Erhalten Sie Zugang zu diesem und mehr als 300000 Büchern ab EUR 5,99 monatlich.
- Herausgeber: Питер
- Kategorie: Geisteswissenschaft
- Sprache: Russisch
Перед вами третье доработанное и дополненное издание одной из базовых книг по когнитивно-поведенческой терапии. Клиническим психологам и психотерапевтам очень важно познакомиться с этим фундаментальным трудом основателей и классиков когнитивно-поведенческого подхода, А. Т. Бека и А. Фримена. Это руководство является бесценным источником знаний о технологии работы с расстройствами личности, где своим опытом и результатами исследований щедро поделился целый коллектив ведущих экспертов в области КПТ. В книге подробно раскрыты темы: - формирование личностных расстройств - убеждения, я-концепции и стратегии, характеризующие каждое из расстройств - содержание и структура терапевтических отношений пациента и психотерапевта - самопомощь психотерапевта Представленный клинический материал раскрывает и иллюстрирует особенности лечения каждого типа расстройств. Эта книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и всем психотерапевтам, стремящимся пополнить запас знаний и научиться новым эффективным методам работы с расстройствами личности.
Sie lesen das E-Book in den Legimi-Apps auf:
Seitenzahl: 832
Veröffentlichungsjahr: 2025
Das E-Book (TTS) können Sie hören im Abo „Legimi Premium” in Legimi-Apps auf:
Ähnliche
Переводчик А. Богрянцева
Аарон Бек, Дэниз Д. Дэвис, Артур Фримен
Когнитивная психотерапия расстройств личности. 3-е издание, переработанное и дополненное. — СПб.: Питер, 2025.
ISBN 978-5-4461-1891-5
© ООО Издательство "Питер", 2025
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Оглавление
Предисловие КПТ расстройств личности
Авторы и соавторы этого руководства Аарон Бек, его близкий коллега и друг Артур Фримен, а также Джудит Бек, Дэвид А. Кларк, Кристин Падески, Мехмет Сунгур, Марк А. Рейнеке, Арнуд Арнтц — известнейшие когнитивно-поведенческие терапевты. Они создали уникальное структурированное руководство, настоящую научную жемчужину, вобравшую в себя концентрированное изложение их богатого профессионального опыта. Знания, навыки и компетенции, которыми они щедро делятся на страницах этой книги, станут ценнейшим ресурсом не только для начинающих, но и для опытных специалистов, работающих в сфере ментального здоровья. Этот ресурс особенно важен в контексте психотерапии с одними из наиболее сложных клиентов и пациентов, которых ранее было принято считать практически некурабельными и мало поддающимися лечению, будь то фармакологическому или психотерапевтическому.
Расстройства личности — это класс психических расстройств, характеризующихся устойчивыми дезадаптивными паттернами поведения, познания и внутреннего опыта, проявляющимися во многих контекстах и отклоняющимися от паттернов, принятых в культуре индивида. Ведение и лечение расстройств личности может быть сложным и противоречивым процессом, поскольку, как правило, такие расстройства носят длительный характер и затрагивают множество сфер жизнедеятельности человека. Отсутствие прогресса на первых этапах терапии или очевидный прогресс, который затем может резко смениться регрессом, — это проверка специалистов, занимающихся КПТ, на профессионализм.
После официального перехода на МКБ-10 термин «расстройство личности» заменил термин «[конституциональная] психопатия», использовавшийся в советской и российской психиатрии до 1990-х гг. прошлого века.
Еще в древности философы и ученые стремились систематизировать информацию о типах личности. Так. греческий философ Теофраст описал 29 типов «характера», которые он рассматривал как отклонения от нормы. Большое влияние на западный мир оказала концепция типов личности Галена, которую он связал с идеями Гиппократа. Гиппократ сформулировал гуморальную теорию, согласно которой в теле человека текут четыре основные жидкости (гуморы): кровь, флегма (слизь), жёлтая жёлчь и чёрная жёлчь. Он развил идею, позаимствованную из философии еще одного выдающегося грека — Эмпедокла, полагавшего, что Вселенная создана из четырех основных элементов — земли, воздуха, огня и воды и что все известные вещества представляют собой различные сочетания этих элементов.
Гиппократ первым сделал предположение о четырёх телесных соках и, по преобладанию одного из них в организме, условно разделил людей на различные типы. Описанная позднее теория темпераментов ошибочно приписывается Гиппократу: он делил людей на типы не по темпераменту, а по предрасположенности к заболеваниям.
Позднее Гален объяснил и описал темперамент как индивидуальное соотношение внутренних химических систем человеческого организма, с преобладанием одного из «жизненных соков». Гален выделял 13 темпераментов, а уже римский врач Аэций Амидийский свел их до четырёх и описал темпераменты, которые традиционно стали называть «гиппократовскими»: 1) холерик; 2) сангвиник; 3) меланхолик; 4) флегматик.
Такие взгляды просуществовали до XVIII века, когда ученые начали подвергать сомнению предполагаемые биологические свойства характера и «темпераментов». Адольф Гугенбюль-Крейг в начале XIX столетия в своей книге «Эрос на костылях» писал: «…психопатия как явление столь же стара, как само человечество, и каждый считающий человеческие существа в основном нравственными вынужден иметь дело с неприятными, безнравственными аспектами, находящими свое выражение в каждом из нас. Возможно, одно из самых ранних описаний психопатии находится в Библии…».
Психологические концепции характера и концепции «я» получили широкое распространение в XIX веке, когда понятие «личность» стало относиться к осознанию человеком своего поведения. Расстройство поведения еще долгое время продолжали связывать с измененными состояниями, такими как, например, диссоциация. Врачи в начале XIX века начали диагностировать формы безумия, связанные с нарушенными эмоциями и поведением, но без существенных интеллектуальных нарушений, бреда или галлюцинаций. Филипп Пинель назвал это «manie sans délire» — манией без иллюзий — и описал ряд случаев, в основном связанных с чрезмерными или необъяснимыми приступами гнева или ярости. Джеймс Коулз Причард выдвинул аналогичную концепцию, которую назвал «моральным помешательством», и которая будет использоваться для диагностики пациентов в течение нескольких десятилетий. «Мораль» в этом смысле относилась к аффекту (эмоции или настроению), а не просто к этическому аспекту, но, возможно, это был значительный шаг вперед для «психиатрической» диагностической практики того времени, которая стала использовать суждения о социальном поведении индивида. Причард находился под влиянием своих религиозных, социальных и моральных убеждений, а также идей немецкой психиатрии.
Ранее считалось, что психопатии обусловлены «врождённой неполноценностью нервной системы, вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой и т.п.». На данный момент считается, что расстройства личности определяет широкий спектр возможных причин. Они варьируются в зависимости от типа расстройства и индивидуальных характеристик человека, а также генетической предрасположенности, определённых жизненных ситуаций, перенесённых в детстве травм или насилия (психического, физического, сексуального).
Немецкий психиатр Юлиус Кох стремился сделать концепцию морального помешательства более научной и в 1891 году предложил термин «психопатическая неполноценность», которая, как предполагалось, была врожденным расстройством. Кох разработал концепцию расстройства личности в том виде, в каком она используется сегодня.
В начале ХХ века другой немецкий психиатр, Эмиль Крепелин, включил главу о психопатической неполноценности в одну из своих основных работ по клинической психиатрии для студентов и врачей. Он попытался классифицировать психопатии (1915), использовав феноменологический принцип и выделил следующие типы психопатических личностей: враги общества (нем. Gesellschaft feinde), или «антисоциальные»; импульсивные (нем. Triebmenenschen), или «люди влечений»; возбудимые (нем. Erregbaren); безудержные (нем. Haltlosen), или «неустойчивые»; чудаки (нем. Verschrobenenen); патологические спорщики (нем. Streitsüchtigen); лжецы и обманщики (нем. Lügner und Schwindler), или «псевдологи».
Крепелин также описал три параноидных (то есть бредовых) расстройства, напоминающих более поздние концепции шизофрении, бредового расстройства и параноидального расстройства личности. Диагностический термин для последней концепции был включен в DSM с 1952 года, а с 1980 года в DSM стали включать шизоидное и шизотипическое расстройство. Интерпретации ранних теорий Эрнста Кречмера (1921) привели к различию в определениях этих расстройств и другим типом расстройств, позже включенным в DSM, — избегающим расстройством личности.
Э. Крепелин предположил, что в основе психопатии лежит задержка развития эмоций и воли. В.Х. Кандинский считал, что при психопатии «неправильно» организована нервная система. Г.Е. Сухарева видела причину в аномалии развития нервной системы, О.В. Кербиков — в «уродливом» воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизму импринтинга. И.М. Балинский и позже С.С. Корсаков считали, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же идея приводится в работах О.В. Кебрикова, который продемонстрировал отчетливую связь между формой психопатии и особенностями воспитания ребенка в семье.
С. А. Суханов в 1912 году описал четыре патологических характера: эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В. Кербиков: опираясь на физиологические механизмы — тормозимые и возбудимые, он подразделил каждую из групп на психастенических и астенических, возбудимых и истеричных соответственно.
Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация психопатий К. Шнайдера, единицами которой выступают аффективные (циклоидные), шизоидные, эксплозивные (эпилептоидные, возбудимые), ананкастные (психастенические), истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые психопаты.
В 1933 году российский и советский психиатр, ученик С.С. Корсакова и В.П. Сербского, профессор Московского университета П.Б. Ганнушкин разработал учение о патологических характерах, использовавшееся в советской и российской психиатрии до перехода на МКБ-10 в 1997 году. В книге «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика» Ганнушкин предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. А также описал дополнительные подгруппы: депрессивные, возбудимые, эмоционально-лабильные, неврастеники, психастеники, мечтатели, фанатики, патологические лгуны. Элементы его типологии в дальнейшем были использованы в работах А.Е. Личко. Опираясь на труды П. Ганнушкина и К. Леонгарда, А.Е. Личко создал собственную типологию личностей. Наибольшую известность приобрела его монография «Психопатии и акцентуации характера у подростков» (1977), ставшая настольной книгой многих поколений отечественных психиатров и психологов. Развивая положения В.Н. Мясищева о «ситуативности» и «индивидуальной гиперчувствительности» к воздействиям извне, А.Е. Личко разработал теорию о том, что каждому типу характера присущи свои, отличные от других типов «места», и у каждого типа своя ахиллесова пята.
Термин «расстройство личности» вошел в широкое употребление отчасти благодаря его клиническому использованию и институциональному характеру современной психиатрии. Общепринятое в настоящее время значение этого термина следует понимать в контексте исторически меняющихся классификационных систем, таких как DSM-IV и его предшественников.
В настоящее время нет точно доказанных причин возникновения расстройств личности. Однако существует множество факторов риска, подтвержденных научными исследованиями, которые варьируются в зависимости от расстройства, личности и обстоятельств. В целом результаты исследований показывают, что генетическая предрасположенность и жизненный опыт, такой как травмы и жестокое обращение, играют ключевую роль в развитии расстройств личности.
Личность, определяемая психологически, — это набор устойчивых поведенческих и ментальных черт, которые отличают отдельных людей. Следовательно, расстройства личности определяются переживаниями и поведением, которые отклоняются от социальных норм и ожиданий. Те, у кого диагностировано расстройство личности, могут испытывать трудности в познании, проявлении эмоций, межличностном функционировании или контроле импульсов.
Близкий друг Артура Фримена Рэймонд ДиДжузеппе, известнейший РЭПТ-терапевт, говорил, что клиентов с расстройствами личности значительно больше, чем предполагает большинство терапевтов. Это подтверждает статистика, так, например, среди пациентов психиатрических клиник распространенность расстройств личности составляет от 40 до 60 %.
Поведенческие паттерны расстройств личности обычно выявляются в подростковом возрасте, в начале взрослой жизни, а иногда даже в детстве и часто оказывают негативное влияние на качество последующей жизни. Исследования показывают, что при расстройствах личности страдает не только психологическое качество жизни, изменяется и нейроанатомия мозга. В частности, изменяются несколько областей мозга: гиппокамп становится меньше в объеме, миндалевидное тело также уменьшается, нарушаются функции прилежащего ядра полосатого тела и поясной извилины, нервных путей, соединяющих их и отвечающих за цикл обратной связи, который определяет, что делать с поступающей от различных органов чувств информацией.
Данных, имеющихся в распоряжении современных ученых и позволяющих понять причины развития расстройств личности, недостаточно, чтобы делать какие-либо обоснованные выводы на эту тему.
Факты свидетельствуют о том, что расстройство личности может начинаться с личностных проблем родителей. Дети могут перенять эти черты либо с помощью генетических механизмов, либо с помощью моделирования. Кроме того, влияние поведения родителей или лиц их замещавших, по-видимому, оказывает значимое воздействие на формирование расстройства личности. Жестокое обращение с ребенком и отсутствие заботы о нем неизменно проявляются как факторы риска развития расстройства личности во взрослой жизни. Причем это касается не только физического и сексуального насилия, но и вербальной, психологической агрессии со стороны значимых взрослых. В ходе одного из исследований, в котором приняли участие 793 человека (матери и дети), исследователи спросили матерей, кричали ли они на своих детей, говорили ли им, что не любят их, не угрожали ли бросить их. У детей, подвергавшихся таким словесным оскорблениям, вероятность развития пограничного, нарциссического, обсессивно-компульсивного или параноидального расстройства личности во взрослом возрасте была в три раза выше, чем у других детей (которые не подвергались подобным вербальным воздействиям). По мнению Джона Боулби (1978, 1981), важнейшие элементы личности взрослого человека, включая уязвимые когнитивные стили, зависят от качества раннего социального взаимодействия и от выводов, которые дети делают о своей приемлемости и привлекательности. Опыт взаимодействия со значимыми фигурами привязанности усваивается в виде когнитивных моделей, которые впоследствии используются для оценки новых ситуаций и руководства поведением. Ряд современных психоаналитиков и когнитивных теоретиков сходятся во мнении, что неблагоприятный ранний опыт может создать психологическую уязвимость в виде негативного самовосприятия или я-схем и увеличить риск психопатологии во взрослой жизни (Arieti & Bemporad, 1980; Beck, 1976; Blatt & Homann, 1992; Brewin, 1989; Safran, 1990).
Группа, подвергшаяся сексуальному насилию, демонстрировала наиболее устойчивые проявления психопатологии. Официально подтвержденное физическое насилие показало чрезвычайно сильную корреляцию с развитием антиобщественного и импульсивного поведения. Кроме того, было обнаружено, что патологии, которые проявились в детском возрасте вследствие жестокого обращения по неосторожности, во взрослом возрасте поддаются выводу в частичную ремиссию.
Американская психиатрическая ассоциация определяет расстройства личности в контексте культуры. Эта группа психических расстройств влечет за собой жесткие модели мышления, поведения и функционирования, которые сформировались достаточно давно и являются преобладающими в разных ситуациях.
В DSM-IV и МКБ-10 используется категориальный подход, в рамках которого расстройства личности рассматриваются как отдельные категории, отличающиеся друг от друга. В противоположность этому подходу, существует так называемый «многомерный подход» (dimensional approach) к расстройствам личности. Сторонники данного альтернативного подхода считают, что расстройства личности представляют собой дезадаптивное наращивание тех же качеств, посредством которых описывается и здоровая личность. Психолог Т. Уидиджер и его коллеги внесли значительный вклад в данную дискуссию. Уидиджер утверждает, что подход, используемый в рамках МКБ-10 и DSM-IV TR, является весьма ограниченным по своей сути, и настаивает на необходимости применения многомерного подхода к расстройствам личности.
Именно многомерный и многоаспектный системный подход к понятию человека как открытой сложной системы, подверженной влиянию биологических, психологических и социальных факторов внешней и внутренней среды, раскрывает эта коллективная монография, написанная опытными и признанными в мире когнитивно-поведенческими терапевтами.
Эта книга поможет лучше понять наиболее сложных пациентов — людей с коморбидными состояниями, лучше их концептуализировать, осмыслить и составить качественный план терапии. Данный труд дает надежду психотерапевтам и их клиентам на то, что даже самые сложные состояния и проблемы могут быть решены за счет осознанности и последовательных действий, направленных на изменение привычек мышления и поведения.
Как отмечает А. Фримен, несмотря на то, что некоторые мысли, чувства и желания возникают в нашем сознании подобно вспышкам, структуры, лежащие в их основе и ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Сами по себе эти структуры не осознаются, хотя мы и можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через сознательные процессы, такие как валидация, оценка и проверка интерпретаций (базовые методы когнитивной психотерапии), человек может влиять на свои базовые убеждения и во многих случаях существенно менять их.
По мнению авторов этой книги, важно и полезно анализировать психологические характеристики человека с расстройством личности с точки зрения его представлений о себе и других, его базовых или основных убеждений, стратегий поведения и эмоций. Таким образом, психотерапевт получит когнитивно-поведенческо-эмоциональный профиль, который поможет ему понять каждый случай расстройства, облегчит и интенсифицирует процесс терапии.
Одной из важнейших составляющих мастерства когнитивного терапевта является умение вызвать у пациента интерес к обнаружению его собственных убеждений, поиску причин их возникновения, исследованию травмирующих событий и их значения. В противном случае терапия может превратиться в повторяющийся процесс, который со временем будет становиться все более и более утомительным. Меняя способ выдвижения гипотез, используя цитаты и авторитетные высказывания, а также иллюстрируя метафоры примерами и даже анекдотами, терапевт превращает отношения с пациентом в опыт человеческого общения. Определенная легкость и разумное использование юмора также способствуют этому процессу. Именно такими терапевтами были всю свою профессиональную жизнь Аарон Бек и Артур Фримен. Мне посчастливилось вживую наблюдать их терапевтические сессии с клиентами и пациентами, обсуждать детали увиденных процессов, методик и техник. Я получил большое удовольствие от виртуозной работы настоящих мастеров своего дела.
