La medicina del nuevo siglo E-Book

Carlos Tajer

• Herausgeber: Libros del Zorzal
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 312

Beschreibung

Los médicos tenemos conciencia de la verdadera revolución que se opera en la base científica de nuestra práctica, acompañada del acceso a nuevos recursos terapéuticos y de diagnóstico inimaginables poco tiempo atrás. Pero desde la mirada de los pacientes, la medicina se ha deshumanizado: los médicos escuchan poco, arrogantes de su saber o apurados por sus compromisos (algo muy lejos del modelo nostálgico del médico de la familia). El origen de ese malestar es complejo, y la posibilidad de saltar de la queja a una reflexión que nos permita avanzar hacia una medicina mejor parece muy difícil de lograr. Este libro intenta explorar algunos caminos de debate sobre el complicado panorama de La medicina del nuevo siglo, mediante capítulos agrupados en tres temas de interés: "La Medicina Basada en Evidencias", "El encuentro entre pacientes y médicos", y "Las nuevas miradas a la medicina del siglo XXI".

Leseprobe

Carlos Tajer

La medicina del nuevo siglo

Evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-pacienteApuntes críticos

Tajer, Carlos Daniel

La medicina del nuevo siglo : evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente . - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Libros del Zorzal, 2013.

E-Book.

ISBN 978-987-599-286-3

1. Relación Médico Paciente.

CDD 610.696

© Libros del Zorzal, 2011

Buenos Aires, Argentina

Imagen de tapa: Gustav Klimt. Hygeia. Detail of Medicine. 1900-1907.

Libros del Zorzal

Printed in Argentina

Hecho el depósito que previene la ley 11.723

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Índice

Prólogo a la medicina del nuevo siglo | 5

PRIMERA PARTE

El credo de la medicina contemporánea: aportes y limitaciones de la llamada Medicina Basada en Evidencias | 11

Introducción | 12

Muy breve historia de la medicina basada en evidencias | 25

Hacer posible el debate sobre la MBE | 35

Una era compleja en la interpretación de las evidencias científicas en cardiología | 59

SEGUNDA PARTE

El encuentro del médico y el paciente | 76

Las palabras de la medicina clínica | 77

Cardiología basada en la narrativa | 99

Dignidad y sistema de atención médica.Una mirada desde el encuentro médico-paciente | 114

TERCERA PARTE

La medicina del nuevo siglo | 122

La cardiología en la era de las redes sociales. Las revistas científicas, la inteligencia colectiva y los “prosumidores” digitales | 123

Medicina evolucionista y problemas cardiovasculares | 153

Prevención de riesgos y riesgos de la prevención | 176

Una mirada de la cardiología argentina en la perspectiva del bicentenario | 198

Prólogo a la medicina del nuevo siglo

Los médicos tenemos conciencia de la verdadera revolución que se opera en la base científica de nuestra práctica, acompañada del acceso a nuevos recursos de diagnóstico y terapéuticos inimaginables poco tiempo atrás. El desciframiento del genoma humano es el símbolo de esta nueva etapa de la biología, que mezcla las utopías de la ciencia ficción con la realidad médica. Las neurociencias adelantan día a día nuestra comprensión del funcionamiento del cerebro, y comienza a hacerse posible la trabajosa confluencia con la psicología dinámica.

La medicina y el sistema de atención médica, sin embargo, padecen problemas complejos no resueltos y, en algunos casos, en agravamiento. Los médicos argentinos estamos acostumbrados a quejarnos de nuestra práctica, a la que vemos con cuotas de irracionalidad casi surrealista, pero los cuestionamientos se extienden hoy aun a las grandes potencias médicas. Estados Unidos está trabado en un debate ideológico sobre el acceso universal a las coberturas, que preanuncia el intento de la reducción de los gastos médicos; Gran Bretaña cuestiona su misma estructura médica dentro de un proceso de ajuste; Rusia replantea la reconstrucción de un sistema médico destruido y degradado luego de la caída del sistema soviético; y China, que no ha logrado que el crecimiento incesante de su economía se acompañe de una mejora, sino de un paradójico deterioro de la salud pública.

Desde la mirada de los pacientes, la medicina se ha deshumanizado. Los médicos escuchan poco, arrogantes de su saber o apurados por sus compromisos, muy lejos del modelo nostálgico del médico de la familia. Para algunos segmentos, la medicina se observa como un gran negocio. Para otros se trata de un recurso inalcanzable.

Para el médico, el trabajo cotidiano resulta con mucha frecuencia tóxico. En la Argentina, muchos profesionales dividimos nuestra tarea en múltiples contratos con remuneraciones inadecuadas, que llevan a jornadas laborales semanales de 80 horas o más. Pero el malestar médico es un fenómeno extendido, incluso en sistemas médicos como el canadiense, con una estructura que, a lo lejos, vemos como ideal. El origen de ese malestar es complejo, y la posibilidad de saltar de la queja a una reflexión que nos permita avanzar hacia una medicina mejor parece muy difícil de lograr.

