Motivierende Gesprächsführung E-Book

William R. Miller

• Herausgeber: Lambertus
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 623

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Motivational Interviewing wurde vor mehr als 40 Jahren in Abgrenzung zur konfrontativen Behandlung alkoholabhängiger Klient:innen entwickelt. Seither wurde der Anwendungsbereich zunehmend erweitert (Psychiatrie, Psychotherapie, Soziale Arbeit, Humandienstleistungen etc.), die Ergebnisse zahlreicher Studien belegen den Nutzen. Die dynamische Weiterentwicklung von Theorie und Praxis veranlasste die Autoren zu mehreren Neuauflagen. Die 4. Auflage des Standardwerks fokussiert auf die Beschreibung zentraler therapeutischer Aufgaben (Aufbau einer tragfähigen Beziehung, Klärung wichtiger Anliegen etc.) und veranschaulicht deren Bewältigung anhand zahlreicher Fallbeispiele. Neben den bereits eingeführten Gesprächstechniken (Affirmation, Reflective Listening etc.) werden Interventionen beschrieben, die darauf abzielen, die Motivation der Klient:innen zu wecken oder deren Selbstvertrauen zu stärken. Die Neuauflage profitiert in vielerlei Hinsicht von den Weiterentwicklungen der vergangenen Jahre: Techniken und Interventionen sind elaborierter, die theoretische Begründung ist kohärenter, der Anwendungsbereich präziser definiert. Ethische Fragen und die Voraussetzungen einer kompetenten Anwendung nehmen breiten Raum ein.

Leseprobe

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William R. Miller | Stephen Rollnick

Motivierende Gesprächsführung

Motivational Interviewing:4. Auflage des Standardwerks in Deutsch

Deutsch von Ralf Demmel und Verena Zimmer

US-amerikanische Ausgabe © 2023 The Guildford Press,

www.guildford.com

Titel der Originalausgabe:

Motivational interviewing. Fourth Edition.

Helping People Change and Grow.

William R. Miller, Stephan Rollnick

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten

© 2026, Lambertus-Verlag GmbH

Karlstraße 40, 79104 Freiburg im Breisgau

www.lambertus.de, [email protected]

Umschlaggestaltung: Nathalie Kupfermann, Bollschweil

Druck: Elanders Waiblingen GmbH

ISBN 978-3-7841-3641-7

ISBN eBook 978-3-7841-3845-9

Inhalt

Vorwort zur deutschsprachigen Ausgabe

Vorwort zur vierten amerikanischen Auflage

TEIL I Veränderung und Wachstum fördern

KAPITEL 1 Mit Herz und Verstand helfen

KAPITEL 2 Was ist Motivierende Gesprächsführung?

KAPITEL 3 Eine fließende Konversation

TEIL II Praxis

KAPITEL 4 Beziehungsaufbau

KAPITEL 5 Fokussierung

KAPITEL 6 Evokation

KAPITEL 7 Planung

TEIL III Motivierende Gesprächsführung im Detail

KAPITEL 8 Empathisches Zuhören

KAPITEL 9 Fokussierung

KAPITEL 10 Evokation

KAPITEL 11 Informationen und Ratschläge anbieten

KAPITEL 12 Durchhaltevermögen stärken

KAPITEL 13 Anstöße geben

KAPITEL 14 Umgang mit Sustain Talk und Discord

KAPITEL 15 Die gelungene Anwendung

TEIL IV Motivierende Gesprächsführung erlernen und erforschen

KAPITEL 16 Kompetenzen aneignen und verbessern

KAPITEL 17 Lernen durch Anwendung und Auswertung

KAPITEL 18 Forschung

Glossar

Die Autoren

Wissenschaftliche Beratung und Übersetzung

Vorwort zur deutschsprachigen Ausgabe

Das Wort gehört zur Hälfte dem, der spricht, und zur Hälfte dem, der angesprochen ist.

Michel de Montaigne, Über die Erfahrung

Wenn die fünfte Auflage von Motivational Interviewing erscheint, wird das Verfahren seinen fünfzigsten Geburtstag gefeiert haben. Nun liegt erst einmal die vierte Auflage und die zweite vollständige Übersetzung vor. Miller und Rollnick war an einer leicht verständlichen Darstellung gelegen – und das ist ihnen erneut gelungen. Der Text ist kürzer als die vorherige Auflage und stärker an den Interessen der „Praktiker:innen “ orientiert. Die Zielgruppe wurde erweitert und spiegelt die Entwicklungen der vergangenen Jahre wider. Motivational Interviewing ist längst über sich hinausgewachsen und hat sich neue Anwendungsgebiete erschlossen: Coaching, Paarberatung, Pädagogik, Training von Leistungssportler:innen, Schulung von Führungskräften, Seelsorge, Verhaltensmedizin, u. v. a. m. Die neue Fassung trägt dem voll und ganz Rechnung. Die Autoren verzichten weitgehend auf die Darstellung der theoretischen Grundlagen und der wissenschaftlichen Evidenz. Vertrautheit mit psychologischer Terminologie wird nicht vorausgesetzt. Daher kann der Text auch „fachfremden“ Lesern und Leserinnen als Einführung empfohlen werden. Die zahlreichen Fallbeispiele aus verschiedenen Anwendungsbereichen illustrieren die beschriebenen Techniken, Kommentare und Erläuterungen verdeutlichen deren Relevanz im Kontext des jeweiligen Kapitels. Jedes Kapitel schließt mit einer kurzen Zusammenfassung, Querverbindungen zwischen den Kapiteln werden immer wieder hervorgehoben. Miller und Rollnick sind nicht nur erfahrene Therapeuten und Trainer – sie sind auch Autoren, die stets an die Leser:innen denken.

Was ist neu? Um der heterogenen Zielgruppe und damit den verschiedenen Interessen gerecht zu werden, wurde eine Rubrik eingeführt, die von vielen Leser:innen „übersprungen“ werden kann. Diese Abschnitte sind der psychotherapeutischen Behandlung von Klient:innen gewidmet und greifen Themen wie das therapeutische Arbeitsbündnis, allgemeine Wirkmechanismen der Psychotherapie oder das Konzept der Selbstwirksamkeit auf. Die Gliederung orientiert sich wieder an den bereits bekannten Konzepten Engaging, Focusing, Evoking und Planning. Das Prozessmodell aus der vorherigen Auflage wurde jedoch aufgegeben. Miller und Rollnick sprechen nun von Aufgaben, die gemeinsam bewältigt werden müssen – eine naheliegende Neudefinition, die auf den ersten Blick nicht sehr bedeutsam erscheint. Andere Veränderungen gegenüber der letzten Auflage sind augenfälliger. Bereits der Untertitel – Veränderung und Wachstum unterstützen – verweist auf die wichtigste Neuerung. Bislang standen stets „messbare“ Verhaltensänderungen im Fokus der Darstellung: eine Reduktion des Alkoholkonsums, eine Anpassung der Ernährungsgewohnheiten, die Zunahme positiver Aktivitäten. Diese Festlegung rückte das Verfahren in die Nähe kognitiv-behavioraler Psychotherapie. Motivational Interviewing wird daher von vielen Verhaltenstherapeut:innen als hilfreiche Ergänzung ihres Instrumentariums wahrgenommen. Die strikte Gleichsetzung von „Veränderung“ mit Verhaltensmodifikation entsprach jedoch nie den humanistischen Wurzeln des Verfahrens. Insofern ist die wichtigste Neuerung eher eine „Rückbesinnung“ auf das Menschenbild der humanistischen Psychologie.

Die zentrale Annahme humanistischer Persönlichkeitstheorien ist, dass Individuen nach Selbstverwirklichung oder – in der Terminologie von Carl R. Rogers – Selbstaktualisierung streben. Entsprechend suchen humanistische Behandlungsverfahren, die Potenziale eines Patienten auszuschöpfen. Es gilt Blockaden zu überwinden, die eine Weiterentwicklung verhindern. Therapie ist stets mehr als bloße Symptomreduktion.

Motivational Interviewing ist in vielerlei Hinsicht eine Weiterentwicklung klientenzentrierter Psychotherapie. Miller und Rollnick teilen das positive Menschenbild humanistischer Psychologie. Ethische Fragen nehmen in ihren Publikationen breiten Raum ein. So wurde das Konzept der Empathie in den vergangenen Jahren durch „compassion“ (Mitgefühl) ergänzt und auf den jährlichen Tagungen des Motivational Interviewing Network of Trainers wird immer wieder die Notwendigkeit diskutiert, Patient:innen vor Manipulation zu schützen.

Kernkonzepte humanistischer Psychologie finden ihre unmittelbare Entsprechung in den Ideen von Miller und Rollnick. Ambivalenz – gleichsam eine Conditio humana – „blockiert“ die Weiterentwicklung eines Individuums. Um Ambivalenz und Stagnation zu überwinden, wird das Potenzial der Patient:innen genutzt und ein „change talk“ initiiert. Die Quelle der Motivation zur Veränderung wird stets in den Patient:innen gesucht. Die Autonomie der Patient:innen wird nicht nur „respektiert“, sondern vielmehr gefördert. Die Parallelen zu den „klassischen“ Texten humanistischer Psychologie sind offenkundig und spiegeln sich nun auch im Titel der neuen Auflage von „Motivational Interviewing“ wider.

Inwiefern könnte das deutliche Bekenntnis zur humanistischen Psychologie wegweisend sein? Es erscheint naheliegend, dass der bisherige Fokus auf Verhaltensänderungen und das „Hier-und-Jetzt“ durch eine breitere Definition von Veränderung und eine „historische“ Perspektive ergänzt werden. Weiterentwicklung und Wachstum gehen über Verhaltensmodifikation hinaus. Zudem bestimmen frühere Erfahrungen nicht nur den Aufbau einer therapeutischen Beziehung – auch Motivation hat eine Geschichte. Diese Geschichte spiegelt sich u. a. in den Werten eines Patienten. Die Orientierung am „inneren Kompass“ der Patient:innen ist unverzichtbare Voraussetzung einer den Maximen humanistischer Psychologie verpflichteten Behandlung. Das Verharren im Status quo kann möglicherweise leichter überwunden werden, wenn wir die Perspektive erweitern.

