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- Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Krankenhäuser sind starken Veränderungen ausgesetzt, und damit das Arbeiten auf Station, im OP oder in den Funktionsbereichen. Fragen der Wirtschaftlichkeit treten in den Vordergrund und gute Patientenversorgung wird anspruchsvoller. Die Anzahl und Komplexität der Behandlungsfälle steigen und damit auch die Belastung der Mitarbeitenden. Die Stationsteams haben mit mehr Krankheitsausfällen, Unzufriedenheit und Überstunden zu kämpfen. Ärzteschaft und Pflegende beklagen die Zunahme von Stress – und das vor dem Hintergrund steigenden Fachkräftemangels. Das Dilemma nimmt seinen Lauf: mangelnder Patientenkontakt, höheres Risiko für Fehlleistungen, unzufriedene Patienten, Erschöpfung und Demotivation im Stationsteam. Auf der Lean-Station im Krankenhaus werden die knappe Zeit und die dünne Personaldecke besser eingesetzt. Mit dem Lean-Ansatz können sich Stationsteams in kurzer Zeit so organisieren, dass die Abläufe und Zusammenarbeit entspannter und wirkungsvoller werden. Motivation und Engagement kehren zurück und die Patienten stehen wieder an erster Stelle. Behandlungsqualität, Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit steigen. Dieses Buch vermittelt Ansätze und umsetzbare Methoden, mit denen die Stations- oder Abteilungsleitung mit ihrem Team zu besserer Zusammenarbeit und anspruchsvoller Patientenbetreuung zurückkehren können.
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Seitenzahl: 243
Veröffentlichungsjahr: 2020
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Daniel Walker | Miriam Alkalay
Micha Kämpfer | Raphael Roth
Lean Stations-Management
Das nachhaltige System zur Verbesserung vonZusammenarbeit und Patientenversorgung
2. Auflage
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Die Autoren
Daniel Walker
Miriam Alkalay
Micha Kämpfer
Raphael Roth
walkerproject ag
Prime Center 1
8060 Zürich Flughafen
Schweiz
Unter Mitarbeit von:
Sophie Le Du
Vision 20/20 – Plus de temps pour les patients
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH – 1205 Genève
Dr. Thomas Agoritsas
Service de Médecine interne générale
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH – 1205 Genève
Dr. Pauline Darbellay Farhoumand
Service de Médecine interne générale
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH – 1205 Genève
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstr. 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-95466-551-8 (eBook: epub)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Informationen sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Die 1. Auflage dieses Buches ist unter dem Titel „Mehr Zeit für Patienten“ (PDF-ISBN 978-3-95466-336-1; ePUB-ISBN 978-3-95466-352-1) erschienen.
© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2019
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Produkt-/Projektmanagement: Susann Weber, Berlin
Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin
Layout, Satz, Herstellung: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin
Illustrationen: Anja Ruh, Animarco: Agentur für Bewegtbild & Grafikdesign, Konstanz
E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt
Zuschriften und Kritik an:
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]
Dank
Dieses Buch widmen wir denjenigen, die sich mit Leidenschaft für Verbesserungen im Gesundheitswesen engagieren.
Über die letzten Jahre hatten wir das Privileg, beeindruckende Führungs- und Fachkräfte bei der Umsetzung der Lean-Philosophie in ihrem Wirkungsfeld zu unterstützen. Sie haben uns gelehrt, was es braucht, damit Innovation und Veränderung eine Verbesserung bewirken – für die Patienten, für die Mitarbeitenden und für das Krankenhaus als Organisation.
Explizit möchten wir den folgenden Personen danken, welche uns mit Zeit und Rat bei der Entwicklung dieses Buches zur Seite gestanden sind:
Dr. med. Stephanie Acklin-Geigy, Kantonsspital Graubünden
Jürg Aebi, Kantonsspital Baselland
Monika Berger, Klinik und Pflegezentrum Barmelweid
Susanne Fink, Spitalzentrum Biel
Christina Gregor, St. Claraspital
Dolores Preiß, Klinikum Ansbach
Dr. med. Katharina Rüther-Wolf, Universitätsspital Basel
Stephan Schärer, Spital Muri
Prof. Dr. Rebecca Spirig, Universitätsspital Zürich
Prof. Dr. med. Carsten T. Viehl, Spitalzentrum Biel
Wir danken auch Dr. Pauline Darbellay Farhoumand, Sophie Le Du und Dr. Thomas Agoritsas für ihren Praxisbeitrag aus dem Universitätsspital Genf.
Dieses Buch hätte nie entstehen können ohne die grossartige Unterstützung von Dr. med. Thomas Hopfe sowie Susann Weber und dem Team der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft. Speziell danken wir auch Dr. Stephanie Acklin-Geigy, Stephan Schärer und René Bortolani für die kritische Durchsicht unserer Texte. Und last but not least unseren Arbeitskollegen Stefan Märke, Ann-Katrin Krump, Michael Küffer und Katja Rüegg für die Unterstützung in der Umsetzung des Buches.
Wir machen das für unsere Patienten.
