Les inégalités sociales et de santé E-Book

Claudine Burton-Jeangros

• Herausgeber: Editions de l'Université de Bruxelles
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 409

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Cet ouvrage propose une analyse croisée de la crise sanitaire en Belgique, au Canada et en Suisse, avec une attention singulière portée à Bruxelles, Montréal et Genève. Les observations menées dans ces différents contextes permettent d'identifier certaines récurrences en matière d’inégalités sociales de santé. 

Si celles-ci sont bien connues des professionnels de la santé et documentées dans la littérature scientifique depuis de nombreuses années, les interrogations relatives à leur rôle dans la propagation de la Covid-19 et de ses effets différenciés au sein de la population n'ont été formulées qu’assez tardivement. Produit d’un travail pluridisciplinaire, cet ouvrage met particulièrement l’accent sur les conséquences sociales et de santé des mesures gouvernementales prises durant cette crise sanitaire sur les populations les plus précarisées. En dépit des variations politiques liées aux contextes nationaux, un même cadrage des politiques publiques a prévalu. Il ressort que ce dernier a été dominé par des préoccupations et des données médicales et épidémiologiques, mais il s’est montré très peu sensible aux enjeux des inégalités sociales qui n’ont été abordés qu’à l’occasion des difficultés rencontrées lors des campagnes de vaccination.

À PROPOS DES AUTEURS

Claudine Burton-Jeangros, professeure de sociologie, Institut de recherches sociologiques, Université de Genève.

Yves Jackson est professeur assistant aux Hôpitaux universitaires et à l'Université de Genève.

Judith Racapé, chercheure en épidémiologie et en santé publique, École de santé publique et Faculté de médecine, Université libre de Bruxelles.

Marie-France Raynault, professeure émérite, Département de médecine sociale et préventive médecin en santé publique, Université de Montréal et Centre hospitalier de l'Université de Montréal.

Professeur de sociologie à l'ULB, Andrea Rea a créé et dirigé le GERME, Groupe de recherche sur les relations ethniques, les migrations et l'égalité. Il étudie les questions migratoires tant à Bruxelles qu'en Belgique ou dans des études comparées avec l'Université de Genève et l'Université de Montréal notamment.

Leseprobe

Préface

Introduction

Les inégalités sociales de santé

Perspectives comparées des inégalités sociales de santé à Bruxelles, Genève et Montréal

Chapitre I - Les politiques de lutte contre la Covid-19 et leurs effets sur les conditions sociales et de santé des populations précarisées

Contexte social et sanitaire lors de la crise de la Covid-19

Belgique/Bruxelles

Suisse/Genève

Canada/Montréal

Gouvernance et mesures sanitaires

Belgique/Bruxelles

Suisse/Genève

Canada/Montréal

Mesures sociales et économiques à l’intention des publics précarisés

Belgique/Bruxelles

Suisse/Genève

Canada/Montréal

Conséquences des mesures sanitaires, sociales et économiques sur les publics précarisés

Belgique/Bruxelles

Suisse/Genève

Canada/Montréal

Analyse comparée

Les gouvernances de la gestion publique de la crise sanitaire

Les instruments de la lutte contre la précarité et l’effondrement économique

Effets des mesures sur les populations les plus précarisées

Chapitre II - Politiques sociales et inégalités face à la pandémie

Les politiques sociales en temps de pandémie et leur rapport paradoxal aux inégalités

La pandémie comme tournant dans l’élaboration des politiques sociales ?

L’hypothèse d’une double dualisation

Les politiques sociales suisses et les inégalités : une longue histoire réactualisée par la pandémie

La protection sociale suisse : un système hybride et fragmenté

Réactivité et dynamiques inégalitaires face à la Covid-19

Trajectoires de bénéficiaires de prestations sociales : une approche longitudinale

Méthodes et données

Une comparaison entre deux cohortes sur deux cantons romands

Conclusion

Chapitre III - La couverture vaccinale contre la Covid-19 en Belgique

Méthode

Design d’étude et sources de données

Définition de la population d’étude

Variable dépendante

Variables explicatives

Analyses statistiques

Résultats

Analyses descriptives

Variables sociodémographiques et socioéconomiques associées à l’administration de la première dose de vaccin Covid-19

Discussion

Chapitre IV - L’impact des mesures préventives de la Covid-19 sur le développement des enfants

Contexte entourant la pandémie de Covid-19 au Québec

Le projet Résilience du Québec

Participants du projet Résilience

Répercussions des perturbations pandémiques sur le fonctionnement des parents et des enfants

Fonctionnement des parents

Fonctionnement des enfants

Performance scolaire post-pandémique (2022, 5e année, 10-11 ans)

Santé mentale des enfants post-pandémique (2022, 5e année, 10-11 ans)

Répercussions des perturbations pandémiques et trajectoire développementale des enfants

Apprentissages au cours de la période pandémique

Recours au tutorat pendant la période pandémique

Discussion

Chapitre V - La judiciarisation de la pandémie de Covid-19 au Québec

Urgence sanitaire et frénésie pénale

La démarche méthodologique

Le portrait général de la judiciarisation de la pandémie

La distribution dans le temps des constats d’infraction signifiés

La distribution géographique de la judiciarisation de la pandémie par région administrative

Les motifs de la judiciarisation

Les caractéristiques des personnes judiciarisées

Les conséquences de la judiciarisation pour les personnes et le système judiciaire

Le coût financier pour les personnes judiciarisées

Les risques d’engorgement du système judiciaire

Conclusion

Chapitre VI - La gestion des infractions Covid-19 par les autorités belges

Architecture répressive des infractions Covid-19

Des arrêtés ministériels en pagaille qui privilégient le recours aux sanctions pénales

Le recours aux SAC à Bruxelles durant le premier confinement

Accès différencié à l’espace public pendant le premier confinement : la parenthèse des SAC

Un accès différencié à l’espace public à l’échelle de la Région bruxelloise

Illustration à l’échelle de Saint-Gilles et Forest

La politique de recherche et de poursuite en matière d’infractions Covid-19

La répression des infractions Covid-19 : un traitement différencié

Le classement sans suite des infractions Covid-19 : quand le principe d’opportunité des poursuites est mis à néant

La transaction pénale : vers une contractualisation de la justice pénale ?