Ralf Demmel & Verena Zimmer

Münster, im August 2025

Vorwort zur vierten amerikanischen Auflage

Wenn wir die vorliegende vierte Auflage von Motivational Interviewing abschließen, haben wir uns ein halbes Jahrhundert der Frage gewidmet, wie und warum sich Menschen verändern und wie man sie dabei unterstützen kann. Jede Auflage – auch die vorliegende – haben wir nahezu vollständig neu verfasst. Dabei haben wir sehr von den Entwicklungen im jeweils zurückliegenden Jahrzehnt profitiert.

Die Methoden wurden im Laufe der Zeit komplexer, die Handbücher umfangreicher. Die Nachfrage nach anspruchsvollen Fortbildungen für fortgeschrittene Praktiker:innen und Zertifizierungen ging mit der Etablierung einer „Marke“ einher. Die Anwendung des Verfahrens ist zunehmend Expert:innen vorbehalten, die eine entsprechende Qualifikation nachweisen können. Dieses Vorgehen lässt sich durchaus begründen: Bereits in den Anfängen haben uns geschätzte Kolleg:innen empfohlen, den Begriff Motivational Interviewing schützen zu lassen und die Ausbildung zu lizenzieren („Sie werden es bereuen, wenn Sie es nicht tun“).

Wir haben uns gegen diesen Weg entschieden und ein anderes Vorgehen gewählt. Wir wollten nicht die Rolle von Polizisten übernehmen, die schlechte Praxis unterbinden (falls das überhaupt möglich ist). Stattdessen haben wir uns dazu entschieden, gemeinsam mit den Mitgliedern des Motivational Interviewing Network of Trainers (http://motivationalinterviewing.org) die Voraussetzungen guter Praxis zu erforschen und die Ergebnisse mit anderen zu teilen. Wir verstehen „Motivational Interviewing“ (MI) wie eine Open-Source-Software, die allen zugänglich ist, um sie zu lernen und anzuwenden. Das mag der Grund für die überraschend schnelle und breite Verbreitung des Verfahrens sein. Freie Verfügbarkeit garantiert jedoch keinesfalls die schnelle Verbreitung einer neuen Idee. Die Popularität des Verfahrens über Anwendungsgebiete, Berufsgruppen, Kulturen und Sprachen hinweg muss noch einen anderen Grund haben. Viele Berater:innen und Therapeut:innen scheinen bestimmte Aspekte der Methode bereits zu kennen – als hätten sie einen alten Freund wieder getroffen, den sie eine Weile aus den Augen verloren haben.

Die Arbeit an der vierten Auflage hat uns vor zahlreiche Herausforderungen gestellt. Vielen Leser:innen dient das Buch als Einführung, andere bringen Vorkenntnisse mit und möchten mehr über die Anwendung erfahren. Der Text ist aber auch die maßgebliche wissenschaftliche Referenz und ein Handbuch für erfahrene Kolleg:innen und Trainer:innen. Wie soll man all diesen Zielgruppen gerecht werden?

Frühere Ausgaben wurden mit jeder Auflage umfangreicher und komplexer. Zwischen den Auflagen waren jeweils hunderte neuer Studien über MI erschienen. Wir könnten wieder eine weitaus umfangreichere und komplexere Neuauflage vorlegen, wollten den neuen Text aber einfacher halten. Wenn man ein tieferes Verständnis von etwas gewonnen hat, kann man es klarer und mit weniger Fachjargon erklären. Oliver Wendell Holmes Jr., Richter am Obersten Gerichtshof der Vereinigten Staaten, hat es einmal so auf den Punkt gebracht: „I would not give a fig for the simplicity this side of complexity, but I would give my life for the simplicity on the other side of complexity.“1 Mit dieser Auflage stellen wir uns der Herausforderung, die Einfachheit auf der anderen Seite der Komplexität zu beschreiben. Wir hoffen, dass wir unser über Jahrzehnte hinweg erworbenes Wissen so einem breiteren Publikum zugänglich machen können.

Der Anwendungsbereich von MI geht heute weit über Beratung und Psychotherapie hinaus: medizinische Versorgung, Bildung, Ernährung, Coaching, Dentalhygiene, Sport, Soziale Arbeit, Strafvollzug, Führung, Management. Dabei geht es nicht immer darum, eine umschriebene Verhaltensänderung zu erreichen. Vielmehr werden Menschen oftmals über einen längeren Zeitraum z. B. von Lehrkräften, Mentor:innen, Eltern, spirituellen Lehrer:innen, Supervisor:innen, Führungskräften oder einem Coach begleitet. Mehr als hundert Bücher über die verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten von MI wurden bereits veröffentlicht. Wir schreiben für einen wachsenden Kreis potenzieller Leser:innen in verschiedenen Berufen und Rollen, die oftmals die Erfahrung machen, dass es wenig erfolgversprechend – und manchmal sogar schädlich – ist, jemanden zu einer Veränderung zu drängen. MI kann nicht nur zu deutlichen Veränderungen bei den Reaktionen der Klient:innen führen und damit das Resultat verbessern, sondern die Zusammenarbeit für beide Seiten angenehmer machen. MI ist eine Möglichkeit, einen helfenden Beruf auszuüben. Die Neuauflage soll Noviz:innen eine verständliche Einleitung und erfahrenen Praktiker:innen eine Vertiefung bieten.

Eine Erweiterung der Zielgruppe bringt auch sprachliche Herausforderungen mit sich. Jede Fachdisziplin hat einen eigenen Fachjargon, aber die Grundlagen von MI ändern sich nicht. Auf diese Grundlagen beziehen wir uns in der neuen vierten Auflage. Unsere Leser:innen arbeiten u. a. mit Klient:innen, Patient:innen, Angehörigen, Schüler:innen, Sportler:innen, Ratsuchenden, Gemeindemitgliedern oder Angestellten. Wir haben in der Regel die Bezeichnung „Klient:in“ gewählt und hoffen auf die Zustimmung unserer Leser:innen.

Für die Berater:innen und Psychotherapeut:innen unter den Leser:innen haben wir eine neue Kategorie eingeführt („Auf der Couch“). Diese Abschnitte sind der Anwendung von MI im Rahmen psychotherapeutischer Behandlung gewidmet und schließen eine Lücke in früheren Auflagen.

Den Leser:innen früherer Auflagen werden einige Neuerungen auffallen. Wir verzichten weitgehend auf Fachjargon und haben verschiedene Konzepte geändert bzw. ergänzt. Während frühere Auflagen der Vorbereitung auf eine Veränderung gewidmet waren, möchten wir Klient:innen heute auf ihrem gesamten Weg zu positiver Veränderung und persönlichem Wachstum begleiten. Unsere Grundhaltung („Spirit“) beschreiben wir nach wie vor mit „Partnerschaftlichkeit“, „Akzeptanz“ und „Compassion“, haben „Evokation“ jedoch um „Empowerment“ erweitert und meinen damit die Wertschätzung der Stärken und Ressourcen der Klient:innen sowie die Förderung ihrer Autonomie. Wir sind zu dem Schluss gekommen, dass der Begriff „Aufgabe“ die in der dritten Auflage eingeführten Prozesse (Beziehungsaufbau, Fokussierung, Evokation, Planung) besser beschreibt. Inspiriert durch Diskussionen über Lob und Affirmation haben wir die Unterscheidung zwischen einfachen und komplexen Affirmationen eingeführt (siehe auch Miller&Moyers, 2021, Effective Psychotherapists). Außerdem haben wir den Begriff „Korrekturreflex“ durch „Reparaturreflex“ und „running head start“ durch „pendulum technique“ ersetzt. Das Vorgehen ist in vielerlei Hinsicht strategischer: Zielgerichtete Fragen spielen eine größere Rolle und Reflexionen zielen vermehrt darauf ab, Change Talk zu initiieren und zu verstärken. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Bedeutung moderner Medien und digitaler Technologien haben wir uns auch diesen Aspekten von Beratung und Therapie gewidmet.

Trotz sorgfältiger Dokumentation aller Quellen folgen wir, um den Lesefluss nicht zu unterbrechen, nicht mehr den Regeln der American Psychological Association. Hinweise auf Quellen sowie ergänzende Informationen finden sich nun am Ende des jeweiligen Kapitels. Zur Illustration haben wir Transkripte von Gesprächen eingefügt, die erfahrene Berater:innen und Therapeut:innen geführt haben. Außerdem wurde jedes Kapitel um einen persönlichen Beitrag ergänzt („Aus persönlicher Sicht“), der einen bestimmten Aspekt der Anwendung von MI kommentiert. Zentrale Begriffe werden bei erstmaliger Erwähnung hervorgehoben und am Ende eines Kapitels noch einmal aufgelistet. Eine Definition dieser Begriffe findet sich im Glossar. Einige Aspekte, die unserer Ansicht nach besonders wichtig sind, werden gelegentlich wiederholt. Für die Website des Verlages haben wir wieder eine Reihe ergänzender Materialien zusammengestellt (www.guilford.com/miller2-materials).

Bei allen Neuerungen bleibt die Methode im Kern unverändert. Wir wissen heute jedoch sehr viel mehr darüber als vor 50 Jahren. MI kann ein eigenständiges Verfahren sein, wird aber in der Regel mit anderen evidenzbasierten Verfahren kombiniert. MI soll andere Methoden nicht ersetzen, sondern beschreibt eher die Art und Weise der Arbeit mit Klient:innen. Die Grundlagen des Verfahrens decken sich weitgehend mit den allgemeinen Grundlagen hilfreicher Unterstützung. Wir hoffen, dass die vorliegende Auflage unsere Leser:innen darin unterstützt, ihre Klient:innen auf dem Weg zu positiver Veränderung und persönlichem Wachstum zu begleiten.

William R. Miller, Stephen Rollnick

Hinweise und Referenzen

1„Das ist Einfachheit auf der anderen Seite der Komplexität. Sie haben es nicht nur geschafft, den Inhalt in Ihre eigene Weltanschauung zu integrieren, sondern Sie haben die Essenz der Idee auf so einfache und direkte Weise erkannt, dass Sie sie anderen Menschen vermitteln können.“ (Anm. d. Ü.)