Patienten haben Besseres verdient. Eine sicherere, zuverlässigere Medizin. Das ist unsere Mission.
Das Bessere ist bekanntlich der Feind des Guten. Darauf beruht Fortschritt. Auf Fortschritt in Krankenhäusern hoffen all jene, welche die anspruchsvolle Reise auf sich nehmen, mittels der Prinzipien von Lean Hospital eine Station oder Abteilung zu höherer Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit, besserer Qualität und Sicherheit, weniger Verschwendung und besserem Service zu entwickeln. Wer einmal am Ziel angekommen ist, will nicht mehr zurück. Es ist eine völlig neue Art und Weise zu arbeiten. Sie ist mit der bestehenden Situation und ihren Einschränkungen nicht zu vergleichen. Als im Oktober 2013 die erste Lean-Bettenstation am Kantonsspital Baselland in Liestal ihren Betrieb aufnahm, sprachen alle von einem Experiment, das man notfalls jederzeit wieder rückgängig machen könne. Dieser Notfall ist in Liestal nicht eingetreten. Niemand wollte zurück zu den alten Arbeitsabläufen. Zu offenkundig waren die Vorteile der Lean-Prinzipien.
Wer den Veränderungsprozess mitgestaltet, ist immer wieder von Neuem erstaunt, wie schnell die Wirkungen des Systemwechsels eintreten. Man braucht sich nur auf den Krankenhausflur zu stellen und dem Geschehen einmal eine halbe Stunde zuzusehen. Das Grundmuster ist gelegt, und die Zufriedenheit bei Patienten und Mitarbeitenden stellt sich schnell ein. Bis die Wirkungen jedoch objektiv messbar sind, vergeht etwas Zeit. Es braucht Feinschliff und Disziplin. Der Übergang von der radikalen zur kontinuierlichen Verbesserung ist anspruchsvoll. Dieses Buch ist ein Dankeschön an diejenigen, die es gewagt haben, mit Lean Hospital in ihrem Krankenhaus zu experimentieren und eine Lean-Bettenstation einzuführen. Und es ist eine Einladung an alle, welche die befreiende Erfahrung noch vor sich haben.
Es ist eine grosse kulturelle Veränderung. Niemand wird gerne verändert, selbst dann nicht, wenn man mitgestalten kann. Alle müssen sich aus ihrer Komfortzone bewegen: Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachpersonen, Logistikverantwortliche, die Krankenhausküche und die Krankenhausführung. Objektiv betrachtet, scheint es unmöglich, so viele Dinge auf einmal zu verändern. Im Nachhinein stellt man fest, dass es in der Summe viel einfacher war, als jede dieser Veränderungen einzeln – und manchmal gegen viel Widerstand – zu realisieren. Kleine, feine Veränderungen gehen unter dem Druck des Tagesgeschäfts schnell vergessen oder fallen der hohen Rotation des Personals zum Opfer.
Lernen und Verändern kann Spass machen. Es gibt nichts Besseres als ein Team, das gewinnt. Die Leiterin einer Pilotstation in Liestal meinte rückblickend, die Einführung der Lean-Bettenstation sei das bisher prägendste Ereignis in ihrer beruflichen Karriere gewesen. Dieses Buch ist eine Art Reiseführer, damit mehr Menschen das Wagnis auf sich nehmen. Es ist eine anspruchsvolle Reise, aber sie macht auch Spass. Viel Vergnügen bei der Lektüre.
Zürich, März 2019
Daniel Walker, Miriam Alkalay, Micha Kämpfer und Raphael Roth
Inhalt
1Patienten sind keine Autos! Toyota im Krankenhaus
2Der Realität auf der Spur
3Besser bedeutet manchmal radikal anders
4Führung dient dem Patientenwohl
5Die Komponenten des Systems Lean-Bettenstation
6Zusammenarbeit von Ärzten, Patienten und Pflegenden:Die Transformation der Bettenstationen des Universitätsspitals Genf
7Der Weg zum Ziel
8Chance Neubau
9Lean-Bettenstation – der neue Standard
Autorenporträts
1Patienten sind keine Autos!Toyota im Krankenhaus
Die Pioniere
Die erste Lean-Bettenstation wurde 2013 am Kantonsspital Baselland in Liestal bei Basel realisiert. Der heutige Krankenhausdirektor Jürg Aebi war bereit, ein Experiment zu wagen. Er war zuvor nach Seattle gereist und hatte sich mit den Konzepten der führenden Lean Hospitals auseinandergesetzt. Während eines Krankenhausaufenthalts studierte er mit geschärftem Auge das Geschehen rund um sein Patientenbett. Sein Fazit: Es muss sich einiges ändern.
Die Ausgangslage für einen Erstversuch war ideal. Die Station 6.1 in Liestal war über längere Zeit geschlossen und sollte nun mit teilweise neuem Personal wiedereröffnet werden. Mit vier Monaten Vorlauf wurden die Lösungen für die erste Lean-Bettenstation entwickelt. Die Vision war radikal. Man wollte alles weglassen oder minimieren, was nicht den Bedürfnissen der Patienten dient. Das Ziel: mehr Zeit für Patienten und mehr Stabilität und Ruhe für die Arbeitsabläufe des Personals.
