Notificación de seguridad operacional E-Book

Daniel Mauriño

• Herausgeber: Unsam Edita
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Movilidad y Transporte
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 390

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

"Si algo no está roto, ¿para qué arreglarlo?" y "La ausencia de novedades es una buena novedad" fueron durante años frases guía en la seguridad del transporte. En su contexto tuvieron sentido, pero hoy se revelan insuficientes. Este libro revisa esa herencia cultural para mostrar cómo la prevención contemporánea requiere algo más: transformar la experiencia del personal operativo en información clave. Esa es la función de la notificación de seguridad, un proceso que permite anticipar riesgos, evitar accidentes y optimizar recursos. Con un programa bien diseñado, las organizaciones pueden responder cuatro preguntas esenciales: qué problemas enfrentan, cómo lo saben, qué hacen para resolverlos y cómo confirman que van en la dirección correcta. Con ejemplos que trascienden la aviación y llegan a otros sectores como la medicina o la energía, Notificación de seguridad operacional. La voz del personal en la seguridad de las operaciones del transporte propone superar eslóganes fáciles y construir seguridad con análisis riguroso, memoria institucional y gestión responsable.

Leseprobe

“Si algo no está roto, ¿para qué arreglarlo?” y “La ausencia de novedades es una buena novedad” fueron durante años frases guía en la seguridad del transporte. En su contexto tuvieron sentido, pero hoy se revelan insuficientes. Este libro revisa esa herencia cultural para mostrar cómo la prevención contemporánea requiere algo más: transformar la experiencia del personal operativo en información clave. Esa es la función de la notificación de seguridad, un proceso que permite anticipar riesgos, evitar accidentes y optimizar recursos. Con un programa bien diseñado, las organizaciones pueden responder cuatro preguntas esenciales: qué problemas enfrentan, cómo lo saben, qué hacen para resolverlos y cómo confirman que van en la dirección correcta. Con ejemplos que trascienden la aviación y llegan a otros sectores como la medicina o la energía, Notificación de seguridad operacional. La voz del personal en la seguridad de las operaciones del transporte propone superar eslóganes fáciles y construir seguridad con análisis riguroso, memoria institucional y gestión responsable.

Daniel Mauriño

Es asesor de seguridad operacional en diversos modos de transporte y profesor honorario de la Escuela de Hábitat y Sustentabilidad de la Universidad Nacional de San Martín. Se desempeñó en la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) en Montreal, Canadá, durante 21 años. Es autor de tres libros y más de un centenar de contribuciones a obras y artículos en los temas de su competencia. Antes de ingresar en la OACI, fue comandante de Aerolíneas Argentinas.

Pamela Suárez

Fue presidente en la Junta de Investigación de Accidentes de la Aviación Civil (JIAAC) de la República Argentina (período 2013-2020) y promotora del organismo multimodal de investigación, actual Junta de Seguridad en el Transporte (JST); presidente de la Comisión Nacional de Investigación de Sucesos Marítimos (2018-2020) del Ministerio de Transporte y Ministerio de Seguridad de la República Argentina. Durante la pandemia COVID-19 fue responsable de la gestión de los recursos humanos y financieros del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe y responsable del Programa Provincial de Cultura de Seguridad orientada al Paciente (2020-2023). También presidio el Mecanismo de Cooperación Regional de Investigación de accidentes (ARCM) para la región SAM de la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI) (2015-2020) y estuvo a cargo del proyecto de Cooperación Técnica ARG/10/801 de OACI (2012-2020).

Colección Movilidad y Transporte

Mauriño, Daniel Notificación de seguridad operacional : la voz del personal en la seguridad de las operaciones del transporte / Daniel Mauriño ; Pamela Suárez. - 1a ed. - San Martín : UNSAMedita, 2025. Libro digital, EPUB - (Movilidad y Transporte) Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-631-91434-1-6 1. Transportes. 2. Seguridad del Transporte. I. Suarez, Pamela II. Título CDD 343.0938

1a. edición, octubre de 2025

© 2025 Daniel Mauriño

© 2025 Pamela Suárez

© 2025 UNSAM EDITA de Universidad Nacional de General San Martín

UNSAM EDITA

Edificio de Containers, Torre B, PB, Campus Miguelete

25 de Mayo y Francia, San Martín (B1650HMQ), prov. de Buenos Aires

[email protected]

www.unsamedita.unsam.edu.ar

Queda hecho el depósito que dispone la Ley 11.723. Editado en Argentina. Prohibida la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus editores.

Índice

Prólogo

Introducción

Capítulo 1El gigante dormido

Capítulo 2El marco de referencia inicial

Capítulo 3El cambio de guardia

Capítulo 4Desarrollo y puesta en marcha de un programa de notificación de seguridad

Anexo 1Ejemplo de notificaciones obligatorias

Anexo 2Ejemplo de notificaciones voluntarias

Anexo 3Ejemplo de formulario de notificación

Anexo 4Modelo de compromiso de aceptación de la confidencialidad de la información

Capítulo 5Los rasgos distintivos de un programa de notificación efectivo y eficiente

Anexo 1Ejemplo genérico de declaración de política de notificación de seguridad operacional

Anexo 2Ejemplo aeronáutico de descripción de curso sobre el programa de notificación de seguridad operacional

Anexo 3Ejemplo de un análisis de seguridad operacional

Capítulo 6Los obstáculos

Anexo 1Competencias del analista de seguridad

Anexo 2Análisis de la tarea (Modelo)

Anexo 3 Descripción del trabajo (Modelo)

Anexo 4Evaluación de la efectividad y eficiencia de un programa de notificación de seguridad

Prólogo

En este flamante libro, Notificación de seguridad operacional. La voz del personal en la seguridad de las operaciones del transporte, nuevamente Daniel Mauriño, en esta ocasión en colaboración con Pamela Suárez, nos impactan con su claridad y experiencia respecto de los asuntos vitales para la seguridad del transporte en general.