TEIL 1VERÄNDERUNG UND WACHSTUM FÖRDERN

Nachfolgend skizzieren wir die Grundlagen von Motivational Interviewing – sowohl die zugrundliegende Haltung als auch das methodische Vorgehen. Kapitel 1 beschreibt einen typischen Stil („guiding“), der sich zwischen zwei entgegengesetzten Polen bewegt („directing“ und „following“), sowie die vier Elemente der zugrundeliegenden Haltung – den „Spirit“ (Partnerschaftlichkeit, Akzeptanz, Mitgefühl und Empowerment). Kapitel 2 führt in das methodische Vorgehen, dessen Ursprünge, die Dynamik der Ambivalenz und vier universelle Aufgaben (Beziehungsaufbau, Fokussierung, Evokation und Planung) ein. Kapitel 3 veranschaulicht die Praxis – wie sie sich anhört und „anfühlt“.

KAPITEL 1Mit Herz und Verstand helfen

Jeder, der sich bereitwillig auf den Schmerz eines Fremden einlässt, ist wirklich ein bemerkenswerter Mensch.

Henri J. M. Nouwen, In Memoriam

Wir haben dieses Buch für Menschen geschrieben, die in helfenden Berufen arbeiten und einen großen Teil ihres Lebens dem Dienst an anderen widmen. Warum entscheidet man sich für diesen Weg? Häufig spielt der Wunsch, das Wohlergehen und Glück anderer zu fördern, Leiden zu lindern oder abzuwenden und eine positive Veränderung zu ermöglichen, eine Rolle. Es ist eine Freude, ja ein Privileg, Zeuge von Wachstum und Veränderung zu sein und zu wissen, dass man etwas dazu beigetragen hat. Diese Beweggründe motivieren Angehörige helfender Berufe (Berater:innen, Pädagog:innen, Geistliche, Coaches, Gesundheitsfachkräfte etc.), andere Menschen auf ihrem Lebensweg zu begleiten.

Der Wunsch, anderen zu helfen, ist ein guter Anfang. Kompetenz entscheidet dann darüber, ob man die Situation der betroffenen Person damit verbessert oder verschlimmert. In einer lebensbedrohlichen Krise oder nach einer schweren Verletzung können lebensrettende Maßnahmen entscheidend sein. Das Wissen darüber, was im jeweiligen Fall zu tun ist, macht die Kompetenz helfender Berufe aus und die Wirksamkeit der angewandten Methoden sollte wissenschaftlich nachgewiesen sein.

In helfenden Berufen kommt es nicht nur darauf an, was man tut, sondern auch darauf, wie man es tut. Neben „technischem“ Know-how entscheiden kommunikative Kompetenzen darüber, welche Berater:innen erfolgreicher sind als andere.1

In diesem Buch stellen wir eine evidenzbasierte Methode zur Förderung von Veränderung und persönlichem Wachstum vor: Motivational Interviewing (MI). MI ist eine spezifische Art und Weise, mit Klient:innen über Veränderung und persönliches Wachstum zu sprechen, um deren eigene Motivation und ihr Commitment zu stärken. Die entscheidenden Kompetenzen, z. B. empathisches Zuhören, sind weder Persönlichkeitsmerkmale noch angeborene Talente. Es sind vielmehr Fähigkeiten, die man erlernen und vervollkommnen kann.

Auf der Couch: Erfolgreiche Praxis

Obwohl MI ursprünglich zur Anwendung in der Verhaltensmedizin und Psychotherapie gedacht war, spielt es heute auch in vielen anderen helfenden Berufen eine große Rolle. In dieser Auflage führen wir eine neue Rubrik – „Auf der Couch“ – ein. Diese Abschnitte bieten ergänzende Informationen sowie besondere Perspektiven und richten sich in erster Linie an Lesende, die zur ursprünglichen Zielgruppe zählen. Wir setzen jeweils voraus, dass diese mit den eher „technischen“ Aspekten einer Psychotherapie vertraut sind – Aspekten, die für andere Leser:innen möglicherweise weniger relevant sind.

Die Ergebnisse zahlreicher Studien belegen, dass der Erfolg einer psychotherapeutischen Behandlung vom jeweiligen Therapeuten abhängig ist. Selbst wenn die Behandlung einem standardisierten Manual folgt, sind manche Therapeut:innen einfach erfolgreicher als andere – und das liegt nur zu einem geringen Teil an der Dauer ihrer Berufserfahrung. Mindestens acht messbare Kompetenzen unterscheiden – unabhängig von der therapeutischen Schule – erfolgreiche von weniger erfolgreichen Therapeut:innen. Bei der Durchsicht von Studien aus 70 Jahren Psychotherapie2 beeindruckten uns die Parallelen zwischen diesen acht Merkmalen (im Folgenden kursiv hervorgehoben) und den grundlegenden Elementen, die wir in diesem Buch beschreiben.

Akkurate Empathie zählt – wie Hoffnung teilen und positive Wertschätzung oder Affirmation – seit der ersten Beschreibung im Jahre 1983 zu den wichtigsten Merkmalen von MI. Akzeptanz ist zentrales Element der unserem Ansatz zugrundeliegenden Haltung („Spirit“), die später beschrieben wird. Die Einigung auf gemeinsame Ziele und Strategien zur deren Erreichung ist ein wesentlicher Aspekt des Arbeitsbündnisses zwischen Patient:in und Therapeut:in und die wichtigste Herausforderung während der Fokussierung (eine der vier Aufgaben, die wir in diesem Buch beschreiben).

Die Perspektive des Patienten und dessen Veränderungsmotivation zu erforschen und kennenzulernen („Evokation“) ist unverzichtbar und ein zentrales Element von MI, das auc beinhaltet, Informationen und Ratschläge auf klientenzentrierte Art und Weise anzubieten. Der achten therapeutischen Kompetenz, Kongruenz oder Authentizität, haben wir in früheren Veröffentlichungen wenig Aufmerksamkeit gewidmet und möchten dies nun in der vierten Auflage nachholen.

Diese acht therapeutischen Kompetenzen sind breit anwendbar und werden daher auch als „unspezifische“ Faktoren bezeichnet, da sie nicht typisch für eine bestimmte therapeutische Schule sind. Dennoch sind sie spezifizierbar, messbar und erlernbar und erlauben die Vorhersage des Behandlungserfolgs. Im Verlauf der Weiterentwicklung und Erforschung von MI haben wir diese Kompetenzen genauer operationalisiert, um sie präziser messbar und besser erlernbar zu machen. MI soll andere Behandlungsverfahren nicht ersetzen, sondern ergänzen. Und tatsächlich entspricht dies der häufigsten Anwendung: der Kombination mit anderen wirksamen Therapien. Wir verstehen MI als eine spezifische und evidenzbasierte Art und Weise, etwas zu tun und zu sein. Es geht darum, wie wir bestimmte Methoden z. B. der kognitiven Verhaltenstherapie oder Verhaltensmedizin anwenden und unser Können einsetzen, um Veränderung und persönliches Wachstum zu unterstützen.

Unsere eigene Forschung zu MI begann in den 1980er-Jahren, als wir nach Möglichkeiten suchten, Klient:innen darin zu unterstützen, ihren schädlichen Konsum von Alkohol und Drogen zu ändern.3

Wir erkannten sehr schnell, dass die von uns erforschten und weitergegebenen Kompetenzen sowohl dabei helfen, schlechte Gewohnheiten abzulegen, als auch positive, gesunde Veränderungen zu fördern. Zu unserer großen Überraschung und mit relativ wenig Unterstützung von unserer Seite verbreitete sich MI in der medizinischen Versorgung und der Sozialen Arbeit, in Beratung und Coaching, in der psychiatrischen Versorgung und der Ernährungsberatung, in der Zahnmedizin, im Bildungswesen und im Gesundheitswesen, im Strafvollzug, in der Rehabilitation und im Sport. MI verbreitete sich auf sechs Kontinenten und in mindestens 75 Sprachen.

Durch jahrzehntelange Forschung und die Arbeit an drei Auflagen dieses Buches sind wir immer tiefer in die komplexe Erforschung und Anwendung von MI eingedrungen. Zahlreiche Studien wurden der Wirksamkeit des Verfahrens, den verschiedenen Facetten therapeutischer Beziehungen, dem Zusammenhang zwischen den Reaktionen von Therapeut:innen und Klient:innen sowie der Aneignung der notwendigen hilfreichen Kompetenzen gewidmet. Während wir diese Zeilen schreiben, umfasst die wissenschaftliche Literatur mehr als 2.000 randomisierte kontrollierte Studien aus den verschiedensten Ländern und deckt ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen ab.4

Mit der nun vorliegenden vierten Auflage von Motivational Interviewing möchten wir die Einfachheit jenseits jahrzehntelanger Forschung verdeutlichen.5 Es ist nicht sehr hilfreich, mit simplen Verallgemeinerungen zu beginnen (Eltern zu sagen, dass sie ihre Kinder lieben sollen; Teenager aufzufordern, keine Drogen zu nehmen etc.), insbesondere wenn man nicht darüber spricht, wie es gehen soll. Hat man etwas jedoch wirklich verstanden, gewinnt man größere Klarheit und kann es vielleicht einfacher erklären. MI ist einfach, aber es ist nicht leicht anzuwenden – zumindest nicht, wenn man beginnt, es zu erlernen. Wahrscheinlich muss man alte Gewohnheiten ablegen und neue aufbauen. MI setzt eine Grundhaltung voraus, die man im Laufe der Jahre kultivieren muss. Wir verstehen mittlerweile jedoch sehr viel besser als in den ersten Jahren, wie man MI erfolgreich lehrt.

Präsenz

Motivational Interviewing ist nicht wirklich neu und soll andere Vorgehensweisen nicht ersetzen. Es ist vielmehr ein Weg, das zu tun, was man ohnehin tut, eine Form der Präsenz – basierend auf einer spezifischen Sicht therapeutischer Beziehungen.

Motivational Interviewing ist ein Weg, das zu tun, was man ohnehin tut.

Wir glauben, dass Behandlung, Beratung, Therapie etc. personenzentriert sein sollten.6 Wir sehen in erster Linie weder Defizite, Diagnosen noch ungelöste Probleme. Wir sehen zuerst Menschen und erst an zweiter Stelle Klient:innen, Patient:innen, Schüler:innen, Arbeitnehmer:innen oder Athlet:innen. Wir sehen einen Menschen mit Stärken, Hoffnungen und Beziehungen, einen Menschen, dem es viel bedeutet, gehört, geschätzt und als fähig wahrgenommen zu werden.

