Orthopädisches Diagnostikum E-Book

Wolfgang Rüdiger Hepp

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 480

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Der praktische Klassiker der orthopädischen Diagnostik in neuer Auflage: - Hilfe für eine genaue und systematische Befunderhebung und Interpretation von Veränderungen am Haltungs- und Bewegungssystem - Ausschließlich bewährte Untersuchungsmethoden - Grundlagen für eine zweckmäßige Dokumentation

Leseprobe

Orthopädisches Diagnostikum

Wolfgang Rüdiger Hepp, Hermann Alexander Locher, Reinhard Graf, Florian Plattner

8., überarbeitete und erweiterte Auflage

386 Abbildungen

Widmung

In memoriam Hans U. Debrunner (1922 - 1998)

Vorwort zur 8. Auflage

Die erste Auflage des „Orthopädischen Diagnostikums“ kam vor fast 50 Jahren auf den Markt, und die Nachfrage ist auch heute noch ungebrochen. Das Thema ist heute wie damals von hoher Relevanz, und das Werk ist auch in seiner 8. Auflage noch immer mit dem ursprünglichen Autor, Priv.-Doz. Hans Ueli Debrunner, verbunden, der die 1. bis 5. Auflage verfasst hatte.

Die orthopädische Diagnostik hat sich zwischenzeitlich nicht grundlegend geändert. Es sind einige wertvolle, ergänzende apparative Verfahren dazugekommen, die im geeigneten Fall einzusetzen sind. Sie erlauben zum Teil eine Diagnostik, die uns früher nicht zugänglich war.

Die Grundlage der Untersuchungstechnik bleibt nach wie vor die persönlich aufgenommene, gezielte Anamnese, der eingehende klinische Befund mit notwendigen Röntgenbildern und Sonogrammen und die auf Kenntnis und Erfahrung basierende Interpretation. So können etwa 90% aller orthopädischen Erkrankungen genügend genau diagnostiziert werden. Es bleiben nur noch relativ wenige Erkrankungen, die einer weiterführenden Diagnostik bedürfen.

Wie überall in der Medizin gilt auch in der Orthopädie der abgestufte Einsatz der vorhandenen Methoden, um so wenig invasiv wie nötig und so kostengünstig wie möglich zum Ziel zu kommen. Längst nicht jeder Patient mit chronischen oder rezidivierenden Kreuzschmerzen braucht ein CT oder MRT! Jeder Arzt sollte selbst entscheiden, inwieweit er aus forensischen Gründen moderne bildgebende Verfahren einsetzen muss. Geht es um die Abklärung oder Durchführung einer Operation, sollten diese Methoden jedoch großzügig angewandt werden. Grundsätzlich sollte man nur die Untersuchungen veranlassen oder durchführen, aus denen sich therapeutische Konsequenzen ergeben. Jede Untersuchungsmethode ist nur so gut, wie es die apparative Ausstattung zulässt. Natürlich muss auch der Untersucher die technischen Möglichkeiten beherrschen, die ihm zur Verfügung stehen, um Interpretationsfehler zu vermeiden. Schließlich kann man auch nur das diagnostizieren, was man kennt!

Auch die Neuauflage des „Diagnostikums“ hat ihren Stellenwert in der orthopädischen Literatur nicht verändert; sie will kein Ersatz für ein orthopädisches Lehrbuch sein. Auf die Darstellung der Therapie wurde weitgehend verzichtet. Es soll eine Hilfe sein für die genaue und systematische Befunderhebung und Interpretation von Veränderungen am Haltungs- und Bewegungssystem.

Wie bisher wurden nur Untersuchungsmethoden aufgenommen, die sich bewährt haben. An einigen Stellen war eine Straffung des Inhalts möglich, weil auf überholte Untersuchungsverfahren verzichtet werden konnte. Die Hinweise auf die häufigen Weichteilerkrankungen sollen verdeutlichen, dass es wenig sinnvoll ist, die Orthopädie als reine Osteologie von den Weichteilproblemen zu trennen.

In der Orthopädie wird besonderes Gewicht auf eine ausreichende Dokumentation gelegt, da die Kenntnis der langfristigen Entwicklung, z.B. vor und nach Korrekturmaßnahmen, eine wichtige Basis für das orthopädische Wissen darstellt. Das „Diagnostikum“ versucht, die Grundlagen für eine zweckmäßige Dokumentation zu vermitteln. Dazu ist eine Graduierung der Befunde notwendig. Wir haben jedoch bewusst auf die Aufzählung der vielen Vorschläge für die Kodierung der Schwere einer Erkrankung mit Scores verzichtet, da immer wieder neue Versionen auftauchen und jede Klinik ihre eigenen Präferenzen hat.

Immer häufiger werden Gelenke durch Endoprothesen ersetzt. Daraus ergibt sich eine spezielle Pathologie des Gelenkersatzes. Wir haben uns nur auf die Problematik der Hüft- und Knieendoprothesen beschränkt, um Wiederholungen zu vermeiden – sind doch die Komplikationsmöglichkeiten an den verschiedenen Gelenken ähnlich.

Inzwischen sind Orthopädie und Unfallchirurgie zu einem gemeinsamen Fachgebiet zusammengewachsen, was sowohl politisch als auch medizinisch sinnvoll ist. Es würde jedoch den Rahmen dieses Buches sprengen, wenn es zu einem orthopädisch-traumatologischen Diagnostikum erweitert würde. Deshalb möchten wir auf bewährte unfallchirurgische Lehrbücher verweisen.

Der Umfang des Buches hat sich seit der 1. Auflage 1966 erheblich erweitert. Wir hoffen, dass es immer noch übersichtlich und praktikabel ist, auch wenn es nur noch in seiner elektronischen Ausgabe in die Kitteltasche des Arztes passt.

Baden-Baden und Tettnang, im Frühjahr 2014Wolfgang Rüdiger HeppHermann Alexander Locher

Abkürzungsverzeichnis

AC-Gelenk 

Schultereckgelenk

AC/ACM-Winkel 

Pfannendachwinkel

AT-Winkel 

Antetorsionswinkel

BSG  

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

BWK 

Brustwirbelkörper

BWS 

Brustwirbelsäule

CCD-Winkel 

Zentrum-Kollum-Diaphysen-Winkel

CCP 

cyclisches citrulliniertes Peptid

CE-Winkel 

Zentrum-Ecken-Winkel

CM-Gelenk 

Karpometakarpalgelenk (Fingergrundgelenk)

CRP 

C-reaktives Protein

CRPS 

Complex Regional Pain Syndrome

CT 

Computertomografie

DGOU 

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie

DIP-Gelenk 

distales Interphalangealgelenk (Endgelenk)

DAS 

digitale Subtraktionsangiografie

DXA 

Dual Energy X-Ray Absorptiometry

EDV 

elektronische Datenverarbeitung

ED-Winkel  

Epiphysen-Diaphysen-Winkel

EMG 

Elektromyografie/Elektromyogramm

ENG 

Elektroneurografie

ET-Winkel 

Epiphysen-Torsions-Winkel

FFA 

Film-Fokus-Abstand

FI 

Fischwirbelindex

HLA-System 

Human-Leucocyte-Antigen-System

HTP 

Hüfttotalendoprothese

HW 

Hüftwert

HWK  

Halswirbelkörper

HWS 

Halswirbelsäule

ICD 

International Code of Disease

IP-Gelenk 

Interphalangealgelenk (Daumen)

ISG 

Iliosakralgelenk (IS-Gelenk)

KBW 

Kreuzbeinbasiswinkel

KI 

Keilindex, Keilwirbelindex

KTP 

Knietotalendoprothese

KW 

Keilwinkel

LWK 

Lendenwirbelkörper

LWS 

Lendenwirbelsäule

MCP-Gelenk 

Metakarpophalangealgelenk (Fingergrundgelenk)

MRT 

Magnetresonanztomografie

MTP-Gelenk 

Metatarsophalangealgelenk (Zehengrundgelenk)

NLG 

Nervenleitgeschwindigkeit

OSG 

oberes Sprunggelenk

PET 

Positronenemissionstomografie

PIP-Gelenk 

proximales Interphalangealgelenk (Mittelgelenk)

pQCT 

periphere quantitative Computertomografie

QCT 

quantitative Computertomografie

QUS 

quantitativer Ultraschall, Osteosonometrie

RA 

rheumatoide Arthritis

SLAP 

Superior Labrum anterior to posterior

SPA 

Single Photon Absorptiometry

SPECT 

Single-Photon-Emissions-Computertomografie

TNM-System 

Tumor-Nodi-Metastasen-Einteilung

UICC 

Union internationale contre le cancer

USG 

unteres Sprunggelenk

VCA-Winkel 

vorderer Zentrum-Ecken-Winkel

VSI 

Vertebral-Score-Index

Inhaltsverzeichnis

Teil I Allgemeiner Teil

1  Medizinische Dokumentation

2  Allgemeine Untersuchung des Patienten

3  Wachstum und Reife

4  Neurologische Untersuchung in der Orthopädie

5  Untersuchung der peripheren Gefäße

1 Medizinische Dokumentation

1.1 Einleitung

Die Vorstellung oder Erkenntnis eines Sachverhalts bezeichnen wir als Information. Eine Aufzeichnung z.B. enthält eine gewisse Menge an Information, einen bestimmten Informationsgehalt. Was wir an geistigen Funktionen beim Menschen beobachten, ist Aufnahme, Verarbeitung, Speicherung und Abgabe von Informationen. Als Dokumentation hingegen bezeichnen wir die Speicherung und Protokollierung sowie das Festhalten von Informationen und Sachverhalten zum späteren Gebrauch; die Dokumentation soll dazu dienen, auch später Informationen über die Sachverhalte zu vermitteln. Erst nachdem wir Informationen aufgenommen haben, können wir sie weiterverarbeiten, z.B. normale und pathologische Zustände beurteilen und interpretieren. Diese Interpretation kann sich ausschließlich auf den vorliegenden Krankenfall beziehen, sie kann aber auch der Forschung und Wissenschaft dienen. Die Sammlung von Informationen und deren Dokumentation stellen demnach die Grundlagen unseres ärztlichen Tuns dar.

