Palpations-Techniken E-Book

Bernhard Reichert

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 835

Beschreibung

Die therapeutische Kunst des Untersuchens und Berührens. Palpieren, Strukturen tasten und spüren sind physiotherapeutische Basiskompetenzen. Mit diesem Buch erwerben Sie dank brillanter Fotos mit eingezeichneten Körperstrukturen eine der wichtigsten Fähigkeiten in der Physiotherapie und Medizin: das Palpieren. Kurze prägnante Lerntexte, Palpationskriterien, Fotos mit eingezeichneten Strukturen und anatomische Zeichnungen zeigen alle Körperregionen. Hinweise auf Therapietechniken stellen klinische Bezüge her.

Leseprobe

Palpations-Techniken

Anatomie in vivo

Bernhard Reichert

Wolfgang Stelzemüller, Omer Matthijs

886 Abbildungen

Der Autor

Bernhard Reichert wurde 1959 in Düsseldorf geboren. Nach Abitur, erster Berufsausbildung und Selbstständigkeit verlegten seine Familie und er den Wohnsitz nach Schwieberdingen im Kreis Ludwigsburg.

Ausbildung

1979–1981Berufsausbildung zum Masseur und med. Bademeister an der staatl. anerk. Massageschule der Unikliniken in Düsseldorf

1994–1995Verkürzte Ausbildung zum Physiotherapeuten an der VPT Akademie – staatl. anerk. Massage-/Physiotherapeuten-Schule Fellbach

1996–1997Ausbildung zum Bildungsmanager in der Aus- und Weiterbildung an der Führungsakademie der Fa. orgakom in Waldbronn

Fort- und Weiterbildung (Auswahl)

Manuelle Therapie

Orthopädische Medizin nach Dr. Cyriax

PNF

Sportphysiotherapie, Medizinisches Aufbautraining

Mobilisation neuraler Strukturen

Anatomie an Präparaten

Beruflicher Werdegang

1984–1995Selbständigkeit in eigener Praxis für Physikalischer Therapie in Solingen

Seit 1994Lehrkraft und zeitweise Fachlicher Leiter der Massageschule an der staatl. anerk. Physiotherapeuten-/Massage-Schule e. V. Fellbach; Lehrtätigkeit, insbesondere in Manuelle Therapie, Funktionelle Anatomie, Klassische Massagetherapie, Spezielle Krankheitslehre Orthopädie

Seit 1988Referent in der Fort- und Weiterbildung, vorwiegend innerhalb der VPT Akademie in Fellbach mit Schwerpunkten der Anatomie und Manuellen Therapie

Seit 1991Referent bei Kongressen und Tagungen; Autor mehrerer Artikel in Fachzeitschriften und von Buchbesprechungen, Fachbuchautor

Seit 1996Selbstständig als Consultant und Inhaber der Fa. physio train consult mit Schwerpunkt auf Bildungsbedarfsanalyse und Bildungsplanung für Kliniken

Seit 1999anerkannter Fachlehrer für Manuelle Therapie (Verband der Ersatzkassen e. V.)

Seit 2007Bachelor of Science in Physiotherapy an der Dresdner International University (DIU)

2008Praktikum an der Texas Tech University Health Science Center, Lubbock/Texas, USA

Seit 2011 Master of Science in Physiotherapy an der University of Applied Sciences Vienna

Seit 2008Dozent der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM.eu)

Seit 2008Honorarlehrkraft der Dresden International University für „Wissenschaftliche Grundlagen“ sowie „Psychoaktive Massage“ in den Studiengängen Präventions-, Therapie- und Rehabilitationswissenschaften (BSc.) sowie Management für Gesundheitsfachberufe (BSc.)

Seit 2009Reviewer für den Thieme Verlag, Journal „physioscience“

2011–2012Vortragender der FH Kärnten Klagenfurt im Studiengang Physiotherapie für die Vorlesungen: Wissenschaftliche Methodik, Schmerzphysiologie, häufige Schmerzsyndrome

2012–2013Dozent an der TAE Technischen Akademie Esslingen mit Vorlesung über wissenschaftliche Methodik. Vortragender an der FH Campus Wien für die Lehrveranstaltung Massagetherapie

Seit 2013Selbstständiger Partner und praktischer Therapeut im Integrativen Deutsch-Asiatischen Therapiezentrum in Fellbach-Oeffingen

Seit 2014Dozent an der Steinbeis Hochschule Berlin, Institut Körperbezogene Therapien, Standorte Fellbach und Meckenheim, für die Vorlesungen in Manuelle Therapien und wissenschaftlicher Methodik

2016–2017Vortragender an der FH Campus Wien für die Lehrveranstaltung Massagetherapie

Seit 2017Promotionsstudent an der Deutschen Sporthochschule Köln

Anregungen, Nachfragen und Kritik zum Buch sind gerne erbeten an: www.bernhardreichert.de

Andreas Hofacker, Benjamin Stollenberg und Bernhard Reichert (von links nach rechts).

Geleitwort

Geleitwort von Prof. Phil Sizer aus der englischen Ausgabe Band2

In der klinischen Praxis mangelte es bislang an einem Lehrbuch, das der präzisen Durchführung von anatomischen In-vivo-Untersuchungen gewidmet ist, und der vorliegende hervorragende Text erscheint nun genau zur richtigen Zeit. Fachkräfte im Gesundheitswesen verzeichnen einen starken Anstieg des Bedarfs nach entsprechenden Untersuchungen und der Anwendung manueller therapeutischer Interventionen. Für beide sind ein umfassendes Verständnis und eine präzise Anwendung von Fertigkeiten in der oberflächlichen In-vivo-Anatomie erforderlich. Wenn eine chirurgische Freilegung nicht verfügbar ist, ist der Kliniker zur Identifikation der relevanten anatomischen Strukturen auf nicht chirurgische Methoden angewiesen. Somit werden Qualifikationen auf dem Gebiet der oberflächlichen Anatomie bei der Lokalisierung von Strukturen und Orientierungspunkten unerlässlich. Der vorliegende Text kann als Landkarte dienen, mittels derer die relevanten Strukturen exakt lokalisiert werden können. Die klaren Methoden, mit denen dieser Text Kliniker in der taktilen Lokalisierung unterweist, sind geeignet, Grundlagenwissen in struktureller und funktioneller Anatomie zu ergänzen.

Die Autoren haben ihren Ansatz zur Identifikation von Strukturen sowohl nach Schichten als auch nach Körperregionen untergliedert. Diese Gliederung kann dem Kliniker Hinweise zur Visualisierung der relativen Tiefe einer bestimmten Struktur und ihren Beziehungen zu Strukturen in der Umgebung geben. Darüber hinaus ist der Text umfassend und bietet einen gründlichen, methodischen Zugang zu sämtlichen muskuloskelettalen Regionen des menschlichen Körpers. Dies unterstützt den Kliniker dabei, sich einen Zugang zur muskuloskelettalen oberflächlichen Anatomie des ganzen Menschen zu erschließen und ermöglicht ihm die Identifikation von Mustern, Ähnlichkeiten und Unterschieden zwischen den Strukturen der verschiedenen Regionen. Und schlussendlich wird dem Kliniker auch vermittelt, wie er diese Informationen direkt auf klinische Untersuchungen anwenden kann. Somit wird die Lücke zwischen Wissen und Umsetzung geschlossen. Wird die präzise strukturelle Lokalisierung angewandt, um eine umfassende, systematische klinische Untersuchung zu ergänzen, kann sie helfen, einen Verdacht hinsichtlich der Beteiligung dieser Struktur an der Erkrankung des Patienten zu untermauern.

Die oberflächliche Anatomie ist im Wesentlichen manueller Natur. Daher kann der vorliegende Text dazu hinführen, dass an einer manuellen therapeutischen Intervention beteiligte Strukturen korrekt lokalisiert werden können. Und da die Reaktion eines Patienten auf manuelle therapeutische Interventionen vom Vertrauen eines Klinikers in die Anwendung einer Technik abhängen kann, könnten die umfassenden Kenntnisse eines Klinikers zur strukturellen Architektur, begleitet von einer präzisen taktilen Lokalisierung, dazu führen, dass ein Patient stärker auf eine Behandlung anspricht.

Das Wissen und die Fertigkeiten, die dieser Text vermittelt, können die Basis für ein größeres klinisches Selbstvertrauen bilden, da ein Kliniker mit ihrer Hilfe beim Ansteuern einer bestimmten Struktur weniger auf Rätselraten angewiesen ist. Die Autoren geben praktische Hinweise für erfolgreiche Erfahrungen des Klinikers auf dem Gebiet der oberflächlichen In-vivo-Anatomie. Die Kliniker erhalten also nicht nur eine Anleitung dazu, welche Fertigkeiten sie nutzen können, sondern auch, wie sie diese am besten praktisch umsetzen.

Der vorliegende Text hat das Potential, zu einem der Favoriten in der Bibliothek eines jeden praktisch arbeitenden Therapeuten zu werden und als Brücke zwischen funktionaler Wissenschaft, klinischen Erkenntnissen und praktischen Fertigkeiten zu dienen. Aufgrund dieser Eigenschaften, kann der Text den Kliniker bei seiner Entwicklung und seinem Fortschritt auf dem Weg zur manuellen Meisterschaft unterstützen.

Phillip S. Sizer Jr., PT, PhD, OCS, FAAOMPTProfessor and Program Director,ScD Program in Physical Therapy Director, Clinical Musculoskeletal Research Laboratory,Center for Rehabilitation ResearchSchool of Allied Health Sciences, Texas Tech UniversityHealth Sciences CenterLubbock, TX, USA

Vorwort

Mit diesem Buch geht der frühere Band 1 der Anatomie in vivo Bücher quasi in die vierte Auflage und Band 2 in die zweite. Die sehr sinnvolle Zusammenlegung beider Bücher gleicht sich im Konzept der englischen Übersetzung an, die mittlerweile in 6 weitere Sprachen übersetzt wurde. In jeder deutschen und englischen Ausgabe findet eine Entwicklung durch Verfeinerung der Beschreibungen und Konkretisierung der Inhalte statt.

Was gibt es Neues?

Das 2015 ebenfalls im Thieme Verlag erschienene Buch „Massage-Therapie“, macht die vertiefende Darstellung der Funktionsmassage im Gesamtband überflüssig. Im Buch über Massage-Therapie findet man ausführliche Beschreibungen und bildliche Darstellungen sowie Videos zu Funktionsmassagen.

Neben dieser inhaltlichen Straffung wurden einige, auf Palpation basierende Tests und Vorgehensweisen durch wissenschaftlich evaluierte und praktisch relevante ersetzt. Die Auseinandersetzung mit Zuverlässigkeit und Gültigkeit muss auch im Bereich der Palpation einen größeren Stellenwert einnehmen, will man sich auf ein Palpationsergebnis verlassen können. Die stärkere Auseinandersetzung mit Publikationen hat dazu geführt, dass jetzt jedes Kapitel ein separates Literaturverzeichnis hat.

Man sollte ja meinen, dass es zur topografischen und morphologischen Anatomie nichts mehr hinzuzufügen gäbe. Weit gefehlt! Gut gemachte, neue anatomischen Studien helfen uns, mehr Sicherheit bei dem Auffinden klinisch relevanter Strukturen zu erlangen. Dies wird beispielsweise an der Diskussion über Ursprung und Verlauf des Ligamentum collaterale mediale des Kniegelenks in dem neu gestalteten Kapitel deutlich. Studienergebnisse von Forschern des anatomischen Institutes am Health Science Center der Texas Tech University werden in verschiedenen Kapiteln dieses Buchs dargestellt.

Ganz neu und sicher ein weiteres Herausstellungsmerkmal ist das Kapitel über die Palpation am Bauch und in der Leistenregion. Eine anatomische Region, die für therapeutische Berufe eher ungewohnt und daher mit großer praktischer Unsicherheit verbunden ist. Dieses Kapitel bietet einen einfachen und praktischen Zugang.

Dieses Buch erscheint in einem frischen Design, kontrastreicheren und einigen neuen Bildern und Grafiken. Das steigert das „Look and Feel“ sowie die Verständlichkeit erheblich.

Was bleibt?

Das Buch soll zum Nachmachen anregen. Palpieren lässt sich nur durch praktische Übung erlernen.

Dem Einsteiger sollen klare Vorgehensweisen in verständlicher Sprache nahegebracht werden. Quellen von Forschungswissen und anatomischen Studien verschaffen dem erfahrenen Therapeuten und der Lehrkraft mehr Sicherheit im Umgang mit den Ergebnissen gezielter Palpation.

Danksagung

Das Überarbeiten, Weiterentwickeln und Zusammenfassen bestehenden Materials erfordert die gleiche Sorgfalt und Ernsthaftigkeit wie das Verfassen eines neuen Textes. Und das gelingt nur im Team. Ich bin sehr froh, mit Eva Maria Grünewald eine sehr erfahrene, kompetente und ausgeglichene Projektleitung des Verlags zu haben, die das Team fein koordiniert und auch mich sicher durch dieses Projekt geführt hat. Das redaktionelle Tuning des neuen und überabeiteten Textes übernahm Frau Martina Kunze mit Genauigkeit und sehr feinem Stil. Dem Zeichner Markus Voll danke ich für die hervorragende Anpassung und Neugestaltung verschiedener Grafiken. Mit Dennis Wagner stand das Modell aus dem Massage-Therapie-Buch auch hier für einige neue Fotos zur Verfügung, die von der Fotografin Frau Kirsten Oborny gekonnt ins rechte Licht gesetzt wurden.

Frau Dr. med. Brigitte Klett, eine Allgemeinmedizinerin mit internistischem und psychosomatischem Schwerpunkt und Expertin für Traditionelle Chinesische Medizin (http://www.ida-therapiezentrum.de) hat mich fachlich bei der Entwicklung des Kapitels über die Palpation am Bauch und in der Leiste begleitet und mir so viel Sicherheit vermittelt.

Besonders möchte ich Dr. Omer Matthijs ScD PT für seine inhaltliche Mitarbeit danken. Seine wissenschaftliche Leitung der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM.eu), die Mitarbeit bei wissenschaftlichen Projekten an der Texas Tech University in Lubbock/Texas und die Arbeit als praktisch tätiger Physiotherapeut ermöglichen die Kontinuität der Entwicklung von fachpraktischem Wissen, das für Therapeuten in der Praxis von größtem Nutzen ist. Seine Mitarbeit an diesem Projekt zeichnet sich durch das Einbringen des von ihm entwickelten oder zusammengefassten Fachwissens aus und stellt einen echten Gewinn für die inhaltliche Güte dar.

Zum Buch

Zur Entstehung Das vorliegende Buch ist das Ergebnis einer langjährigen Beschäftigung mit der Lehre der Anatomie sowie der praktischen Umsetzung in Befund und Therapie. Das geübte Anwenden einer gezielten Palpation ist der Schlüssel zu vielen lokalen Anwendungen, von der Physikalischen Therapie bis hin zur lokalen Injektion.

Aus der Erkenntnis, dass man Anatomie erst wirklich dann gut begreift, wenn man das theoretische Wissen durch das „Anfassen“ der Struktur ergänzt, entwickelte sich der für mich zentrale Stellenwert der Anatomie in vivo.

Eine weitere Erkenntnis war, dass erfahrene Therapeuten und auch Ärzte selbst nach vielen Berufsjahren noch Mühe haben können, bestimmte anatomische Gebilde gezielt aufzusuchen. Die Tätigkeit in der beruflichen Fortbildung hat mir gezeigt, dass erst die lokale Orientierung die nötige Sicherheit bringt, spezifische manuelle Techniken anzuwenden.

Umso erfreulicher sind die Erfahrungen in der Vermittlung der Anatomie in vivo. Das Auffinden der gesuchten Strukturen, das Spüren unterschiedlicher Gewebswiderstände und das Erkennen von Details macht Schülern und Kursteilnehmern wirklich Spaß. Plötzlich werden Zusammenhänge klar und ein dreidimensionales Betrachten des Bewegungsapparates beginnt.

Sich Techniken der gezielten Palpation anzueignen, ist für Ärzte und Therapeuten nicht schwer, da anatomisches Hintergrundwissen und die manuellen Fertigkeiten vorhanden sind.

Wirklich wichtig sind nur wenige Fragen:

Wo in etwa muss die gesuchte Struktur liegen?

Welche Technik ist geeignet, um diese sicher aufzusuchen?

Welche Kontur und Konsistenz kann man erwarten? Was ist normal und sind Varianten häufig?

Welche Tricks kann man benutzen, um sich Sicherheit über die exakte Lokalisation zu verschaffen?

Anwendbarkeit der Anatomie in vivo Anatomie in vivo hat unbestritten einen hohen Stellenwert. Die Umsetzung in Befund und Behandlung zeigt sich an mehreren Beispielen:

Im Rahmen der Befunderhebung versucht man, eine lädierte Struktur genau zu finden bzw. sie durch Druck oder quere Friktion auf Schmerzhaftigkeit zu prüfen (provokative Palpation). So genau Befunde auf eine betroffene Sehne oder einen Muskel etc. hinweisen, bleibt es häufig doch der lokalen Palpation vorbehalten, die nötige Sicherheit für das genaue Untersuchungsergebnis zu erbringen.

Bestimmte manuelle Techniken können nur dann ihre Wirkung entfalten, wenn sie sehr genau angewandt werden. Die Gelenkspieltests der Manuellen Therapie haben nur dann eine wertvolle Aussage, wenn sich die Bewegung der Gelenkpartner exakt an den anatomischen Gegebenheiten orientiert. In den meisten Fällen ist der Gelenkspalt die maßgebliche Größe. Somit entscheidet häufig das lokale Aufsuchen bestimmter Knochenpunkte und das Ertasten des Gelenkspaltverlaufes über die richtige Ausführung des Tests. Mobilisation mit Manueller Therapie, die diese anatomischen Größen nicht berücksichtigt, bewirkt entweder zu wenig oder schadet den Gelenkflächen.

Die Palpation peripherer Nerven hat ebenfalls ihren Stellenwert in der Anatomie in vivo. Ihre „palpatorische Existenz“ ist allerdings häufig wenig bekannt. Dabei sind einige periphere Nerven des Armes und des Beines recht dicke Strukturen und an einigen Stellen sehr leicht zu finden.

Ein weiterer Transfer zur Therapie stellt die Querfriktion nach Dr. Cyriax dar. Hier handelt es sich um eine manuelle, rhythmische Querreibung von Weichteilstrukturen, die vor allem zur Schmerzlinderung eingesetzt wird.

Querfriktionen können zum einen zur Bestätigung eines Befundes provokativ eingesetzt werden, dienen aber auch der Therapie u. a. bei Tendopathien, Insertionstendopathien und Tendovaginitiden. Häufig sind die Grifftechniken zur Lokalisierung der Struktur im Rahmen der Anatomie in vivo und die therapeutisch eingesetzten Techniken identisch. Die Unterschiede bestehen in Dauer und Intensität.

Auswahl der Strukturen Die Anatomie in vivo konzentriert sich daher in diesem Buch auf die wichtigsten Stellen des Bewegungsapparates, die Beschwerden an Arm oder Bein hervorrufen können. Dies sind häufig irritierte Gelenke, gereizte Sehnen, deren Insertionen und Sehnenscheiden. Weiterhin sind Muskelbäuche, Bursen und Ligamente das Ziel der bewussten Lokalisierung.

Die Auswahl stellt die wichtigsten und am häufigsten betroffenen Stellen dar, an denen Untersuchungs- und Behandlungstechniken in der täglichen Praxis angewendet werden.

Die Anleitungen orientieren sich an „normalen“, das heißt, an nicht pathologisch veränderten Strukturen des Bewegungsapparates. Um krankhafte Veränderungen erkennen zu können, muss man sich in der Palpation des Normalen gut auskennen.

Um den Lernenden nicht zu irritieren haben Autor und Verlag in diesem Werk die Schreibweise der Nomina anatomica auch in der eingedeutschten resp. Kurzform beibehalten. Ist – als Beispiel – der Processus coracoideus thematisiert, so wird im Folgenden vom „Coracoideus“ berichtet. Das ist ebenso gängig wie nach den Regeln des Medizin-Duden falsch; letzterer (und die Bearbeitungsregeln des Verlages) verlangt: „Korakoideus“.

Zielgruppe Dieses Buch richtet sich an diejenigen, die sich mit der Befundung und Behandlung von Störungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates befassen.

So sollte es erfahrenen Schülern in der Ausbildung der physiotherapeutischen Berufe, Teilnehmern von verschiedenen Fortbildungskursen, interessierten Medizinstudenten und Ärzten sowie dem erfahrenen Therapeuten möglich sein, sich anhand dieses Buches am Bewegungsapparat orientieren zu können.

Was kann dieses Buch leisten?

Auffrischen des topographischen und funktionellen Wissens,

Trainieren der Palpationstechniken,

Vermittlung der zu erwartenden Gewebswiderstände,

palpatorische Differenzierung verschiedener Gewebetypen,

Sicherheit im gezielten Auffinden wichtiger Strukturen,

zur Erfahrung im Umgang mit der Anatomie am lebenden Körper beitragen

Die Arbeit hinter den Kulissen

Inhaltsverzeichnis

Der Autor

Geleitwort

Vorwort

Danksagung

Zum Buch

Die Arbeit hinter den Kulissen

1 Basisprinzipien

1.1 Wie wird der Vorgang der Palpation hier verstanden?

1.2 Wann wird Palpation angewendet?

1.2.1 Physiotherapeutische Untersuchung

1.2.2 Grundlage einer regionalen bzw. lokalen Behandlung

1.3 Workflow einer Palpation

1.3.1 Aufgabenstellung und Lokalisation

1.3.2 Das sichere Ergebnis

1.3.3 Zentrale Aspekte der Durchführung

1.3.4 Palpationsdruck

1.4 Palpationstechniken

1.4.1 Palpation der Haut

1.4.2 Palpation von Knochenkanten

1.4.3 Palpation von knöchernen Erhebungen

1.4.4 Palpation von Muskelbäuchen

1.4.5 Palpation von Muskelrändern

1.4.6 Palpation von Sehnen

1.4.7 Palpation von Ligamenten

1.4.8 Palpation von Kapseln

1.4.9 Palpation von Bursen

1.4.10 Palpation neuraler Strukturen

1.4.11 Palpation von Gefäßen (Arterien)

1.5 Palpationshilfen

1.5.1 Leitstrukturen

1.5.2 Verbindungslinien

1.5.3 Tricks zur Bestätigung einer Palpation

1.5.4 Zeichnungen

1.5.5 Ausgangsstellungen zur Palpation

1.6 Literatur

2 Schulterregion

2.1 Einleitung

2.1.1 Bedeutung der Schulterregion

2.1.2 Häufige therapeutische Tätigkeiten, die Palpationskenntnisse in dieser Region erfordern

2.1.3 Notwendige anatomische Vorkenntnisse

2.2 Allgemeine Orientierung dorsal

2.2.1 Kurzbeschreibung des Palpationsganges

2.2.2 Topografische Lage der Skapula

2.3 Lokale Palpation dorsal

2.3.1 Übersicht über die Strukturen

2.3.2 Kurzfassung des Palpationsganges

2.3.3 Palpation einzelner Strukturen

2.4 Lokale Palpation lateral

2.4.1 Übersicht über die Strukturen

2.4.2 Kurzfassung des Palpationsganges

2.4.3 Palpation einzelner Strukturen

2.5 Allgemeine Orientierung ventral

2.5.1 ASTE

2.5.2 Fossa supra- und infraclavicularis

2.6 Lokale Palpation ventromedial

2.6.1 Kurzfassung des Palpationsganges

2.6.2 Palpation einzelner Strukturen

2.6.3 Therapeutische Hinweise

2.7 Lokale Palpation ventrolateral

2.7.1 Kurzfassung des Palpationsganges

2.7.2 Palpation einzelner Strukturen

2.8 Literatur

3 Ellbogenregion

3.1 Einleitung

3.1.1 Bedeutung der Region aus funktionellen und anatomischen Gesichtspunkten

3.1.2 Häufige therapeutische Tätigkeiten in dieser Region, die Palpationskenntnisse erfordern

3.1.3 Notwendige Vorkenntnisse (topografisch und morphologisch)

3.2 Allgemeine Orientierung anterior

3.2.1 Begrenzungen der Fossa cubitalis

3.3 Lokale Palpation anterior

3.3.1 Kurzfassung des Palpationsganges

3.3.2 Palpation einzelner Strukturen

3.3.3 Nerven- und Gefäßbündel

3.3.4 Proximales Radioulnargelenk (PRUG)

3.3.5 Therapeutische Hinweise

3.4 Lokale Palpation medial

3.4.1 Übersicht über die Strukturen

3.4.2 Kurzfassung des Palpationsganges

3.4.3 Palpation einzelner Strukturen

3.4.4 Differenzierung innerhalb einer Epikondylopathie

3.4.5 Therapeutische Hinweise

3.5 Lokale Palpation lateral

3.5.1 Kurzfassung des Palpationsganges

3.5.2 Lokalisation der wichtigsten ossären Strukturen

3.5.3 Aufsuchen der Muskeln und ihrer Insertionen

3.5.4 Lokalisationen der lateralen Insertionstendopathien

3.5.5 Therapeutische Hinweise – lokale Palpationstechnik für den Typ-II-Tennisarm

3.5.6 Palpation im Radialistunnel

3.6 Allgemeine Orientierung am posterioren Humerus

3.6.1 Kurzfassung des Palpationsganges

3.6.2 Palpation auf Wärme und Schwellung

3.7 Literatur

4 Hand

4.1 Einleitung

4.1.1 Funktionelle Bedeutung der Hand

4.1.2 Pathologie und häufige therapeutische Tätigkeiten

4.1.3 Notwendige topografische und morphologische Vorkenntnisse

4.1.4 Längseinteilung des Handskeletts in Säulen mit deren klinischen Bedeutungen

4.1.5 Karpus

4.1.6 Kinematisches und kinetisches Modell der Hand

4.1.7 TFC-Komplex

4.1.8 Aufbau des Karpaltunnels

4.1.9 Extensorensehnen und ihre Fächer

4.2 Allgemeine Orientierung dorsal

4.2.1 Kurzfassung des Palpationsganges

4.2.2 Palpation einzelner Strukturen

4.2.3 Therapeutische Hinweise

4.3 Lokale Palpation der Weichteile dorsal

4.3.1 Kurzfassung des Palpationsganges

4.3.2 Palpation einzelner Strukturen

4.3.3 N. radialis, V. cephalica und A. radialis

4.3.4 Therapeutische Hinweise

4.4 Lokale Palpation der Handwurzelknochen dorsal

4.4.1 Kurzfassung des Palpationsganges

4.4.2 Karpalia der radialen Säule

4.4.3 Karpalia der zentralen Säule

4.4.4 Therapeutische Hinweise

4.4.5 Karpalia der ulnaren Säule

4.4.6 Therapeutische Hinweise

4.5 Allgemeine Orientierung palmar

4.5.1 Kurzfassung des Palpationsganges

4.5.2 Radiusrand

4.6 Lokale Palpation der Weichteile palmar

4.6.1 Kurzfassung des Palpationsganges

4.6.2 Palpation einzelner Strukturen

4.6.3 Zusammenfassung aller radialen Strukturen

4.6.4 Zusammenfassung aller ulnaren Strukturen

4.6.5 Therapeutische Hinweise

4.7 Lokale Palpation der Handwurzelknochen palmar

4.7.1 Kurzfassung des Palpationsganges

4.7.2 Palpation einzelner Strukturen

4.7.3 Therapeutische Hinweise

4.8 Literatur

5 Hüft- und Leistenregion

5.1 Einleitung

5.1.1 Lenden-Becken-Hüft-Region (LBH-Region)

5.1.2 Funktionelle Bedeutung des Beckens und des Hüftgelenkes

5.1.3 Pathologie und häufige therapeutische Tätigkeiten

5.1.4 Notwendige topografische und morphologische Vorkenntnisse

5.2 Lokale Palpation lateral

5.2.1 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

5.2.2 Kurzfassung des Palpationsganges

5.2.3 Palpation einzelner Strukturen

5.3 Lokale Palpation dorsal

5.3.1 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

5.3.2 Kurzfassung des Palpationsganges

5.3.3 Palpation einzelner Strukturen

5.4 Lokale Palpation ventral

5.4.1 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

5.4.2 Kurzfassung des Palpationsganges

5.4.3 Palpation einzelner Strukturen

5.5 Literatur

6 Kniegelenk

6.1 Einleitung

6.2 Funktionelle Bedeutung des Kniegelenkes

6.3 Pathologie und häufige therapeutische Tätigkeiten

6.3.1 Auswahl möglicher Beschwerdebilder

6.3.2 Häufige therapeutische Tätigkeiten

6.4 Notwendige topografische und morphologische Vorkenntnisse

6.4.1 Femorotibiale Gelenkkonstruktion

6.4.2 Patellofemorale Gelenkkonstruktion

6.4.3 Art. tibiofibularis proximalis

6.4.4 Muskeln des Kniegelenkes

6.4.5 Neurale Strukturen

6.5 Palpation auf Wärme und Schwellung

6.5.1 Palpation auf Wärme

6.5.2 Palpation auf Schwellung

6.6 Lokale Palpation anterior

6.6.1 Kurzfassung des Palpationsganges

6.6.2 Palpation einzelner Strukturen

6.6.3 Therapeutische Hinweise

6.7 Lokale Palpation medial