Wir gehen als Mensch eine authentische Beziehung zu einem Menschen ein. Es kann sehr verlockend sein, eine Maske der Distanz, Autorität oder Objektivität aufzusetzen.

Im Gerichtssaal oder im Theater mag das angemessen sein, entspricht aber nicht der personenzentrierten Philosophie, die von Therapeut:innen verlangt, voll und ganz authentisch zu sein.

Im Folgenden skizzieren wir die Grundzüge einer personenzentrierten Haltung. Seien Sie neugierig. Gehen Sie offen und unvoreingenommen auf Ihre Klient:innen zu. Gehen Sie nicht davon aus, bereits alles zu wissen und die nächsten Schritte zu kennen. Seien Sie aufmerksam. Achten Sie auf die Reaktionen Ihrer Klient:innen. Sie interagieren, tanzen, treten nicht „solo“ auf. Sie reagieren auf die momentane Situation, folgen Sie nicht einer einstudierten Routine, einer Checkliste oder einem Manual. Beobachten Sie aufmerksam Ihre eigenen Reaktionen.

Üben Sie sich in Zurückhaltung. Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit auf Ihren Klienten – er steht im Mittelpunkt. Regulieren Sie Ihre eigenen Affekte, kultivieren Sie eine ruhige Präsenz in Gegenwart des Klienten. Seien Sie zurückhaltend, wenn es sie dazu drängt, etwas in Ordnung zu bringen oder Lösungen zu finden. Sie sind nicht die einzige kluge Person im Raum. Sie sind zu Gast in der Welt des Klienten.

Manche Kolleg:innen glauben, dass sie einfach nur aufmerksam und mitfühlend zuhören sollten. Andere versuchen, die Probleme ihrer Klient:innen zu lösen und sagen ihnen, was zu tun ist. Zwischen diesen extremen Endpunkten – einerseits „Folgen“ und andererseits „Lenken“ – kann man einen dritten Kommunikationsstil verorten – das „Geleiten“. In einem fremden Land engagiert man möglicherweise einen Guide. Dieser soll nicht über Ankunft und Abreise oder das Programm bestimmen. Es erwartet aber auch niemand, dass er immer nur hinterherläuft. Ein Guide soll helfen, die Orte aufzusuchen, die man sehen möchte – und das auf sichere, angenehme und vielleicht sogar kostengünstige Art und Weise. Das Wissen der Guides ist wichtig, genauso wie die Entscheidungen und Ziele der Reisenden. Im Idealfall läuft der Guide mit und neben den Reisenden, er zieht nicht und drängelt nicht. Es herrscht gegenseitiger Respekt zwischen Guide und Reisenden. Auf diesem Mittelweg („geleiten“ im besten Sinne des Wortes) bewegt sich MI – man folgt und hört aufmerksam zu, schlägt aber auch eine Richtung vor, wenn es angemessen ist (siehe Kasten 1.1).

Die Grundhaltung/Der „Spirit“

Motivational Interviewing verlangt nicht nur bestimmte Kompetenzen, sondern setzt auch eine spezifische Grundhaltung, eine psychische Verfassung voraus, in der man eine therapeutische Beziehung eingeht. Diese Grundhaltung ist mit dem Streben nach Dominanz nicht vereinbar. Sie erfordert Offenheit, Gelassenheit und Mitgefühl – manchmal inmitten von Chaos. Diese Einstellung erscheint möglicherweise radikal, wenn man seine Aufgabe darin sieht, die Probleme anderer zu lösen. Möchte man jemanden überzeugen, „reparieren“ oder „korrigieren“, verfolgt man keinen personenzentrierten Ansatz.

Kasten 1.1 Die verschiedenen Stile

Bestimmen (Der Kapitän)

anordnen, entscheiden, bestimmen, verordnen, führen, vorschreiben

Geleiten (Der Guide)

begleiten, unterstützen, vorschlagen, anbieten, wecken, ermutigen

Folgen (Der Begleiter)

erlauben, zuhören, beobachten, verstehen, schätzen, nachvollziehen

Menschen durchschauen auch subtile Manipulationsversuche erstaunlich gut. Das Verständnis der eigenen Rolle und des therapeutischen Prozesses bestimmt das eigene Vorgehen. Wir nennen die unserem Verständnis von personenzentrierter Therapie zugrundliegende Einstellung den „Spirit“ von MI. Die Beherrschung der verschiedenen Techniken wäre bedeutungslos, wäre sie nicht von dieser Grundhaltung getragen. Die verschiedenen Elemente der Grundhaltung – Partnerschaft, Akzeptanz, Mitgefühl, Empowerment – sind nicht unabhängig voneinander.7

Möchte man jemanden „korrigieren“, verfolgt man keinen personenzentrierten Ansatz.

Ein personenzentrierter Ansatz hat nicht das Ziel, Menschen zu korrigieren

Partnerschaft

Therapeut:innen verfallen leicht in die Rolle von Expert:innen, die aus einer überlegenen Position heraus auf Klient:innen einreden. Manchmal wird diese Überlegenheit durch beeindruckende Diplome, einen imposanten Schreibtisch oder Kleidung zur Schau gestellt. Zweifelsohne erwarten Klient:innen kompetente Therapeut:innen – aber auch unsere Klient:innen bringen ihre Kompetenzen ein. Jedes Individuum ist Experte in eigener Sache. Wenn es um eine Verhaltensänderung oder eine Umstellung des Lebensstils geht, sind Therapeut:innen immer auf das Wissen und die Erfahrung der Klientin angewiesen. Die Klientin weiß mehr über sich als irgendein anderer Mensch – daher ist eine therapeutische Beziehung stets eine gleichberechtigte Partnerschaft zweier Expert:innen. Beide Seiten bringen ihre jeweiligen Stärken und Kompetenzen ein. Die Partner:innen ringen nicht miteinander, sondern stimmen sich gleichsam tanzend aufeinander ein – Bewegung und Richtung werden fortlaufend miteinander abgeglichen.8 Beim Tanzen bewegen sich die Partner:innen anmutig und geschmeidig, ohne aneinander zu zerren. Beratung, Coaching und Therapie können ähnlich funktionieren. Gekonntes Geleiten erfordert partnerschaftliche Zusammenarbeit.

Akzeptanz

Die Bedeutung wertungsfreier Akzeptanz für den Erfolg einer psychotherapeutischen Behandlung wurde vielfach belegt.9 Erfolgreiche Therapeut:innen sind empathisch und warmherzig. Sie akzeptieren ihre Klient:innen ohne Vorbehalte und bestärken sie.10 Die gleichen Merkmale zeichnen erfolgreiche Lehr- und Führungskräfte oder Trainer:innen aus. Akzeptanz steht für die generelle Wertschätzung lebendiger Vielfalt. Niemand muss sich den Respekt oder die Wertschätzung eines anderen verdienen – jedes Individuum ist an und für sich wertvoll. Hilfsbereitschaft schließt echtes Interesse und den Respekt vor der Einzigartigkeit des Gegenübers ein. Akzeptanz sollte nicht mit Billigung, Einverständnis oder Zustimmung verwechselt werden. Man kann beispielsweise eine andere Meinung akzeptieren, ohne ihr zuzustimmen. Akzeptanz zeigt sich in erster Linie darin, dass man etwas nicht macht: verurteilen, ablehnen, kritisieren, beschämen.

Wie kann die Akzeptanz eines Individuums, so wie es ist, eine Veränderung oder Weiterentwicklung ermöglichen? Es erscheint paradox, aber bedingungslose Akzeptanz macht eine Veränderung erst möglich.11 Im Gegensatz dazu kann das Gefühl, nicht akzeptiert zu werden, lähmend wirken. Die Motivation zur Veränderung wird selten durch Scham, Schuldgefühle oder einen geringen Selbstwert geweckt. Eine Therapeutin, die ihren Patient:innen unvoreingenommen begegnet und von einer Bewertung absieht, möchte deren einzigartigen Erfahrungen verstehen – was auch immer diese seine mögen.

Wenn jemand die Erfahrung macht, dass er – so wie er ist – akzeptiert wird, kann er sich verändern.

Mitgefühl

Mitgefühl ist nicht das gleiche wie Sympathie oder Mitleid. Eine Empfindung wie Mitleid veranlasst uns möglicherweise dazu, ein Problem zu identifizieren und zu beheben oder jemanden auf ungerechte Art und Weise zu bevorzugen.12 Mitgefühl räumt der Gesundheit und dem Wohlbefinden des anderen oberste Priorität ein.13 Es verpflichtet zur Güte und strebt danach, Leiden zu lindern und Wachstum zu fördern. Einige der in diesem Buch beschriebenen Techniken können genutzt werden, um andere in eigennütziger Art und Weise zu beeinflussen.14 Motivational Interviewing bringt andere nicht dazu, etwas zu tun, was man selbst möchte. Mitgefühl stellt das Wohlergehen der anderen an oberste Stelle. Motivational Interviewing wird von Mitgefühl geleitet.

Empowerment

Behandlung basiert oftmals auf einem Defizitmodell, wonach dem Patienten etwas fehlt, das ihm zur Verfügung gestellt werden muss. Die implizite Botschaft lautet: Wir haben etwas (Informationen, Einsichten, Diagnosen, rationale Einschätzungen, Lebensweisheit, mehr Kontakt zur Realität, Bewältigungsstrategien etc.), das du brauchst, und wir werden es dir geben. Die Einschätzungen von Therapeut:innen sind in der Regel defizitorientiert: Hat man herausgefunden, woran es mangelt, weiß man, was zu tun ist. Diese Einstellung ist vernünftig, wenn ein Auto repariert oder eine Infektion behandelt werden soll. Wenn es jedoch darum geht, den Lebensstil von Patient:innen zu erörtern, führt sie nicht zum Ziel.