Der Betrieb leistungsfähiger, EDV-gestützter Informationssysteme in Krankenhäusern und Kliniken ist heute überall Standard. Für die Praxis wurden maßgeschneiderte Dokumentationssysteme entwickelt, die neben administrativen Belangen auch einfache medizinstatistische Bearbeitungen zulassen. Die folgenden Ausführungen sind für jedes medizinische Informationssystem verwendbar.

1.2 Information

Grundsätzlich soll immer so viel Information wie möglich und mit möglichst großem Aussagewert (Inhalt) gesammelt werden, da sie als Grundlage für die sichere Beurteilung durch den Untersuchenden und andere Ärzte dienen muss. Wir können unterscheiden zwischen

unbedingt erforderlichen Informationen (z.B. Anamnese, Lokalstatus),

besonders anschaulichen Informationen (z.B. Vergleich eines Tumors mit Gegenständen des täglichen Lebens wie Früchte ähnlicher Größe),

Informationen von besonders großem Vergleichswert (z.B. Längen- und Gewichtsmessungen),

Informationen von besonderem Interesse für den Einzelfall, aber geringerer Bedeutung (z.B. interessante Familienanamnese).

Die Auswahl der zu sammelnden Informationen ist ein wesentlicher Teil ärztlicher Kunst und muss geübt werden. Im vorliegenden Buch wird versucht, eine praktisch verwertbare Übersicht über nützliche Informationen für die orthopädische Tätigkeit zusammenzustellen. Der Anfänger ist vielleicht von der Fülle verwirrt; der Erfahrene sucht sich heraus, was für ihn nützlich ist.

Für die Auswahl der notwendigen Informationen wird sich der Untersucher oft auf seine „Schule“ beziehen können. Der Erfahrene informiert mit einer Skizze unter Umständen besser als der Unerfahrene mit einer ganzen Schreibmaschinenseite. Man übe sich im genauen Beobachten, im Erfassen des Wesentlichen und in präziser, kurzer, exakter, sprachlich richtiger Formulierung, ebenso im Skizzieren von besonderen Befunden! Wenn genaue Informationen vorliegen, wird die Interpretation einfach, im umgekehrten Fall oft unmöglich.

Die verschiedenen Formen von Information haben unterschiedlichen Aussagewert. Anzustreben sind immer:

Präzision in vernünftigem Rahmen – man soll Winkel auf die kleinste Einheit des Winkelmessers genau notieren, Längen- und Umfangmaße auf den Millimeter genau angeben; bei der Interpretation wird man dann berücksichtigen, dass die letzte notierte Ziffer grundsätzlich als ungenau gilt.

Anschaulichkeit.

Reproduzierbarkeit und damit Objektivität der Information.

Für die Untersuchung einzelner Gelenke oder Körperregionen lassen sich leicht Richtlinien aufstellen, die den Gang der Untersuchung festlegen. Für den weniger Geübten sowie für die Koordination der Befunderhebung innerhalb und zwischen Kliniken sind entsprechende Erhebungsbögen nützlich.

Die Befragung des Patienten vermittelt eine wesentliche Zahl an Informationen. Sie gibt Aufschluss über die Beschwerden, die ihn zum Arzt führen, über Beobachtungen, die der Patient selbst während des bisherigen Verlaufs machte, sowie über die persönliche und familiäre Anamnese, woraus man zahlreiche Rückschlüsse ziehen kann. Die Kunst bei der sorgfältigen Erfassung der Anamnese liegt darin, die für den vorliegenden Fall wichtigen Daten zu erfragen. Man beachte dabei, dass das Erinnerungsvermögen der meisten Menschen gering und ungenau ist.

Wir unterscheiden weiterhin Informationen von

rein objektiver Art (z.B. einmalige oder wiederholte Messungen, Fotografien, Videoaufnahmen),

rein subjektiver Art (z.B. Beschreibung des Eindrucks, den der Arzt vom Patienten hat, wobei sowohl der Untersucher als auch der Untersuchte als Fehlerquelle in Erscheinung treten kann),

gemischt objektiver und subjektiver Art (z.B. Palpationsbefunde).

Für spätere Beurteilungen bei längeren orthopädischen Verläufen sind die rein objektiven (reproduzierbaren) Informationen die wertvollsten. Subjektive und gemischte Informationen haben aber ebenfalls ihren unbestrittenen, oft einzigartigen Wert darin, dass sie komplexe Befunde auf einfache Weise festhalten können, die als objektive Informationen zu fixieren nur schwer oder den Umständen entsprechend überhaupt nicht möglich wäre. Subjektive und gemischt subjektiv-objektive Informationen erhalten größeren Aussagewert, wenn sie von Erfahrenen stammen. Sind sie in ähnlicher Art und Weise (z.B. vom gleichen Beobachter) erhoben worden, kommt ihnen unter Umständen so großer Informationswert zu wie objektiven Informationen.

Informationen können nie hochwertig genug sein. Fehlende apparative Mittel sollten den Gehalt der Informationen nicht beeinträchtigen. Der gute Orthopäde ergänzt und vervollständigt, sichert eventuell auch seine persönlichen Informationen durch solche, welche sich mit technischen Hilfsmitteln erarbeiten lassen, aber er überlässt seine eigene Informationstätigkeit nicht dem ärztlichen Hilfspersonal.

1.3 Dokumentation

Die Dokumentation hat die Aufgabe, die gesammelten Informationen in geeigneter, haltbarer Form zu speichern. Die Form, in der die Informationen abgespeichert werden, hängt von vielen Faktoren ab, z.B. der Erfahrung des Untersuchers, dem Umstand, ob ein leistungsfähiges Labor oder Apparaturen und ausgebildetes Personal zur Verfügung stehen, usw. Wir können als bestimmte Dokumentationsformen unterscheiden:

Beschreibung (Text), bestehend aus Aufzeichnungen über die Anamnese, den Untersuchungsbefund, den Verlauf einer Krankheit usw.

Protokoll spezieller Untersuchungen und Messungen (Ganguntersuchung, Messprotokoll, Ultraschalluntersuchung usw.).

Laborbefunde: chemische, physikochemische und physikalische Untersuchungen.

Abbildungen, wie Skizzen oder Zeichnungen anatomischer Befunde oder bestimmter Lokalisationen, kurvenmäßige Darstellungen (z.B. Narkoseverlauf, Temperaturkurve usw.), Fotografien, Video- oder Filmaufnahmen, Röntgenbilder, Computertomogramme, MRT-Bilder, Szintigramme usw., Abdrücke von Körperteilen (z.B. Gang- und Standspuren, Fingerabdrücke bei Ninhydrinprobe usw.), Schriftproben (bei Tremor, Spastik, nach Handverletzungen).

Sammlung von Gegenständen (pathologische und normale mikroskopische Präparate usw.).

Fragebögen, die vom Patienten oder einer Hilfskraft ausgefüllt werden, können für begrenzte Fragestellungen (Anamnese, Beschwerden, Schmerzskala) verwendet werden, wenn sie sorgfältig konzipiert und genau kontrolliert werden.

In der Orthopädie ist die richtige und zuverlässige Dokumentation besonders wichtig, da einerseits die Kenntnis des Verlaufs über längere Zeit (Jahre!) oft ausschlaggebend für die einzuschlagende Therapie ist, und andererseits für die Veränderung von Form und Funktion im Bereich des Bewegungsorgans die geeigneten Informationen meist schwierig zu erheben und zu fixieren sind. Für die Beurteilung des Effekts orthopädischer Therapie sind sie aber unerlässlich.

Noch existiert die handgeschriebene Krankengeschichte, die auch Briefe und Befunde als Einlagen enthält. Sie wird aber zunehmend von der EDV-gestützten Dokumentation abgelöst.

1.4 Interpretation der Informationen

Die Interpretation der Auswertung der gesammelten Informationen, d.h. die Beurteilung und das Stellen der Diagnose usw., ist von der Erhebung der Informationen und der Dokumentation zu unterscheiden. Insbesondere sollte man es vermeiden, Kausalzusammenhänge ohne genaue Überprüfung aus Korrelationen abzuleiten.

In diesem Buch werden vorwiegend Anregungen für das zweckmäßige Sammeln von Informationen gegeben, aber nur gelegentlich Anhaltspunkte für die Interpretation.

1.5 Literatur

[1] Ramm B, Hoffmann G. Biomathematik und medizinische Statistik. 3. Aufl. Stuttgart: Enke; 1987

[2] Sachs L, Hedderich J. Angewandte Statistik. 12. Aufl. Berlin: Springer; 2006

[3] Vogel HR. Effizienz und Effektivität medizinischer Diagnostik. Stuttgart: Fischer; 1985

2 Allgemeine Untersuchung des Patienten

2.1 Einleitung

Am Anfang der ärztlichen Tätigkeit steht die Kontaktaufnahme zwischen Arzt und Patient. Es folgen die Befragung und die Erhebung der Anamnese. Hierauf werden Befunde (normal/pathologisch) erhoben und registriert. Diese müssen exakt erfasst und niedergelegt werden (Dokumentation) und immer mit dem wirklichen Verhalten des Patienten übereinstimmen. Die Interpretation der Befunde ist schon „höhere Kunst“. Sie kann nicht immer richtig sein; nach Erhebung ergänzender Befunde muss sie eventuell geändert werden. Eine Fehlinterpretation kann jedem einmal passieren, die Erhebung eines falschen Befunds ist dagegen ein Fehler.

Man sollte sich angewöhnen, immer die Seitenbezeichnung richtig zu setzen und nicht zu vergessen!

2.2 Instrumentarium

Das Standardinstrumentarium ist nicht sehr groß, muss aber zweckmäßig sein:

Messband: nicht dehnbares, etwa 2 cm breites Schneidermessband

möglichst biegsamer Maßstab von 30–40 cm Länge

Winkelmesser: groß für die großen Gelenke, klein für Finger und Handgelenke, dazu auch durchsichtiger Winkelmesser für Röntgenbilder; die Skala soll in Grade, eventuell in je 2 Grade, eingeteilt sein

Lot und Neigungsmesser

Sicherheitsnadel oder Stecknadel mit großem Kopf (spitz – stumpf), Büroklammer zur Prüfung der Sensibilität

Taschenlampe

Stethoskop, Perkussionshammer

Ausgleichsbrettchen: 5, 10, 20 und 40 mm dick; in Fußgröße

2.3 Erfragen der aktuellen Beschwerden

Der Patient kommt meist wegen Schmerzen, aber auch wegen Funktionsstörungen ohne Schmerzen oder wegen anderer Beschwerden zur Untersuchung. Die spontanen Angaben sind oft ungenau, sie müssen durch eingehendes Befragen präzisiert werden.

Schwierigkeiten können bei der Befragung und Untersuchung von Patienten auftreten, mit denen kein oder nur mangelhafter verbaler Kontakt möglich ist. In solchen Fällen geben Begleitpersonen Auskunft. Die körperliche Untersuchung muss dann durch Beachtung der mimischen Reaktion bei Schmerzen erfolgen, sie ergibt die eventuell vorliegenden Funktionsstörungen (zu prüfen durch Vorzeigen!) und Dolenzen.

2.3.1 Beschwerden

Folgendes wird erfragt:

Lokalisation

Charakter

Beginn, Dauer, verstärkt durch welche Umstände (z.B. für den Rücken: Stehen, Gehen, treppauf, treppab, Bücken, Lasten heben, Tragen, Sitzen, Liegen, Rumpfdrehen, Husten)

Neben den Hauptbeschwerden muss auch nach kleineren Nebenbeschwerden und Begleitsymptomen gefragt werden, ebenso nach Allgemeinsymptomen (Fieber, Müdigkeit, Gewichtsabnahme usw.). Beschwerden auf der anderen Körperseite dürfen nicht vergessen werden.

2.4 Schmerzanalyse

Schmerz ist ein unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, das mit aktuellem oder potenziellem Gewebeschaden verbunden ist oder in Begriffen eines solchen beschrieben wird. Diese ziemlich diffuse Umschreibung des Schmerzbegriffs gibt das Spektrum der Schmerzangaben orthopädischer Patienten wieder. Das Schmerzerleben ist komplex und wird auf verschiedenen Ebenen durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst.

Die Lokalisation von Schmerzen wird je nach Herkunft des Patienten recht unterschiedlich angegeben. So können „Rückenschmerzen“ in der Brustwirbelsäule, der Lendenwirbelsäule, aber auch in den Iliosakralgelenken bis zum Gesäß oder Hüftgelenk lokalisiert sein. „Fuß“-Schmerzen können von der Zehe bis zum Hüftgelenk reichen. Die Lokalisation ist oft nur durch Vorzeigen zu präzisieren.

Um etwas Ordnung in das Phänomen „Schmerz“ zu bringen, braucht man eine praxisnahe Einteilung. Die Analyse der Schmerzangaben hilft bei der Diagnosestellung in fast allen Fällen. Besonders für orthopädische Begutachtungen ist eine genaue Erhebung der Beschwerden wichtig, die oft als Schmerzen bezeichnet werden. Man beachte, dass häufig schon leichte Beschwerden als „Schmerz“ angegeben werden.

2.4.1 Nozizeptorschmerz

Es handelt sich hierbei um einen lokalen, relativ gut zu beschreibenden, durch direkte Reizung der Nozizeptoren verursachten Schmerz:

Muskel- und Sehnenschmerz: von Muskel und Bindegewebe ausgehend; brennend, dumpf-bohrend, ziehend, durch Palpation und Dehnung verstärkt, bei Ischämie krampfartig, brennend; tritt bei Muskelverspannung, Myogelosen und Insertionstendopathien auf.

Knochen- und Periostschmerz: vom Knochen ausgehend, dumpf-bohrend, Periostschmerz stechend, diffus (Ruheschmerz!), auch nachts (Ewing-Sarkom, Osteoidosteom); kommt bei Osteomyelitis, Tumoren und Metastasen sowie Periostreizung vor.

Gelenkschmerz: bei Arthrosen (Endphasenschmerz, kurzer Anlaufschmerz, dumpf-drückend) und Arthritiden (Bewegungsschmerz, Anlaufschmerz länger, Entzündungsschmerz).

Von inneren Organen ausgehender Schmerz (Referred Pain): in die Head-Zonen übertragener Schmerz.

2.4.2 Projizierter Schmerz, Neuralgie

Folgende Schmerzarten werden unterschieden:

Von Nervenwurzeln, Plexus, peripheren Nerven ausgehender Schmerz: stechend/schneidend/brennend, episodisch bis anhaltend, Nervenstamm druckdolent; auf das Innervationsgebiet beschränkt; auch mit motorischen Ausfällen kombiniert (brennender Polyneuropathieschmerz).

Karzinomschmerzen: Polyneuropathieschmerz und Knochenschmerz kombiniert.

Neuromschmerz: chronisch, weniger episodisch, oft blitzartig ausstrahlend.

Vom Rückenmark ausgehender Schmerz (Hinterstrang, spinale Neuralgie): stechend, blitzartig einschießend, lanzinierend, mit Analgesia dolorosa.

Zentraler Schmerz: von Thalamus und Zentralnervensystem allgemein ausgehend, brennende Schmerzen mit unscharfer Lokalisation.

Phantomschmerz, Stumpfschmerz: Unter Phantomschmerz versteht man eine Schmerzempfindung in der amputierten Gliedmaße, ein komplexes psychophysisches Geschehen; der Stumpfschmerz hingegen ist im (vorhandenen) Stumpf lokalisiert und kann einen phantomschmerzartigen Charakter annehmen.

2.4.3 Kopfschmerzen

Der Kopfschmerz nimmt eine besondere Stellung ein, er ist charakterisiert durch vasomotorische und neurale Komponenten:

Spannungskopfschmerz (Zephalgie, vasomotorischer Kopfschmerz): chronisch, häufig, diffus, langsam an- und abschwellend, dumpf-bohrend, als Druck beginnend; die Ätiologie reicht vom Hirntumor (intrakraniale Drucksteigerung) bis zum zervikozephalen Syndrom und zu rein psychosomatischen Störungen; nach Schädel-Hirn-Trauma, bei Bluthochdruck, Glaukom, Alkohol- und Nikotinabusus usw.

Anfallsweise auftretende rezidivierende Kopfschmerzen bei Migräne (Hemikranie): streng halbseitig, anfallsartig, mit typischer Symptomsequenz (Aura) oder Cluster-Kopfschmerz.

Akute Kopfschmerzen (Zephalgien): anfallsartig bei intrakraniellen Prozessen, Bluthochdruckkrise usw.

Zervikozephales Syndrom: vertebragener oder spondylogener Kopfschmerz (oft mit vegetativen und/oder psychogenen Symptomen gemischt).

Psychogener Kopfschmerz: bei Depression, Hypochondrie, seelischer Verstimmung usw.

2.4.4 Vegetative Begleitsymptomatik

Jede der aufgeführten Schmerzarten kann mit vegetativen Begleitsymptomen einhergehen. Der Schmerz erhält dann eine zusätzliche Komponente – er wird brennend, reißend, wechselnd; die Schmerzzone ist dann meist regional unscharf begrenzt und ausstrahlend. Dazu findet man im zugehörigen Hautareal vegetative Symptome, wie Rötung, Blässe und Schweißsekretion, die bei chronischem Verlauf bis zu Störungen der Hauttrophik, der Haare und der Nägel sowie zur Ödembildung reichen können. Typische Syndrome mit stark vorherrschenden vegetativen Symptomen sind:

Kausalgie: nach (meist partieller) exogener mechanischer Schädigung eines Nervs; anfallsartig, dumpf-brennend, unscharf begrenzt, schmerzhafte Missempfindung der Haut bei Berührung oder Bewegung, verstärkt durch affektive Belastung und äußere Reize, dazu schwere vegetativ-trophische Störungen, breitet sich mit der Zeit auf die gesamte Extremität aus (z.B. nach Schussverletzungen).

