La causa improbable E-Book

Daniel Mauriño

• Herausgeber: Unsam Edita
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Movilidad y Transporte
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 423

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

La causa improbable aborda un componente clave de todo sistema de seguridad: la investigación y el análisis de accidentes. Daniel Mauriño y Juan Mangiameli, dos autoridades en el campo, recorren didácticamente más de cien años de historia a partir del estudio de catástrofes aéreas. Explican por qué es necesario pasar de una perspectiva orientada hacia una única causa probable, predominante cuando el transporte aéreo requería fortalecer el aparato técnico, a un análisis multicausal, donde encontrar "la" causa es altamente improbable, y en cambio se requiere estudiar las complejidades del sistema sociotécnico.   En este ameno recorrido por los paradigmas analíticos y sus enseñanzas, el modo aerocomercial es el gran protagonista, pero las lecciones que de él podemos extraer tienen sin duda aplicación en otras formas de transporte y movilidad.   Los autores escriben no solo para lectores apasionados por la aviación, sino también para profesionales y directivos del transporte, para académicos, investigadores y para responsables de políticas de seguridad en organizaciones públicas y privadas.

Leseprobe

UNSAM Edita

Colección Movilidad y Transporte

La causa improbable aborda un componente clave de todo sistema de seguridad: la investigación y el análisis de accidentes. Daniel Mauriño y Juan Mangiameli, dos autoridades en el campo, recorren didácticamente más de cien años de historia a partir del estudio de catástrofes aéreas. Explican por qué es necesario pasar de una perspectiva orientada hacia una única causa probable, predominante cuando el transporte aéreo requería fortalecer el aparato técnico, a un análisis multicausal, donde encontrar “la” causa es altamente improbable, y en cambio se requiere estudiar las complejidades del sistema sociotécnico.

En este ameno recorrido por los paradigmas analíticos y sus enseñanzas, el modo aerocomercial es el gran protagonista, pero las lecciones que de él podemos extraer tienen sin duda aplicación en otras formas de transporte y movilidad.

Los autores escriben no solo para lectores apasionados por la aviación, sino también para profesionales y directivos del transporte, para académicos, investigadores y para responsables de políticas de seguridad en organizaciones públicas y privadas.

Daniel E. Mauriño es asesor de seguridad operacional en diversos modos de transporte y Profesor Honorario del Instituto de Transporte (IT) de la Universidad Nacional de San Martín (UNSAM). Se desempeñó en la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) en Montreal, Canadá, durante 21 años. Es autor de tres libros y más de un centenar de contribuciones a libros editados y artículos en los temas de su competencia. Antes de ingresar en la OACI, fue comandante de Aerolíneas Argentinas.

Juan F. Mangiameli es licenciado en Ciencias Políticas y ha cursado una maestría en política y planificación de transporte en la Universidad Nacional de San Martín (UNSAM). Fue director nacional en la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), luego Junta de Seguridad en el Transporte (JST), a cargo del análisis de datos y seguimiento de las recomendaciones de seguridad operacional. Es asesor en asuntos aeronáuticos del Ministerio de Transporte y profesor en la cátedra Transporte Multimodal de la Universidad de Ezeiza.

Colección Movilidad y Transporte

Mauriño, Daniel; Mangiameli, Juan F.

La causa improbable : Una crónica de la contribución de la aviación civil al análisis de accidentes en la industria del transporte / Daniel Mauriño y Juan F. Mangiameli. - 1a ed.

San Martín: UNSAM Edita, 2022.

Libro Digital, Epub - (Movilidad y Transporte, 2)

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-8938-25-7

1. Medios de Transporte. 2. Seguridad del Transporte. 3. Infraestructura del Transporte. I. Título.

CDD 625.02

1a edición, noviembre de 2022

© 2022 Daniel Mauriño y Juan F. Mangiameli

© 2022 UNSAM EDITA de Universidad Nacional de General San Martín

UNSAM EDITA

Edificio de Containers, Torre B, PB, Campus Miguelete

25 de Mayo y Francia, San Martín (B1650HMQ), prov. de Buenos Aires

[email protected]

www.unsamedita.unsam.edu.ar

Diseño de la colección: DiLab.unsam

Tipografías: Saira

Edición digital: María Laura Alori

Conversión epub: Javier Beramendi

Queda hecho el depósito que dispone la Ley 11.723. Editado en Argentina. Prohibida la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus editores.