Der Begriff „Empowerment“ hat verschiedene Bedeutungen. Manchmal ist damit gemeint, dass man einem Individuum zu etwas verhilft, über das es zuvor nicht verfügte, z. B. Verantwortung für das eigene Leben. Häufig ist damit aber auch gemeint, Menschen darin zu unterstützen, eigene Kompetenzen und Stärken sowohl zu erkennen als auch zu nutzen. Wir definieren Empowerment im letztgenannten Sinne und gehen davon aus, dass Menschen über vieles von dem, was sie brauchen, bereits verfügen und wir es lediglich „freilegen“ müssen. Uns ist daran gelegen, Autonomie nicht nur zu akzeptieren, sondern aktiv zu fördern, wir suchen nicht nach Defiziten, sondern nach den Potenzialen, Ressourcen und Stärken der Klient:innen.15 Die Botschaft lautet: Du hast bereits alles, was du brauchst, und gemeinsam werden wir es entdecken. Patient:innen wissen bereits sehr viel über sich und ihr Verhalten hat nachvollziehbare Ursachen. Sie können Kompetenzen und Motive abrufen, wenn wir uns gemeinsam der dritten therapeutischen Herausforderung (Evokation) stellen (siehe Kapitel 2). Im Laufe unserer ersten Untersuchungen stellten wir immer wieder überrascht fest, dass viele Patient:innen keine weitere Unterstützung mehr brauchten, nachdem sie ihre anfängliche Zurückhaltung einmal überwunden hatten.16 Unter Empowerment verstehen wir weniger, einem Patienten etwas zu geben, das er bislang nicht hatte, sondern vielmehr, ihn darin zu unterstützen, auf etwas zurückzugreifen, das er bereits hat. Motivational Interviewing zeichnet sich durch eine optimistische Sicht auf die Stärken und Kompetenzen der Patient:innen aus. Empowerment bekräftigt Patient:innen darin, eigene Entscheidungen zu treffen und fördert deren Autonomie (autonomy support).17 Letztlich lässt sich die Autonomie eines Menschen lediglich mit extremen Maßnahmen, z. B. einer Inhaftierung, einschränken.18

Die Autonomie der Patient:innen sollte nicht nur akzeptiert, sondern aktiv gefördert werden.

Das Gegenteil der Förderung von Autonomie ist die Ausübung von Macht, Kontrolle und Zwang. Der Versuch, den Entscheidungsspielraum eines anderen einzuschränken, führt in der Regel jedoch zu einer vorhersehbaren Gegenreaktion – dem Versuch, die eigene Freiheit wiederherzustellen. Andererseits reduziert die ausdrückliche Anerkennung der Entscheidungsfreiheit einer Person oftmals deren Vorbehalte und Widerstände gegen eine Veränderung.19 Dieses Verständnis von Empowerment bedeutet, sich von der illusorischen Idee zu verabschieden, man könne andere zu einer Veränderung drängen.

In manchen Kulturen ist das Konzept des eigenen Selbst eng mit dem Wohlergehen der Familie, der Gruppe oder der Gemeinschaft verknüpft. In diesen Kulturen ist das Verständnis von Autonomie in der Regel nicht auf das Individuum beschränkt. So steht in indigenen und anderen eher kollektivistisch geprägten Kulturen das Wohlergehen der Gemeinschaft an erster Stelle. Motivational Interviewing wurde zunächst in individualistischen westlichen Kulturen entwickelt, mittlerweile aber auch an andere Kulturen angepasst. Dabei hat sich erwiesen, dass durch Motivational Interviewing gesellschaftliche Veränderungen auf der Makroebene initiiert werden können.20

Motivational Interviewing setzt eine spezifische Haltung der Therapeut:innen voraus. Sie betreten die Welt der Klient:innen nicht, um etwas „in Ordnung zu bringen“, sondern um sie auf einer Reise zu Wachstum und Veränderung zu begleiten.

Eine Art zu sein

Die Verinnerlichung einer klientenzentrierten Haltung ist nicht die Voraussetzung für das Praktizieren von Motivational Interviewing. Sonst könnten nur wenige Therapeut:innen diesen Weg einschlagen. Motivational Interviewing basiert vielmehr auf der Bereitschaft, ein akzeptierender und mitfühlender Partner zu sein, der Autonomie, Veränderung und Wachstum fördert. Diese Grundhaltung entwickelt sich im Laufe der Zeit, wenn man die in diesem Buch beschriebenen Techniken anwendet und versucht, seinen Verstand von überflüssigem Ballast zu befreien.

Motivational Interviewing kann auch Therapeut:innen verändern und dazu führen, dass sie – befreit von einer emotionalen Last – mehr Freude an ihrer Arbeit finden. Obwohl weitere Untersuchungen noch ausstehen, nehmen wir an, dass Motivational Interviewing eine gute Burnout-Prophylaxe ist.21 Akzeptanz und Empathie machen vielleicht auch nachsichtiger gegenüber eigenen Fehlern.22

In welchen Situationen ist Motivational Interviewing hilfreich? Eine typische Ausgangssituation lässt sich wie folgt beschreiben. Ein Therapeut ist davon überzeugt, dass seine Patientin von einer Veränderung profitieren würde, diese zeigt jedoch wenig Interesse daran. Patientin und Therapeut verfolgen nicht dieselben Ziele und jeglicher Versuch, die Patientin zu überzeugen, ist erfolglos. Diese Situation ist für beide Seiten frustrierend, führt oftmals zu gegenseitigen Schuldzuweisungen und schließlich wird die Patient:in als „widerständig“ oder „schwierig“ beschrieben. Motivational Interviewing strebt danach, in gegenseitigem Einvernehmen die Ziele einer Veränderung zu vereinbaren und die Motivation der Patientin zu wecken.23 Die Beziehung zwischen Klient:in und Therapeut:in mit dem Begriff „Widerstand“ zu beschreiben, ist unserer Ansicht nach nicht hilfreich. Eine klientenzentrierte Grundhaltung und Praxis können unfruchtbare Auseinandersetzungen zwischen Klient:innen und Therapeut:innen deutlich reduzieren. Wir werden später noch einmal im Detail darauf eingehen, wie man auf Widerstände reagieren oder mit voneinander abweichenden Zielen umgehen kann.

Motivational Interviewing setzt voraus, dass man sich auf gemeinsame Ziele verständigt, um Fortschritte zu machen.

Beginnt man, personenzentriert zu arbeiten, bemerkt man nach einiger Zeit möglicherweise, dass Klient:innen anders reagieren. Sie sind vielleicht nicht mehr so defensiv oder schätzen die gemeinsame Arbeit mehr. Es ist leichter, gemeinsam vereinbarte Ziele zu verfolgen und der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung gelingt oftmals erstaunlich schnell. Die Erfahrung, dass jemand in dieser Weise zuhört, ist so ungewöhnlich, dass Klient:innen sich öffnen und gerne mit ihren Therapeut:innen sprechen.

Motivational Interviewing unterstützt Veränderung und Wachstum, wenn sich die zugrundeliegende Haltung durch Akzeptanz und Mitgefühl auszeichnet. Viele Jahre standen die Veränderung schädlicher Gewohnheiten und die Unterstützung gesundheitsfördernder Veränderungen im Fokus unseres Interesses. Die Ergebnisse zahlreicher Studien belegen, dass MI eine Verhaltensänderung erleichtern kann. Mittlerweile haben wir unser Verständnis von Veränderung und Wachstum jedoch erweitert. Das Konzept der Ambivalenz erleichtert das Verständnis der Schwierigkeiten einer spezifischen Verhaltensänderung: Man möchte sich beispielsweise unbedingt mehr bewegen – und andererseits auch wieder nicht. Persönliche Weiterentwicklung erfordert aber ein weitaus breiteres Spektrum an Entscheidungen: Welche Ziele strebt man auf lange Sicht an? Was möchte man (noch) lernen? Und wie? Hat man sich vielleicht verrannt? Steckt man fest? Wie möchte man seine Zeit verbringen? Welche Zeit ist gut investiert? Was erhofft man sich für sich, die Familie, die Gemeinschaft, das Land? MI eröffnet auch Möglichkeiten, andere bei diesen Entscheidungen zu begleiten.

Aus persönlicher Sicht: eine Meditation

Ich lebe im Südwesten der Vereinigten Staaten und tausche mich immer wieder mit Heiler:innen der First Nations aus. Ihrer Ansicht nach ist die für Motivational Interviewing charakteristische respektvolle und wertschätzende Kommunikation mit den Normen der indigenen Kultur durchaus vereinbar. Ein Stammesführer klärte mich jedoch darüber auf, dass man auch durch gemeinsames Beten, Singen oder Tanzen lerne. Letzteres muss ich anderen überlassen, aber ich habe – unter der Anleitung eines Stammesführers der Navajo – ein Gebet geschrieben. Die folgende Fassung dient der meditativen Vorbereitung auf das Gespräch mit einer Frau, die Pronomen sind selbstverständlich austauschbar.

Leite mich, ein geduldiger Begleiter zu sein,

mit einem Herzen zu hören, das so offen ist wie der Himmel.

Lass mich mit ihren Augen sehen und mit ihren Ohren hören.

Schaffe einen sicheren und offenen Tafelberg, auf dem wir gemeinsam wandeln können.

Mach mich zu einem klaren Wasser, auf dem sich ihre Gedanken spiegeln.

Führe mich, um in ihr deine Schönheit und Weisheit zu finden, denn ich weiß um deinen Wunsch, sie in Harmonie leben zu lassen: gesund, liebevoll und stark.

Ich möchte sie ehren und respektieren, dass sie ihren eigenen Weg gewählt hat, und sie segnen, dass sie ihn frei gehen kann.

Möge ich wieder erkennen, dass sie und ich zwar verschieden sind, es aber einen friedlichen Ort gibt, an dem wir eins sind.

Bill

Schlüsselbegriffe

•Akzeptanz

•Autonomie

•Mitgefühl

•bestimmen, begleiten, folgen

•Empowerment

•Motivational Interviewing

•partnerschaftlich

•klientenzentriert

•Grundhaltung

Auf einen Blick

Motivational Interviewing

•fördert positive Veränderung und persönliches Wachstum,

•ist eine evidenzbasierte und breit anwendbare klientenzentrierte Methode,

•beschreibt eine spezifische Art und Weise, mit Klient:innen über Veränderung und persönliches Wachstum zu sprechen und so deren Motivation und Commitment zu stärken,

•konkurriert nicht mit anderen Methoden, sondern ist mit vielen anderen Ansätzen kompatibel. MI beschreibt die Art und Weise, etwas zu tun.