Для меня большая честь и удовольствие писать это предисловие и быть научным редактором русскоязычного издания этого руководства. Пользуясь возможностью, хочу выразить признательность очень значимым для меня людям, оказавшим большое влияние на мою жизнь. Аарон Бек, Джудит Бек, Артур Фримен, Мехмет Сунгур были моими Учителями с большой буквы. Артур Фримен был к тому же моим близким другом и «крестным отцом» отечественной Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, как он сам себя называл. К сожалению, Артур Фримен ушел из жизни в 2020 году, а Аарон Бек, прожив целый век, ушел от нас в 2021 году. Фримен и Бек оставили после себя колоссальное научное и практическое наследие, в том числе и это третье переработанное издание, посвященное когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности. Мне, к большому сожалению, так и не суждено было выпустить несколько активно обсуждавшихся мной и Артуром Фрименом совместных статей и написанную в черновике общую книгу. Но и в книге, которую вы держите в руках, отражено много идей, которыми Арт (как называли его друзья) «горел» и щедро делился со своими учениками. Он был великолепным профессионалом и запомнился мне как открытый, жизнелюбивый человек и потрясающий друг, готовый всегда поддержать. Он отличался блестящим чувством юмора, ярким интеллектом и глубочайшими знаниями в самых разных областях психологии и жизни. Артур Фримен работал с самыми сложными клиентами и пациентами. В его практике было много клиентов с расстройствами личности, в том числе попадавших на терапию по назначению суда, и его работа с ними, а также блестящие результаты, которых он добивался, не могли не вдохновлять.
Острый ум Артура Фримена, его открытость и внимательность к собеседникам, любовь и неподдельный интерес к жизни и людям помогали не только всем его клиентам, но также были неисчерпаемым ресурсом для его близких, друзей и коллег.
В этом издании отражены взгляды на потребности человека и их роль в развитии расстройств личности, рассмотрены ресурсы и решения, вдохновившие меня, моих друзей и коллег заняться разработкой когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на потребности. Дисфункциональные способы удовлетворения своих потребностей формируют устойчивые системные паттерны мышления, эмоционирования, физиологии и поведения, которые системным образом раскрыты в этой книге.
В завершение хочу отдельно поблагодарить всех авторов, принявших участие в написании этой коллективной монографии, за четкую структуру, ясность изложения, наглядные примеры и вдохновение, которое, как я надеюсь, воспримут, оценят и используют в своей практической работе отечественные специалисты в сфере ментального здоровья.
Ковпак Дмитрий Викторович, врач психотерапевт, к.м.н., доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (IACBT board member), член Международного консультативного комитета Института Бека (Member of the Beck Institute International Advisory Committee), официальный амбассадор города Санкт-Петербурга
О редакторах
Аарон Т. Бек, доктор медицинских наук, основатель когнитивной терапии, почетный профессор психиатрии Университета Пенсильвании и почетный президент Института когнитивно-поведенческой терапии Бека. Доктор Бек был удостоен многочисленных наград, в том числе премии Альберта Ласкера за клинические медицинские исследования, премии за прижизненные достижения Американской психиатрической ассоциации (APA), премии за выдающиеся заслуги Американской психологической ассоциации (APA), премии за научные исследования в области неврологии и психиатрии Фонда Роберта Джея и Клер Пасароу, а также международной премии Роды и Бернарда Сарнат в области психического здоровья, присуждаемой Национальной медицинской академией, и премии Густава О. Линхарда. Доктор Бек много работал с расстройствами личности и принимал участие в качестве эксперта в двух исследованиях с применением когнитивной терапии пограничного расстройства личности.
Дэниз Д. Дэвис, доктор наук, доцент психологии Университета Вандербильта, где она является заместителем директора последипломного образования в рамках клинической ординатуры. Дениз — одна из основателей, дипломированных специалистов, сертифицированных тренеров и консультантов Академии когнитивной терапии1. Доктор Дэвис сначала занимала пост редактора журнала «Когнитивная и поведенческая практика», а потом была его младшим редактором. Среди ее научных и клинических интересов нравственно-этические аспекты, прекращение терапии, а также когнитивная терапия расстройств личности.
Артур Фримен2, доктор педагогических наук, член Американского совета по профессиональной психологии, является профессором поведенческой медицины в Университете Мид-Вестерн, где он выполняет функции исполнительного директора программ в области клинической психологии как в Университете Даунерс-Гроув, штат Иллинойс, так и в Университете Глендейл, штат Аризона. Бывший президент Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной психотерапии, а также один из выдающихся основателей ACT. Его работы, включающие в себя более 100 глав и статей, переведены на 20 языков, а лекции были прочитаны в 45 странах мира. Научные и клинические интересы доктора Фримена включают в себя супружескую и семейную терапию, а также когнитивно-поведенческое лечение депрессии, тревоги и расстройств личности.
Авторы статей
Арно Арнц, доктор философии, кафедра клинической психологии, Амстердамский университет, Амстердам, Нидерланды.
Аарон Т. Бек, доктор медицины, кафедра психиатрии Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания; Институт когнитивно-поведенческой терапии им. Бека, Бала Синвид, Пенсильвания.
Джудит С. Бек, доктор философии, кафедра психологии в психиатрии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания; Институт когнитивно-поведенческой терапии Бека, Бала Синвид, Пенсильвания.
Венди Т. Бихари, клинический социальный работник, имеющий лицензию, Центр когнитивной терапии Нью-Джерси, Спрингфилд, Нью-Джерси.
Линдсей Брауэр, доктор философии, кафедра психиатрии и поведенческой неврологии, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс.
Дэвид А. Кларк, доктор философии, факультет психологии, Университет Нью-Брансуика, Фредериктон, Нью-Брансуик, Канада.
Дэниел О. Дэвид, доктор философии, кафедра клинических когнитивных наук, Университет Бабеша-Бойяи, Клуж-Напока, Румыния
Дэниз Д. Дэвис, доктор философии, факультет психологии, Университет Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси.
Роберт А. ДиТомассо, доктор философии, Американский совет по профессиональной психологии, кафедра психологии, Филадельфийский колледж остеопатической медицины, Филадельфия, Пенсильвания.
Джей К. Фурнье, кандидат наук, кафедра психиатрии, Медицинская школа Питтсбургского университета, Питтсбург, Пенсильвания.
Артур Фримен, доктор педагогических наук, доктор медицинских наук, Американский совет по профессиональной психологии, ACT, Кафедра поведенческой медицины и программ клинической психологии, Университет Среднего Запада, Даунерс-Гроув, Иллинойс.
Джина М. Фаско,кандидат наук, Фонд поведенческого здоровья и неотложной медицинской помощи на дому, Дойлстаун, Пенсильвания.
Анил Гундуз, доктор медицинских наук, кафедра психиатрии, Университет Мармары, Стамбул, Турция.
Кэтрин А. Хильчей, бакалавр наук, факультет психологии, Университет Нью-Брансуика, Фредериктон, Нью-Брансуик, Канада.
Павел Д. Манкевич, доктор клинической психологии, Национальная служба здравоохранения, Доверительный фонд NHS Партнерского Университета Южного Эссекса, Клиническая психология, Учебно-методический центр по работе с недееспособными лицами, Данстейбл, Великобритания.
Деймон Митчелл, кандидат наук, кафедра криминологии и уголовного правосудия, Центральный Государственный Университет штата Коннектикут, Новая Британия, Коннектикут.
Кристин А. Падески, кандидат наук, Центр когнитивной терапии, Хантингтон-Бич, Калифорния.
Джеймс Л. Ребета, магистр богословия, кандидат наук, факультет психиатрии, Медицинский колледж Уэйла Корнелла, Пресвитерианская клиника Нью-Йорка, Уайт-Плейнс, Нью-Йорк.
Марк А. Рейнеке, доктор наук, отделение психологии, Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс.
Джулия К. Рентон,доктор клинической психологии, Национальная служба здравоохранения, Доверительный фонд NHS Партнерского Университета Южного Эссекса, Клиническая психология, Учебно-методический центр по работе с недееспособными лицами, Данстейбл, Великобритания.
Брэдли Розенфилд, доктор психологии, факультет психологии, Филадельфийский колледж остеопатической медицины, Филадельфия, Пенсильвания.
Карен М. Саймон, доктор наук, Когнитивно-поведенческая терапия Ньюпорт-Бич, Ньюпорт-Бич, Калифорния.
Мехмет З. Сунгур, доктор медицинских наук, кафедра психиатрии, Университет Мармары, Стамбул, Турция.
Раймонд Чип Тафрат,кандидат наук, кафедра криминологии и уголовного правосудия, Центральный Государственный Университет штата Коннектикут, Новая Британия, Коннектикут.
Майкл Т. Тридвэй,кандидат наук, Научно-исследовательский центр депрессии, тревоги и стресса, Больница Маклина/Гарвардская медицинская школа, Белмонт, Массачусетс.
1 Сейчас она называется Академия когнитивной и поведенческой терапии (The Academy of Cognitive and Behavioral Therapies (A-CBT). — Примеч. науч. ред.