En esta oportunidad nos relatan sobre uno de los elementos más importantes de un sistema de gestión de seguridad: la notificación, informes o reportes –como se le quiera llamar– sobre seguridad, realizada por el personal involucrado en los procesos de gestión, como herramienta fundamental para identificar peligros, riesgos y eventos no deseados para mejorar la seguridad.

Esta notificación es parte esencial de todos los sistemas relacionados con la gestión. No es exclusividad de la seguridad operacional en aviación; se aplica en la seguridad ambiental, laboral, antisoborno y fraudes, continuidad del negocio, calidad y cualquier tipo de gestión que tome la notificación como fuente para identificar sus correspondientes peligros y riesgos.

El contenido del libro respecto de la notificación es, pues, aplicable a cualquier tipo de sistema de gestión, sobre todo en un mundo tan dinámico y cambiante. No debemos olvidar que la gestión de riesgos en un sistema de gestión es clave para asegurar que una organización funcione de manera eficiente, segura y sostenible. Va mucho más allá de simplemente evitar accidentes: se trata de anticiparse a lo inesperado y tomar decisiones estratégicas a partir de la mejor información disponible.

El libro nos presenta una guía excelente y exhaustiva sobre la notificación de seguridad operacional en la industria del transporte, con énfasis en la aviación. En él se abarca su evolución histórica, marcos conceptuales, desarrollo, operación y superación de obstáculos para lograr programas efectivos y eficientes. Su propósito es ofrecer un marco integral para diseñar, implementar y gestionar sistemas de notificación que permitan captar, procesar y utilizar información crítica para la prevención de incidentes y accidentes, de forma tal de garantizar la protección del personal operativo y fomentar, así, una cultura sólida de seguridad.

Muchas empresas utilizan hoy las normas ISO, publicadas por la Organización Internacional de Estandarización (ISO), ya sea para certificar sistemas de gestión o, simplemente, como directivas para diseñar, implementar y mejorar un sistema de gestión. Todas las normas de gestión ISO contienen diez capítulos estandarizados, lo que permite integrar fácilmente cualquiera de ellas con otras normas de gestión.

La más usadas son la ISO 9001, para la gestión de calidad; la ISO 14001, para la ambiental; y la ISO 45001, para la de seguridad laboral; y todas ellas se integran a la gestión de seguridad operacional para la aviación de acuerdo con el Anexo 19, de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). La organización debe identificar, analizar y valorar sus riesgos basándose en una evaluación de los riesgos relacionando sus obligaciones con sus actividades, productos, servicios y aspectos pertinentes de sus operaciones; así como los riesgos relacionados con procesos contratados externamente y de tercera parte. Es así como todos estos sistemas requieren tener un programa de notificación que permita al propio personal y a las partes interesadas identificar peligros y riesgos. Es en este sentido que una empresa que decida integrar estos sistemas puede generar un programa de notificación que pueda servir para detectar cualquier tipo de peligro y riesgo, con la finalidad de analizarlo y tratarlo para mejorar la seguridad.

Entender de manera exhaustiva el contenido de este libro permite a las organizaciones definir y establecer uno de los elementos más importantes de un sistema de gestión: la notificación de peligros y riesgos.

La introducción detalla muy bien lo que se espera del contenido. Empieza con la evolución histórica de la notificación de seguridad, la cual ha transitado desde un enfoque reactivo hacia uno proactivo que busca identificar señales de alerta tempranas mediante la voz del personal operativo. Sigue con el marco conceptual inicial y sus limitaciones, el marco actual y las nuevas necesidades respecto de la notificación, sus principales características para el proceso de implementación y –muy útil– mediante ejemplos prácticos presenta los obstáculos para evitarlos y generar un sistema de notificación eficaz.

Del amplio contenido, me voy a referir a cuatro aspectos de un sistema de notificación de peligros y riesgos que, a partir de mi experiencia de haber implementado muchos sistemas de gestión de seguridad a nivel mundial, resultan los principales, no solamente para la industria de aviación, sino para todo tipo de industrias, así como el desarrollo de la Plataforma QSL iWeb, para la automatización e integración de sistemas de gestión, que al día de hoy es utilizada en varias organizaciones de aviación civil y empresas de servicios:

Simpleza en la notificación: el personal necesita metodologías y medios muy simples para poder notificar y así promover el reporte. Hoy en día, con lo complejo y estresante que es poner en marcha los diferentes procesos de gestión, el personal tiene que poder notificar rápidamente y de manera simple, sin formularios complejos o de varios tipos que solamente llevan a confusión. Lo ideal es hacerlo desde un móvil, ya que la mayoría de las personas tiene uno, con una interfaz simple y efectiva que promueva la notificación en tiempo real.

Garantía de la confidencialidad: el personal espera que su información sea mantenida de manera confidencial y que no se propague por el resto de la organización. Este es uno de los temas más relevantes que, si no se trabaja debidamente, es el principal obstáculo para la notificación y la pérdida de confianza en el sistema. Hay que recordar que la confianza se gana, no se pide. En las organizaciones este precepto se olvida más de la cuenta.

Análisis profesional: la información recibida debe de ser investigada y analizada por personal experto, con competencias diferenciadas que permitan transformar la información en conocimiento útil para la prevención, considerando factores técnicos, operativos y organizacionales. En muchos casos, he podido evidenciar que los analistas son meros ordenadores de datos en vez de ser expertos en generar conocimiento. Es muy importante contar con equipos multidisciplinarios.

Tratamiento y retroinformación: implementación oportuna de medidas correctivas y comunicación de resultados para fortalecer la confianza y motivación, es decir, una difusión amplia de resultados para motivar la participación y mantener la transparencia. El personal lo único que quiere es que lo tomen en cuenta a partir de su notificación.

Otro tema relevante, que no es materia del libro, pero que puede ser muy útil para el lector cuando implementa un sistema de notificación, es la agrupación o agregación de los peligros o riesgos para facilitar su gestión, análisis y control y generar estadística y proyecciones clasificando y organizando los riesgos para facilitar la identificación de patrones y áreas de mayor vulnerabilidad y tomar decisiones informadas.

