La experiencia del dolor y los lenguajes del cuerpo E-Book

Santiago Castellanos

• Herausgeber: RBA Libros
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Escuela Lacaniana
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 468

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Fruto de largos años de trabajo, este libro es una investigación en la encrucijada del campo de la medicina, la filosofía, la historia de la ciencia y el psicoanálisis, que da cuenta de ese lugar donde se produce el dolor. Al considerarlo como una experiencia corporal, el dolor, crónico o no, da acceso a lo que del sujeto no puede ser expresado mediante la palabra y, sin embargo, constituye un signo inequívoco. Esta es la gran apuesta de Santiago Castellanos, quien, reproduciendo el gesto de Sigmund Freud, supone un lenguaje para el dolor y un lugar en la economía libidinal del sujeto, y quien nos propone en esta obra una lectura de ese resto que sigue siendo profundamente incómodo para la medicina hoy en día, ya que permanece en la ignorancia absoluta de su causalidad y de su función para un sujeto.

Leseprobe

Índice

PREFACIO POR FABIAN FAJNWAKS

INTRODUCCIÓN

PRIMERA PARTE. LOS IMPASSES DE LA MEDICINA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

1. LA EXPERIENCIA DEL DOLOR

2. LA HISTORIA DEL DOLOR

3. EL DISCURSO DE LA CIENCIA Y EL PARADIGMA CUERPO-MÁQUINA

4. EL DIAGNÓSTICO Y SUS ANTECEDENTES

5. DEL DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA AL SÍNTOMA

SEGUNDA PARTE. LA EXPERIENCIA FREUDIANA

1. LA SUBVERSIÓN FREUDIANA

2. EL PERIODO GERMINAL

3. EL DOLOR, SEGÚN FREUD

4. LA CAUSALIDAD EN FREUD

TERCERA PARTE. DOLOR, CUERPO Y GOCE, SEGÚN LACAN

1. LA COPULACIÓN DEL LENGUAJE

2. LOS SEIS PARADIGMAS DEL GOCE

3. EL CUERPO EN LACAN

4. LA PISTA DE JOYCE

5. HISTERIA RÍGIDA Y EL CUERPO DEL DOLOR

6. EL DOLOR, SEGÚN LACAN

CUARTA PARTE. FIBROMIALGIA Y DOLOR CRÓNICO

1. LA FIBROMIALGIA: UNA EPIDEMIA CONTEMPORÁNEA

2. EL DOLOR COMO ACONTECIMIENTO DEL CUERPO «EMBROLLADO»

3. EL DOLOR Y EL FENÓMENO PSICOSOMÁTICO

4. EL DOLOR Y LOS FENÓMENOS DEL CUERPO EN LA PSICOSIS

5. FIBROMIALGIA Y PSICOSIS

6. EL DOLOR DE EXISTIR Y LA MELANCOLÍA

7. EL DOLOR Y LA HIPOCONDRÍA

CONSIDERACIONES FINALES

EPÍLOGO

AGRADECIMIENTOS

BIBLIOGRAFÍA

NOTAS

Director de la colección:

VICENTE PALOMERA

© del texto: Santiago Castellanos, 2025.

© de esta edición: RBA Libros y Publicaciones, S. L. U., 2025.

Avda. Diagonal, 189 - 08018 Barcelona.

www.rbalibros.com

Primera edición: abril de 2025.

REF.: OBDO473

ISBN: 978-84-1098-311-3

Composición digital: www.acatia.es

Queda rigurosamente prohibida sin autorización por escrito del editor cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, que será sometida a las sanciones establecidas por la ley. Pueden dirigirse a Cedro (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesitan fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47). Todos los derechos reservados.

PREFACIO

por

FABIAN FAJNWAKS

HACERSE «PARTENAIRE» DEL DOLOR

Al abordar el tema de este libro, se tiene la impresión de que nos adentramos en el corazón mismo de lo que permitió la invención del psicoanálisis. Al considerarlo como una experiencia corporal, el dolor, crónico o no, da acceso a lo que del sujeto no puede ser expresado mediante la palabra y, sin embargo, constituye un signo inequívoco. Es la gran apuesta de Santiago Castellanos, quien, reproduciendo el gesto de Sigmund Freud, supone un lenguaje para el dolor y un lugar en la economía libidinal del sujeto, y quien nos propone en esta obra una lectura de ese resto que sigue siendo profundamente incómodo para la medicina hoy en día. Si la medicina puede intentar medirlo, graduarlo o identificar sus apariciones según la presencia o ausencia de trastornos corporales, permanece en la ignorancia absoluta de su causalidad y de su función para un sujeto.

Esta paradoja que surge en la era de la alta tecnificación de la medicina, donde ese real que constituye la presencia del dolor crónico en el cuerpo escapa completamente a las herramientas de medición que la medicina establece, subraya aún más su impotencia para delimitar lo que ella misma forcluye en su intento de comprender el fenómeno. En este sentido, podríamos considerar que el mismo problema al que se enfrentó Freud con el síntoma histérico sigue existiendo un siglo después, frente a la misma dificultad de la medicina para definir un fenómeno que no se ajusta a ningún marcador anatomofisiológico. Este es el desafío que Santiago Castellanos asume aquí para darle toda su dignidad y lógica como index de lo que sigue siendo invisible incluso para los escáneres más potentes: la dimensión del Sujeto. Una lectura que se apoya en una larga experiencia médica y analítica, y que alcanza en esta obra la flor de la madurez de su reflexión.

Del dolor se podría decir lo mismo que san Agustín dijo del tiempo: «Si nadie me pregunta qué es el tiempo, sé lo que es; pero si me lo preguntan y trato de explicarlo, ya no lo sé».

Todo el mundo conoce el dolor porque lo ha experimentado en algún momento de su vida, pero es difícil de definir porque quienes lo padecen lo describen a través del lenguaje de su propia experiencia. Y es a partir de este punto que el dolor se vuelve interesante para el clínico que es Santiago Castellanos, quien se dispondrá a escucharlo, convirtiéndose en su interlocutor y haciéndolo hablar en los casos clínicos que nos presenta, al igual que Freud, quien escribió sobre el caso de Isabel V. R. en Estudios sobre la histeria, cuando, al explorar las coordenadas subjetivas de sus síntomas de abasia, «sus piernas comenzaron a hablar».

El interés de esta obra no se reduce a una aproximación clínica del dolor: leemos en los primeros capítulos una historia apasionante de este término que el autor establece a partir de los impasses contemporáneos de la medicina para tratarlo. Así, Santiago García Castellanos revisa la aproximación al dolor por parte de las filosofías antiguas, el discurso de la Iglesia y la filosofía moderna. La distinción que establece entre dolor y sufrimiento será uno de los vectores que le permite situar diferentes momentos, desde el debate entre epicúreos y estoicos hasta la Edad Media y el significado dado al dolor por el discurso de la Iglesia a través de la figura de la Mater Dolorosa y el nacimiento del purgatorio en el siglo XII.

Si el nacimiento de la medicina científica y el enfoque de Descartes, con su referencia al cuerpo-máquina, no pueden prestar atención al dolor como experiencia subjetiva, se abre un camino para una comprensión racional del dolor allí donde estaba relegado al interés religioso de su presencia en el martirio de los santos. En el arco que se abre desde el siglo XVII hasta la consideración freudiana del dolor, el autor propone distintos momentos, como la formulación de Otto Binswanger, tío del conocido psiquiatra cercano a Freud y adherente del Daseinanalyse, de los «dolores psicógenos», que abre decisivamente el camino a la causalidad psíquica. Esta noción ha permitido integrar en la práctica médica la idea de que las enfermedades no se definen solo por lesiones o daños morfológicos.

El dualismo cuerpo/mente que ha reinado en la filosofía occidental durante siglos es inexistente en Oriente: este trabajo lo señala indicando, por ejemplo, que la separación entre dolor físico y emocional no tiene sentido en el pensamiento tradicional chino. Esta diferencia significa que las intervenciones y concepciones del tratamiento del dolor en el ámbito de la medicina occidental y oriental han sido tradicionalmente diferentes y siguen siéndolo hoy en día. A partir de aquí se abre un campo de investigación basado sobre todo desde la consideración lacaniana del dolor en términos de goce, donde la oposición cuerpo/mente se desvanece.

Freud se ocupó del dolor en varios momentos de su obra, y fue su ubicación entre lo psíquico y lo somático lo que determinó el interés del creador del psicoanálisis por este fenómeno, impulsado por la preocupación de dar a la joven disciplina un fundamento científico. Desde el Proyecto de psicología para neurólogos hasta Inhibición, síntoma y angustia, se puede leer una sensibilidad freudiana hacia el fenómeno corporal, que no se deja reabsorber por las huellas psíquicas, que permanece como un factor cuantitativo de la pulsión a la hora de teorizarlas, o una manifestación de la libido en el plano metapsicológico. Hay un respeto freudiano por el dolor donde se puede leer esta preocupación tan particular de no precipitarse en la cura: punto a partir del cual toma forma el deseo del analista. No es, por supuesto, una indiferencia ni, mucho menos, una reacción ante la incomprensión del fenómeno: es tan solo la convicción analítica de que el dolor tiene una razón de ser allí donde se manifiesta y que hace falta simplemente continuar escuchándolo.

La enseñanza de Jacques Lacan permite abordar los fenómenos psíquicos en términos de lo Real, lo Simbólico y lo Imaginario. ¿Dónde se sitúa el dolor en esta tripartición? Nuestro autor propone la tesis de que el dolor constituye un elemento real en lo simbólico, y avanza para sostenerla el término de extimidad como la presencia de un elemento real dentro del propio registro del lenguaje que permite fundar al sujeto. Si el registro de lo simbólico se aplica sobre lo real orgánico para operar una dialéctica que transforma todas las necesidades de los seres vivos en Demanda, en las fibromialgias existe un resto que no es biológico ni anatómico, sino un elemento real que siempre vuelve al mismo lugar como dolor crónico. Así, aunque los sujetos puedan hablar del dolor crónico, la palabra no permite dialectizarlo y encuentra un límite. La relación entre Simbólico y Real es aquí análoga a la que se encuentra al final de un análisis, donde se deposita un núcleo irreductible de goce como residuo del trabajo simbólico que constituye el progreso del trabajo analítico. En este sentido, se postula como un resto de la operación eminentemente simbólica que es un análisis.

Apoyándose en El sinthome de Lacan, Santiago Castellanos propone una tesis audaz y original que merece toda nuestra atención e interés. Lacan plantea una nueva formulación de la histeria, la histeria rígida. Se trata de un término que introduce en relación con la obra de Hélène Cixous, Retrato de Dora, donde, como señala el autor, la obra busca subvertir el análisis de Freud y propone a Dora como objetora del régimen patriarcal representado por el padre de Dora, el Sr. K., y el propio Freud. En la obra, Cixous cuestiona el enfoque de Freud en cuanto al sentido para dar un lugar privilegiado al cuerpo.

En ese capítulo, Lacan declara: «Tenemos allí la histeria [...] que podría llamar incompleta. Quiero decir que la histeria es siempre dos, en fin, desde Freud. En la obra se la ve reducida a un estado que podría llamar material, y por eso no viene nada mal para lo que voy a explicarles. Falta allí ese elemento que se agregó desde hace algún tiempo —desde antes de Freud, a fin de cuentas—, a saber. [...] Es una especie de histeria rígida».1

El estado «material» de presentación de la histeria en la obra concierne a una aproximación que cortocircuita el estatuto significante de sus síntomas, destacando en la lectura de Lacan la dimensión del acontecimiento corporal que permite dar consistencia a la neurosis, sin apoyarse en el Padre simbólico propio de la histeria. Como dice aquí Santiago, se trata de pensar la histeria sin el Nombre del Padre para situar el síntoma en su aspecto real, el síntoma como acontecimiento del cuerpo.

Pensar el síntoma como acontecimiento del cuerpo, es decir, el dolor corporal como acontecimiento del cuerpo, presupone que no encontramos el sujeto dividido que está representado por un S1 para otro significante S2. Lo que conduce, entonces, a no buscar la significación de los síntomas, sino a considerarlos a partir de la última enseñanza de Lacan, en contacto directo con el cuerpo y el goce. Una perspectiva que permite al autor sostener «que esta es una de las modalidades de presentación clínica de las fibromialgias y el dolor crónico contemporáneos».

Así se esboza una clínica de la fibromialgia, que consiste en constatar su función de localización del goce alrededor de este fenómeno y, ciertamente, a no interpretar, porque no hay vínculo entre el síntoma y el registro de lo simbólico y la estructura del lenguaje. El término que Lacan introduce para nombrar las formaciones del Inconsciente y del síntoma, l’une-bévue, se esclarece por el acontecimiento corporal que es el dolor, no como disfunción o perturbación corporal, sino positivado como lugar de un goce perturbador no ligado al Falo.

Como indica el autor, esta clínica permitiría iluminar buena parte de la clínica psicoanalítica actual, contemporánea de la decadencia del Nombre del Padre y del orden simbólico, donde el síntoma no está ligado al significante. Es una clínica que la última enseñanza de Lacan y la clínica de los nudos borromeos permiten aclarar por anticipado. Los anudamientos, los empalmes, las suturas, las suplencias permiten a ciertos seres hablantes compensar la carencia de este significante mayor sobre el cual Lacan basó el comienzo de su enseñanza. Una clínica de los tiempos donde «Todo el mundo está loco, es decir, delirante» (J. Lacan), y donde se trata para el clínico de reconocer la riqueza de los arreglos con el goce que pueden surgir en el encuentro con el psicoanálisis, en cortocircuito con esos pilares teóricos que fueron el Nombre del Padre y el Falo. Por extensión y de manera accesoria, también permite verificar el carácter no normativo de la práctica analítica frente a sus detractores, quienes ven en el psicoanálisis al guardián del orden simbólico invariable en el tiempo, defensor del Patriarcado y del falicismo.

INTRODUCCIÓN

EL DOLOR: UNA EXPERIENCIA «REAL»

Este libro se ha escrito a partir de la tesis de doctorado defendida en el Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de París 8, el 10 de febrero de 2024. Un largo trabajo de investigación y experiencia clínica sobre el tratamiento del dolor que se inició desde los primeros años de mi ejercicio profesional en el campo de la medicina y posteriormente como psicoanalista. Se trata de una investigación en la encrucijada del campo de la medicina, la filosofía, la historia de la ciencia y el psicoanálisis, para dar cuenta del lugar donde se produce el dolor entre el cuerpo y el alma, entre el soma y la psique, un lugar íntimo y éxtimo que es necesario explorar. La complejidad de la experiencia del dolor se ha planteado desde el principio de la historia, entre consideraciones éticas sobre el placer —en la medida en que también puede generar dolor— y consideraciones religiosas —haciendo del dolor el lugar de una palabra salvadora.

Unos años después de iniciarme en el trabajo de la medicina acudió a mi consulta una joven actriz aquejada de un intenso dolor de rodilla que le impedía caminar y trabajar. El dolor se iba extendiendo por su cuerpo y sentía un gran cansancio. Una vez realizadas las exploraciones y pruebas adecuadas e informada la paciente de que no se había encontrado causa que justificara su dolor, me contestó que no sabía qué hacer con el insomnio que también padecía desde hacía varios meses. Al preguntarle si le había sucedido algo significativo últimamente, me contestó que había fallecido su padre, pero que ella había sido la fuerte de la familia y que se había encargado de todos los asuntos. Le sugerí la necesidad de hablar de esta cuestión y de considerar que tal vez sí había alguna relación. Si ella no hablaba quizá lo estuviera haciendo el cuerpo.

Este planteamiento tan elemental, que remite al título del libro, fue entendido rápidamente por la paciente, lo que le permitió hacer un despliegue de las coordenadas de la aparición del dolor y de los otros síntomas, estableciendo la posibilidad de que ella se hiciera cargo de cuanto le acontecía. Contestó que hacía tres años que había fallecido su hermana y que había coincidido con la noticia de que su hermano había contraído el VIH. A ella se le cayó el pelo hasta casi quedarse calva, lo cual no es un síntoma baladí para una actriz. Su imagen se vio seriamente dañada ante el encuentro con algo insoportable en su experiencia de la vida, sin que tampoco pudiera en ese momento hacer el duelo de forma adecuada.

En esa ocasión, había desarrollado un fenómeno psicosomático, la calvicie. Más tarde, con el dolor de rodilla, podríamos decir que estaba desarrollando un síntoma, sin lesión corporal, pero que le ocasionaba una gran incapacidad. Fue necesario el trabajo de elaboración del duelo para que el síntoma remitiese, puesto que los analgésicos no habían demostrado eficacia alguna.

Más tarde me encontré con otro caso que en su momento me conmovió mucho. Estaba atendiendo a un paciente de sesenta años que padecía un cáncer en fase muy avanzada. Prácticamente ya no se podía levantar de la cama. En una ocasión me preguntó que cuándo se iba a morir, a lo que le contesté que no lo sabía. El paciente lo interpretó como que iba a suceder de forma inminente. Me pidió que le retirara toda la medicación, que incluía morfina para el dolor y otros fármacos, imprescindibles en estas situaciones. No sabía muy bien qué hacer, pero accedí a su demanda. Yo le visitaba todos los días en su domicilio hasta que falleció tres días después, sin necesidad de medicación para el dolor, despidiéndose tranquilamente de su mujer y familiares.

¿Cómo poder explicar esta experiencia de la clínica del dolor? Hay algunas teorías en la medicina sobre este caso, que no se desarrollarán en este libro, pero en el fondo sabemos muy poco. En las misteriosas penumbras del cuerpo hablante, aquellas que habitan la frontera del organismo y su anclaje con la subjetividad y el lenguaje, es difícil orientarse, no hay una ley que nos permita comprender todo lo que sucede. Lacan dio un nombre, al final de su enseñanza, a aquello que escapa a la comprensión: lo real.

En la experiencia dolorosa nos encontramos en muchas ocasiones en esta zona de penumbra, en las fronteras de lo real, lo simbólico e imaginario, las tres dimensiones que para Lacan constituyen la subjetividad.1 El concepto de «real» aportado por Lacan es un operador fundamental para la experiencia analítica y se basa en la concepción de que hay un agujero en la comprensión del saber que es parte de la estructura del ser hablante, y sobre esa falla en la estructura hay que saber hacer.

EL ABUSO DE LOS FÁRMACOS OPIÁCEOS

El «dolor crónico» es uno de los problemas de salud más importantes, y representa entre el 15 y el 20 % de las consultas médicas.2 En 2006, Breivik y sus colegas realizaron una encuesta en dieciséis países europeos sobre el dolor y los aspectos relacionados con la calidad de vida y la depresión. Se estima que la prevalencia del dolor crónico en Europa es alta (en torno al 20 %) y que su impacto en la subjetividad está ampliamente aceptado.3

En la práctica médica, se recomienda un enfoque multidisciplinar debido a la complejidad de estos pacientes. Esta dimensión de la subjetividad y su vínculo con el «cuerpo del dolor» será el objetivo principal de esta investigación, que se orienta por las coordenadas del psicoanálisis.

La aparición del dolor como objeto de tratamiento y estudio en la práctica médica, la industria farmacéutica y el mercado cultural es un fenómeno relativamente reciente. Hay que remontarse a la abolición del dolor quirúrgico, producto de los avances de la medicina, y a la introducción masiva de analgésicos en la cultura de consumo del siglo XX.

Este problema ha alcanzado proporciones alarmantes en los últimos años. Muchos pacientes intentan tratar el dolor con derivados opiáceos de prescripción médica, desarrollando una fuerte adicción a ellos, lo que ha provocado un aumento considerable del consumo de fentanilo, heroína y otras drogas.

De esta forma se ha creado un importante problema sanitario en todos los rincones del planeta, aunque la situación en Estados Unidos es la más conocida. El uso indebido de analgésicos opiáceos, que en teoría son los más adecuados para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo, se ha convertido en una epidemia.4 Según el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias (NCHS, por sus siglas en inglés) y de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), en 2017 había 1,7 millones de estadounidenses que sufrían un trastorno por consumo de sustancias y problemas de adicción.5 En 2021, más de 70.000 personas murieron en Estados Unidos por sobredosis relacionadas con derivados opioides sintéticos, cifra funesta que incluye las muertes debidas a la prescripción médica de analgésicos y a sobredosis de heroína. Esta es una de las derivas posibles de la civilización en el tratamiento del dolor.

El abordaje del tratamiento del dolor tiene varias aristas. Podemos considerar el dolor agudo como una manifestación de una enfermedad física, cuyo tratamiento es abordado en general de forma eficaz por parte de la medicina. Por otro lado, tenemos el tratamiento del dolor relacionado con las enfermedades incurables, sobre todo el cáncer. Ya en 1890, el médico Herbert Snow abogaba por el uso generalizado del opio en el tratamiento del cáncer incurable.

En la experiencia clínica del tratamiento del dolor siempre encontramos algo que escapa a la lógica de la eficacia de la sustancia, del fármaco o de la misma lesión física. En particular, la historia del dolor crónico intratable no coincide en todos los casos con la historia del tratamiento del dolor agudo o secundario a enfermedades incurables. El dolor crónico, no relacionado con una lesión orgánica o alteración morfológica visible, ha generado históricamente mucha desconfianza en el ámbito de la medicina, y al mismo tiempo mucha tensión entre los que padecen la enfermedad y los que pretenden curarla. Los dolores aumentan la angustia del enfermo y, al mismo tiempo, la de aquellos involucrados en su diagnóstico, tratamiento y cuidado.

EL CUERPO DEL DOLOR Y LA SUBJETIVIDAD

La concepción del dolor ha cambiado a lo largo de la historia. El modelo biomédico simple lo ha atribuido siempre a una causa externa o a una alteración de los neurotransmisores del sistema nervioso. También se han investigado las bases neurofisiológicas o genéticas que podrían explicarlo. Este modelo ya ha sido ampliamente superado.

Durante la Segunda Guerra Mundial, el doctor Henry Knowles Beecher sirvió como médico militar en el ejército americano. Sus observaciones en farmacología clínica durante la guerra lo llevaron a investigar fenómenos tales como el componente subjetivo del dolor. En su estudio sobre el impacto del dolor en soldados, comentó que los soldados heridos en batalla demandan fármacos contra el dolor con menos frecuencia que los civiles con heridas similares (pacientes posquirúrgicos ingresados en un hospital civil). La explicación a este comportamiento es que la experiencia que ocasionó el dolor es distinta para los soldados que para los civiles. Durante la Segunda Guerra Mundial, tomó notas de sus observaciones en los combates en las playas de Anzio y los horrores de Montecassino, donde continuó con sus descripciones sobre el dolor y la reanimación mientras cumplía con sus obligaciones, experiencias que inspirarían su trabajo futuro.

Esto le permitió, más tarde, exponer la hipótesis de que el dolor tenía dos aspectos: el propio de la lesión tisular y los factores subjetivos y psicológicos que influían decididamente en la experiencia dolorosa.6 Estas observaciones abrieron una nueva perspectiva, que tuvo su desarrollo durante varias décadas.

En la experiencia clínica se constata que el dolor a veces no guarda relación con una lesión somática, lo que ha llevado a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, fundada en 1973, a definirlo como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial o incluso descrita en términos que evocan una lesión de esa índole.7

La lectura de esta definición constata que el dolor es una sensación o una emoción que puede darse incluso sin que haya una lesión física. Según Leo Sternbach,8 a quien se atribuye la primera síntesis de benzodiacepinas, «el dolor es todo aquello que el paciente dice que lo es», señalando la importancia de una dimensión multidimensional del dolor desde el punto de vista biológico y psicológico.

La nueva CIE-11, publicada por la OMS en junio de 2018 y en vigor desde el 1 de enero de 2022, incluye el CMI en el código MG30.01, dolor crónico generalizado (incluida la fibromialgia). En su descripción se indica:

El dolor crónico generalizado (DGC) es un dolor generalizado en al menos 4 de las 5 regiones del cuerpo y que se asocia a un malestar emocional significativo (ansiedad, ira/frustración o estado de ánimo depresivo) o a un deterioro funcional (interferencia con las actividades de la vida diaria y reducción de la participación en roles sociales). El dolor generalizado crónico es multifactorial: factores biológicos, psicológicos y sociales contribuyen al síndrome de dolor. El diagnóstico es apropiado cuando el dolor no es directamente atribuible a un proceso nociceptivo en estas áreas y existen características consistentes con el dolor nociceptivo y factores psicológicos y sociales identificados.9

Me interesa rescatar las palabras «experiencia o emoción sensorial dolorosa» porque automáticamente introduce la dimensión de la subjetividad. Y además es una experiencia que se percibe en el cuerpo. La cuestión es entender cómo es ese nudo entre el cuerpo, el dolor y la subjetividad.

Tomaremos como referencia la clínica de la fibromialgia, diagnóstico médico en el que la medicina no ha establecido una etiología conocida. Los analgésicos más potentes, como la morfina, se muestran incapaces de aliviar el dolor y al mismo tiempo producen efectos secundarios considerables.

El dolor estudiado en este libro es el que la medicina contemporánea ha delimitado en un diagnóstico: el de la fibromialgia. A primera vista, esta delimitación puede parecer paradójica, ya que se trata de un dolor que aparentemente no tiene patria —como subrayó François Leguil en el informe de defensa de la tesis—, entendiendo por tal ningún órgano que, en el orden etiológico, designara su tejido de origen. La hipótesis que proponemos en el libro es que el dolor, el de la fibromialgia, pertenece al gran dominio de los «lenguajes del cuerpo». Podremos sostener esta tesis si incluimos en el campo de los lenguajes del cuerpo todo lo que se puede observar, o escuchar, en la medida en que algo se expresa allí. Si el ser hablante tiene un cuerpo, este habla a su manera y la experiencia dolorosa se retroalimenta en esta relación compleja entre el ser y el cuerpo que se tiene.

EL CUERPO «EMBROLLADO»

Para la medicina, la fibromialgia (SFM) es un síndrome doloroso crónico que se caracteriza por un dolor musculoesquelético generalizado, aumento de la sensibilidad al dolor, rigidez, fatiga (entendida como cansancio continuo) y sueño no reparador. En una gran proporción de pacientes aparecen asociadas otras patologías, como el síndrome de colon irritable, cefaleas tensionales, fenómeno de Raynaud, parestesias en los miembros superiores, sensación de hinchazón o tumefacción en las manos. La clínica médica constata numerosas afectaciones emocionales y afectivas que requieren, a menudo, las consultas con los servicios de salud mental.

Desde el punto de vista del psicoanálisis, podríamos hablar de un «cuerpo embrollado»,10 de una afectación masiva del cuerpo y sus funciones, cuyo síntoma fundamental es el dolor.

Desde hace varias décadas me ha interesado la investigación y el tratamiento del dolor. En un primer momento, en el ámbito de la práctica médica y, posteriormente, desde la perspectiva del psicoanálisis de orientación lacaniana.

Este trabajo da cuenta de esa experiencia clínica a partir de tres coordenadas fundamentales:

Podemos considerar el dolor como un lenguaje del cuerpo; el cuerpo habla a su manera, se manifiesta con síntomas de todo tipo y, en el caso que nos ocupa, la subjetividad ocupa un lugar central, lo que no quiere decir que sea el único. Cuando hablamos de lenguajes del cuerpo, nos referimos, en un sentido amplio y diverso, al síntoma como acontecimiento del cuerpo, a los fenómenos psicosomáticos (FPS) y a los fenómenos del cuerpo propios de las psicosis.En la medida que consideramos el dolor como un lenguaje del cuerpo es posible un tratamiento con la palabra. La perspectiva de una clínica desde el psicoanálisis se propone en alianza con la medicina.La concepción del cuerpo en la medicina no es la misma que la del psicoanálisis.

El objetivo de este trabajo es doble. En primer lugar, investigar la experiencia humana del dolor tomando la fibromialgia como referencia clínica fundamental. En segundo lugar, mostrar que existe un abordaje clínico del dolor de causa desconocida, basado en el psicoanálisis de orientación lacaniana.

Para ello, realizaré un recorrido epistémico a partir de Freud y Lacan sobre el dolor, así como de otros autores contemporáneos, en particular los desarrollos y lecturas de J. A. Miller sobre la enseñanza de Lacan, que me han permitido comprenderla y articularla mejor.

La evidencia clínica de la eficacia del tratamiento psicoanalítico se presentará a través de casos clínicos seleccionados de entre los que he tratado en el curso de mi experiencia durante los últimos veinte años.

En el centro de salud público en el que trabajaba, presenté un proyecto de investigación y tratamiento sobre la fibromialgia que fue aceptado por todo el equipo. Este centro de salud, situado en una zona urbana de Madrid, atendía a una población de 25.000 habitantes. La investigación comenzó cuando leí una circular del servicio de reumatología del hospital de referencia en la que se decía que los pacientes diagnosticados de fibromialgia no debían ser derivados. Este hecho me llamó la atención porque, en el ámbito de la medicina, los reumatólogos siempre han sido los responsables del manejo de esta patología. El gran número de casos de fibromialgia estaba bloqueando las consultas de los reumatólogos, que no sabían muy bien qué hacer. El dolor no respondía a los tratamientos analgésicos más potentes y la causalidad de la enfermedad no estaba claramente establecida.

El objetivo era verificar si era posible tratar la fibromialgia utilizando una orientación psicoanalítica lacaniana. Se acordó que los pacientes serían remitidos a mi consulta para un tratamiento individual, que inicialmente incluía un tratamiento en grupo. La experiencia del trabajo en grupo se abandonó tras un breve periodo, cuando se hizo evidente su escasa utilidad en cuanto a la pertinencia del tratamiento individual. En aquel momento se trataba del inicio de una experiencia clínica, cuyo resultado desconocía. Así que el principio de la investigación fue también el comienzo de mi propio viaje de la medicina al psicoanálisis.

La mayoría de los tratamientos, algunos de los cuales se presentan en este libro, se prolongaron durante más de un año. La duración de las sesiones fue siempre variable y no hubo limitación previa del número de sesiones. Solo en un caso, que se presenta en la investigación, se observaron efectos terapéuticos tempranos.

Al mismo tiempo, en calidad de psicoanalista, he tratado muchos casos clínicos diagnosticados de fibromialgia en mi consulta privada. Este trabajo de investigación se basa en esa experiencia clínica.

La sintomatología que presentan los pacientes es muy diversa, aunque el síntoma cardinal es el dolor crónico. La hipótesis psicoanalítica consiste en aportar una lógica que permita esclarecer los casos clínicos utilizando las herramientas del psicoanálisis. Nos encontramos con que el síntoma del dolor se presenta sin estar claramente clasificado; o si lo está, como en el caso de la fibromialgia, no existen pautas terapéuticas estandarizadas ni eficaces. Algunos autores prefieren distinguir entre dolor y sufrimiento, atribuyendo el sufrimiento al plano psíquico y el dolor a lo que se experimenta en el cuerpo. Pero la experiencia clínica nos dice que el sufrimiento no puede existir sin el cuerpo y, a la inversa, el dolor corporal no puede existir sin el sufrimiento subjetivo. No existe una línea divisoria clara entre estos dos ámbitos. El dolor se convierte en éxtimo para el sujeto, y el dolor crónico adquiere este estatus de extimidad para el sujeto, como un cuerpo que es ajeno y, sin embargo, está ahí, extrañamente familiar.

En cuanto a la causalidad, no hay una posición clara porque no hay nada sólidamente establecido, ni en cuanto a la genética ni en cuanto a la neurofisiología del dolor, que ha sido objeto de una amplia investigación médica. Tampoco se trata de establecer la psicogénesis como solución a este problema. Tal vez exista una compleja relación entre el organismo y la subjetividad que aún no se ha dilucidado.

A lo largo del libro se sostiene el valor de la palabra hablada en el tratamiento del dolor, y no solo en el tratamiento del sufrimiento psicológico. Este planteamiento demuestra también la dimensión corpórea de la palabra, en el sentido de que una palabra, un discurso, una alocución puede constituir una forma de remedio contra el dolor.

Para terminar, diré que este libro también da testimonio de un esfuerzo por pensar un nuevo estatuto del sujeto, del sujeto del inconsciente como un sujeto que tiene un cuerpo en el que suceden cosas que él no sabe, que no comprende, y que lo confrontan a una verdadera prueba. Intentar decir algo sobre eso supone un consentimiento a saber algo. Este nuevo sujeto parece ser el que Lacan definió en su conferencia en Baltimore como: «la fase sensible del ser vivo (esta cosa insondable, capaz de hacer experiencia de este tiempo entre el nacimiento y la muerte, capaz de recorrer todo el espectro del dolor al placer, en una palabra, lo que en francés llamamos le sujet de la jouissance, el sujeto del goce. [...] Si el ser viviente es pensable, es ante todo como sujeto del goce».11

Esta referencia será, sin duda, inestimable para proseguir la exploración de esta fase sensible del ser vivo entre el dolor y el placer. De eso tratará lo que va a leer a continuación.

PRIMERA PARTE

LOS IMPASSES DE LA MEDICINA

EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor siempre tiene un lenguaje, aunque ese lenguaje sea un grito, un sollozo, un crispar de la fisonomía, y es al mismo tiempo un lenguaje en ese sentido; se inscribe en las normas de lo lícito y lo transgresor, entre lo que se puede dejar ver y lo que se debe callar u ocultar, normas y códigos que dependen de las formaciones culturales de las sociedades en las que se encuentran.

ROSELYNE REY, Histoire de la douleur

1

LA EXPERIENCIA DEL DOLOR

El dolor es un concepto de uso común. Al mismo tiempo, es una experiencia compleja y su estudio se ha abordado desde diferentes disciplinas y discursos: la filosofía, la antropología, la ciencia.

Rob Boddice, profesor e investigador en la Universidad Libre de Berlín, historiador de la ciencia y la medicina, se pregunta ¿qué es el dolor?1 Responde que aparentemente todo el mundo sabe lo que es porque lo ha experimentado en algún momento de su vida, pero que no es fácil definirlo porque quienes lo experimentan lo definen a través del lenguaje y de su propia experiencia. Algunos autores prefieren distinguir entre dolor y sufrimiento, atribuyendo el sufrimiento al plano psíquico —dolor psíquico— y el dolor a lo que se experimenta en el cuerpo. Se han publicado numerosos ensayos en los campos de la filosofía, la antropología y la historia cultural del dolor sobre estos aspectos.

En esta primera parte hemos reunido una serie de referencias que nos han parecido adecuadas para ofrecer un marco histórico al estudio del dolor. Se trata de una introducción que no pretende incluir todos los aspectos porque, aunque interesantes, no son imprescindibles para la investigación que proponemos. Hemos incluido las referencias encontradas en la cultura de la civilización occidental, aunque somos conscientes de que existen otras culturas en las que la relación del sujeto con la experiencia del dolor es singular, en particular la cultura oriental y asiática. Por ejemplo, la idea de un dualismo mente/cuerpo o de una separación entre dolor físico y emocional no tiene sentido en el pensamiento tradicional chino. Esta diferencia significa que las intervenciones y concepciones del tratamiento del dolor en el campo de la medicina han sido tradicionalmente diferentes. Este es un tema que requiere más investigación.

Nos remitimos a la definición de dolor de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) como «una experiencia sensorial emocional desagradable asociada a un daño tisular o a un daño potencial, o descrita en términos de daño». Al tratarse de una experiencia que no tiene un modelo biológico específico, la definición se mueve en el terreno de lo subjetivo, y esto puede considerarse un punto de partida.

El psicoanálisis considera el dolor como un síntoma ligado al cuerpo. El sufrimiento no puede existir sin el cuerpo y, a la inversa, el dolor corporal no puede existir sin el sufrimiento subjetivo. No hay una línea divisoria clara entre ambos. David Le Breton subraya en su obra Experiencias del dolor que Freud emplea el mismo término Schmerz, que se aplica, como en francés, a las formas «físicas» o «morales» del dolor. Usa el término Seelenschmerz cuando quiere poner el acento sobre el dolor psíquico. 2

Situar el dolor como una experiencia corporal nos permite abordar su estudio a partir de lo que la experiencia clínica nos enseña. Hemos elegido esta perspectiva para articularla con los fundamentos epistémicos del psicoanálisis y, al mismo tiempo, explorar sus diferentes herramientas para una posible clínica del dolor.

Cada vez son más importantes las voces que se alzan para expresar la contradicción que produce la diferenciación entre cuerpo y pensamiento que se viene proponiendo desde la aparición del discurso de la ciencia en el siglo XVI. Esta cuestión se desarrollará ampliamente en este apartado, ya que explica en gran medida la aparición del psicoanálisis en un momento concreto de la historia. Cabe destacar que cuando la medicina moderna comenzó a desplegar sus avances terapéuticos más importantes, excluyó la subjetividad del paciente, y el dolor crónico fue dejado de lado en aras del progreso científico.

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LA HISTORIA DEL DOLOR

A lo largo de la historia de nuestra civilización, el dolor ha sido objeto de numerosas interpretaciones, enfoques diversos y contradictorios. Siempre ha tenido una dimensión social y cultural que ha ido evolucionando con el tiempo, por lo que los diferentes discursos dominantes de cada época han influido decisivamente en la posición subjetiva y en las determinaciones impuestas por el lazo social.

Según Roselyne Rey:

En el marco de la cultura occidental, la memoria colectiva conserva el recuerdo de episodios y circunstancias en los que los límites de la resistencia parecían extrañamente superados, borrados: las procesiones de flagelantes en la Edad Media, los soldados de Napoleón durante la campaña de Rusia que salían a caballo tras una amputación, los convulsionarios de Saint-Médard en el siglo XVIII que se infligían tormentos (brasas ardientes, hierro candente, golpes y contusiones), la procesión de los mártires, los relatos de la vida de los místicos —sufrir o morir, decía Teresa de Ávila—, todos ellos son testimonios o ejemplos de una relación humana con el dolor modificada por las creencias y vinculada a diversos trasfondos filosóficos y religiosos.1 La historia del dolor se refiere a la historia de la experiencia, a la historia de lo que es a la vez propio y extranjero, es decir, de lo propio y de lo ajeno, de lo individual y de lo colectivo.2

Mucho antes de que la medicina moderna dispusiera de sustancias analgésicas para combatir el dolor, se utilizaban métodos físicos e incluso psicológicos vinculados a ritos y tradiciones ancestrales.3 El dolor se infligía durante los ritos de iniciación de las sociedades primitivas, y allí donde persisten estas ceremonias, aunque solo sea simbólicamente, se sigue infligiendo dolor. Uno de los principales requisitos de estos rituales es que deben soportarse sin inmutarse.

Algunos de los analgésicos más modernos de la nueva era científica derivan de otros más antiguos. Las propiedades milagrosas del látex de las semillas maduras de adormidera se conocían incluso antes de la invención de la escritura. Dioscórides ya conocía las cualidades analgésicas de la corteza del sauce —o Salix— dos mil años antes de que el ácido acetilsalicílico, conocido como aspirina, se convirtiera en el fármaco más patentado de la historia.4

Sin embargo, durante largos periodos de la civilización occidental, a pesar del conocimiento de los efectos analgésicos de determinadas sustancias, se ha mantenido la postura de silenciarlos, negarlos o ignorarlos. Es necesario considerar el significado que la sociedad ha dado al dolor en diferentes épocas y, al mismo tiempo, sus consecuencias como experiencia individual.5 Según Ronald Melzack: «Hay que tener en cuenta que el umbral del dolor varía según el individuo que lo experimenta y la cultura en la que vive».6

Dos de las sustancias más antiguas se siguen utilizando hoy en día en la práctica médica: los derivados de la fermentación alcohólica y la sustancia extraída de la adormidera, así como sus derivados sintéticos. Sin embargo, el uso de estas sustancias en el tratamiento del dolor por parte de los médicos antiguos era muy limitado. Aulo Cornelio Celso escribió una enciclopedia titulada De medicina, de la que solo se conservan seis volúmenes, en la que insistía en que los médicos debían atacar la causa del dolor y no el dolor en sí. Galeno, cuya obra sobrevivió a la caída del Imperio romano y se ha traducido a muchos idiomas, autorizaba el alivio del dolor solo para los pacientes ancianos. Alababa los efectos del jugo de adormidera, pero tenía muchas reservas sobre su uso.

DOLOR IGNORADO Y NEGADO

La percepción del dolor puede aumentar, disminuir, negarse o ignorarse. Este hecho históricamente verificable pone en tela de juicio la forma de pensar dominante, sobre todo desde la aparición del discurso de la ciencia, del dualismo cartesiano y la separación entre mente y cuerpo.

La historia cultural del dolor y de la experiencia clínica, que abordaremos más adelante, muestra que la experiencia del dolor en el ser humano viene determinada no solo por los discursos establecidos, sino también por la articulación del cuerpo y la subjetividad de la persona que lo padece, por la diferenciación entre el dolor agudo de causalidad orgánica —incluimos aquí el producido por intervenciones quirúrgicas— y el dolor crónico de etiología más incierta.

Tomemos, por ejemplo, la negación y la insensibilidad ante el dolor de los mártires de la Iglesia cristiana, que se convirtieron en objeto de un profundo debate teológico en los siglos posteriores. El 23 de febrero de 303, Diocleciano promulgó el primer decreto contra los cristianos. Aunque los cristianos que lo deseaban podían salvarse firmando una declaración escrita de sumisión, muchos optaron por huir o esconderse en las catacumbas. Otros creyentes alzaron la voz para proclamar su fe y fueron perseguidos.

Cosme y Damián eran dos hermanos gemelos nacidos en Arabia Saudí hacia el año 240 d. C. Estudiaron medicina en Alejandría y llegaron a ser muy famosos en Asia Menor. Fue precisamente esta notoriedad lo que hizo que su conversión al cristianismo y posterior martirio fuera un asunto tan célebre. Después de que Diocleciano promulgara los primeros decretos contra los cristianos, los hermanos fueron detenidos, encarcelados y torturados. Para consternación de sus torturadores, cuanto más los torturaban, más felices parecían.

La lapidación y la hoguera fueron inútiles y tuvieron que ser decapitados el 27 de septiembre de 279. San Cosme y san Damián son los patronos de numerosos organismos y asociaciones médicas, siendo quizá el más famoso el Colegio de San Cosme de París, que desde 1533 es la Facultad de Cirugía. En Francia hay muchos lugares dedicados a ellos. Algunas iglesias ortodoxas griegas también llevan su nombre.

No fueron los únicos mártires de la historia. Hay muchas persecuciones y martirios bien documentados.7 El tema del dolor salvador, la idea de que los que sufren se acercan más a Cristo, de que pueden ofrecer su sufrimiento como perdón por sus pecados, o de que Dios pone a prueba a sus elegidos, son temas profundamente recurrentes en la literatura de la Iglesia y en la historia del arte.

El Retablo de Santa Marina es una más de la gran cantidad de imágenes y pinturas ligadas al sufrimiento físico producidas hacia el final de la Edad Media. Desde la meseta castellana hasta los Cárpatos, y desde el sur del Mediterráneo hasta el mar del Norte, más de un maestro dedicó algunas de sus mejores obras a la representación de la crueldad y la violencia extremas, ya fuera en relación con los mártires del cristianismo, de la vida y muerte del Salvador o de los tormentos y penitencias que esperaban a los condenados en los círculos del purgatorio o el infierno.8 El Retablo de Santa Marina, que se encuentra en el Museo de Bellas Artes de Asturias, como muchos otros realizados en Europa, representa la victoria de la fe a través del castigo del cuerpo. Doce tablas están dedicadas a la legendaria historia del martirio de la santa y seis representan escenas de la pasión de Cristo.

Según Roselyne Rey, el dolor ignorado y su negación no se limitaban al ámbito eclesiástico.9 En efecto, la medicina antigua, aunque creó una semiología del dolor y lo transformó en un instrumento para comprender el cuerpo, no sacó ninguna conclusión sobre su utilidad.

Esto no quiere decir que la medicina estuviese radicalmente separada de la filosofía, sino todo lo contrario, aunque se atribuye a Hipócrates el mérito de haber sido el primero en hacer esta división.

La mayoría de las doctrinas de la época se basaban en una filosofía que explicaba el origen y la constitución de la naturaleza. Si, a pesar de su oposición, ninguna de las dos filosofías rivales, la epicúrea y la estoica, daba utilidad alguna al dolor, era por la forma en que ambas enfocaban la relación del sujeto con su propio cuerpo.

Retablo de Santa Marina (1500), iglesia de Santa Marina (Mayorga de Campos). Dieciocho tablas pintadas al óleo por el Maestro de Palanquinos, identificado por algunos como Pedro de Mayorga.

(fuente: Wikimedia Commons)

Este enfoque, que tiene implicaciones para la definición de la salud, pero también, de forma más general, para la propia naturaleza del placer y el dolor, depende de lo que se considere el bien supremo o la meta a alcanzar por cada individuo.10

Para los epicúreos, toda ausencia de dolor provoca felicidad, y este es el camino hacia el placer. Este pensamiento ha tenido influencias diversas en la historia del pensamiento. Cicerón decía: «El placer que consideramos supremo es aquel del que somos conscientes mediante la eliminación de todo dolor».11

La escuela filosófica estoica, fundada por Zenón en el siglo III a. C., también afirmaba la importancia de eliminar las emociones y pasiones derivadas del dolor físico. Los estoicos no negaban el dolor en sentido estricto, pero intentaban ignorarlo o minimizar su importancia. Los estoicos abogaban por la razón, despreciaban a quienes buscaban el placer como fin en sí mismo y, además, afirmaban que podían enseñar a superar el dolor físico, una promesa muy seductora.12 Consideraban el suicidio como un medio racional de escapar a un dolor insoportable. El emperador Marco Aurelio, uno de los máximos exponentes del estoicismo, analizó este punto de forma muy elocuente: «Sobre el dolor: Lo que es intolerable mata, lo que dura es tolerable. La mente puede conservar su serenidad corrigiéndose, y el principio rector no empeora. En cuanto a los afectados por el dolor, si pueden, que se expliquen».13

En el enfoque estoico del dolor, se propone la idea de soportarlo y abstenerse. En el fondo, se trataría de aceptarlo en lugar de luchar contra él, lo que lo haría más soportable. Para los estoicos, el dolor tiene, no obstante, un estatuto específico como prueba en sí misma. Una prueba de vida, habría dicho Michel Foucault, que destacó que la posición estoica frente al dolor no era la de suprimirlo, sino la de transformarlo en una oportunidad para ejercitar la virtud, sobre todo la resistencia y el autocontrol.

El episodio más conocido de Epicteto, que ilustra su enseñanza estoica sobre el dolor y la indiferencia ante las circunstancias externas, tiene lugar cuando era aún esclavo. Según el relato, mientras su amo intentaba romperle una pierna, Epicteto mantuvo la calma y dijo algo así como: «Si sigues apretando, me la romperás». Su amo no cesó, y finalmente le rompió la pierna. A lo que Epicteto, imperturbable, respondió: «Te lo dije».

Lacan se basó en la filosofía estoica en su ensayo de 1963 «Kant con Sade» para explicar la posición estoica como una respuesta posible al encuentro con el goce del otro. Este episodio de coraje de Epicteto permite formular una cierta ética frente al dolor. Lacan subraya en esta secuencia la cuestión del desprecio. El afecto del desprecio puede ser una manera de considerar lo que no depende de nosotros, y de no pactar con el goce del otro, un goce maligno que se nos puede imponer. Así que hay una cierta consideración del dolor como del orden de una prueba que puede permitir a la persona que lo sufre desprenderse de lo que no depende de ella y no ceder a los tormentos infligidos por el amo. Así que para Lacan no se trata solo de soportar, sino también de ser capaz de despreciar.

Según Roselyne Rey, cuando las sectas monoteístas, y luego el cristianismo, se extendieron por el territorio romano, se formó una alianza objetiva entre la crítica estoica y la nueva moral cristiana, contra una filosofía basada en la física materialista, que proclamaba la liberación de los hombres que, gracias a Epicuro, habían recuperado su dignidad, pisoteada por las supersticiones religiosas. Este rechazo voluntarista de la escuela estoica es probablemente el origen de una actitud de silencio u ocultación del dolor en el Occidente medieval, mucho más que en el cristianismo, aunque ambas están ligadas a la eliminación de la importancia del cuerpo.14

La aparición, a mediados del siglo XI, de grupos de personas que se flagelaban en público para hacer penitencia por los pecados ajenos se extendió por toda Europa. Los grupos de flagelantes vestían túnicas blancas, no podían afeitarse, bañarse ni cambiarse de ropa, y el culto a la Mater dolorosa era el centro de su ritual. Ni la Iglesia ni el alto clero apoyaban oficialmente este movimiento, pero sabían que era peligroso erradicarlo.

Los flagelantes se consideraban «santos» y «hermanos de Cristo», y el pueblo los defendía con uñas y dientes. Aunque las Bulas Clementinas pusieron fin oficialmente al dolor autoinfligido como atajo hacia el cielo, calificando la práctica de «abominable herejía», la muerte en la hoguera de los últimos flagelantes no acabó con ella. La salvación a través del sufrimiento ha seguido siendo un motivo central de la Iglesia católica y de algunas otras ramas del cristianismo, y la línea entre el dolor autoinfligido (prohibido) y el dolor infligido por Dios y soportado con alegría (permitido) ha permanecido borrosa.15

Según Georges Duby, apenas existen pruebas del comportamiento humano en relación con el dolor hasta finales del siglo XI, cuando el sentimiento religioso es desplazado para concentrarse en la encarnación de Cristo y su sufrimiento en la cruz, dirigiendo así la atención hacia el sufrimiento del cuerpo.16

Algunas de las formas más comunes de tratamiento del dolor en la vida de los santos, como la flagelación, estuvieron siempre vinculadas a prácticas y ritos de purificación. Según Moscoso, «otras, las más dramáticas, explicitan la desproporción entre el delito y el castigo, así como, más en general, la necesidad de exponer el cuerpo al mayor dolor posible. Para los que sufren, el martirio es una bendición del cielo, un signo de elección».17

La postura del cristianismo según la cual el dolor es tanto un castigo de Dios como una elección particular que exige su recompensa en el más allá reforzó la indiferencia estoica ante el dolor. El dolor también puede ser una prueba enviada por Dios para poner a prueba la fe humana. Los creyentes deben estarle agradecidos por ofrecerles tal oportunidad de demostrar su confianza.18 Las oraciones privadas se dirigían a Dios o a alguno de sus santos para que les curara o les ayudara a soportar los males y enfermedades que padecían.

La Iglesia las toleraba e incluso las fomentaba. Se invocaba a san Lucas y san Miguel para curar enfermedades, y había santos especializados en determinadas dolencias: san Antonio para la erisipela, san Artemio para los dolores genitales, san Sebastián para las jaquecas, san Cristóbal para la epilepsia y san Roque para los bubones de la peste.19

El culto a las reliquias no formaba parte de la doctrina religiosa. La Iglesia oficial no aprobaba las peregrinaciones individuales ni las que tenían por objeto milagros relacionados con la curación del cuerpo. Solo en el siglo XX la Iglesia bendijo oficialmente las visitas a santuarios como el de Lourdes con fines curativos, que hoy bendice la industria del turismo.

Las prácticas de mortificación del cuerpo en los monasterios, el trabajo manual degradante, la aparición de la orden de los flagelantes y el hecho de que el cristianismo se presentara como una religión de salvación y curación a través de la fe y la oración supusieron un modo de vida en el que se infravaloraba el cuidado del cuerpo y se ocultaba el dolor, hasta el punto de competir a menudo con la emergente ciencia médica.20

En el cristianismo, sin embargo, la indiferencia hacia el cuerpo tiene un límite, y es cuando el dolor excesivo puede conducir al suicidio. Sin embargo, el derroche de imaginación sobre el dolor físico que presidió el «nacimiento del purgatorio» hacia el siglo XII y la complacencia con que se representaba el sufrimiento de los santos en las vidrieras podrían ser signos de una relación diferente con el dolor.21

El sentido dado al dolor por el discurso de la Iglesia impidió que se pusieran en práctica muchos tratamientos conocidos desde la Antigüedad. Pero lo que no sabemos, más allá de todas las palabras, es qué hacían los hombres de la Edad Media cuando sentían dolor. La fe no ha eliminado la experiencia del mal y del dolor, sobre todo si se compara con la magnitud de la pasión, pero nos ha permitido imaginar un futuro de redención y consuelo para los que sufren. ¿Acaso el uso del opio y de otros remedios sedantes no eran utilizados desde la Antigüedad?

Matthias Grünewald, Crucifixión, (1512-1516).

(fuente: Wikimedia Commons)

La cruz es el símbolo del cristianismo desde el siglo II, y numerosas esculturas y pinturas ilustran la relación entre el hombre y lo divino a través del dolor. La imagen central del retablo de Grünewald es una de las crucifixiones más elaboradas, en la que la angustia y el dolor se representan con minucioso detalle.

No obstante, la aparición de hospitales a finales de la Edad Media representó un importante avance en el tratamiento y alivio del dolor. La mayoría de las instituciones creadas eran eclesiásticas y funcionaban bajo el patrocinio de un santo. En Francia, se llamaban Hôtels-Dieu y fueron incorporando médicos laicos que trabajaban junto a los monjes.

Según Thomas Dormandy, en el siglo XIV, cofradías pacíficas como la orden del Espíritu Santo contaban con hospitales en seis países europeos, mientras que la orden de San Juan de Dios ya había construido el primer manicomio en España.22

LAS CONTRADICCIONES DEL RENACIMIENTO

El tratamiento médico del dolor en la Alta Edad Media suele atribuirse a la actitud hostil de la Iglesia católica. La influencia de la religión afectó a todos los ámbitos de la vida humana, pero no fue hasta los siglos XVI y XVII cuando se produjo una clara separación entre la fe y la ciencia médica.

El Renacimiento inauguró una época de rebelión contra la autoridad moral de la Iglesia y también contra ciertos postulados establecidos en la medicina desde los tiempos de Galeno y sus discípulos. Para Galeno, si se aplicaba la terapia más adecuada y el paciente seguía sufriendo, era culpa del paciente. Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, que pasó a la historia de la ciencia con el nombre de Paracelso, nació en Einsiedeln (Suiza) en 1493; escribió un libro dedicado a la lucha contra el dolor, en el que afirmaba que había descubierto una sustancia milagrosa a la que llamó laudanum, que aliviaba el dolor mejor que todos los remedios y duraba hasta la muerte.

La composición exacta de este elixir es uno de los misterios que rodean a Paracelso. Era la encarnación del médico centrado en el paciente: «Un buen médico debe tener muchos conocimientos, pero no solo debe saber lo que está escrito en los libros. Sus libros deben ser sus pacientes, porque los pacientes dicen la verdad [...] y nunca le engañan. El que se contenta solo con la letra es como si estuviera muerto».23

Durante varios siglos, el conocimiento de la anatomía fue la base del desarrollo de las ciencias médicas. Sin embargo, los pioneros de la anatomía renacentista no fueron médicos, sino artistas. Según Thomas Dormandy, los anatomistas profesionales no tardaron en tomar la delantera, aunque señala que la mayoría de los más de seiscientos dibujos de Leonardo da Vinci deberían considerarse solo como obras de arte, ya que son científicamente inexactos. De hecho, el genio del Renacimiento no practicaba en realidad la «autopsia», es decir, observar con sus propios ojos.

Los artistas del Renacimiento tenían una ventaja sobre los médicos de la época, aunque tuvieran que rendir homenaje a Galeno porque siempre los había animado a «mirar por sí mismos». Se considera a Andrea Vesalio, que realizó la mayor parte de su trabajo en Padua, el anatomista más importante del Renacimiento. Después de la anatomía, la disciplina más influyente en la lucha contra el dolor fue la botánica.24

El Renacimiento de las artes y las letras, cuyo esplendor comenzó en el siglo XVI, no estuvo exento de sombras y contradicciones. La inercia del discurso eclesiástico no estuvo ausente. Podemos considerar como ejemplo de la sed de dolor los Ejercicios espirituales