Índice

→Prólogo→Introducción→Capítulo 1Los primeros pasos (1920-1950)→Capítulo 2Fragilidad tecnológica: las fallas del sistema técnico (1950-1970)→Capítulo 3Las fallas del sistema sociotécnico: el problema del 70 por ciento (1970-1990, parte I)→Capítulo 4El problema del 70 por ciento: un principio de solución (1970-1990, parte II)→Capítulo 5De las personas a las organizaciones (1990-presente)→Capítulo 6Los pilares de apoyo al análisis sociotécnico→Capítulo 7Un análisis de accidente sociotécnico→Capítulo 8Posdata: una breve perspectiva de futuro

→Prólogo

Me produce una enorme satisfacción prologar el segundo libro de la colección Movilidad y Transporte, de UNSAM Edita. Es una muestra fehaciente de que estamos dando los pasos correctos en la concreción de un espacio muy valorado por la comunidad de especialistas y actores de los sistemas de transporte y movilidad en nuestro país y en la región, gracias a la posibilidad de difundir obras relevantes en nuestra lengua.

En los primeros dos libros abordamos la importante cuestión de la seguridad en el transporte. Es un tema que ha tenido una relevante actualidad en nuestro país, así como en toda la región, debido a incidentes muy traumáticos para los sistemas de transporte en todos los modos, y también debido a los cambios institucionales que se han producido alrededor del tratamiento de esta cuestión. En el primero de los libros, Daniel Mauriño aborda los contenidos de un sistema de seguridad operacional y la necesidad de que este sistema esté a la par de otros en el tratamiento gerencial en el más alto nivel de las empresas operadoras.

En este segundo libro, el mismo Daniel Mauriño, junto a Juan Mangiameli, aborda un componente necesario del sistema de seguridad como es la investigación y el análisis de accidentes. Los autores nos cuentan el recorrido que han tenido estas actividades y, en especial, el análisis de accidentes en sus más de 100 años de historia. Esta revisión metódica a lo largo de los distintos capítulos nos va mostrando los paradigmas que rigieron este análisis, desde su foco en el sistema técnico y su causa probable hasta su foco reciente en el más complejo sistema sociotécnico y su causa improbable. En este entretenido relato del transcurrir de los paradigmas analíticos y sus enseñanzas, el modo aerocomercial es un gran protagonista, pero no solo hay lugar para los otros modos de transporte en la descripción, sino que todos los aprendizajes que se han producido en un modo tienen una aplicación posible en consonancia con las propias condiciones productivas de los otros. La exposición es apta para distintos públicos, en tanto y en cuanto no se dirige exclusivamente a lectores especializados, sino a profesionales, directivos/as y organizaciones públicas y privadas del sector, pero también a académicos/as, investigadores/as y estudiantes.

Al igual que el primer libro de esta colección, el lenguaje es sencillo y ameno y facilita una lectura ávida en el recorrido de esta historia de la investigación y el análisis de accidentes. Su carácter didáctico se fortalece con el análisis de casos y con la exposición detallada de un incidente a partir del cual es posible aplicar los distintos paradigmas analíticos y ponderar los aciertos del abordaje sociotécnico.

Creo fervientemente que la UNSAM hace con este texto una contribución inédita a la industria. La importancia del tema no es menor, tampoco que esté disponible en lengua española. Espero que este libro tenga una merecida difusión y que su efecto transcienda los límites de una buena lectura para poder animar procesos de fortalecimiento institucional en las organizaciones de investigación de accidentes en favor de una mejora de la calidad y la seguridad en el desempeño de la industria del transporte.

