach Sectio bei Kindsgewicht größer als 4.000 g etwas verzögert (Al-Bassam 2009).

Eine sonographische Kontrolle auf Gewebereste ist angezeigt. Die Wöchnerin sollte auf regelmäßige Blasen- und Darmentleerung achten. Die Tonisierung des Uterus kann durch Massage, Bauchlage, Kräutertee sowie Oxytozin erreicht werden. Bei sonographischem Befund von Plazentaresten im Cavum ist eine Nachcurettage die Behandlung der Wahl (Mändle 2015b).

Zervix: Bereits wenige Stunden nach Geburt beginnt sich die Zervix unter Ansprache des dezenten Anteils an Muskelfasern zu formieren, um ca. eine Woche postpartum ihrer nongraviden Form nahezukommen (Panda et al. 2021). Unter Erhalt eines leicht geöffneten Zervixkanals ist der unkomplizierte Abfluss der Lochien gewährleistet. Noch im frühen Wochenbett schreitet die Zervixinvolution soweit voran, dass der innere Muttermund nur für einen Finger passierbar ist. Die vollständige Rückbildung von Form, Beschaffenheit und Lage der Zervix ist nach vier Wochen erreicht. (Mändle 2015b)

Vagina:

Die geburtsbedingte Gewebeveränderung im Sinne einer Überdehnung und ödematöser Auflockerung der Vagina beginnt sich bereits in den ersten Tagen nach der Geburt zurückzubilden. Die Zunahme des Muskeltonus führt zur Verengung des Vaginalkanals unter Wiederherstellung der Querfältelung der Innenwand. (Geist & Bauer 2020)

Der Scheidenkanal erreicht postpartal kaum wieder die Form einer Nullipara (Panda et al. 2021). Ohne rückbildungsfördernde Maßnahmen wird der vorgeburtliche Zustand in der Regel nicht erreicht (Geist & Bauer 2020).

Der mit Stillen vergesellschaftete Östrogenmangel kann zu Scheidentrockenheit und Irritation bei Berührung führen. Der niedrige Scheiden-pH-Wert, unter Beteiligung von Döderlein-Bakterien, wird nach einer nur kurzen Zeit andauernden Besiedlungsphase mit apathogenen Keimen zum Ende des Wochenbettes wieder erreicht (Mändle 2015b).

Beratung Uterusinvolution:

•  Die Vermeidung einer genitalen bzw. aszendierenden Infektion durch angemessene Hygienemaßnahmen schützt vor einer Involutionsverzögerung.

•  regelmäßig die Harnblase leeren, auf regelmäßigen Stuhlgang achten

•  Reizwehen durch Bauchmassage, Beckenbodentraining, Bauchlage anregen

•  Stress reduzieren (Adrenalin: Oxytozin-Antagonist) (Radács et al. 2010; Bisset et al. 1967)

Maßnahmen und Anleitung:

Kombinierte Endorphin- und Oxytozinstimulationsmassage (Sari et al. 2017):

Eine Kombination von Endorphin- und Oxytozinstimulationsmassage führt bei Erstgebärenden zu einer rascheren Uterusinvolution. Für die ca. 15-minütige, kräftige Oxytozinmassage lehnt sich die sitzende Frau nach vorne und legt den Kopf auf den abgelegten Armen ab. Die Massage beginnt mit eingerollter Handkante zwischen dem siebten und fünften Halswirbel ca. auf Nackenhöhe und verläuft auf die Schulterblätter zu. Dann wird mit kreisendem Daumendruck zwei bis drei Mal seitlich der Wirbelsäule abwärts bis auf Höhe des fünften Brustwirbels massiert. Die Endorphinmassage vermittelt Ruhe und Wohlbefinden durch sanfte und leichte Berührung mit Finger oder Fingerspitzen. Sie beginnt bei der bequem sitzenden oder liegenden Mutter an ihrer äußeren Handfläche und zieht sich über Unterarm zum Oberarm hoch. Beide Arme sollten ca. zehn Minuten massiert werden. Dann wendet sich die Massierende dem Rücken der Frau zu. Sie beginnt auf Höhe des siebten Halswirbels seitlich der Dornfortsätze und arbeitet sich in fünf Minuten zu den Flanken des unteren Brustkorbes hin. Dann wird in Richtung des unteren Rückens stimuliert. Begleitet wird die Endorphinmassage durch bestärkende Äußerungen zur Frau. (Sari et al. 2017)

Maßnahmen und Anleitung bei beginnender Subinvolutio uteri:

•  Stress reduzieren (Adrenalin: Oxytozin-Antagonist)

•  Involution sicherstellen, perivaginale Infektion ausschließen, sonst Weiterleitung zu Gynäkolog/-in

Beginn und Dauer: Mit Beginn der Betreuung, mindestens bis Involution verlässlich in Gang, idealerweise bis Fundus nicht mehr tastbar

Gute Erfahrung mit:

•  Persönliche Hygienemaßnahmen können vor einer genitalen Keimaszension bzw. Infektion (welche eine verzögerte Rückbildung verursachen kann) schützen.