Conclusion

Chapitre VII - Pandémie de Covid-19 et travailleurs sans-papiers à Genève

Mise en contexte : les travailleurs sans-papiers face à la pandémie de Covid-19

Le canton de Genève et l’Opération Papyrus

L’étude Parchemins

Résultats

Les effets de la pandémie lors des premiers mois de la crise sanitaire

Les conséquences plus durables de la pandémie de Covid-19

Conclusion

Chapitre VIII - Les personnes étrangères sans titre de séjour et la Covid-19 en Région bruxelloise

Les personnes étrangères sans titre de séjour en Belgique

Visibiliser les invisibilisé·es par la recherche

Le tournant Covid-19 : immobilisation et irrégularisation

Les exclu·es de l’intérieur au temps de l’immobilisation et de la refrontiérisation

Fabrique de l’irrégularité en temps de Covid-19

Précarisation des conditions d’existence

Perte de revenus et absence de filet de sécurité sociale

Non-recours aux droits

Fabrique du sans-abrisme

Vulnérabilisations en matière de santé

Prise en charge médicale

Une prévention à géométrie variable

Accès ambivalent à la couverture médicale

La rue et la santé mentale

La mobilisation des personnes sans-papiers et le déni politique de leurs voix

Conclusion

Chapitre IX - Covid-19 et politique des données

Ce que la crise sanitaire de la Covid-19 a révélé sur la difficulté à croiser les données sociales et de santé

Enjeux entourant le croisement des données sociales et de santé

Quel accès aux données dans les trois pays ?

Conclusion

Personalia

La collection « Sociologie et anthropologie »La collection publie des ouvrages qui contribuent à une meilleure connaissance de la complexité et de la diversité du monde social. ans privilégier un domaine particulier ou une école de pensée, elle accueille tant des livres rédigés par des auteurs internationalement réputés que des travaux soumis par de jeunes chercheurs, souvent issus de thèses de doctorat. Les textes publiés se caractérisent par une grande ouverture méthodologique et des analyses reposant sur une solide base empirique. Tout en se conformant aux règles de la démarche scientifique de l’anthropologie sociale et culturelle et de la sociologie, le contenu des publications de la collection est accessible à un public non professionnel désireux de s’informer sur les enjeux qui traversent les sociétés contemporaines. Collection dirigée par Joël Norret et Andrea Rea.

LES INÉGALITÉS SOCIALES ET DE SANTÉ

Sociologie et anthropologie

LES INÉGALITÉS SOCIALES ET DE SANTÉ

Gestinn de la crise de la Covid-19 à Bruxelles, Genève et Montréal

Claudine Burton-Jeangros, Yves Jackson, Judith Racapé, Marie-France Raynault et Andrea Rea (dir.)

    Éditions de l’Université de Bruxelles

ISBN 978-2-8004-1887-2 D2024/0171/19 © 2024, Éditions de l’Université de Bruxelles Avenue Paul Héger 26 1000 Bruxelles (Belgique)[email protected]

À propos des auteurs

Claudine Burton-Jeangros est professeure de sociologie à l’Université de Genève.

Yves Jackson est professeur assistant aux Hôpitaux universitaires et à l’Université de Genève.

Judith Racapé est chercheure en épidémiologie sociale, santé et précarité à l’Université libre de Bruxelles.

Marie-France Raynault est professeure de médecine sociale et préventive à l’Université de Montréal et au Centre hospitalier de l’Université de Montréal.

Andrea Rea est professeur de sociologie à l’Université libre de Bruxelles.

À propos du livre

Cet ouvrage propose une analyse croisée de la crise sanitaire en Belgique, au Canada et en Suisse, avec une attention singulière portée à Bruxelles, Montréal et Genève. Les observations menées dans ces différents contextes permettent d’identifier certaines récurrences en matière d’inégalités sociales de santé. Si celles-ci sont bien connues des professionnels de la santé et documentées dans la littérature scientifique depuis de nombreuses années, les interrogations relatives à leur rôle dans la propagation de la Covid-19 et de ses effets différenciés au sein de la population n’ont été formulées qu’assez tardivement. Produit d’un travail pluridisciplinaire, cet ouvrage met particulièrement l’accent sur les conséquences sociales et de santé des mesures gouvernementales prises durant cette crise sanitaire sur les populations les plus précarisées. En dépit des variations politiques liées aux contextes nationaux, un même cadrage des politiques publiques a prévalu. Il ressort que ce dernier a été dominé par des préoccupations et des données médicales et épidémiologiques, mais il s’est montré très peu sensible aux enjeux des inégalités sociales qui n’ont été abordés qu’à l’occasion des difficultés rencontrées lors des campagnes de vaccination.

Préface

La pandémie de Covid-19 a mis les sociétés durement à l’épreuve, sur une période extrêmement courte par rapport au rythme de nos processus conventionnels de gouvernance et de décision. Elle a touché pratiquement toutes les composantes de la société, révélant d’une lumière crue les nombreuses failles qui traversent nos politiques publiques lorsqu’elles doivent faire face à une crise de nature systémique.

Toute gestion d’une crise aussi complexe que celle-ci passe inévitablement par une forme de hiérarchisation des risques. Dans la mesure où il n’est pas possible d’éviter ou de minimiser tous les risques sanitaires, sociaux et économiques dans l’espace et dans le temps, celles et ceux qui en ont la responsabilité sont amenés à définir, de manière explicite ou implicite, le ou les risques qui sont considérés comme les plus importants, et qui vont définir les priorités stratégiques de la gestion de crise. À côté de ceux-ci, d’autres risques seront jugés moins prioritaires et feront l’objet de mesures secondaires ou de moindre ampleur.

Si l’on fait un examen rétrospectif de l’ensemble de la pandémie en Belgique, et dans de nombreux autres pays dont le Canada et la Suisse, la priorité ce ne fut pas de minimiser les décès. Notre pays n’a jamais adopté de stratégie « zéro covid », qui, à l’instar de pays comme la Chine, l’Australie ou la Nouvelle-Zélande, avait pour ambition de réduire au maximum toute circulation du virus. Il s’agissait, pour nous, d’empêcher la saturation hospitalière, il fallait préserver la capacité à prendre en charge les patients touchés par la Covid-19 dans les unités de soins intensifs. Tant lors de la première vague du printemps 2020 que lors de la deuxième de l’automne-hiver 2020-2021, les mesures sanitaires les plus fortes étaient prises graduellement au fur et à mesure que l’on se rapprochait dangereusement de la saturation du système hospitalier.

Mais cette hiérarchisation a eu pour conséquence une forme d’invisibilisation et de faible prise en compte des autres risques, comme l’impact des mesures sanitaires et de l’isolement sur la santé mentale, les retards d’apprentissage dans le système d’éducation, et, bien évidemment, l’accroissement des inégalités et de la précarité.

Qu’une société soit contrainte par une situation inédite de se fixer des priorités en matière d’action face à l’urgence semble parfaitement raisonnable. Mais force est de constater que l’exercice de hiérarchisation des risques se fait le plus souvent de manière implicite, sans que les risques indirects ou dont les effets peuvent s’exercer à plus long terme soient toujours analysés, ou considérés avec le même poids dans les prises de décision. Pour dire les choses autrement, on a souvent tendance à se focaliser sur la prévention de risques directs, temporellement ou spatialement proches et facilement mesurables.

Alors même que d’innombrables articles scientifiques démontrent les liens entre santé et précarité, tant pour démontrer que les personnes précaires souffrent davantage de problèmes de santé que pour montrer que ces problèmes de santé renforcent en retour leur vulnérabilité économique, les inégalités sociales ne se fraient pas facilement un chemin vers les sommets de la hiérarchisation des risques et, donc des politiques de prévention sanitaire. Dans un éditorial de mai 2022 dans lequel il critiquait sévèrement un livre blanc de l’Organisation mondiale de la santé portant sur l’amélioration de la préparation pandémique et ne faisant aucune référence aux inégalités, Richard Horton, le rédacteur en chef de la revue médicale The Lancet, écrivait 1 : « SARS-CoV-2 thrived on inequality. There is no serious discussion about the way this virus exploited deep disparities across societies and why attacking these disparities must be part of preparedness planning. » Basé sur des données originales, le présent ouvrage propose une analyse des effets de la pandémie de Covid-19 sur les inégalités sociales et de santé en Belgique, au Canada et en Suisse. Il apporte également un éclairage comparé utile sur les politiques de santé publique et celles socioéconomiques mises en œuvre pour gérer cette crise.

Dans la foulée de la pandémie, de nombreux décideurs politiques ont pris conscience de l’importance de ne pas avoir de « tache aveugle » dans la gestion d’une crise comme celle-là et se sont intéressés à d’autres impacts qui avaient été trop peu considérés durant la phase de gestion pandémique, en particulier dans les domaines de la santé mentale, de la précarité et de l’éducation.

La crise sanitaire est dernière nous, et nous devons faire face à d’autres crises systémiques, comme celle du dérèglement climatique, qui elles aussi renforcent les inégalités. Décrire et quantifier les innombrables interactions qui lient les inégalités sociales à ces crises contemporaines doivent permettre de consolider le socle de savoirs sur lequel puisse s’élaborer une hiérarchisation des risques plus explicite, prenant davantage en compte les effets indirects et lointains.

Prof. Marius Gilbert

Laboratoire d’épidémiologie spatiale, Université libre de Bruxelles

1R. Horton (2022). Offline: Bill Gates and the fate of WHO. The Lancet, 399(10338), 1853 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(22)00874-1

Introduction

Claudine Burton-Jeangros, Yves Jackson, Judith Racapé, Marie-France Raynault et Andrea Rea

Depuis que l’OMS a qualifié l’épidémie de Covid-19 de pandémie le 11 mars 2020, les gouvernements qui y ont été confrontés ont mis en place des mesures populationnelles afin d’atténuer la propagation du virus en espérant la contrôler au mieux. Entendues comme des mesures de santé publique imposées à toute une population, ces mesures populationnelles (confinements, quarantaines, distanciation physique, limitation des contacts, restrictions d’activités économiques, fermetures de commerces et restaurants, fermetures des écoles, etc.) se sont doublées à partir de 2021 d’une politique sanitaire volontariste et incitative : la vaccination de masse.

En raison de l’ampleur de sa diffusion, le qualificatif de crise s’est imposé rapidement pour caractériser la pandémie de Covid-19. En outre, de nombreux discours, notamment scientifiques, politiques et médiatiques, l’ont présentée comme un phénomène exceptionnel. C’est autant l’épidémie elle-même que la situation sociale critique à laquelle les gouvernements devaient faire face qui justifiaient le recours à la notion de crise. Ainsi, ceux-ci, comme le souligne Fassin (2022, p. 8), ont dû constater « la fragilité des appareils de santé publique, à la fois en termes de mise en œuvre tardive de mesures préventives et du point de vue des capacités hospitalières insuffisantes pour prendre en charge les formes graves de la maladie ». Ceci est d’autant plus étonnant que les agences nationales et internationales spécialisées attendaient la survenue d’une telle épidémie et avaient développé des instruments pour y répondre au mieux (Bourrier et al., 2019 ; Zylberman, 2019). La vulnérabilité des institutions de santé, l’absence de mesures préventives, couplées à l’absence de vaccins, ont obligé les gouvernements à prendre des mesures populationnelles très contraignantes.

Ces mesures populationnelles ont été de trois ordres : a) des mesures de prévention sanitaire qui suivent le principe de « tester, isoler, vacciner » (port du masque naso-buccal obligatoire, distanciation physique, concept de « bulle sociale », réduction de capacité d’accueil, testing, tracing, quarantaine, vaccination, Covid Safe Ticket) ; b) des mesures de contrôle des mobilités (fermetures/ouvertures des frontières nationales, confinements obligatoires, quarantaines obligatoires, tracing, interdiction de rassemblement dans l’espace public, etc.) et c) des mesures socioéconomiques (définition des métiers essentiels, modalités de télétravail, soutien financier aux entreprises à l’arrêt, compensation financière des travailleurs et indépendants au chômage, élaboration des mesures de protection dans les entreprises, etc.).