José Barbero Instituto del Transporte, UNSAM Director de la colección Movilidad y Transporte

Royal Aero Club Gazette, Spring 1993, página 9.↩︎ [volver]

El título del primer libro de la serie es Seguridad en el transporte es La gestión de la seguridad como función empresarial (UNSAM Edita, 2021). Disponible en formato ePub en BajaLibros.com.↩︎ [volver]

→Capítulo 1

Los primeros pasos (1920-1950)

Para alcanzar la verdad, es necesario imaginar mil falsedades

H.G. Wells

1. Introducción

Un sistema es un ensamble coordinado de componentes individuales.

Un sistema técnico es un ensamble coordinado de componentes individuales tecnológicos. El sistema de lubricación de un motor, el motor de una aeronave, el panel de instrumentos de la aeronave, la aeronave misma, son sistemas técnicos.

Un sistema sociotécnico es un ensamble coordinado de componentes individuales humanos (socio) y tecnológicos (técnico). Una aeronave que transporta pasajeros o carga; la rampa en un aeropuerto; un taller de mantenimiento y reparación de aeronaves; una dependencia de servicios de tránsito aéreo; el sistema de transporte aéreo mismo, son sistemas sociotécnicos.

Los sistemas técnicos funcionan y, más importante aún, fallan en maneras que son propias y diferentes a la forma en que funcionan y fallan los sistemas sociotécnicos. El capítulo se inicia entonces con un bosquejo de las diferencias entre cómo funcionan y cómo fallan los sistemas técnico y sociotécnico respectivamente.

2. Funcionamiento y falla de los sistemas

Los sistemas técnicosfuncionan –durante la inmensa mayoría de sus ciclos de vida– de acuerdo con sus pautas de diseño: son sistemas “obedientes”. Las fallas en los sistemas técnicos son, en gran medida, previsibles (qué puede pasar) y predecibles (cuándo va a pasar). Por ejemplo, un fabricante de motores puede proyectar con elevado grado de certeza, sobre la base de evaluaciones en el banco de pruebas, que un modelo determinado de arrancador de motor entregará, bajo condiciones especificadas de uso, equis ciclos de arranque, luego de los cuales debe ser reemplazado para evitar fallas.

Los sistemas sociotécnicosfuncionan –durante la mayoría de su ciclo de vida, aunque menos que los sistemas técnicos– de acuerdo con sus pautas de diseño, pero no son sistemas tan “obedientes” como los técnicos. Las fallas en los sistemas sociotécnicos, aun cuando son previsibles y significativamente menores que en los sistemas técnicos (qué puede pasar), pueden ser más difíciles de predecir (cuándo va a pasar). Por ejemplo, una vez que el motor se integra a una aeronave y esta comienza a ser utilizada en operaciones de transporte, y diferentes operadores humanos manipulan el arrancador, el fabricante del motor puede proyectar que el arrancador del motor entregará, bajo condiciones especificadas de uso, equis ciclos de arranque si se manipula bajo las condiciones especificadas de uso, pero con menos certeza. Esto se debe a la incertidumbre sobre si la operación del arrancador por diferentes operadores humanos será siempre bajo las condiciones especificadas de uso.

Cuando los sistemas técnicos fallan, las fallas son, sino transparentes, plausibles de analizar y solucionar mediante la aplicación exclusiva de las ciencias exactas: ingeniería, metalurgia, física, química, matemáticas, etc. (en inglés, hard sciences).1

Cuando los sistemas sociotécnicos fallan, las fallas son, sino opacas, poco plausibles de analizar y solucionar mediante la aplicación de las hard sciences exclusivamente. Las interacciones siempre dinámicas y ocasionalmente imprevisibles entre el operador humano y la tecnología en situaciones operativas son lo que introduce dificultad en el pronóstico de las fallas de los sistemas sociotécnicos y en su análisis.2

3. Sistemas y causalidad

Una expresión corriente propone que, en lo que a apariencias se refiere, a quien tiene un martillo en la mano, lo más probable es que todo le parezca un clavo. En algunos casos, hay poca duda sobre qué clavo martillar, como lo ilustra la siguiente narrativa:

C-GFSV, un Beechcraft 1900D de la empresa Central Mountain Air, realizaba un vuelo regular de pasajeros desde Prince George [British Columbia, Canadá] a Terrace [también en British Columbia], con 2 pilotos y 6 pasajeros a bordo. Durante la aproximación, el tren de aterrizaje no se extendió y la tripulación interrumpió el aterrizaje. Utilizando la lista de verificación correspondiente, la tripulación extendió manualmente el tren de aterrizaje. Debido a la incertidumbre sobre la meteorología prevaleciente en Terrace, la tripulación decidió desviarse a Smithers [siempre en British Columbia], donde el vuelo aterrizó sin inconvenientes. No hubo lesiones a las personas ni daños a la aeronave como resultado del evento.