Hoy, con la inteligencia artificial y contando con un sistema de agrupación de peligros y riesgos, podemos fácilmente tener respuestas a preguntas como cuáles son los errores más comunes, cuáles son los eventos que se repiten en las diferentes áreas o procesos, cuáles son las tendencias de los aspectos más relevantes sobre seguridad, entre otras. La información obtenida sirve para tomar decisiones basadas en hechos y no en suposiciones, priorizando acciones y optimizando recursos para mejorar la seguridad.

La agrupación de riesgos permite:

Organización clara: Clasificar riesgos similares ayuda a entender mejor el panorama general. Por ejemplo, agrupar riesgos por tipos tales como eléctricos, químicos o ergonómicos facilita la asignación de recursos especializados.

Evaluación más eficiente: Analizar grupos de riesgos permite identificar cuáles tienen mayor probabilidad o impacto, lo que agiliza la toma de decisiones en prevención.

Prevención proactiva: La observación de tendencias dentro de un grupo nos lleva más fácilmente a la posibilidad de anticipar futuros incidentes y diseñar medidas que los eviten.

Planes de acción integrados: Simplifica la creación de protocolos que aborden múltiples riesgos al mismo tiempo, lo que reduce duplicaciones y mejora la eficacia.

Mayor concienciación: Ayuda a entrenar y comunicar al personal con información más focalizada y concreta, lo que mejora la cultura de seguridad.

En resumen, agrupar los peligros o riesgos es una práctica fundamental para garantizar una gestión de la seguridad más eficiente, proactiva y alineada con los objetivos de la organización. Esto permite una comunicación efectiva de riesgos y facilita el involucramiento de todas las partes interesadas y promueve una cultura de seguridad proactiva.

La mejor forma de agrupar peligros o riesgos es mediante el uso de taxonomías comunes y criterios específicos que permitan clasificar y organizar los datos de manera sistemática y coherente. Esto facilita el análisis, la identificación de tendencias y la implementación de medidas correctivas. La organización debe de determinar cuál es la taxonomía más adecuada para el tipo de organización y cuáles son los criterios que se ajustan a la naturaleza de su operación.

En resumen, este magnífico libro propone una evolución conceptual y práctica de los programas de notificación ampliados, enfocados en la protección de la información y el contexto institucional, apoyados en procesos formales y tecnologías para la mejora continua en seguridad.

Los invito a leer detenidamente su contenido y, muy especialmente, aplicarlo en el diseño de su sistema de notificación de peligros y riesgos para mejorar la seguridad.

José Castellanos Lores CEOQSL Consult

Introducción

“Si algo no está roto, ¿para qué arreglarlo?” (If it ain’t broke, why fix it?) es un inveterado lugar común profundamente arraigado en la sabiduría popular de la comunidad de seguridad del transporte, y particularmente del transporte aéreo. Su compañero de equipo es otro lugar común igualmente añejo: “La ausencia de novedades es una buena novedad” (No news is good news).

Los tiempos han cambiado, los enfoques para la prevención de seguridad han evolucionado, y la sabiduría popular de la comunidad de seguridad del transporte ha reconocido que hay fundamentos más que valederos para arreglar lo que aún no está roto y para salir a buscar novedades ante la falta de ellas. No obstante, sería un tanto arriesgado proponer que ambos lugares comunes han sido erradicados de la mencionada sabiduría popular.

Los autores de este libro estamos convencidos de que escrutar contextos pasados en los que se presentaron circunstancias dadas es lo que nos permite dimensionar, en el presente, lo que en el pasado pudo carecer de sentido e inclusive parecer un desvarío. Estamos igualmente convencidos de que, así como la adjetivación peyorativa es el fracaso de la lógica, el lugar común es el fracaso de la explicación fundada –por muy apetecible que sea para facilitar las cosas–. Esta doble convicción es la luz guía conceptual que orienta la propuesta técnica de este libro.

La doble convicción aplicada a esos dos lugares comunes mencionados permite establecer su validez en el momento y el contexto pasados, al mismo tiempo que fundamentar sus puntos flacos en el momento y el contexto actuales. Todo esto, tomando distancia de la adjetivación peyorativa.

El origen y la razón de ser de ambos lugares comunes deben buscarse, como no puede ser de otra manera, en la historia del transporte.

A partir de mediados del siglo XX la demanda de los servicios de transporte experimentó un crecimiento constante y exponencial a nivel global. Por entonces, la confiabilidad de la tecnología y de los recursos de apoyo disponibles para sostener la demanda eran relativos –aplicando una dosis de generosidad–. De cara a los importantes desafíos de seguridad que el transporte enfrentaba en el intento de ofrecer sus servicios de manera acorde con la demanda, el sistema se “rompía” con alarmante frecuencia durante las operaciones. El esfuerzo para “arreglar” lo que se rompía era de tal magnitud que prestar atención a aquello que no funcionaba del todo bien, pero que no “estaba roto”, pasaba a cuarto intermedio.

Bajo estas circunstancias, las novedades que llegaban a las empresas respecto a la seguridad eran inevitablemente indeseadas, malas noticias, por lo cual no recibir novedades, la ausencia de noticias, era considerado como un síntoma de que las cosas andaban bien y, por lo tanto, catalogado como buena novedad.

Moraleja: como toda retrospección, con el debido respeto al momento y al contexto, como todo lo que se evalúa dejando de lado el diario del lunes, ambos lugares comunes tenían por entonces lógica y razón de ser –por endebles que pudiesen considerarse hoy–.

Los puntos flacos de los lugares comunes bajo una perspectiva contemporánea son evidentes sin necesidad de microscopio.

El primer lugar común, “si algo no está roto, ¿para qué arreglarlo?”, ignora que, de la misma manera que un pelotazo en el poste es una señal de alerta sobre el desempeño del equipo –que no hace “romper” el partido, sino que alerta sobre la flaqueza defensiva–, todo evento que lleva a la “rotura” de un sistema de transporte está precedido por señales de alerta. Estas se presentan comúnmente de manera temprana, son múltiples y visibles bajo cielo abierto, aun cuando el sistema no parece estar “roto”. Reaccionar ante las señales de alerta no solamente evita la rotura, sino que, dicho sea de paso, es más barato que el arreglo en sí.

El segundo lugar común, “la ausencia de novedades es una buena novedad”, ignora que las señales de alerta de los eventos que terminan infringiendo la seguridad de un sistema de transporte “viven” en el sistema desde antes de la materialización de los eventos. Solo hay que salir a buscar dichas señales. Un aumento en el nivel de colesterol es señal de alerta sobre un potencial evento cardíaco; el colesterol alto “vive” en el organismo humano con anterioridad al desencadenamiento del evento, pero para identificar la señal es necesario visitar al médico y realizar los análisis correspondientes. Si no se visita al médico y no se realizan los análisis no habrá novedades, lo que podrá ser considerado una buena noticia, pero la ausencia de novedades dejará de ser una buena noticia cuando se produzca un ataque al corazón.

Moraleja número dos: toda realidad ignorada prepara su venganza. Los emprendimientos sustentados en lugares comunes, en eslóganes que se desentienden de la responsabilidad y la racionalidad, que no se basan en el siempre arduo pero efectivo trabajo de administración y gestión, son una forma temeraria de llevar adelante la prevención de seguridad en el transporte.

El eje central de libro queda así definido: presentar los principios de un proceso formal y los detalles de un recurso institucional, mediante los cuales –sin importar el modo– la industria del transporte pueda captar información que le permita analizar, con fundamentos, la significación de los pelotazos en el poste, para evitar el gol, y del nivel de colesterol, para evitar el ataque cardíaco. El proceso es la notificación de seguridad; el recurso institucional es el programa de notificación de seguridad.

¿Qué es la notificación de seguridad? Puesto de la manera más simple, es la voz del personal operativo, cuya contribución es condición sine qua non para el logro de la prevención de seguridad en el transporte.

¿Qué es un programa de notificación de seguridad? Sin entrar en detalles –ya que los capítulos del libro lo tratarán en profundidad–, es el recurso institucional formal para escuchar la voz del personal operativo. Está basado en procedimientos explícitos que permiten que una empresa de transporte desarrolle –a partir del análisis de información transmitida por el personal operativo– memoria institucional para responder de manera fehaciente a cuatro preguntas que son claves para la prevención de seguridad durante la entrega de servicios de transporte:

• ¿Cuáles son mis problemas de seguridad?

• ¿Cómo lo sé?

• ¿Qué estoy haciendo para solucionarlos?

• ¿Cómo sé que lo que estoy haciendo es lo correcto?

La importancia de la información es preponderante en la solución de problemas en la seguridad del transporte –así como en cualquier ámbito del quehacer humano–. Un programa de notificación de seguridad genera información que tiene aplicación doble. En lo concerniente a la eficacia de las operaciones –léase, beneficio de seguridad–, la información generada por el programa permite identificar y diferenciar –análisis mediante– lo evitable de lo fortuito. En lo concerniente a la eficiencia de las operaciones –léase, beneficio monetario que resulta de la prevención de seguridad–, y adhiriendo al precepto que es vano hacer con más lo que se puede hacer con menos, la información generada por el programa permite priorizar con fundamentos –análisis mediante– la adjudicación continua de limitados recursos institucionales hacia lo evitable por sobre lo fortuito.

Siempre en el tema información de seguridad en el transporte, el recurso institucional macro por excelencia para generarla es conocido como sistema de gestión de la seguridad operacional (Safety Management System, SMS). El libro describe este recurso institucional en el capítulo 4, pero es importante plantar bandera aquí y establecer que, más allá de la más mínima duda, el SMS –una imposición normativa en el transporte aéreo y en ciertos ámbitos de transporte terrestre– es el hábitat natural de un programa de notificación de seguridad.

En conclusión, un viejo aforismo propone que desde que se inventó la pala nunca alcanzaremos el fondo. El aforismo parece haber sido ideado teniendo en mente el inagotable caudal de información que puede generar un programa de notificación de seguridad basado en pautas contemporáneas para apuntalar la eficiencia y la eficacia de las operaciones de transporte.

Pasando ahora al libro propiamente dicho, se trata del tercero de la serie sobre seguridad en el transporte, publicada bajo la tutela del Instituto de Transporte (IT) de la Universidad Nacional de San Martín (UNSAM).1 Como sus predecesores, el relato que se presenta aquí es el resultado de una evolución, y no revolución. Esto se debe a que lo que caracteriza a las revoluciones es la anomia, es decir, la falta de normas, por lo que el nuevo régimen viene con una propuesta radical. Nada anduvo jamás tan mal en la seguridad en el transporte como para tener que tirar todo por la ventana y comenzar de cero.

Como sus predecesores, este libro tiene un sustancial anclaje en la historia. Esto se debe a que, al escrutar el pasado para dimensionar el presente, es frecuente que el historiador, quien está directamente involucrado, peque de miope. El anclaje histórico es el antídoto para hacer justicia al trabajo y a las actividades sobre los hechos históricos de los cuales el historiador tiene conocimiento de primera mano.

Para satisfacer esta necesidad de perspectiva, el libro recurre a la luz guía de la historia, no como revisionismo vano ni, peor aún, como retrospectiva crítica, sino para presentar la “visión nativa”: por qué el pasado tuvo sentido cuando y como lo tuvo; por qué el sentido del pasado puede no serlo en el presente; qué parte del pasado sigue vigente en el presente y, final y fundamentalmente, qué parte del pasado puede poner piedras en el presente. El principio inalienable de este libro, como el de sus dos predecesores, es describir y explicar con total abstención de juicio y con respeto absoluto hacia todos los organismos y profesionales participantes en la historia.

Inevitablemente, como sus predecesores, el libro está orientado hacia la aviación. No obstante, si hay un proceso de seguridad multimodal por excelencia, ese es el de la notificación de seguridad. Tanto el proceso como el programa que lo lleva a la práctica son de aplicación no solamente a todos los modos de transporte, sino que van más allá del ámbito del transporte y alcanzan los más variados campos de actividad industrial y profesional, como lo atestigua la implementación de programas de notificación en la medicina, en la extracción petrolífera, en la generación de energía nuclear y en la construcción –entre otros ejemplos–. Verdaderamente, la notificación de seguridad no reconoce fronteras modales ni industriales.

Un listado de advertencias y atajos editoriales es imperativo. Comenzamos por las primeras:

• La puesta en marcha de un programa de notificación de seguridad es un requisito normativo en varios modos de transporte. Debido a las diferencias en las arquitecturas normativas de los diferentes modos –que en este aspecto específico sí reconocen fronteras– se harán especificas referencias puntuales solamente donde sea esencial para asegurar la coherencia del relato;

• El detalle del apoyo informático necesario para la operación de un programa de notificación –tanto el hardware como el software–, así como las especificidades de las técnicas de análisis de datos, son temas cuyo tratamiento impone gran conocimiento especialista, por lo que demandan competencias estrictas y merecen tratamiento por expertos en la materia. Por ello, si bien hay referencias sobre ambos temas, sus pormenores están fuera del temario del libro. Además, con respecto a la notificación de seguridad, el cuore del problema no está precisamente en el apoyo informático, sino en los métodos de ejecución del proceso en la práctica: qué conceptos guían la ejecución y cómo los llevan a la práctica las instituciones;

• La narrativa diferencia taxativamente entre el proceso de notificación de seguridad –la guía conceptual para la ejecución ordenada de las actividades necesarias para alcanzar el objetivo de obtener y analizar información de seguridad– y el programa de notificación de seguridad –la herramienta institucional mediante la cual se llevan adelante en la práctica las actividades para lograr el objetivo del proceso–. Si la guía conceptual es explícita y bien entendida, la implementación del programa será simple y efectiva; pretender una implementación simple y efectiva del programa si la guía conceptual es nebulosa tiene tanta probabilidad de éxito como tratar de ocultar el sol con el dedo pulgar;

• Que la implementación de un programa de notificación efectivo y eficiente demanda considerable inversión monetaria es un mito insostenible. La implementación de un programa de seguridad puede resultar literalmente gratis si se tiene el conocimiento (know-how) adecuado sobre el tema;

• A propósito de eficacia y eficiencia:2 ¿por qué esta “yunta” con relación a la notificación de seguridad en esta introducción y a lo largo del libro? Porque cualquiera puede montar un programa de notificación de seguridad. Abundan las soluciones expeditivas basadas en lugares comunes y en eslóganes alejados de la racionalidad y de la gestión de proyecto. Como el mencionado SMS, la implantación de un programa de notificación de seguridad –ya se ha dicho– es una imposición normativa en el transporte aéreo y en ciertas ramas del transporte terrestre. El facilismo prospera donde la necesidad prevalece; por ello, no es desconocido que la implementación de un programa de notificación de seguridad sea cosmética, para “sacarse a la autoridad de encima”, sin demasiada consideración de méritos o deméritos de la propuesta. El tiempo todo lo pone en su lugar, y la experiencia de la industria aeronáutica está documentada: los programas de notificación abundan, pero sería optimista decir que la abundancia incluye una mayoría de programas que son eficaces y eficientes, que proporcionan respuestas fehacientes a las cuatro preguntas antes presentadas.

Antes de pasar a los atajos editoriales, un breve anticipo sobre uno de los temas más delicados del libro: la protección de la información de seguridad. A pesar de que su tratamiento es minucioso en dos capítulos del libro, y de estar omnipresente desde el capítulo 1 mismo, es importante sentar desde el inicio dos pautas fundamentales, sin entrar aquí en debate ni detalles.

Primero: en algunos modos de transporte, los recursos para capturar información de seguridad han alcanzado niveles prodigiosos de sofisticación, pero su utilización efectiva depende, en gran medida, de la buena voluntad y la colaboración del personal operativo. Esto ha llevado a aspirar, por ejemplo, en el medio aeronáutico, a que el personal operativo reciba un tratamiento especial ante la aplicación de las “generales” de la ley, por su contribución a la notificación de información de seguridad. Esto es ilusorio porque, ante los ojos del sistema judicial, es el equivalente a crear una clase privilegiada de ciudadanos. En este sentido, la posición de los autores del libro es cristalina: establecer inequívocas reglas de juego para la protección de la información generada por la notificación de seguridad se ubica a años luz del indulto que utiliza la notificación de seguridad como coartada.

Segundo: ¡Cherchez la femme! (“¡Busquen a la mujer!”) es un cliché de la literatura detectivesca popularizado por el novelista francés Alberto Dumas cuando se busca encontrar rápidamente a alguien a quien asignar la autoría de un delito, sin importar realmente si es culpable o no. Una versión más reciente es el emblemático cierre de la película Casablanca: “Ha habido un crimen... busquen a los sospechosos de costumbre!”.

El castigo al notificante como respuesta institucional es una triste realidad en la historia de la notificación de seguridad. En este aspecto, la posición de los autores es también cristalina: salvo bajo pautas explícitas establecidas en las ya mencionadas inequívocas reglas de juego, castigar al notificante es “buscar a la mujer” o “a los sospechosos de costumbre”; es el equivalente a buscar al culpable entre las víctimas.

Finalmente, los atajos editoriales. Toda vez que se lea:

• “Información accionable” debe entenderse como información que permite al personal de conducción superior tomar decisiones con respecto a prioridades en la asignación de recursos institucionales, sin necesidad de interpretación propia;

• “Notificación” debe entenderse como notificación de seguridad por parte del personal operativo de primera línea directamente involucrado en la entrega de servicios de transporte. El término excluye rotunda y terminantemente la noción de “denuncia”, cualquiera fuese la naturaleza de esta;

• “Operaciones” debe entenderse como operaciones para la entrega de los servicios que son la razón de ser de la empresa;

• “Personal/personal operativo” debe entenderse como personal operativo de primera línea directamente involucrado en la entrega de servicios de transporte;

• “Programa” debe entenderse como programa de notificación de seguridad operacional utilizado por el personal operativo de primera línea directamente involucrado en la entrega de servicios de transporte;

• “Seguridad” debe entenderse como la seguridad operacional, vale decir, excluye seguridad laboral/ocupacional, seguridad aeroportuaria o de instalaciones, etcétera.

Por último, para cerrar la introducción, y como en todos los libros de la serie, el plan de vuelo/hoja de ruta del libro.

El capítulo 1, “El gigante dormido”, presenta los orígenes de la notificación de seguridad en el transporte a partir de la experiencia del modo aéreo como pionero en el tema y reseña las razones que llevaron a la aviación civil a pensar que los programas de notificación eran una respuesta a necesidades puntuales del momento histórico, así como las primeras tentativas de implantar las soluciones iniciales para superar las dificultades encontradas. El capítulo culmina con un racconto a vuelo de pájaro de la experiencia inicial en materia de programas de notificación a nivel global.

El capítulo 2, “El marco de referencia inicial”, describe las consideraciones y los supuestos a partir de los cuales surgieron las pautas y las prácticas iniciales de la notificación de seguridad. Luego, identifica un desfase que se dio entre las pautas teóricas y las prácticas en la realidad de los primeros programas –y que habría de tener un significativo impacto en el futuro–, y culmina con la definición del marco de referencia inicial basado en el mencionado desfase, sobre el cual operaron por largo tiempo –y en no pocos casos siguen operando– los programas de notificación de seguridad.

El capítulo 3, “El cambio de guardia”, detalla cómo cambios en las necesidades y prioridades del momento, junto con el aprendizaje institucional producto de las primeras experiencias, llevaron a la revisión de las pautas sobre las que se basaron los primeros programas de notificación. El capítulo redefine, entonces, un marco de referencia contemporáneo sobre el cual diseñar un programa de notificación eficaz y eficiente.

Pausa en el plan de vuelo/hoja de ruta. La razón de ser de estos tres capítulos iniciales es simple: la historia no se detiene, suele reírse de los pronósticos y sorprende con imprevistas vueltas de tuerca. Por ello, al presentar la luz guía de la historia, la intención es ayudar a digerir –sin atragantarse– los retoques que los capítulos siguientes proponen con respecto a las prácticas establecidas, retoques que puedan generar conflicto con usos y costumbres de larga data.

El capítulo 4, “Desarrollo y puesta en marcha de un programa de notificación de seguridad”, presenta los cuatros pilares que constituyen los cimientos sobre los que se construye un programa de notificación contemporáneo. El capítulo pone énfasis especial en el ciclo de notificación, y es a partir de aquí que el libro deja la historia y los fundamentos conceptuales en la luneta trasera y se transforma en una guía práctica para la implementación de un programa de notificación de seguridad contemporáneo.

El capítulo 5, “Los rasgos distintivos de un programa de notificación efectivo y eficiente”, presenta en detalle las actividades específicas que componen cada uno de los cuatro pilares vistos en el capítulo anterior y enfatiza la importancia de la disponibilidad de los recursos institucionales que son esenciales para la correcta ejecución de las actividades. Por esto último, este capítulo es no solamente el más extenso, sino acaso el más prescriptivo de toda la serie.

Finalmente, el capítulo 6, “Los obstáculos”, compendia los puntos flacos de las actividades y los baches en los recursos institucionales, que pueden llevar a desbarrancar la operación eficaz y eficiente de un programa de notificación. Además, hace hincapié en la imperiosa necesidad de prestar atención a las lecciones producto de la experiencia, así como a necesidades emergentes, para velar por la integridad de las actividades y los recursos institucionales. El capítulo finaliza con una lista de verificación que puede servir para tal efecto.

Sin más, y como en todos los libros de la serie, buena lectura.

Daniel Mauriño Pamela Suárez Septiembre de 2025

1 Los dos libros anteriores de la serie sobre seguridad en el transporte, de la colección Movilidad y Transporte, son Seguridad en el transporte. La gestión de la seguridad como función empresaria (Daniel Maurino, UNSAM Edita, 2023) y La causa improbable. Una crónica de la contribución de la aviación civil al análisis de accidentes en la industria del transporte en el siglo XXI (Daniel Maurino y Juan Mangiameli, UNSAM Edita, 2024).

2Eficacia: lograr un resultado específico. Eficiencia: utilizar los recursos de la mejor manera para lograr un resultado específico.

Capítulo 1El gigante dormido

No importa cuánto pueda explicar el universo de los científicos, muchos eventos son, en su raíz, fortuitos e, inclusive, caóticos.J. Robert Oppenheimer

Introducción

Es una verdad de Perogrullo que la necesidad es la madre de la innovación. Y es una triste premisa histórica que los eventos que más innovación generaron a lo largo de toda la historia de la humanidad hayan sido las guerras. La Segunda Guerra Mundial (1939-1945) es un ejemplo paradigmático de esta premisa en la historia contemporánea. A casi un siglo de su culminación, el paisaje geopolítico que definió sigue vigente, además de su impacto global como vehículo de cambio en un amplio espectro del quehacer humano. A un costo por cierto terrible, la Segunda Guerra Mundial fue fuente de innovación tecnológica, el factor más determinante en el desarrollo la industria del transporte, en general, y del crecimiento del transporte aéreo, en particular. Este crecimiento fue consecuencia de la incipiente pero evidente necesidad –producto del nuevo paisaje geopolítico– de abastecer una movilidad global a gran escala y fue favorecido por el avance tecnológico que se había logrado como producto de las necesidades bélicas.

Las innovaciones que tuvieron mayor impacto inmediato en el transporte aéreo de posguerra fueron, indudablemente, las que auspiciaron la confiabilidad tecnológica de las aeronaves, de las instalaciones y de los equipos de servicios para el apoyo desde tierra a las operaciones aéreas. Empero, de la mano de estos cambios comenzaron a darse otros de menos impacto inmediato, pero con trascendental proyección a futuro, tendientes a la institucionalización de la aviación civil. El desafío no era menor: se debía transformar lo que había sido hasta el momento una actividad regionalmente segmentada y con ribetes artesanales, llevada adelante mediante ensayo y error, en una industria global. La creación de un organismo especializado de las Naciones Unidas para el sector aeronáutico, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), fue el más trascendental de los cambios en apoyo a la institucionalización e industrialización de la aviación civil.

La OACI establece consenso internacional sobre las normas y métodos recomendados que aseguran, a nivel mundial, la operación uniforme de aeronaves, espacios aéreos, aeropuertos e instalaciones aeronáuticas; la provisión de información y documentación de apoyo a las operaciones aeronáuticas, la manufactura y certificación de aeronaves y las cualificaciones del personal aeronáutico. El documento fundacional de la OACI, el Convenio sobre Aviación Civil Internacional, se hizo efectivo en abril de 1947 y fue el disparador para la creación en todo el mundo, de manera paulatina pero ininterrumpida, de organismos de gobierno nacional especializados en la codificación, reglamentación y fiscalización de las actividades aéreas en cada país: las autoridades nacionales de la aviación civil.

Así, las innovaciones tecnológicas, y su ininterrumpido avance, sumadas a la institucionalización de la industria, permitieron el inicio de lo que ha sido un incesante crecimiento del transporte aéreo en los más de tres cuartos de siglo que van desde 1945.

Los antecedentes

En el mundo en general, pero especialmente en Europa occidental y en los Estados Unidos, el crecimiento del volumen de tráfico aéreo a partir de 1950 fue exponencial y superó largamente la capacidad de los emergentes servicios de control de tránsito aéreo de abastecer las necesidades resultantes de tal crecimiento. El aumento de la cantidad de aeronaves que compartían mismos espacios aéreos y la ausencia de un control positivo del tránsito aéreo fueron un combo que presagió el conflicto. Razones para ello no faltaban, y el presagio se convirtió en realidad.

El 30 de junio de 1956 un Douglas DC-7 de la empresa United Airlines (UAL) colisionó en vuelo con un Lockheed L-1049 de Trans World Airlines (TWA) sobre Grand Canyon National Park, comúnmente conocido como Cañón del Colorado, en Arizona (fig. 1). Los 128 ocupantes de ambas aeronaves fallecieron, lo que convirtió a este accidente en el primero en la historia de la aviación de línea aérea con más de 100 víctimas fatales. El accidente tuvo lugar en espacio aéreo no controlado, por lo que la responsabilidad de mantener separación visual entre las aeronaves era de los pilotos, pero el rudimentario estado del control de tránsito aéreo sobre el territorio continental de los Estados Unidos fue un protagonista central en la investigación del accidente.1

Figura 1. Douglas DC-7 (izq.) y Lockheed L-1049 (der.). Fuente: Wikipedia.

El 23 de agosto de 1958, y como una respuesta directa a este accidente, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una ley que fue el certificado de nacimiento del organismo federal de reglamentación y fiscalización de la aviación civil estadounidense: la Ley de la Administración Federal de Aviación (Federal Aviation Administration Act, FAA Act). La Administración Federal de Aviación (Federal Aviation Administration, FAA) fue concebida como un organismo altamente especializado e independiente, con la misión de velar por la utilización segura y eficiente del espacio aéreo. La nueva agencia remplazó a su predecesora, la Civil Aeronautics Board (CAB), un organismo todoterreno que había sido creado en 1938, esencialmente, para reglamentar la asignación de rutas y tarifas en el transporte aéreo comercial en Estados Unidos.

La FAA Act asignaba un amplio conjunto de competencias al organismo, pero la preocupación inmediata y prioritaria, y un eje central explícito del devenir de la FAA en sus años de infancia, fue la puesta en marcha de medidas y controles para la prevención de colisiones aéreas. Como consecuencia, la expectativa –cuando no la convicción– que se instaló en gran parte de la comunidad aeronáutica estadounidense del momento fue que la prevención de accidentes debidos a colisiones aéreas estaba, sino solucionada, encaminada. Tanto expectativa como convicción, que a la luz de la perspectiva histórica son ejemplos de celebrar la conquista antes de haber conquistado, resultaron prematuras.

El 16 de diciembre de 1960 un Douglas DC-8 de UAL (fig. 2), con destino al Aeropuerto Idlewild –ahora Aeropuerto Internacional John F. Kennedy–, y un Lockheed L-1049 de TWA, con destino al Aeropuerto La Guardia,2 colisionaron en vuelo sobre Staten Island, Nueva York.3 Debido a que se trató del accidente de aviación comercial con más fatalidades hasta ese momento –también 128 a bordo de las aeronaves, además de seis víctimas en tierra–, pero sobre todo por su componente social –ocurrió sobre el ejido suburbano de Nueva York–, este choque generó un gran impacto mediático y obligó a la FAA a redoblar sus esfuerzos en la búsqueda de soluciones al problema de colisiones aéreas. Una de ellas fue la implementación masiva de radares para el control de tránsito en el espacio aéreo continental de los Estados Unidos.

Figura 2. Douglas DC-8. Fuente: Wikipedia.

Entre ambos accidentes habían tenido lugar otras dos colisiones entre aeronaves comerciales y aeronaves militares que cumplían misiones de entrenamiento en espacios aéreos que no tenían designación ni reserva formal para fines militares. En términos de pérdidas humanas, estos accidentes fueron de menor cuantía que los anteriores, pero agregaron leña al fuego de la expectativa –y del imperativo– de que la FAA solucionase el problema de las colisiones aéreas.

Los primeros pasos

Ante la situación planteada, la FAA aceleró sus actividades para la resolución del problema de las colisiones aéreas. Además de la ya mencionada radarización del espacio aéreo continental, entre otras iniciativas, la FAA anunció, hacia fines de 1960, la puesta en marcha de un programa de naturaleza no punitiva, para alentar la notificación voluntaria de situaciones conflictivas de tránsito aéreo con potencial de ocasionar una colisión, pero sin llegar a materializarse (near midair conflicts). El programa fue denominado Programa de Cuasicolisiones Aéreas (Near Midair Collision Program, NMCP).

El NMCP recibió algunas notificaciones, que la FAA utilizó como una de las fuentes de información para rediseñar sectores específicos del espacio aéreo, en especial sobre y alrededor de las grandes ciudades. No obstante, la reacción prevaleciente entre quienes debían notificar las situaciones de conflicto –pilotos y controladores de tránsito aéreo– fue de apatía generalizada, por dos razones que están estrechamente vinculadas: la desconfianza y el temor. Con respecto a la primera, predominaba una escasa voluntad de contribuir con notificaciones, dado que tanto los pilotos como los controladores de tránsito aéreo desconfiaban de la promesa de la FAA de no penalizar a quienes notificasen situaciones conflictivas. En cuanto al temor, había preocupación tanto entre los pilotos como entre los controladores de tránsito aéreo, de que las repercusiones personales –léase, represalias– fueran la única respuesta institucional a la notificación; ya fuese repercusiones de tenor legal por parte de la FAA o de tenor administrativo por parte de los empleadores –las aerolíneas y/o el proveedor de servicios de tránsito aéreo–.4

Independientemente del modo de transporte, tanto la voluntad del personal de notificar como la respuesta institucional a la notificación son indispensables para el funcionamiento eficaz y eficiente del proceso de notificación. Voluntad de notificar y respuesta institucional a la notificación conforman un continuo5 y están íntimamente vinculadas. Ambas interactúan constantemente y, según la naturaleza de la interacción, pueden devenir en un círculo virtuoso –interacción positiva, cuando la respuesta institucional alienta la voluntad de notificación– o un círculo vicioso –interacción negativa, cuando la respuesta institucional desalienta la voluntad de notificación–, sin alternativas entremedio que no sean cosméticas.

En el contexto del NMCP, la interacción dentro del continuo fue negativa, por lo que esta iniciativa de la FAA fue un fracaso –la historia no permite ponerlo de otra manera–. No obstante, el fracaso de la iniciativa permitió que observadores perspicaces bosquejasen propuestas iniciales en el intento de solucionar el intríngulis que es uno de los temas centrales del libro –y cuyo alcance profundo sigue vivito y coleando en el transporte contemporáneo–: la reticencia a notificar por temor a las consecuencias.

Como asterisco histórico de suma importancia –y anticipo de dos de los temas centrales de capítulos sucesivos–, los problemas para alentar la voluntad de notificar y la respuesta institucional ante la notificación se harían endémicos y habrían de contarse entre los obstáculos más resistentes a las iniciativas y los esfuerzos por circular información sobre incidentes, situaciones y prácticas operativas inseguras dentro del más amplio contexto de la industria de transporte sin distinción de modos.

Tanto la voluntad de notificar como la respuesta institucional a la notificación aún no han arribado a puerto seguro; siguen siendo cuestiones con vigencia contemporánea no solamente en el transporte aéreo, sino en la industria del transporte en su totalidad, y se han convertido en un verdadero desafío cuyo avance los optimistas evalúan con base en las mejores intenciones, y los pesimistas, en los peores resultados.

A fuer de sinceridad con la realidad histórica, la experiencia del NMCP no fue la pionera a nivel global, sino más bien la primera emprendida a gran escala. La noción de notificación voluntaria de incidentes por parte del personal no era nueva en el transporte aerocomercial, ya había sido ensayada, a escala reducida y de diferentes modos, en diversos ámbitos geográficos. Pero hasta el momento, todos los intentos de materializarla mediante programas formales de recolección y posterior difusión de la información proporcionada voluntariamente por el personal también habían fracasado por los mismos motivos que en el caso del NMCP.

Retomando la narrativa, debe establecerse de manera enfática que la reticencia de aquellos que debían contribuir con sus notificaciones a publicitar voluntariamente su participación en incidentes era por temor a las ya mencionadas repercusiones legales o consecuencias laborales, y no por falta de convicción sobre el beneficio de la notificación de seguridad.

Esto quedó en evidencia en Europa, a principios de 1960, cuando varias líneas aéreas consensuaron, a modo de ensayo informal, pautas explícitas para el intercambio de información sobre incidentes, situaciones y/o prácticas operativas inseguras utilizando como mediador neutral a la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (International Air Transport Association, IATA),6 con resultados manifiestamente positivos. Quedó en mayor evidencia cuando, ante el fracaso del NMCP de la FAA, la Fundación para la Seguridad del Vuelo (Flight Safety Foundation, FSF), una organización radicada en Washington DC sin ningún interés comercial, político ni normativo y sin facultades legales ni administrativas sobre las empresas o su personal operativo, introdujo de manera también experimental su propio programa de notificación voluntaria, que recibió una cantidad significativamente mayor de notificaciones que el fallido programa de la FAA.

Ante esta evidencia, influyentes figuras de la industria en ese momento –los ya mencionados observadores perspicaces– alzaron sus voces en apoyo a la puesta en marcha de un programa de notificación de incidentes a nivel nacional estadounidense, dotado de las garantías necesarias para estimular y proteger la participación voluntaria de los notificantes.

Robert R. “Bobbie” Allen, director de la Oficina de Seguridad Aérea (Bureau of Air Safety), la antecesora de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (National Transportation Safety Board, NTSB),7 aludía con frecuencia al volumen de información que se podría obtener a partir de la notificación voluntaria de incidentes a nivel nacional como “el gigante dormido” y abogaba por un programa cuyos resultados fueran “beneficiosos para todos y perjudiciales para nadie”. William A. “Bill” Patterson, presidente de United Airlines y pionero histórico de la industria, se refería a la puesta en marcha de un programa nacional de notificación de incidentes como “un significativo paso hacia adelante para la precisa identificación de las raíces de nuestros problemas más complejos”. Tristemente, estas voces cayeron en saco roto, y más de una década entera se escurrió sin avances significativos en la búsqueda de una solución que permitiese la implantación de un programa nacional de notificación de seguridad.

La solución a la renuencia de pilotos y controladores de tránsito aéreo a notificar a la FAA era tan evidente como controvertida: debía llegarse a un acuerdo respecto de los parámetros explícitos y acotados de protección para los notificantes. Pero, por evidente que fuese, por entonces no se avizoraban alternativas que la hiciesen viable. Por ende, una típica situación de statu quo