Algodystrophie (Morbus Sudeck, heute auch als „komplexes regionales Schmerzsyndrom“ bezeichnet): meist nach Traumen, aber auch „spontan“ auftretende vasomotorische Störung mit intensiver Schmerzkomponente. Eine mögliche psychogene Facette des Krankheitsbilds sollte nicht überschätzt werden (Kapitel „→ Algodystrophie“).

Quadrantensyndrom: Ausgehend von einem leichten, lokalisierten Schmerzsyndrom kann bei geeigneter psychosozialer Veranlagung die gesamte Extremität „erkranken“; Schweregefühl, undifferenzierte subjektive Schmerzangaben über einer gesamten Extremität, Störung der Vasomotoren, positiver Dermographismus, eventuell Unempfindlichkeit für Nadelstiche.

Psychogener Schmerz: Vorwiegend im Bereich der Wirbelsäule werden oft Schmerzen geklagt, für die keine somatische Ursache gefunden werden kann. Es handelt sich dabei um chronische, schlecht lokalisierbare, nicht segmentale oder den Nerventerritorien folgende und unklare Schmerzqualitäten. Der Affekt passt nicht zu den Schmerzäußerungen, Periodizität fehlt, eine Linderung durch bestimmte Faktoren wird nicht angegeben, die Reaktion auf Therapie/Medikamente ist atypisch. Diese psychogenen Schmerzen können sich einem somatischen Schmerz überlagern. Manchmal ist auch eine starke vegetative Begleitsymptomatik vorhanden. Auch kann der „Schmerz“ eine soziale Funktion erlangen (Vorteile durch ständiges Klagen).

Das Schmerzgeschehen kann (nicht nur beim psychogenen Schmerz) ganz allgemein nur unter Beachtung wichtiger psychologischer Determinanten verstanden werden. Es gibt kulturelle Unterschiede in Schmerzwahrnehmung, Akzeptanz und Schmerzbewältigung. Vor allem Südländer kommen aus „demonstrativen“ Kulturen mit niedriger Schmerztoleranz, die zu vegetativer Begleitsymptomatik neigen. Die Schmerzsensitivität kann durch psychische Ablenkung beeinflusst werden. Situative und soziale Faktoren (Partnerschaft, Familie) sowie Persönlichkeitsfaktoren beeinflussen das Schmerzerleben, wobei Selbstwertgefühl, Angst, Neurotizismus, Introversion und Hypochondrie mitspielen. Schlussendlich muss die Psychopathologie auch beachtet werden – kann doch die (eventuell larvierte) Depression auch Schmerzsyndrome auslösen und bis zur Unerträglichkeit verstärken.

Der Verlauf bei chronisch anhaltenden Schmerzen wird durch die Fähigkeit zur Schmerzverarbeitung bestimmt, die auf 3 verschiedenen Reaktionsebenen abläuft:

Physiologisch-organische Ebene: Nozizeptorenerregung, über Zentralnerven- und vegetatives System, analysierbar mittels Algesimetrie

Motorisch-verhaltensmäßige Ebene: muskuläre Reaktion, Ausdrucksmotorik, analysierbar durch Beobachtung des Verhaltens und des Ausdrucksverhaltens (Gesicht, Mimik, Gestik)

Subjektiv-psychologische Ebene: entweder offene Reaktion (Stöhnen, Klagen) oder verdeckte Reaktion (in Gedanken, Gefühl, Vorstellungen), analysierbar mit analoger Schmerzskala und Fragenkatalog

Die Schmerzanalyse muss folgende Punkte klären:

Lokalisation: scharf, umschrieben lokalisiert, schwer zu lokalisieren, diffus, ausstrahlend wohin?

Zeitpunkt des Auftretens: abhängig von bestimmten Bewegungen, bestimmter funktioneller Beanspruchung; rasch oder allmählich auftretend/verschwindend oder erst in Ruhe/am Morgen, am Abend; wie oft tritt der Schmerz auf pro Tag, pro Woche, pro Monat?

Anamnese der Schmerzempfindungen: Wann traten sie erstmals auf, unter welchen Umständen? Hat sich ihr Charakter/ihre Intensität/ihr zeitlicher Verlauf geändert?

Charakter des Schmerzes: stechend, brennend, klemmend, schneidend, lanzinierend, ziehend, dumpf; akut, chronisch, intermittierend; erträglich, unerträglich, zermürbend, ermüdend?

Dauer des Schmerzes: kurz andauernd, Minuten, Stunden, Tage; allmählich oder rasch auftretend/verschwindend (für viele Patienten bedeutet „immer Schmerzen“ sowohl einen permanenten Schmerz als auch einen, der auf irgendeine Weise „immer wieder“ ausgelöst werden kann, sogar mit Intervallen von Wochen!)?

Schmerzfreies Intervall: Man vergesse nicht, die Zeit ohne Schmerzen zu erfragen – das schmerzfreie Intervall ist oft bedeutungsvoll!

Beeinflussbarkeit der Beschwerden (nicht nur der Schmerzen!): aktiviert durch Stellungs- oder Haltungswechsel, Belastung, durch bestimmte Bewegungen, immer oder gelegentlich; durch Husten, Niesen, Defäkation, Miktion; Zusammenhang mit atmosphärischem Geschehen, Föhn, Menstruation; Erleichterung durch Ruhe, Wärme, Medikamente; Nachtschmerz; Ruheschmerz; Funktionsschmerz, Anlaufschmerz?

Man achte auf andere Schmerzlokalisationen und -arten beim gleichen Patienten!

Bedeutung des Schmerzempfindens für den Patienten: Hat er Angst vor dem Schmerz? Fürchtet er, der Schmerz weise auf eine schwere, tödliche Erkrankung hin (Krebsangst)? Ist die Funktion aus Angst vor Schmerz oder durch den Schmerz gehemmt? Oder ist auch der starke Schmerz erträglich? Dissimuliert oder aggraviert der Patient?

In schwierigen Fällen kann die Schmerzanalyse durch eine Analogskala von 0–100 % oder durch Einzeichnen der Schmerzzonen im „Schmerzmännchen“ (Ansicht von vorne und von hinten) unterstützt werden. Psychogene „Schmerzen“ werden oft außerhalb der Kontur des Männchens aufgezeichnet, nie aber organische Schmerzen!

Oft ist eine Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Schmerzpsychologen (Psychoanalytiker) sinnvoll.

2.4.5 Spezielle Schmerzanalyse am Achsenorgan und an peripheren Gelenken

Die Schmerzanalyse fragt nach

Vorliegen von Nozigeneratoren

Zeichen der somatopsychischen Reflexantwort

Chronifizierungsmechanismen

Kondition der schmerzhemmenden Systeme

Sie ist durch Anamnese, klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren, den Einsatz von Fragebogen sowie Labor und andere Zusatzuntersuchungen zu ermitteln.

2.4.5.1 Nozigeneratoren

Nozigeneratoren sind Körperstrukturen, gleich welcher anatomischen Provinienz, die aktivierte oder sensibilisierte Nozizeptoren enthalten und die als Ursprungsorte der Noziafferenzen im Rahmen komplexer Störungsbilder betrachtet werden dürfen.

Neuropathische Schmerzen sind als Sonderform der Nozigeneration durch geschädigte Nerven zu betrachten, die besonders schwer zu beeinflussen sind.

2.4.5.2 Somatopsychische Reflexantwort

Die reflektorische Beeinflussung der motorischen Koordination durch nozizeptive Afferenzen nennt man nozireaktive motorische Systemaktivierung. Bekannte Phänomene sind z.B. der Schutzreflex, die Abwehrspannung der Bauchdecken und die Wirbelgelenkblockierung.

Schmerzreaktive vegetative Phänomene wie Schweißausbruch, Tachykardie, Blutdrucksteigerung und gewebstrophische Phänomene nennt man sympathische Systemaktivierung. Die Extremform der nozireaktiven sympathischen Systemaktivierung ist das sog. Complex Regional Pain Syndrom(CRPS I und II). CRPS I steht für die ehemalige Sudeck-Reflexdystrophie mit abfolgenden Stadien der Gewebsdystrophie bis hin zur atrophen Hypomobilität.

Das CRPS II steht heute für die sog. Kausalgie, den sympathisch vermittelten Nervenschmerz ohne Gewebsdystrophie.

2.4.5.3 Chronifizierungsmechanismen

Die gesamte Palette der Antwortmöglichkeiten des zentralen und peripheren Nervensystems auf nozizeptive Störungen einerseits, aber auch der gesamte Formenkreis der psychosozialen, biografischen und transkulturellen Einflussfaktoren auf das zentrale Nervensystem und sein Schmerzchronifizierungsverhalten andererseits sind hier zugrunde zu legen. Im Einzelfall ist die zeitliche und qualitative Entwicklung von Chronifizierungsvorgängen durchaus bedeutend. Einzig auf diesem Wege lassen sich Erklärungen finden für langdauernde, oft nahezu unbeherrschbare und unter Umständen invalidisierende Schmerzerkrankungen, die allenfalls mit Bagatellereignissen vordergründig kausal verbunden werden können.

Auf allen Ebenen der Schmerzmatrix beeinflussen Chronifizierungsmechanismen das Schmerzempfinden.

2.4.5.4 Körpereigene schmerzinhibitorische Systeme

Sowohl segmental wie zentral werden Schmerzweiterleitung und Schmerzwahrnehmung ganz maßgeblich von den schmerzinhibitorischen Systemen gesteuert und beeinflusst. Vor allem zu nennen ist das metamere GABA-erge System, das zentrale und rückenmarkassoziierte opoiderge Hemmsystem und die absteigenden serotoninergen Hemmsysteme. Der GABA-erge Interneuronenpool, der im Wesentlichen mit der Propriozeption verschaltet ist, spielt hier auf der segmentalen Ebene eine wesentliche Rolle. Das periaquäduktale Grau und die Raphe-Kerne sind im Sinne der noch zentraleren Schmerzinhibition als Ursprungsort endogener Opoide oder auch absteigender serotoninerger Fasern identifiziert.

Diagnostik und Therapie im Umfeld der inhibitorischen Systeme werden in der zukünftigen Schmerzforschung sowohl in der funktionellen als auch in der pharmakologischen Schmerztherapie einen zunehmend breiteren Raum einnehmen. Im Wesentlichen regulieren 3 inhibitorische Systeme die Schmerzwahrnehmung: das GABA-erge, das opioiderge und das serotoninerge Inhibitorensystem.

Aufgrund der verschiedenen Inhalte, die in einer Diagnose zusammenfließen, ist es geraten, die Diagnose in verschiedene Ebenen aufzuteilen. Daraus resultiert die Forderung nach der sog. 3-Ebenen-Diagnose, d.h. die Diagnose wird unter Berücksichtigung von 3 verschiedenen Ebenen formuliert, die in jedem Fall wiederkehren:

Ebene A: Symptombeschreibung, Beschwerden des Patienten, subjektives Erleben, zeitliche und räumliche Faktoren

Ebene B: möglichst präzise Beschreibung der in Frage kommenden somatischen Ursachen der Beschwerden einschließlich mikrostruktureller und funktioneller Befunde, ebenso wie neurophysiologischer oder biochemischer Faktoren

Ebene C: Würdigung der Gesamtsituation des Patienten unter insbesondere biografischen, beruflichen, partnerschaftlichen und wirtschaftlichen Aspekten

Das Wort „Schmerzanalyse“ hat sich eingebürgert für eine umfassende Diagnostik unter Berücksichtigung der eigentlichen Schmerzvorgeschichte, der Lebensvorgeschichte, der klinischen Befunde, der Ergebnisse bildgebender Verfahren und Laboratoriumsdiagnostik sowie des Versuchs einer Bewertung individueller psychosozialer Einflussfaktoren. Ein äußerst anspruchsvolles Unterfangen, wenn man sich vor Augen hält, dass in der Allgemeinpraxis ungefähr 50 % aller Patienten, in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis über 80 % aller Patienten wegen Schmerzen ärztlichen Rat suchen. Ein großer Prozentsatz all dieser Schmerzen ist ursächlich dem Bewegungsorgan zuzuordnen, wird im Sinne übertragener Schmerzen dahin projiziert oder bedient sich körperlicher Begrifflichkeiten, die das Bewegungsorgan betreffen.

2.4.6 Modulierende Faktoren von Schmerzentstehung und Schmerzerleben, psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags)

Arbeitsplatzzufriedenheit und -belastung; zeitliche, körperliche und psychische Überlastung; Hausbau; Umzug; Familie; Pflegesituation, Erziehungsprobleme; Partner der Kinder; Partnerverlust; Scheidung; Kinderwunsch; Abort; Sexualkonflikt; Anorgasmie; Patriarchat; Gewalt in der Ehe; Selbstüberforderung; Scheidung der Eltern; Verlassensangst; Deprivation; körperliche Züchtigung in der Adoleszenz; Vergewaltigung; Angst; Moralkonflikt; Schuld; Strafvollzug; finanzielle Überforderung; Alkohol; Tabletten; Zigaretten; Rauschgift; Zustand nach Abusus; Depression; Fear Avoidance Belief; Burn-out, Antriebsstörung; Selbstwertverlust; religiöser Wahn; Powerful external Others; und viele andere Phänomene des täglichen Lebens mehr.

Die Aufzählung gibt eine Sammlung psychosozialer Risikofaktoren wieder, die aus zahlreichen psychologischen, verhaltenstherapeutischen und epidemiologischen (nicht im Einzelnen zitierten) Publikationen gesammelt wurden und die sich in der täglichen Arbeit als ubiquitär und höchst beachtenswert darstellen.

Der Begriff Yellow Flags bezeichnet psychosoziale Phänomene, die mit einem erhöhten Chronifizierungsrisiko akuter Schmerzen einhergehen. Red Flags sind schwere organische Störungen, die meist notfallmäßige Intervention erforderlich machen (Fraktur, Spondylitis, Tumor, schwere Wurzelkompression usw.).

2.5 Erhebung der Anamnese

Die Erhebung der Anamnese dient neben der Information über den Patienten auch dem menschlichen Kontakt, sie soll zu gegenseitigem Vertrauen und Verstehen führen. Schockierende Fragen sind zu vermeiden, und unter Umständen muss die Vervollständigung der Anamnese auf später verschoben werden. Bei fremdsprachigen Patienten ist für die Anamneseerhebung die Hinzuziehung eines Dolmetschers empfehlenswert.

2.5.1 Familienanamnese

Die Familienanamnese beinhaltet:

Gesundheitszustand, eventuell Todesursache von Blutsverwandten?

Infektionskrankheiten, Tuberkulose, Poliomyelitis usw.?

Gelenkrheumatismus, Gicht, Hämophilie?

Konstitutionskrankheiten, Fehlbildungen (auch abortive Formen), Kleinwuchs, Blutsverwandtschaft, Diabetes, „Nervenkrankheiten“, Psychosen usw.? Bei Hüftdysplasieverdacht ist z.B. die Herkunft aus einem bekannten Luxationsgebiet trotz der Massenmigration aufschlussreich.

2.5.2 Persönliche Anamnese

Zur persönlichen Anamnese gehören folgende Aspekte:

Verlauf der pränatalen Entwicklung, Geburt, postnatale Entwicklung?

Allgemeine Entwicklung und Gesundheitszustand?

Übersicht über Krankheiten, Unfälle, Operationen; Zeit und Ort der Behandlung, Dauer, Schwere, Komplikationen und Folgen sind anzugeben. Unfälle: wann, wie, wo, warum? Der Unfallhergang ist für die Beurteilung oft aufschlussreich. Bei Gutachtenaufträgen sind die Aussagen mit dem aktenmäßigen Verlauf zu vergleichen.

Gewohnheiten? Alkohol- und Nikotinkonsum? Medikamente? Drogen?

Bei Frauen: Menarche, Menstruation, Menopause, Schwangerschaften, Geburten?

Deformationen: Charakter, in Verbindung mit Schmerz, Schwellung, Entzündung? Versteifung, Kontrakturen? Wer hat wann und wo die ersten Symptome bemerkt (z.B. bei Skoliose)? Auftreten im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen, mit einem Unfall? Bisherige Entwicklung: rasch oder langsam zu-/abnehmend? Ausmaß der funktionellen Störung? Wird die Deformation funktionell kompensiert?

Familiäre Verhältnisse, soziale Stellung, Beruf und Tätigkeit sowie Wechsel des Berufs sind oft aufschlussreich.

Berufliche Belastung? Sportliche Belastung? Hobbys?

2.6 Systematische Untersuchung des Patienten

Auch unter klinischen Verhältnissen ist eine kursorische Voruntersuchung oft der Schlüssel für die gezielte Erhebung der Anamnese. In der täglichen Praxis sind nicht alle Befunde von gleicher Wichtigkeit. Eine gewisse Systematik des Untersuchungsgangs, z.B. von Kopf zu Fuß, erleichtert die Arbeit. Der Patient ist entkleidet unter guten Licht- und Platzverhältnissen zu untersuchen. „Positive“, d.h. von der Norm abweichende Befunde sind gemäß dem Untersuchungsschema zu notieren, „negative“ nur dann, wenn sie für Diagnose und Beurteilung (auch des späteren Verlaufs) wichtig sind. Folgende Reihenfolge im Untersuchungsgang hat sich bewährt:

Inspektion

Palpation

funktionelle Untersuchungen

Alter des Patienten, Geschlecht

biologisches Alter

Körperbautypus

Allgemeinzustand

Kräftezustand

Ernährungszustand

psychischer Zustand

Hat der Patient während der Untersuchung Beschwerden oder Schmerzen? Ist er chronisch oder akut krank? Wie hoch ist die Körpertemperatur? Vermeidet er bestimmte Bewegungen? Wie ist sein psychischer Zustand, sein Rapport mit dem Untersucher? Wie beantwortet er Fragen? Wie sind Zuverlässigkeit und Glaubwürdigkeit seiner Aussagen zu beurteilen?

2.6.1 Haut

Folgendes wird untersucht:

Haut an Gesicht, Hals, Stamm, Extremitäten

Narben (Lage, Größe, Aussehen)

Fisteln

Nävi

Café-au-lait-Flecken, Petechien, Tumoren, Infektionen, Akne

Hautdurchblutung und -temperatur

Schweißproduktion

Gefäßzeichnung

Behaarung

Lymphknoten (allgemein oder regional vergrößert?)

2.6.2 Kopf

Es wird beachtet:

Form, Haare, Haut

Deformierungen

Augen: Augenmuskeln, Augenbewegungen, Pupillen, Pupillenreflexe, Augenbrauen; Exophthalmus

Ohren: äußerer Gehörgang, Ohrmuscheln

Nase: Obstruktion, Nebenhöhlen

Mund: Lippenbewegungen, Zähne, Zunge, Gaumen, Schleimhaut, Tonsillen, Rachen; Kiefer- und Bissanomalien

2.6.3 Hals

Es wird untersucht:

Schilddrüse

Trachea

M. sternocleidomastoideus

Lymphknoten

Karotispulse

2.6.4 Thorax

Es wird geachtet auf:

Form, Atembewegungen, Symmetrie, Deformitäten, Brüste

Herz, Lungen, Gefäße

Perkussion und Auskultation, Herzspitzenstoß (Situs inversus!)

Puls, Blutdruck, Arterienpuls, Venenstämme

Respiration: Atemgeräusch, Atemexkursion (Brustumfang über Mamillen in In- und Exspiration)

2.6.5 Abdomen

Zu beurteilen sind:

Typus

Narben

Muskelstärke und Weichheit der Bauchdecken

Asymmetrie der Innervation

Fettpolster

Hernien

Bruchpforten

Leber-, Milz- und Nierenpalpation

Gefäßzeichnung und -pulsationen

Bauchdeckenreflexe

2.6.6 Genitalien

Es wird geachtet auf:

Entwicklung und Größe von Hoden und Penis sowie Behaarung bei Männern

äußere Genitalien, Behaarung und Brustentwicklung bei Frauen

2.6.7 Rektalbefund

Zu untersuchen sind:

Hämorrhoiden

Sphinktertonus

Form und Konsistenz der Prostata

Stellung, Mobilität und Rigidität des Steißbeins

M. levator ani

2.6.8 Orthopädische Untersuchung

Zur orthopädischen Untersuchung siehe Kapitel → im speziellen Teil.

2.6.9 Neurologische Untersuchung

Zur neurologischen Untersuchung siehe Kapitel → 4.

2.7 Beurteilung und persönlicher Eindruck

Am Schluss der direkten Patientenuntersuchung ist immer eine Diagnose, oft auch nur eine Vermutungs- oder Verdachtsdiagnose zu stellen. Kommen mehrere Diagnosen in Betracht, sind sie nach ihrer Wahrscheinlichkeit und Wichtigkeit (z.B. für die einzuschlagende Therapie) zu ordnen. Bei jedem Patienten soll man zu einem diagnostischen Ergebnis kommen, bevor weitere Labor- und Ergänzungsuntersuchungen angeordnet werden. Eine Entscheidung zu treffen (sei sie nun richtig oder später zu korrigieren), ist eine gute Übung und führt zur (Selbst-)Disziplin.

Die Aufgliederung der Befunde in verschiedene Problemkreise hat sich in mancher Hinsicht bewährt (problemorientierte Untersuchung). Die Differenzierung unterschiedlicher Probleme, die dem Patienten zu schaffen machen, erleichtert sowohl dem Arzt als auch dem Patienten die Übersicht. Manche Probleme liegen außerhalb des Einwirkungsbereichs des Orthopäden, beeinflussen aber die Therapie und müssen deshalb bewusst gemacht werden. In Gutachten erleichtert die Aufschlüsselung der verschiedenen Probleme die Beurteilung.

2.8 Weiterführende Knochen- und Gelenkdiagnostik

Etwa 80 % der Gelenkerkrankungen können durch eine gezielt erhobene Anamnese sowie eine subtile klinische und röntgenologische Untersuchung ausreichend genau diagnostiziert werden, um eine sinnvolle Behandlung einzuleiten. Relativ wenige Gelenkerkrankungen erfordern eine weiterführende Diagnostik. Man sollte dabei darauf achten, dass man möglichst wenig invasiv und gleichzeitig kostengünstig zu einem Resultat kommt. Der Erfahrene sucht sich die geeignete Methode aus der diagnostischen Palette aus. Ein bildgebendes Verfahren ist immer nur so gut wie der Untersucher und die Apparatur!

Erst nachdem eine Verdachtsdiagnose gestellt ist, soll entschieden werden, welche Spezialuntersuchungen erforderlich sind. Es sind zu unterscheiden:

Untersuchungen, die zur Sicherung und Präzisierung der Diagnose notwendig sind.

Untersuchungen, die für die einzuschlagende Therapie (Operation) wichtig sind.

Untersuchungen, die für die spätere Erfolgsbeurteilung nützlich oder sogar unentbehrlich sind.

Untersuchungen von wissenschaftlichem oder sogar nur persönlichem Interesse.

2.8.1 Spezialuntersuchungen

Als Spezialuntersuchungen kommen infrage:

Röntgen, Sonografie, CT, MRT, nuklearmedizinische Untersuchungen

funktionelle Untersuchungen (z.B. Ganganalyse)

Laboruntersuchungen

physikalische, neurophysiologische Untersuchungen

konsiliarische Untersuchungen durch Nachbardisziplinen

Arthroskopie, Biopsie

Einsatz von Schmerzfragebogen

2.8.2 Röntgen

Die Röntgenuntersuchung weist folgende Merkmale auf:

einfache, verbreitete und immer noch unverzichtbare Methode der orthopädischen Diagnostik

gute Darstellung von Knochen und Gelenken

erweiterte Möglichkeiten durch Kontrastmittelgabe, z.B. Arthrografie, Myelografie, Fistelfüllung

Bilder immer in 2 Ebenen anfertigen, eventuell Spezial- oder gehaltene Aufnahmen notwendig

exakte Aufnahmetechnik erforderlich

relativ geringe Strahlenbelastung bei moderner Apparatur und guten Verstärkerfolien

digitale Technik obligat

2.8.3 Arthrografie

Bei der Arthrografie sind folgende Aspekte zu beachten:

gute Abbildung des Gelenkraums mit den verschiedenen Rezessus

als Doppelkontrastarthrografie u.a. geeignet zur Darstellung freier Gelenkkörper, Meniskusläsionen oder der Osteochondrosis dissecans

heute weitgehend von CT und MRT verdrängt

invasives und strahlenintensives Untersuchungsverfahren

2.8.4 Sonografie

Die Sonografie bietet folgende Vorteile:

kostengünstiges Schnittbildverfahren

dynamische Untersuchungstechnik

keine Strahlenbelastung, deshalb beliebig oft wiederholbar

Methode der Wahl für die Überprüfung der Säuglingshüfte, für Weichteilveränderungen – wie Zysten, Bursitiden, Hämatome, Sehnenscheidenentzündungen, Achillessehnen- oder Rotatorenmanschettenrupturen – sowie zur Darstellung von Thromben oder Gefäßverschlüssen

Siehe Unterkapitel „→ Grundprinzipien der Hüftsonografie im Säuglingsalter“.

2.8.5 Computertomogramm (CT)

Vorteile:

Methode der Wahl zur Darstellung der verschiedensten Läsionen des Knochens und der Gelenke – z.B. Frakturen, Entzündungen, Tumoren, Bandscheibenschäden, spinale Stenose – oder zur Prothesenplanung

verschiedene Fensterungen zur besseren Darstellung von Knochen- und Weichteilveränderungen möglich

unterschiedliche Wahl der Schichtdicke zur besseren Differenzierung

CT-gestützte Arthrografie oder Myelo-CT möglich

dreidimensionale Darstellung von Knochen und Weichteilen möglich, eventuell dreidimensionale Rekonstruktion im Spiral-CT

Nachteile:

hohe Strahlenbelastung

allergische Reaktionen durch jodhaltige Kontrastmittel möglich

2.8.6 Magnetresonanztomogramm (MRT)

Synonyme sind: NMR, MRI, KST oder MR.

Vorteile dieses Verfahrens:

keine Strahlenbelastung

kann großflächig angewandt werden, z.B. Untersuchungen der gesamten Wirbelsäule

sehr gute Kontraste und Schärfe der Abbildungen

Schnittbildverfahren mit der Möglichkeit, in jeder beliebigen Ebene zu untersuchen

erlaubt verschiedene Gewichtungen für unterschiedliche Gewebe (T1, T2, Turbospinecho)

viele Darstellungsmöglichkeiten, u.a. durch Turbospinechosequenzen, Gradientenechosequenzen, Fettsuppressionstechniken sowie Kontrastmittel

in Abhängigkeit von der Gerätequalität hervorragende Darstellung der Weichteile

Methode der Wahl für die Untersuchung von Knochen- und Weichteilschäden, z.B. Meniskopathien, Sehnenrupturen, Bandscheibenvorfällen, Spinalkanalstenosen, Knochennekrosen, osteochondrale Läsionen, Tumoren, Spondylodiszitis

Nachteile:

immer noch erhebliche Kosten

Lärmbelästigung, Dauer und Enge in der „Röhre“

für Kleinkinder und ängstliche Patienten ungeeignet

relativ hohe Rate an Fehlinterpretationen (z.B. Osteomyelitis, vordere Kreuzbandruptur)

sehr selten Allergien durch Gadolinium

Gegenanzeigen:

Herzschrittmacher, elektronische Pumpsysteme, Ventile

Metallsplitter und magnetisierbares Osteosynthesematerial

Schwangerschaft in den ersten 3 Monaten

2.8.7 Nuklearmedizinische Methoden (Szintigrafie)

Das Szintigramm dient der Funktionsdiagnostik, es ist nur mit anderen bildgebenden Verfahren aussagekräftig.

Es bestehen folgende Vorteile:

als Mehrphasenskelettszintigramm wichtig für die Darstellung der Gewebedurchblutung und des Knochenstoffwechsels

gut geeignet zum frühen Nachweis einer ossären Streuung, z.B. bei Mamma- oder Prostatakarzinom (6 Monate früher als Röntgen)

als Knochenmarkszintigrafie wichtig zur Metastasensuche bei speziellen Primärtumoren, wie kleinzelliges Bronchialkarzinom

als Antigranulozyten-Antikörper-Szintigramm indiziert für die Differenzialdiagnose Knochentumor/Entzündung

als SPECT (Single-Photon-Emissions-CT) zur Darstellung von Stoffwechselvorgängen im Schnittbild

als PET (Positronenemissionstomografie) zur Erfassung unterschiedlicher Stoffwechselvorgänge, z.B. bei speziellen onkologischen Fragestellungen, und zur Beurteilung von Therapiemaßnahmen

Methode der Wahl zur Diagnostik von Tumoren, Entzündungen, Stoffwechselanomalien, Frakturen, Pseudarthrosen und aseptischen Knochennekrosen

nach 8 Tagen Erkennung einer Wirbelkörperfraktur

nach 6 Monaten Diagnose einer Prothesenlockerung möglich

Nachteile:

keine spezifische Untersuchungstechnik

mäßige Strahlenbelastung

hoher Zeitaufwand

PET extrem kostenträchtig und nur begrenzt an einigen Instituten durchführbar

2.8.8 Arthroskopie

Die Arthroskopie ist eine invasive Methode und erfordert entweder eine regionale Anästhesie oder eine Vollnarkose. In der diagnostischen Kette steht sie am Ende. Sie erlaubt am besten, den Gelenkbinnenraum mit seiner vielfältigen möglichen Pathologie zu beurteilen. Zudem kann bei Bedarf auch die operative Sanierung angeschlossen werden. Die Arthroskopie hat sich von einer rein diagnostischen zu einer kombinierten diagnostisch-therapeutischen Methode entwickelt, die sich immer weiterer Gelenke mit unterschiedlichem Erfolg annimmt.

Heute ist eine diagnostische Arthroskopie nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt.

2.8.9 Biopsie

Moderne bildgebende Verfahren können sehr genau zwischen normalen und veränderten Gewebestrukturen unterscheiden. Nur durch eine gezielte Biopsie mit histologischer Untersuchung des entnommenen Gewebes kann der Pathologe zu Dignität und Spezifität Stellung nehmen. Auch ist in vielen Fällen nur durch die Biopsie mit Keimbestimmung eine sinnvolle antibiotische Behandlung möglich. Biopsien lassen sich selbst in tiefliegenden Organen sehr genau unter Bildwandlerkontrolle sowie CT- oder MRT-gestützt durchführen.

2.9 Literatur

[4] Adler R, Hemmeler W. Anamnese und Körperuntersuchung. 3. Aufl. Stuttgart: Fischer; 1992

[5] Bates B, Berger M, Mühlhauser I. Klinische Untersuchung des Patienten. Stuttgart: Schattauer; 1985

[6] Berger M, Gerstenbrand F, Lewit K. Schmerz und Bewegungssystem. Stuttgart: Fischer; 1984

[7] Bernau A, Bohndorf K. Röntgendiagnostik in Orthopädie und Traumatologie. 5. Aufl. München: Elsevier; 2009

[8] Beyer HK. MRT der Gelenke und der Wirbelsäule. Berlin: Springer; 2003

[9] Birkner R. Das typische Röntgenbild des Skeletts. 3. Aufl. München: Urban & Schwarzenberg; 1996

[10] Bohndorf K. MR-Tomographie des Skeletts und der peripheren Weichteile. Berlin: Springer; 1991

[11] Buckley JH, Mawhinney RR, Worthington BS et al. The Role of magnetic Resonance Imaging in the musculosceletal System. Current Orthop 1986; 1: 101–113

[12] Buckup K, Buckup J. Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2012

[13] Contzen H. Komplikationen bei der Arthroskopie. Stuttgart: Enke; 1989

[14] Dalinka MK. Arthrography. Berlin: Springer; 2013

[15] Doenicke A. Schmerz – Eine interdisziplinäre Herausforderung. Berlin: Springer; 1986

[16] Frisch H. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 8. Aufl. Berlin: Springer; 2001

[17] Glinz W, Kieser C, Munzinger U. Arthroskopie bei Knorpelschäden und bei Arthrose. Stuttgart: Enke; 1990

[18] Graf R. Sonographie der Säuglingshüfte und therapeutische Konsequenz. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009

[19] Greespan A. Skelettradiologie. 3. Aufl. München: Urban & Fischer; 2002

[20] Grifka J, Richter J. Lehrbuch und Atlas der Meniskussonographie. Stuttgart: Enke; 1992

[21] Hahn K, Heine J. Nuklearmedizinische Verfahren in der Diagnostik an den Haltungs- und Bewegungsorganen. Dt Ärztebl 1993; 90: B92–97

[22] Hedtmann A, Fett H. Atlas und Lehrbuch der Schultersonographie. Stuttgart: Enke; 1991

[23] Hempfling H. Farbatlas der Arthroskopie großer Gelenke. 2. Aufl. Stuttgart: Fischer; 1995

[24] Heuck A. Radiologie der Knochen- und Gelenkerkrankungen. Stuttgart: Thieme; 2009

[25] von Heymann W, Boehni U, Locher H. Grundlagenforschung trifft Manualmedizin. Ergebnisse der Bodenseekonferenz deutschsprachiger Manualmediziner. 22.-24. Juli 2005, Bad Horn, Schweiz. Man Med 2005; 43: 485–494

[26] Hodler J, Wirth W. Gelenkdiagnostik mit bildgebenden Verfahren: Schulter. Stuttgart: Thieme; 1992

[27] Hoogewoud HM, Rager R, Burch HB. Computed Tomography, Anatomy and Morphometry of the Lower Extremity. Berlin: Springer; 1990

[28] Jerosch J, Castro WHM. Orthopädisch-traumatologische Gelenk- und Wirbelsäulendiagnostik. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2002

[29] Kellner H, Reimers CD. Sonographie der Bewegungsorgane. Stuttgart: Fischer; 1996

[30] Kieser C. Gelenkinfektionen nach arthroskopischen Eingriffen. Arthroskopie 2001; 14: 13–17

[31] Kohn D. Arthroskopie des Kniegelenkes. Diagnostische und operative Therapie. München: Urban & Schwarzenberg; 1991

[32] Kohn D. Diagnostische und operative Arthroskopie großer Gelenke. Stuttgart: Thieme; 1997

[33] Krause D, Drape JL, Woerly B, Maitrot D, Tongio J. CT and MRI of Disc Herniations. Berlin: Springer; 1991

[34] Lang P. Magnetresonanztomographie bei aseptischer Osteonekrose des Femurkopfes. Stuttgart: Enke; 1990

[35] Locher H. Die Schmerzanalyse bei Schmerzen am Bewegungsorgan und Ableitung einer rationalen Differentialtherapie. Praxisrelevante Assessments auf dem Boden grundlagenwissenschaftlicher Erkenntnisse. Orthop Praxis 2010; 46: 57–74

[36] Locher H, Casser H-R, Strohmeier M, Grifka J. Schmerzassessment von der umfassenden Bestandsaufnahme zur Differentialdiagnose in Spezielle Schmerztherapie der Halte- und Bewegungsorgane. Stuttgart: Thieme; 2011

[37] McRae R. Klinisch-orthopädische Untersuchung. 3. Aufl. Stuttgart: Fischer; 1996

[38] Merk H, Jerosch J. Arthroskopie des Schultergelenkes. Stuttgart: Thieme; 2001

[39] Müller F, Seifert O. Taschenbuch der medizinisch-klinischen Diagnostik. Berlin: Springer; 1989

[40] Nebelung W, Wiedemann E. Schulterarthroskopie. Berlin: Springer; 2002

[41] Peters PE, Matthiaß HH, Reiser M. Magnetresonanztomographie in der Orthopädie. Stuttgart: Enke; 1990

[42] Pfannenstiel P. Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Krankenhausarzt 1988; 61: 459–463

[43] Reichelt A. Orthopädie. Darmstadt: Steinkopff; 2000

[44] Resch H, Beck E. Arthroskopie der Schulter. Diagnostik und Therapie. Berlin: Springer; 1991

[45] Schmidt RF, Struppler A. Der Schmerz. Ursachen, Diagnose, Therapie. München: Piper; 1983

[46] Strobel M. Arthroskopische Chirurgie. Berlin: Springer; 1998

[47] Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006

[48] Watt J. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics. J Bone Jt Surg 1991; 73B: 539–550

[49] Zieger M. Sonographie des kindlichen Hüftgelenkes. Berlin: Springer; 1990

[50] Zimmermann M, Handwerker HO. Schmerz. Konzepte und ärztliches Handeln. Berlin: Springer; 1984

3 Wachstum und Reife

3.1 Einleitung

Das Aufstellen eines Therapieplans für die orthopädische Behandlung erfordert oft die Berücksichtigung von Wachstum und Reife des Patienten. Neben der Feststellung von Abweichungen von der Sollkörperlänge (Minder- oder Mehrwuchs) und dem Sollgewicht (entsprechend der aktuellen Körperlänge) kommt dem Festlegen der wichtigsten Körperproportionen Bedeutung zu, z.B. für die Erkennung der enchondralen Dysostosen und der puberalen Wachstumsvarianten. Insbesondere ist der Proportion von Wirbelsäulenlänge zur Gesamtlänge, Oberschenkel- zu Unterschenkellänge, Oberarm- zu Unterarmlänge, Fuß- und Handlänge, Fuß- und Handbreite sowie der Körperbreite, aber ebenso der Brustumfangmessung (in In- und Exspiration) sowie der Atemfunktion (Vitalkapazität) Aufmerksamkeit zu schenken.

Der Begriff des „Normalen“ ist der Statistik entlehnt, die den Normbereich in einer normal verteilten Messreihe als arithmetischen Mittelwert ± 2-mal Standardabweichung für 95 % der Messwerte eingrenzt. Für den Arzt ist jedoch die Unterscheidung „gesund – pathologisch“ wichtiger. „Abnorm“ bedeutet nur, dass ein Messwert außerhalb des Normbereichs liegt, was nicht immer gleichbedeutend mit pathologisch ist! Das Wachstum wird jedoch primär nach den Normbereichen für Größe, Gewicht usw. beurteilt.

3.2 Längenentwicklung

Die Körperlänge ist ein augenfälliges Maß der körperlichen Entwicklung. Es ist der Wert, der wohl am einfachsten zu bestimmen ist. Die durchschnittliche Körpergröße mit den Standardabweichungen liegt für Jungen und Mädchen getrennt tabelliert vor. In ► Abb. 3.1 sind die Perzentilenwerte (P5, P25, P75, P95) angegeben. Werte außerhalb dieser Grenzen, die einer Abweichung von mehr als ± 20 % des Durchschnittswerts entsprechen, werden als Kleinwuchs bzw. Großwuchs bezeichnet. Erst bei Längen von mehr oder weniger als ± 40 % sprechen wir von Riesen- bzw. Zwergwuchs.

Abb. 3.1 a, b Körperlänge bei Mädchen (a) und bei Jungen (b). Neben dem Mittelwert sind die Perzentilen 25 % und 75 % bzw. 2,5 % und 97,5 % (gestrichelt) eingezeichnet (Heimendinger).

Abb. 3.1a

Abb. 3.1b

3.2.1 Gesamtkörperlänge

3.2.2 Stammlänge

Die Stammlänge betrifft das obere Körpersegment. Das beste Maß ist die Sitzhöhe, gemessen im Sitzen, z.B. auf einem ebenen, harten Stuhl (etwa 50 cm Höhe).

Abweichungen von der normalen Körperproportion.

Quotient zu groß (infantil, zu kurze Extremitäten):(1)

Chondrodystrophie

Hypothyreose

Down-Syndrom

Quotient zu klein:

Eunuchoidismus

Arachnodaktylie

3.2.3 Unterlänge

Die Unterlänge wird als Symphysenhöhe bestimmt, und zwar als Höhe des oberen Symphysenrands vom Boden. Die Differenz Gesamthöhe – Sitzhöhe weicht nur wenig davon ab.

3.2.4 Oberschenkel- und Unterschenkellänge

Für Proportionsbestimmungen kann die Körperlänge im Knien gemessen werden; die Differenz zur Gesamtlänge ergibt die Unterschenkellänge. Wird die Unterschenkellänge von der Unterlänge abgezogen, erhalten wir ein Maß für die Oberschenkellänge (die Messung der Oberschenkellänge als Distanz Trochanterspitze – lateraler Kniegelenkspalt und der Unterschenkellänge vom lateralen Kniegelenkspalt zur Spitze des Malleolus lateralis werden weniger zu Proportionsbestimmungen verwendet).

3.3 Körpergewicht

Das Körpergewicht ist einfach zu bestimmen (ohne Kleider). Als Sollgewicht wird das der Körperlänge entsprechende Durchschnittsgewicht bezeichnet (► Abb. 3.2).

Nach Broca gilt als Normalgewicht (in Kilopond): Körpergröße (cm) – 100.

Besser ist die Bestimmung des Body Mass Index (BMI; Körpermassenindex). Zur Berechnung des BMI wird das Körpergewicht (in Kilopond) durch die Körperlänge (in Meter zum Quadrat) geteilt. Für die einfache Berechnung in der Praxis gibt es BMI-Tabellen. Im Einzelfall müssen für die Bewertung des errechneten BMI auch individuelle Faktoren – wie Geschlecht, Alter, Konstitution – berücksichtigt werden (► Tab. 3.1).

Abb. 3.2 a, b Körpergewicht während des Wachstums bei Mädchen (a) und Jungen (b). Neben den Mittelwerten sind die Perzentilen 25 % und 75 % bzw. 5 % und 95 % (gestrichelt) angegeben (Heimendinger).

Abb. 3.2a

Abb. 3.2b

Tab. 3.1

 Klassifizierung des Körpergewichts.

Klassifizierung

Body Mass Index

Beispiel: Patient mit einer Körpergröße von 1,80 m

Untergewicht

< 20,0

< 64,8 kp

Normalgewicht

20,0–24,9

64,8–80,7 kp

Adipositas Grad I

25,0–29,9

80,8–96,9 kp

Adipositas Grad II

30,0–39,9

97,0–129,3 kp

Adipositas Grad III

≥ 40

≥ 129,4 kp

3.4 Körperoberfläche

Eine ganze Reihe physiologischer Größen – wie Kalorienbedarf, Grundumsatz, Vitalkapazität usw. – sind eng mit der Körperoberfläche korreliert. Die Körperoberfläche kann aus dem Gewicht und der Körpergröße approximativ errechnet werden (Nomogramm aus Wissenschaftliche Tabellen, Geigy 1977).

3.5 Lungenfunktion

Die Lungenfunktion ist bei Thoraxanomalien (Kyphosen, Skoliosen) und bei Lähmungspatienten oft ausschlaggebend für die Leistungsfähigkeit. Die Differenz des Brustumfangs in In- und Exspiration ergibt einen Anhaltspunkt für die Vitalkapazität. Bei Verdacht auf Einschränkung der Lungenfunktion ist eine eingehende Lungenfunktionsprüfung durch den Internisten angezeigt.

3.6 Skelettalter (Entwicklungsalter)

Das Skelett erscheint als zuverlässiger Maßstab für die Bestimmung des Entwicklungsstadiums bis zum Alter von etwa 20 Jahren. Für die Prognose des Wachstums kommt ihm eine besondere Bedeutung zu. Es ist zu beachten, dass die Knochenentwicklung in den verschiedenen Regionen des Körpers nicht unbedingt parallel verläuft, sodass eigentlich nur „regionale“ Altersangaben möglich sind. Zur Bestimmung des Skelettalters sind verschiedene Kriterien herangezogen worden. Aus mehreren Gründen hat sich die Bestimmung des Knochenalters aufgrund der Reifung des linken Handskeletts eingebürgert und bewährt. Der am weitesten verbreitete Atlas der Handentwicklung ist der von Greulich u. Pyle (1959), auf dem auch die Voraussagen für Epiphyseodesen sowie unsere Tabellen aufgebaut sind. Für die Entwicklung des Fußskeletts haben Hoerr et al. (1962), für die des Knies Pyle u. Hoerr (1969) einen Atlas veröffentlicht.

Die Verknöcherung des Skeletts beginnt im 2. Embryonalmonat mit der Ossifikation der Klavikula und findet mit etwa 17 Jahren (Mädchen) bzw. etwa 20 Jahren (Jungen) ihren Abschluss mit der Verschmelzung der letzten Epiphysenfugen an den langen Röhrenknochen (meist im Kniebereich).

Beim Fetus kann das Skelettalter nach dem Auftreten der Knochenkerne am Gesamtskelett beurteilt werden. Im Säuglings- und Kleinkindalter steht die Differenzierung (Auftreten neuer Knochenkerne) für die Beurteilung der Skelettentwicklung im Vordergrund. Im Schulalter sind Größe und Formentwicklung der Knochenkerne die Hauptkriterien. Nach der Pubertät ist die Verschmelzung der Epiphysenlinien das wichtigste Kennzeichen für die Beurteilung des Knochenalters.

Praktische Bedeutung haben demnach: