Indikation psychoanalytischer Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen E-Book

Dieter Bürgin

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2013

Seitenzahl: 526

Beschreibung

Eine sorgfältige Indikationsstellung wird von vielen Therapeuten eher als "lästig" empfunden, sie wird häufig auf die Schnelle gemacht und im späteren Verlauf der Therapie wenig reflektiert. Die Autoren zeigen, welche diagnostischen Schritte in Form einer Grob- und Feinuntersuchung durchgeführt werden können und wie in einem weiteren Schritt die Vielzahl der erhobenen Befunde so zu integrieren ist, dass eine gesicherte Indikationsstellung erfolgen kann. Das geschilderte Vorgehen sorgt für Transparenz und veranschaulicht, dass eine Indikationsstellung für eine psychoanalytische Psychotherapie eine komplexe Arbeit darstellt und dass keine Beliebigkeit herrschen darf. Und: Gute Indikation spart Geld! Dieses Buch richtet sich an: - PsychoanalytikerInnen - Eklektisch arbeitende Therapeuten - Psychoanalytisch orientierte Sozialarbeiter und Heimpersonal

Leseprobe

Dieter Bürgin und Barbara Steck

Indikation psychoanalytischer Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen

Diagnostisch-therapeutisches Vorgehen und Fallbeispiele

Impressum

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Klett-Cotta

© 2013 by J.G. Cotta’sche Buchhandlung

Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Roland Sazinger, Stuttgart

Unter Verwendung eines Fotos von © Dieter Bürgin

Datenkonvertierung: le-tex publishing services GmbH, Leipzig

Printausgabe: ISBN 978-3-608-94 829-5

E-Book: ISBN 978-3 608-10-592-6

Dieses E-Book beruht auf der 1. Auflage 2013 der Printausgabe

Inhaltsverzeichnis

I Allgemeiner Teil

1. Einführung

1.1 Anmerkungen zum Evaluationsprozess

(Erfassbare Information. Integration der Befunde. Diagnostische Untersuchung. Diagnostisch-therapeutische und/oder psychopathologische Wertigkeit. Konzeptualisierungskontext. Arbeitsbündnis)

1.2 Die Gesamteinschätzung der Information und der Bereitschaft zu psychischer Arbeit

(Leidensfaktor. Funktionsstörung. Störung der Gesamtentwicklung)

1.3 Ist ein psychoanalytisches Verfahren, sei dies nieder- oder hochfrequent, in dieser Situation die bestmögliche Behandlungsmethode?

2. Anmerkungen zur Entwicklung des Kindes bzw. des Jugendlichen

2.1 Zur biologisch-genetischen Entwicklung

(Epigenetik)

2.2 Zur psychischen Entwicklung

(Entwicklung des Selbst. Affect attunement. Social referencing. Emotionale Spiegelung. Kognitive Integration. Verlusterleben. Pubertät)

2.3 Frühestes postnatales Leben

2.4 Zur psychosexuellen Entwicklung aus psychoanalytischer Sicht

2.4.1 Bedürfnis – Begehren – Verlangen

2.4.2 Körper – Körperöffnungen – erogene Zonen

2.4.3 Phantasiebildung – halluzinatorische Wunscherfüllung – Zärtlichkeit – Liebe

2.4.4 Geschlechtsunterschiede – ödipale Situation

2.4.5 Primäre Betreuungspersonen – Sexualität der Eltern

2.4.6 Das infantil Sexuelle

2.5 Wechselwirkungen von Psyche und Körper

2.6 Zur Kommunikation

2.6.1 Kommunikationsmotive

2.6.2 Kommunikationskonventionen

2.6.3 Gesten

2.6.4 Soziale Interaktionen: Protokonversationen

2.6.5 Identifikation

2.6.6 Spiel und Imitation

2.7 Anmerkungen zur Sprache

2.7.1 Spracherwerb

2.7.2 Die Sprachlernfähigkeit

2.7.3 Die Entwicklung des Spracherwerbs

2.7.4 Spätere Sprachleistung

2.7.5 Sprachliches Bedeutungserleben

2.8 Zur Entwicklung der Selbstrepräsentanzen und der eines »falschen Selbst«

3. Psychisches Trauma und pathologische Entwicklung

3.1 Ausbleiben der Befriedigung im frühesten Kindesalter

3.2 Psychisches Trauma

3.2.1 Allgemeines

(Frühkindliches Trauma. Aufgaben des analytisch-psychotherapeutischen Diagnostikers und Therapeuten. Kryptenbildungen)

3.2.2 Posttraumatische Folgen

(Komplexe dynamische Wechselwirkungen. Rolle später erfolgenden Stresses)

