IRRT-Emotionsregulation (Leben Lernen, Bd. 354) E-Book

Martin Fleckenstein

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Leben Lernen
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 488

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

IRRT-ER: Störungen der Emotionsregulation überwinden  Erfolgreiche Emotionsregulation u.a. bei Sucht, Selbstverletzungen, Essstörungen, Zwangshandlungen, Depressionen, Dissoziationen In alle psychotherapeutischen Verfahren integrierbar Mit IRRT-ER-Merkkarten zum Download Rückfälle in unerwünschtes Verhalten (Sucht, Selbstverletzungen, Dissoziationen, Zwänge, Ängste) sind meist auf Störungen der Emotionsregulation zurückzuführen. Mit der IRRT-ER, einer Adaptation der IRRT (Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy) wurde ein effizientes imaginatives Psychotherapieverfahren zur Diagnostik, Bearbeitung und Prävention dieser Problematik entwickelt. Durch die sokratische Haltung der Therapeut:innen entwickeln Betroffene im IRRT-ER-Prozess eigene Wege, sich selbst emotional zu unterstützen, Emotionen wahrzunehmen, zu tolerieren, zu akzeptieren und schließlich zu modifizieren. Sich selbst auch dann nahe zu sein und zu bleiben, wenn es gerade besonders schwierig ist. Anhand ausführlicher Fallbeispiele erschließt sich das Verfahren im breiten transdiagnostischen Anwendungsfeld. 

Leseprobe

Dies ist der Umschlag des Buches »IRRT-Emotionsregulation« von Martin Fleckenstein, Rolf Köster, Susanne Leiberg

Martin Fleckenstein | Rolf Köster | Susanne Leiberg

IRRT-Emotionsregulation

Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy bei Verhaltensrückfällen

Klett-Cotta

Leben Lernen

Die Reihe »Leben Lernen« stellt auf wissenschaftlicher Grundlage Ansätze und Erfahrungen moderner Psychotherapien und Beratungsformen vor; sie wendet sich an die Fachleute aus den helfenden Berufen, an psychologisch Interessierte und an alle nach Lösung ihrer Probleme Suchenden.

Alle Bücher aus der Reihe ›Leben Lernen‹ finden Sie unter:

www.klett-cotta.de/lebenlernen

Rückfälle in unerwünschtes Verhalten (Sucht, Selbstverletzungen, Dissoziationen, Zwänge, Ängste) sind meist auf Störungen der Emotionsregulation zurückzuführen. Mit der IRRT-ER, einer Adaptation der IRRT (Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy), wurde ein effizientes imaginatives Psychotherapieverfahren zur Diagnostik, Bearbeitung und Prävention dieser Problematik entwickelt. Durch die sokratische Haltung der Therapeut:innen entwickeln Betroffene im IRRT-ER-Prozess eigene Wege, sich selbst emotional zu unterstützen, Emotionen wahrzunehmen, zu tolerieren, zu akzeptieren und schließlich zu modifizieren. Sich selbst auch dann nahe zu sein und zu bleiben, wenn es gerade besonders schwierig ist. Anhand ausführlicher Fallbeispiele erschließt sich das Verfahren im breiten transdiagnostischen Anwendungsfeld.

Impressum

Die digitalen Zusatzmaterialen haben wir zum Download auf www.klett-cotta.de bereitgestellt. Geben Sie im Suchfeld auf unserer Homepage den folgenden Such-Code ein: OM89333

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe zum Zeitpunkt des Erwerbs.

Klett-Cotta

www.klett-cotta.de

J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH

Rotebühlstr. 77, 70178 Stuttgart

Fragen zur Produktsicherheit: [email protected]

© 2025 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte inklusive der Nutzung des Werkes für Text und Data Mining i. S. v. § 44b UrhG vorbehalten

Cover: Jutta Herden, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von Kluciar Ivan/Shutterstock

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Kempten

Gedruckt und gebunden von Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg

Lektorat: Maren Klingelhöfer

Projektmanagement: Ulrike Albrecht

ISBN 978-3-608-89333-5

E-Book ISBN 978-3-608-12509-2

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20730-9

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Geleitwort von Matthias Berking

Geleitwort von Mervyn Schmucker und Stephanie Santel

Vorwort

Danksagungen

Kapitel 1

Einleitung

Kapitel 2

Emotionen und Emotionsregulation bei psychischen Erkrankungen

2.1 Die Entwicklung emotionsregulatorischer Kompetenzen durch sichere Bindung

2.2 Emotionsregulation bei psychischen Erkrankungen

2.3 Kategorien von ER-Defiziten

2.3.1 Fehlgeleitete Affektivität

2.3.2 Formen des »Abschaltens« von Emotionen

2.3.3 Krankheitswertige Verhaltensweisen

2.4 Psychotherapeutische Ansätze zur Emotionsregulation

2.5 Emotionsregulation bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen

2.5.1 Spezifische Herausforderungen

2.5.2 Stigmatisierung

2.5.3 Motivation

2.5.4 Verfügbarkeit exekutiver Funktionen

2.5.5 Hirnorganische Beeinträchtigungen

Kapitel 3

Modelle der Emotionsregulation und IRRT-ER

3.1 Definitionen

3.2 Das Modell der adaptiven Emotionsregulation von Berking

Kapitel 4

IRRT – eine Zusammenfassung ihrer Geschichte und der bisherigen Therapieansätze

4.1 IRRT zur Behandlung Posttraumatischer Belastungsstörungen

4.2 IRRT bei anhaltender Trauer

4.3 IRRT-Innere-Kind-Arbeit

4.4 IRRT bei psychosomatischen Störungen

4.5 Grundprinzipien und therapeutische Haltung

4.5.1 Imagination

4.5.2 Sokratische Haltung der Therapeut:innen

4.5.3 Begegnung mit verschiedenen Persönlichkeitsanteilen

4.5.4 Sprachliche Genauigkeit

4.5.5 Konzeptuelle Genauigkeit

4.5.6 Prozessorientierte statt ergebnisorientierte Haltung 

4.6 Die therapeutische Beziehung

4.7 Der konkrete Ablauf einer klassischen dreiphasigen IRRT-Sitzung

4.7.1 Phase 1a und 1b (Wiedererleben)

4.7.2 Phase 2 (Täter:innenkonfrontation und -entmachtung)

4.7.3 Phase 3 (Begegnung und Auseinandersetzung

heutiges Ich

 –

Kind bzw. damaliges Ich

)

4.7.4 Nachbesprechung

4.7.5 Nachbereitung

Kapitel 5

Der konkrete Ablauf einer IRRT-ER-Sitzung 

5.1 Vorbereitung

5.2 Einleitung und Durchführung der IRRT-ER-Sitzung

5.2.1 Phase 1a und 1b (Wiedererleben des Rückfalls)

5.2.2 Phase 3 (Interaktion zwischen

heutigem

und

damaligem Ich

) 

5.2.3 Die Ausnahme: Phase 2 (Konfrontation des »Verführers«/der »Verführerin«)

5.2.4 Nachbesprechung

5.3 Nachbereitung und Fortsetzung der Therapie

5.3.1 Nachbereitung

5.3.2 Repetition hilfreicher Bilder und Aussagen

5.3.3 Fortsetzung der Therapie

5.4 Der Bezug der IRRT-ER zum Modell der adaptiven Emotionsregulation

5.5 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen IRRT-ER und anderen IRRT-Ansätzen

Kapitel 6

Fallbeispiele

6.1 Fallbeispiel Ralf (Abhängigkeitserkrankung)

6.2 Fallbeispiel Pedro (Abhängigkeitserkrankung, Impulsivität)

6.3 Fallbeispiel Rudi (Abhängigkeitserkrankung, Depression)

6.3.1 IRRT-ER-Sitzung 1

6.3.2 IRRT-ER-Sitzung 2

6.3.3 IRRT-ER-Sitzung 3

6.4 Fallbeispiel Thomas (Abhängigkeitserkrankung)

6.5 Fallbeispiel Hannah (Selbstverletzungen, Borderline-PS)

6.6 Fallbeispiel Luise (Dissoziation bei kPTBS)

6.7 Fallbeispiel Susi (Panikattacken bei Borderline-PS)

6.8 Fallbeispiel Rosa (Essattacken)

6.9 Fallbeispiel Thekla (Zwangsstörung)

Anhang A: IRRT-ER-Merkkarten

Anhang B: IRRT-ER-Weiterbildung

Literatur

Die Autor:innen

Geleitwort von Matthias Berking

Die Fähigkeit, Emotionen zu erkennen, auszuhalten und zu regulieren, ist zentral für die psychische Gesundheit – und zugleich eine der größten Herausforderungen in der Psychotherapie. Wie können wir unsere Patient:innen in der Stärkung dieser Fähigkeit effektiv unterstützen? Wie finden wir hier eine Balance aus Validierung des Erlebten und dem Erarbeiten adaptiver Alternativreaktionen auf belastende Gefühle? Wie vermitteln wir diese adaptiven Alternativreaktionen so, dass Patient:innen sie insbesondere dann abrufen können, wenn sie gebraucht werden – nämlich im Auf und Ab ihres Alltags? All diese Fragen sind für die Weiterentwicklung evidenzbasierter Psychotherapie von entscheidender Bedeutung.

Mit der Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy Emotionsregulation (IRRT-ER) stellen Martin Fleckenstein, Rolf Köster und Susanne Leiberg ein Verfahren vor, das verschiedene adaptive emotionale Kompetenzen fördert, indem es auf beeindruckende Weise emotionale Tiefe und therapeutische Struktur verbindet. Aufbauend auf der klassischen IRRT werden problematische Reaktionsmuster und ihre Auslöser im imaginativen Raum exploriert und anschließend adaptive Alternativen in der Vorstellung entwickelt und eingeübt. Dadurch kann der ursprüngliche Anwendungsbereich von IRRT (insbesondere Traumafolgestörungen) auf nahezu jede Behandlung erweitert werden, die auf die Änderung eingefahrener hinderlicher Reaktionsmuster abzielt (z. B. bei Abhängigkeit, Selbstverletzung oder Zwang).

Mithilfe der im Buch beschriebenen Arbeit auf der »inneren Bühne« aktiviert IRRT-ER beim Wiedererleben der belastenden Situation die Auslöser der problematischen Reaktionsmuster und verknüpft diese mit einer hilfreichen Alternativreaktion, die in Zusammenarbeit mit dem »heutigen Ich« erarbeitet wird. Mit diesem Vorgehen wird das Verständnis für die Nutzung dysfunktionaler Reaktionen gefördert, aber auch der Nachteil dieser Reaktionen verdeutlicht und eine Alternativreaktion erarbeitet, die den individuellen Eigenschaften der jeweiligen Auslösesituation Rechnung trägt. Mit jeder IRRT-ER-Sitzung, in der zuerst die belastende Situation in der Vorstellung aktiviert und dann das herausgearbeitete Bewältigungsverhalten imaginiert wird, steigt die Chance, dass die Betroffenen auch in der realen Problemsituation zum adaptiven Reaktionsmuster greifen. Der weitere Fokus der IRRT-ER auf Prozessen der Selbstberuhigung und Selbstunterstützung stärkt zusätzlich die Fähigkeit, sich in schwierigen Momenten beizustehen und dabei eine hilfreiche, konstruktive Haltung und Lösungen zu entwickeln.

Die konkrete Umsetzung des sehr gut strukturierten Ansatzes wird von den Autor:innen äußerst nachvollziehbar beschrieben. Insgesamt überzeugt das Buch durch methodische Klarheit, fachliche Tiefe und eine berührende Praxisnähe. Damit ist es für alle Therapeut:innen zu empfehlen, die tiefer mit emotionalen Prozessen arbeiten und ihre Patient:innen nachhaltig bei der Entwicklung innerer Stärke begleiten möchten.

Erlangen, den 13. 05. 2025

Matthias Berking1

Geleitwort von Mervyn Schmucker und Stephanie Santel

Im Jahr 1990, nachdem ich (M. S.) 6 Jahre als Therapeut für kognitive Therapie bei Prof. Aaron Beck in dessen Center for Cognitive Therapy der University of Pennsylvania ambulant tätig gewesen war, wechselte ich als leitender Psychologe in ein stationäres Setting. Dort war ich zum ersten Mal mit komplexen Traumafolgestörungen konfrontiert bzw. mit Patient:innen, die Kindheitstraumata erlebt hatten und als Erwachsene unter einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und häufig einer Borderlinestörung litten. Das Konzept der »Imagery Modification« bei angstbezogenen inneren Bildern war mir bereits bekannt, aber meine ambulante klinische Erfahrung hatte mich nicht auf die Behandlung solch tiefgreifender, intensiver Schmerzen vorbereitet, die mit traumabezogenen inneren Bildern verknüpft waren. Zudem gab es damals noch keine anerkannten Ansätze für die Behandlung dieser PTBS-Phänomene.

Um meinen beruflichen Auftrag erfüllen zu können, musste ich also unkonventionell denken und neue, kreative, intuitionsbasierte Herangehensweisen entwickeln und ausprobieren. So begannen in den 1990er Jahren meine zahlreichen klinischen Experimente mit »Imagery Rescripting«-Interventionen bei Patient:innen mit Traumafolgestörungen – Experimente, aus deren Ergebnissen die Grundlagen und Konzepte der Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy (IRRT) als Traumabehandlung entwickelt wurden. Heute ist die IRRT im Traumabereich längst etabliert. Die IRRT ist und bleibt aber ein work in progress; sie befindet sich in einem ständigen Erweiterungs- und Verfeinerungsprozess, der sich aus regelmäßigen Diskussionen und Austausch mit Kolleg:innen, Weiterbildungskandidat:innen und auch unseren Patient:innen ergibt.

Die Weiterentwicklung der IRRT bekam im Jahr 2009 einen enormen Auftrieb durch meine Begegnung mit Rolf Köster, der an einem meiner IRRT-Einführungs-Wochenendkurse in der Schweiz teilnahm und von der IRRT begeistert war. Daraus entstand eine intensive Zusammenarbeit, die sich in Hunderten von gemeinsamen Stunden mit dem IRRT-Prozess und seiner praktischen Anwendung befasste. Diese Zusammenarbeit ermöglichte, (a) den IRRT-Prozess tiefer zu analysieren, besser zu verstehen und genauer zu beschreiben, (b) die IRRT als Methode weiterzuentwickeln und zu verfeinern, (c) das IRRT-Modell und -Indikationsspektrum zu erweitern – es findet mittlerweile bei vielfältigen psychischen Leiden, von anhaltender Trauer über Angststörungen, Depressionen, Essstörungen bis hin zu Persönlichkeitsstörungen, erfolgreich Anwendung, (d) die IRRT didaktisch aufzubereiten und gut lehr- und lernbar zu machen, wovon die zahlreichen Vorträge, Seminare, Workshops und Curricula zeugen, und schließlich (e) die Entstehung von bisher drei Fachbüchern: Praxishandbuch IRRT (2014), IRRT bei anhaltender Trauer (2016) und IRRT als Innere-Kind-Arbeit (2019).

Im Februar 2015, genau 25 Jahre nach meinen ersten »Imagery Rescripting«-Experimenten, betrat ein weiterer leitender Psychotherapeut, Martin Fleckenstein, die IRRT-Bühne und begann die IRRT für seine Arbeit mit Patient:innen mit Abhängigkeitserkrankungen zu adaptieren. Er war von einem IRRT-Vortrag und -Video von Rolf Köster in der Klinik im Hasel (Sucht- und Traumaklinik in der Schweiz) inspiriert worden. Schon während der IRRT-Präsentation von Köster fiel es Fleckenstein wie Schuppen von den Augen:

Das könnte ein neuer Ansatz für die Bearbeitung von Rückfällen unserer Suchtpatienten sein! Wenn unsere Patienten aus ihrer Belastungserprobung am Wochenende zurückkommen und über einen Rückfall berichten, haben wir das bis jetzt immer mit ihnen am grünen Tisch besprochen und Maßnahmen zur Vorbeugung des nächsten Rückfalls entwickelt. Aber das Problem war immer, dass diese Maßnahmen dann in der Realität zu wenig funktionierten. In der Realität sitzt man nämlich nicht am grünen Tisch in der Sicherheit der Klinik, sondern dort sieht man sich der anspruchsvollen Wirklichkeit des richtigen Lebens ausgeliefert, dort treten die herausfordernden Belastungen des Alltags auf, mit all den Gefühlen und Konflikten, die man in der Klinik nur ansatzweise simulieren kann. Und jetzt wird ein Ansatz vorgestellt, der mit dem Mittel der Imagination genau das aktivieren kann, was sonst nur theoretisch berührt wird: die Emotionen!

Noch am gleichen Abend schrieb Martin Fleckenstein ein mehrseitiges Manuskript, in dem er seine Überlegungen zur Bearbeitung von Rückfällen in Drogen- oder Alkoholkonsum mit IRRT zusammenfasste und versuchte, daraus einen spezifischen psychotherapeutischen Behandlungsansatz zu formulieren. Er mailte das Manuskript an Rolf Köster mit der Bitte um kritische Prüfung. Und die kritische Prüfung von Köster ergab: »Ja, daraus könnte man wirklich etwas Gutes und Brauchbares entwickeln.« Damit war die IRRT-R (IRRT zur Rückfallbearbeitung, wie das zunächst genannt wurde) geboren und aus der Taufe gehoben. Und nun, 10 Jahre später, erscheint das fertige, hochwertige Produkt: IRRT-Emotionsregulation: Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy bei Verhaltensrückfällen.

In diesem hier vorliegenden vierten IRRT-Fachbuch vermitteln Martin Fleckenstein, Rolf Köster und Susanne Leiberg eine Weiterentwicklung der IRRT zur Behandlung von Verhaltensrückfällen. Diese Behandlung ist für jeglichen Rückfall in ich-dystone (d. h. von den Betroffenen selbst unerwünschte) Verhaltensweisen wie Essattacken, Suchtmittelkonsum, Zwänge u. v. m. wirksam. Wie dies für die IRRT charakteristisch ist, vermittelt auch die IRRT-ER den Patient:innen durch die sokratische, non-direktive Vorgehensweise gleichzeitig Wertschätzung und Achtung für die innewohnenden Selbstheilungskräfte. Die Autor:innen beschreiben auf klare und einfühlsame Weise ihre Erfahrungen und vermitteln die Fachkenntnisse in der Anwendung dieser Methode. Ihnen gelingt es, die Komplexität der verschiedenen modernen Erklärungsmodelle aus den Bereichen achtsames Selbstmitgefühl, Bindungstheorie, Emotionsregulation, Suchttherapie und Neurowissenschaft verständlich und schlüssig in die IRRT zu integrieren und so die wertvollsten Aspekte dieser Ansätze einer praktischen Anwendung zuzuführen. Neun Fallbeispiele aus der Praxis, wörtlich transkribiert und um wertvolle Gedanken und Erläuterungen zur konkreten Vorgehensweise ergänzt, tragen zur Lebendigkeit und Authentizität des vermittelten Inhalts bei.

Nun wünschen wir diesem Buch viel Erfolg und eine große Leserschaft. Wir sind überzeugt, dass es viele Therapeut:innen inspirieren und anleiten wird. Mögen die Patient:innen, von denen wir fortwährend lernen dürfen, von dieser wertvollen Therapie profitieren!

Dresden, den 27. 05. 2025

Mervyn Schmucker2

Stephanie Santel3

Vorwort

Die Genesung von psychischen Erkrankungen ist häufig ein langwieriger Prozess, der Geduld verlangt und in der Regel nicht linear verläuft, sondern mit Höhen und Tiefen verbunden ist. Rückschläge können entmutigen, Versagens- und Insuffizienzgefühle auslösen und damit die Gefühlslage der Betroffenen zusätzlich belasten. Es zeigen sich Schuld- und Schamgefühle, die für die Verarbeitung des Geschehenen ebenfalls eine Mehrbelastung darstellen. So ist es nicht verwunderlich, dass Betroffene häufig mit sich hadern und wenig Verständnis für ihre Verhaltensweisen aufbringen können oder diese bagatellisieren bzw. verleugnen und auf diese Weise wieder in alte Muster geraten. Diese Dynamik gefährdet den Genesungsprozess und stellt große Anforderungen an die behandelnden Fachpersonen. Besonders häufig und erschwerend zeigt sich diese Problematik bei Abhängigkeitserkrankungen.

Mit der IRRT-ER wird ein manualisiertes Verfahren für die Einzeltherapie vorgestellt, welches auf dem Boden der IRRT entwickelt wurde und mit dem die Erkenntnisse über eine wirksame Emotionsregulation mittels einer klaren Konzeption in die gelebte psychotherapeutische Praxis umgesetzt werden können. Es ermöglicht Betroffenen und begleitenden Fachpersonen nicht nur ein tiefes Verständnis für das emotionale Erleben kurz vor dem Verhaltensrückfall, sondern darüber hinaus einen unmittelbaren Zugang zu funktionalen Emotionsregulationsstrategien unter emotionaler Aktivierung.

Als Rolf Köster 2015 in der Klinik im Hasel (Schweiz), einer Klinik für Sucht- und Traumatherapie, die IRRT im Rahmen eines Vortrags vorstellte, lag der Schwerpunkt auf deren Einsatzmöglichkeiten bei der Therapie von Traumafolgestörungen, von Störungen im Selbstbezug sowie von anhaltenden Trauerstörungen. Dieser Vortrag inspirierte Martin Fleckenstein, den damaligen therapeutischen Leiter der Klinik, dazu, diesen emotionsaktivierenden und in Phasen ablaufenden psychotherapeutischen Ansatz auch für die Bearbeitung von Konsumereignissen im Suchtausstiegsprozess gewinnbringend einzusetzen. Gemeinsam wurde ein angepasstes Konzept für diesen Anwendungsbereich entwickelt und in vielen experimentellen Therapiesitzungen überprüft und verfeinert. So entstand die IRRT-ER (das Akronym steht für die IRRT als Emotionsregulation). Ermutigend waren vor allem die positiven Rückmeldungen der Patient:innen4 und die in vielerlei Hinsicht oft beeindruckenden Sitzungsverläufe.

Nach und nach wurde klar, dass die IRRT-ER nicht nur zur wirksamen Bearbeitung und Prävention von Verhaltensrückfällen in der Therapie von Abhängigkeitserkrankungen, sondern bei nahezu allen psychischen Störungen mit Verhaltensrückfällen eingesetzt werden kann und insofern einen transdiagnostischen psychotherapeutischen Ansatz darstellt. Eine vertiefte Auseinandersetzung mit den aktuellen theoretischen Grundlagen und Forschungsergebnissen zur Emotionsregulation in der Psychotherapie führte zu der Einsicht, dass die IRRT-ER in diesem Zusammenhang einen substanziellen Mehrwert in der praktischen Umsetzung der theoretischen Erkenntnisse bieten kann.

Die IRRT-ER ist erfreulicherweise gut lernbar. Allerdings bewährt es sich, die IRRT von Grund auf in allen ihren Ansätzen zu erlernen. Erst dann erschließt sich das vielfältige Einsatzspektrum einer IRRT-Behandlung. Das ist vor allem dann der Fall, wenn nach dem Behandlungseinstieg mit IRRT-ER die ersten diagnostischen und therapeutischen Ziele erreicht sind und anschließend der Fokus auf weitere anstehende Probleme gelegt werden muss. Auch bewährt es sich, diese Therapiemethode im Rahmen einer Ausbildung und Supervision zu erlernen. Zu viele Aspekte des therapeutischen Handelns können kontraintuitiv sein und sollten möglichst von Anfang an unter supervisorischer Begleitung eingeübt werden können.

Danksagungen

Als Erstes danken wir unseren Patient:innen, die uns erlaubt haben, von ihnen zu lernen und ohne deren Hilfe und Rückmeldungen dieses Projekt nie entstanden wäre. Auch in der Entwicklung der IRRT-ER – wie schon in den bisherigen IRRT-Ansätzen – betrachten wir unsere Patient:innen als unsere unerbittlichsten Supervisor:innen. 

Ein ganz besonderer Dank gebührt unseren Partnerinnen und Familien, die oft leiden mussten, wenn wir tagelang diskutierten und schrieben, und die dennoch bei Fragen und Problemen sowohl inhaltlich als auch menschlich zur Verfügung standen und uns dieses Projekt erst ermöglicht haben. 

Ohne den ständigen Austausch mit Fachleuten, Kolleg:innen, Freund:innen, Supervisand:innen und Patient:innen hätte dieses Buch nie entstehen können. Namentlich möchten wir folgenden Personen für ihre Diskussionen, Rückmeldungen, Anregungen und kritischen Anmerkungen danken (in alphabetischer Reihenfolge): Nicole Burgermeister, Marlis Fleckenstein-Heer, Johannes Hacker (unser Stilpapst), Petra Hartmann, Markus Haug, Susanne Heering, Beate Lehmann (†), Isabel Lorenz, Stephanie Santel, Mervyn Schmucker, Lilian Strasser, Wally Wünsch-Leiteritz. Besonders herausgehoben soll hier Silvia Köster erwähnt werden, die sich mit ihrer umfassenden Kompetenz als IRRT Native im gesamten Text, vor allem in den Kapiteln 4 und 5, beteiligt hat.

Thomas Lüddeckens (Klinik im Hasel, CH-Gontenschwil), Klauspeter Stark (Psychiatrie Baselland, CH-Liestal) und Andreas Wahl-Kordon mit Markus Haug (Oberbergklinik Schwarzwald, D-Hornberg) haben uns bei der Durchführung von Seminaren und Weiterbildungs-Workshops, v. a. in der Anfangszeit der IRRT-ER, maßgeblich unterstützt. Herzlichen Dank dafür! 

Großer Dank gebührt Matthias Berking für seine Einordnung der IRRT-ER in das Umfeld der Psychotherapieverfahren im Geleitwort. Auch Mervyn Schmucker, dem Urheber der IRRT, und Stephanie Santel sind wir sehr dankbar für ihr Geleitwort mit der Einordnung der IRRT-ER in die geschichtliche Entwicklung der IRRT. Ebenso dankbar sind wir für die Unterstützung von Peter Schlebusch bei der korrekten Wiedergabe seiner inspirierenden suchtspezifischen Betrachtungen im Kontext der Affektregulation.

Herzlichen Dank an Marion Thoma für das Fallbeispiel Thomas, Silvia Köster für die Fallbeispiele Luise und Rosa und Susanne Heering für das Fallbeispiel Thekla. 

Und nicht zuletzt geht wieder ein großes Dankeschön an die Lektorinnen des Klett-Cotta Verlags Ulrike Albrecht und Katharina Colagrossi sowie an Maren Klingelhöfer für ihre ermutigende, engagierte, kompetente und vertrauensvolle Zusammenarbeit. 

Kapitel 1

Einleitung

»Ich bin machtlos gegenüber meinen Gefühlen«, »Ich werde das nicht aushalten«, »Meine Gefühle sind so stark, dass sie mich oder andere zerstören werden«. All das sind Aussagen von psychisch erkrankten Menschen, wenn in der Psychotherapie Emotionen oder emotional belastende biographische Ereignisse besprochen werden. Die Ohnmacht vor den eigenen Gefühlen, die Angst, keinen Umgang mit den Gefühlen zu finden, oder der Gedanke, durch sie zerstört zu werden, werden geäußert und/oder sie sind oftmals deutlich spürbar im Therapiezimmer. Grundlage dieses Erlebens sind oft belastende und traumatisierende Bindungserfahrungen, die konstruktive emotionsregulatorische Lernerfahrungen erschweren und obendrein noch zu einer veränderten, im Sinne einer verstärkten und verzerrten physiologischen Reagibilität auf innere und äußere Reize führen. Weil es so furchteinflößend und anstrengend ist, vermeintlich unbewältigbaren Gefühlszuständen ausgesetzt zu sein, bietet die versuchte Vermeidung jeglicher Emotionen eine Zuflucht. Verhaltensweisen, die die Vermeidung emotionalen Erlebens zum Ziel haben, sind beispielsweise das Meiden bestimmter, potenziell belastender Situationen und Orte, Grübeln, Substanzkonsum, selbstverletzende Handlungen, Essattacken, Dissoziationen oder Zwangsgedanken. In der Therapie sollen Menschen prozessorientiert darin befähigt werden, schwierige Emotionen ohne Rückgriff auf diese dysfunktionalen Verhaltensweisen zu erleben, auszudrücken, auszuhalten und zu regulieren. Doch die Förderung der emotionalen Wahrnehmung und der Emotionsregulation in der Therapie stellt sowohl für Betroffene als auch für Therapeut:innen eine große Herausforderung dar.

Bei allen psychischen Erkrankungen kann es im Therapieprozess unter Belastung/Stress und Überforderung zu Verhaltensrückfällen kommen. Unter Verhaltensrückfall verstehen wir das Wiederauftreten dysfunktionaler Verhaltensweisen, nachdem diese für eine gewisse Zeit nicht mehr aufgetreten und möglicherweise durch funktionale Verhaltensweisen ersetzt worden sind. Besonders ins Gewicht fallen Rückfälle aufgrund ihres zerstörerischen Potenzials bei Abhängigkeitserkrankungen. Verhaltensrückfälle sind aber auch – wie oben erwähnt – bei Essstörungen, selbstverletzendem Verhalten, Zwängen, Angststörungen, Depressionen, Dissoziationen u. a. zu beobachten und stellen auch hier große Herausforderungen im Therapieprozess dar.

In der Regel berichten Patient:innen von Rückfällen bzw. den auslösenden Momenten der Überforderung, von Stress und Not ihren Therapeut:innen erst zu einem späteren Zeitpunkt, d. h. dann, wenn sie nicht mehr unter emotionaler Aktivierung bzw. emotionalem Stress stehen, sondern sich wieder in einem entspannten, vielleicht sogar vermeidenden Zustand befinden. In diesem Zustand haben sie in der Regel einen besseren Zugang zu wichtigen kognitiven Funktionen wie Arbeitsgedächtnis, Handlungsplanung und kognitive Flexibilität. Zumeist werden zu diesem Zeitpunkt in der Therapie dann Problemlösestrategien erarbeitet, die dabei helfen sollen, erneute Krisen zu vermeiden bzw. funktionaler mit diesen umzugehen. Es ist aber fraglich, ob diese Strategien, die in einem beruhigten Zustand erarbeitet wurden, in einem emotional aktivierten Zustand dann auch umgesetzt werden können. Therapeut:innen hören häufiger nach Rückfällen, dass die erarbeiteten Strategien in der nächsten Stresssituation nicht zugänglich oder umsetzbar gewesen seien. Die Patient:innen fühlen sich dann erneut inkompetent, obwohl nicht ihre Inkompetenz, sondern die durch Stress eingeschränkte Nutzung kognitiver Funktionen hier ursächlich ist.

Es wäre deshalb hilfreich, unseren Patient:innen eine Methode anbieten zu können, die ihnen ermöglicht, sich darin zu üben, unter möglichst realen oder zumindest realitätsnäheren Bedingungen funktional mit Stress, Überforderung oder großem Druck umzugehen, ohne auf alte dysfunktionale Muster zurückgreifen zu müssen. So wie Pilot:innen Notfall- und Stresssituationen in einem Flugsimulator üben, bräuchten unsere Patient:innen einen »Stresssimulator«, um im Moment der (simulierten) emotionalen Belastung effektive Emotionsregulationsstrategien zu entwickeln und einzuüben.

Hier setzt die IRRT-Emotionsregulation (Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy als Emotionsregulation), kurz IRRT-ER, an. Die Idee für die IRRT-ER entstand in unserer Arbeit mit Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen, in der wir beobachteten, dass die Auseinandersetzung mit Konsumereignissen in einem emotional ruhigen Zustand häufig an der Oberfläche blieb und dass erarbeitete Strategien, wie oben beschrieben, in den realen Belastungssituationen von den Patient:innen nicht abrufbar waren, weil sie sich unter großem Stress (und dies heißt in einem anderen physiologischen Zustand) befanden. Mit dem Wissen um die emotionsregulatorischen Defizite bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen und der Wichtigkeit emotionaler Aktivierung für die Rückfallbearbeitung und das Training von Emotionsregulation adaptierten wir die bewährte Methode der IRRT für die therapeutische Bearbeitung von Konsumrückfällen und zur Stärkung emotionsregulatorischer Kompetenzen zur IRRT-ER. Da Defizite in der Emotionsregulation und Verhaltensrückfälle transdiagnostische Merkmale sind, wird die IRRT-ER mittlerweile in der Therapie einer ganzen Reihe von psychischen Erkrankungen und dysfunktionalen, emotionsvermeidenden Verhaltensweisen eingesetzt, z. B. selbstverletzenden Handlungen, Dissoziationen, Essstörungen oder Zwangserkrankungen. In der IRRT, und somit auch in der IRRT-ER, sehen wir die Imagination als den Königsweg zur emotionalen Aktivierung. Das gesamte Panorama der erlebten Stresssituation (z. B. Rückfallsituation), vor allem das damit assoziierte emotionale Erleben, kann in der Imagination wiedererlebt und auf diese Weise dem Therapieprozess zugänglich gemacht werden. Der Einbezug von Kognitionen, Sinneswahrnehmungen, Körperempfindungen sowie bildhaftem Wiedererleben intensiviert diesen Prozess und sorgt für eine lebensnahe Konfrontation mit der Stresssituation. Im Unterschied zu anderen Verfahren, die eher expliziter, d. h. kognitiver Natur sind, ist bei der IRRT-ER das emotionale Erleben das zentrale Element. Die Patient:innen reden nicht nur über ihre Emotionen, sondern sie erleben sie. In diesem emotional aktivierten Zustand ermöglicht der strukturierte IRRT-ER-Ablauf eine Begegnung mit sich selbst im Moment der größten emotionalen Anspannung. Die Patient:innen können auf diese Weise lernen, Emotionen wahrzunehmen und auszuhalten, mit sich selbst in diesem Zustand sicher und funktional umzugehen, sich auf hilfreiche Art zu regulieren oder sich klar darüber zu werden, an welcher Stelle dies noch nicht ausreichend gut gelingt.

Damit simuliert die IRRT-ER Stresssituationen für Patient:innen – ähnlich wie ein Flugsimulator dies für Pilot:innen macht. Außerdem ermöglicht die IRRT-ER den Patient:innen, die situativen, emotionalen und motivationalen Umstände des Rückfalls umfassender zu verstehen, einen tieferen Einblick in bisher vielleicht unbewusste Motive des dysfunktionalen Verhaltens zu gewinnen, die Ehrlichkeit gegenüber sich selbst und die emotionale Selbstberuhigung/-tröstung zu fördern und das Gelernte leichter in den Alltag zu übertragen. Mit dem Fokus auf der Entwicklung funktionaler Emotionsregulationsstrategien ist die IRRT-ER gleichermaßen ein wirksames Verfahren zur Rückfallanalyse, zur Rückfallbearbeitung und zur Rückfallprävention. Die IRRT-ER ist so konzipiert, dass die funktionale Emotionsregulation nicht der Weg zum Ziel ist, sondern das Ziel selbst. Sie unterstützt direkt emotionale Kompetenzen wie Konfrontationsbereitschaft, Toleranz und Akzeptanz unangenehmer Gefühle sowie Ursachenanalyse und führt schließlich zur Modifikation von Emotionen.

In Kapitel 2 und 3 des Buches werden die Theorie und der Forschungsstand zur Emotionsregulation sowie einige suchtspezifische Aspekte vorgestellt. In Kapitel 4 werden zunächst die IRRT, ihre Geschichte und ihre bisherigen Einsatzbereiche erläutert. In Kapitel 5 folgt eine genaue Beschreibung der konkreten Durchführung einer IRRT-ER Sitzung. Um dem praxisnahen Ansatz treu zu bleiben, werden in Kapitel 6 anschauliche Fallbeispiele bei unterschiedlichen Störungsbildern mit wörtlichen Sitzungstranskripten vorgestellt. 

Wir sind überzeugt, Ihnen mit der IRRT-ER ein wirksames Therapieverfahren vorzustellen, das nicht nur in der Therapie von Abhängigkeitserkrankungen, sondern bei allen Störungen der Emotionsregulation sowohl einen transparenten Zugang zur Rückfalldynamik ermöglicht als auch Kompetenzen der Emotionsregulation fördert. Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der Lektüre!

Kapitel 2

Emotionen und Emotionsregulation bei psychischen Erkrankungen

Die Entwicklung der Psychotherapie in den letzten Jahrzehnten war vor allem dadurch gekennzeichnet, dass die großen, »klassischen« psychotherapeutischen Richtungen, nämlich die Psychodynamische Therapie/Psychoanalyse (Fokussierung auf unbewusste Prozesse und vergangene Erfahrungen), die Verhaltenstherapie (Fokussierung auf das Erlernen und Verändern von Verhaltensmustern), die Systemische Therapie (Fokussierung auf soziale Beziehungen und Kommunikationsmuster) und die Humanistische Therapie (Fokussierung auf individuelles Wachstum und Selbstverwirklichung), zunehmend begannen, sich zu öffnen, aufeinander zuzugehen und voneinander zu lernen. In der Verhaltenstherapie wurde das dadurch deutlich, dass es zu zwei wichtigen »Wellen« kam, zunächst einer »kognitiven Welle« (1950er- und 60er-Jahre) und dann einer »dritten Welle« (seit den 1990er-Jahren), die die Aspekte der Achtsamkeit, der Akzeptanz und der Emotionsregulation integrierte. Das Verhältnis der Menschen zu sich selbst und die Bedeutung der Emotionen und des Umgangs mit den Emotionen rückten mehr in den Vordergrund.

Die folgenden Ausführungen zeigen, wie sich emotionsregulatorische Kompetenzen in der Kindheit entwickeln und wie diese Entwicklung durch belastende Bindungserfahrungen gestört werden kann. Im Anschluss werden der aktuelle Wissens- und Forschungsstand zu Emotionen und Emotionsregulation bei psychischen Erkrankungen und psychotherapeutische Ansätze zur Förderung der Emotionsregulation vorgestellt. Dabei wird immer wieder der Bezug zur IRRT-ER hergestellt.

2.1 Die Entwicklung emotionsregulatorischer Kompetenzen durch sichere Bindung

Die Fähigkeit, Emotionen zu regulieren, wird schon in der Kindheit ausgebildet. Hierbei ist nach Franz Petermann (2017) der Übergang von externaler, d. h. von äußeren Bezugspersonen gelenkter Emotionsregulation, zu internaler, vom Kind selbst initiierter Emotionsregulation von großer Relevanz. Im Säuglings- und Kleinkindalter ist der Mensch zur Regulation seiner Emotionen noch ausschließlich auf seine Bezugspersonen, insbesondere die Eltern, angewiesen. Die Bezugspersonen können zum Beispiel die durch die gezeigte Emotion ausgedrückten Bedürfnisse (z. B. Trost, Umarmung bei Traurigkeit) erfüllen, die durch das Kind erlebten Gefühle benennen und einordnen oder das Kind von seinem emotionalen Erleben ablenken (z. B. mit dem Kind spielen, etwas zeigen). Auch sind die wichtigen Bezugspersonen des Kindes mit ihren Reaktionen auf ihre eigenen Gefühle und die des Kindes Modelle für den Umgang mit Emotionen und vermitteln »Emotionswissen«, d. h. Wissen über Emotionsauslöser, Bewertungen, Ausdruck, Folgen von Emotionen und Strategien zur Emotionsmodifikation (Holodynski et al., 2013).

Für die Entwicklung von Emotionsregulationsfähigkeiten spielen somit die Familie und das soziale Umfeld eine maßgebliche Rolle (Jacob et al., 2011; Morris et al., 2011; Schirda et al., 2016; Wiegand-Grefe et al., 2009, zitiert nach Petermann, 2017). Die Fähigkeit zur Emotionsregulation im Erwachsenenalter hängt also stark von den emotionalen Erfahrungen in der Kindheit und somit von den Bindungserfahrungen (sicher vs. unsicher) in der Kindheit ab (Bowlby, 1958).

Sichere Bindungserfahrungen sind die Basis für ein kohärentes Erleben der eigenen psychischen Prozesse und für eine Emotionsregulation über die Bindungsperson, die nach und nach internalisiert werden kann. Dabei entstehen nach John Bowlby »internal working models« (innere Arbeitsmodelle), welche die Bindungserfahrungen und daraus abgeleitete Bindungserwartungen beinhalten, z. B. »Ich werde beschützt und mir wird geholfen«, »Andere wenden sich mir zu«. Diese Modelle sind die Voraussetzung dafür, dass später auch andere Menschen zu einer sicheren Bindungsperson werden und diese Funktion einnehmen können (Ainsworth, 1989).

Erst im Vorschulalter beginnen Kinder ihre Emotionen selbst zu regulieren, sind aber dennoch in vielen Situationen auf äußere Emotionsregulation angewiesen. Auch wenn sich die Emotionsregulation über die Lebensspanne immer mehr hin zu einem selbstgesteuerten Prozess entwickelt, ist es dennoch so, dass Emotionsregulation immer auch ein dyadischer Prozess bleibt. Auch im Erwachsenenalter bleiben uns vertraute, nahestehende Personen wichtige Regulator:innen unserer Gefühle (Hofer, 1984). Wenn wir z. B. eine aufwühlende Situation in unserem Alltag erleben, kann uns Trost, Zuspruch, Umarmung oder Handhalten (Coan et al., 2006) von Partner:innen, Freund:innen oder Familienmitgliedern beruhigen und trösten.

In der Psychotherapie wird der Erkenntnis, dass Emotionsregulation nicht nur eine individuelle Fähigkeit ist, sondern auch Beziehungen emotionale Regulationssysteme sind, am deutlichsten in der Emotionsfokussierten Paartherapie (EFT-P) Rechnung getragen (Johnson, 2004; Roesler, 2015). In der EFT-P wird darauf abgezielt, die Fähigkeit zum gegenseitigen Beruhigen und Trösten von Paaren zu stärken (Johnson et al., 2013), indem die emotionale Verbindung zwischen den Partner:innen wiederhergestellt wird. Faszinierend in der IRRT-ER ist die Erkenntnis, dass dieser »dyadische« Prozess auch in der Beziehung zu sich selbst, d. h. in der Begegnung zwischen HEUTIGEM und DAMALIGEM ICH5, ablaufen kann.

Franziska Ulrich und Franz Petermann (2017) weisen darauf hin, dass Kinder von emotional dysregulierten Eltern häufig selbst Defizite in ihrer Emotionsregulation aufweisen oder dazu neigen, ungünstige Strategien der Emotionsregulation anzuwenden. Dies resultiere aus der Art und Weise, wie emotional dysregulierte Eltern auf die Ärger- und Angstgefühle ihres Kindes reagieren. Die Eltern zeigen hier die grundsätzliche Tendenz, mit bagatellisierenden und bestrafenden Verhaltensweisen zu reagieren. Dieses strafende und zurückweisende Elternverhalten führt laut den Autor:innen zu einem erhöhten Risiko für Verhaltensauffälligkeiten der Kinder. Ferner darf angenommen werden, dass diese Eltern zu ungünstigen Modellen für ihre Kinder werden, die ohne korrigierende Erfahrungen später ebenfalls auf ihre eigenen Ärger- und Angstgefühle mit Bestrafung und Bagatellisierung reagieren könnten. Das bestrafende, zurückweisende und bagatellisierende Elternverhalten führt so zu unsicheren Bindungserfahrungen, die vor allem durch eines geprägt sind: den Mangel an Nähe und Mitgefühl.

Zwischenmenschliche Bindungen werden zudem mehr und mehr mit Unsicherheit und Gefahr assoziiert, und die dysfunktionalen Strategien der Eltern im Umgang mit belastenden Emotionen werden internalisiert und gegen sich selbst gerichtet. Das bedeutet, dass funktionale Emotionsregulationsstrategien oftmals nur unzureichend zur Verfügung stehen und andere Personen nicht zur Co-Emotionsregulation genutzt werden. Menschen mit unsicheren Bindungserfahrungen reagieren in Situationen, in denen ihnen etwas nicht gelungen ist, oftmals eher übermäßig selbstkritisch und -strafend, aber auch bagatellisierend und verdrängend.

Auf einen weiteren Aspekt, der das Phänomen erklärt, dass sich ein erwachsener Mensch selbst ähnlich behandelt und bewertet, wie er als Kind von seinen Bezugspersonen behandelt wurde, wird in der IRRT Innere-Kind-Arbeit hingewiesen (Schmucker & Köster, 2023, S. 52 ff.). Die übernommenen, meist negativen Haltungen bzw. Beziehungsmuster zu sich selbst (Ausdruck negativer Selbstschemata) sind nicht einfach nur Kopien eines früher erlebten Musters, sondern sie dienen vor allem dazu, eine schützende Distanz sich selbst gegenüber aufrechtzuerhalten, damit die schmerzhaften Emotionen (z. B. Einsamkeit, Trauer, Beschämung, Demütigung, Schuld, Wertlosigkeit, Angst, Hoffnungslosigkeit, Ohnmacht) nicht wahrgenommen werden müssen. Erfahrungsgemäß können solche »Selbstmitgefühlsblockaden« subjektiv sehr sinnvoll sein, da die abgewehrten Emotionen als existenzbedrohend erlebt werden können. Therapeutisch geht es dann darum, die Konfrontation mit diesen Emotionen trotzdem zu fördern, im Wissen darum, dass die subjektive Bedrohung übertrieben empfunden wird und überwunden werden kann.

Bezug zum IRRT-ER-Ansatz

Im IRRT-ER-Prozess werden maladaptive Selbstschemata und dysfunktionale Überzeugungen durch die induzierte emotionale Aktivierung benenn- und erlebbar und somit auch therapeutisch bearbeitbar. Das HEUTIGE ICH nimmt im Kontakt mit dem DAMALIGEN ICH die auftauchenden Emotionen und Überzeugungen wahr und kann sie unter therapeutischer Begleitung bearbeiten, so dass eine liebevolle, selbstberuhigende und selbsttröstende Begegnung mit sich selbst möglich wird. Emotionale Selbstunterstützung als zentraler Bestandteil von Emotionsregulation kann auf diese Weise trotz vorher üblicher strafender oder überkritischer innerer Haltungen erfahrbar gemacht werden.

Wie jeder IRRT-Ansatz stellt auch die IRRT-ER für Menschen mit unsicheren Bindungsmustern eine Möglichkeit dar, eine einfühlsame Nähe zu sich selbst aufzubauen, auszuhalten und im weiteren Verlauf diese Nähe zu sich gewinnbringend als sicheren, tröstenden und beruhigenden Ort zur Selbstregulation wahrzunehmen. Der IRRT-ER-Prozess kann auch als Training emotionaler Kompetenzen verstanden werden. Vor dem Hintergrund der eben beschriebenen Wichtigkeit sicherer Bindungen für die Entwicklung einer funktionalen Emotionsregulation könnte man synonym auch von einem »Training in Nähe zu sich selbst« oder auch von einem »Training der Verbundenheit mit sich selbst« sprechen. Nähe zu sich und Verbundensein mit sich sind als Prozessziele der IRRT-ER Voraussetzungen für die Fähigkeit der Betroffenen, sich emotional zu regulieren, funktional mit Stress umzugehen bzw. auf Symptombildung zu verzichten.

2.2 Emotionsregulation bei psychischen Erkrankungen

Der Entwicklung und Chronifizierung vieler psychischer Erkrankungen liegt die Vermeidung schwieriger Emotionen zugrunde (Greenberg, 2016; Lammers, 2018; Linehan, 2014) – sei es durch das Meiden bestimmter, potenziell belastender Situationen und Orte, durch exzessives Schlafen oder Grübeln oder eben durch Betäubung mittels psychotroper Substanzen. So können unangenehme Emotionen unter der Wahrnehmungsschwelle gehalten und als irrelevant bewertet werden. Insbesondere Personen, die sich als nicht kompetent im Umgang und in der Regulation ihrer Emotionen wahrnehmen, beginnen, diese dysfunktionalen Vermeidungsstrategien anzuwenden, um das Erleben schwieriger Gefühle, wie z. B. Angst, Traurigkeit, Ärger, Scham oder Einsamkeit, abzuwehren. Sie sind geleitet von Überzeugungen, wie »Ich werde das nicht aushalten«, »Ich bin machtlos gegenüber meinen Gefühlen«, »Wenn ich das erlebe, dann werde ich zusammenbrechen«. Nach der Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer (1960) führt die Anwendung dieser Vermeidungsstrategien zu einer kurzfristigen Entspannung und somit zu einer Belohnung. Langfristig aber gelingt keine konstruktive Bewältigung und Verarbeitung dieser belastenden Gefühle, und das Vermeidungsverhalten wird schlussendlich aufrechterhalten.

In der psychodynamischen Therapietradition (Thorberg et al., 2009; Wurmser, 2007) wird von Abwehrmechanismen, wie z. B. Verleugnung und Abspaltung, gesprochen. Abwehrmechanismen bezeichnen innerpsychische, meist unbewusst ablaufende Prozesse, die konflikthafte, aversive Gefühle und Wahrnehmungen vom Bewusstsein fernhalten sollen, um das psychische Gleichgewicht zu schützen (nach Mentzos, 2017). Sie begegnen uns im Therapiealltag sehr häufig, sind unseren Patient:innen jedoch oft nicht bewusst. Die therapeutische Herausforderung besteht dann darin, einen Zugang zu diesen Abwehrformen zu schaffen und machbare Alternativen im Umgang mit negativen Emotionen anzubieten. Dies kann nicht in kurzer Zeit geschehen, sondern basiert auf einem langwierigen Prozess, der nicht zuletzt auch aus einem Training der Emotionsregulation bestehen sollte. Ein solches Training beinhaltet im besten Falle korrigierende Erfahrungen im Umgang mit negativen Emotionen, so dass Konfrontationsbereitschaft und Akzeptanz gegenüber unangenehmen Emotionen kultiviert werden können. Den Therapeut:innen kommt hier zunächst auch die Rolle externaler Regulationspartner:innen zu, mit dem Ziel, diese Rolle mehr und mehr aufgeben und die Regulation in die Hände der Betroffenen legen zu können. Die Anwesenheit der Therapeut:innen dient hierbei als korrigierende Erfahrung im Gegensatz zu »Mangel an Nähe« und als Modell für liebevolle Selbstzuwendung und Selbstmitgefühl. IRRT-ER bietet Patient:innen und Therapeut:innen die Möglichkeit, genau diesen Prozess gemeinsam zu durchlaufen.

In der klinischen Forschung wurde untersucht, ob es Zusammenhänge zwischen der Nutzung maladaptiver ER-Strategien (Emotionsregulationsstrategien) bzw. der Nicht-Nutzung oder ineffektiven Nutzung adaptiver ER-Strategien und spezifischen psychischen Erkrankungen gibt (Aldao et al., 2010). Als adaptiv, d. h. als den eigenen Zielen und Bedürfnissen angepasst, werden Strategien wie kognitives Umdeuten, Achtsamkeit und Akzeptanz angesehen, während Strategien wie Grübeln, Unterdrückung, Vermeidung als maladaptiv betrachtet werden können.6

In systematischen Reviews (Holl et al., 2020; Lincoln et al., 2022) wissenschaftlicher Studien und Metaanalysen konnten keine ausreichenden Hinweise auf störungsspezifische Muster dysfunktionaler ER gefunden werden, so dass sich immer mehr die Ansicht durchsetzt, dass Defizite in der Emotionsregulation als ein transdiagnostischer Faktor für die Entwicklung von Psychopathologie zu verstehen sind (Aldao, 2016; Cludius et al., 2020; Holl et al., 2020; Sloan et al., 2017). In der Zusammenschau der durch verschiedene methodische Zugänge (Fragebögen, experimentelle Studien, Studien mit Event-Sampling) gewonnenen Ergebnisse zeigt sich, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen wohl adaptive ER-Strategien ebenso effektiv nutzen können wie gesunde Personen, dass sie aber häufiger als diese maladaptive ER-Strategien wie Vermeidung, Grübeln und Unterdrückung emotionaler Reaktionen anwenden (Holl et al., 2020; Lincoln et al., 2022). Im Sinne der oben erwähnten Zwei-Faktoren-Theorie ist die fortgesetzte Anwendung maladaptiver Strategien wie Vermeidung oder Selbstverletzung mit dem Phänomen der negativen Verstärkung zu erklären: Die Anwendung dieser Strategien führt kurzfristig zu einer Reduktion negativer Emotionen, was die erneute Verwendung begünstigt. Auch ist es möglich, dass das wiederholt festgestellte stärkere Erleben negativer Emotionen durch Menschen mit psychischen Erkrankungen dazu führt, dass die Anwendung bestimmter (adaptiver) ER-Strategien erschwert ist (Lincoln et al., 2022).

Der Review von Tania Lincoln et al. (2022) greift auch die Frage nach der Kausalität auf: Sind Schwierigkeiten in ER ein Risikofaktor für die Entwicklung und Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen oder führen psychische Erkrankungen dazu, dass Menschen ihre Emotionen schlechter regulieren können? Longitudinale Studien zeigen einen deutlichen Einfluss emotionsregulatorischer Defizite auf die Entwicklung psychischer Symptome. Schwierigkeiten in ER sind ein Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Symptome im Jugendalter, wie z. B. soziale Ängste, Depressionen, Essstörungen und posttraumatische Symptome (Bardeen et al., 2013; Brewer et al., 2016; Masters et al., 2019). Insbesondere Grübeln scheint eine große Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen zu spielen (Liu & Thompson, 2017). Umgekehrt scheint sich das Vorliegen einer psychischen Erkrankung abträglich auf die Fähigkeit zur ER auszuwirken: Studien mit Datenerhebungen zu mehr als zwei Zeitpunkten deuten auf einen bidirektionalen Zusammenhang zwischen psychischen Symptomen und ER-Fähigkeiten hin (Bardeen et al., 2013; Robinson et al., 2019). Das heißt, wenn eine Person Schwierigkeiten in der Regulation ihrer Emotionen hat, dann besteht ein höheres Risiko für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer psychischen Erkrankung, was dann wiederum zu einer Verschlechterung der regulatorischen Fähigkeiten führt.

Die meisten Studien zu ER-Fähigkeiten bei Menschen mit psychischen Erkrankungen haben bisher den (Nicht-)Einsatz von spezifischen Strategien, welche die Veränderung der erlebten Emotion zum Ziel haben, untersucht. Für ein umfassendes Verständnis gestörten emotionalen Erlebens bei psychischen Erkrankungen sollten auch andere Aspekte mehr berücksichtigt werden, wie die Anwendung erlebens- und akzeptanzfokussierter Strategien, die Fähigkeit, Emotionen wahrzunehmen und zu beschreiben, die Bewertung von Emotionen und die Flexibilität in der Nutzung von ER-Strategien (Lincoln et al., 2022). Auch bei dem in → Kap. 3.2 beschriebenen Modell der adaptiven Emotionsregulation (Berking, 2017) ist die »zielgerichtete Modifikation der Qualität, Dauer und Intensität einer Emotion« nur eine von sieben Kompetenzen, die zu einem funktionalen emotionalen Erleben beitragen. Ein weiterer Faktor, der Einfluss auf das emotionale Erleben einer Person hat, könnte deren psychophysiologische Selbstregulation sein. Wenn ein Mensch sich chronisch in einem Zustand erhöhter physiologischer Erregung befindet, z. B. ausgelöst durch frühkindliche traumatisierende Erfahrungen, ist es eine große Herausforderung, adaptive Strategien zur Regulation der eigenen Emotionen anzuwenden (Nowak et al., 2021).

In der IRRT-ER wird ein Simulationsraum geschaffen, der genau die Möglichkeit auf der INNEREN BÜHNE bietet, Emotionsregulation und einen unterstützenden Umgang mit sich selbst im Zustand großer emotionaler Anspannung und physiologischer Erregung zu erleben und einzuüben. Die Aktivierung der Emotionen gelingt durch den imaginativen Zugang zur belastenden Erinnerung, durch die Begegnung zwischen HEUTIGEM und DAMALIGEM ICH entsteht ein Zugang zu sich selbst, und durch die sokratische Haltung des Therapeuten/der Therapeutin können die Patient:innen ihren eigenen Prozess so entwickeln, dass die inneren Ressourcen zur Emotionsregulation aktiviert und genutzt werden können.

2.3 Kategorien von ER-Defiziten

Da auch Julia Holl et al. (2020) kein diagnosespezifisches Muster dysfunktionaler ER-Strategien identifizieren konnten, bestimmten sie drei störungsübergreifende Kategorien von ER-Defiziten, um ein tieferes Verständnis des Zusammenhangs zwischen ER-Mechanismen und psychischen Erkrankungen zu ermöglichen.

2.3.1 Fehlgeleitete Affektivität

Unter diesem Begriff verstehen die Autor:innen, dass das emotionale Erleben in seiner Ausprägung an sich schon krankheitswertig ist. Sie nennen hier Angststörungen (mit einem Überschuss an ängstlichen Affekten) und depressive Störungen (mit dauerhaftem negativem Affekt und Schwierigkeiten, positive Emotionen zu empfinden) als Beispiele. Für beide sind Zusammenhänge mit Defiziten in der Regulation von Emotionen bekannt (Cisler et al., 2010; Visted et al., 2018). Zum Beispiel interpretieren Menschen mit einer Panikstörung gefühlsbezogene körperliche Reaktionen als bedrohlich, z. B. den angstbezogenen erhöhten Herzschlag als Zeichen einer kardiovaskulären Erkrankung, woraufhin dann dysfunktionale Regulationsprozesse starten (Gross et al., 2019). Hingegen betrachten Menschen mit einer Generalisierten Angststörung das Grübeln, eine eher dysfunktionale Regulationsstrategie, fälschlicherweise als positiv, weil sie sich dadurch auf schwierige Situationen vorbereitet wähnen (Borkovec et al., 1999). Die Defizite in der Emotionsregulation bei Angsterkrankungen und depressiven Störungen können die spätere Symptomatik vorhersagen (Berking et al., 2014; Wirtz et al., 2014). Julia Holl et al. (2020) hypothetisieren, dass das gestörte Erleben bestimmter Emotionen selbst eine regulierende Funktion haben könnte, z. B. im Falle depressiven Erlebens das Vermeiden von schwieriger zu akzeptierenden Gefühlen wie Ärger und Wut.

2.3.2 Formen des »Abschaltens« von Emotionen

Hierunter verstehen Julia Holl et al. (2020) Phänomene wie die – insbesondere bei somatoformen Störungen auftretende – Alexithymie, das Gefühl der »inneren Leere« bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung und die emotionale Taubheit, wie sie häufig bei Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), bei Dissoziationen oder Depressionen erlebt wird. Sie sehen diese Phänomene als eine besondere Form der Emotionsregulation an, bei der Emotionen nur schwer identifiziert und beschrieben werden können und somit »abgeschaltet« sind. In einer Übersichtsarbeit zu somatoformen Störungen und Emotionsregulation konnte gezeigt werden, dass Menschen mit somatoformen Störungen weniger emotionale Klarheit und Selbstwirksamkeit im Umgang mit Gefühlen berichten, weniger kognitives Umdeuten und mehr Unterdrückung als Strategie im Umgang mit negativen Emotionen einsetzen als Patienten mit anderen psychischen Störungen (Schnabel et al., 2022).

2.3.3 Krankheitswertige Verhaltensweisen

Diese Kategorie von ER-Defiziten beinhaltet psychische Erkrankungen, bei denen symptomwertiges Verhalten als eine Form dysfunktionaler Emotionsregulation betrachtet werden kann. Dazu gehören laut den Autor:innen Zwangserkrankungen, Essstörungen, selbstverletzendes Verhalten, Abhängigkeitserkrankungen bzw. die exzessive Ausübung bestimmter Verhaltensweisen, die direkt emotionsregulatorische Funktionen übernehmen können.

So weisen mehrere Studien darauf hin, dass Schwierigkeiten in der Emotionsregulation Ursache und aufrechterhaltender Faktor für Zwangsstörungen sind (Khosravani et al., 2020; Yap et al., 2018). Neben verringertem Zugang zu Emotionsregulationsstrategien zeigen Personen mit Zwangserkrankungen einen Mangel an emotionaler Klarheit und eine Nicht-Akzeptanz emotionaler Reaktionen (Khosravani et al., 2020); 120 befragte Betroffene benannten Emotionsregulation als die wichtigste Funktionalität von Zwangserkrankungen (Kulla et al., 2015; Külz et al., 2010). Ulrich Voderholzer und Fritz Hohagen (2022) sehen in der Reduktion von Unwohlsein (Angst, Anspannung oder Ekel) sowie in der Abwendung vermeintlicher Gefahren wichtige Funktionen von Zwangshandlungen.

Auch im Bereich der Essstörungen gibt es wissenschaftliche Belege für einen Zusammenhang zwischen der Symptomatik und Defiziten in der Emotionsregulation (Dingemans et al., 2017; Lavender et al., 2015; Leppanen et al., 2022; Mallorquí-Bagué et al., 2018; Prefit et al., 2019). Adrian Meule und Kolleg:innen (2021) zeigen in ihrer Studie, dass Frauen mit Essstörungen mehr maladaptive und weniger adaptive Strategien zur Regulation ihrer Emotionen nutzen als Frauen ohne Essstörungen. Sie postulieren unterschiedliche Funktionen des Essverhaltens bei Personen mit Anorexia nervosa und Personen mit Bulimia nervosa. Während Personen, die unter einer Bulimia nervosa leiden, Essattacken nutzen, um ihre negativen Emotionen zu regulieren, verwenden Personen mit einer Anorexia nervosa restriktives Essverhalten zu diesem Zweck. So erleben Personen mit einer Bulimia nervosa nach einer Ess-Brech-Episode weniger negative und mehr positive Emotionen als vor einer solchen Episode (Berner et al., 2017; Selby et al., 2012). Eine Metaanalyse (Prefit et al., 2019), die 96 Studien einschloss, fand keine Unterschiede zwischen Personen mit Bulimia nervosa und Anorexia nervosa in der Häufigkeit der Anwendung adaptiver und maladaptiver Emotionsregulationsstrategien und in der Stärke des Zusammenhangs zwischen der Anwendung dieser Strategien und der Symptomatik. Die Anwendung maladaptiver Strategien (Vermeidung, Grübeln, Unterdrückung) korrelierte positiv und die Anwendung adaptiver Strategien (bewusste Wahrnehmung, Akzeptanz, kognitives Umdeuten, Problemlösen) korrelierte negativ mit der Stärke der Symptomatik.

Michael Macht (2008) untersuchte ebenfalls die Bedeutung affektiver Prozesse für das Essverhalten und postulierte eine Wechselseitigkeit: Emotionen können das Essverhalten regulieren (z. B. isst man vielleicht weniger, wenn man traurig ist, und man isst mehr, wenn man gelangweilt ist) und das Essen kann, wie oben beschrieben, Emotionen regulieren. Diese Wechselseitigkeit ist uns allen aus unseren täglichen Erfahrungen mit Essen bekannt. Sie ist nicht per se dysfunktional, sondern wird es erst, wenn es zu einer Einengung auf das Thema »Essen« als Möglichkeit zur Emotionsregulation kommt.

Im Experiential Avoidance Model von Alexander Chapman et al. (2009) wird postuliert, dass selbstverletzendes Verhalten, insbesondere im Kontext der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, als eine dysfunktionale Strategie zur Emotionsregulation betrachtet werden kann. Sowohl selbstverletzendes Verhalten als auch selbstverletzende Gedanken, wie etwa Suizidgedanken (Kleiman et al., 2018), dienen dazu, aversive emotionale Zustände, wie Anspannung, Dissoziation, Gefühle der Leere und Verzweiflung, zu vermeiden und zu beenden. Dieser Prozess wird durch negative Verstärkung aufrechterhalten, wodurch sich die maladaptive Bewältigungsstrategie verfestigt (Niedtfeld & Schmahl, 2012). Fragt man Betroffene nach der Funktion ihres selbstverletzenden Verhaltens, geben die meisten (63–78 %) an, es zur Emotionsregulation zu nutzen (Taylor et al., 2018). Kevin Kuehn et al. (2022) führten eine Metaanalyse individueller Teilnehmerdaten aus 38 Längsschnittstudien durch, in denen negativer Affekt sowie selbstverletzende Gedanken und Verhaltensweisen (SVGV) zu verschiedenen Zeitpunkten z. B. mittels ecological momentary assessment oder Tagebuch gemessen wurden. Die Analyse zeigte konsistent einen signifikanten Anstieg negativen Affekts vor sowie eine signifikante Reduktion nach SVGV. Das unterstreicht die emotionsregulierende Funktion von SVGV und legt nahe, dass diese durch die Reduktion negativen Affekts aufrechterhalten werden.

Krankheitswertige Verhaltensweisen zeigen insbesondere auch Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen. Genauere Ausführungen über die spezifischen Herausforderungen in der Emotionsregulation bei Abhängigkeitserkrankungen sind in → Kap. 2.5 zu finden. Den Abhängigkeitserkrankungen wurde auch im theoretischen Teil des Buches mehr Raum gegeben, da die Entwicklung der IRRT-ER hier ihren Anfang nahm.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Defizite in der Emotionsregulation ein transdiagnostischer Faktor von psychischen Erkrankungen sind und dass es sinnvoll sein kann, diese Defizite in störungsübergreifende Kategorien einzuteilen, um ein vertieftes Verständnis für den Zusammenhang zwischen den Mechanismen der Emotionsregulation und psychischen Erkrankungen zu erlangen. Der Fokus der IRRT-ER liegt auf der Behandlung der psychischen Erkrankungen, die der Kategorie »krankheitswertige Verhaltensweisen« zugeordnet werden können: Erkrankungen also, bei denen symptomwertiges Verhalten als eine Form dysfunktionaler Emotionsregulation betrachtet werden kann.

2.4 Psychotherapeutische Ansätze zur Emotionsregulation

Die Erkenntnis, dass das Vermeiden negativer Emotionen Kern vieler Psychopathologien ist, hat zur Entwicklung verschiedener Therapieansätze geführt, die das emotionale Erleben und dessen Regulation im Fokus haben – die Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Hayes & Smith, 2005), die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT; Linehan, 2014), die Emotionsbezogene Therapie (Lammers, 2018), die Emotionsfokussierte Therapie (EFT; Greenberg, 2016), das Skillstraining zur affektiven und interpersonellen Regulation (STAIR; Cloitre et al., 2002), die Emotionsregulationstherapie für Generalisierte Angststörungen (ERT; Mennin, 2004), die auf der ACT basierende Emotionsregulationsgruppentherapie (ERGT; Gratz & Gunderson, 2006) und das Training emotionaler Kompetenzen (TEK; Berking, 2017). Wobei einerseits zwischen Ansätzen unterschieden werden kann, die ausschließlich auf die Verbesserung emotionsregulatorischer Fähigkeiten abzielen, und jenen, bei denen dies eines von mehreren Therapiezielen ist (Gratz et al., 2015). Andererseits kann zwischen Therapiemethoden unterschieden werden, die strukturierte Psychoedukation und Skillstraining beinhalten (z. B. ACT, DBT, STAIR, TEK), und solchen, die emotionsfokussiert mit der unmittelbaren emotionalen Erfahrung der Patient:innen in den Therapiestunden arbeiten (z. B. EFT) (Iwakabe et al., 2023). Die verschiedenen Therapieansätze fördern a) die Auflösung der Vermeidung negativer Emotionen, b) die Verbesserung der emotionalen Wahrnehmung, c) die Verbesserung der ganzheitlichen Wahrnehmung von vermiedenen Emotionen, d) das Lernen von kognitiver Umdeutung und e) das Lernen von Handlungsstrategien zur Modulation unangenehmer Emotionen (nach Iwakabe et al., 2023). Kurze Beschreibungen einiger dieser Therapieansätze können bei Tania Lincoln et al. (2022) und Shigeru Iwakabe et al. (2023) gefunden werden. Die transdiagnostische Wichtigkeit der Emotionsregulation und der Umfang der schon durchgeführten Forschung zum Thema begünstigte, dass eine durch die APA (American Psychological Association) einberufene Arbeitsgruppe von Forscher:innen und Therapeut:innen die Erarbeitung von Richtlinien für die klinische Arbeit im Bereich Emotionsregulation empfiehlt (Muran et al., 2024).

Elise Sloan et al. (2017) analysierten 67 Studien, die Veränderungen in der Emotionsregulation und in der Schwere psychopathologischer Symptome bei Patient:innen mit Angststörungen, Depressionen, Abhängigkeitserkrankungen, Essstörungen und emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ vor und nach Psychotherapie maßen, wobei die Psychotherapie nicht unbedingt auf Emotionsregulation ausgerichtet war. Alle außer zwei Studien konnten zeigen, dass unabhängig von Behandlung oder Erkrankung sowohl die Anwendung dysfunktionaler Emotionsregulationsstrategien als auch das Vorkommen psychopathologischer Symptome abnahm.

Andere Studien, welche die Wirksamkeit von Interventionen untersuchten, die explizit auf die Verbesserung emotionsregulatorischer Kompetenzen abzielen, unterstreichen die Veränderbarkeit von Emotionsregulationsfähigkeiten durch Therapie (einen Überblick geben Gratz et al., 2015). So konnte z. B. gezeigt werden, dass Patient:innen mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) im Vergleich zu einer Wartelistenkontrollgruppe direkt, 3 Monate und 9 Monate nach STAIR weniger Schwierigkeiten mit Emotionsregulation und weniger PTBS-Symptome aufwiesen (Cloitre et al., 2002). Das TEK (Berking, 2017) führte bei Patient:innen mit einer Depression zu einer Verbesserung des psychischen Wohlbefindens und emotionsregulatorischer Kompetenzen, insbesondere der emotionalen Selbstunterstützung, Akzeptanz und Toleranz negativer Emotionen und der zielgerichteten Modifikation ungewünschter Emotionen (Berking et al., 2008, 2013). Weitere Metaanalysen zur Veränderbarkeit emotionsregulatorischer Fähigkeiten durch Psychotherapie kamen in verschiedenen Patient:innengruppen verschiedenen Alters zu positiven Resultaten (Daros et al., 2021; Iwakabe et al., 2023; Moltrecht et al., 2021).

Im Bereich Abhängigkeitserkrankungen gibt es wenig spezifische Studien, in denen darüber berichtet wird, welche Wirkung emotionsregulatorische Therapiemethoden auf das Konsumverhalten haben. Seth Axelrod et al. (2011) und Marco Cavicchioli et al. (2019, 2020) konnten zeigen, dass bei Personen mit Borderline-Erkrankung und komorbider Abhängigkeitserkrankung DBT zu einer verbesserten Emotionsregulation, gemessen mit der Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), und weniger Substanzkonsum führte. Die Leistungssensible Suchttherapie (LST; Fleckenstein et al., 2020) ist kein Therapieverfahren zur expliziten Stärkung der Emotionsregulation, aber fördert durch die Einführung einer neuen, leistungssensiblen Haltung positive Gefühle wie Stolz über schon Erreichtes und verringert negative Gefühle wie Scham und Schuld über vergangenes Verhalten. Angehörige werden einbezogen, wodurch die Kommunikation zwischen Betroffenen und ihren nahestehenden Personen im Krisenfall verbessert wird. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Patient:innen, welche die LST während einer stationären Entwöhnungstherapie absolvierten, im Vergleich zu Patient:innen, die das nicht taten, signifikant weniger Konsumereignisse berichteten (Fleckenstein et al., 2019).

Hinsichtlich der spezifischen Trainierbarkeit von Selbstmitgefühl wurde gezeigt, dass schon kürzere Interventionen, wie das tägliche Schreiben eines mitfühlenden Briefes an sich selbst (Shapira & Mongrain, 2010) oder ein aus drei Sitzungen bestehendes Selbstmitgefühlsprogramm (Smeets et al., 2014), zu mehr Glücksgefühlen, Selbstmitgefühl, Achtsamkeit, Optimismus und Selbstwirksamkeit und weniger depressiven Symptomen und Grübeln führen. Längere Programme zur Kultivierung von Selbstmitgefühl, z. B. das achtwöchige Mindful-Self-Compassion-Programm (MSC; Neff & Germer, 2018) oder das neunwöchige Compassion Cultivation Training (CCT; Jazaieri et al., 2013), bewirken einen Anstieg von Selbstmitgefühl, Mitgefühl mit anderen, Achtsamkeit und Lebenszufriedenheit und eine Reduktion von Depression, Angst, Stress, emotionaler Vermeidung und, bemerkenswerterweise, dysfunktionalen Emotionsregulationsstrategien, wie Rumination oder Emotionsunterdrückung. Die Compassion-Focused Therapy (CFT; Gilbert, 2013) wurde als wirksamer Behandlungsbestandteil in der Therapie von affektiven Störungen (Leaviss & Uttley, 2015), Schizophrenie (Braehler et al., 2013) und der Binge-Eating-Störung (Kelly & Carter, 2015) eingesetzt.

Konfrontation, Exposition und Emotionsregulation

Wie bereits erläutert, zählt die Auflösung der Vermeidung schwieriger Emotionen zu den zentralen Zielen von Therapieverfahren, die die Emotionsregulation fördern möchten. Hierzu wurden Methoden entwickelt, welche die Konfrontation mit den schwierigen Gefühlen in der geschützten Therapieumgebung ermöglichen. Man unterscheidet hier In-vivo-Verfahren, bei denen Personen die Situationen und Orte, in denen sie schwierige Emotionen erleben, gezielt in der Realität aufsuchen, und In-sensu-Verfahren, bei denen sie diese Situationen in der Imagination wiedererleben. Es wird davon ausgegangen, dass emotionale Imaginationen die gleichen subjektiven, physiologischen und Verhaltensreaktionen hervorrufen wie das reale Aufsuchen emotionaler Situationen (Ji et al., 2016; Lang, 1977). Als eine neuere, zwischen In-vivo- und In-sensu-Exposition anzusiedelnde Methode sind Konfrontationsbehandlungen in der virtuellen Realität zu nennen (Opriş et al., 2012; Riva, 2005). Konfrontationsbehandlungen reduzieren Vermeidungstendenzen und fördern die Selbstwirksamkeitserwartung, d. h., die Erwartung, schwierige emotionale Situationen erfolgreich bewältigen zu können. Sie fördern außerdem die realistischere emotionsrelevante Informationsverarbeitung, und, nach dem Modell der adaptiven Emotionsregulation von Berking (Berking & Whitley, 2014), die Konfrontationsbereitschaft sowie die Akzeptanz und Toleranz von schwierigen Emotionen.

Der neurophysiologische Wirkmechanismus von Expositionsverfahren scheint darauf zu beruhen, dass emotionale Gedächtnisinhalte durch die Konfrontation aktiviert und vorübergehend (Monfils et al., 2009) in einen physiologisch labilen, beeinflussbaren Zustand gebracht werden. Durch das Einspeisen neuer, nicht kompatibler Informationen (z. B., dass die Person das Gefühl aushalten kann, dass das Gefühl an Intensität abnimmt, dass jemand [der/die Therapeut:in] sie unterstützt) wird der Gedächtnisinhalt umgeschrieben und verändert im Gehirn abgelegt (s. Emotion Processing Theory, Foa & Kozak, 1986; Rauch & Foa, 2006; Stojek et al., 2018). Insbesondere in der Behandlung von Angsterkrankungen haben sich Expositionsverfahren als wirksam erwiesen (Foa & McLean, 2016), aber auch in der Behandlung von Essstörungen (Butler & Heimberg, 2020). Auch in der Emotionsregulationstherapie für Generalisierte Angststörung und Depression (Mennin, 2004; Renna et al., 2017) wird die emotionale Imagination als Teil der Behandlung eingesetzt. Patient:innen sind aufgefordert, sich zukünftige Herausforderungen und die nötigen Handlungsschritte vorzustellen, wobei schwierige Gefühle (z. B. Angst) auftauchen und ausgehalten werden müssen. Im Bereich der Abhängigkeitserkrankungen wird die Reizexpositionstherapie eingesetzt, um emotionale, kognitive, physiologische und Verhaltensreaktionen auf substanzbezogene Reize (z. B. alkoholische Getränke) zu reduzieren. Die Ergebnisse sind jedoch bisher uneinheitlich und Metaanalysen weisen keine bis kleine Effekte aus (Kiyak et al., 2023; Mellentin et al., 2017).

Imagination wird nicht nur in der Konfrontation mit schwierigen emotionalen Situationen erfolgreich in der Psychotherapie eingesetzt, sondern auch beim Erzeugen positiver innerer Bilder (Blackwell et al., 2013; Renner et al., 2014; Sheldon & Lyubomirsky, 2006). Die Imagination positiver Erlebnisse führt zu einer Stimmungssteigerung und die Vorstellung selbstmitfühlender, selbstberuhigender Bilder reduziert Scham (Kelly et al., 2009) und Stressreaktionen (Rockliff et al., 2008) und verbessert möglicherweise die Fähigkeit zur Selbstberuhigung (Gilbert & Irons, 2005). Allgemein kann die Veränderung innerer Bilder zur Entstehung neuer, funktionaler Ziele beitragen (Conway et al., 2004). Einen umfassenden Überblick über den Einsatz der Imagination in Psychiatrie und Psychotherapie geben Julie Ji et al. (2019).

2.5 Emotionsregulation bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen

Da die Idee zur IRRT-ER im Rahmen der Entwöhnungsbehandlung abhängiger Menschen entstanden ist, soll dem Thema Emotionsregulation bei Abhängigkeitserkrankungen an dieser Stelle etwas mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Zudem finden Sie zur Anwendung der IRRT bei Abhängigkeitserkrankungen vier Fallbeispiele im letzten Kapitel dieses Buches (→ Fallbeispiele 6.1–6.4).

Auch Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen zeigen oft Schwierigkeiten bei der adaptiven Regulation von aversiven, aber auch appetitiven Gefühlszuständen, wie z. B. Konsumverlangen (Berking et al., 2011; Fox et al., 2008; Garke et al., 2021; Kober, 2014; Patzig & Schiepek, 2015; Stellern et al., 2023). Diese Defizite treten in der therapeutischen Arbeit häufig deutlich zutage, weshalb Abhängigkeitserkrankungen als Affektregulationsstörungen beschrieben werden können (Schlebusch et al., 2006).

Es wird angenommen, dass Schwierigkeiten in der Emotionsregulation sowohl Ursache als auch Folge der Abhängigkeitserkrankung sind. Längsschnittstudien zeigen, dass individuelle Unterschiede in der Selbstkontrolle im Kindesalter, wie die Fähigkeit zum Belohnungsaufschub und die Regulation von aversiven sowie appetitiven Gefühlszuständen, späteren Kokainkonsum (Mischel et al., 2011) und Substanzabhängigkeit im Erwachsenenalter (Moffitt et al., 2011) vorhersagen. Auch wird Impulsivität im Kindesalter mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung in Verbindung gebracht (Verdejo-García et al., 2008). Darüber hinaus belegen Studien, dass bei Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen strukturelle und funktionale Veränderungen im präfrontalen Kortex vorliegen, einer Gehirnstruktur, die für die Kontrolle kognitiver und emotionaler Prozesse verantwortlich ist. Tierstudien legen nahe, dass chronischer Substanzgebrauch die Funktion und Struktur des präfrontalen Kortex verändert (Lüscher & Malenka, 2011). Beim Menschen gibt es Hinweise darauf, dass die Dauer des Substanzkonsums mit dem Ausmaß dieser strukturellen Veränderungen korreliert (Bora et al., 2012) und dass sich diese Veränderungen aufgrund der Plastizität des Gehirns bei dauerhafter Abstinenz wieder teilweise zurückbilden können (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2009).

Viele Menschen, denen wir in unserer psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeit begegnen, haben belastende Bindungserfahrungen gemacht, die zu Defiziten in der Emotionsregulation beitragen (→ Kap. 2.1 zur Bedeutung von Bindungserfahrungen für die Entwicklung emotionsregulatorischer Kompetenzen). Die Betroffenen erlebten oft anhaltend aversive Emotionen wie Angst, Einsamkeit, Scham, Schmerz, Ärger und Traurigkeit, ausgelöst durch Handlungen (Schreien, Schlagen, Missbrauch, Abwertung) oder Nicht-Handlungen (emotionale oder physische Vernachlässigung), und wurden damit häufig alleingelassen. Sie erlebten nicht nur mehr und stärkere aversive Emotionen als psychisch gesunde Menschen, sondern hatten auch weniger Vorbilder, die ihnen einen gesunden Umgang mit diesen Emotionen zeigen konnten.

Das empirisch breit abgestützte kognitiv-behaviorale Rückfallmodell von Gordon Marlatt und Judith Gordon (1985; neu formuliert: Witkiewitz & Marlatt, 2004) benennt negative Affekte (z. B. Angst, Einsamkeit, Stress, Depressivität, Scham, Schuld) als Hauptauslöser für Rückfälle. Menschen, die nach einer abstinenten Phase rückfällig werden, führen dies oft auf negative Gefühle zurück (Zywiak et al., 1996), und es ist nachgewiesen, dass negative Affekte das Konsumverlangen und Rückfälle vorhersagen (Swendsen et al., 2000; Willinger, 2002). Rückfälle können zu weiteren negativen Gefühlen wie Scham, Schuld und Ohnmacht führen und das Gefühl der Selbstwirksamkeit verringern. Gordon Marlatt beschreibt dies als den Abstinenzverletzungseffekt, der einen Teufelskreis auslösen kann: Da keine geeigneten Regulationsstrategien zur Verfügung stehen, werden erneut Substanzen konsumiert, um negative Affekte zu reduzieren. Der Rückfall verringert den negativen Affekt vielleicht kurzfristig, doch langfristig erhöht dieser sich, was wiederum das erneute Rückfallrisiko steigen lässt.

Viele Erklärungsmodelle der Abhängigkeitserkrankungen, wie das Selbstmedikationsmodell (Khantzian, 1985, 1997) und das Affektregulationsmodell (Baker et al., 2004), betrachten die eingeschränkten Emotionsregulationsfähigkeiten als Ursache der Erkrankung. Psychotrope Substanzen werden eingesetzt, um aversive Emotionen zu dämpfen und zu vermeiden und appetitive Emotionen zu verstärken. Julia Holl et al. (2020) klassifizierten Substanzkonsum und exzessives Verhalten daher als krankheitswertige Verhaltensweisen, da sie emotionale Regulationsfunktionen übernehmen. Diese Annahme wird durch verschiedene Beobachtungen gestützt: a) Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen leiden häufig an komorbiden affektiven Störungen (Depressionen, Angst- und Traumafolgestörungen), b) Patient:innen mit affektiven Komorbiditäten haben ein höheres Rückfallrisiko, c) psychische Vorerkrankungen erhöhen das Risiko, eine Abhängigkeit zu entwickeln (Kessler et al., 2005), d) Therapien für affektive Störungen reduzieren die Rückfallquote und e) Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation verringern den Substanzkonsum.

Eine aktuelle Metaanalyse (Stellern et al., 2023) ergab, dass Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen größere Schwierigkeiten in der Emotionsregulation haben als gesunde Kontrollpersonen. Sie verwenden signifikant häufiger Unterdrückung als Bewältigungsstrategie bei aversiven Emotionen, während keine signifikanten Unterschiede in der Nutzung kognitiven Umdeutens festgestellt wurden. Die Metaanalyse schloss 22 Studien mit 1936 Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen und 1567 Kontrollpersonen ein, die ihre Fähigkeiten in der Emotionsregulation mithilfe der Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004) und des Emotion Regulation Questionnaire (ERQ; Gross & John, 2003) erfassten.

2.5.1 Spezifische Herausforderungen

Ausführlicher wird hier auf einen Artikel von Schlebusch et al. (2006) eingegangen, da die Autor:innen mehrere therapierelevante spezifische Besonderheiten der Emotionsregulation bei Abhängigkeitserkrankungen kenntnisreich erläutern. Sie beschreiben in ihrem Artikel »Alkoholismus als Störung der Affektregulation« u. a. das Repräsentations-Regulations-Problem, wonach Menschen mit einer Abhängigkeitserkrankung dazu tendieren, bereits bei kleinen Verstimmungen auf den Substanzgebrauch zur Regulation zurückzugreifen, bevor die eigentlich belastenden Emotionen überhaupt wahrgenommen, d. h. repräsentiert werden. Das bedeutet, dass sie häufig Belastungen schon mittels Konsum »gegenregulieren«, wenn sie diese auch nur erahnen oder antizipieren. Es wird angenommen, dass emotionale Aktivierung und antizipatorische Gegenregulierung oftmals so schnell ablaufen, dass es gar nicht zu einer Aktivierung/Repräsentation kognitiver Aspekte kommen kann. Personen mit Abhängigkeitserkrankungen verfügen demnach über eine erhöhte Sensitivität für unangenehme Emotionen. In der Therapie sollten demzufolge emotionsregulatorische Kompetenzen so gefördert werden, dass die Regulationsschwelle (Regulation mittels Suchtmittelkonsum bzw. anderen dysfunktionalen Strategien wie z. B. Selbstverletzungen oder Essattacken) der betroffenen Personen soweit angehoben bzw. hinausgezögert wird, dass sie in der Lage sind, Emotionen (aber auch z. B. Bedürfnisse oder dysfunktionale Kognitionen) zu repräsentieren und zu identifizieren. Das wäre die Voraussetzung für eine funktionale Regulation ihrer Emotionen ohne Inanspruchnahme des Suchtmittels.

Zudem verweisen Schlebusch et al. auch auf Rainer Sachse (2001, 2004), der fordert, dass das therapeutische Verstehen auch das kritische Hinterfragen von Unklarheiten und widersprüchlichen Aussagen beinhalten müsse. Nur durch die Dialektik zwischen komplementärer Beziehungsgestaltung und kritischem Verstehen könne eine repräsentationsfördernde Therapiebeziehung entstehen. Auch wird auf die Notwendigkeit von Bedürfnisrepräsentation und Schemaklärung aufmerksam gemacht. Beides kann nur gelingen, wenn die dysfunktionale Regulation hinausgezögert und die Repräsentationsschwelle erreicht werden kann.

Im IRRT-ER-Prozess wird mit dem Erscheinen des HEUTIGEN ICHS kurz vor Beginn des Verhaltensrückfalls bzw. des Konsumereignisses ein Prozess zwischen HEUTIGEM ICH und DAMALIGEM ICH initiiert, der die verfrühte Regulation, z. B. durch Substanzkonsum, so lange hinauszögert, bis das relevante Bedürfnis, der initiale Affekt oder das gerade aktivierte dysfunktionale Schema repräsentiert werden und somit der Bearbeitung (wiederum zwischen HEUTIGEM ICH und DAMALIGEM ICH) zugänglich gemacht werden kann. Gelingt es im weiteren Prozess durch Selbstmitgefühl und emotionale Selbstunterstützung, zu einer Modifikation der Emotion oder zur Akzeptanz und Toleranz gegenüber der Emotion zu gelangen, erlebt das DAMALIGE ICH zumeist keinen Druck mehr, sich auf dysfunktionale Art und Weise zu regulieren (z. B. durch Suchtmittelkonsum). Eine zentrale Rolle spielt hierbei die »Weil-Frage« im IRRT-ER-Prozess. Durch das gezielte Einsetzen dieser Intervention kann es den Therapeut:innen gelingen, verständnisvoll und akzeptierend unklare, unlogische oder widersprüchliche Konstruktionen und Annahmen zu hinterfragen. Auf diese Weise wird die therapeutische Beziehung geschont und dennoch eine repräsentationsfördernde »klärungsorientierte« Dynamik in Gang gesetzt. Die Schemaklärung und Bedürfnisrepräsentation sind u. a. auf diese Weise im IRRT-ER-Prozess integriert.

Peter Schlebusch et al. (2006) weisen zudem darauf hin, dass lineare »naive« Kausalitätsmodelle der Komorbidität (eine schon vorhandene Störung führt zur Entstehung einer weiteren Störung) irreführend sein können. Vielmehr gehen sie davon aus, dass sich zwei Störungen gegenseitig verstärken können und oftmals aus einem undifferenzierten Kern entstehen. Der bewusste Umgang mit unterschiedlichen Kausalitätsmodellen in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen ist aus unserer Sicht schon allein deshalb zentral, da das Kausalitätsmodell der Therapeut:innen in vielen Fällen auch zum Kausalitätsmodell der Patient:innen wird (z. B. Sie trinken, weil Sie traumatisiert sind