•Die Grundhaltung schließt Partnerschaftlichkeit, Akzeptanz, Compassion und Empowerment ein.

•Die Anwendung wird sowohl die Reaktionen der Klient:innen als auch die Therapeut:innen selbst verändern.

Hinweise und Referenzen

1Die vielleicht umfangreichste Forschung darüber, was Helfer:innen besser macht, findet im Bereich der Psychotherapie statt, wo der Therapeut, der eine Behandlung durchführt, deren Ergebnis maßgeblich beeinflusst. Ein Überblick über 70 Jahre Forschung zu diesem Thema findet sich in Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2021). Effective psychotherapists: Clinical skills that improve client outcomes. Guilford Press.

2Siehe Anmerkung 1.

3Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147–172.

4The website of the international Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) (https://motivationalinterviewing.org) is a good resource for up-to-date references and perspectives on MI.

5Wir wurden von einem Zitat des Richters Oliver Wendell Holmes Jr. vom U.S. Supreme Court inspiriert: “I would not give a fig for the simplicity this side of complexity, but I would give my life for the simplicity on the other side of complexity.”

6Das Konzept der klientenzentrierten Gesprächsführung wurde von Carl Rogers und seinen Schüler:innen in den 1950- und 1960er-Jahren entwickelt und beeinflusste Gesundheitsversorgung und Lehrmethoden. Carl Rogers and his students in the 1950s and 1960s, inspiring patient-centered health care and student-centered learning.

Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Houghton-Mifflin.

Truax, C. B., & Carkhuff, R. R. (1967). Toward effective counseling and psychotherapy. Aldine.

Gordon, T., & Edwards, W. S. (1997). Making the patient your partner: Communication skills for doctors and other caregivers. Auburn House Paperback.

Rakel, D. (2018). The compassionate connection: The healing power of empathy and mindful listening. Norton.

7Rollnick, S., & Miller, W. R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325–334.

8Wir danken Jeff Allison für die Analogie des Tanzens statt des Ringens.

9Orlinsky, D. E., Grawe, K., & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in psychotherapy: Noch einmal. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 270–376). Wiley.

10Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2021). Effective psychotherapists: Clinical skills that improve client outcomes. Guilford Press.

11Diese Perspektive steht im Mittelpunkt des personenzentrierten Ansatzes von Carl Rogers. In seinen eigenen Worten: “The curious paradox is that when I accept myself just as I am, then I can change.” Rogers, C. R. (1961). On becoming a person: A therapist’s view of psychotherapy. Houghton Mifflin. 14 Helping People Change and Grow.

12Bloom, P. (2016). Against empathy: The case for rational compassion. Harper Collins.

13The Dalai Lama, & Vreeland, N. (2001). An open heart: Practicing compassion in everyday life. Little, Brown.

14Zu unserer Bestürzung lautete der Titel eines Buchs über MI: How to Get Anyone to Do Anything—FAST. We recognize that it is usually the publisher, not the author, who chooses the title of a book.

15Milner, H. R. (2012). Beyond a test score: Explaining opportunity gaps in educational practice. Journal of Black Studies, 43(6), 693–718.

16Miller, W. R., Sovereign, R. G., & Krege, B. (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker’s Check-up as a preventive intervention.

Behavioural Psychotherapy, 16, 251–268.

17Ryan, R. M., Deci, E. L., Grolnick, W. S., & La Guardia, J. G. (2006). The significance of autonomy and autonomy support in psychological development and psychopathology. In Developmental psychopathology: Theory and method (Vol. 1, 2nd ed., pp. 795–849). Wiley.

18Vansteenkiste, M., Williams, G. C., & Resnicow, K. (2012). Toward systematic integration between self-determination theory and motivational interviewing as examples of top-down and bottom-up intervention development: Autonomy or volition as a fundamental theoretical principle. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 9, Article 23.

19Hagger, M. S., & Protogerou, C. Self-determination theory and autonomy support to change healthcare behavior. In A. Hadler, S. Sutton, & L. Osterberg (Eds.), Handbook of healthcare treatment engagement: Theory, research, and clinical practice (pp. 141–158). Wiley.

Chatzisarantis, N. L. D., Hagger, M. S., & Smith, B. (2007). Influences of perceived autonomy support on physical activity within the theory of planned behavior. European Journal of Social Psychology, 37, 934–954.

Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2012). Self-determination theory in health care and its relations to motivational interviewing: A few comments. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9, 24.

20Avruch, D. O., & Shaia, W. E. (2022). Macro MI: Using motivational interviewing to address socially-engineered trauma. Journal of Progressive Human Services, 33(2), 176–204.

21Pollak, K. I., Nagy, P., Bigger, J., Bilheimer, A., Lyna, P., Gao, X., et al. (2016). Effect of teaching motivational interviewing via communication coaching on clinician and patient satisfaction in primary care and pediatric obesity-focused offices. Patient Education and Counseling, 99(2), 300–303.

22Endrejat, P. C., & Kauffeld, S. (2021). Learning motivational interviewing: Prospects to preserve practitioners’ well-being. International Journal of Workplace Health Management, 14(1), 1–11.

Pastore, O., & Fortier, M. (2020). Understanding the link between motivational interviewing and self-compassion. Journal of Counselling and Psychotherapy, 54(4), 846–860.

23Magill, M., Martino, S., & Wampold, B. E. (2022). Goal setting and monitoring with alcohol and other drug use disorders: Principles and practices. Journal of Substance Abuse Treatment, 132, 108650.

KAPITEL 2Was ist Motivierende Gesprächsführung?

Sie sind eine Hebamme, die bei der Geburt eines anderen Menschen hilft.

Tun Sie Gutes ohne Show oder Aufhebens. Erleichtern Sie das, was geschieht, und nicht das, was Ihrer Meinung nach geschehen sollte.

Wenn Sie die Führung übernehmen müssen, führen Sie so, dass der Mutter geholfen wird, sie aber immer noch frei und verantwortlich ist.

Wenn das Baby geboren ist, wird die Mutter zu Recht sagen: „Wir haben es selbst geschafft!“

Lao Tzu, Tao Te Ching

Warum Motivational Interviewing?Wie kam es zu diesem Namen?

Motivation versetzt in Bewegung: man handelt, verändert sich, entwickelt sich weiter. Niemand ist jemals unmotiviert. Irgendetwas macht man immer – selbst wenn man schläft oder entspannt. Die Anstöße dazu können von außen (man zieht seine Hand von einer heißen Herdplatte zurück) oder von innen kommen (man ist hungrig und nimmt etwas zu sich). Die Grenzen zwischen internen und externen Anstößen sind jedoch fließend. So kann unser Appetit sowohl durch Kontraktionen des Magens stimuliert werden als auch durch Gerüche, visuelle Stimuli oder andere Reize, die mit der Nahrungsaufnahme assoziiert sind (Tageszeit etc.). Motivation ist also keine geheimnisvolle innere Kraft wie beispielsweise Willensstärke, sondern kann sowohl innere als auch äußere Quellen haben und darüber hinaus im Zusammenspiel zweier Personen entstehen.

Ein Interview ist eine ganz besondere Art der Interaktion. Der Interviewer hat eine gänzlich andere Rolle als sein Gegenüber. Wir hätten unseren Ansatz auch „motivational conversation“ nennen können, aber zwei Menschen, die miteinander sprechen, haben in der Regel ähnliche Rollen (wie z. B. zwei Freund:innen, die miteinander sprechen). Ein Interviewer hingegen führt ein Interview. Wir haben den Begriff interviewing auch gewählt, da in der englischen Sprache damit nicht definiert wird, wer mehr Einfluss oder Macht hat.

Der Interviewer könnte ein Arbeitgeber sein, der einen neuen Mitarbeiter einstellt. Der Interviewer könnte aber auch ein Schüler sein, der im Rahmen eines Projekts mit einer berühmten Persönlichkeit spricht. In beiden Fällen stellt der Interviewer Fragen, hört aufmerksam zu und erfährt etwas über sein Gegenüber.

MI ist eine ganz bestimmte Art und Weise, ein Interview zu führen. Die Therapeutin wendet die in diesem Buch beschrieben Techniken an und leitet das Gespräch. Das Interview wird aber im Dienste des Klienten geführt und dieser entscheidet letztlich, was er verändern möchte (wenn er überhaupt etwas verändern möchte). Motivation wird nicht „eingetrichtert“, sondern geweckt. Wie eine Hebamme, die lediglich die Geburt des Kindes erleichtert, weckt die Therapeutin die Motivation, die im Klienten „schlummert“.

Motivational Interviewing weckt die Motivation der Klient:innen, Motivation wird nicht „eingetrichtert“.

Die Schlüsselfrage ist: Was motiviert die Klientin zu einer Veränderung? Was sind ihre Motive? Ambivalenz gegenüber einer Veränderung ist eher die Regel als die Ausnahme: Meistens gibt es gute Motive sowohl für als auch gegen eine Veränderung. MI ist eine Möglichkeit, mit Klient:innen über Veränderung zu sprechen.

Die Anfänge

MI entwickelt sich aufgrund neuer Erfahrungen und Forschungsergebnisse fortlaufend weiter.1 MI entstand nicht auf der Grundlage einer vorformulierten Theorie2, sondern – wie der personenzentrierte Ansatz – aus der genauen Beobachtung und Auswertung alltäglicher Praxis.3 Dabei stand – trotz der Fokussierung auf Veränderung und Weiterentwicklung – zunächst die Modifikation dysfunktionalen Verhaltens im Vordergrund. Ausgangspunkt waren Gespräche über die Behandlung alkoholabhängiger Patient:innen, die W. R. Miller während eines Auslandaufenthalts im Jahre 1982 mit norwegischen Psycholog:innen und Sozialarbeiter:innen führte.4 Die Gruppe beobachtete aufmerksam eine Reihe von Sitzungen und stellte anschließend wohlüberlegte Fragen wie z. B.:

•Warum haben Sie gerade diese Bemerkung des Patienten hervorgehoben?