Una parte de este malestar radica en la asincronía entre la gran disponibilidad de recursos terapéuticos, validados a través de los ensayos clínicos e incorporados al nuevo pensamiento de la medicina basada en evidencias, y la falta de desarrollo de condiciones que permitan un adecuado vínculo médico-paciente, invadido por otras prioridades. Esto no es sólo atribuible a razones de pobreza o inequidad, dado que ocurre, en las medicinas bien organizadas e, incluso, opulentas.

El tiempo disponible es escaso, y resultan mínimos los ámbitos de debate. En la Argentina, como hecho curioso pero explicable, el tema médico no es parte prioritaria de ninguna plataforma política y no existe en los medios, salvo para una queja esporádica sobre falta de recursos puntuales. La explicación tentativa es que ninguna fuerza política ni ideológica con posibilidades de acceder a estructuras de gestión considera el momento actual como factible para enfrentar una estructura enferma en todos sus estamentos (medicina descentralizada con intereses puntuales de centenares o miles de intendentes o ministerios provinciales; inmensas estructuras sindicales subvencionadas desde el Estado y sin control; un segmento concentrado de sistemas de prepagos y un Ministerio de Salud Pública ausente en sus funciones de regimentación y control en casi todos los estamentos).

Este libro intenta explorar algunos caminos de debate sobre el complejo panorama de la medicina del nuevo siglo. La estructura básica del libro está constituida por artículos publicados en diferentes medios, que pueden leerse en tres partes por temas de interés:

1) La medicina basada en evidencias (MBE): se ha incluido una introducción básica sobre conceptos y principios de esta modalidad de pensamiento, la bioestadística y su influencia sobre el razonamiento médico, para permitir un mejor acceso a la lectura de los artículos más polémicos. En estos se realzan sus grandes contribuciones, pero se la cuestiona en profundidad tanto en su validez interna (las limitaciones de lo falso y lo verdadero en las publicaciones médicas) como conceptual, desde una lectura más ideológica, en busca de una síntesis para la práctica médica.

2) El encuentro de los pacientes y los médicos: enfoques diversos desde la narrativa, la retórica y las nuevas corrientes de pensamiento médico, en un intento de salvar el hiato entre las bases científicas que parecen sólidas y el acceso al paciente individual en toda su riqueza y complejidad irrepetible.

3) Las nuevas miradas a la medicina del siglo xxi: se trata de abordar una lectura biológica más profunda de las enfermedades, los desafíos de las nuevas formas electrónicas en la configuración de redes sociales y asistenciales, y un intento de pensar un programa a diez años en diversos ámbitos de la medicina argentina.

Algunos artículos se publican de acuerdo con su versión original, pero muchos fueron corregidos para mantener su actualidad y adecuar su lenguaje, con el fin de hacerlos más accesibles al lector que no es profesional de la salud.

Sobre el origen de este libro

En los últimos años, en lo personal, se ha sumado una serie de circunstancias favorables que generaron la necesidad y oportunidad de hablar y escribir sobre temas vinculados a la medicina actual en diferentes medios.

En primer lugar, la experiencia del libro Evidencias en cardiología, que ya lleva su sexta edición y más de 20.000 ejemplares distribuidos en países de habla hispana. Con Hernán Doval, comenzamos este proyecto hace más de diez años, quizá con una mirada más ingenua sobre la MBE. Esta última década no ha sido pródiga en grandes avances terapéuticos en farmacología cardiovascular, pero sí en mostrarnos las limitaciones y grietas de una estructura de producción de evidencias orientadas a una medicina de mercado. El intercambio de ideas permanentes con Hernán, Juan Gagliardi y los múltiples autores y colaboradores ha contribuido, desmenuzando artículo por artículo, a vislumbrar una realidad menos transparente y mucho más compleja. En las diferentes ediciones, he incorporado algunos escritos de reflexión, como Evidencias y el paciente individual y Lo falso y lo verdadero en las publicaciones médicas, que han facilitado el desarrollo de las ideas generadoras para este nuevo libro. Ha sido también muy rica la experiencia de extender las evidencias a otros ámbitos de la medicina, como la medicina interna, en un libro que ya lleva dos ediciones, con la codirección de Roberto Reussi y Jorge Mercado; y en dos opúsculos sobre evidencias en oncología, con la codirección de Reinaldo Chacón y la colaboración de Juan O´Connor, Federico Nasrullah, Carmen Puparelli y Victoria Constanzo.

En segundo lugar, la participación, en los últimos diez años, en el comité de redacción de la Revista Argentina de Cardiología. El grupo, conformado en su núcleo central por Hernán, Raúl Borracci, Horacio Pomes y Jorge Trainini, permite un diálogo semanal que viaja por los temas médicos y humanos más diversos, un verdadero ateneo de ideas heterogéneas, pero basadas en ilusiones y una incesante lectura. Asimismo, la tradición generada por Hernán de permitir al director un artículo editorial extenso por número me ha impulsado (o quizás obligado), en los últimos dos años, a desarrollar temas variados con la exigencia de un ensayo científico y la posibilidad de una adecuada difusión.

En tercer lugar, la “extraña” experiencia de las conferencias. Luego de la primera conferencia dictada en un congreso en el año 2003, “La historia de un infarto. Del endotelio al penal errado”, he sido invitado a dictar diferentes temas, con la convicción de que intentaría un enfoque diferente y entretenido. De esta primera conferencia, y de una segunda sobre biología de las emociones, surgió el libro El corazón enfermo, puentes entre las emociones y el infarto. Varias de las siguientes disertaciones han sido extractadas en artículos y son parte esencial de este libro. La conferencia permite transgredir un poco el reducido y riguroso marco científico de las ponencias en los congresos de la especialidad, para animarse a abordar aspectos que son parte del desarrollo humano. Esta otra mirada se enriquece por décadas de actividad profesional, de lecturas aparentemente inconexas y de sueños e ilusiones personales.

En cuarto y último lugar, mi carrera y las exigencias cotidianas en el plano intelectual y de trabajo médico permiten encontrarme todos los días con las preguntas que este libro pretende ayudar a comprender. Divido mi actividad actual en la jefatura del Servicio de Cardiología del Hospital El Cruce, de alta complejidad, en la provincia de Buenos Aires, un proyecto novedoso de trabajo en red. Acercado a este proyecto de la mano generosa y la visión trascendente de Néstor Gorini, se ha sumado un grupo extraordinario de colaboradores en un ambiente ideal para el trabajo médico, y lo que constituye una gran novedad, directores excepcionales como Juan Marini y Arnaldo Medina, con una visión madura y rica del rol de este proyecto en el contexto. La inmensa responsabilidad que implica me obliga a reformular preguntas sobre cómo organizar mejor la asistencia médica, los recursos y la formación de las generaciones jóvenes. Dedico cuatro tardes al consultorio privado, donde he podido prolongar el tiempo de las consultas y aplicar mucho de lo aprendido en mis largas horas de análisis personal con el Dr. Ricardo Grus y en múltiples lecturas del tema, para tratar de llevar el vínculo técnico a una relación humana que facilite la comprensión y la ayuda terapéutica. En los aspectos de investigación clínica, el proyecto de Gedic (Grupo de estudio, docencia e investigación médica), con su libro Evidencias y sus cursos presenciales y virtuales de formación de investigadores, nos lleva a la lectura permanente y discusión de todo lo que se publica y tiene influencia sobre las decisiones médicas en el ámbito de la cardiología. A esto se ha sumado la tarea en el Hospital El Cruce, con la colaboración en el armado de una estructura novedosa que favorezca la investigación en todos los planos de la práctica, no sólo médica, sino de la gestión, la enfermería, la nutrición, entre otros sectores. He debido asumir, también, que a los médicos en mi circunstancia no les queda el argumento de la queja sobre lo que no funciona o debe mejorarse, sino la tarea de intentar los cambios posibles con compromiso personal. Esto se reflejará también en el espíritu y contenido de los artículos.

Son muchos los agradecimientos; algunos ya enunciados en las palabras precedentes y otros que quiero extender.

Al Dr. Daniel Flichtentrei, director de contenidos de Intramed, quien ha sido un entusiasta partícipe de extensos debates sobre estos temas por correo electrónico y café mediante, y un comprometido difusor de muchos de estos contenidos para la comunidad.

A los doctores Laura Antonietti, Maximiliano de Andreu y Javier Mariani, colaboradores en diferentes instituciones y en Gedic, por ser un permanente estímulo para la lectura y el debate y contribuir con sus opiniones críticas a mejorar estos artículos.

A Leonor Lamas, infatigable correctora de estilo de la Revista Argentina de Cardiología y de muchos de mis trabajos para libros o publicaciones en forma personal, que ha logrado traducir en un mejor castellano las ideas.

A mi esposa, Graciela, y a mis hijos, Pablo, Andrés y Diego que, además de testigos del esfuerzo de noches y fines de semana, han sido lectores y cuestionadores activos de estos artículos, colaborando así a hacerlos más comprensibles.

PRIMERA PARTE

El credo de la medicina contemporánea: aportes y limitaciones de la llamada Medicina Basada en Evidencias

Introducción

Para lectores no médicos o médicos poco entrenados en lectura crítica

La intención de esta primera parte del libro es debatir aspectos conflictivos del pensamiento médico actual, a través de varios textos centrados en la llamada “medicina basada en evidencias” (MBE). Los temas pueden parecer, inicialmente, muy “médicos” para el lector no médico e, incluso, para la mayor parte de los médicos muy “metodológicos”. Sin embargo, es un paso necesario para acercarse críticamente a uno de los ejes centrales del pensamiento médico actual, la denominada Evidence Based Medicine (medicina basada en evidencias o en pruebas). La medicina que remite a una base científica tiene su mejor paradigma en la MBE, y resulta indudable su gran influencia en las bases racionales de la práctica médica individual y en la selección de estrategias o decisiones que afectan la salud de la población. Sin embargo, el debate sobre la MBE no ha trascendido suficientemente el ambiente cultural general.