Durante la inspección post-incidente, el personal de mantenimiento identificó que la válvula selectora del tren de aterrizaje había fallado en la posición “arriba”. Se reemplazó la válvula selectora, se comprobó el funcionamiento satisfactorio del tren de aterrizaje y la aeronave fue puesta en servicio.3

En esta narrativa –que refleja exclusivamente la falla de un sistema técnico– no hay duda sobre la causa de este incidente (el clavo a martillar): el funcionamiento de la válvula selectora del tren de aterrizaje. Cualquier disquisición sobre causalidad más allá de esta determinación es innecesaria y probablemente equívoca.

El énfasis en causalidad no es capcioso: causalidad (determinar la razón o el origen de algo) es una cosa; prevención (anticipar o evitar que ese “algo” se repita) es otra. En este caso, como a lo largo de toda la crónica, la conversación no se refiere a prevención, sino a causalidad (es decir, análisis).

Las eventuales recomendaciones para la prevención de incidentes debidos a la falla de la válvula selectora del tren de aterrizaje en este tipo de aeronave que pudiesen surgir del análisis de este incidente deberían ser –sobre esto no hay lugar para duda– múltiples. Deberían abarcar, al grado de detalle que corresponda, desde el diseño mismo de la válvula hasta el control de calidad de los procesos de mantenimiento de la empresa operadora, pasando por la capacitación del personal que los lleva a cabo, la capacitación de las tripulaciones de vuelo en los procedimientos de operación, el diseño de los procedimientos de operación, y todas las ramificaciones que de estos aspectos se desprendan. Pero la causa, la razón u origen del incidente –y por ende el punto de referencia para el análisis– no admite debate: la falla de un sistema técnico (la válvula selectora del tren de aterrizaje).

La correcta determinación del punto de referencia para el análisis de causas de accidentes (e incidentes) es esencial, porque nunca hay viento a favor cuando no sabe dónde ir: si no sabemos de dónde arrancamos, mal podemos saber cómo llegamos, y podemos terminar formulando excelentes soluciones para las que luego no encontramos ningún problema al que adosarlas.

En otros casos, el clavo a martillar es menos conspicuo, por lo que la determinación de causalidad –y por ende el punto de referencia del análisis– se hace menos evidente y más opaco:

Un empleado tiene una seria discusión laboral. Sale de su oficina dando un portazo, sube a su auto, se va a un bar, y toma varios tragos para serenarse. Calmados los ánimos, inicia el regreso a su casa. Es una noche oscura, cae una llovizna persistente, y las cubiertas del vehículo están un tanto lisas. En el trayecto hay una curva cerrada y poco iluminada, y mientras el vehículo está tratando de tomarla con un cierto exceso de velocidad, una cubierta delantera revienta y el auto se estrella contra un árbol.

¿Cuál es la causa del accidente? ¿La discusión laboral? ¿La bebida? ¿La llovizna? ¿Las cubiertas lisas? ¿La velocidad? ¿El reventón de la cubierta? ¿La curva cerrada y poco iluminada? ¿La noche oscura? Es imposible de decir, porque si se hubiese podido eliminar cualquiera de estos factores, es probable que el accidente no hubiese ocurrido. No hay manera de determinar “la” causa, aun cuando tengamos una descripción completa de las circunstancias que desembocaron en el accidente. De hecho, es altamente probable que un psicólogo, un médico, un meteorólogo, un ingeniero, un mecánico y un policía determinen, cada uno por su lado, una causa diferente.4

Esta narrativa refleja nítidamente la multicausalidad típica en las fallas del sistema sociotécnico. Ante situaciones como esta, la causa del accidente sí admite debate. En estas situaciones, empecinarse en establecer una única causa del accidente hará, inevitablemente, que tal causa –como bien señala la narrativa– esté sesgada en función del perfil profesional del analista. En este caso, es más correcto hablar de decisión sobre causalidad en vez de determinación de causalidad. Puesto de otra manera, en estos casos, la causa del accidente no se “encuentra” sino que se decide.