•Warum haben Sie diese Frage gestellt? Und nicht eine andere?

•Warum waren Sie an dieser Stelle nicht hartnäckiger?

Die Teilnehmenden fragten immer wieder nach der Intention hinter den Antworten des Therapeuten und diskutierten die Reaktionen des Patienten. So entstand ein vorläufiger Leitfaden, der den Patient:innen die Reduktion ihres Alkoholkonsums erleichtern sollte:5

•Veränderung ist ein Prozess, der Zeit braucht und oftmals durch zwischenmenschliche Interaktion angestoßen wird.

•Ambivalenz ist eine völlig normale Erfahrung, wenn man eine Veränderung erwägt.

•Die Entscheidung für oder gegen eine Veränderung liegt beim Patienten.

•Das Verständnis der Sicht des Patienten und das Wissen um seine Erfahrungen sind unabdingbar.

•Der Patient – nicht der Therapeut – formuliert die Motive einer Veränderung.

•Therapeut:innen sollten ihre Formulierungen – ganz gleich ob Fragen, Affirmationen, Reflexionen oder Zusammenfassungen – sorgsam wählen.

•Konfrontative Reaktionen auf Einwände und Vorbehalte lassen Patient:innen am Status quo festhalten.

•Therapeut:innen sollten das Selbstvertrauen des Patienten fördern.

Wir wussten noch nicht, wie gut dieser neue Ansatz in der Praxis funktionieren würde. Er stand in krassem Gegensatz zu der herkömmlichen konfrontativen Behandlung abhängiger Patient:innen – aber es stellte sich heraus, dass er funktionierte und in den kommenden Jahrzehnten belegten die Ergebnisse zahlreicher Studien seine Wirksamkeit (siehe Kapitel 18).

Der Anwendungsbereich wurde bereits vor der Veröffentlichung entsprechender Forschungsergebnisse rasch erweitert. Nach wie vor übt der Ansatz – unabhängig vom jeweiligen Kontext – eine große Anziehungskraft aus. Die erste Auseinandersetzung damit scheint viele Therapeut:innen an etwas fundamental Menschliches zu erinnern. Immer wieder hören wir in Fortbildungen Sätze wie „So möchte ich mit Menschen arbeiten“ oder „Eigentlich habe ich schon immer so gearbeitet, aber nun verstehe ich es besser und kann es auch besser machen“. Die stetig wachsende Zahl wissenschaftlicher Untersuchungen trägt ebenfalls zu dem großen Interesse bei. Beide Faktoren – die große Anziehungskraft und die wissenschaftliche Evidenz – haben zu dem erweiterten Anwendungsbereich und dem internationalen Interesse beigetragen.6

Ambivalenz

Was hindert uns daran, etwas zu ändern? Zögerlichkeit ist eine völlig normale Reaktion. Der Status quo ist uns vertraut – wir haben es uns in unseren Gewohnheiten gewissermaßen gemütlich gemacht. Wir zaudern, weil wir uns fragen: Wie wichtig wäre es, etwas zu ändern? Muss das wirklich sein? Ist das notwendig? Hätte das Vorteile? Ist das überhaupt möglich? Kann ich nicht einfach so weitermachen? Die Antwort auf diese letzte Frage ist in der Regel „Ja, ich kann mich gegen eine Veränderung entscheiden“. Diese simple Tatsache zu akzeptieren, erleichtert die Praxis von Motivational Interviewing.

Andererseits kann eine Veränderung von Vorteil sein: eine neue Arbeit oder eine andere Wohnung, ein gesundes Leben, eine Ausbildung oder eine eigene Familie. Eine Veränderung geht in der Regel mit Ambivalenz einher – einerseits möchte man, andererseits lieber doch nicht. Diese Ambivalenz ist völlig normal und keinesfalls pathologisch oder ein Anzeichen von Widerstand.7 Sich das immer wieder vor Augen zu führen, wirft ein anderes Licht auf zögernde Klient:innen.

Eine Veränderung hat in der Regel Vor- und Nachteile (vielleicht wägen Sie gerade die Vor- und Nachteile von MI ab). Das Verhältnis von Vor- zu Nachteilen bestimmt die Wahrscheinlichkeit einer Veränderung.8 Wenn Klient:innen über eine Veränderung sprechen, kann man ihre Argumente dafür oder dagegen oftmals deutlich heraushören. Im folgenden Beispiel sind die Vorteile (PROs) durch ein (+)und die Nachteile (CONs) durch ein (-) gekennzeichnet:

„Meine Tochter meint, ich solle zu ihr ziehen … jetzt wo ich Witwe bin … Ich fände das schon schön, näher bei meinen Enkeln zu sein (+) … aber nach ein paar Tagen merke ich manchmal, dass es mich auch ziemlich anstrengt (-) … natürlich wäre es eine große Erleichterung, sich nicht mehr um das Haus kümmern zu müssen (+) und sie könnten mir auch andere Dinge abnehmen, mit denen ich mich nicht auskenne (+) … aber in meinem Alter noch mal in eine andere Stadt ziehen (-) … und ich müsste mich wirklich sehr verkleinern (-) … außerdem leben alle meine Freunde hier (-). Aber wer weiß schon, wie es mir geht, wenn ich älter werde (+) und es wäre schon schön, in der Nähe der Familie zu sein (+) … aber was ist, wenn sie irgendwann woanders hinziehen (-)? …“

Man kann hören, wie die Klientin hin- und herschwankt, wie sie das Für und Wider abwägt. Manchmal hat man die Wahl zwischen mehr als zwei Alternativen (z. B. auf der Speisekarte eines Restaurants) und die Qual der Wahl zwischen einer Vielzahl von Möglichkeiten kann entmutigend sein. Wichtige Entscheidungen im Laufe des Lebens sind etwa:

•„Welchen Beruf möchte ich erlernen?“

•„Wie kann ich selbst den Verlauf einer chronischen Erkrankung beeinflussen?“

•„Welche Fähigkeiten möchte ich mir noch aneignen?“

•„Wie möchte meine verbleibende Zeit verbringen? Und mit wem?“

•„Was möchte ich noch an mir verändern?“

Über Veränderung sprechen

Helfen bedeutet oft, Veränderung und Weiterentwicklung zu fördern. Manchmal tut man aber auch etwas für andere: Man schient ein gebrochenes Bein, sucht nach einem Formular, instruiert einen Klienten oder stellt eine Überweisung aus. Aber auch dann muss der Klient etwas beitragen: regelmäßig üben, um die Heilung zu beschleunigen, das Formular ausfüllen, den Instruktionen folgen oder den vereinbarten Termin auch wirklich wahrnehmen. Oft hören wir dann: „Ich sage es dem Patienten wieder und wieder, aber er macht es einfach nicht.“ Ein Teil des Problems könnte im „Ich sage es“ liegen. In medizinischen oder psychosozialen Berufen ist es ganz normal, eine Veränderung anzustreben. Wir möchten etwas „in Ordnung bringen“ oder reparieren. Wir sprechen daher von einem „fixing reflex“.9 Die Absicht ist gut. Man möchte helfen, etwas in Ordnung bringen, etwas wiedergutmachen Aber wie macht man das am besten? Oft reicht es nicht aus, etwas zu verordnen oder jemanden zu überreden – manchmal erreicht man damit sogar das Gegenteil.10 Verordnen ist in der Regel eine Einbahnstraße („Ich sage dir …“) und oft reagieren Klient:innen nicht sehr positiv darauf. Trifft ein Therapeut auf einen ambivalenten Klienten, wird er wahrscheinlich für eine Veränderung plädieren: Wie geht man das an? Warum ist es wichtig? Welche Risiken birgt der Status quo? Der Fixing Reflex (Reparaturreflex) ist am Werk. Der Klient hingegen ist hin- und hergerissen. Einerseits sieht er die Notwendigkeit, etwas zu ändern. Andererseits schreckt er jedoch auch davor zurück. Was könnte der Therapeut etwa sagen, wenn die Aggressionen des Klienten das Thema der Sitzung sind:

•„Ihre Aggressivität ist wirklich ein Problem.“

•„Sie werden schnell wütend und das macht es dann noch schlimmer.“

•„Sie müssen lernen, Ihre Affekte zu regulieren.“

Der Klient wird das wahrscheinlich abstreiten („Nein, so ist das nicht! Ich reagiere nur auf …“) – eine vorhersagbare Reaktion. Der Therapeut wiederum wird alles daran geben, den Klienten zu überzeugen (und das in bester Absicht). Sie könnten den Dialog nun ohne Weiteres mit zwei wiederkehrenden Satzanfängen fortsetzen: „Sehen Sie denn nicht …“ und „Ja, aber …“

Dieser Dialog spiegelt die Ambivalenz des Klienten wider. Der Therapeut formuliert immer wieder Argumente, die für eine Veränderung sprechen, und der Klient nimmt jeweils die Gegenposition ein. Wenn der Therapeut die eine Seite der Ambivalenz vertritt, bewegt sich der Klient fast wie von selbst auf die andere. Man könnte darin ein interessantes Psychodrama sehen. Leider neigen Menschen jedoch dazu, eher ihren eigenen Worten zu glauben. Wir hören uns selbst zu und glauben an das, was wir uns sagen hören. Obwohl man sich dessen nicht bewusst ist, redet man sich eine Veränderung möglicherweise buchstäblich aus.

Vielleicht wäre es daher klüger, paradox zu intervenieren. Wenn der Therapeut gegen eine Veränderung argumentiert, wird der Klient vielleicht die Gegenposition einnehmen und sich selbst von der Notwendigkeit einer Veränderung überzeugen. Vielleicht würde das sogar funktionieren, aber etwas stimmt nicht daran – es wäre eine Strategie („Wie überzeuge ich den Klienten davon?“) und die meisten Menschen haben ein „feines Näschen“ für Manipulationen.