Die Autoren dieses Buches waren zu diesem Zeitpunkt seit über 15 Jahren als Unternehmensberater in Krankenhäusern tätig, hatten aber bis dahin noch nie gewagt, eine komplette Systemumstellung vorzunehmen. In der Sprache von Lean würde man sagen: Sie vollzogen den Schritt von Kaizen (kontinuierliche Verbesserung) zu Kaikaku (Systemumstellung, sprunghafte Verbesserung). Mit viel Enthusiasmus und wenig Geld wurden Lösungen entwickelt. Die Workshops fanden am Ort des Geschehens statt, auf der noch leeren Bettenstation. Die neue Pflegeleitung, ein Oberarzt, eine Pflegeexpertin, ein Logistiker, ein IT-Mitarbeiter, eine Apothekerin, eine Mitarbeiterin der Administration, eine Projektmanagerin – sie alle entwickelten gemeinsam Prototypen, die getestet und wieder verworfen wurden. Man arbeitete mit dem, was vorhanden war. Das Resultat war ein Set von Lösungen, die im Zusammenspiel die gewünschte Wirkung erzielten. Die Kernelemente der Pilotstation sind heute in jeder Lean-Bettenstation anzutreffen.
Der Erfolg der ersten Lean-Bettenstation hat die Grundlage für die Weiterentwicklung geschaffen. Zunächst wurde der Start um einen Monat nach vorne verlegt. Die neuen Mitarbeitenden konnten kaum eingearbeitet werden – und schon ging es los.
Irgendwie hat es geklappt. Heute wissen wir: Die Einführung von neuen Mitarbeitenden geht auf einer Lean-Bettenstation schneller. Die klaren Strukturen und Standards unterstützen den persönlichen Lernprozess. Doch was am wichtigsten ist: Die Patienten waren von Beginn an zufrieden mit dem neuen System. Nach wenigen Wochen wollte niemand zurück zu den alten Arbeitsweisen. In den drei Jahren danach wurden Lean-Bettenstationen in über 15 Krankenhäusern erfolgreich eingeführt. Damit einher ging eine kulturelle Veränderung in den Teams dieser Stationen und darüber hinaus. Davon handelt dieses Buch.
Lean ist ein Managementsystem, das im Krankenhaus zunehmende Popularität und Akzeptanz geniesst. Doch wie immer, wenn ein Thema breite Beachtung erlebt, sind die Skeptiker nicht weit. Es ist klug, nicht jedem Modetrend hinterher zu rennen und „Hypes“ vorbeiziehen zu lassen, argumentieren sie. Doch der Trend Lean scheint eine gewisse Beharrlichkeit in sich zu bergen. Der Grund dafür ist einfach: Es funktioniert! Insbesondere die Ärzteschaft und Mitarbeitende aus der Pflege reagieren allergisch auf Konzepte, die nichts als warme Luft produzieren. Zu dieser Kategorie gehört Lean nicht, und wir werden in diesem Buch darlegen, weshalb die Lean-Bettenstation ein Konzept ist, das sich in der Schweizer Krankenhauslandschaft rasch verbreitet und auch in Deutschland und Österreich erste Erfolge feiert.
Lean in der stationären Gesundheitsversorgung ist der neue Massstab
Seit der ersten Lean-Bettenstation im Jahr 2013 ist eine ganze Reihe von weiteren Stationen hinzugekommen. Das Konzept hat seine Anpassungsfähigkeit an unterschiedliche Voraussetzungen bewiesen. Mittlerweile gibt es Erfolgsbeispiele in beinahe allen medizinischen Disziplinen. Das Konzept überzeugt regionale Krankenhäuser ebenso wie Universitätskrankenhäuser. In über 26 Fällen ist Lean im stationären Bereich in der Schweiz bereits realisiert worden. Ungefähr 20 davon entsprechen dem umfassenden Ansatz, der in diesem Buch beschrieben wird.
Das Erfolgsmodell
Es gibt mehrere Gründe für den Erfolg der Lean-Denkweise im Krankenhaus. Neben der Tatsache, dass sie in Krankenhäusern Mehrwert für Patienten und Mitarbeitende schafft, haben wir, die Autoren, uns aus zwei Gründen dafür entschieden:
1.Respekt für den Einzelnen
Patientinnen und Patienten sind verletzlich. Sie sind krank oder unfallbedingt verletzt. Oftmals ist ihr Immunsystem geschwächt. Manchmal befinden sie sich in einer sozial schwierigen Situation. Die Existenzberechtigung eines Krankenhauses leitet sich aus der Tatsache ab, dass Patienten in der Hoffnung hinkommen, dass sich ihre Lebensqualität verbessert. Respekt gehört auch denjenigen, die im Krankenhaus arbeiten. Sie sind oft mit einem dysfunktionalen System konfrontiert, das sie daran hindert, für die Patienten das zu leisten, wozu sie eigentlich in der Lage wären. Das Krankenhaus ist eine Expertenorganisation. Die Mitarbeitenden sind sehr gut ausgebildet. Viele der Mängel sind systemischer Natur und nicht auf persönliches Versagen zurückzuführen.
2.Kultur der kontinuierlichen Verbesserung
Fortschritt ist ein Grundprinzip der modernen Medizin. Während wir bei den Behandlungsmöglichkeiten rasante Entwicklungen erleben, bewegt sich das Krankenhaus als Organisation zu wenig schnell: Die Prozesse, die Aufbauorganisation, die Informations- und Kommunikationsinfrastruktur hinken alle hinterher. Die systemischen Mängel des Krankenhauses werden im nächsten Kapitel näher beschrieben. Die Medizin entwickelt sich zu einem System. Die Krankenhäuser sind als Organisation auf verschiedensten Ebenen gefordert. Gleichzeitig findet ein Strukturwandel statt. Die Lerngeschwindigkeit muss erhöht werden. Wie sich gezeigt hat, ist Lean ein Mindset, das sehr gut zur Expertenorganisation Krankenhaus passt.
Die Basiskonzepte des Lean-Management-Systems sind über 60 Jahre alt. Einige der Grundprinzipien kommen von Toyota, andere von Ford oder General Electric. Es gibt Weiterentwicklungen und Anpassungen, wie zum Beispiel „Lean Six Sigma“. Toyota hat es als erstes Unternehmen geschafft, verschiedene Erkenntnisse aus der Produktion in ein Gesamtsystem zu integrieren. Weltweites Vorbild ist deshalb das Toyota-Produktionssystem, erstmals beschrieben von Taiichi Ohno nach dem Zweiten Weltkrieg. Die Toyota-Philosophie wurde von Vorzeigeunternehmen wie dem Flugzeughersteller Boeing oder dem Sportwagenhersteller Porsche erfolgreich übernommen. In der Industrie ist Lean inzwischen ein weltweit anerkannter Standard. Das Krankenhaus tut sich damit noch etwas schwer. Die Argumente sind dabei immer dieselben. Zum Teil ist die Skepsis berechtigt, zum Teil will man sich nicht aus der Komfortzone bewegen. Organisationales Lernen geht nicht ohne die Bereitschaft dazu.
Berechtigte Skepsis
Die Bezeichnung Lean ist problematisch. Neben vielen erfolgreichen Umsetzungen der Lean-Philosophie existieren auch zahlreiche Negativbeispiele, die zwar unter dem Namen „Lean“ laufen, aber wenig mit der ursprünglichen Idee zu tun haben. Wenn dann noch die Verbindung zum Produktionssystem eines Autoherstellers dazukommt, ist der Widerstand im Krankenhaus programmiert. Charlie Chaplins „Modern Times“ beschreibt eine Realität der industriellen Produktion, die sich in den Köpfen eingeprägt hat. Die Leute haben es gehasst. Patienten würden es hassen, am Fliessband abgefertigt zu werden. Ärztinnen, Ärzte und Pflegende würden es hassen, immer nur dieselbe Handlung am Patienten durchführen zu müssen. Damit wären wir beim ersten Vorurteil. Lean ist nicht Fliessband-Fertigung.
Vorurteil Nummer 1: „Lean Hospital ist Fliessbandarbeit am Patienten und missachtet die Individualität der Patienten.“
Wie würden Sie argumentieren?
Auflösung: „Lean Hospital ist ein Ansatz, um den Patienten an die erste Stelle zu setzen und sich besser an seinen Bedürfnissen und Erwartungen auszurichten. Es gibt im Krankenhaus viele Arbeitsschritte, die für alle Patienten gleich sind. Lean harmonisiert diese so, dass die Mitarbeitenden ihre Energie und Aufmerksamkeit auf die wirklich wichtigen Variationen richten können: die Einzigartigkeit jedes Patienten.“
Wenn wir von einem kontinuierlichen Fluss von Leistungen sprechen, die zum Patienten kommen, ist das eine andere Geschichte. Es gibt Krankenhäuser, die deshalb nicht von Lean sprechen, sondern von kontinuierlicher Leistungssteigerung1. Die Autoren dieses Buchs sind bezüglich dieser Frage indifferent: Wichtig ist, dass durch die Anwendung der Denk- und Handlungsweisen eine Verbesserung für Patienten und Mitarbeitende eintritt. Daran soll das Konzept gemessen werden.
Organisatorische wie auch persönliche Lernprozesse sind mit Widerstand verbunden. Vor allem dort, wo bisherige Überzeugungen im Widerspruch zu neuen Erkenntnissen stehen. Umlernen kann wütend machen. Man erfährt nicht gerne, dass man gewisse Dinge anders anpacken sollte, um Ziele besser und schneller zu erreichen. Nur schon die Umsetzung des Leitprinzips „Der Patient kommt immer zuerst“ fordert heraus. Diskussionen in Behandlungsteams laufen anders, wenn die Sicherheit und die Bedürfnisse des Patienten erste Priorität geniessen. Leanumsetzen ist kein Spaziergang. Von der Führung wird kontinuierliches Lernen und Konfrontation mit dem gegenwärtigen Zustand verlangt.
„… ob wir anfangs skeptisch waren? Natürlich! Wir behandeln Patienten und keine Autos!
Ob wir lernen durften, dass „Lean“ eine Philosophie ist, die auch – oder gerade – im Krankenhaus sehr viel Gutes schaffen kann? Unbedingt! …“
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Kabitz, Chefarzt II. Medizinische Klinik Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz, Klinikum Konstanz
Der Widerstand gegen Leanhat eine lange Geschichte. Diese lässt sich nach dem Zwiebelschalen-Prinzip darstellen:
1.Argument Nummer eins war, dass das TPS (Toyota-Produktionssystem) nur in Japan funktionieren würde, da es auf dessen Kultur abgestimmt sei. Das hat Toyota in seinen Werken in den USA und weltweit widerlegt.
2.Argument Nummer zwei war, TPS würde nur bei Toyota funktionieren – zwar weltweit, aber eben nur dort. Das hat Porsche mit der erfolgreichen Übernahme des Toyota-Produktionssystems widerlegt. Heute orientieren sich praktisch alle Automobilhersteller an Toyota. Jene, die zu spät gekommen sind, büssen es bitter.
3.Argument Nummer drei war, die Toyota-Philosophie sei in der Automobilindustrie entwickelt worden und würde deshalb nur in der Automobilindustrie funktionieren. Das hat Boeing eindrücklich widerlegt. Die Ingenieure bei Boeing sagten zu Beginn: „Wir bauen schliesslich Flugzeuge, keine Autos!“ Nach einer Studie von McKinsey gab es bereits 2014 kein börsennotiertes Industrieunternehmen mehr, das nicht mindestens mit Elementen der Lean-Philosophie arbeitete.
4.Argument Nummer vier war, TPS beziehungsweise die Toyota-Philosophie würde nur in der Industrie funktionieren. Das Produktionssystem von Toyota würde eine Denkhaltung voraussetzen, die im Dienstleistungssektor nichts zu suchen habe. Das hat eine Reihe von Dienstleistern wie Amazon oder Charles Schwab widerlegt. Alle Leistungen am Mehrwert für den Kunden auszurichten, ist auch im Dienstleistungssektor richtig. Neuere Studien zeigen allerdings, dass das Toyota-Produktionssystem ohne die Übernahme des Führungssystems in Dienstleistungsunternehmen nur eingeschränkt wirksam ist.2
5.Argument Nummer fünf war, die Toyota-Philosophie würde zwar in vielen Branchen funktionieren, nicht aber im Krankenhaus. Das haben Krankenhäuser wie das Virginia Mason Medical Center in Seattle oder das Seattle Children's Hospital klar widerlegt. Allerdings hat sich auch hier gezeigt, dass das Führungssystem für den Erfolg in der Expertenorganisation Krankenhaus ausschlaggebend ist.
6.Argument Nummer sechs ist, Lean würde wohl in bestimmten Bereichen des Krankenhauses funktionieren, zum Beispiel bei einfachen Eingriffen, nicht jedoch in der Inneren Medizin. Auch Ärzte sagen: „Patienten sind keine Autos!“ Das ist korrekt. Skeptiker wenden ein: „Jeder Patient ist einzigartig.“ Auch das stimmt. Nur hat sich gezeigt, dass ausgerechnet in komplexen Patientensituationen wie etwa in der Behandlung von Tumorkranken Lean ein mächtiges Instrument ist. Führende Krankenhäuser haben bewiesen, dass mit Lean herausragende medizinische Qualität erzielt werden kann.
Was lernen wir aus den Argumenten eins bis sechs?Lean scheint extrem anpassungsfähig zu sein. Es ist eine Denkhaltung, keine starre Methode. Im Kern geht es darum, alles wegzulassen, was dem Patienten nichts bringt. Der Patient soll jene Leistungen erhalten, die er jetzt braucht und das mit grösstmöglicher Sicherheit. Bei Lean geht es nicht um Autos. Es geht darum, Menschen aufzubauen, zu führen, zu entwickeln. Es geht um Menschen, Patienten wie Mitarbeitende. Dadurch lassen sich auch im Gesundheitswesen die zentralen Vorteile von Lean umsetzen.
Vorurteil Nummer 2: „Lean ist ein Prinzip aus der japanischen Autoindustrie und funktioniert in einem europäischen Krankenhaus nicht.“
Wie würden Sie argumentieren?
Auflösung: „Lösungsansätze müssen der jeweiligen Kultur angepasst werden. Der Siegeszug der Lean-Philosophie im Gesundheitswesen führte von Japan über den US-amerikanischen Flugzeugbau und einige sehr erfolgreiche US-Krankenhäuser in das europäische Gesundheitswesen. Heute gibt es in Dutzenden von Krankenhäuser Erfolgsgeschichten, von Schweden bis nach Spanien. Die Übersetzungsleistung ist anspruchsvoll und bedingt eine intensive Auseinandersetzung mit dem Konzept.“
Strukturwandel bedingt Kulturwandel
Krankenhäuser befinden sich in einem Strukturwandel. Die wichtigsten Treiber sind der medizinische Fortschritt und die Digitalisierung. Was lange undenkbar war, ist jetzt möglich. Eine Hüftprothese kann ambulant eingesetzt werden, und das Ergebnis ist in der Regel erst noch besser. Ein Krankenhausaufenthalt ist nicht mehr zwingend erforderlich. Vor wenigen Jahren waren Patienten, die eine Hüftprothese erhalten hatten, anschliessend neun und mehr Tage im Krankenhaus. Experten sprechen davon, dass sich die Aufenthaltsdauer in deutschen Krankenhäusern innerhalb von wenigen Jahren auf die Hälfte verkürzen könnte. Rund ein Drittel der heute stationären Krankenhausleistungen werden zukünftig ambulant erbracht. Für das System Krankenhaus ist das eine riesige Herausforderung. Immer ältere, immer kränkere Patienten müssen in immer kürzerer Zeit wieder zur physischen und psychischen Selbständigkeit begleitet werden. Die damit verbundene Steigerung der Produktivität ist nur möglich, indem Leistungen standardisiert werden, die immer gleich sind.
Pflege am Anschlag?
Die europaweite Studie RN4CAST befragte rund 34'000 Mitarbeitende aus der Pflege. Sie präsentiert eine spannende Bestandsaufnahme: So schwankt die Anzahl der Patientinnen und Patienten pro Pflegefachperson zwischen fünf und dreizehn im Schnitt. Ebenso schwankt auch die Zufriedenheit der Befragten mit ihrer Arbeitsumgebung. Insgesamt fühlen sich Pflegekräfte emotional erschöpft.
Dennoch gibt es keinen Grund zur Entwarnung!
Gemäss der Umfrage einer deutschen Gewerkschaft fühlen sich mehr als 60% der befragten Pflegekräfte in Krankenhäusern durch Arbeitsverdichtung gestresst: Sie beschreiben, mehr Arbeit in der gleichen Zeit erledigen zu müssen als im Jahr zuvor. Neun von zehn Pflegekräften fühlen sich in der täglichen Arbeit gehetzt. Dies führt zum beunruhigenden Befund von RN4CAST, dass jede dritte Pflegekraft die Absicht hegt, ihre Stelle innerhalb eines Jahres zu kündigen. Meist wechseln diese Personen nicht bloss den Arbeitgeber, sondern wenden dem Gesundheitswesen ganz den Rücken zu. Dies ist alarmierend, insbesondere in Anbetracht des zunehmenden Fachkräftemangels.3
Informationstechnologien spielen eine bedeutende Rolle. Es ist absehbar, dass administrative Prozesse automatisiert und vollständig vom Patienten gesteuert werden können. Es ist absehbar, dass medizinische Prozesse teilautomatisiert werden. Künstliche Intelligenz wird Entscheidungsprozesse beschleunigen. Riesige Datenmengen werden ausgewertet, Muster erkannt und daraus Schlussfolgerungen bezüglich des Behandlungsplans abgeleitet. Als sich Flugzeuge zu komplexen und vernetzten Systemen entwickelten, geriet Boeing in Schwierigkeiten. Computer eroberten die Cockpits und die Produktion. Die bisherige Art und Weise, Flugzeuge zu bauen, funktionierte nicht mehr. Das Ergebnis waren Qualitätsprobleme. Man hatte darauf gebaut, für jedes Thema einen Experten zu haben. Plötzlich musste man sie miteinander vernetzen. Heute sind sich alle einig: Das Toyota-Produktionssystem hat Boeing in den neunziger Jahren des letzten Jahrhunderts gerettet.
Interessanterweise unterstützt Lean den Kulturwandel in der Medizin. Es ist eine der Stärken von Lean, die Leistungen des Einzelnen in ein Gesamtsystem einzubetten. Doch damit dies möglich ist, muss ein Kulturwandel geschehen. Es gibt unter der Ärzteschaft solche, die sich als „Künstler“ verstehen. Damit verbunden ist ein hoher Autonomieanspruch. Natürlich gibt es in der Medizin die Komponente, dass gewisse Dinge durch Intuition – dem unbestimmten Erfahrungswissen – zu entscheiden sind. Mit dem Anspruch der Zivilluftfahrt, sicherer zu werden, war Schluss mit dem Künstlertum. Heute fliegt keiner mehr einen A380 oder eine Boeing 787 mit seinem Hintern.
Die Medizin steht vor ähnlichen Herausforderungen. Krankenhäuser haben eine Defektrate von über 2%. In der Luftfahrt würde eine solche Defektrate unverzüglich zum Ruin der Airline führen. Die Medizin muss sicherer werden, und künstliche Intelligenz beziehungsweise das „Machine Learning“ werden dabei eine grosse Rolle spielen. Gewisse Prozesse werden im „Autopilot“-Modus laufen. Die Befundung von Bildern kann bereits zu einem hohen Anteil automatisiert werden. Die Rollen von Ärzteschaft und Pflege werden sich stark verändern. IT-Systeme werden Entscheidungshilfen bereitstellen und ihr Veto gegen gewisse Entscheidungen einlegen, zum Beispiel bei der Medikation. Man wird viel vorausschauender agieren und nicht „auf Zusehen“ fliegen.
Die Medizin entwickelt sich zu einem System. Mit „System“ ist das synchronisierte Zusammenspiel von Kompetenzen verschiedener Fachgebiete und Professionen, Vorgehensweisen und Prozeduren, Materialien, Medikamenten, Technologien und Geräten gemeint. Um nochmals ein Bild von der Luftfahrt zu gebrauchen: Um den Flug eines Passagiers von Zürich nach Seattle zu ermöglichen, sind über 1'000 Personen involviert:
In Zürich: Piloten, Cabin Crew, Wetterdienst, Operation Control, Ground Service, Passagiere (müssen ihre Rolle wahrnehmen), Sicherheitskontrolle, Passkontrolle bei der Ausreise, Immigration Aussenstelle der US-Regierung, Lounge, Restaurants, Läden, Tower, Luftverkehrskontrolle, Polizei, Airfield Maintenance usw.
In der Luft: Piloten, Cabin Crew, Luftverkehrskontrollen (diverse), Operation Control
In Frankfurt (Umsteigeflughafen): Piloten, Cabin Crew, Passagiere (die müssen mitmachen), Anflugverkehrskontrolle, Ground Services, Sicherheitskontrolle, Passkontrolle bei der Ausreise, Immigration Aussenstelle, Lounges, Restaurants, Läden, Tower, Luftverkehrskontrolle, Polizei, Airfield Maintenance usw.
In Seattle (Zielflughafen): Piloten, Cabin Crew, Tower, Immigration, Ground Service, Baggage Handling usw.
Im Krankenhaus ist Lean dort besonders erfolgreich, wo es um die Integration von Leistungen geht: Also überall dort, wo es komplex wird. Führende Krankenhäuser der Welt beginnen sich nach Krankheitsbildern zu organisieren und verbessern so ihre Leistungsfähigkeit. Diese Entwicklung geht einher mit einer neuen, patientenzentrierten Denkweise: das Ziel ist nicht länger, die Mitarbeiter und teuren Geräte optimal auszulasten (Ressourceneffizienz), sondern dafür zu sorgen, dass der Patient seine gewünschte Leistung möglichst „wie aus einem Guss“ erhält (Flusseffizienz). Bei der Gestaltung ihrer Prozesse greifen sie auf Lean-Methoden zurück. Leanbetrifft dabei die Themen Patientensicherheit, Patientenorientierung, Personalentwicklung, Führungswirksamkeit, Strategieumsetzung, kontinuierliche Verbesserung, systemische Veränderung, Alltags-Problemlösungen, Mitarbeiterengagement usw.
Vorurteil Nummer 3: „Mit Verbesserungen durch Lean lässt sich schnell viel Geld sparen. Es ist ein getarnter Ansatz zum Abbau von Personal.“
Wie würden Sie argumentieren?
Auflösung: „Wer mit Lean Personal einsparen will, ist auf dem falschen Weg. Lean Hospital setzt auf die Energie und die Expertise der Mitarbeitenden für die kontinuierliche Verbesserung: Diese versiegt sofort, sobald Effizienzgewinne zu Personalabbau führen. Die Realität im Krankenhaus sind immer komplexere Patientensituationen und ein zunehmender Fachkräftemangel. Lean Hospital kann helfen, diese Schere zu schliessen.“
Die Bettenstation – ein Lagerplatz?
Besucht ein Lean-Experte einen anderen, lautet seine erste Frage oft: Zeige mir deine Materialräume, und ich sage dir, wie effizient und kundenorientiert du bist. Überspitzt formuliert könnte man sagen, dass viele Krankenhäuser ihre Bettenstationen wie Lagerplätze betreiben. Patienten kommen dorthin, um auf etwas zu warten, zum Beispiel auf eine Behandlung, eine Bildgebung, eine Physiotherapie oder die Entlassung. Chirurgische Kliniken legen ihre frisch operierten Patienten auf eine Bettenstation. Dort sollen sie warten, bis sie nach Hause geschickt werden können. Die Rolle der Pflege ist, sie zu überwachen, sowie die Hygiene und die Verpflegung sicherzustellen.
Dieses Verständnis ist längst überholt. Heutzutage geschieht auf einer Bettenstation einiges. Im Eingangsbereich des Södersjukhuset Krankenhauses in Stockholm illustrieren drei Zahlen eindrücklich, was das konkret bedeutet: In 60 Jahren hat sich die Aufenthaltsdauer ungefähr um den Faktor sechs verkürzt und die Anzahl der Angestellten verfünfzehnfacht. Die Anzahl der Betten erhöhte sich aber lediglich um 10%.
Im Klartext: Mit diesen Patienten wird gearbeitet. Nun werden einige sagen, das machen wir doch heute schon. Richtig, aber viel zu wenig, um die zukünftigen Anforderungen erfüllen zu können. Wie soll man es schaffen, die Aufenthaltsdauer zu verkürzen, wenn man nur darauf wartet, bis die Patienten von selber soweit sind? Die traurige Tatsache ist, dass Ärzteschaft und Pflege heute gar nicht dazu kommen, systematisch mit ihren Patienten zu arbeiten. Ihre Leistungen verpuffen oft im Durcheinander, das der Krankenhausalltag laufend produziert.
Mehr Zeit für den Patienten – wo stehen wir heute?
Es existiert wenig Datenmaterial über die Art und Weise, wie patientennah Ärzte ihre Arbeitszeit verbringen. Das Universitätsspital Lausanne (CHUV) hat in einer Zeitstudie 36 Assistenzärzte aus der Inneren Medizin während insgesamt 700 Stunden begleitet und dabei ihre Aktivitäten aufgezeichnet. Dabei unterschieden die Beobachter zwischen Aktivitäten, die direkt mit der Diagnose und Behandlung von Patienten zusammenhängen und unterstützenden, eher indirekten Tätigkeiten. Zusätzlich notierten sie weitere Elemente wie Forschung, Kommunikation, Administration oder Wegzeiten. Zudem sah das Studiendesign vor, die Zeit am Telefon und am Computer zu erfassen.
Die Ergebnisse sprechen für sich: Im Durchschnitt verbrachten die Assistenzärzte lediglich 17 Minuten pro Stunde direkt mit dem Patienten. Die Arbeit am Computer macht mehr als die Hälfte der Arbeitszeit aus. Zudem konzentriert sie sich oft am Ende des Arbeitstages, nach 18 Uhr. Das schlägt sich auch in den Überstunden nieder, pro Schicht fallen knapp 100 Minuten Überzeit an.
Pflegemitarbeitende im Stress – was bleibt liegen?
RN4CAST ist mit 34'000 teilnehmenden Pflegemitarbeitenden aus 488 Krankenhäusern in 12 europäischen Ländern eine der am breitesten abgestützten Studien. In einer Teilauswertung der Studie zeigt sich: In Stress- und Überlastungssituationen werden am ehesten das persönliche Gespräch mit den Patienten und die Pflegeplanung vernachlässigt. Dicht gefolgt von der Patienten- und Angehörigeninformation und -instruktion. Das heisst, die Patienten werden weniger individuell angesprochen und betreut. Die Qualität der aktiven Planung leidet. In Krankenhäusern mit einer höheren Anzahl Patienten pro Pflegefachkraft ist dieser Effekt signifikant stärker spürbar. Dasselbe gilt für Organisationen, in denen nicht-pflegerische Aufgaben wie Logistik und/oder Verpflegung bei den Pflegemitarbeitenden angesiedelt sind. Spannend ist, dass die Effekte über alle Länder relativ konstant sind.4
Auf den Bettenstationen akzentuieren sich die Mängel, die das Krankenhaus heute mit sich schleppt. Krankenhäuser sind nach Fachdisziplinen organisiert. Das hat zwar den medizinischen Fortschritt der vergangenen 100 Jahre begünstigt, ist aber heute von Nachteil. Der Alltag von Ärzteschaft und Pflege ist gekennzeichnet von Unterbrechungen, angefangenen Arbeiten und überbordender Komplexität. Mitarbeitende sind überlastet und fühlen sich gestresst. Der Grund dafür ist, dass jeder für sich selber schaut. Im Fachjargon spricht man von „Binnenoptimierung“. Jede Klinik will mehr Betten, mehr Stellen, mehr Büros, mehr OP-Kapazität, mehr IT-Ressourcen. Alle wissen inzwischen, dass es das nur noch ausnahmsweise gibt. Es gibt Krankenhäuser, in denen die Frustration keine Grenzen kennt.
Kurzum: Patienten verdienen eine gute, sichere Betreuung in einem Umfeld, das aktiv und zielgerichtet auf das gemeinsame Ziel hinarbeitet: die Genesung und Entlassung des Patienten. Leanist ein vielversprechender Ansatz, um dieses Ziel zu erreichen.
Monika Berger, Leiterin Pflegedienst, Klinik und Pflegezentrum Barmelweid: „Die gesteigerte Produktivität der Lean-Bettenstation ist ein Nebenprodukt. In erster Linie geht es darum, mehr Zeit für die Patienten zu haben. Mit Lean Hospital setzen wir genau da an, wo wir seit Jahrzehnten in der Pflege Probleme haben, weil uns traditionelle Strukturen zu viel Zeit kosten. Lean setzt neue Akzente und bringt uns vermehrt zurück zur Kernkompetenz unserer Arbeit am Patientenbett. Diese haben wir schliesslich auch gelernt.“
Weiterführende Literatur
Graban M (2008) Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement. CRC Press Boca Raton, Florida USA
Taylor I, Baker M, Mitchell A (2009) Making Hospitals Work: How to improve patient care while saving everyone's time and hospitals' resources. Lean Enterprise Academy Herefordshire U.K.
Walker D (2015) Lean Hospital: Das Krankenhaus der Zukunft. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin
