Lebensende, Sterben und Tod E-Book

Manuel Trachsel

• Herausgeber: Hogrefe Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Fortschritte der Psychotherapie
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

In Deutschland stehen ungefähr 850.000 Menschen unmittelbar an ihrem Lebensende. Mit Abstand die häufigsten Todesursachen sind chronische und unheilbare Erkrankungen. Die psychischen Prozesse beim Sterben sind in besonderer Weise individuell, da bisherige biografische Erfahrungen, Persönlichkeitsmerkmale und Gewohnheiten darin münden. Zudem wird der Sterbeprozess durch den sozialen Kontext, durch familiäre oder medizinisch-institutionelle Bedingungen beeinflusst. Der Band gibt einen Überblick über die Rahmenbedingungen, gesetzlichen Bestimmungen sowie über diagnostische und interventive Möglichkeiten der Begleitung von Menschen am Lebensende und in der Sterbephase. Der Band liefert zunächst grundlegende Informationen zum Thema Tod und Sterben und beschreibt Belastungsfaktoren, die mit dem Lebensende, dem Sterben und dem Tod verbunden sind. Ausführlich werden hilfreiche therapeutische Strategien aus den Bereichen der Psychotherapie, Psychoonkologie, Palliative Care, Philosophie und Ethik beschrieben. Es wird u.a. auf Interventionen bei Todesangst und bei Schmerzen, auf Möglichkeiten der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, auf die Kommunikation mit Sterbenden, auf Methoden des Lebensrückblicks sowie auf die Unterstützung von Angehörigen eingegangen. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Voraussetzungen für ein «gutes» Sterben und auf dem Umgang mit existenziellen Ängsten, Isolations- und Sinnlosigkeitsgefühlen sowie depressiven Symptomen und Suizidwünschen Auflage bei der Konfrontation mit der eigenen Endlichkeit und dem Sterben.

Leseprobe

Manuel Trachsel

Andreas Maercker

Lebensende, Sterben und Tod

Fortschritte der Psychotherapie

Band 61

Lebensende, Sterben und Tod

Dr. Dr. Manuel Trachsel, Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Kurt Hahlweg, Prof. Dr. Martin Hautzinger, Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Winfried Rief

Begründer der Reihe:

Dietmar Schulte, Klaus Grawe, Kurt Hahlweg, Dieter Vaitl

Dr. med. Dr. phil. Manuel Trachsel, geb. 1982. Studium der Medizin, Psychologie und Philosophie in Bern. 2011 Psychologische Dissertation. 2014 Medizinische Dissertation. Seit 2014 Oberassistent am Institut für Biomedizinische Ethik und Medizingeschichte der Universität Zürich sowie klinische Tätigkeit in einer Psychiatrischen Klinik in Münsingen. Forschungsschwerpunkte: Ethik und Philosophie der Psychiatrie und Psychotherapie, Schnittbereich zwischen Psychiatrie und Palliative Care, Einwilligungsfähigkeit, Informierte Einwilligung und Patientenverfügungen.

Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker, geb. 1960. Studium der Medizin und Psychologie in Halle/Saale und Berlin. 1986 Medizinische Dissertation. 1995 Psychologische Dissertation. 1998 Habilitation. 1998-2001 Leiter der Institutsambulanz für Psychotherapie sowie des Aufbaustudiengangs Psychologische Psychotherapie an der TU Dresden. 2002-2004 Arbeitsgruppenleiter am Institut für Psychologie der Universität Zürich. Seit 2005 Ordinarius für Psychologie an der Universität Zürich und Leiter von Spezialambulanzen zum Thema Traumafolgestörungen und Probleme des Alters im Psychotherapeutischen Zentrum des Psychologischen Instituts Zürich. Forschungsschwerpunkte: Trauma- und Stressfolgen, Probleme des Alters, Internet-Interventionen.

Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

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Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar

Format: EPUB

1. Auflage 2016

© 2016 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2677-8; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2677-9)

ISBN 978-3-8017-2677-5

http://doi.org/10.1026/02677-000

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Inhaltsverzeichnis

Einführung

1 Lebensende, Sterben und Tod

1.1 Tod

1.1.1 Feststellung des Todes

1.1.2 Veränderungen vor dem Todeseintritt

1.1.3 Todesursachen und Sterbeorte

1.1.4 Lebenserwartung und demografischer Wandel

1.2 Sterben

1.2.1 Formen der Sterbehilfe und terminale Sedierung

1.2.2 Assistierter Suizid

1.3 Belastungsfaktoren am Lebensende

1.3.1 Chronische Krankheiten am Lebensende

1.3.2 Psychische Belastungsfaktoren im Sterbeprozess

1.3.3 Bedeutung von Persönlichkeitsfaktoren im Sterbeprozess

1.3.4 Bedeutung von Religiosität und Spiritualität im Sterbeprozess

1.3.5 Körperliche und psychische Symptome beim Sterben

1.4 Das gute Sterben und Probleme der Sterbeerleichterung

1.5 Nahtoderfahrungen

1.6 Reaktionen der Angehörigen

2 Relevante Theorien und Modelle

2.1 Die Hypothese des Terminal Decline

2.2 Antizipierte Trauer

2.3 Existenzielle Themen am Lebensende

2.3.1 Beschäftigung mit dem Tod, der Endlichkeit und der verbleibenden Zeit

2.3.2 Isolation

2.3.3 Sinnlosigkeit

2.4 Terror-Management-Theorie

3 Diagnostik

3.1 Diagnostik der Progredienzangst

3.2 Exploration des Weiterlebens- und des Todeswunsches

3.3 Erfassung der Einwilligungsfähigkeit

3.4 Soziale Einbindung

3.5 Schmerz-, Depressions- und Angstdiagnostik

3.6 Würde und innerer Frieden

3.7 Sinndimensionen und persönliches Wachstum

4 Interventionen

4.1 Vorbereitung auf den Tod

4.2 Interventionen bei Todesangst

4.2.1 Philosophische Gedanken bei Todesangst

4.2.2 Spirituelle Interventionen

4.3 Palliative Care

4.3.1 Kontrolle körperlicher Symptome

4.3.2 Psychotherapeutische Interventionen bei Schmerzen, Depression und Ängsten

4.4 End-of-life Review

4.5 Dignitätstherapie

5 Entscheidungen

5.1 Häusliches Sterben und Sterben im Krankenhaus oder Hospiz

5.2 Selbstbestimmung und informierte Einwilligung bei therapeutischen Interventionen

5.3 Patientenverfügung und Advanced Care Planning

6 Begleitung von und Kommunikation mit Sterbenden

6.1 Gesprächsführung

6.1.1 Umgang mit Fragen zur verbleibenden Lebenserwartung

6.1.2 Hoffnungsäußerungen von Patienten

6.1.3 Auf Sterbewünsche des Patienten reagieren

6.2 Aspekte im Umgang mit Sterbenden

Spürbarer Verfall

Rückzug des Patienten

6.3 Unterstützung von Angehörigen

6.4 Ausbildung, Selbstfürsorge und persönliches Wachstum in der Sterbebegleitung

7 Weiterführende Literatur

Fachliteratur

Literatur und Ratgeber für Patienten

Literatur und Ratgeber für Angehörige

8 Literatur

9 Anhang

Karten

|1|Einführung

„Media vita in morte sumus.“ – „Inmitten des Lebens sind wir vom Tod umgeben.“

Psychologische Fachpersonen werden zunehmend in die multiprofessionelle Betreuung von Menschen am Lebensende einbezogen und es gibt zunehmend mehr empirisch gesichertes Wissen zu hilfreichen psychologischen Interventionen am Lebensende und in der Sterbephase. Das vorliegende Buch klärt auf über Rahmenbedingungen, gesetzliche Bestimmungen, diagnostische und interventive Möglichkeiten und gibt psychologischen Fachpersonen wertvolle therapeutische Strategien aus der Psychotherapie, Psychoonkologie, Palliative Care, Philosophie und Ethik an die Hand.

Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Voraussetzungen für ein „gutes“ Sterben und auf dem Umgang mit existenziellen Ängsten, Isolations- und Sinnlosigkeitsgefühlen sowie depressiven Symptomen und Suizidwünschen bei der Konfrontation mit der eigenen Endlichkeit und dem Sterben.

In diesem Buch wird von Lebensende gesprochen, wenn die verbleibende Lebenszeit von Menschen jeden Alters aller Voraussicht nach nur noch kurz ist. Aufgrund bestimmter Umstände wie hohem Alter oder schwerer Erkrankung wird der Eintritt des Todes wahrscheinlicher. Zeitlich lässt sich die Phase des Lebensendes jedoch nicht genauer bestimmen. Sie kann von einer kurzen Zeitspanne bis zu einigen Jahren reichen.

Heute werden Menschen beim Sterben zunehmend professionell begleitet. Dabei leisten Psychologen neben Ärzten und Pflegekräften erst seit kurzem direkte Beiträge. Palliative Care und Psychoonkologie haben sich in letzter Zeit international enorm entwickelt und so zu den psychologischen Interventionsmöglichkeiten beigetragen, die in diesem Buch beschrieben werden.

Zürich, im Herbst 2015

Manuel Trachsel und Andreas Maercker

|2|1 Lebensende, Sterben und Tod

1.1 Tod

Als klinisch tot gilt ein Mensch, wenn Atmung, Herzschlag und Kreislauf sistieren und die Pupillen weit und lichtstarr werden. Es besteht in diesem Zustand ein Zeitfenster von einigen Minuten, in denen es grundsätzlich möglich ist, Personen erfolgreich zu reanimieren. Nach einigen Minuten sind irreversible Schäden unvermeidbar und später tritt der Tod ein.

Obwohl es möglich ist, den Blutkreislauf und die Sauerstoffversorgung des Blutes mittels intensivmedizinischer Technologien teilweise über längere Zeit aufrecht zu erhalten, können die Funktionen des Gehirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes dabei bereits vollständig und irreversibel erloschen sein. In diesem Fall spricht man vom Hirntod, dem Organtod des Gehirns. Der Hirntod wird auch als Individualtod bezeichnet, da der Mensch als Person, als einheitlicher und unteilbarer Gesamtorganismus zu existieren aufhört. Der Hirntod gilt aktuell als rechtliche Voraussetzung für Organentnahmen zur Organspende.

Das Sterben als Übergangsphase vom Leben zum Tod stellt noch einen Teil des Lebens dar und ist somit abzugrenzen vom Tod, bei dem das Leben per definitionem erloschen ist. Wann der Tod genau eintritt, kann nicht mit Sicherheit festgestellt werden, da das Sterben ein Prozess ist und der Tod kein punktuelles Ereignis darstellt. Die verschiedenen Organe des menschlichen Körpers haben einen unterschiedlichen Sauerstoffbedarf und stellen ihre Funktion deshalb zu unterschiedlichen Zeitpunkten ein. Auf der Todesbescheinigung, die durch eine ärztliche Fachperson auszustellen ist, gilt die Zeit, zu der die Herzaktion spontan sistierte oder lebenserhaltende Geräte abgestellt wurden, als Zeitpunkt des Todes. Diese Definition mag aus juristischen Gründen zwar nützlich sein, wird der Realität jedoch nicht gerecht, da hierdurch eine künstliche Grenze gezogen wird.

Zwischen dem Individualtod und dem Absterben aller Körperzellen liegt eine mehr oder weniger lange Zeitspanne, die in der Thanatologie als inter|3|mediäres Leben oder Supravitalität bezeichnet wird. Während dieser Zeitspanne können einzelne Körperreaktionen noch ausgelöst werden, beispielsweise Reaktionen der Skelettmuskulatur auf mechanische und elektrische Reize oder Pupillenreaktionen durch Medikamente. Solche Körperreaktionen werden als supravitale Reaktionen bezeichnet.

1.1.1 Feststellung des Todes

Die sichere Feststellung des Todes geschieht durch die ärztliche Leichenschau, bei der bestimmte Leichenerscheinungen aktiv gesucht werden. Die Leichenschau gilt als letzter ärztlicher Dienst am Patienten. Um die Todesbescheinigung auszustellen, gilt es einerseits den Tod sowie die Identität des Toten sicher festzustellen sowie eine Todeszeitschätzung vorzunehmen. Andererseits muss die Todesart im weiteren Sinne angegeben werden, das heißt, ob die Todesart als natürlich aus krankhafter innerer Ursache, als nicht natürlich von außen verursacht/beeinflusst oder als unklar beurteilt wird. Als unklare Todesart gelten plötzliche und unerwartete Todesfälle ohne sichtbare Zeichen von Gewalteinwirkung. Solche müssen zwingend den zuständigen Strafverfolgungsbehörden gemeldet werden.

Nach dem Eintritt des Todes kommt es zu Veränderungen des Körpers wie Abkühlung (Algor mortis), Pulslosigkeit, Fehlen von Reflexen und Erschlaffung der Muskulatur. Dies sind jedoch nur unsichere Todeszeichen und schließen einen Scheintod nicht aus. Drei Leichenerscheinungen gelten als sichere Todeszeichen: Totenflecken, Totenstarre und Fäulnis. Totenflecken (Livores) entsprechen blau-violetten Verfärbungen der Haut, die bereits 20 bis 30 Minuten nach dem Tod durch Absinken des Blutes auftreten. Totenflecken sind das früheste sichere Todeszeichen. Sie bilden sich an Körperstellen, die der Erde zugewandt sind aufgrund der Schwerkraft durch das Absinken des Blutes und sparen Aufliegeflächen aus. Das zweite sichere Todeszeichen ist die Totenstarre (Rigor mortis) und entspricht dem beginnenden Starrwerden der Muskulatur drei bis vier Stunden nach dem Todeseintritt mit einer vollständigen Starre nach ungefähr acht Stunden. Nach zwei bis drei Tagen löst sich diese Starre wieder. Fäulnis und Verwesung sind das dritte sichere Todeszeichen, das je nach Jahreszeit und Temperatur nach einem bis einigen Tagen aufgrund der bakteriellen Zersetzung des Körpers beginnt. Das früheste Zeichen der Fäulnis ist eine grünlich bis schwarze Hautverfärbung am rechten Unterbauch, die sich allmählich über den ganzen Körper ausbreitet. Neben den drei klassischen sicheren Todeszeichen kann der sichere Tod auch festgestellt werden, wenn schwerwiegende Verletzungen vorliegen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind.

Eine Schwierigkeit bei der Feststellung des Todes stellt der sogenannte Scheintod (Vita minima) dar. Bei diesem Zustand fehlen einerseits Lebenszeichen; andererseits fehlen sichere Todeszeichen. Zum Scheintod kommt |4|es, wenn die großen Organsysteme an ihrer Leistungsgrenze arbeiten, beispielsweise bei Unterkühlung, Intoxikation, Elektrounfällen oder Schädel-Hirn-Traumata. Eine Reanimation ist in diesem Fall möglich.

1.1.2 Veränderungen vor dem Todeseintritt

Die Prozesse, die während der letzten Tage vor dem Tod ablaufen, bilden für den Patienten sowie dessen Angehörige eine zentrale Lebensphase. Was in diesen Tagen geschieht, hinterlässt bei allen Beteiligten positive und/oder negative Spuren.

Beim Sterbenden zeigen sich meistens mehr oder weniger starke Veränderungen, die darauf hinweisen, dass er in die Finalphase (lat. finis = Ziel, Ende, Abschluss) des Sterbens eintritt und aller Wahrscheinlichkeit nach nur noch Stunden oder Tage leben wird. Ein genauer Zeitpunkt, ab wann ein Patient sich in der Finalphase befindet, kann jedoch nicht definiert werden. Der Bewusstseinszustand ändert sich von abnehmender Kontaktfähigkeit bis hin zum Bewusstseinsverlust. Der Aktivitätsgrad nimmt ab, Energie und Kraft sinken kontinuierlich, das Schlafbedürfnis nimmt zu, der Flüssigkeits- und Nahrungsbedarf nimmt ab und aufgrund der allgemeinen Muskelschwäche ändern sich auch Atmung und Bewegungsmuster. Es kommt zu Atempausen, Atemunregelmäßigkeiten, „Rasseln“ und fehlenden Schluckreflexen. Aufgrund der Muskelschwäche und der damit einhergehenden abnehmenden muskulären Reaktionen kommt es zudem zu Fehlhaltungen und Fehllagen, die teils starke Schmerzen verursachen können.

Weitere subtile Veränderungen wie Veränderungen des Geruchs, der Mimik oder der Haut wie die Facies hippocratica treten auf: fahle, blasse Haut, eingefallene Augen und Wangen, eine spitze Nase und ein hervorgeschobener Unterkiefer. Erfahrene Fachpersonen in der Palliative Care entwickeln ein Bauchgefühl für die Feststellung der Sterbephasen und können oft nicht oder nur annähernd beschreiben, welche Veränderungen bei ihnen dieses Bauchgefühl genau auslösen.

1.1.3 Todesursachen und Sterbeorte

Historisch gesehen wurden diejenigen Organe des menschlichen Körpers, von denen die wichtigsten Lebensimpulse ausgehen und deren Schädigung den plötzlichen Tod herbeiführen, als Eintrittspforten des Todes bezeichnet (z. B. das Herz oder das Gehirn).

Weltweit stehen nach Erhebungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ischämische Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkte) und Schlaganfälle mit Abstand an der Spitze der Liste der häufigsten Todesursachen. Zusammen |5|machen sie ca. ein Viertel der Todesursachen aus (24,1 %; WHO, 2012). In der Liste der 10 häufigsten Todesursachen folgen Lungeninfektionen (5,9 %), chronische Lungenerkrankungen (5,4 %), Durchfallerkrankungen (3,5 %), HIV/AIDS (2,9 %), Luftröhren- und Lungenkrebs (2,7 %), Diabetes mellitus (2,6 %), Verkehrsunfälle (2,3 %) und Frühgeburtlichkeit (2,2 %).

Werden nur die Todesursachen der Länder mit den höchsten Pro-Kopf-Einkommen angeschaut, worunter auch Deutschland, Österreich und die Schweiz fallen, ergibt sich das in Tabelle 1 dargestellt Bild.

Tabelle 1: Die zehn häufigsten Todesursachen in Ländern mit hohem Pro-Kopf-Einkommen (WHO, 2012).

Erkrankungen

Todesursachen in %

 1. Ischämische Herzerkrankungen inkl. Herzinfarkt

15,6 %

 2. Schlaganfall

8,7 %

 3. Luftröhren- Bronchus- und Lungenkrebs

5,9 %

 4. Morbus Alzheimer und andere Demenzen

4,1 %

 5. Lungeninfektionen

3,8 %

 6. Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD)

3,5 %

 7. Darmkrebs 

3,3 %

 8. Diabetes mellitus

2,6 %

 9. Hypertensive Herzerkrankungen

2,3 %

10. Brustkrebs

1,9 %

2013 betrug die Suizidrate in Deutschland 1,1 %. Suizid gehört damit knapp nicht zu den 10 häufigsten Todesursachen (Statistisches Bundesamt, 2013), wobei jedoch mit einer hohen Dunkelziffer zu rechnen ist (Stürze = 1,2 %, Verkehrsunfälle = 0,4 %). Knapp drei Viertel der Suizidenten sind Männer. Die Gesamtzahl der Suizide ging von 1980 bis 2007 kontinuierlich zurück und stieg seither wieder leicht an. Die Suizidraten in Österreich und der Schweiz lagen in den letzten Jahren leicht höher als in Deutschland.

Ungefähr 850.000 Menschen sterben jährlich in Deutschland. Etwa 50 % sterben in einem Krankenhaus und 20 % in Heimen. Wie viele Menschen zu Hause oder in der Öffentlichkeit sterben, ist nicht genau dokumentiert. In anderen westlichen Ländern sprechen die Zahlen ein ähnliches Bild. In England beispielsweise sterben 53 % in einem Krankenhaus. Im Kontrast dazu wünschen sich ungefähr zwei Drittel der Menschen, zu Hause zu sterben (Palliative Care Funding Review, 2011). Allerdings weisen Umfrage|6|ergebnisse darauf hin, dass Patienten im Allgemeinen nur dann zu Hause sterben wollen, wenn angemessene Versorgungsstrukturen vorhanden sind (z. B. Collis & Al-Qurainy, 2013).

1.1.4 Lebenserwartung und demografischer Wandel

Der OECD (2014) zufolge hatte ein Mensch, der im Jahr 1820 geboren wurde, eine Lebenserwartung von 33 Jahren. Wer heute in Westeuropa auf die Welt kommt, hat beste Chancen, 80 Jahre alt zu werden. Die OECD schreibt die gute Verdoppelung der Lebenserwartung innerhalb von 200 Jahren dem materiellen Wohlstand und den Fortschritten im Gesundheitswesen zu. Hierbei waren vor allem Hygiene, Ernährung, Operationstechniken, Medikamente und Krankenpflege relevante Faktoren (OECD, 2014).

Laut des Deutschen Statistischen Bundesamtes (2013) versterben nur ungefähr 3 % der Menschen in Deutschland zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr („Junge Alte“). Über 60 % sterben in der Zeit nach ihrem 80. Lebensjahr („Hochbetagte“). Die Anzahl Hochbetagter steigt derzeit immer noch kontinuierlich an. Das Deutsche Statistische Bundesamt schätzt, dass sich in Deutschland die Anzahl der Menschen über 85 Jahren bis zum Jahr 2050 im Vergleich zu heute ungefähr verdoppeln wird.