En las últimas décadas, la medicina ha dado un gran giro, desde una mirada que basaba sus decisiones en su experiencia personal, los mecanismos de enfermedad o las recomendaciones de médicos con mayor experiencia. Se ha evolucionado de esta mezcla de empirismo y comprensión parcial de los mecanismos básicos de la enfermedad a la búsqueda de evidencias científicas que fundamenten en forma racional y confiable las decisiones. En gran parte, este salto ha sido producto del desarrollo de los ensayos clínicos, herramienta científica central en la medicina de hoy.

Es frecuente que, frente a problemas de salud propios o de familiares, debamos recurrir a interconsultas con varios profesionales. Ante diferentes consultas, no sólo surgirán distintos enfoques diagnósticos sino que, aun frente a problemas que ya tienen nombre y apellido, las recomendaciones no serán idénticas y, lo que no es raro, podrán ser contrapuestas.

¿Es la medicina una disciplina científica, o tenemos nuestra salud y, en algunos casos, nuestra vida en manos de interpretaciones subjetivas o caprichosas?

Para poder responder esta pregunta es conveniente profundizar en la dinámica del proceso de respuestas o tomas de decisión médicas. En esta introducción, excluiremos cualquier intencionalidad espuria, como sería proponer un procedimiento o prestación motivada sólo por un fin de enriquecimiento personal; esto es simplemente un delito y no tiene nada que ver con la “ciencia” médica. Imaginaremos a un profesional bien intencionado y estudioso, que representa a la inmensa mayoría de la práctica médica en la Argentina.

Frente a cada toma de decisión o al asesorar a un paciente en la consulta (¿es bueno el ajo para la presión?; ¿es mala la pimienta para el corazón?; ¿conviene que me opere de la vesícula?), el médico debe tomar en cuenta, además de muchos otros aspectos que hacen a la relación médico-paciente (experiencia y preferencias), la solidez de la información científica que fundamentará su decisión o respuesta. La corriente de la MBE postula que debemos conocer y categorizar nuestra convicción sobre cada paso o cada tema con “niveles de evidencia”. Supongamos que escuchamos que el ajo es bueno para el colesterol y consultamos a nuestro médico sobre eso. ¿De dónde provienen las pruebas científicas para contestar esa pregunta?

Veamos sobre el tema “ajo” cuáles serían las posibilidades:

1) Estudios que demuestren que las personas que en la vida cotidiana comen más ajo tienen menos colesterol.

Imaginemos que este es el caso: ¿sería esta una demostración de que si agregamos ajo a la dieta bajaría el colesterol? Es imposible contestar con certeza esta pregunta si no se hace el experimento. El motivo es que, probablemente, las personas que comen ajo tienen también otros hábitos alimenticios, y quizá culturales, que podrían influir en el hallazgo. Por ejemplo, que como parte de la dieta del Mediterráneo usen el ajo con aceite de oliva para comer pastas y coman menos carne, lo que sin duda baja el colesterol.

2)Estudios en los cuales personas que comienzan a comer ajo bajan el colesterol.

Esto sería más convincente; sin embargo, falta algo: podría ocurrir que, al comenzar una nueva dieta con ajo, también cambien otros hábitos alimentarios que se asocian a menor nivel de colesterol.

3) Estudios que comparan dos poblaciones que siguen comiendo lo mismo, pero a una de ellas se le agrega el ajo y a la otra no.

Si al cabo de un tiempo, el nivel de colesterol es menor en el grupo que agregó el ajo, sería una prueba más convincente. Esto es lo que en medicina se denomina “estudio controlado”.

En general, los estudios controlados más confiables son los que asignan el tratamiento al azar: los participantes no eligen comer ajo o no, sino que lo reciben de acuerdo con un sorteo o “randomización” (traducido como “aleatorización”) y, a su vez, los participantes y los investigadores desconocen quién recibe cada tratamiento, lo cual se denomina “doble ciego”. Lo ideal, incluso, es que los que no comen ajo reciban algo que no tenga efecto ninguno, pero que se parezca al ajo, tratamiento denominado “placebo”.

El placebo es de gran utilidad en ensayos clínicos: consiste en una medicación que copia a la medicación activa en su aspecto externo, pero que no contiene fármacos activos. Se ha observado, por ejemplo, que una pastilla sin acción farmacológica (almidón) mejora el 40% de las cefaleas, mientras que la aspirina mejora del 60 al 70%. Eso demuestra, en este caso, que la aspirina es mejor, pero también que su beneficio se habría exagerado si no se hubiera comparado contra un placebo inactivo. El hecho de tomar algo con la intención de calmar un problema, aunque no tenga un principio activo, mejora un porcentaje significativo de los problemas comunes del consultorio, lo cual explica una parte de los éxitos médicos de muchas estrategias que se mantuvieron por milenios sin utilidad alguna respecto al placebo.

De acuerdo con el credo de la MBE, la mejor fuente de validez científica para la adopción de decisiones médicas son los estudios randomizados controlados doble ciego. El motivo de que los tratamientos se asignen por azar y que los participantes desconozcan qué están tomando ayuda a la pureza de la interpretación de los datos. En la experiencia de la investigación médica, estos son los estudios menos influenciados por los prejuicios de pacientes y médicos. Se ha criticado esta pretensión de “pureza” como totalmente artificial y diferente de la práctica médica: ¿será igual el resultado de un tratamiento cuando el médico y el paciente confían en que es útil cuando ninguno de los dos sabe qué está tomando y desconoce si será útil o no? Sabemos que muchos dolores mejoran con placebo y que toda madre o padre ha curado dolores de sus hijos con besos, caramelos o “agüita”. Prácticas milenarias como la sangría, que se aplicaba como tratamiento de infecciones o tumores en forma masiva, sucumbieron frente a pruebas que en el siglo xix demostraron su total inutilidad, lo cual, como puede imaginarse, fue muy resistido por el cuerpo médico que lo practicaba y por la población que le tenía fe. A pesar de que no es el método “perfecto”, existe total coincidencia en que los estudios controlados son la mejor herramienta de investigación actual en el plano de la medicina clínica.

¿Cuál es el proceso que sigue un ensayo clínico randomizado y controlado? Sigamos con la idea del colesterol y el ajo, para hacerlo comprensible. Supongamos que queremos llevar adelante esta investigación, para lo cual deberemos definir una serie de aspectos metodológicos:

1) Objetivo:

Definir bien el objetivo del trabajo y enunciarlo en una frase breve: “Efectos de comer ajo sobre los niveles de colesterol en sangre”.

2) Selección de la población:

¿Qué características tendrán las personas que participarán? ¿Serán hombres o mujeres? ¿Qué edad tendrán? ¿Serán de peso medio o también habrá obesos o flacos? ¿Tendrán que tener un nivel de colesterol elevado o normal? ¿Excluiremos a los que toman remedios para el colesterol?

3) Definición del tratamiento:

¿Cuánto ajo deberán ingerir? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cómo controlaremos que lo estén comiendo en realidad? ¿Cuál será el símil ajo que agregaremos al otro grupo? ¿Cómo logramos que la dieta no se modifique respecto de la que ya estaban recibiendo?, etcétera.

4) Criterios de éxito del trabajo:

Requiere la definición de lo que técnicamente se denominan “puntos finales”. En este caso, por ejemplo, podríamos establecer que se medirá de nuevo el colesterol a los tres meses de agregar ajo o placebo (si es que se consigue inventar algo así para el ajo) en ambos grupos. En general, se preestablece cuál será la diferencia que se espera encontrar (supongamos que bajará por lo menos 10 mg%, de 230 promedio a 220 mg%) o, por lo menos, que tendría sentido para encarar la investigación (por lo menos un 5%) y, sobre la base de esa expectativa, se define cuántas personas participarán del estudio.

5) Elección del número de participantes:

Cálculo del tamaño de la muestra. En general, los estudios que buscan disminuir valores medibles en cantidades fraccionables (colesterol, presión arterial, número de glóbulos rojos) requieren sólo decenas o pocos centenares de pacientes. Los estudios que tienen como “puntos finales” que un problema grave de salud ocurra o no, como por ejemplo internación, muerte o infarto, ya no trabajan con valores “medibles”, sino en “eventos”; es decir, hechos que pueden ocurrir o no. Por ejemplo, el porcentaje de mortalidad en el grupo tratado fue de 10% y en el grupo no tratado, de 15%. Para estos ensayos se necesitan habitualmente miles o decenas de miles de pacientes, en general con una duración del ensayo de varios años, para dar tiempo a la evolución clínica.

6) Análisis estadístico:

Establecer cuáles serán los métodos que permitirán establecer si los resultados encontrados son confiablemente atribuibles al ajo o pueden ser por azar. Por supuesto que esto es sólo una mínima enunciación del protocolo, un “boceto” y, para poder llevarlo adelante, requerirá de ciertas cuestiones: un protocolo extenso; la discusión de los aspectos éticos; el consentimiento que deberán firmar los pacientes; los comités de ética que avalarán esta investigación; la remisión a las autoridades regulatorias como la FDA (Food and Drug Administration), en Estados Unidos, o la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica), en la Argentina; las historias clínicas en las que se registrarán los datos; el sistema de seguimiento de los pacientes; un comité externo de seguridad que vaya controlando la evolución del estudio para detectar si no se está ejerciendo un daño a alguno de los dos grupos; la calificación del laboratorio que medirá los niveles de colesterol; y, habitualmente, un sistema de monitoreo externo, para evitar que los datos se falsifiquen.

Una vez finalizada la recolección de datos, se efectúa el análisis estadístico, se obtienen las conclusiones, se presentan los resultados en congresos científicos y se envían para publicación. En los congresos científicos, el trabajo es discutido públicamente y, a su vez, al ser enviado a una revista de buen nivel, debe ser aprobado por un conjunto de árbitros que pueden efectuar observaciones, correcciones, sugerencias e incluso, lo que ocurre en forma muy frecuente, pueden rechazarlo a través del proceso de revisión por pares o peer review. A su vez, las revistas están categorizadas por su popularidad que, en el campo científico, implica la confiabilidad que la comunidad tiene a lo que se publica allí. Así, revistas como TheLancet o New England Journal of Medicine son las más prestigiosas en medicina general.

Como se ve, se trata de una gran tarea que requiere miles de grupos trabajando en las diferentes temáticas, con muchos fracasos y algunos éxitos que van consolidando un cuerpo de información confiable para guiar científicamente la toma de decisiones médicas.

Análisis de los resultados y limitaciones de la estadística

Supongamos que al finalizar el trabajo de investigación los pacientes que en ambos grupos comenzaron con un colesterol promedio de, por ejemplo, 300 mg% terminaron el estudio con 295 mg% en el grupo control y 290 mg% en el grupo que ingirió ajo. Observamos que la diferencia es de 5 mg% entre ambos grupos; sin ninguna duda, una diferencia pequeña. Para poder establecer si esta puede atribuirse al azar o, por el contrario, es poco probable que sea por azar –lo cual ayudaría a pensar que es gracias al ajo–, se aplican diferentes metodologías estadísticas. El resultado dependerá del número de pacientes incluidos y de la diferencia obtenida con el tratamiento.

La forma habitual de expresión de los resultados es “la diferencia fue estadísticamente significativa” o no; es decir, si es atribuible al fármaco o sólo al azar, y se utiliza el nivel de p estadísticamente significativo, concepto clave y casi religioso para la medicina científica.

Supongamos que el resultado de este ensayo dio que el nivel de colesterol fue 5 mg% más bajo en el grupo “ajo” que en el grupo control, diferencia que no fue estadísticamente significativa. La p fue mayor de 0,05. ¿Qué significa esta afirmación? Que si bien observamos una diferencia, esta es probablemente atribuible al azar.

¿Por qué es necesario aplicar estadísticas en esta comparación y qué nos dice el valor de p?

Estadísticas para la descripción

La estadística es sólo una manera de acotar “incertezas” cuando se evalúan poblaciones o fenómenos con variabilidad. Si deseamos saber cuántos libros tenemos en la biblioteca, basta con contarlos: tenemos allí certeza. Quizá haya quedado alguno escondido tras un cajón o caído, pero este es el error del método del recuento.

No obstante, si deseáramos saber cuántos libros tienen las familias de clase media, deberíamos solicitar a cada familia que contara los libros. Sería una tarea fastidiosa y requeriría millones de datos. Sin embargo, se ha aprendido que obteniendo “muestras representativas de la población” el trabajo puede ser mucho menor y darnos una información que sea suficientemente útil para nuestro objetivo. Por ejemplo, si encuestamos 500 hogares, podemos decir que el promedio es de 400 libros; el rango va de 5 libros a 3000 libros, y el 95% de los hogares, por ejemplo, tiene entre 300 y 600 libros. Otro cálculo ya más técnico, denominado “intervalo de confianza del 95%” para la media de la población, nos dice entre qué valores podemos suponer que estará el verdadero promedio1. Supongamos que en este caso nos diga que el promedio es 400 libros, con un intervalo de confianza del 95%, de ±50, es decir, de 350 a 450. ¿Cómo se interpreta esta información? Podemos afirmar con un margen de error del 5% que si encuestáramos a todos los hogares, el verdadero promedio estaría entre 350 y 450. Esta información puede ser relevante. No sabemos si en realidad el verdadero promedio no podría ser 200, pero es altamente improbable.

Estadística para comparar

Nos interesa ahora conocer si los hogares de clase media de esta localidad son más lectores que los de otra localidad. Efectuamos una encuesta similar, y nos dice que el promedio es de 250 libros por hogar, con un intervalo de confianza similar, es decir, de ±50. Expresado en otros términos, podemos afirmar, con un margen de error del 5%, que el verdadero promedio de los libros por hogar será de 200 a 300. Al comparar, vemos que el número de libros es menor en esta localidad, y que esta diferencia es muy grande. Observamos que los intervalos de confianza del 95% no se superponen, y el promedio de uno no está abarcado por el intervalo del otro. A esto lo llamamos “estadísticamente significativo”: podemos afirmar con un margen de error menor del 5% que en la segunda localidad los hogares de clase media tienen menos libros que en la primera.

¿Podemos equivocarnos? Sí, la estadística no da certezas, sólo acota el margen de error. Técnicamente, se calcula el denominado nivel de p, que expresa la probabilidad de que esta diferencia que encontramos sea atribuible al azar: cuanto más chica sea la p, menos probable es que sea atribuible al azar.

Para mejor comprensión, tomemos el ejemplo más familiar de las encuestas preelectorales.

Afirman, por ejemplo, que la intención de voto del candidato A es de 38%, con un margen de error del 5%, de ±4. Es decir que podemos afirmar con una confianza del 95% que la verdadera intención de votos estará entre 34 y 42%. Supongamos que otro candidato tiene una intención de votos del 35%, menor que la del primer candidato; sin embargo, está incluida dentro del margen de error de la encuesta, y por tanto, no podemos afirmar que sea estadísticamente diferente, lo que la prensa suele divulgar como “empate técnico”. El nivel de p en este caso sería superior al 0,05%, y afirmaríamos que no podemos descartar que la diferencia observada entre el 38% de un candidato y el 35% del otro no sea atribuible al azar con una seguridad del 95%. En otros términos, más usuales en la investigación clínica, la diferencia no es estadísticamente significativa. Los programas estadísticos nos informarían en este caso un nivel de p mayor que 0,05.

Si la intención de votos del segundo candidato fuera del 33%, sí podríamos afirmar que tenemos una confianza del 95% de que la intención es diferente. Expresado en términos estadísticos, la diferencia entre ambos grupos en la intención de votos tiene una p < 0,05, que es estadísticamente significativa. La probabilidad de que empaten es menor del 95%, de acuerdo con los resultados de la encuesta. Si otro candidato tuviera una intención de votos del 20%, es decir, no sólo no abarcada por el margen de error, sino a una distancia de varios márgenes de error, la probabilidad de que, en realidad ese candidato tenga la misma intención de votos que el primero, de acuerdo con nuestra encuesta, es mucho menor del 5%, quizá en este caso sea de 1 en 1000, lo que se expresaría como p < 0,001.

¿De qué depende entonces que encontremos una diferencia “estadísticamente significativa”? De la diferencia observada entre los grupos que comparamos y, a su vez, del margen de error: a menor margen de error, mayor posibilidad de afirmar una diferencia. Si en el ejemplo anterior el margen de error del 5% fuera de ±2%, podríamos también afirmar que el segundo candidato tiene menor intención de votos que el primero.

El margen de error estadístico depende exclusivamente del número de personas incluidas en la encuesta o la investigación: a mayor número, menor margen de error. Este concepto es obvio cuando se lleva al extremo. Supongamos que queremos saber la opinión de los hombres sobre la nueva moda femenina y encuestamos a dos hombres: uno dice que es excelente, y el otro, horrible. ¿Podríamos decir que el 50% de los hombres piensa una cosa y el 50% otra? En este ejemplo absurdo, el intervalo de confianza calculado es de ±40%, es decir que el porcentaje real puede ser 90-10 o 10-90. Si encuestáramos a 500 hombres bien seleccionados a los fines del estudio, seguramente tendríamos mayor confianza en los resultados.

Las limitaciones del valor de p y lo estadísticamente significativo

Como todos los médicos sabemos, y los no médicos intuyen, las matemáticas no son el fuerte de esta profesión, y mucho menos la estadística. La inundación de este nuevo lenguaje ha sido una verdadera pesadilla para muchos médicos muy bien formados e, incluso, líderes de opinión. La mayoría de los médicos hemos recibido una pobre formación conceptual sobre las virtudes y limitaciones de las estadísticas, lo cual hace que frente a este tema se adopte un pensamiento dicotómico. Así, un tratamiento que logra una p significativa en un ensayo controlado se considera “cierto”, y la falta de p significativa “no cierto”, algo que es tomado en gran medida en forma poco crítica, como un credo simplificador de blancos y negros en temas que tienen muchas gamas de grises.

Otras fuentes de error en los ensayos controlados

La confiabilidad de los resultados de un ensayo no depende solamente del nivel de p, o resultado estadístico, sino de muchos otros factores que se discutirán y que forman la esencia de la discusión. Un primer factor es lo que denominamos “sesgos” o, en inglés, bias, es decir, errores en la recolección de los datos por una cantidad de motivos muy variados. En el ejemplo de la encuesta, si no seleccionamos bien a los encuestados, el resultado será erróneo sin importar el número: en una encuesta electoral, por ejemplo, concentramos la investigación en un determinado sector social o una región que no “representa” a la verdadera distribución de la población. Un error histórico fue la falla de las encuestas en pronosticar el triunfo de Franklin D. Roosevelt en la era de la Gran Depresión en Estados Unidos. La encuesta fue telefónica y favoreció a su rival. Sin embargo, la población de más bajos recursos, que no tenía teléfono y no tuvo voz en esa encuesta, lo apoyó masivamente.

El tema de los puntos finales

Otro tema importante, como introducción, es la selección de puntos finales. En medicina, la medición del beneficio de una intervención puede, en forma esquemática, ser evaluada sobre la base de la modificación de una condición cualitativa (me duele o no; se infecta o no; fallece o no) o cuantitativa (mg% de colesterol que descienden con el tratamiento). Es mucho más fácil y barato demostrar una reducción cuantitativa que modificar un estado cualitativo.

¿Por qué? Aun para aspectos que se conocen vinculados en forma “causal” a problemas de salud, como el colesterol o la presión arterial, no siempre la droga que más los desciende garantiza un mejor resultado clínico. Debemos recordar que bajamos la presión para prevenir ataques cardíacos, ataques cerebrales o daño en los riñones, de tal manera que esos problemas “cualitativos” son mucho más relevantes que el impacto parcial sobre la presión arterial. Es relativamente sencillo analizar si un fármaco baja la presión: puede hacerse en horas y con pocos pacientes. Pero es mucho más difícil demostrar que determinadas disminuciones de la presión arterial ayudan a prevenir ataques cardíacos: requiere miles de pacientes y estudios de varios años de duración. Por eso es tan relevante para los médicos la adecuada selección de los puntos finales de eficacia que indicarán si la intervención es útil o no.

Ante la decisión clínica

Volvamos ahora a la pregunta que el paciente le hace al médico en el consultorio: ¿es bueno el ajo para bajar el colesterol? Imaginemos la seguridad en la respuesta del médico, que ya cuenta con este ensayo controlado randomizado de grandes dimensiones: “Mire, esto ya fue investigado y tiene un impacto muy escaso o nulo; no es dañino, pero tampoco ayuda mucho”.

Y si no contamos con una investigación de esta magnitud, los médicos deberíamos responder transmitiendo en forma coloquial el nivel de evidencia o prueba sobre lo que estamos informando. Por supuesto que la decisión de usar o no una intervención no depende solamente de las pruebas científicas del efecto sobre el colesterol, por ejemplo, sino de la relevancia de los efectos adversos en general, y para cada caso particular y, por supuesto, las preferencias, motivaciones, etcétera.

Si he podido transmitir el peso que los ensayos controlados randomizados tienen como criterio orientador de la práctica clínica cuando han sido presentados en congresos y publicados en revistas internacionales de primer orden, es también sencillo imaginar el aparato médico industrial que se mueve detrás del desarrollo de estos ensayos, con fuertes intereses económicos: posicionar una medicación con uno o dos ensayos exitosos en enfermedades comunes puede representar miles de millones de dólares de ganancias anuales.

Como vemos, el tema no es sencillo, sino multifacético, y gran parte de lo que se hace hoy en medicina depende de una adecuada comprensión de sus virtudes y limitaciones, se desarrollan en extenso en varios capítulos del libro.

Muy breve historia de la medicina basada en evidencias2

El credo de la MBE, o más pretenciosamente, “la evidencia”, adquiere cada vez mayor aceptación en el pensamiento médico. Con toda razón, los lingüistas afirman que evidence debería ser traducido como “prueba”, conservando su sentido judicial del inglés: medicina basada en pruebas. El uso ha consolidado (creemos en forma irreversible) la menos fáctica, etérea y opinable “evidencia” en español, lo que le da en nuestro idioma una connotación algo más “abstracta”. La comunidad de “evidenciólogos” ha sido, incluso, asemejada en artículos humorísticos a una secta con símbolos secretos (el escudo de la Cochrane con los metaanálisis), claves crípticas (a través de conceptos estadísticos oscuros como el odds ratio y el intervalo de confianza), rituales, enemigos acérrimos y prácticas ocultas3.

No cabe duda de que su difusión como “pensamiento hegemónico” en la medicina actual es atribuible a que aporta respuestas a muchos interrogantes nuevos que corresponden a una etapa diferente de la práctica, más masiva, industrializada, con múltiples recursos útiles y alta tecnología. Las limitaciones del enfoque de la MBE son también muy notables, y sus mismos creadores convocan a una discusión amplia a sociólogos, filósofos 4 y epistemólogos, para avanzar en su maduración y contribuir a la mejor salud de la población5.

El fenómeno de la MBE debe ser atribuido, en gran parte, al desarrollo masivo de grandes ensayos clínicos randomizados6 (ECR) y los cambios de enfoque conceptual generados por la corriente autodenominada “epidemiología clínica”.

Este enfoque define criterios para una lectura crítica de la información científica, que ayudan a juzgar rigurosamente la validez de una investigación y a extraer y traducir lo que puede ser relevante para la atención de pacientes en un momento en el cual la producción de trabajos científicos es explosiva y el mercado farmacológico y los gastos médicos se han elevado exponencialmente. Sin embargo, haríamos mal en considerar a este movimiento con una mirada acrítica, como un simple acercamiento progresivo y no conflictivo a “la verdad” de la ciencia médica, si es que algo así existe, y mucho más en no incluirlo en un momento histórico particular de la evolución de la atención médica.

En nuestra publicación Evidencias en Cardiología, sin referir a un credo incuestionable, nuestra intención ha sido revisar, tamizar y discutir las pruebas científicas que sostienen cada una de las afirmaciones terapéuticas en los problemas clínico-cardiológicos frecuentes, y así contribuir al desarrollo de una herramienta útil para el médico práctico. Percibimos que la tarea estaría incompleta intelectualmente si no intentáramos participar de una discusión más profunda de los grandes interrogantes abiertos sobre las limitaciones para la aplicación de las evidencias al paciente individual y la relevancia de la inserción conceptual-sociocultural de la MBE en la medicina y en la sociedad latinoamericana.

Muy breve historia de la MBE