4. Trauer (Kindertrauer. Pathologische Trauer. Familiengeheimnisse. Transgenerationalität)

4.1 Der Trauerprozess

4.2 Transgenerationalität

5. Indikationskategorien

5.1 Grobkategorien bei der Indikationsstellung

(Therapiebedürftigkeit, Therapiemotivation und Therapiefähigkeit)

5.2 Evaluationskriterien

5.2.1 Einschätzungskriterien für diagnostisch-therapeutische Gespräche

5.3 Operationalisierte psychodynamische Diagnostik im Kindesund Jugendalter (OPD-KJ)

6. Allgemeines zur Indikation

6.1 Unterschiede bei der Indikationsstellung für eine psychoanalytische Psychotherapie zwischen Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen

(Das diagnostisch-therapeutische Gespräch. Patient als Kooperationspartner)

6.2 Setting und Rahmen

6.3 Psychische Untersuchung

(Diagnostiker als beteiligter Interaktionspartner)

6.4 Squiggle-Zeichnungen

(Subjektives Objekt)

7. Anmerkungen zum diagnostisch-therapeutischen Prozess

7.1 Erstinterview

(Technik. Gegenübertragungsfragen. Innere Haltung. Prozessorientierte Fragen. Denk-, Erlebnis- und Deutungsarbeit)

7.2 Intersubjektive Beziehungsrealität

(Intrapsychisch-interpersonal. Eigenverantwortung)

7.3 Symptomatologie

7.4 Arbeitsbündnis

(Aufgaben des Therapeuten. Diagnostisch-therapeutischer Prozess)

7.5 Supervision

8. Anmerkungen zum analytisch-psychotherapeutischen Prozess

8.1 Allgemeines

8.2 Woran soll sich der analytische Diagnostiker orientieren?

8.3 Anmerkungen zu einer »Theorie der Technik«

8.4 Vorstellungen des Patienten von »Therapie«

8.5 Der psychotherapeutische Stil

8.6 Das »desiderium sanandi« oder der »furor curandi«

(Projektive Identifizierung. Transformation von Bedeutungsinhalten. Plötzliche Veränderungen)

8.7 Der analytisch-therapeutische Prozess beim traumatisierten Kind

8.8 Der analytisch-therapeutische Prozess mit Adoleszenten

9. Anmerkungen zum »Dialog« im analytischtherapeutischen Prozess

9.1 Kinder und Jugendliche

(Vertrauensaufbau)

9.2 Therapeuten

9.3 Übertragung

(Amorphe Elemente. Spaltungen. Alphaelemente)

9.4 Intervention und Deutung

9.5 Träume

9.6 Spiel

(Ko-Kreation eines Dritten in einem Spielraum)

9.7 Narrative

(Persönliche, dialogische und kulturelle Aspekte)

9.8 Die »historische Wahrheit«

9.9 Temporalität: Gedächtnis, Nachträglichkeit

10. Unterschiedliche Haltungen einer rein medizinischen und einer rein psychoanalytisch-psychotherapeutischen Sicht

(Steigerung der Fähigkeit, Konflikte zu lösen. Ethik des Gebens und Nehmens)

11. Übergeordnete Gesichtspunkte

11.1 Von der Primär-Untersuchung zum Therapieplan

(Vorgehen nach der Erstuntersuchung. Zusammenarbeit mit den Eltern/Bezugspersonen)

11.2 Therapiebedürftigkeit, Therapiemotivation und Therapiefähigkeit

(Allgemeiner Therapieplan)

11.3 Indikatoren für einen höher- oder niederfrequenteren psycho- analytischen Prozess

11.4 Wie werden die genannten Ziele erreicht?

(Woran sich orientieren?)

12. Praktisches Vorgehen nach der Indikationsstellung

(Fragen eines eventuellen Therapeutenwechsels zwischen Diagnostik und Therapie)

II Falldarstellungen

Anmerkungen zu den Falldarstellungen

Fallbeispiel Bea (4½ Jahre alt, schwere emotionale Deprivation mit ausgeprägter Mutter-Kind-Beziehungsstörung)

Fallbeispiel Isabelle (5½ Jahre alt, Entwicklungsrückstand)

Fallbeispiel Leandro (5½ Jahre alt, frühkindliche Deprivation und multiple Entwicklungsrückstände)

Fallbeispiel Zoe (6½ Jahre alt, Anorexie im Kindesalter, anaklitische Depression)

Fallbeispiel Irene (7 Jahre alt, tiefgehende frühkindliche Traumatisierung mit genereller Entwicklungsretardation)

Fallbeispiel Ulrike (8 Jahre alt, narzisstische Störung mit Verhaltens- und Beziehungsproblemen)

Fallbeispiel Immanuel (8 Jahre alt, multiple frühkindliche Traumatisierungen; Tod der Mutter)

Fallbeispiel Christian (8 Jahre alt, schwere Bindungsstörung mit Somatisierungen, Beziehungsproblemen und autoaggressivem Verhalten; Tod des Vaters)

Fallbeispiel Zenon (10 Jahre alt, hypochondrische Ängste und Identitätsproblematik)

Fallbeispiel Samuel (10 Jahre alt, neurotisch-depressive Störung mit Somatisierungen; Tod des Vaters)

Fallbeispiel Oskar (10 Jahre alt; frühkindliche Traumatisierung und schwere Beziehungsprobleme; narzisstisch-depressive Störung und diverse Verhaltensprobleme; Zustand nach Suizidversuch)

Fallbeispiel Luca (10¾ Jahre alt; dysharmonische, aggressiv-depressive Entwicklung mit einer schweren Selbstwertproblematik bei einem unter Adipositas und Pubertas präcox leidenden Jungen; Tod einer Schwester)

Fallbeispiel Theresa (11 Jahre alt, hysteriforme Persönlichkeitsstörung mit narzisstisch-depressiven Zügen)

Fallbeispiel Ruth (11½ Jahre alt, Borderline-Persönlichkeitsstörung)

Fallbeispiel Raphael (11½ Jahre alt, schwere narzisstische Störung mit Beziehungsproblemen bei einem zu früh geborenen, kleinwüchsigen und entwicklungsretardierten Kind)

Fallbeispiel Renata (12 Jahre alt, Somatisierung und Selbsteinschränkung bei ausgeprägter Devitalisierungsneigung)

Fallbeispiel Konrad (12 Jahre alt, psychosexuelle Identitätsproblematik bei einem zu früh geborenen, behinderten Adoptivkind)

Fallbeispiel Margrit (13½ Jahre alt, Ermordung der Mutter durch den Vater. Migrationsproblematik)

Fallbeispiel Ivan (13½ Jahre alt, Borderline-Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, depressiven und regressiven Anteilen)

Fallbeispiel Chantal (14½ Jahre alt, chronische, paranoide Schizophrenie)

Fallbeispiel Nadja (17 Jahre alt, konversionsneurotische »Anfälle«)

Fallbeispiel Erich (17 Jahre alt, ausgeprägte narzisstische Störung mit Beziehungs- und Verhaltensproblemen; wahrscheinlich Residualzustand einer frühkindlichen Psychose

Literatur

Informationen zu den Autoren

TEIL IAllgemeiner Teil

KAPITEL 1Einführung

1.1 Anmerkungen zum Evaluationsprozess

Die Literatur zur Indikation einer Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen ist dürftig. Anna Freud (1967) betont, dass die Kindheit ein Prozess sui generis sei, nämlich eine Reihe von Entwicklungszuständen, in welchen jedes psychische Symptom seine Wichtigkeit hat, und zwar als Übergangsphänomen und nicht als Endresultat. Es ist essentiell, dass die Fähigkeit eines Kindes, sich zu entwickeln, nicht blockiert wird, bevor der Reifeprozess zum Abschluss gekommen ist. Die Indikation für eine Psychotherapie wird weitgehend von den blockierten seelischen Reifungsprozessen eines Kindes diktiert. Die Evaluation einer psychischen Störung verschiebt sich also von rein klinisch-symptomatischen auf entwicklungspsychologische Aspekte.

Die erfassbaren Informationen eines diagnostisch-therapeutischen Prozesses stammen aus verschiedenen Quellen und bedürfen einer abschließenden Koordination und Integration. Viele anamnestische Daten und Symptombeschreibungen werden von den Eltern oder ihren Substituts-Personen beigetragen. Die Interviews und andere Interaktionen mit den Kindern/Jugendlichen sind zentrale Quellen für das Verständnis. Aber auch verschiedenste komplementäre Untersuchungen wie testpsychologische Untersuchungen (in Form von projektiven Tests oder Fragebögen, als Erfassung psychomotorischer oder sprachlicher Fähigkeiten) und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung (inkl. gegebenenfalls einer neurologischen Abklärung, bildgebender Verfahren oder der Chromosomenuntersuchung und der Aminosäurenserologie) sowie die Überprüfung der gesamten Sensorik gehören – sorgfältig ausgewählt – dazu.

Die Integration verschiedenster, durch unterschiedliche Personen erhobener Befunde zu einem ganzheitlichen diagnostischen Bild gleicht einer komplizierten Patchwork-Arbeit. Sie entspricht der Herausarbeitung von Spezifika, die – obwohl sehr verschieden voneinander – einander nicht widersprechen, sondern kontextabhängige Facetten ein und desselben Geschehens darstellen (Kraemer et al.,2003). Das in sich selbst scheinbar Widersprüchliche enthält – bei disziplinierter Aufarbeitung – eine Information besonderer Art über den Patienten.

Die diagnostische Untersuchung umfasst nicht nur die Klärung, aus welchen Motiven um eine Konsultation nachgesucht wurde, sondern auch eine detaillierte Beschreibung der Symptome: z. B. seit wann bestehen sie, unter welchen Bedingungen/Kontexten haben sie sich alleine oder zusammen mit anderen Symptomen entwickelt, in welcher Intensität und Häufigkeit traten sie auf, wie werden sie verstanden, welche Auswirkungen auf die Entwicklung haben sie gehabt und in welche Lebenszusammenhänge (auch der Eltern/Großeltern) lassen sie sich stellen? Eine solche Beschreibung der Symptome erfolgt am besten aufgrund spontaner Mitteilungen der Eltern und der Kinder/Jugendlichen, mittels entsprechendem Nachfragen und durch die Beobachtung der Emotionen und der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern selbst und der Kommunikationsart innerhalb der Dialoge, Triloge oder Polyloge mit den untersuchenden Personen. Seit es innerhalb des psychoanalytischen Denkens offensichtlich geworden ist, dass nicht nur die Sprache einen Zugang zu vor- und unbewussten Dynamiken erlaubt, sondern auch die Beobachtung von Interaktionen und Verhalten, lässt sich das psychoanalytische Verfahren auch bereits bei Säuglingen/Kleinkindern und ihren Hauptbetreuungspersonen anwenden, allerdings zumeist immer noch in einem Drei-Personen-Setting. Denn erst, wenn sich ein Kind mühelos für ca. 30 Minuten von der Hauptbetreuungsperson trennen kann, hat eine Arbeit in einem dyadischen Setting einen Sinn.

Die Unterscheidung in »diagnostisch« und »therapeutisch« ist aus formalen und didaktischen Gründen wesentlich, obwohl beide Vorgehensweisen tief miteinander verschränkt sind. Unseren Erachtens sollte aber jegliche Diagnostik stets auch einen therapeutischen Teil in sich tragen und in jedem therapeutischen Prozess auch die diagnostische Frage aktuell bleiben.

Die Interventionen der untersuchenden Personen im Bereich der Psychodynamik und des analytischen Vorgehens werden somit auf die Frage zentriert sein, ob und wie die Patienten einen solchen Input nutzen können, wie weit ihr Ich damit funktionsfähiger wird und ob es dem Selbst damit vermehrt gelingt, die diagnostisch-therapeutische Beziehung im Dienste einer freieren Entwicklung zu nutzen.

Das Spiel als Ort und Tätigkeit, mit der sich ein Stück Innenwelt in der Außenwelt zu erkennen gibt, die von Winnicott beschriebene Squiggle-Technik, die einen gemeinsamen virtuellen Spielraum zu eröffnen versucht, und auch Verfahren des analytischen Psychodramas (Steck, 1998, 1999) erleichtern die Informationsgewinnung. Nie verfügt die untersuchende Person über einen mit der Situation bei der Erwachsenenexploration vergleichbaren, aufgrund des Settings gegebenen Schutz. Sie ist viel stärker in das Beziehungs-Geschehen einbezogen, bedarf einer diesbezüglich vertieften Übung und einer verstärkten, disziplinierten Reflexion, um nicht mit den eigenen Struktur- und Konflikt-Anteilen auf den Patienten und/oder seine Familie einzuwirken.

Bei der Einschätzung der psychopathologischen Wertigkeit von geschilderten Schwierigkeiten spielen deren unbewusster symbolischer Gehalt und die damit verbundenen Entwicklungsbeeinträchtigungen eine maßgebliche Rolle:

Handelt es sich vor allem um interaktive Konflikte oder mehr um internalisierte, aber in den Interaktionen zum Ausdruck gelangende Probleme? Denn vorwiegend interaktionale Konflikte sollten mehr durch die Arbeit mit den Eltern oder der ganzen Familie als nur durch ein individuelles psychoanalytisches Verfahren mit dem Kind behandelt werden.

Geht es um eine insgesamt dysharmonische Entwicklung, bei der – unabhängig von den bestehenden Konflikten – verschiedenste psychische Funktionen unterschiedlich weit und differenziert ausgebildet sind, oder eher um eine harmonische? Dies ist deshalb wichtig zu wissen, weil man bei der psychischen Arbeit gegebenenfalls nur auf kümmerlich vorhandenen Funktionen aufbauen kann.

Sind die erfassbaren Regressionen anhaltend oder vorübergehender Natur, stehen sie im Dienste des Ich oder sind gerade sie der Ausdruck des Dysfunktionalen? Die zu leistende Arbeit ist für beide Protagonisten sehr unterschiedlich, je nachdem, ob zuerst der Weg aus einer Regression hinausgefunden werden muss, bevor an irgendeinem Konflikt gearbeitet werden kann, oder ob die vorhandene Regression gerade eine Folge eines Konflikts oder von zentralen Problemen ist.

Um nicht in einer Aufzählung von Symptomen stecken zu bleiben, sollten verschiedene Parameter in einen psychoanalytischen Konzeptualisierungs-Kontext gebracht und dort als der gegenwärtige Stand des Verständnisses festgehalten werden. So lässt sich bilanzierend zum Beispiel fragen:

Haben bestehende Ängste einen überschwemmenden und damit das Individuum in Not bringenden Charakter, oder können sie wie Wegweiser zu den problematischen Bereichen genutzt werden? Mit welcher Frustrationstoleranz kann gerechnet werden? Welches Sublimationspotential besteht? Wie differenziert sind die Steuerungsfunktionen für emotionale Abläufe und Triebbegehren ausgestaltet? Bestehen nachweisbare Neigungen zu Progression und hat die Neugierde im Sinne eines Interesses für unerklärliche innere Abläufe freie Bahn? Wie sehr vermag ein Patient Geschehnisse im eigenen Körper und Anteile seines Verhaltens als Ausdruck problematischer Strukturen internalisierter Beziehungen in seiner Innenwelt zu sehen? Verwischen sich die Grenzen zwischen Innenwelt und äußerer, mit anderen geteilter Realität, oder sind diese übermäßig starr? Stehen Fantasien, die auftauchen, im Dienste einer intrapsychischen omnipotenten Wunscherfüllung oder entsprechen sie innerspychischen Entwürfen beim Versuch, Konflikte anders zu lösen? Können automatisiert und unbewusst ablaufende Abwehrvorgänge zu einem gemeinsamen Thema gemacht werden? Zu welchen Verzichtleistungen ist ein Individuum innerhalb und zugunsten einer aufkeimenden Beziehung bereit? Steht die erfassbare Flexibilität der Besetzungen im Dienste der Vermeidung oder kann sie auch als eine Unterstützung beim gemeinsamen Entwickeln neuer Bedeutungsstrukturen verstanden und gebraucht werden? Welche Balance zwischen aktiven und passiven Strebungen stellt sich spontan ein, und wie weit verändert sie sich im entstehenden diagnostisch-therapeutischen Prozess? Welche Qualität hat die vorwiegende Beziehungsform?

Der Einschätzung eines möglichen Arbeitsbündnisses sowohl mit den Eltern als auch insbesondere mit dem Kind bzw. Jugendlichen kommt eine besondere Bedeutung zu. Das heißt, das gesamte Verfahren sollte so ausgerichtet sein, dass schon in der Diagnostik für die Eltern und die betreffenden Kinder/Jugendlichen aus eigener, unmittelbarer Erfahrung spürbar wird, was »analytische Arbeit« heißen würde. Damit wird das Kind bzw. der Jugendliche1 zu jemandem, der mithilft, diesen Ablauf zu gestalten (Ko-Kreation). Das Arbeitsbündnis wäre somit eine mehr oder weniger implizite Vereinbarung, gemeinsam mit den funktionalen Teilen des Patienten an den dysfunktionaleren, d. h. beeinträchtigenden Strukturen der Innenwelt seiner Person, die sich in den übertragungshaften Gestaltungen der analytisch-psychotherapeutischen Beziehung abzuzeichnen beginnen, verändernd zu arbeiten.

1Im nachfolgenden Text wird aus Vereinfachungs- und Lesbarkeitsgründen meistens die männliche Form verwendet. Mit der männlichen Bezeichnung ist aber immer auch die weibliche gemeint.

1.2 Die Gesamteinschätzung der Information und der Bereitschaft zu psychischer Arbeit

Die Gesamteinschätzung der Information und der Bereitschaft zu psychischer Arbeit impliziert nicht nur die Frage, ob ein psychoanalytisches Verfahren angemessen erscheint oder entsprechende Vorarbeiten notwendig sind, sondern umfasst auch Überlegungen zur Intensität, d. h. zur Häufigkeit der Sitzungen pro Woche, die als optimal, wünschbar oder realisierbar angesehen wird. Zwar haben Lehrer, Richter oder Sozialarbeiter oft ein zielsicheres Gefühl, dass bei einem Kind bzw. Jugendlichen Hilfe nötig ist. Die Indikationsstellung für eine psychoanalytische Psychotherapie oder gar für eine Kinder- oder Jugendlichen-Analyse aber kann nur durch die entsprechenden Fachpersonen erfolgen.

Der Leidensfaktor als Kriterium ist bei Kindern und Jugendlichen viel schwieriger einzuschätzen als bei Erwachsenen. Das manifeste Leiden liegt oft bei den Eltern oder anderen Personen in der Umgebung. Dies mag den Eindruck erwecken, als empfänden Kinder oder Jugendlich ihr Leiden nicht. Dieser Schein trügt, denn das entsprechende Leiden ist oft nicht offensichtlich, sondern abgewehrt und nur indirekt erschließbar. Auch die Funktionsstörung ist nicht so einfach als Kriterium zu verwenden. Die Balance zwischen den libidinösen und aggressiven Besetzungen ist nach dem ersten Lebensjahr zwar üblicherweise meist zugunsten der Außenwelt, d. h. der Objektbesetzungen, verschoben, aber ihre Rückbindung ins Autoerotische und Autoaggressive ist ebenso kein wirklich verlässliches Kriterium zur Indikation einer psychoanalytischen Behandlung.

Die Beurteilung einer Störung der Gesamtentwicklung stellt wahrscheinlich einen der wichtigsten Schritte dar. Sie entspricht aber einem komplexen Verfahren und trägt die Verführung in sich, zu genaue und auf zu lange Zeiten ausgerichtete Antizipationen vorzunehmen. In jedem Falle müssen stets qualitative und quantitative Faktoren verschiedenster Funktionen und Beziehungsanteile sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Anna Freud (1967) sah vor allem eine Indikation bei permanenten Entwicklungsstörungen und generalisierten Ich-Schädigungen. Sie fand eine analytische Behandlung dann angezeigt, »wenn Kinder trotz potentiell guter Intelligenz realitätsfremd bleiben, wenn sie keinen Zugang zu ihrem eigenen Gefühlsleben haben, wenn ihre Gedächtnislücken weiter gehen als die normale infantile Amnesie, wenn sie in ihrer Person gespalten sind, wenn ihre Motilität nicht ihren Ich-Interessen zur Verfügung steht« (S. 252).

1.3 Ist ein psychoanalytisches Verfahren, sei dies niederoder hochfrequent, in dieser Situation die bestmögliche Behandlungsmethode?

Letztlich endet die Untersuchung mit der Frage: Ist ein psychoanalytisches Verfahren, sei dies nieder- oder hochfrequent, in dieser Situation die bestmögliche Behandlungsmethode? (Dies ist gewiss nicht der Fall, wenn es sich um vorwiegend interpersonale Probleme oder harmlose ephemere Störphänomene handelt, wie sie in der Entwicklung von jedem Kind/Jugendlichen auftreten.) Falls ja, was steht im Vordergrund? Handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um eine sog. »frühe Störung«, bei welcher es über längere Zeit darum geht, innerhalb der Übertragungs-/Gegenübertragungsprozesse averbale Erfahrungsinhalte in angemessene verbale Inhalte zu übersetzen und bei ihrer Integration behilflich zu sein? Oder stehen isolierte, dissoziierte Erlebnisse eines frühkindlichen Traumas im Vordergrund? Wären vor allem die Ich-Funktionen zu stärken, damit sich der Patient mit intrapsychischen Funktionen (z. B. der Steuerung bzw. Regulation von Impulsen, Affekten, Denkabläufen und Handlungsweisen oder der Entwicklung besser geeigneter Abwehrformationen) oder Konflikten (z. B. zwischen Ich und Über-Ich oder zwischen widersprüchlichen Selbstanteilen) kreativ auseinandersetzen könnte? Sollte vor allem über die sich entwickelnde Beziehung eine Veränderung der Beziehungsfähigkeit erreicht werden? Wäre es angebracht, den Umgang mit dem eigenen Körper so verändern zu helfen, dass dieser, statt zum Schlachtfeld intrapsychischer Konflikte zu werden, zu einem Ort von angenehmen Empfindungen und damit gerne bewohnbar werden könnte? Solche Grundfragen sind schon deshalb relevant, weil sie die Theorie der Technik beeinflussen und eine zentrale Auswirkung auf die jeweilige Interventionsart haben.

Grundsätzlich kann von folgenden Fakten ausgegangen werden: Je schwerer, d. h. entwicklungsbeeinträchtigender eine Störung ist, desto mehr kann das Kind bzw. der Jugendliche von einem hochfrequenten, analytisch-psychotherapeutischen Prozess profitieren. Aber der Zeit- und Kostenaufwand für jeden solchen Prozess ist im Einzelfall frisch einzuschätzen, ebenso die Unterstützung bzw. mögliche Sabotierung eines analytischen Prozesses durch die maßgeblichen Betreuungspersonen. In nicht wenigen Fällen bedarf es vorausgehender oder parallel verlaufender, erzieherischer und/oder betreuerischer Maßnahmen und Beratungen, damit nachfolgend ein erfolgversprechendes, analytisch-psychotherapeutisches Setting etabliert werden kann.

Während früher die Indikationsstellung weitgehend von den psychopathologischen Phänomenen beim Patienten bestimmt wurde, wurde später, in einer Gegenbewegung, zunehmend Gewicht auf die Therapeuten-Variablen gelegt.

Wir gehen hier in erster Linie von der Frage aus, ob sich im diagnostisch-psychotherapeutischen Verfahren zwischen den jeweils einbezogenen Protagonisten erste Signa eines analytischen Prozesses abzeichnen und erfassen lassen. Ein solcher wird determiniert einerseits durch die Psychopathologie des Patienten, andererseits durch die kognitiven, emotionalen und beziehungsmäßigen Fähigkeiten der Untersuchenden und schließlich durch eine jeweils spezifische, wechselseitige Dynamik zwischen den beiden betreffenden Protagonisten (und dem jeweiligen Umfeld). Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn die Behandlung gegebenenfalls nicht durch eine der untersuchenden Personen selbst durchgeführt werden kann. Wenn es zwischen der diagnostisch-psychotherapeutischen Person A und einem Patienten aber zu ersten Phänomenen eines analytischen Prozesses gekommen ist, so besteht eine nicht geringe Wahrscheinlichkeit, dass sich ein solcher auch mit einer analogen Person B entwickeln kann, sofern diese mit der gleichen analytischen Methodik arbeitet.

Der analytische Prozess wird somit geprägt sein durch die Psychen der beiden Protagonisten und ihre Fähigkeit, sich auf ihn einzulassen. Er trägt die unverwechselbaren Züge der jeweiligen Dyade und ihrer Aufgabenaufteilung.

Nicht jeder leidende Patient braucht Hilfe in Form einer analytischen Psychotherapie oder einer hochfrequenten Psychoanalyse. Aber das Feld der psychoanalytischen Interventionen hat sich infolge der Einflüsse der Säuglingsforschung, der Konzepte von Anna Freud, Melanie Klein, Winnicott, Bion, Ogden u. v. a. m. und zum Teil vielleicht auch der Selbstpsychologie stark ausgeweitet. Es hat sich gezeigt, dass das psychoanalytische Konzeptualisieren gerade bei frühgestörten oder sonst ernsthaft psychisch kranken Patienten viel zum Verständnis und zur psychischen Hilfe beizutragen hat. Es erscheint uns als wichtig, das analytische Reflektieren mit einem Entwicklungsmodell zu begleiten, um die Patienten nicht zu überfordern und gleichzeitig auch reflektierbare Kriterien für den analytischen Prozess zu schaffen.

Wir gehen von der Überzeugung aus, dass das Kind seiner Umgebung unbewusste Mitteilungen über Grundbedürfnisse und zentrale Entwicklungstendenzen »zur Verfügung stellt«. Mit dem, was es erkennen lässt, gibt es Kunde von dem, was es braucht.

Die Indikationsabklärung bezieht nicht nur den Patienten ein, sondern umfasst auch die Erarbeitung von gemeinsamen Sichtweisen, sowohl mit den Patienten als auch mit deren Eltern. Obwohl wir keineswegs die Bedeutung des Umfelds schmälern möchten, ist doch zu betonen, dass die Hauptarbeit eines analytischpsychotherapeutischen Prozesses an den internalisierten Strukturen und Beziehungsmustern des Kindes bzw. Jugendlichen stattfindet.

Die Arbeit mit dem persönlichen Umfeld eines Patienten wird hier nicht weiter ausgeführt. Gewisse Umweltkonfigurationen machen aber eine psychotherapeutische Arbeit an internalisierten Strukturen eines Kindes bzw. Jugendlichen unmöglich. Als solche sind sie somit in die Indikationsüberlegungen einzubeziehen.

Oft gebrauchen wir primär nicht bewusstes, theoretisch-praktisches Wissen, das unser Handeln leitet. Dieses könnten wir auch »implizite, vorbewusste Theorien« nennen. Obwohl wir gar nicht anders können, als Theorien und Konzepte zu bilden, ist die Einsicht in deren Beschränktheit und die Notwendigkeit einer anhaltenden Verbesserung unabweisbar. Dies gilt vor allem angesichts eines Unbewussten, das sich jeglicher Eingrenzung durch eine Theorie entzieht, und auch im Hinblick auf ein Vorbewusstes, das sich in dauernder, interpersonal und intrapsychisch bedingter Wandlung befindet. Die Überlegungen zur Indikation einer psychoanalytischen Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen enthalten notwendigerweise implizit ein Konzept darüber, was eigentlich der psychoanalytische Prozess innerhalb einer Psychotherapie sei.

Was sich, neben der unendlichen Vielfalt der Inhalte, im Verlaufe einer Psychotherapie prozesshaft verändert, ist die Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Diese Beziehung ist ein Austauschgeschehen mit dialogischem Charakter, ein Zwischen- und Übergangsbereich mit fluktuierendem Bedeutungsgehalt und wechselnder emotionaler Bewegung, in welchem sich Innenwelt in Außenwelt umsetzt und umgekehrt. Bei den Überlegungen zur Indikation ist somit zu fragen, wie weit ein Dialog mit dem Patienten und emotionale Bewegungen bei ihm in den diagnostisch-psychotherapeutischen Interviews möglich werden, die uns als Hinweise auf seine Fähigkeit dienen, sich auf einen psychoanalytisch-psychotherapeutischen Prozess einzulassen. Das Schaffen von Raum für emotionale Bewegungen, sowohl in der diagnostisch-psychotherapeutischen Beziehung als auch später im psychoanalytisch-psychotherapeutischen Prozess, ist kein ungefährliches Unterfangen. Solche Bewegungen bedürfen einer sorgfältigen gemeinsamen Steuerung von Seiten beider Interaktionspartner. Dies erfordert vom Patienten einiges an funktionaler Ich-Stärke und Vertrauen in die Beziehung, vom Therapeuten angemessene Abstinenz, aber auch Natürlichkeit und Fähigkeit zu spielerischem Ernst. Als gemeinsame Aufgabe gehört dazu die stete Wiederherstellung eines Arbeitsbündnisses. Beim Patienten wird die Steuerung immer wieder durch intrapsychische und interpersonale – somit auch durch intergenerationale – Konflikte, die in den analytisch-psychotherapeutischen Beziehungsraum einbrechen, infrage gestellt und gefährdet.

KAPITEL 2Anmerkungen zur Entwicklung des Kindes bzw. des Jugendlichen

2.1 Zur biologisch-genetischen Entwicklung

Der neuroanatomische Grundaufbau des Gehirns ist durch Erbanlagen bestimmt. Während der ersten Entwicklungsphasen beeinflussen Erfahrungsmuster die spezifische Gestalt der neuronalen Verzweigungen und Verbindungsstellen, welche sich nach dem Prinzip der Häufigkeit des Gebrauchs entwickeln. Die sensorischen Signale werden in neurochemische und zelluläre Prozesse umgesetzt, die Auswirkungen auf die Struktur und Funktion des Gehirns haben (van der Kolk, 1998). Neuronale Konnektivitäten und Funktionen sind auf allen Organisationsebenen des Gehirns von einer außerordentlichen Plastizität. Anatomische, physiologische und chemische Veränderungen finden während des ganzen Lebens in einem komplexen Wechselspiel mit umgebenden Kräften statt und formen kontinuierlich Verhalten, Wissen und Können eines Individuums. Gehirn und Umwelt kommunizieren interaktiv und beeinflussen sich gegenseitig. Die Einwirkung von Umweltfaktoren auf die genetische Trägersubstanz erfolgt über die Beeinflussung von Umhüllungsproteinen der Desoxyribonukleinsäuren in den Chromosomen, ein Einfluss, welcher die Expression von Genen mitbestimmt (Epigenetik). Mentale Prozesse sind letztlich alle mit biologischen Abläufen korreliert. Veränderungen von psychischen Prozessen sind somit stets mit entsprechenden organischen Modifikationen verbunden und vice versa (Price et al., 2000). Die Plastizität des Gehirns umfasst einerseits eine erhebliche Anpassungsfähigkeit, macht andererseits Säuglinge und Kleinkinder aber besonders anfällig auch für langfristige Auswirkungen störender traumatischer Einflüsse (van der Kolk, 1998; van der Kolk et al., 2000).