Pour faire face à la pandémie, la gouvernance sanitaire et sociale s’est construite à partir d’indicateurs statistiques représentés par des courbes de progression des cas de SARS-Cov-2 dépistés. Ces « récits en forme de vagues » (Jones & Helmreich, 2021) ont alors été mobilisés comme outils de prédiction, mais également comme techniques de persuasion des « bonnes conduites » (Caduff, 2014) que la population devait adopter. Cependant, alors que l’ensemble de la population était concerné par ces mesures, le cadrage de la crise sanitaire, de sa gestion et de sa sortie est resté focalisé presque exclusivement sur des éléments d’ordre épidémiologique. La modélisation des risques de propagation a le plus souvent reposé sur une vision de la population comme l’addition de personnes socialement semblables, à l’exception de quelques caractéristiques. Ainsi, les conséquences de l’infection ont été analysées en fonction de l’âge et de certaines comorbidités (l’hypertension, le diabète, l’immunosuppression ou les maladies cardiovasculaires). Une telle représentation empêche toutefois d’envisager la pandémie comme un phénomène complexe imbriquant des dimensions biologiques et socioéconomiques. En d’autres termes, la crise de la Covid-19 a été avant tout considérée comme une crise biologique, et non pas comme une crise sociale affectant le bien-être humain.

Cet ouvrage s’inscrit dans la perspective ouverte par le concept de syndémie (Singer & Mendenhall, 2017 ; Horton, 2020 ; Singer & Rylko-Bauer, 2021), qui reflète l’entrelacement de facteurs biologiques, sociaux et environnementaux. Ce concept met en avant la co-occurrence fréquente de plusieurs pathologies, mais va plus loin que la notion médicale de comorbidités en intégrant le rôle joué par divers facteurs non médicaux. Le concept suggère en effet que les circonstances sociales défavorables, par exemple, la pauvreté, la stigmatisation ou la violence structurelle, interagissent étroitement avec les conditions biologiques. Ces mécanismes invitent à penser le caractère biosocial de la santé, qui se traduit notamment par le fait que les groupes sociaux défavorisés cumulent maladies infectieuses, maladies non transmissibles et troubles de la santé mentale. Formulée dans le contexte de l’épidémie de VIH/sida, la perspective de la syndémie est particulièrement adéquate pour penser les conséquences sociales et économiques de la pandémie de Covid-19 au-delà de la période de crise dans la durée. En effet, au-delà des effets immédiats de la pandémie, en termes de cas de Covid-19 identifiés et de décès associés, il est nécessaire d’étudier comment la gouvernance médicale et sociale de la crise a instauré de nouvelles formes de précarité dans les groupes sociaux antérieurement déjà défavorisés. La synergie entre ces différents processus, suggérée par le concept de syndémie, est en effet susceptible de renforcer les inégalités sociales de santé.

Cet ouvrage propose une analyse croisée de la crise sanitaire en Belgique, au Canada et en Suisse, avec une attention singulière portée sur trois villes : Bruxelles, Montréal et Genève. Les observations menées dans ces différents contextes permettent d’identifier certaines récurrences en matière d’inégalités sociales de santé. Si celles-ci sont bien connues des professionnels de la santé et documentées dans la littérature scientifique depuis de nombreuses années, les interrogations relatives à leur rôle dans la propagation de la Covid-19 et de ses effets différenciés au sein de la population n’ont été formulées que relativement tardivement, après la première vague et, le plus souvent, dans une perspective de court terme.

Les inégalités sociales de santé

Les inégalités sociales de santé s’expliquent par plusieurs mécanismes (Marmot, 2005 ; Pickett & Wilkinson, 2015) que l’on a pu retrouver dans la crise de la Covid-19. Tout d’abord, par une exposition différentielle au virus dans la population. En effet, selon leur position sociale, les personnes sont plus ou moins exposées à des facteurs nocifs ou favorables pour leur santé. Pendant la crise de la Covid-19, vivre dans des logements densément peuplés et dans des quartiers urbains dépourvus d’espaces verts a augmenté le risque d’infection par le virus. Or ce sont les populations les plus précaires qui résident dans des logements surpeuplés et insalubres. De plus, des études réalisées en Suisse, en France et au Québec ont montré que les personnes vivant dans des quartiers favorisés ont eu moins de risques d’être hospitalisées et de décéder de la Covid-19 que les personnes vivant dans des quartiers défavorisés (Riou et al., 2021 ; Meurisse et al., 2022 ; Direction régionale de la santé publique de Montréal, 2022). Comme le rappellent Khalatbari-Soltani et al. (2020), « ce n’est pas simplement que les personnes pauvres sont plus souvent en mauvaise santé qui les a exposées à la surmortalité due au Covid, c’est aussi et surtout leurs conditions de logement et leur métier ».

Les facteurs liés au logement et à la profession ont joué un rôle important au niveau de l’exposition au virus, comme l’ont montré plusieurs travaux menés aux États-Unis, au Royaume-Uni (Bambra et al., 2020), en France (Warszawski et al., 2022) et en Suisse (Stringhini et al., 2021). Les personnes occupant des emplois dits « essentiels » et dans le secteur de la santé ont été davantage exposées au virus par rapport à celles qui ont pu travailler à distance. Ces dernières appartiennent généralement à des catégories professionnelles plus élevées. Certains métiers ont été ainsi particulièrement exposés, tels que ceux exercés en milieu de soin, mais aussi ceux plus précaires exercés par le personnel de secteurs d’activité qui n’ont pas pu pratiquer le télétravail (livraison, police et sécurité, nettoyage, vente, propreté publique, transport public, personnel des entreprises alimentaires, etc.). Ceci a été mis en évidence tant en France (Epidemic, 2020) qu’au Royaume-Uni (Blundell et al., 2020 ; Niedzwiedz, 2020). En outre, ces emplois sont souvent occupés par les groupes sociaux plus vulnérables par rapport à leur santé. Ils sont aussi très genrés, les femmes étant particulièrement surreprésentées dans certains de ces secteurs d’activité (Mongin et al., 2022).

L’origine ethnique et raciale a également joué un rôle important, variable visibilisée là où elle a pu être intégrée aux relevés statistiques. Dans plusieurs pays, l’origine nationale et/ou ethnique est associée à certains métiers essentiels effectués en présentiel ainsi qu’à une qualité de logement et de lieu d’habitation socialement dégradés qui constituent des facteurs de risque pour l’infection. En Angleterre, par exemple, les membres des minorités ethniques occupant des professions précaires ont été plus à risque d’être testés positifs à la Covid-19, d’être hospitalisés et de décéder de la Covid-19 (Upshaw et al., 2021 ; Khanijahani et al., 2021 ; Mutambudzi, 2021). Plusieurs recherches ont aussi mis en évidence la pertinence de la perspective intersectionnelle (rapports de classe, rapports de genre, rapports ethnoraciaux) pour étudier les catégories de personnes qui étaient employées dans les emplois « essentiels » et qui ont été surexposées à la diffusion de la Covid-19 (Bajos et al., 2021 ; Maestripieri, 2021).

Un second mécanisme est une vulnérabilité différentielle dans la population, les facteurs nocifs pour la santé augmentant avec la précarité sociale. Notamment des habitudes de vie (moins d’accès à de la nourriture saine, plus de consommation de tabac), des conditions environnementales délétères (logement insalubre, quartier pollué), des conditions de travail défavorables (travail de nuit ou horaire décalé, fatigue physique) sont plus fréquentes parmi les groupes socialement défavorisés. Or ce sont des facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires telles que l’hypertension ou encore le diabète, des pathologies qui sont associées à des conséquences plus graves de la Covid-19 (Mahamat-Saleh et al., 2021).

Un faible niveau d’éducation ainsi qu’une littératie en santé limitée ont joué un rôle important dans l’adoption des comportements appropriés (lavage des mains, port du masque, confinement, vaccination) et dans la compréhension des nombreuses informations diffusées par les médias et les réseaux sociaux (Hermans et al., 2021 ; Paakkari & Okan, 2020).

Enfin,selon le statut social, les conséquences sociales et économiques de problèmes de santé peuvent être très différentes. Par exemple, l’arrêt de travail pour certaines personnes hospitalisées pour la Covid-19 ou bien le fait de ne pas pouvoir aller travailler lorsqu’il fallait garder un enfant à la maison en isolement ont pu avoir des conséquences particulièrement importantes pour les familles déjà en situation de précarité. On parle ainsi du « cercle vicieux de la pauvreté », car les personnes en mauvaise santé ont plus de risques de voir leur statut social se dégrader. Le cumul et l’imbrication de ces vulnérabilités, expositions et conséquences différentielles ont exacerbé les inégalités sociales, provoquant une véritable « explosion des inégalités » à la suite de la pandémie de Covid-19 (Lambert & Cayouette-Remblière, 2021).

Perspectives comparées des inégalités sociales de santé à Bruxelles, Genève et Montréal

Les contributions réunies dans cet ouvrage sont le fruit d’un travail collectif visant à étudier les inégalités sociales de santé issues de la crise de la Covid-19 et aussi de la gestion politique de la syndémie par les gouvernements. L’approche est volontairement pluridisciplinaire (médecine, santé publique, sociologie, psychologie, éducation, droit et criminologie). Ce travail collectif et l’ouvrage qui en est issu ont bénéficié d’un financement octroyé dans le cadre du programme G3 de l’Université libre de Bruxelles, de l’Université de Genève et de l’Université de Montréal.

Les quatre premiers chapitres proposent une analyse comparée des inégalités sociales de santé observées à l’occasion de la pandémie de Covid-19. Ces chapitres démontrent la pertinence du recours au concept de syndémie en raison de l’imbrication des facteurs épidémiologiques, sociaux et environnementaux.

Le premier chapitre propose une analyse comparée des politiques de lutte contre la crise de la Covid-19, aux niveaux sanitaire et économique, et leurs effets sur les conditions sociales et de santé des populations précarisées. Il met en évidence le degré diversifié de préparation aux pandémies, mais montre que les politiques de santé publique et de soutien économique n’ont pas beaucoup innové en matière d’instruments de politique publique. Elles ont néanmoins été importantes en termes de volume et de vitesse d’implantation. Cette contribution met aussi en évidence les enjeux liés au double impératif des politiques gouvernementales : lutter contre la Covid-19 en préservant le système de soins de santé et en évitant l’effondrement économique. Cet impératif n’est pas neuf et avait déjà été formulé dans les milieux spécialisés de la santé publique antérieurement. Ainsi, l’article 2 du Règlement sanitaire international stipule : « L’objet et la portée du présent Règlement consistent à prévenir la propagation internationale des maladies, à s’en protéger, à la maîtriser et à y réagir par une action de santé publique proportionnée et limitée aux risques qu’elle présente pour la santé publique, en évitant de créer des entraves inutiles au trafic et au commerce internationaux. »

Le deuxième chapitre de Fakhoury et al. propose une réflexion sur les réponses des politiques sociales en temps de pandémie. Le modèle de protection sociale suisse étant associé à d’importantes variations entre cantons, les risques de précarisation induite par la crise sanitaire sont analysés dans les cantons de Vaud et de Genève. Des données administratives longitudinales permettent de décrire les trajectoires de recours à l’aide sociale économique, suggérant que, à moyen terme, la pandémie a effectivement exacerbé les inégalités sociales et économiques. Le chapitre suivant de Cavillot et al. étudie les inégalités sociales dans la vaccination, qui a été la principale mesure de santé publique en réponse à la pandémie de Covid-19. Les résultats des analyses réalisées à partir de quatre bases de données belges mettent en évidence des inégalités sociales persistantes dans la couverture vaccinale malgré la gratuité du vaccin.

La contribution de Côté et al. au chapitre IV présente une recherche extrêmement originale qui a pu évaluer les impacts de la Covid-19 sur les apprentissages d’une cohorte d’élèves de la maternelle à la cinquième primaire au Québec. Elle montre que les inégalités antérieures à la crise sanitaire constituent les principales causes de la reproduction des inégalités sociales en inégalités scolaires, selon l’expression de Bourdieu.

La mise en œuvre des mesures populationnelles a été basée, notamment, sur des campagnes massives d’information sur le virus et sur les manières d’éviter sa diffusion. Ces mesures informatives et préventives ont été accompagnées de mesures plus contraignantes et répressives. Ainsi, des sanctions ont été prévues pour poursuivre la transgression de mesures d’ordre public. Les chapitres V et VI abordent cette thématique en révélant l’impact des inégalités sociales dans la gouvernance de la crise sanitaire. Les populations les plus précarisées n’ont pas été seulement les plus impactées par la crise sanitaire, elles l’ont été aussi par la répression des forces de l’ordre sanctionnant le non-respect de certaines mesures populationnelles comme la présence dans l’espace public qui s’explique, entre autres, par les conditions de logement, la présence d’espaces verts et l’itinérance. Les contributions de Bellot et al. au Québec et de Tatti et Guillain en Belgique le mettent en évidence respectivement aux chapitres V et VI.

Parmi les personnes vivant dans des circonstances particulièrement vulnérables figure aussi un groupe social invisibilisé parce que dépourvu d’une identité administrative : les personnes migrantes dites sans-papiers, c’est-à-dire sans permis de séjour valable. Le chapitre VII de Burton-Jeangros et Jackson et le chapitre VIII de Fortunier et Rea révèlent comment ces personnes ont vécu la pandémie respectivement à Genève et à Bruxelles avec une différenciation majeure, l’Opération Papyrus a permis la régularisation de sans-papiers en Suisse alors que cela n’a pas été possible en Belgique.

Enfin, le dernier chapitre met à jour les enjeux essentiels de la construction de statistiques de santé qui prennent en compte les principales caractéristiques sociales et économiques afin de mesurer les inégalités de santé. La rareté de ces données en temps réel a été constatée autant en Belgique qu’en Suisse et au Québec durant la crise de la Covid-19. En conséquence, il n’a pas été possible d’effectuer un véritable monitoring des mesures politiques adaptées à la diversité des populations qui présentaient des vulnérabilités socioéconomiques contrastées.

Bien que cet ouvrage ne propose pas une analyse comparée systématique, des enseignements transversaux peuvent être tirés quant à la gouvernance de la pandémie de Covid-19. En dépit des variations politiques entre les contextes nationaux, un même cadrage des politiques publiques a prévalu. Ce dernier a été dominé par des préoccupations et des données médicales et épidémiologiques. Il a été très peu sensible aux enjeux des inégalités sociales qui n’ont été abordés, légèrement, qu’à l’occasion des difficultés rencontrées lors des campagnes de vaccination. De nombreuses données concernant les conditions d’existence ou l’éducation des enfants démontrent les conséquences plus marquées pour les catégories sociales déjà défavorisées de la crise de la Covid-19. Les analyses issues de l’exploitation de ces données soulignent l’importance de prendre en compte les déterminants sociaux de la santé dans la gestion des crises dès le début. Enfin, les instruments politiques mobilisés à l’occasion de la crise sanitaire ont été relativement peu innovants. Il faut toutefois mentionner qu’au Québec l’accès aux soins a été rendu véritablement universel lors de la pandémie.

La pandémie de Covid-19 relève pour de nombreuses personnes du passé, il semble cependant impératif de documenter les effets à moyen et à long terme de cette crise sanitaire. Si des recherches médicales interrogent la Covid longue, il convient de documenter également les effets biosociaux de cette pandémie, car ils vont marquer les générations qui ont traversé la crise. Autrement dit, il s’agit de documenter les traces d’une Covid sociale longue en prenant pour focale principale celle des inégalités afin d’étudier leurs impacts différenciés sur la vie des personnes, en vue de proposer des politiques publiques plus appropriées. Ces études au long cours devraient aussi permettre d’examiner les transformations sociales liées à la pandémie dans le temps, afin d’éclairer les politiques publiques et de les adapter pour affronter les prochaines crises sanitaires.

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Chapitre ILes politiques de lutte contre la Covid-19 et leurs effets sur les conditions sociales et de santé des populations précarisées

Bruxelles, Genève et Montréal

Claudine Burton-Jeangros, Camille Fortunier, Yves Jackson, Judith Racapé, Marie-France Raynault et Andrea Rea

La crise sanitaire de la Covid-19 s’est caractérisée par sa dimension planétaire justifiant sa qualification de pandémie par l’ONU le 11 mars 2020. Comme précisé dans l’introduction, nous nous référons plus volontiers dans cet ouvrage au concept de syndémie qui insiste sur l’entrelacement des facteurs biologiques, sociaux et environnementaux pour comprendre la crise induite par la Covid-19. On peut y ajouter les facteurs politiques découlant des mesures promulguées par les gouvernements pour lutter contre la diffusion de la maladie.

Malgré sa globalisation, la diffusion de la Covid-19 et la gestion politique de ses effets sanitaires, sociaux et économiques n’ont pas été similaires dans tous les pays. Cette contribution propose une analyse dans trois juridictions de la diffusion de la Covid-19 et des mesures prises aux niveaux sanitaire (confinement, limitation des contacts sociaux, fermeture des écoles et de nombreuses activités économiques, vaccination, etc.) et socioéconomique (soutiens financiers aux particuliers et aux entreprises en arrêt d’activité, etc.) pour lutter contre la maladie et ses effets sociosanitaires.

Mobilisant des recherches et des rapports existants, ce chapitre examine les conséquences sanitaires et sociales des mesures populationnelles qui ont été prises, et de leurs effets sur les inégalités sociales et de santé dans trois villes : Bruxelles (Belgique), Genève (Suisse) et Montréal (Canada). Il est structuré en cinq parties distinctes qui abordent successivement la situation épidémiologique, la gouvernance de la syndémie, les mesures sociales et économiques et les conséquences des mesures sur les populations précarisées. La cinquième section fournit une brève analyse comparée à partir de données présentées au préalable.

Contexte social et sanitaire lors de la crise de la Covid-19

Belgique/Bruxelles

La Belgique compte 11 millions d’habitants dont 1,2 million dans la Région de Bruxelles-Capitale. Au sein de cette dernière, la population est jeune, avec un âge moyen de 37,7 ans en 2021. Elle est aussi très cosmopolite avec plus de 35 % de résidents avec une nationalité étrangère et 67 % des Belges ont au moins un ascendant étranger (SPF Emploi, Travail et Concertation sociale/UNIA, 2023). Le taux de pauvreté est élevé : un Bruxellois sur quatre vit sous le seuil de risque de pauvreté et plus d’un sur trois court un risque de pauvreté ou d’exclusion sociale (Observatoire de la santé et du social, 2024).

La crise de la Covid-19 a durement frappé la Belgique. Entre le 10 mars 2020 et le 14 février 2021, 21 860 décès dus à la Covid-19 ont été déclarés : 9 595 décès (43,9 %) sont survenus lors de la première vague et 11 949 (54,7 %) lors de la deuxième vague. Ce sont les aînés qui ont été les plus touchés : 11 635 décès (53,2 %) ont concerné des personnes de plus de 84 ans, 8 897 (40,7 %) des personnes âgées de 65 à 84 ans et 1 328 (6,1 %) des personnes de moins de 65 ans ; 12 350 décès Covid-19 (56,5 %) sont survenus dans des hôpitaux, et 9 339 (42,7 %) dans des maisons de repos et dans des maisons de repos et de soins (Peeters et al., 2021). Lors de la première vague, c’est à Bruxelles que le taux de mortalité standardisé a été le plus élevé. En Belgique, 77 287 personnes ont été hospitalisées pour Covid-19 en 2020. Parmi ces patients, 80 % étaient âgés de 50 ans ou plus et 17 % ont été admis en soins intensifs1.

Comme l’indique la figure 1, une surmortalité a été observée au cours de la période Covid-19, en particulier dans le groupe d’âge des 65-79 ans. Un risque de décès plus élevé est observé lorsque l’indice local de surmortalité ou les proportions de personnes isolées ou défavorisées augmentent (Bourguignon et al., 2023).

Figure 1 :Excès de mortalité lors de la période Covid-19 en Belgique

Suisse/Genève

En 2020, la population de la Suisse s’élevait à 8,6 millions d’habitants, dont 19 % avaient 65 ans ou plus, et 25 % étaient de nationalité étrangère. La population du canton de Genève s’élevait à un demi-million d’habitants, était un peu moins âgée (16 % avaient plus de 65 ans) et plus cosmopolite (40 % de nationalité étrangère).

Au niveau national, les infections Covid-19 et les décès se sont concentrés sur deux vagues en 2020, la première au printemps et la seconde, plus importante en automne. À la fin de l’année 2020, 10 000 décès avaient été recensés, ce qui a été l’année la plus meurtrière de la pandémie. L’âge moyen des personnes décédées de la Covid-19 était respectivement de 82,2 ans chez les hommes et de 86,2 ans chez les femmes (OFS, 2023). Les cantons francophones et le Tessin ont enregistré les taux de décès les plus élevés du pays. Selon un rapport de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), 49 % des personnes décédées auraient passé la dernière période de leur vie en établissement pour personnes âgées (OFSP, 2021). À la fin 2023, 21 959 décès ont été attribués à la Covid-19 au niveau national 2. À Genève, 961 décès ont été recensés au 30 avril 2024 3 (figure 2).

Figure 2 :Surmortalité et décès dus au Covid-19 de 2020 à 2022

En 2020, 40 871 hospitalisations avec un diagnostic Covid-19 ont été comptabilisées. Leur distribution suit les deux vagues de la pandémie, avec un quart des hospitalisations jusqu’au début juin et les trois quarts lors de la deuxième vague en automne (OFS, 2021). Les hommes étaient surreprésentés parmi les personnes hospitalisées (57 %), et l’âge médian de ces patients était de 72 ans (figure 3).

Figure 3 :Nombre hebdomadaire de nouvelles hospitalisations avec un diagnostic de Covid-19, en 2020

Canada/Montréal

Le Québec compte 9 millions d’habitants. En 2022, 25 % de la population étaient âgés de plus de 65 ans, et cette proportion est en augmentation, l’accroissement de la population étant surtout le fait des migrations internationales (ISQ, 2024). Selon le recensement canadien de 2021, l’agglomération de Montréal comptait 2 millions d’habitants, dont 16 000 personnes se réclamant d’une identité autochtone. Pour ce qui est des personnes dont l’arrivée au pays datait de dix ans ou moins au moment du recensement, leur proportion s’élevait à 32,7% dans l’agglomération 4. Si, en 2019, la proportion de familles en situation de pauvreté telle que mesurée par la Mesure de faible revenu s’élevait à 9,3 % au Québec, la situation était tout autre à Montréal, avec un taux de 15,5 % (CEPE, 2024).

Avant de décrire l’épidémiologie de la pandémie de Covid-19 au Québec, il importe de situer le contexte géographique et institutionnel de cette juridiction nord-américaine (Arruda, 2023). Le Québec est la plus grande des provinces canadiennes et sa superficie équivaut à près de trois fois celle de la France. La population s’y concentre dans le sud, mais le Québec est peuplé jusqu’à l’océan Arctique et beaucoup de communautés autochtones sont sans lien routier avec les grands centres. Il faut aussi noter que le Canada a la plus longue frontière terrestre au monde avec le pays, les États-Unis, où l’épidémie a été la plus importante sur la planète. Les économies de ces deux pays sont intégrées et, tous les jours, des milliers de camionneurs traversent la frontière de part et d’autre.

En 2015, le gouvernement québécois a effectué des coupes importantes (30 % et davantage) dans les Directions régionales de santé publique chargées de contrôler l’épidémie localement 5. Il avait aussi regroupé les établissements de santé, avec pour conséquence que les centres de soins de longue durée n’avaient souvent aucun gestionnaire sur place au début de la pandémie. Par ailleurs, leurs effectifs infirmiers en prévention des infections avaient été décimés(INSPQ, 2019).

La figure 4 illustre le nombre de cas en fonction de la date de déclaration. L’épidémie accusait au départ un retard de deux ou trois semaines par rapport à la situation européenne, mais les courbes de contamination ont été similaires avec des vagues successives selon l’arrivée des différents variants au Québec. À noter aussi que la vague Omicron survenue en décembre 2021 a été déterminante par son ampleur et a amené un changement des politiques sanitaires. Les hospitalisations y ont été proportionnellement beaucoup moins importantes, l’impact sur le système de santé se manifestant surtout par l’absentéisme des soignants 6.

Figure 4 : Courbe des cas confirmés selon la date de déclaration de résultat du test, annotée des principaux événements et mesures de santé publique liés à la Covid-19 au Québec

La première vague de la pandémie a été principalement limitée à la région montréalaise. Relativement peu importante au niveau communautaire, elle a amené un nombre très élevé de décès dans les établissements de soins de longue durée 7. Pour remédier à cette situation catastrophique, les stratégies de vaccination ont priorisé ces milieux (INSPQ, 2021) et des mesures gouvernementales ont été mises en place pour favoriser le recrutement et le maintien des ressources humaines (Ducharme, 2020).

Les vagues subséquentes se sont étendues à l’ensemble du territoire québécois et des différentes communautés. Comme sur le reste de la planète, les personnes âgées ont été les plus gravement atteintes, ainsi que les patients immunodéprimés (INSPQ, 2020). Ces hospitalisations ont donné lieu à un report d’activités, notamment des interventions chirurgicales à l’exception de celles qui pouvaient être effectuées en chirurgie d’un jour. L’impact de ces délestages successifs semble avoir été relativement limité, mais il faudra voir si les retards de diagnostic de cancer et d’immunisation de base auront des conséquences négatives à moyen terme. On pouvait déjà noter au Québec au printemps 2024 une recrudescence des cas de rougeole chez les enfants non vaccinés (DRSPM, 2024).

En conclusion, on peut noter qu’en mars 2022, la surmortalité imputable à la Covid-19 était la moins élevée de l’Amérique du Nord et se comparait avantageusement à celle de nombreux pays européens (ISQ, 2023) (figure 5).

Figure 5 : Surmortalité cumulée de mars 2020 à décembre 2022, au Québec et dans certains pays

Gouvernance et mesures sanitaires

Belgique/Bruxelles

La temporalité de la crise de la Covid-19 est sans conteste marquée par les différentes vagues de contamination. Elle peut également être envisagée via une lecture des différentes phases de gouvernance politique. On retient trois temps principaux de la gouvernance belge de la crise sociosanitaire Covid-19 (Sbaraglia et al., 2022) (figure 6).

Figure 6 : Évolution temporelle de la gestion politique de la crise Covid-19 et des principales mesures en Belgique

La première phase de gestion de crise correspond à un véritable choc organisationnel, institutionnel et politique, qui a conduit à une centralisation de la gouvernance, à la mise en place de solutions extra-institutionnelles et à la poursuite de politiques populationnelles inédites (Bouhon et al., 2020). En février et mars 2020, on assiste à la paralysie des différents organes de gestion de crise fédérale et de risques de santé publique. Sans plan pandémie récemment actualisé (Fallon et al., 2020), un flou supplémentaire s’installe en termes de répartition des compétences dans un État fédéral caractérisé par sa « lasagne institutionnelle », qui compte notamment neuf ministres en charge de matières relatives à la santé, tous niveaux de pouvoir confondus. De façon exceptionnelle, le gouvernement qui était en affaires courantes devient le 17 mars 2020 un gouvernement toujours minoritaire, mais de plein exercice. Il demande le soutien de l’opposition au Parlement pour l’instauration de pouvoirs spéciaux (Bourgaux & Gaudin, 2022), renforçant considérablement le pouvoir exécutif face à celui législatif. Le gouvernement développe une gestion top-down de la crise de la Covid-19, en reléguant les entités fédérées à un rôle de mise en œuvre des décisions fédérales et instaurant un régime d’exception par la mise entre parenthèses des activités du Parlement (Bourgaux, 2023). La gouvernance place la focale sur les indicateurs épidémiologiques et la standardisation des besoins sanitaires et économiques, et décide de mesures populationnelles. Ces dernières sont inédites : confinement obligatoire de l’ensemble de la population, définition des règles de distanciation physique, définition des secteurs d’activité jugés essentiels et fermeture de ceux qui ne le sont pas, ainsi que des établissements scolaires. En parallèle, le gouvernement institue, en avril 2020, un groupe d’experts multidisciplinaires (épidémiologistes, virologues, académiques, représentante du secteur social, gouverneur Banque nationale de Belgique) en charge de développer une stratégie de sortie de crise, de reprise d’activité des secteurs professionnels et de déconfinement de la population : le Groupe d’experts en charge de la stratégie de sortie (GEES) (Faniel & Sägesser, 2020). Une fois le pic de la première vague dépassé, le plan de sortie prévu par le groupe d’experts a été prudemment mis en œuvre. Dans le même temps, des groupes de travail (GT) aux missions spécifiques 8 émergent sur demandes politiques et initiatives de terrain et rassemblent des personnes de divers horizons. Ces multiples groupes de concertation ont permis une meilleure coordination entre administrations et niveaux de pouvoir différents, ainsi qu’une meilleure inclusion des diagnostics et réalités de terrain (Sbaraglia et al., 2022).

Le second temps de la gouvernance belge renvoie à des processus de pluridisciplinarisation et de coordination. Il faut attendre la prestation de serment du nouveau gouvernement De Croo le 1er