2 Артур Фримен умер в 2020 году в Нью-Йорке, США. — Примеч. науч. ред.
Предисловие
В сущности, расстройства личности — нечто такое, что исходит изнутри человека, это его самоощущение, часто влекущее за собой серьезные последствия в жизни и влияющее на социальное окружение, в том числе на лиц, осуществляющих уход за ним. Такие определения, как «несговорчивый», «проблемный», «сложный», «неумолимый» и даже «не поддающийся лечению» всегда использовались в терапии людей с личностными нарушениями. Поскольку это уже третье издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», мы не можем не принимать во внимание эти фундаментальные реалии. В то же самое время такие определения, как «вдохновляющий», «совместный» и «вселяющий надежды» представляются нам вполне подходящими для описания эволюции и перспектив когнитивной терапии в направлении дальнейшего лечения расстройств личности.
В 1988 году, когда Аарон Бек впервые обратился к Артуру Фримену с предложением принять участие в работе над книгой, посвященной лечению пациентов с расстройствами личности, существовало несколько широко используемых учебных пособий, где рассматривались проблемы оказания помощи данной группе пациентов, в лечении которых процент успешной терапии был крайне низким. Литература того времени основывалась преимущественно на психодинамической перспективе, когда расстройства личности рассматривались как «невроз» или «невротические стили» (Schapiro, 1965). С учетом высокого общественного резонанса, вызванного такими работами, как «Когнитивная терапия депрессии» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) и «Тревожные расстройства и фобии: когнитивная перспектива» (Beck & Emery with Grinberg, 1985), совершенно естественно, что следующим рубежом для проверки модели когнитивной терапии Бека стало лечение расстройств личности. Собранные воедино результаты клинических исследований симптоматических расстройств, таких как депрессия или тревога, придавали новый импульс для дальнейшей работы, так как всегда были такие пациенты, которые досрочно прекращали терапию или применительно к которым обычные лечебные протоколы оказывались неэффективными. Часто у таких пациентов уже имелось какое-то расстройство личности или также подозревались другие нарушения. Учитывая явную клиническую необходимость и в целом недостаточное количество проверенных методов лечения, представлялось вполне обоснованным изучить возможные способы расширения и адаптации когнитивной модели для лечения данной популяции. Надо сказать, что недостатка в сложных пациентах не было никогда, так что перед первыми разработчиками когнитивной терапии стояла непростая задача двигаться вперед, преодолевая препятствия на своем пути. Много новых и нестандартных идей родилось в ходе дискуссий на различных конференциях, где сначала высказывались какие-то мысли, а затем уже продолжалась практическая работа, что позволяло проверить их клиническую значимость.
Бек и Фримен решили обобщить эту клиническую перспективу, сделав ее более доступной для клинического тестирования. Их совместная деятельность началась с того, что они заручились поддержкой нескольких выдающихся терапевтов, имеющих соответствующую квалификацию или на которых оказали сильное влияние работы Бека в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании. Этой небольшой группой из девяти человек, первых сотрудников Центра Бека (ныне основатели Академии когнитивной терапии), и были сформированы представления о том, как когнитивная модель может быть адаптирована для пациентов с расстройствами личности. Вместе они работали над первым изданием книги «Когнитивная терапия расстройств личности» в 1990 году, став пионерами в этой области, что позволило в дальнейшем разработать комплексный когнитивный подход к каждому из расстройств личности, описанных в DSM-III-R. Проанализировав эту работу, наши коллеги нашли ее «полезной», «научной» и «клинически ценной», также считая это определенным «усовершенствованием терапии такой непростой группы». Практические проблемно-ориентированные методы лечения, которые включала в себя когнитивная терапия, расширили возможности для пациентов со сложными или трудноразрешимыми проблемами. Кроме того, данный подход был очень хорошо принят сообществом терапевтов, которых становилось все больше.
Первое издание книги оказалось очень успешным, и тогда Беку и Фримену было предложено разработать второе издание. Они задумались о том, что именно следует пересмотреть, исправить, дополнить или изменить, основываясь на существующих рецензиях, а также текущих результатах в данной области. Продолжая совместное сотрудничество, они решили пригласить одного из авторов первого тома, Дэниз Дэвис, в качестве одного из авторов и главного редактора. В роли соредактора и соавтора именно Дэниз помогла сформировать общее направление изменений, проложив мост между первым и вторым изданиями и обеспечив интеграцию и единство «ключевой мысли» уже в новом издании. Мы вновь собрали небольшую группу из десяти участников, продолжая работу по основным направлениям с теми же самыми авторами, но также пригласив и других участников с целью выхода на новое измерение и перспектив в работе. Несмотря на то что изначально планировалось лишь незначительно дополнить написанное нами 14 лет назад, текст был существенно переработан как теоретически, так и в клинической парадигме. В очередной раз мы испытали это всеобъемлющее чувство вдохновения и веры в то, что было создано нами. И опять же профессиональные отзывы были самыми положительными.
В 2012 году издательство «Гилфорд Пресс» предложило нам рассмотреть возможность третьего издания книги «Когнитивная терапия расстройств личности». Можем ли мы что-то сказать еще? Появились ли какие-то новые данные, которые могли бы послужить основой для наших формулировок лечения? Что мы так и не рассмотрели в предыдущих изданиях, что могло бы помочь пациентам с расстройствами личности? После долгих размышлений мы все же дали положительный ответ, и тогда Дэвис взяла на себя роль ведущего редактора.
Надо сказать, перед нами стояла непростая задача. Тогда все ждали выхода DSM-5, но при этом возникало множество разногласий и неуверенности относительно его содержания, особенно применительно к лечению расстройств личности. Никто не знал, что рабочая группа экспертов собиралась включить в DSM, а что исключить. Мы пытались выяснить это у своих друзей, но даже те, кто был в курсе происходящих изменений, на самом деле ничего не знали. Тогда мы решили сохранить наш клинический фокус и подготовить еще один текст, разработанный и ориентированный на повседневную работу терапевта первой линии. Надо сказать, что, находясь в ожидании изменений в DSM-5, мы достаточно продвинулись вперед, интегрировав эту новую информацию, как только она появилась. Основываясь на собственном клиническом и исследовательском опыте, а также опыте редакторов и активных пользователей научной литературы, нами было принято решение включить в данное издание несколько расстройств, которые за это время были сочтены неактуальными в DSM, а также другие расстройства, которые были полностью исключены. Например, в наш век интегрированной клинической практики нам довелось сталкиваться с разными пациентами, которые соответствовали критериям (эти критерии были выделены отдельно в более ранних изданиях DSM) пассивно-агрессивной личности. Именно поэтому мы решили включить эту нозологическую единицу в наше исследование, чтобы помочь практикующим терапевтам понять, переосмыслить и соответствующим образом лечить данное нарушение у своих пациентов. Точно так же мы пришли к выводу, что включение депрессивного расстройства личности может восполнить недостающий пробел в той литературе, которая доступна на сегодняшний день.
С самого начала мы стремились сохранить всю ту подробную и исчерпывающую информацию, которая вошла во второе издание, наряду с этим внося наиболее полные и существенные изменения, которые удалось интегрировать в последующие главы. В результате появилось это третье издание, которое примерно на 65 % состоит из нового материала. В новом издании сохранен формат двух разделов второго издания (начиная с теории, исследований и общих клинических методов и постепенно переходя непосредственно к клинической работе со специфическими расстройствами личности), сюда также включен новый третий раздел, посвященный коморбидности и клиническому управлению. В общей сложности в пяти главах затронуты совершенно новые аспекты, которых не было в предыдущих изданиях, — темы нейронных механизмов дезадаптивных схем и режимов, этническое и социокультурное многообразие, депрессивное расстройство личности, симптоматическая коморбидность и клиническое управление. Главы, посвященные обзору исследований, клинической оценке, зависимому расстройству личности, нарциссическому расстройству личности, гистрионному расстройству личности и антисоциальному расстройству личности, были переписаны заново уже другими авторами или написаны в новом составе. Параноидное расстройство личности рассматривается в одной главе вместе с шизотипическим и шизоидным расстройствами личности. Кроме того, имеющиеся главы, посвященные теории, общим принципам и специализированным методам, а также терапевтическому альянсу, также были существенно дополнены.
Итак, что же мы добавили и как нам удалось практически сохранить текст? Чтобы не издавать эту книгу в двух томах, мы решили удалить таблицы диагностических критериев, поскольку их найти не составляет труда; мы сократили объем исторического экскурса, сделав акцент на предоставлении новых иллюстративных случаев и подробной информации, имеющих отношение к успешным клиническим интервенциям. В главы, посвященные клиническим интервенциям специфических расстройств личности, каждый из авторов добавил комментарии относительно ключевых целей лечения, продолжительности или дальнейшего развития терапии, проблем досрочного прекращения терапии при том или ином расстройстве личности, общих проблем, связанных с определенным расстройством, а также рекомендации относительно самопомощи терапевта. Основные главы, посвященные теории и ключевым клиническим методам, а также главы с акцентом на клинических интервенциях были дополнены и расширены, интегрируя новые технические усовершенствования, совместимые с когнитивной терапией и имеющие отношение к расстройствам личности: мотивационное интервью, техники осознанности, ролевые игры со схемами и другие экспериенциальные упражнения, схема-фокусированная обратная связь, формирование функциональных глубинных убеждений и личных моделей жизнестойкости, прояснение ценностей и определенные стратегии управления терапевтическим альянсом. Следует особо отметить, что четко сформулированная гипотеза непрерывности Аарона Бека подробно изложена в написанной им главе, посвященной теории, измененной и переработанной, включая его самые последние идеи о том, как первичные потребности порождают поведенческие стратегии, формирующие базовые черты личности, и как расстройства личности возникают из-за гипертрофированных и жестких активизированных схем и режимов. Как и в предыдущих изданиях, устойчивая позиция Бека и его готовность в любой момент прийти на помощь, а также грамотная интеграция теории и клинических иллюстраций — все это вселяет в нас огромную надежду, представляя многообещающее и существенное обоснование его видения концептуальной модели когнитивной терапии. На наш взгляд, глубокое понимание этой фундаментальной теории является ключом к эффективной концептуализации и гибкому использованию клинических методов, представленных в данной работе.
За 25 лет с момента публикации первого издания когнитивная терапия получила широкое распространение в качестве терапевтической модели во всем мире. Поэтому совершенно естественно, что список авторов, которые внесли свой вклад в данное издание, увеличился более чем в два раза. С учетом того, что этих авторов достаточно много, мы решили, что наиболее правильным будет указывать авторство именно по главам. Некоторые из их предшественников не смогли внести свой вклад в нынешнее третье издание, и мы очень благодарны им за проделанную ранее работу, что позволило нам опираться на их выводы. Три человека заслуживают нашей особой благодарности, поскольку их вклад во все три издания был колоссальным: Джудит Бек, Кристин Падески и Карен Саймон. Готовясь к переизданию, мы добавили уже упомянутые новые темы и пригласили новых авторов присоединиться к нам. Мы рады, что среди этих клиницистов и ученых, вызывающих у нас огромное уважение, есть представители из пяти разных стран, помимо Соединенных Штатов. Так что с учетом культурных различий это должно помочь нам еще больше углубить наше общее понимание единства. В то же самое время мы можем видеть, как когнитивная модель уверенно завоевывает позиции во всем мире, что говорит о ее транскультуральной перспективе.
Мы невероятно благодарны всем тем, кто не жалел усилий, чтобы психотерапия в целом вышла на тот уровень, который мы имеем сейчас, и когнитивная терапия в частности. Нас очень вдохновляет общая дальновидность и мудрость издательства «Гилфорд Пресс» и радует то, что в тексте так много цитат наших студентов и уже их учеников. Мы продолжаем учиться у своих пациентов, и их реакция на наши достижения воодушевляет нас. От лица всех наших соавторов мне бы хотелось особенно отметить мужество, неординарность и невероятное человеколюбие нашего главного редактора Аарона Бека — вне всякого сомнения, одного из величайших ученых и гениев нашей эпохи.
Хочется надеяться, что те идеи, которые представлены в данном третьем издании «Когнитивной терапии расстройств личности», покажутся вам интересными, информативными, полезными и, самое главное, вселят в вас надежду, без которой невозможна помощь тем, кому так важно справиться с расстройством личности.
Благодарность
Первоначально занимая достаточно скромные позиции, когнитивная терапия сейчас является одним из наиболее быстроразвивающихся направлений психотерапии во всем мире. Данное издание книги «Когнитивная терапия расстройств личности», с изменениями и дополнениями, является для меня предметом особой гордости, так как именно оно представляет собой совместные усилия многих членов моей семьи, — наиболее активных из них, — которые также занимаются этой профессией (в том числе, конечно, моя дочь Джудит). Я хотел бы выразить признательность самым разным авторам этой книги, в том числе Дениз Дэвис, Арту Фримену, Сьюзан Блассингейм, Лукасу Зулло и Келли Девинни, благодаря которым данное переработанное и дополненное издание увидело наконец свет.
– ААРОН Т. БЕК
Тим Бек и Арт Фримен на протяжении многих лет оказывали мне поддержку и вели за собой в направлении развития когнитивной терапии. Я хотел бы выразить свою глубокую личную благодарность Тиму и Арту за их дружбу и поддержку в реализации данного проекта. Их вера — это воистину бесценный дар. Все авторы данного издания являются прекрасными, отзывчивыми людьми, высокими профессионалами своего дела, способными работать в сжатые сроки и выдерживать непростые требования. Я очень благодарен им за то, что у меня была возможность многому научиться, работая с ними. Венди Бихари и Джудит Бек были замечательными соавторами глав, которые мы переработали вместе. Также мне хотелось бы поблагодарить одного из моих любимых соавторов в жизни, Чарли Шарбела, за ту радость, время, проведенное вместе, а также неизменную поддержку, — все то, что сделало возможным погружение в данный проект.
– ДЕНИС Д. ДЭВИС
В 1977 году я приступил к работе в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, которая впоследствии переросла в тесное сотрудничество с Тимом Беком длиной почти в четыре десятилетия. Это стало поворотным моментом в моей жизни, как в личном, так и профессиональном плане. Тим всегда был моим коллегой, консультантом, сотрудником, помощником, критиком и другом, и для меня было большой честью и счастьем работать с ним. Дениз Дэвис также сыграла огромную роль в моей жизни, будучи ближайшей коллегой, другом и соратником на протяжении тридцати пяти лет. Мои коллеги, студенты и друзья в Колледже остеопатической медицины в Филадельфии (PCOM), а теперь и в Университете Среднего Запада, всегда вдохновляли и воодушевляли меня на что-то новое, и именно благодаря им моя работа приносила удовлетворение, радость и даже временами была чем-то забавным. Так что я глубоко признателен всем им.
– АРТУР ФРИМАН
Часть I. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Глава 1. Обзор когнитивно-поведенческой терапии расстройств личности
Дэниел О. Дэвид, Артур Фримен
«Нормальная» человеческая личность состоит из различных личностных черт. Действительно, у каждого из нас есть собственный «профиль», включающий в себя несколько центральных особенностей, ряд основных и множество второстепенных черт (Hogan, Johnson, & Briggs, 1997; John, Robinson, & Pervin, 2010; Matthews, Deary, & Whiteman, 2003).
Если мы оцениваем качества личности с точки зрения производительности (например, насколько человек соответствует определенным стандартам), мы говорим о способностях (интеллект, творческие способности). Оценивая черты личности с точки зрения социальных ценностей, мы говорим о складе характера (например, щедрость, агрессивность). Наконец, если мы оцениваем личностные черты с точки зрения динамизма и энергии, мы подразумеваем особенности темперамента (импульсивность, сдержанность; Hogan et al., 1997; John et al., 2010).
Существует множество моделей человеческой личности. Мы не будем рассматривать здесь их все, поскольку это не является целью главы (более полный обзор — см. работы Хогана и Джона; Hogan et al., 1997; John et al., 2010). Хотим лишь упомянуть, что наиболее полной и эмпирически подтвержденной моделью человеческой личности является модель «Большой пятерки» (Costa & McCrae, 1992). Согласно ей, человеческую личность характеризуют пять факторов: (1) открытость, (2) добросовестность, (3) экстраверсия, (4) доброжелательность и (5) невротизм. Каждый фактор включает в себя множество специфических личностных черт. Например, экстраверсия предполагает такие черты, как позитивный настрой, уверенность в себе, динамизм и так далее (Matthews et al., 2003).
Также существует множество моделей расстройств личности (Millon, Millon, Meagher, Grossman, & Ramnath, 2004). Первые упорядоченные модели были основаны на психоаналитическом подходе, который получил дальнейшее развитие как динамическая психоаналитическая парадигма. Гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигма также имеет ряд моделей расстройств личности. Естественно, и когнитивно-поведенческий подход предлагает собственные модели. При этом динамическая психоаналитическая и гуманистическая экзистенциально-экспериенциальная парадигмы явно не связаны с тем, что говорит психопатология в отношении расстройств личности (например, система DSM), а когнитивно-поведенческая парадигма, наоборот, согласуется (хотя и не обязательно зависит от них) с основными моделями расстройств личности в психопатологии. Например, модель когнитивной терапии расстройств личности (А. Beck, глава 2) рассматривает расстройство личности, основанное на DSM, как гипертрофию черт, которые возникают в адаптивном контексте, но становятся преувеличенными и доминирующими в ходе развития.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД К РАССТРОЙСТВАМ ЛИЧНОСТИ
Структура/парадигма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) включает в себя набор взаимосвязанных теоретических принципов и методов, которые могут быть собраны в клинические стратегии (клинические протоколы), и руководство, описывающее последовательность шагов. Из общей основы КПТ могут быть выведены различные методы терапии на основе (1) общих и/или конкретных моделей, связанных с различными клиническими состояниями, что способствует развитию теоретически обоснованных методов (то есть системных психологических методов КПТ); и/или (2) многокомпонентной комбинации методов КПТ для конкретного клинического состояния с меньшей теоретической интеграцией, основанной на общих теоретических принципах КПТ, а не общей и/или специфической модели КПТ для данного клинического состояния (то есть многокомпонентные психологические методы КПТ).
Среди эмпирически исследованных системных психологических методов терапии, созданных в рамках «школы мысли КПT», можно упомянуть терапию принятия и ответственности (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Dimeff & Linehan, 2001) и схема-терапию (ST; Young, Кlosko, & Weishaar, 2003). Очевидно, сюда же следует включить когнитивную терапию (CT; Bеcк, 1976; J. Bеcк, 1995) и рационально-эмотивную поведенческую терапию (REBT; DiGiuseppe, Воyle, Dryden, & Backx, 2013; Ellis, 1994), которые, хотя и являются основополагающими подходами общей парадигмы КПТ (см. ниже), также рассматриваются как системные психологические методы КПТ.
Наконец, есть множество многокомпонентных психологических методов КПТ, организованных по принципу практической терапевтической работы, менее теоретически обоснованных и/или интегрированных (см. Перечень психологических методов лечения Американской психологической ассоциации на основании проведенных исследований, 12; www.div12.org/PsychologicalTreatments/index.html).
Теоретические основы КПТ
Когнитивная терапия Бека (Bеck, 1963, 1976) и РЭПТ Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1994) лежат в основе структуры современной парадигмы КПТ. В соответствии с более ранними моделями поведенческой терапии они рассматривали симптомы расстройства личности не как выражение основного заболевания/расстройства/конфликта, а скорее как усвоенные реакции на конкретные или общие стимулы. В отличие от более ранних принципов поведенческой терапии, а также существующих медицинских подходов, инновационным здесь было то, что реакции человека (например, субъективные, когнитивные, поведенческие, психофизиологические) — приобретенные или являющиеся выражением основного расстройства — лечились по-разному. Акцент делался на когнитивной составляющей, которую выдвигали в качестве «причины» всего остального. Однако это не означает, что причинно-следственная связь является однонаправленной. Как Бек (с его концепцией «режима» — Bеcк, 1996; см. также глава 2), так и Эллис (с концепцией «взаимозависимости» — Ellis, 1957, 1994) обращали внимание на то, что все типы реакций тесно взаимосвязаны и образуют многомерную интерактивную психологическую структуру. Таким образом, модель ABC (Ellis, 1994; J. Beck, 1995) стала общей основой структуры КПT (см. рис. 1.1).
Рис 1.1. АВС-модель КПТ
«А» («activating event») относится к активирующим событиям, как внешним, так и/или внутренним. «B» («beliefs») означает все убеждения человека в целом, то, как он обрабатывает информацию (то есть как устроено его познание) в форме убеждений и мыслей. Первоначально как Эллис (Ellis, 1957, 1962, 1994), так и Бек (Beck, 1963, 1976) делали акцент на осознанной обработке информации (то есть эксплицитные когниции в форме убеждений и мыслей); она может быть неосознанной (то есть функциональное когнитивное неосознанное), но с помощью определенных техник (например, мониторинга мыслей и образов) обработку информации можно сделать осознаваемой. «С» («consequences») относится к последствиям в форме субъективных, поведенческих и/или психофизиологических индивидуальных реакций. Как правило, искаженные когнитивные представления связаны с дисфункциональными последствиями (например, дисфункциональные/нездоровые чувства, неадаптивное поведение), в то время как неискаженные представления связаны с функциональными последствиями (функциональные/здоровые чувства, адаптивное поведение). Однажды сформированное «С» может стать новым «A», тем самым дополнительно усиливая метаубеждения/вторичные убеждения («B’»), порождающие метапоследствия/вторичные последствия («C’»).
На основании универсальной когнитивной модели КПT были разработаны конкретные когнитивные модели в зависимости от (1) типа когниций, о чем говорится в «В»; (2) последовательности клинических стратегий (например, сначала изменение «A» и/или изменение «B» и/или нацеливание на «С»); и (3) как терапевт, учитывая специфику клиента, работает с различными клиническими состояниями.
Например, что касается типа когниций, мы различаем «холодные» и «горячие» мысли (более подробно — Wessler, 1982; и производная работа David & Szentagotai, 2006). К холодным относится описание реальности (например, «Моей жены сейчас нет дома»), а также интерпретации/выводы человека (например, «Она мне изменяет»). Горячие мысли — это то, как мы оцениваем эти описания и выводы о реальности (например, «Жена не должна изменять мне, если это произойдет, это будет самым ужасным и худшим, что только может быть»). Как холодные, так и горячие мысли могут быть поверхностными убеждениями (то есть автоматическими мыслями/самоутверждениями) или глубинными убеждениями. КТ Бека изначально была больше сосредоточена на описаниях и выводах (например, см. «когнитивные ошибки»; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), что в большей степени связывало ее с общей теорией атрибуции (Weiner, 1985). Впоследствии КТ и другие подходы в рамках КПТ, такие как схема-терапия и ДПT, брали в расчет как холодные, так и горячие мысли, которые обычно феноменологически интегрированы (то есть в как они возникают сознании клиента). В действительности различные шкалы искаженных мыслей (например, Опросник автоматических мыслей [Hollon & Kendall, 1980]; Шкала дисфункциональных отношений [Weissman, 1979]; Схема-опросник Янга [Young & Brown, 1994]) включают в себя как горячие, так и холодные мысли. РЭПТ проводит четкое различие между описаниями/выводами и оценками. Иррациональные убеждения («Жена не должна изменять мне, и если это произойдет, для меня это будет катастрофа») и рациональные убеждения («Я не хочу, чтобы жена изменяла мне, и поэтому я делаю все возможное, чтобы этого не произошло; я могу принять, что какие-то вещи находятся вне моего контроля; если это произойдет, будет очень печально, но это не самое худшее, что может произойти») рассматриваются как оценки; что связывает их с более общей теорией оценки (Lazarus, 1991). РЭПТ на основании теории оценки (Lazarus, 1991) полагает, что холодные мысли (например, описания/выводы) — без последующей оценки — не вызывают чувств, хотя они могут формировать поведение.
Если говорить о последовательности клинических стратегий в КТ, то обычно сначала акцент делается на автоматических мыслях (большинство из них выглядят как описания и выводы — включая мысленные образы — и/или как комплекс холодных и горячих мыслей), а затем на глубинных убеждениях (то есть тех, которые закодированы в нашем сознании в виде схем). Рано или поздно КТ также фокусируется на активизации событий с помощью стратегий решения проблем и/или на последствиях убеждений с помощью поведенческих и/или копинговых стратегий (J. Beck, 1995). Однако интерактивная природа базовых элементов индивидуальна для каждого человека. Для одного эта последовательность может представлять собой следующую цепочку — «мысль — аффект — поведение», для другого — «поведение — аффект — мысль», для третьего — «аффект — мысль — поведение». Для сравнения, РЭПТ фокусируется на изменении дисфункциональных последствий, меняя сначала иррациональные убеждения, а затем, если они не были успешно изменены в процессе реструктуризации иррациональных убеждений, на изменении холодных мыслей. В этом процессе сначала делается акцент на поверхностных убеждениях в форме конкретных иррациональных самоутверждений, а позже — на общих иррациональных базовых убеждениях. После когнитивной реструктуризации РЭПТ переходит к другим компонентам, таким как активирующее событие/A (например, с помощью стратегий решения проблем) и/или последствия C (например, с помощью поведенческих методов и/или копинговых стратегий; DiGiuseppe et al., 2013). ACT (Hayes et al., 2011), а также когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT) (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) и другие методы так называемой КПТ третьей волны высказывали сомнения в необходимости изменения содержания искаженных когнитивных представлений для достижения адаптивных изменений на эмоциональном и поведенческом уровнях, утверждая, что необходимо модифицировать (то есть когнитивно реструктурировать) функцию искаженных представлений — нейтрализовать и сознательно разрядить их — с помощью техник терапии принятия и ответственности.
В КПТ также существуют разные представления о том, как психотерапевту следует работать с клиническими состояниями (Ellis, 2003; Padesky & Beck, 2003). КТ приводит доводы в пользу очень конкретных и подробных моделей для каждого клинического расстройства (J. Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004). РЭПТ (DiGiuseppe et al., 2013) и позже CТ (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014) поддерживали более общие модели, касающиеся различных клинических состояний, утверждая, что, несмотря на валидность конкретных моделей, за общей спецификой скрываются общие психологические процессы, выраженные в искаженных глубинных убеждениях. Эти искаженные глубинные убеждения могут по-разному проявляться при различных клинических состояниях (David, Lynn, & Ellis, 2010). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в нейросаенс, где все разнообразие симптомов и нарушений может быть сведено (и/или объяснено) несколькими классами нейротрансмиттеров и их взаимосвязями.
Недавно Дэвид (в печатных источниках) попытался объединить эти модели, расширив ABC-схему, основанную на когнитивной науке и когнитивной нейробиологии, попытавшись таким образом трансформировать поле из различных подходов КПT в интегративную и мультимодальную КПT (ИМ-КПT; David, Matu, & David, 2013). Эту попытку можно считать интегративной, поскольку взаимосвязанные теоретические принципы лучше встраиваются в последовательную теорию КПТ (то есть универсальную модель КПТ), которая может вместить различные школы КПТ и их общие и/или конкретные модели. Этот подход является мультимодальным, поскольку различные методы и клинические стратегии (из КПТ и/или других направлений психотерапии) были получены и/или концептуализированы на основе интегративной теории КПТ, а не являются компонентами, взятыми из различных общих принципов КПТ, более или менее связанными между собой и прагматично организованными для работы с клиническими состояниями в парадигме КПТ. Таким образом, ИМ-КПT подчеркивает теоретически обоснованный (то есть интегративный) мультимодальный подход, призванный помочь пациентам в преодолении различных психологических состояний.
Рис. 1.2. Современная модель ABC КПТ (David, из печатных источников). Авторские права: Уэйли-Блэквелл (Wiley-Blackwell). Перепечатано с разрешения автора
Согласно структуре ИМ-КПT (см. рис. 1.2), существует два типа базовых убеждений. Первый тип связан с холодными мыслями. Сюда мы можем включить общие базовые убеждения бекианцев, такие как «непривлекательность» и «беспомощность», закодированные в человеческом сознании в виде схем (А. Bеcк, глава 2; J. Bеcк, 1995). Второй тип связан с горячими мыслями. Сюда мы можем включить основные иррациональные убеждения по Эллису, такие как «долженствование» («Все должно быть по-моему»), «катастрофизация» («Это худшее из возможного»), «непереносимость фрустрации» («Я не могу это вынести») и «глобальная оценка человеческой ценности» (подобная убежденность ведет к обесцениванию человека), закодированные в человеческом сознании в виде схем (DiGiuseppe, 1996, назвал их «оценочными схемами»; Szentagotai et al., 2005). Феноменологически эти холодные и горячие глубинные убеждения могут быть вместе представлены в нашем сознании. Взаимодействуя между собой, эти убеждения искажают информацию о событиях, тем самым порождая специфические автоматические мысли, которые приводят к дисфункциональным последствиям (Szentagotai & Freeman, 2007). Автоматические мысли, как горячие, так и холодные, возникают в нашем сознании непреднамеренно (автоматически) и, как правило, связаны с активирующим событием. Действительно, как уже отмечалось выше, многие шкалы, измеряющие автоматические мысли и основные убеждения, содержат в себе элементы, относящиеся как к холодным, так и к горячим мыслям (например, Опросник автоматических мыслей, Шкала дисфункциональных отношений, Опросник схем Янга). Однако с психологической точки зрения это разные процессы, следовательно, в будущих исследованиях они требуют соответствующего изучения. Источник базовых убеждений связан как с окружающей средой/научением, так и с биологическими факторами (например, генетической/эволюционной) предрасположенности (А. Bеck. глава 2; J. Bеcк, 1995; David & DiGiuseppe, 2010). Генетические/эволюционные предрасположенности были специально выделены в отношении иррациональных базовых убеждений.
Основываясь на ИМ-КПT, копинговые механизмы не являются разными когнитивными и/или поведенческими процессами. Это обычные когнитивные и поведенческие процессы, выполняющие другую функцию: помогающие нам справляться с различными чувствами и переживаниями (Lazarus, 1991).
Наконец, ИМ-КПT также представляет концепцию неосознанной обработки информации на уровне убеждений индивида. Это своего рода структурное когнитивное неосознанное, содержащее информацию, закодированную в формате, обычно недоступном сознанию. Оно может привести к дисфункциональным последствиям напрямую (например, классическое обусловливание) и/или косвенно (то есть результатом классического обусловливания становится A в процессе A-B-C; David, 2003). Эта информация встроена в бессознательные, автоматические базовые структуры мозга, такие как миндалевидное тело (Тreadway, глава 4), и не может быть изменена только на основе классических методов когнитивной реструктуризации. Однако поведенческие техники (например, экспозиция) и переоценка, основанная на новой экспериментальной информации, являются многообещающими методами изменения силы когнитивных нейронных сетей, которые изменяют входные данные в основную систему (Treadway, глава 4).
Применение КПТ при расстройствах личности
При расстройстве личности основные этиопатогенные механизмы должны быть связаны с базовыми убеждениями человека, которые формируются в результате ключевого опыта развития, а некоторые из них могут быть основаны на биологической предрасположенности (А. Bеck, глава 2; Young et al., 2003). Однако каждая школа терапии сосредоточена на своих основных гипотетических базовых убеждениях.
Модель КT обращает наибольшее внимание главным образом на холодные базовые убеждения и механизмы, позволяющие с ними справляться (например, промежуточные убеждения в форме оценок, позитивных и негативных предположений и правил; А. Bеck, глава 2). Таким образом, проблему можно рассматривать как индивидуальную интерпретацию. Например, если человек привык быть в центре внимания в родительской семье, он и впрямь может верить в собственную исключительность («я особенный»). Главное для нас здесь не «особенность» человека, а то, что следует за этим. Разные люди делают разные выводы из этого убеждения, и каждый из вариантов будет отражать эмоциональный, поведенческий и социальный результат.
«Я особенный (поэтому другие должны предоставить мне все, что я требую)».
«Я особенный (и всегда должен что-то делать для других, чтобы поддерживать этот статус)».
«Я особенный (и любой, кто не соглашается с этим, должен быть наказан)».
«Я особенный (и больше никогда не получу того отношения ко мне, которого заслуживаю и которое было у меня в детстве в моей семье, и это ужасно и неприемлемо для меня)».
«Я особенный (поэтому меня считают странным, и я никогда не смогу вписаться в их общество и быть понятым ими)».
«Я особенный (и гораздо умнее многих, поэтому мне сходит с рук то, за что другие могут быть наказаны)».
Если целью терапии сделать изменение первоначальной идеи об «особенности», это, скорее всего, не принесет плодов. Бросает ли терапевт вызов и оспаривает ли индивидуальность клиента (как насчет высокой самооценки? Должны ли мы развивать безусловное самопринятие, а не самоуважение?)? Должен ли терапевт учитывать реальность пациента? Многие читатели этой книги, скорее всего, одобрили бы идею, что «я особенный просто потому, что способен искать и постигать новое; в данном случае я проявил интерес к этой книге и намерен прочесть ее». Таким образом, внимание терапевта должно быть сосредоточено на рассмотрении смысла, заложенного в убеждении, и того, как он влияет на адаптивные функции.
Корни схема-терапии лежат в КT, при этом она расширила первоначальную теорию, выявив больше базовых убеждений (то есть ранних неадаптивных схем) и добавив несколько копинговых стратегий. ДПT начиналась с обучения поведенческим навыкам, а потом расширила их до новых теоретических механизмов (например, биологическая предрасположенность к аллергии, связанная с реактивностью системы возбуждения) и новых клинических стратегий и копинговых стратегий преодоления когнитивных и эмоциональных расстройств (например, принятие и осознанность). РЭПT сосредоточена на иррациональных убеждениях и их взаимодействии друг с другом (например, долженствование + катастрофизация), а также их роли (например, первичные генеративные механизмы против копинговых процессов) в первичных и вторичных метапоследствиях.
Основные особенности клинических интервенций при КПТ
Интервенции КПT при расстройствах личности обычно включают в себя (1) клиническую оценку; (2) когнитивную концептуализацию; (3) технические интервенции; и (4) построение и использование терапевтических отношений; во многом этот процесс такой же, как и при лечении симптоматических расстройств.
Однако следует отдельно остановиться на способах адаптации этих пунктов для пациентов с расстройствами личности. На основании действующего DSM-5, клиническая оценка фокусируется на категориальных и пространственных аспектах. При некоторых расстройствах личности (например, антисоциальном расстройстве личности) клинические интервью и психологические тесты, основанные на самоотчете, должны дополняться психологическими тестами, основанными на отчете врачей (или других соответствующих лиц) и внешних подтверждающих данных.
Что касается когнитивной концептуализации, то часто она более динамична в случае расстройств личности, включая (см. подробности: Дэвид в печатных источниках) связь между (1) когнитивной концептуализацией текущих проблем, (2) когнитивной концептуализацией прошлых проблем и (3) когнитивной концептуализацией проблем, проявившихся в терапевтических отношениях/сеттинге (также см.: схема 8.2; Brauer & Reinecke, глава 8). Этот процесс аналогичен тому, что наблюдается в краткосрочной динамической терапии, хотя и основан на четких когнитивных концептуализациях, в отличие от интерпретации и интерполяции динамических бессознательных данных. Таким образом, у пациента есть возможность понять, как исторически формировались и развивались его сегодняшние проблемы, и даже столкнуться с ними непосредственно и экспериенциально («здесь и сейчас») во время сеансов терапии.
Интервенции КПT при личностных расстройствах, как правило, длятся дольше, чем интервенции КПT при других клинических состояниях и часто включают в себя больше экспериенциальных методов, создавая мультимодальный подход. Интервенции могут осуществляться как индивидуально, так и в группе.
Терапевтические отношения характеризуются сотрудничеством, конгруэнтностью, эмпатией и искренностью (Davis & J. Bеcк, глава 6). При расстройствах личности терапевтические отношения следует использовать как средство изменений и процедуру моделирования, а не только как контекст реализации интервенций КПT. Терапевтические отношения часто используются, если это необходимо, для создания сильных переживаний, связанных с прошлым или текущим жизненным опытом пациента, во время и после сессии.
ЭМПИРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КПТ В ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ
Барлоу (Barlow, 2004) предложил четко различать такие понятия, как «психотерапия» (то есть общее психологическое вмешательство в психическое здоровье) и «психологическое лечение» (то есть вмешательство, предназначенное для конкретных клинических расстройств). Мы продолжаем развивать эту структуру, утверждая, что, в то время как «структура КПТ» (например, IM-CBT) относится к всеобъемлющей теории и набору мультимодальных методов, полученных и/или подчеркнутых этой интегративной теорией, психологические методы лечения КПТ относятся к клиническим протоколам — часто теоретически обоснованным, — разработанным для конкретных клинических условий.
Кроме того, Дэвид и Монтгомери (David & Montgomery, 2011) утверждали, что реальная психотерапия, основанная на фактических данных (то есть доказательное психологическое лечение), должна быть подтверждена как с точки зрения эффективности/действенности клинического протокола, так и с точки зрения теории, лежащей в основе предполагаемого клинического протокола.
Психотерапия и расстройства личности
В целом психотерапия расстройств личности — с точки зрения эффективности и результативности — считается реально обоснованной (Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010). Так, Арневик и его коллеги (Arnevick & collegues, 2010) пришли к выводу, что эклектичная психотерапия, применяемая в частной практике, сопоставима с комплексным лечением в рамках стационара и последующим амбулаторным лечением. Кроме того, Малдер, Джойс и Фрэмптон (Mulder, Joyce, & Frampton, 2010) обнаружили, что у пациентов, которые проходили лечение от тяжелой депрессии, также отмечались определенные улучшения в отношении выявленного расстройства личности. Таким образом, расстройства личности вовсе не являются чем-то нерушимым и не поддающимся лечению. Недавние исследования также подтверждают экономическую эффективность психотерапии расстройств личности. Соэтеман с коллегами (Soeteman & colleagues, 2011) пришли к выводу, что краткосрочная психотерапия в клинике и краткосрочная психотерапия в рамках дневного стационара более экономически выгодны, чем долгосрочная психотерапия в клинике, долгосрочная терапия в рамках дневного стационара или долгосрочная амбулаторная терапия для пациентов с избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Пасиезни и Коннор (Pasieczny & Connor, 2011) считают ДПТ экономически эффективной в государственных психиатрических учреждениях (включая лечение пациентов с пограничным расстройством личности). Наконец, ван Ассельт и его коллеги (van Asselt & colleagues, 2008) отмечают экономическую эффективность использования СТ в лечении пограничного расстройства личности.
Психологическое лечение расстройств личности в рамках КПТ
Большинство исследованных психологических методов лечения расстройств личности принадлежат КПТ. Среди них наиболее изученными являются ДПT, СT, КT и многокомпонентная КПТ. Что касается клинических состояний (Dixon-Gordon, Turner & Chapman, 2011), то наиболее изучено на данный момент пограничное расстройство личности. В последнее время в ряде исследований внимание уделялось и другим расстройствам (например, избегающему расстройству личности). По-прежнему не хватает исчерпывающих исследований шизоидных и шизотипических расстройств личности. Недавний метаанализ психологических интервенций при антисоциальном расстройстве личности (Gibbon et al., 2010) показал, что в данный момент недостаточно доказательств для обоснования использования психологических методов лечения у взрослых с антисоциальным расстройством личности, хотя методы лечения, предлагаемые КПT (или содержащие в себе элементы КПT), представляются многообещающими (Мitchell, Тafrate, & Freeman, глава 16).
Эмпирическое сопровождение КПТ при расстройствах личности мы рассматриваем здесь с точки зрения психологических методов лечения КПТ, которые являются ее производными, в основном применительно к интервенциям (Matusiewicz, Hopwood, & Lejuez, 2010). Некоторые психологические методы лечения КПТ опираются на базовую теоретическую модель, которая согласуется с общей структурой КПТ, а другие методы и клинические стратегии основаны на конкретной модели; мы называем их системными психологическими методами лечения КПТ. Существуют также психологические методы лечения КПТ, основанные на общей теории КПТ, включающие в себя как методы КПТ, так и клинические стратегии, в большей степени связанные/интегрированные между собой прагматически, нежели теоретически; мы будем называть их многокомпонентными психологическими методами лечения КПТ.
Системное психологическое лечение КПТ
ДПT — одна из разновидностей КПT, имеющая четкую теоретическую модель и методы, соответствующие модели КПТ. ДПТ особенно эффективна при пограничном расстройстве личности. Выборочные клинические исследования подтверждают эффективность и действенность данного метода, он признан Национальным институтом здравоохранения, а также Американской психологической ассоциацией (NICE; Руководство NICE) методом доказательной терапии наряду с другими методами, основанными на исследованиях (Американская психологическая ассоциация, Часть 12). Линч и коллеги (Lynch & colleagues, 2007) по результатам исследования пожилых людей, страдающих депрессией с сопутствующими расстройствами личности, пришли к выводу, что применение ДПТ вместе с препаратами гораздо эффективнее, чем одно только медикаментозное лечение. Однако, несмотря на позитивную динамику ДПТ в работе с пограничным расстройством личности, в аналитических исследованиях, которые проводились за последнее время, возникли некоторые предостережения. В недавнем Кокрейновском обзоре Стофферс и его коллеги (Stoffers & colleagues, 2012) утверждают, что ни один из психологических методов лечения (то есть ДПТ, терапия на основе ментализации в условиях частичной госпитализации, амбулаторное лечение на основе ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, многокомпонентная КПT, динамическая деконструктивная психотерапия, интерперсональная психотерапия и интерперсональная психотерапия пограничных расстройств личности) не продемонстрировал надежной доказательной базы, хотя есть ряд важных и полезных клинических эффектов. Аналогичным образом Спрингер, Лор, Бухтель и Силк (Springer, Lohr, Buchtel, & Silk, 1996) также пришли к выводу, что краткосрочная ДПТ в рамках стационара — согласно выборке пациентов со смешанным расстройством личности — в целом демонстрировала не лучшие результаты, чем дискуссионная группа (хотя ДПТ-группа сочла более эффективным вмешательство вне клиники).
Схема-терапия — еще одна разновидность КПT, имеющая четкую теоретическую модель и собственные методы. СT изучали в рандомизированных клинических исследованиях для различных расстройств личности. Исследование Гисен-Блу и его коллег (Gisen-Bloo, 2006) показало, что СT является более эффективной по сравнению с терапией, сфокусированной на переносе, при пограничном расстройстве личности (и даже более экономичной), а Фаррелл, Шоу и Уэббер (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) пришли к выводу, что СT превосходит другие методы лечения пограничного расстройства личности. В исследовании Бамелиса (Bamelis & collegues, 2014) говорится о том, что СT показывает лучшие результаты, чем традиционные методы терапии или гуманистически-экзистенциально-экспериенциальный подход (то есть подход Роджера в форме терапии, ориентированной на прояснение) в лечении смешанной группы расстройств личности (например, избегающих, зависимых, обсессивно-компульсивных, истерических, нарциссических и параноидальных расстройств личности). При пограничном расстройстве личности индивидуальная СT является столь же эффективной, что и комбинированная групповая СT, но с более низким уровнем досрочного прекращения терапии (Dickhaut & Arntz, 2014). При этом Дикхаут и Арнц (Dickhaut & Arntz, 2014) обращают внимание на то, что, если психотерапевты, проводящие групповые сессии, специализируются именно на групповой терапии, темпы восстановления в комбинированной специализированной группе СT выше по сравнению с индивидуальной СT. Болл, Маккарелли, ЛаПалья и Островски (Ball, Maccarelli, LaPaglia, & Ostrowski, 2011) сравнили индивидуальное консультирование с применением лекарственных препаратов с двухфокусной СT в выборке из 105 пациентов, зависимых от психоактивных веществ, со специфическими расстройствами личности и без них. Они обнаружили, что индивидуальное консультирование по вопросам наркотиков влияло на симптомы расстройств личности больше, чем двухфокусная СT, что ставит под сомнение необходимость двухфокусной СT для пациентов с коморбидными расстройствами, зависимых от психоактивных веществ. В некоторых исследованиях СT (см. Renner et al., 2013) также изучались механизмы изменений, лежащие в основе лечения СT. Например, уменьшение глобального дистресса у взрослых с расстройством личности и/или симптомами расстройства личности сопровождалось уменьшением неадаптивных схем и копинговых стратегий и незначительным увеличением адаптивных схем; при этом уменьшение неадаптивных схем было незначительным после контроля дистресса.