Die meisten Menschen lassen sich eher von ihren eigenen Argumenten überzeugen. Motivational Interviewing zielt nicht darauf ab, Klient:innen durch gute Argumente „zu etwas zu bringen“. Vielmehr möchten wir wirklich etwas über die Wünsche, Ansichten, Werte und die Motive der Klient:innen erfahren. Veränderung und Wachstum finden dann auf dieser Grundlage statt und die Klient:innen überzeugen sich selbst von der Notwendigkeit einer Veränderung. Der Verzicht auf Druck und Zwang sowie die Unterstützung durch einen einfühlsamen Therapeuten machen es möglich, erstaunliche Entscheidungen zu treffen.11

Motivational Interviewing setzt auch voraus, dem Impuls zu widerstehen, andere überzeugen zu wollen oder sie „zu etwas zu bringen“. Das englische Verb convince (überzeugen) geht auf das lateinische vincere (besiegen) zurück. Überzeugung ist demnach das Ergebnis eines Kampfes – aber der Triumph ist nur von kurzer Dauer.

Der Reparaturreflex kann unter Umständen sehr stark sein – so, als wolle man gegen die Strömung schwimmen. Vielleicht wäre es leichter, erst einmal seitwärts zu schwimmen, parallel zur Küste. Im Alltag ist direkte Konfrontation selten erfolgversprechend. Man kann niemanden zwingen, sich zu ändern oder sich weiterzuentwickeln. Man kann lediglich günstige Bedingungen schaffen, die Veränderung und Wachstum fördern. Klient:innen müssen an ihrer Heilung beteiligt sein, wie Wendy Farley anmerkt:

„Wir wünschen, wir könnten einen geliebten Menschen aus dem Griff der Sucht befreien oder einen jungen Menschen davor bewahren, sein Leben zu zerstören. Das ist nicht unmoralisch, es ist schlicht und einfach nicht möglich.“12

Es ist keinesfalls unmoralisch, jemanden zu einer Veränderung bewegen zu wollen. Es ist schlicht nicht möglich.

Motivational Interviewing ist eine spezifische Art und Weise, über Veränderung und Wachstum sprechen, und dabei sowohl das Commitment als auch die eigene Motivation des Klienten zu stärken.

Vier Aufgaben

Motivational Interviewing stellt Therapeut:innen und Klient:innen vier Aufgaben: Beziehungsaufbau, Fokussierung, Evokation, Planung (Abbildung 2.1). Auf den ersten Blick entsprechen diese Aufgaben einer linearen Sequenz von Herausforderungen: man muss sich (1) auf das Gegenüber, z. B. einen Klienten, eine Patientin oder eine Schülerin, einlassen und eine Beziehung aufbauen, (2) den Fokus bestimmen, (3) die Motivation zur Veränderung wecken und (4) Pläne schmieden. Im Alltag verschmelzen diese Aufgaben oder überlappen sich. Man kann sich die vier Aufgaben als Treppenstufen vorstellen, die man auf- oder absteigt.

Abbildung 2.1: Die vier Aufgaben

Auf der Couch: Widerstand

Im Rahmen psychodynamischer Psychotherapie hat der Begriff „Widerstand“ eine fest umschriebene Bedeutung und das Konzept ist von hoher praktischer Relevanz. In der klassischen Psychoanalyse bezieht sich der Begriff auf die Unterdrückung bedrohlichen Materials mittels unbewusster Abwehrmechanismen. In anderen Zusammenhängen (Beratung, Coaching, Psychotherapie etc.) bleibt die Definition jedoch recht vage. Wenn beispielsweise ein (alkohol-)abhängiger Patient nicht mit der Therapeutin übereinstimmt oder deren Ratschläge nicht befolgt, wird das Verhalten des Patienten vielleicht als untrügliches Zeichen von Widerstand gedeutet (wenn Patient:innen nicht mit ihrem Therapeuten übereinstimmen, nennt man das – so ein alter Psychotherapeutenwitz – Widerstand, wenn sie später dann mit ihm übereinstimmen, nennt man das Einsicht).13 Wir beziehen uns in der Regel auf diese popularisierte und mitunter etwas arglose Verwendung der Begriffe „Widerstand“ und „Verleugnung“.

Das Konzept wurde missbraucht, um Klient:innen zu beschuldigen und ihre Reaktionen zu erklären (insbesondere, wenn sie keine Fortschritte machten). Ambivalenz oder der Versuch, einen guten Eindruck zu hinterlassen, wurden pathologisiert oder als Widerstand interpretiert. Abhängigen Klient:innen wurde eine unreife Angstabwehr unterstellt – eine Annahme, die von der Forschung niemals bestätigt wurde, aber die konfrontative Behandlung dieser Patient:innen zu rechtfertigen schien (anderen Patient:innen hätte man diese fragwürdigen Methoden wahrscheinlich nicht zugemutet). Diese Logik legt zudem nahe, das ablehnende Verhalten des Patienten als Reaktion auf die (gutgemeinten) Hilfsangebote der Therapeutin zu interpretieren.

Wir schlagen vor, alle Verhaltensweisen, die bislang als Widerstand interpretiert wurden, in zwei verschiedene Kategorien zu unterteilen:

(1) Sustain Talk

Diese Kategorie schließt alle Argumente ein, die ein Klient gegen eine Veränderung vorbringt. Sustain Talk repräsentiert eine Seite der Ambivalenz.

(2) Discord

Diese Verhaltensweisen repräsentieren eine Störung der therapeutischen Beziehung.

Sowohl fortgesetzter Sustain Talk als auch eine andauernde Störung der therapeutischen Beziehung sind prognostisch relevant und wirken sich ungünstig auf den Behandlungserfolg aus. Darüber hinaus haben beide einen interpersonellen Charakter. Das Verhalten der Therapeut:innen kann den Sustain Talk verstärken oder abmildern und beeinflusst die Qualität der therapeutischen Beziehung. Manche konfrontativen Strategien, die empfohlen werden, um beispielsweise auf Verleugnung zu reagieren, haben eher den entgegengesetzten Effekt. Diese Strategien widersprechen zudem einer klassischen psychodynamischen Perspektive, denn eine verfrühte Interpretation gilt als „schlechtes Timing“ der Therapeutin.

Beziehungsaufbau

Der Aufbau einer vertrauensvollen und wertschätzenden Beziehung, die eine gleichberechtigte Zusammenarbeit ermöglicht, ist stets der erste Schritt. Klient und Therapeut fragen sich: „Können wir gemeinsam ein Stück gehen?“ Manchmal neigt man dazu, diesen Schritt zu überspringen und sich sofort auf die Fakten zu konzentrieren (man stellt dann wahrscheinlich viele Fragen und klärt die Patient:innen über dies und das auf) – obwohl es viel wichtiger wäre, auf die unausgesprochenen Fragen zu antworten, die sich Klient:innen anfangs stellen (und dabei kommt es sehr darauf an, wie man antwortet):

•„Was passiert hier eigentlich?“

•„Kann ich ihm/ihr vertrauen? Bin ich hier gut aufgehoben?“

•„Wird man mir zuhören und mich verstehen?“

•„Wird man mich respektieren und annehmen?“

•„Kann man mir hier wirklich helfen?“

Es reicht nicht aus, freundlich zu sein. Vielmehr bestimmen eine Reihe spezifischer interpersoneller Kompetenzen die Qualität einer therapeutischen Beziehung und den Erfolg einer Behandlung.14 Empathisches Zuhören erzeugt einen Kokon, in dessen Schutz Klient:innen – ohne bewertet zu werden – über Veränderung nachdenken können. Das muss nicht unbedingt viel Zeit in Anspruch nehmen, sondern kann innerhalb weniger Minuten geschehen (anfangs sollte man 20 % der verfügbaren Zeit dafür vorsehen). Manchmal hilft man einem Klienten auf diese Weise schon sehr viel weiter (siehe Kapitel 4).

Das Arbeitsbündnis entscheidet sowohl über die Qualität der therapeutischen Beziehung als auch den Erfolg einer Behandlung.15 Klient:innen, die aktiv beteiligt werden, brechen seltener ab, folgen eher den Empfehlungen und profitieren mehr von einer Behandlung (Ähnliches gilt im schulischen Kontext). Wodurch zeichnet sich ein gutes Arbeitsbündnis aus? Drei Aspekte lassen sich hervorheben:16

(1)Aufbau von Vertrauen und Respekt

(2)Vereinbarung gemeinsamer Ziele

(3)Gemeinsame Bewältigung der Aufgaben zur Erreichung dieser Ziele

Die beiden letzten Merkmale betreffen die nächste Aufgabe, die Klient:in und Therapeut:in gemeinsam bewältigen müssen: Fokussierung.

Fokussierung

Die Frage ist nun nicht mehr „Gehen wir gemeinsam ein Stück?“, sondern „Wohin gehen wir gemeinsam?“ (oder „Worüber sollten wir reden?“). Motivational Interviewing ist nicht direktiv im Sinne von „bestimmend“, sondern im Sinne von „zielgerichtet“ (sich gemeinsam auf ein zuvor vereinbartes Ziel zubewegend). Klient und Mentor müssen sich darüber verständigen, was sie gemeinsam erreichen wollen und worüber sie sprechen werden.

Das Ziel muss nicht immer klar definiert sein, aber oft ist die Zieldefinition ein wichtiges Element der Beratung oder Behandlung. Manchmal formulieren Klient:innen ihre Anliegen sehr deutlich, manchmal eher etwas versteckter:

•„Ich muss abnehmen und in Form kommen.“

•„Wir möchten etwas für unsere Beziehung tun.“

•„Ich bin in der letzten Zeit oft sehr müde und habe keine Energie.“

•„Ich brauche Hilfe bei der Abfassung meines Testaments.“

Oft bestimmt die Situation das Ziel. Meldet sich eine Klientin zur Tabakentwöhnung an, ist das Ziel vorgegeben. Wird ein Patient aber wegen seines Diabetes überwiesen, ist vieles vorstellbar (Umstellung der Ernährung, Gewichtsreduktion, eine Anpassung der medikamentösen Behandlung, Bewegungsförderung, Stressreduktion etc.).17 Diese (Teil-)Ziele dienen aber stets einem übergeordneten Ziel (Blutzuckereinstellung, Gesundheit, Lebensqualität etc.). Zudem können die verschiedenen Ziele miteinander verwoben und müssen nicht zwangsläufig auf eine Verhaltensänderung beschränkt sein (auch wenn wir den Fokus bislang häufig auf Verhaltensänderungen gelegt haben).18 Vielleicht ringt ein Klient um Vergebung oder ist unzufrieden mit seinem bisherigen Leben.