Desde hace más de medio siglo, la inmensa mayoría de los accidentes en la aviación —y en el transporte en general— son el resultado de interacciones como las presentadas en esta segunda narrativa: fallas del sistema sociotécnico. Por ello, esta propuesta de Alphonse Chapanis, un pionero en el campo de diseño industrial –propuesta que, dicho sea de paso, data de 1959– disputando la validez de la causalidad única (la causa probable) y abogando por causalidad múltiple, es un punto de partida oportuno para la crónica del porqué de la primacía de la causa probable en el pasado y de su “improbabilidad” contemporánea.

A lo largo de su trayecto, la crónica asocia la mutación de la causa probable, cuando la necesidad prevaleciente en el transporte aéreo era con respecto al fortalecimiento del sistema técnico, en causa improbable, cuando la necesidad paso a ser el fortalecimiento del sistema sociotécnico. Esto resultó en sucesivos cambios en el enfoque del análisis de accidentes, y en cambios en el perfil del investigador/analista de accidentes. La propuesta de la crónica es simple y directa: el enfoque del análisis de accidentes y el perfil del investigador/analista son determinantes en la enunciación de causalidad y, fundamentalmente, en si tal enunciación de causalidad es una determinación o una decisión.

La propuesta de la crónica se cimenta sobre dos premisas:

Las necesidades puntuales de momentos específicos influyen en el enfoque del análisis del accidente, lo que a su vez determina el perfil deseado del investigador/analista y las competencias necesarias para llevar a cabo su tarea; y

El enfoque del análisis y el perfil del investigador/analista pueden sesgar a priori hacia la determinación de –o hacia la decisión sobre– causas que responden a las necesidades puntuales de momentos específicos de la industria.

4. Los principios

En el principio éramos iletrados, y predominaba el desarraigo científico. No teníamos ni la necesidad ni la oportunidad para el conocimiento técnico. El interior de una nube era simplemente un lugar oscuro y desagradable que debíamos evitar, porque sabíamos que ingresar al mismo era una invitación a problemas. Volar de noche era una exuberancia con serias limitaciones.

Así comienza Ernest K. Gann –aviador, navegante, aventurero, conservacionista y autor– su opera prima y memoria clásica sobre los inicios de la aviación comercial,5 publicada en 1961 y considerada como una de las obras más importantes y representativas de la historia de la primera mitad de vida de aquélla. El libro es una vívida narrativa sobre el desierto intelectual predominante y la precariedad –en todos los aspectos– de las condiciones en las que el comercio aéreo dio sus primeros pasos en el período entre las dos Guerras Mundiales, durante la Segunda Guerra misma, y en sus años inmediatamente posteriores. Es también un testimonio del elevado precio que debieron pagar quienes fueron precursores del desarrollo de la industria: el libro se inicia con un listado de 362 colegas de Gann quienes, en sus propias palabras, plegaron sus alas para siempre.

El cuadro de situación que surge del libro de Gann es irrebatible: pensar que por aquel entonces existía un sistema aeronáutico sería optimismo con ribetes de fantasía. La aviación era una actividad individual y artesanal, que utilizaba –recurriendo a Gann una vez más– navíos de madera a cargo de personas con temple acero. Por cierto, las consideraciones de Gann sobre desarraigo científico referidas a las operaciones de vuelo son también aplicables al análisis de accidentes del momento. El martillo era endeble y los clavos a martillar eran tantos que, recurriendo a otra expresión corriente, el árbol tapaba al bosque.

Cualquier crónica sobre el pensamiento y la práctica del análisis de accidentes de aviación entre el inicio de la década de 1920 y el período inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial es, inevitablemente, parcial o incompleta. Esto se debe a que la documentación de referencia necesaria es difícil de obtener, se encuentra preservada con métodos de archivo menos que ideales, y el contenido mismo de los documentos oscila –con las excepciones del caso– entre escaso y rudimentario.

Adicionalmente, dentro del período global, la búsqueda de referencias en los archivos que van específicamente de 1939 a 1945 se hace cuesta arriba, debido a que están “contaminados” por narrativas del siguiente tipo: “La aeronave fue destruida en un incendio en un hangar como resultado de un ataque aéreo del enemigo”, o “el avión fue abatido por los cañones de una torpedera que estaba en las cercanías persiguiendo a un submarino enemigo”.

En general, los análisis de accidentes en el período que abarca este capítulo describen la aeronave accidentada, las cualificaciones del piloto o la tripulación, las condiciones ambientales (una gran preocupación del momento) y concluyen con enunciaciones de causa tales como:

El piloto perdió el control de la aeronave al intentar despegar con el avión muy cargado, en condiciones de mala visibilidad, y permitir que la aeronave abandonase la pista con baja velocidad. Esto podría atribuirse a un error de técnica de vuelo por parte del piloto, quien tenía escasa experiencia en el tipo de aeronave.

El piloto perdió el control de la aeronave poco después del aterrizaje. La causa de la pérdida de control no se pudo determinar con certeza, pero la explicación más probable es que se debió a un mal manejo de los controles por parte del piloto.

Falla del piloto en mantener una altura segura, al no utilizar toda la potencia disponible en el motor izquierdo luego de una pérdida de potencia en el motor derecho. No se pudo determinar la razón de esta falla por parte del piloto.

Pérdida momentánea de control de la aeronave por parte del piloto a una altitud críticamente baja durante la fase final de la aproximación. Un factor que contribuyó fue la falla del copiloto en mantenerse alerta respecto de la altitud de la aeronave.

Agotamiento del combustible antes del aterrizaje debido a que el piloto no calculó adecuadamente el consumo de combustible y no conservó una reserva de combustible segura.

Falla del piloto en ejercer una supervisión adecuada de su tripulación durante la planificación del vuelo y durante su transcurso.

A priori, estas enunciaciones causales traen a la mente la imagen de un ascensor detenido entre pisos: son una reiteración del fracaso –sin paliativos aparentes– del componente humano del sistema. No obstante, y siempre teniendo en cuenta la inexistencia de un sistema como tal por entonces, un muestreo de análisis de accidentes durante este período permite vislumbrar tres aspectos que son distintivos del momento, y de interés para el objetivo de la crónica de describir el contexto histórico y sus necesidades específicas. Los tres aspectos abarcan:

Preocupación por las limitaciones de los recursos tecnológicos disponibles para la ejecución de las operaciones de vuelo;6

La falta de desasosiego en la asignación de responsabilidad o culpa; y

La extensión del informe de la investigación en función de la gravedad del accidente.

No está de más dedicar un instante a la consideración de estos tres aspectos, porque serían condicionantes de influencia en la conformación de la visión sobre causalidad durante los primeros intentos de institucionalización del proceso de investigación de accidentes y su análisis entre 1950 y 1970.

5. Preocupación por las limitaciones de recursos tecnológicos

Uno de los problemas de los muchos del desarraigo científico que condicionaba a las operaciones de vuelo –y al análisis de accidentes– durante la prehistoria que abarca este capítulo era una falta casi total de información de naturaleza dinámica –ni hablar de información en tiempo real– como la que en la actualidad proporcionan los avances en la tecnología. La grabación autónoma de datos dinámicos en las aeronaves y en las dependencias de control de tránsito aéreo, las grabaciones de voz en los lugares de trabajo aeronáuticos, la información en tiempo real producto de los radares de vigilancia y de la información satelital eran, por entonces, temas de ciencia ficción. A ello se sumaba la rusticidad de los recursos disponibles para la ejecución y el apoyo a las operaciones de vuelo.

El análisis del accidente que se resume a continuación es ilustrativo de la cantidad de clavos a martillar por entonces. Es un ejemplo de los obstáculos que generaban la falta de recursos para las operaciones y la limitada información disponible para el análisis de accidentes, en particular cuando estos se producían en ámbitos naturales adversos.

El Avro Tudor (figura 1), un avión de pasajeros británico con motores de pistón, era un reciclado híbrido, típicamente representativo del diseño derivativo que caracterizó a la industria británica en período inmediatamente posterior al fin de la Segunda Guerra. Era un derivado del bombardero pesado Avro Lincoln, que era a su vez un descendiente del Avro Lancaster, el caballito de batalla del Comando de Bombardeo de la Royal Air Force (RAF) durante la Segunda Guerra Mundial. El Tudor podía transportar hasta 32 pasajeros y fue el primer avión comercial de Gran Bretaña con el fuselaje presurizado, pensado especialmente para competir con diseños similares de los Estados Unidos en el ya por entonces competitivo mercado del Atlántico Norte. Problemas de inestabilidad direccional y longitudinal, limitaciones de operación en condiciones ambientales de temperatura elevada, consumo de combustible superior al especificado y cuestiones de confiabilidad de los motores y de sistemas hicieron que los clientes más importantes prefiriesen comprar diseños estadounidenses. Por ello, solo se fabricaron 38 aeronaves del tipo entre 1945 y 1949.

Figura 1. Avro Tudor(Fuente: Wikipedia)

El Avro Tudor Star Tiger,7 propiedad de la empresa British South American Overseas Corporation, partió de Londres, Inglaterra, el 27 de enero de 1948 en vuelo a La Habana, Cuba, con escalas intermedias en Lisboa, Portugal; Santa María, Azores; y Bermuda. Durante el pernocte programado en Lisboa se resolvieron una falla en el sistema de calefacción de la cabina de pasajeros y problemas del sistema compás para la navegación, y el vuelo continuó hacia Santa María a la mañana siguiente. La escala en Santa María estaba prevista únicamente para el reabastecimiento de combustible, pero la tripulación decidió pernoctar debido a las condiciones meteorológicas adversas pronosticadas en el tramo a Bermuda. Durante la escala, los problemas de calefacción de la cabina de pasajeros y del sistema compás, que se habían repetido entre Lisboa y Santa María, se remediaron nuevamente.

En la tarde del 29 de enero de 1948 Star Tiger, con seis tripulantes, 25 pasajeros y carga completa de combustible despegó de Santa María para el tramo a Kindley Field, Bermuda. Era precedido en la misma ruta por una aeronave Avro Lancastrian8 de la misma empresa, que transportaba carga que sería transferida a Star Tiger en Bermuda antes del tramo final a La Habana. La razón de este enroque era evitar que el peso de la carga limitase la cantidad de combustible que Star Tiger necesitaba para el cruce oceánico. Así y todo, Star Tiger despegó de Santa María excedido en su peso máximo de despegue.

La ruta, 1.961 millas náuticas sobre el Océano Atlántico (figura 2), era por aquel entonces una de las más largas en la aviación comercial. El aeródromo de destino estaba en una isla situada en pleno océano –distante 580 millas del punto continental más cercano (Cabo Hatteras en América del Norte)– cuya superficie total es 20 millas cuadradas.

En condiciones de viento calmo, el alcance del Tudor era 2.900 millas náuticas, pero bajo las condiciones de viento de frente predominantes en los cruces del Atlántico en sentido oeste, el alcance se reduciría considerablemente y Star Tiger llegaría a Bermuda sin el combustible necesario para dirigirse a una alternativa si no podía aterrizar en su destino. La velocidad de crucero del Tudor era 182 nudos, pero para vuelos de largo alcance y a los efectos de conservación de combustible, la velocidad oscilaba entre 165 y 175 nudos, por lo que el cruce de Santa María a Bermuda insumiría casi 12 horas. La altitud de vuelo planificada era 2000 pies (650 metros) sobre el agua, en el obvio intento de escaparle a los vientos de frente.

Figura 2. La ruta de Star Tiger(Fuente: Report of the Court investigation)

Durante la primera mitad del trayecto Star Tiger se comunicó regularmente con el control oceánico en Santa María, y luego con el control oceánico en Nueva York. El último contacto por radio con Star Tiger fue en las primeras horas de la madrugada del 30 de enero, cuando la aeronave pidió ayuda a Bermuda para establecer su posición, que resultó ser aproximadamente 340 millas náuticas al este de su destino. Ese fue el último contacto. No hubo ninguna comunicación ni señal de emergencia posterior. Ni los repetidos intentos de comunicación por parte de Bermuda, ni el operativo de búsqueda eventualmente montado tuvieron éxito en localizar a la aeronave o sus restos.

El Lancastrian que precedía a Star Tiger había aterrizado en Kindley Field en la madrugada del 30 de enero, una hora después de la hora de llegada estimada, debido a vientos en contra más fuertes que lo pronosticado, que habían causado que el avión se desviara casi 70 millas de su ruta proyectada.

El análisis de la investigación del accidente9, encomendada a una comisión especialmente designada para tal efecto, consigna de manera detallada la descripción de la aeronave y sus características técnicas –incluyendo la evolución de su diseño y de sus sistemas– así como la información sobre la aeronave accidentada específicamente. Esto último incluye detalles individuales de su fabricación, del certificado de aeronavegabilidad y de su historial de mantenimiento. Hay también información detallada sobre la tripulación, sus cualificaciones y experiencia, y su capacitación para la operación del Avro Tudor.

El análisis formula varias hipótesis sobre la causa del accidente, las evalúa, y las termina descartando. Las hipótesis descartadas incluyen:

Falla total de radio;

Falla catastrófica de la estructura;

Factores meteorológicos inesperados;

Falla en los altímetros de la aeronave; o

Falla total de una o más de las plantas de poder.

El análisis luego enumera otras hipótesis sobre las cuales no puede formular ninguna conclusión definitiva, pero que tampoco puede descartar. Las hipótesis inconclusas pero no descartables incluyen:

Fuego abordo;

Problemas parciales de una o más plantas de poder, por ejemplo, problemas con las hélices;

Pérdida parcial de potencia en una o más plantas de poder;

Pérdida de control de la aeronave por parte de los pilotos;

Problemas con el sistema de combustible; y

Fatiga en la tripulación, particularmente en el navegador y el radio-operador, quienes no tenían la posibilidad de relevo durante las casi 12 horas del cruce.

Pero el valor real del análisis, que lo convierte en punto de referencia a los efectos de la crónica, radica en que es un tratado sobre la precariedad de los recursos y las limitaciones de las prácticas prevalecientes en el período (los clavos a martillar) para responder a las necesidades de una industria que comenzaba de desarrollarse a ritmo vertiginoso.

Así, el informe analiza, sin asignar causalidad con respecto a este accidente particular, pero reconociendo su potencial como causas de accidentes, los siguientes factores:

Las limitaciones del sistema de control de tránsito aéreo para ejercer el control y la vigilancia efectiva de las aeronaves sobre rutas oceánicas;

Las dificultades en la obtención de información meteorológica en tiempo real y la confiabilidad de la información suministrada;

Dentro del tema meteorológico específicamente, la confiablidad de la información sobre la dirección e intensidad del viento en los cruces oceánicos, un factor de fundamental consideración en función de las restricciones en el alcance de las aeronaves del momento;

La endeblez del sistema de comunicaciones aeronáuticas;

La precariedad de las ayudas para la navegación basadas en tierra;

La escasa precisión de las técnicas de navegación para vuelos oceánicos de largo alcance, basada casi exclusivamente en la observación astronómica, que a su vez era imposible cuando las aeronaves volaban dentro o por debajo de la capa de nubes;10

En función de lo anterior, la necesidad de efectuar los cruces oceánicos casi enteramente durante la noche, con el potencial de auspiciar fatiga en la tripulación;

La aún mayor falta de confiabilidad de la navegación basada en estimas (dead-reckoning) cuando la cobertura de nubes no permitía la navegación por referencia a los astros;