•  zur Förderung der Uterusinvolution zweimalig am Tag einen Teelöffel Rückbildungstee mit 250 ml kochendem Wasser überbrühen, zehn Minuten ziehen lassen und warm trinken ( Tab. 3.1)

•  Bei Bedürfnis nach Geschlechtsverkehr kann die Scheidentrockenheit durch Verwendung von entsprechender Vaginalgleitcreme gemildert werden.

Kooperierende: Gynäkolog/-in

3.1.3      Beckenboden

Der protektive Effekt von Beckenbodenübungen für Frauen hinsichtlich Deszensus und Inkontinenzen (DNQP 2014) kann bereits in der Schwangerschaft genutzt werden (Boyle et al. 2012).

Tab. 3.1:    Klassische Rückbildungsteemischung

Definitionen:

Beckenboden: Der Beckenboden ist plattenartig aus glatten Muskeln und Bändern aufgebaut, die den knöchernen Beckenausgang des kleinen Beckens verschließen. Durch ihren an sich straffen Grundtonus hält der Beckenboden das Gewicht der aufliegenden Eingeweide. Er wird durch die drei Schichten Diaphragma pelvis, Diaphragma urogenitale sowie die äußere Beckenbodenschicht aufgebaut. (Menche 2016)

Nach kranial stabilisiert der Beckenboden durch seine Haltefunktion die Organe des Bauchraums. Nach kaudal bildet der Beckenboden einen trichterförmigen Abschluss des Beckenraums. Er bildet den Analschlauch und ermöglicht eine Konstriktion von Rektum, Vagina sowie Urethra. (Huss & Wentzel 2015)

Diaphragma pelvis: Diese innere, kraniale Beckenbodenschicht umfasst den zwischen Steißbein (Os sacrum) und unteren Schambogenästen aufgespannten M. Levator ani sowie rudimentär den M. coccygeus. Mittig stellt das Levatortor (oder Levatorenspalt) eine Öffnung für Rektum, Vaginalöffnung und Urethra dar. (Huss & Wentzel 2015)

Diaphragma urogenitale: Die mittlere Beckenbodenschicht ist ein Geflecht aus Muskelzügen und Bindegewebsfasern. Sie ist maßgeblich durch den M. transversus perinei profundus aufgebaut. Dieser verschließt das Levatortor. Der M. sphincter urethrae ist in diese Muskelplatte ebenso eingebettet wie die Vaginalöffnung. (Huss & Wentzel 2015)

Äußere Beckenbodenschicht: Diese Schicht besteht aus dem die Klitoris, Harnröhrenöffnung und Vaginalöffnung umspannenden M. bulbospongiosus, dem M. ischiocavernosus parallel zum Ramus ossis ischii, dem zwischen den Sitzbeinhöckern (Tubae ischidicae) aufgespannten M. transversus perinei superficialis sowie dem M. sphincter ani externus. (Huss & Wentzel 2015) Eingebettet in den Halteapparat des Beckenbodens ist der dauerhaft angespannte M. sphincter ani internus sowie der M. urethra vaginalis.

Kontinenz: »Als Kontinenz bezeichnet man die Fähigkeit, Urin, Flatus und Stuhl willkürlich zur passenden Zeit an einem geeigneten Ort ausscheiden zu können« (Hoehl et al. 2017a, S. 410).

Inkontinenz: Gemeint ist kontextuell die Stress- oder Belastungsinkontinenz durch mangelnde Funktion der Beckenbodenmuskulatur bei normalem Ausscheidungsdrang. Die Einteilung erfolgt in drei Schweregraden in Abhängigkeit der Stärke des auslösenden Ereignisses (husten, heben, liegen). (Hoehl et al. 2017a)

Deszensus genitalis: Lageveränderung von Uterus und Vagina mit bzw. ohne Einbeziehung der unteren Harnwege, des Dünn- und Enddarmes bzw. mit oder ohne Symptomatik (AWMF 2016d).

Ziel: Die Förderung und den Erhalt der Kontinenz von Urin und Stuhl

Inhalt:

Inkontinenz:

Nach unterschiedlichen Untersuchungen zufolge steigt das Risiko für eine mittelfristige Stressinkontinenz von Harn mit vaginal-operativer Entbindung durch Forceps, steigendem Kindsgewicht, Sphinkterverletzung des Anus, vorangegangener Schwangerschaft sowie Alter, Adipositas, Rauchen und chronischem Husten sowie wiederholtem, schweren Heben (Torgbenu et al. 2021; Antolic 2010, Geissbühler & Wittner-Raschele 2009, Nitsche 2005). Das Trainieren der Beckenbodenmuskulatur hat einen rehabilitativen Effekt (Torgbenu et al. 2021; DNQP 2014).

Behandlung durchBeckenbodentraining:

Die sportliche Belastung durch Training setzt Anpassungsvorgänge zur Leistungssteigerung in Gang. Ansteigende Trainingsreize lassen dabei die individuelle Trainingsschwelle überschreiten. Die Übungen werden variationsreich, wechselnd und in einem optimalen Verhältnis zur Pause durchgeführt (Weineck 2007).

Nach Weineck (2007) führt Training durch adäquate Beanspruchung der Muskulatur zu einer Leistungssteigerung der entsprechenden Muskelpartien. Das Nerven-Muskelsystem ermöglicht im Rahmen von Krafttraining die Ausführung von maximal willkürlichen Kontraktionen (Martin et al. 1993). Ziel von Krafttraining ist es, durch Stärkung der fast-twitch-Muskelfasern (schnell kontrahierende Muskelfasern), äußeren Kräften und Widerständen entgegenzuwirken (Hartmann & Tünnemann 1988). Ausdauertraining hat die Aufgabe, die slow-twitch-Muskelfasern (langsam kontrahierende Muskelfasern) zu stärken (Grosser & Starischka 2008).

Bei Krafttraining sind die entsprechenden Muskelfasern der Sphinkteren im Fokus (Hartmann & Tünnemann 1988). Ausdauertraining ermöglicht dem Körper, einer (sportlichen) Belastung lange zu widerstehen bzw. sich muskulär rasch zu erholen. Hier stärkt es die Funktion der entsprechenden Muskelfasern der flächigen Beckenbodenmuskulatur (Grosser & Starischka 2008). Nebenwirkungen eines erfolgreichen Beckenbodentrainings können Nachwehen, Stuhldrang und Muskelkater sein.

Ante- und postpartales Beckenbodentraining bei zuvor harninkontinenten Frauen senkt das Risiko für die entsprechende Beschwerde um 30 bis 40 %. Je intensiver das Training, desto stärker der Effekt (Torgbenu et al. 2021; Boyle et al. 2012). Ein Zuwachs an Muskelkraft im Beckenboden wird gleichermaßen durch unterschiedlichste Methoden erreicht (Mateus-Vasconcelos et al. 2018).

Sportliches Training von jungen Müttern, zehn bis zwölf Wochen postpartum, hat einen positiven Effekt auf die Regeneration und Neogenese von neuronalen Strukturen durch erhöhten Brain-Derived Neurotrophic Factor (Wachstumsfaktor BDNF), von Muskelzellen durch höheren Insulin-like Growth Factor (insulinähnlicher Wachstumsfaktor) sowie Endothelwachstum durch Vascular Endothelial Growth Factor (Signalmolekül für Angiogenese) (Vega et al. 2011).

Risikofaktoren für Inkontinenz:

Nach Roth (2010) ist die Harnkontinenz weniger durch den Geburtsmodus nachteilig beeinflusst als durch die Schwangerschaft. Die Erkrankungen Harninkontinenz, Stuhl- und Flatusinkontinenz sowie Dyspareunie (Schmerzen bei Geschlechtsverkehr) nehmen altersabhängig zu. Demgegenüber nimmt der Einfluss des Geburtsmodus auf die genannten Beschwerden ab.

Postpartaler Wundschmerz von einer Geburtsverletzung ist ein Risikofaktor für einen Deszensus genitale. Möglicherweise verursachen neurologische Schädigungen mit Funktionsverlust oder okkulte Verletzungen diesen an den Schmerz gekoppelten Funktionsverlust. (Metz 2015)

Prägravitäre bzw. gravitäre Harninkontinenz ist hochprädiktiv für eine direkte postpartale Harninkontinenz bzw. für ein Wiedereinsetzen im späteren Lebensverlauf (Metz 2015).

Dyspareunie gaben bei einer Befragung drei Monate postpartum drei Viertel der entbundenen Frauen an. Bei einem Drittel der Befragten bestand dies bereits vor der Entbindung. Ein signifikanter Effekt von Schnitt- oder vaginal/operativer Entbindung ist nicht festzustellen. Es ist ein Benefit durch Rückbildungsgymnastik zu erzielen. Die Größe des Hiatus genitalis (Levatorenspalt) korreliert mit einer Belastungsinkontinenz. (Albrich et al. 2014; Roth 2010)

Verletzungen des M. levator ani im Sinne eines Abrisses sind mit vaginal-operativer Entbindung verbunden (Kearney et al. 2006). Sie korrelieren mit anhaltenden Schmerzen und therapieresistenter Harninkontinenz und Deszensus genitalis durch Verletzung des Nervengeflechtes des Pudendus (Dietz & Simpson 2008; DeLancey et al. 2003).

Nach Staer-Jensen et al. (2015) besitzt der M. levator ani nach der Schwangerschaft die Fähigkeit zur Regeneration als Voraussetzung der Verkleinerung des Levatorenspaltes. Seine Involution erfolgt weitestgehend in den ersten sechs Monaten nach der Geburt.

Harninkontinenz kann für die Betroffene bedeuten, dass der eigene Körper nicht mehr kontrollierbar ist und die eigenen Ideale von Reinheit und Schönheit nicht teilt, im Sinne eines »Verrats«. Bei der Beratung und Anleitung von harninkontinenten Frauen ist die hohe Verletzlichkeit zu berücksichtigen. Beratungsinhalte sollten sensitiv und effektiv sein und die Ziele realistisch. (Hayder-Beichel 2016)

Spezifische und unspezifische Kreuzschmerzen werden häufig durch ein zu steil gestelltes, nach vorne gekipptes Becken (mit-)verursacht. Besonders Schmerzen im Bereich des lumbosakralen Übergangs zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem Kreuzbein resultieren aus der lokalen Überstreckung. Das Üben der Beckenaufrichtung und Implementierung in Alltagsbewegungen hilft gegen Schmerzen im Kreuzbereich (Larsen et al. 2015) und ermöglicht eine optimale Funktion der Beckenmuskulatur.

Beratung:

•  Übungen beginnen nach Aufrichtung des Beckens und mit leicht gebeugten Beinen (Larsen et al. 2015)

•  Übungen steigern mit der Zeit die Ansprache der Muskeln, insbesondere die der Sphinkteren

•  Übungen frühestmöglich und in entsprechender Wiederholungszahl und drei Sätzen durchführen

Maßnahmen und Anleitung:

•  Training der Sphinkteren

•  Training der flächigen Beckenbodenmuskulatur

•  deszensuspräventive Bewegungen und -abläufe im Wochenbett

Vorgehen bei Regelwidrigkeit:

•  Die Übungen führen zu keiner signifikanten Verbesserung der Inkontinenz.

•  die Art und den Grad der Inkontinenz sowie die auslösenden Ereignisse erfragen

•  die korrekte Durchführung der Übung sicherstellen, Hilfsmittel einsetzen, die Übungsintervalle steigern

•  eine Dranginkontinenz bzw. einen HWI ausschließen

•  Alltagsbelastungen, die zu Inkontinenzereignissen führen, reduzieren (Hoehl et al. 2017a)

•  bei Schmerzen mit dem Training aussetzen und die Ursache behandeln (Hoehl et al. 2017a)

•  bei keiner Wirksamkeit des Trainings Überweisung an Gynäkolog/-in

Beginn und Dauer:

•  Beckenbodenübungen können bereits in der Schwangerschaft begonnen werden

•  im Wochenbett mit der ersten Mobilisierung

•  bei schmerzhaften Geburtsverletzungen ggf. nach abgeschlossener Wundheilung ( Kap. 3.3.1 Damm)

Gute Erfahrung mit:

•  Entsprechende Übungen vor und nach der Geburt schützen vor Harninkontinenz und wenden diese schneller ab ( Tab. 3.2).

•  Je häufiger, intensiver und wenn über ein halbes Jahr oder länger trainiert wird, umso effektiver ist die Wirkung

•  Beckenbodenübungen können bei Schmerzfreiheit zügig begonnen werden.

•  Ein Training zum Verkürzen der Bauchmuskeln kann beginnen, wenn die Beckenbodenmuskulatur dem damit verbundenen intraabdominellen Druckanstieg effektiv entgegenwirken kann.

•  Gewichtsreduktion in Richtung eines normalen BMI von 18,5 bis < 25 (Schmidt-Matthiesen & Wallwiener 2004) und Nikotinentzug (Klein 2016) schützen vor Deszensus genitale (Torgbenu et al. 2021).

•  Niesen, Husten oder Lachen, vor allem wenn es unvermittelt geschieht, ist ein Stresstest für die Blasenverschlussmuskulatur.

•  Dreht man Oberkörper und Kopf bei unvermitteltem Niesen, Husten oder Lachen zur Seite, wird beim entsprechenden Ereignis weniger intraabdomineller Druck auf den Beckenboden aufgebaut.

Tab. 3.2:    Deszensuspräventive Bewegungen und Abläufe im Wochenbett (Heller 2015; Stüwe 2004; Harder 2003)

Abb. 3.2:    Bauchmuskulatur schonendes Aufstehen aus dem Bett (in Anlehnung an Heller 2015, S. 259–260)

Training der Sphinkteren – häufig wechselnd wiederholen:

•   Roter Faden: Der Rote Faden ist gedanklich am Steißbein befestigt und wird zwischen den Beinen vor das Becken geführt; er liegt in unserer Hand. Unter kurzem Zug am Steißbein wird der Po-Muskel ruckartig angespannt. Beteiligte Muskeln: M. levator ani pars pubica und iliaca sowie M. coccygeus (Diaphragma pelvis) sowie M. sphincter ani externus (äußere Beckenbodenschicht)

•  alternativ im Vierfüßlerstand gedanklich mit der Symphyse einen Ping-Pong-Ball auf den Boden kicken

•   Nuss knacken: Gedanklich eine Walnuss zwischen/mit den Sitzbeinhöckern ruckartig knacken! Beteiligte Muskeln: M. transversus perinei profundis (Diaphragma urogenitale), M. transversus perinei superficialis, M. bulbospongiosus (äußere Beckenbodenschicht)

•   Wringen: Ausatmend Harnröhre und Scheide mit Verschluss-Muskulatur kurz und ruckartig anspannen (wringen). Beteiligte Muskeln: M. sphincter urethrae internus (Diaphragma urogenitale), M. sphincter urethrae externus (äußere Beckenbodenschicht)

Die folgenden Übungen dienen flächiger Beckenbodenmuskulatur (drei Sätze à 12- bis 15-mal) (Stüwe 2004):

•   Classic: In liegender oder sitzender Position Beine übereinanderschlagen, die Hände liegen im Schoß, die Schultern sind möglichst locker. Einatmen, dabei Luft tief in den Bauch fließen lassen. Ausatmen, dabei erst Po-Muskel, dann Scheideneingang, dann Harnröhrenausgang anspannen. Zuletzt Oberschenkel zusammenpressen, bis die Ausatemluft versiegt

•   Variation 1: Beine hüftbreit auseinander, lang ausgestreckt. Ausatmen, dabei Spannung im Beckenboden halten und abwechselnd ein Bein mit der Hüfte hochziehen

•   Variation 2: Beine hüftbreit auseinander, aufgestellt. Ausatmend Knie gegen scheinbaren Widerstand zusammen oder nach außen drücken

•   Variation 3: Wie Variation eins und zwei mit aufgestellten Füßen (Flexion)

•   Fahrstuhl: Einatmen, dabei Luft tief in den Bauch fließen lassen. Ausatmen, dabei Po, Scheide, Harnröhre sowie Oberschenkel zusammendrücken und Spannung halten, als würde man mit einem Fahrstuhl im ersten Stock halten. Dann in den zweiten Stock, dann in den dritten Stock fahren – und retour

•   Uhr: Sitzen mit aufgestellten Beinen. Ausatmend Becken auf 9:00, 15:00, 6:00 und auf 12:00 Uhr kippen

•   Baumstamm: In Bauchlage die Hände auf den Po legen. Ausatmend Beckenboden anspannen und Hände auf den Po drücken

Beckenbodenübungen nach Kegel-Methode (Torgbenu et al. 2021):

•  Den Beckenboden für zehn Sekunden fest anspannen

•  dann für zehn Sekunden entspannen

•  die Atmung dabei fließen lassen, die Bauchmuskeln lockerlassen

•  drei Mal am Tag fünf bis zehn Wiederholungen

Kooperierende: Kollegin (Rückbildungsgymnastik-Kurs), Physiotherapeut/-in, Gynäkolog/-in

3.1.4      Lochien

Lochien können in Stärke und Dauer erheblich variieren (Bick et al. 2004).

Definition: Lochien, Lochialfluss oder Wochenfluss bestehen aus Geweberesten, der Decidua basalis spongiosa, Blut (Serum, Erythrozyten, Leukozyten), Lymphflüssigkeit, Zervikalschleim, abgestoßenem Vaginalepithel sowie aus sich in den ersten Wochenbetttagen rasch vermehrenden Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Escherichia coli und anderen pyogenen Keimen) (Mändle 2015b).

Ziel: Förderung des physiologischen Lochialflusses; aseptische Wundheilung, Prävention einer Anämie

Inhalt:

Lochien:

Diese uterine Innenauskleidung blutet mit dem Lochialfluss ab. Das darunterliegende Gewebe ist durch einen intensiven Heilungsprozess gekennzeichnet, bei dem sich Wundschorf nach einer erfolgreichen Epithelialisierung ablöst. Ziel des mütterlichen Organismus ist die unbedingte Vermeidung der Bildung von Narbengewebe an der Plazentahaftstelle im Hinblick auf folgende Schwangerschaften. (Farage et al. 2017)

Postpartal hat die ehemalige Plazentahaftfläche einen Durchmesser von ca. neun Zentimetern (Panda et al. 2021), nach zwei Wochen noch ca. fünf Zentimeter. Die Lochien, das puerperale Wundsekret der großen Wundfläche in der Gebärmutterhöhle, dokumentieren durch Menge und Farbe den Wundheilungsverlauf der ehemaligen Plazentahaftfläche (Mändle 2015b). Am siebten Tag postpartum ist meist die Regeneration der endometrialen Drüsen erfolgreich abgeschlossen. Am 16. Tag nach der Geburt ist das Epithelgewebe vollständig regeneriert. (Panda et al. 2021)

Die Dauer des Lochialflusses variiert zwischen 24 und 36 Tagen (Panda et al. 2021). Eine Dauer des Lochialflusses von bis zu sechs Wochen ist nicht unüblich (Farage et al. 2017). Die Dauer korreliert mit der Dauer von Geburtswehen und endometrialer Dicke 48 Stunden nach Geburt. Faktoren wie Länge, Wandstärke oder Höhe des puerperalen Uterus oder Merkmale der geburtshilflichen Biographie (Gravidität, Parität, Lebend- oder Totgeburt, Geburtsgewicht) haben keinen Einfluss auf die Dauer der Lochien. (Khazardoost et al. 2017)

Lochia rubra tritt in der ersten Hälfte der ersten Wochen (ca. erster bis dritter Tag) als blutig-roter, mehr als regelstarker Fluor auf. Erythrozyten, Deziduareste, Epithelzellen und Bakterien bilden Lochia rubra. Die Blutstillung ist noch unvollkommen. Lochia fusca beginnt meist mit dem dritten bis vierten Tag. Der Lochialfluss ist blass-serös und braunrot-bräunlich. Es beginnen eine zunehmende Gefäßdrosselung in der Uteruswand und der Verschluss der utero-plazentaren Gefäßöffnungen durch Thromben. Die Lochienmenge ist geringer. Der serösen Flüssigkeit sind Lymphe und Leukozyten beigemengt. Ab dem ca. zehnten Tag wandelt sich der Lochialfluss meist zu Lochia flava, einem rahmig, gelblich-bräunlich, weniger als regelstarken Wundsekret. Es erfolgt die Absonderung von nekrotischem Zellmaterial. Leukozyten sind nachweisbar. Lochia alba beginnt in der dritten Woche als wässrig-seröses, weißliches, deutlich weniger als regelstarkes Wundsekret. Die Wundepithelialisierung nimmt zu und die Lochienmenge ist wesentlich geringer. Nach ca. vier Wochen versiegen die Lochien. (Panda et al. 2021; Geist & Bauer 2020)

Lochien können neben der Dauer auch bezüglich der Farbe stark variieren. Geringere Lochialmengen mit weniger Blutbeimengung sind physiologisch, wenn der Fundusstand dem Wochenbetttag entspricht, die Uteruskonsistenz befriedigend ist und kein fötider Geruch oder Temperaturanstieg zu verzeichnen sind. (Bick et al. 2004)

Die Blutstillung wird maßgeblich unterstützt durch die Kontraktion der Spiralarterien sowie durch eine ausgeprägte Thrombozytose zwischen dem dritten bis fünften Tag postpartal. Dies begrenzt den Blutverlust der Wöchnerin auf 300 bis 500 ml nach einer vaginalen Geburt (Mändle 2015b).

Lochiometra:

Lochiometra bezeichnet die unphysiologische und vorzeitige Verringerung des Wochenflusses infolge uteriner Rückstauung bei charakteristisch fötidem Geruch. Ein weicher, vergrößerter und druckdolenter Uterus, das Ausbleiben von Lochien, Stirnkopfschmerz, Temperaturentwicklung sowie spastische Kontraktionen des Uterus begleiten das Krankheitsbild, welches meist mit einer Subinvolutio uteri und Endometritis kombiniert ist. Bedeutsame Ursache für eine Lochiometra kann ein vorzeitiger Verschluss der Zervix (Spasmus) oder eine Retroflexion des noch schweren, puerperalen Uterus sein. Eine effektive und rasche Behandlung ist angezeigt. Ein Stagnieren des Lochialflusses ohne weitere unphysiologische Merkmale kann durch eine Verlegung des inneren Muttermundes durch Eihautreste verursacht sein. (Schrey-Petersen et al. 2021; Schneider et al. 2011; Dudenhausen & Pschyrembel 2000)

Endometritis puerperale:

Die Endometritis puerperale ist eine schwerwiegende infektiöse Komplikation im Wochenbett. Sie bezeichnet eine Infektion der uterinen Dezidua mit meist einer Kombination von anaeroben und aeroben Krankheitserregern, ausgehend von geburtshilflicher Kontamination (Schrey-Petersen et al. 2021).

Unbehandelt ist eine Ausbreitung und Aszension in das angrenzende Myometrium (Endomyometritis puerperale) möglich und hochwahrscheinlich (Schrey-Petersen et al. 2021). Eine Endomyometritis ist eine Infektion von Uterusschleimhaut und myometrialem Gewebe, begleitet von erheblicher Blutung und Fibrinolyse. Meist liegt eine Mischinfektion zugrunde (Schmidt-Matthiesen & Wallwiener 2004).

Die Wahrscheinlichkeit einer Endometritis puerperale steigt bei einer sekundären Sectio signifikant gegenüber einer Spontangeburt. Lange Geburtsdauer sowie eine lange Austreibungsphase leisten einer entsprechenden Infektion Vorschub. (Schrey-Petersen 2021)

Eine Endomyometritis tritt nach vaginaler Geburt in 1 bis 3 % der Fälle auf. Bei begleitendem, vorzeitigem Blasensprung und intrapartalen Zeichen einer mütterlichen Infektion steigt die Prävalenz auf 30 bis 35 %. Nach einer primären Sectio weist die Wöchnerin in 5 bis 15 %, nach einer sekundären Sectio nach protrahiertem Verlauf in 30 bis 35 % der Fälle eine Endomyometritis auf. Die prophylaktische Gabe von Antibiotikum senkt die Wahrscheinlichkeit auf 15 bis 20 %. (Schlembach et al. 2017)

Symptome der Erkrankung sind Fieber (über 37,8 °C), ein grippeähnlich-schlechter Allgemeinzustand, ein druckdolenter Uterus (Uteruskantenschmerz) sowie fötide Lochien. (Schrey-Petersen et al. 2021; Schmidt-Matthiesen & Wallwiener 2004)

Für Fieber im Wochenbett ist ein Anstieg der mütterlichen Temperatur auf 38 °C und höher (oral gemessen) an zwei aufeinander folgenden Tagen im Zeitraum des zweiten und zehnten Wochenbetttages kennzeichnend (Mändle 2015b). Oral gemessene Temperaturen zwischen 37–37,9 °C sind subfebril (Stiefel 2020a).

Postpartale Blutungen:

Postpartale Blutungen (auch post partum haemorrhagie) werden nach Zeitpunkt ihres Auftretens in frühe und späte postpartale Blutungen unterteilt. Die frühe (primäre) Blutung tritt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Geburt des Kindes auf. Späte (sekundäre) Blutungen treten nach den ersten 24 Stunden bis 6–8 Wochen nach der Geburt auf. (Schrey-Petersen et al. 2021; Stiefel 2020b)

Plazentapolypen bilden sich aus in utero zurückgebliebenen Plazenta- oder Deziduaresten. Diese Gewebereste werden mit vielen Schichten geronnenen Bluts, Leukozyten und Fibrin ummantelt. Sie können ein polypenähnliches Aussehen annehmen. (Pschyrembel 2014)

Ursachen früher Blutungen sind Uterusatonie (Atonus bei plazentafreiem Cavum), Plazentareste im Cavum, unvollständige Lösung der Plazenta (accreta, increta, percreta), (mangelhafte oder unversorgte) Weichteil- und Rissverletzungen (v. a. Zervixriss) oder Gerinnungsstörungen (Stiefel 2020b).

Ursachen später Blutungen sind meist Subinvolutio uteri ( Kap. 3.1.2), Endometritis puerperale, Plazentapolypen oder Hämatome ( Kap. 3.3.1 Damm). Kennzeichnend für späte Blutungen ist ein Auftreten am Ende der ersten bis zweiten Woche nach einem blutungsarmen Intervall bei nicht geschlossener oder weit geöffneter Zervix. (Stiefel 2020b)

Beratung Lochien:

•  Normale Hände- und Körperhygiene beachten

•  atmungsaktive Wäsche aus Baumwolle tragen

•  Slipeinlagen aus Zellstoff häufig wechseln

•  auf regelmäßige Blasen- und Darmentleerung achten (Schmidt-Matthiesen & Wallwiener 2004)

•  wenn Geschlechtsverkehr mit Penetration, dann unbedingt mit Kondom praktizieren

•  ( Kap. 3.1.2)

Maßnahmen und Anleitung:

•  Förderung eines regelrechten Lochialflusses und Uterusinvolution durch frühe Mobilisation, rückbildungsfördernde Maßnahmen sowie psychosoziale Entspannung der Wöchnerin

•  Unterstützung der physiologischen Uterusinvolution respektive des Lochialflusses mit Frauenmantel- und Hirtentäscheltee (Wiesenauer 2018; Vogel 2014)

•  ( Kap. 3.1.2)

Maßnahmen und Anleitung bei Lochiometra:

Senfmehlfußbad: Zwei Esslöffel Senfmehl für niedrige Fußwanne mit Wasserfüllung bis Knöchel, die Wassertemperatur 37 °C bis maximal 40 °C (mit Thermometer kontrollieren), die Fußwanne bis zu zwei Drittel mit dem 37 °C warmen Wasser füllen, Senfmehl dazu einrühren, die Füße für fünf bis zehn Minuten eintauchen, dann heißes Wasser nachgießen, damit über 20 Minuten konstante Temperatur besteht, danach Füße gründlich mit lauwarmem Wasser abspülen, abtrocknen, eincremen und Wollsocken anziehen, dreißig Minuten Bettruhe. Nicht Überwärmen, auf Hautrötung und -unverträglichkeit achten. (Beer & Adler 2012)

Bei Verdacht auf beginnende Lochiometra können dreimalig am Tag rectal Spasmolytika (Butylscopolamin supp.) eingenommen werden und 30 Minuten bei lokaler Wärmeanwendung einwirken. Abschließend folgen uterus-tonisierende Maßnahmen wie Stillen, Abpumpen oder Uterotonika (z. B. 3 IE Oxytozin i. m.). Nach 24 Stunden ohne Effekt an Gynäkolog/-in weiterleiten.

Vorgehen bei Regelwidrigkeit:

•  bei Fieber im Wochenbett, Endometritis puerperale, Lochiometra, Subinvolutio uteri ( 3.1.2.) sowie postpartalen Blutungen unbedingt Weiterleitung an Gynäkolog/-in

•  bei Endometritis puerperale: Breitbandantibiose bis die Patientin für 48 Stunden fieberfrei ist (Moldenhauer 2020), auf regelmäßige Blasen- und Darmentleerung achten (Schmidt-Matthiesen & Wallwiener 2004)

•  Bei Lochiometra erfolgt ggf. eine digitale Erweiterung des Zervixkanales. Bei Fieber dazu antibiotische Abdeckung (Schneider et al. 2011; Dudenhausen & Pschyrembel 2000)

•  frühe puerperale Blutungen werden nach Ursache behandelt, hier Kontraktionsleistung des Uterus unterstützen, Gewebereste durch Curettage entfernen oder Geburtswunden verschließen (Stiefel 2020b)

•  Bei späten puerperalen Blutungen erfolgt die Entfernung von retiniertem Plazentamaterial durch Curettage (Mändle 2015b).

Gute Erfahrungen mit:

•  Aus hygienischer Sicht sollte vor Versiegen der Lochien und Verschluss der Zervix von einem Besuch in öffentlichen Feuchträumen (Badeanstalt, Sauna etc.) abgesehen werden.

•  Gegen ein Bad in der heimischen Badewanne, insbesondere bei bestehendem Labienschluss, spricht hingegen nichts.

Beginn und Dauer: Mit Beginn der Betreuung mindestens bis Lochia flava ( Kap. 3.1.2)

Kooperierende: Gynäkolog/-in

3.1.4.1       i. m.-Injektionen

Antje Krone

Definitionen:

Injektionen: Die parenterale Applikation von Medikamenten oder anderen Stoffen in den Körper mittels einer Spritze und Injektionskanüle. Die intakte Hautoberfläche wird dabei verletzt. Je nach Applikationsart werden verschiedene Injektionen unterschieden. (Sitzmann 2017a, S. 729)

I. m.-Injektion: Applikation eines Medikamentes in einen Skelettmuskel. Die Arzneimittelabsorption liegt zeitlich zwischen intravenöser und subkutaner Injektion (Kamphausen 2019).

6er-Regel: Im Sinne einer Fehlervermeidung kann die (laute) Wiederholung der – um das Merkmal Dokumentation erweiterten – fünf Determinanten einer Medikamentengabe angebracht sein: richtiger Patient, Medikament, Dosierung, Applikationsform sowie Zeitpunkt und Dokumentation. (Käding 2020a)

Call-Out-Modell: Ein Rufmodell, bei dem nur Begriffe ausgesprochen werden, die auch konkret von dem Medikament abgelesen werden. Das laute Ablesen schützt die allein Arbeitenden vor Fehlern (Verwechslungen von Mittel, Konzentration, Dosierung, Darreichungsform und Zeitpunkt) (Sitzmann 2017a).

Inhalt:

Jede Injektion ist ein in den ärztlichen Verantwortungsbereich fallender Eingriff. Die i. m.-Injektion kann im klinischen Setting jedoch an qualifiziertes Personal (z. B. Hebamme, examiniertes Pflegepersonal) delegiert werden. Die Injektion darf nur bei Vorliegen einer Patientinnen-Einwilligung nach vorheriger Aufklärung durchgeführt werden. Auch eine mündliche Einwilligung gilt als Zustimmung. Die Patientin kann die Injektion jederzeit ablehnen. (Kamphausen 2019; Lauter 2017)

Die intramuskuläre Injektionsmethode kommt für Medikamente in Frage, die weder subkutan noch intravenös verabreicht werden dürfen. Es handelt sich hierbei oft um Depotpräparate, ölige Lösungen sowie Impfungen. Da Muskeln gut durchblutet sind, geschieht die Resorption im Vergleich zur subkutanen Injektion schneller. Die Resorptionszeit bei einer intramuskulären Injektion beträgt ca. 10–20 Minuten. Im Vergleich zur s. c.-Injektion ist sie wesentlich gefahrvoller und – abhängig von Medikament, Injektionstechnik und Einstichort – schmerzhafter. Die Injektionstechnik ist für Laien ungeeignet. (Käding 2020a; Lauter 2017)

Beratung:

•  i. m.-Injektionen müssen ärztlich angeordnet und ausgesprochen delegiert werden (Kamphausen 2019).

•  § 4 des Hebammengesetzes berechtigt Hebammen, entsprechende Leistungen in der Geburtshilfe zu erbringen (HebG, II. Abschnitt, § 4).

•  Die Delegation bzw. Durchführung einer i. m.-Injektion darf und muss bei Unkenntnis abgelehnt werden.

•  Die zu behandelnde Person muss der Maßnahme zuvor zustimmen.

•  Die i. m.-Injektion erfolgt in Muskeln, die sicher aufzufinden sind.

•  die Länge der Nadel richtet sich auch nach der Dicke der Subcutis.

•  Fehlervermeidung durch 6er-Regel oder Call-Out-Methode

•  Injektionsstellen müssen genau ausgemessen werden, um Verletzungen der Nachbarorgane wie Sehnen, Nerven oder Blutgefäße zu vermeiden.

Maßnahmen und Anleitung:

Intramuskuläre Injektion nach Hochstätter: Die Injektion erfolgt in den M. glutaeus medius. Drei knöcherne Orientierungspunkte sind bei dieser Lokalisationsmethode wichtig: der Darmbeinkamm (Crista iliaca), der vordere obere Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior) und der große Rollhügel (Trochanter major). Mit Mittel- und Zeigefinger werden Darmbeinkamm und Darmbeinstachel getastet, der Handballen zeigt zum Trochanter major. Den Handballen so weit verschieben, dass er auf dem Trochanter major zum Liegen kommt. Dabei bleiben Zeige- und Mittelfinger gespreizt. Der Injektionsbereich ist der untere Teil des von Zeige- und Mittelfinger gebildeten Dreiecks ( Abb. 3.3). Diese Methode ist für Erwachsene und große Jugendliche geeignet. Bei Kindern stimmen die körper