6.7.1 Kurzfassung des Palpationsganges

6.7.2 Begrenzungen des medialen Gelenkspaltes

6.7.3 Epicondylus medialis femoris

6.7.4 Tuberculum gastrocnemius mediale

6.7.5 Anterior-mediale und mediale Weichteile

6.7.6 Therapeutische Hinweise

6.8 Lokale Palpation lateral

6.8.1 Kurzfassung des Palpationsganges

6.8.2 Palpation einzelner Strukturen

6.8.3 Therapeutische Hinweise

6.9 Lokale Palpation posterior

6.9.1 Kurzfassung des Palpationsganges

6.9.2 Palpation einzelner Strukturen

6.9.3 Therapeutische Hinweise

6.10 Literatur

7 Fuß

7.1 Einleitung

7.1.1 Bedeutung des Fußes aus biomechanischen und funktionellen Gesichtspunkten

7.1.2 Besonderheiten der knöchernen Konstruktionen

7.1.3 Besonderheiten der Nomenklatur

7.1.4 Biomechanische Besonderheiten

7.1.5 Häufige Beschwerdebilder des Fußes

7.1.6 Notwendige topografische und morphologische Vorkenntnisse

7.2 Palpation des medialen Fußrandes

7.2.1 Kurzfassung des Palpationsganges

7.2.2 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

7.2.3 Lage der Bandstrukturen der medialen Seite

7.2.4 Therapeutische Hinweise

7.3 Palpation des lateralen Fußrandes

7.3.1 Kurzfassung des Palpationsganges

7.3.2 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

7.3.3 Therapeutische Hinweise

7.4 Palpation des Fußrückens

7.4.1 Kurzfassung des Palpationsganges

7.4.2 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

7.4.3 Therapeutische Hinweise

7.5 Palpation des distalen posterioren Unterschenkels

7.5.1 Kurzfassung des Palpationsganges

7.5.2 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

7.5.3 Begrenzungen der Achillessehne

7.5.4 Insertion des M. triceps surae

7.5.5 Palpation auf der Sehne

7.6 Literatur

8 Dorsale Weichteile am Rumpf

8.1 Bedeutung der Gewebe

8.2 Häufige therapeutische Anwendungen in dieser Region

8.3 Notwendige anatomische und biomechanische Vorkenntnisse

8.4 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

8.4.1 Umfang der Palpation

8.4.2 Kriterien der Palpation

8.5 Kurzfassung des Palpationsganges

8.6 Ausgangsstellung

8.6.1 Schwierige und alternative Ausgangsstellungen

8.7 Palpationstechniken

8.7.1 Palpation der Hautoberfläche

8.7.2 Palpation der Hautkonsistenz (Turgor)

8.7.3 Palpation der Muskelkonsistenz (Tonusprüfung)

8.8 Hinweise zur Behandlung

8.8.1 Differenzierung zwischen den Geweben

8.8.2 Interpretation der Palpation der Hautoberfläche

8.8.3 Interpretation der Palpation der Hautkonsistenz (Turgor)

8.8.4 Interpretation der Palpation der Muskelkonsistenz (Tonus)

8.9 Behandlungsbeispiele

8.9.1 Funktionsmassage der LWS mit Bewegung in Seitneigung

8.9.2 Funktionsmassage des M. trapezius in Seitenlage

8.10 Literatur

9 Dorsales Becken

9.1 Bedeutung der Beckenregion

9.2 Häufige therapeutische Anwendungen

9.3 Notwendige anatomische und biomechanische Vorkenntnisse

9.3.1 Geschlechtsabhängige Unterschiede

9.3.2 Os coxae

9.3.3 Os sacrum

9.3.4 Bandapparat des Beckens

9.3.5 Sakroiliakalgelenk

9.3.6 Sakroiliakale Biomechanik

9.3.7 Dynamisierte Ligamente des Sakroiliakalgelenkes

9.4 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

9.5 Palpationstechnik zur schnellen knöchernen Orientierung

9.5.1 ASTE

9.6 Palpationsgang zur schnellen muskulären Orientierung

9.6.1 ASTE

9.7 Lokale Palpationstechniken

9.7.1 Kurzbeschreibung des Palpationsganges

9.7.2 Os ilium – Crista iliaca

9.7.3 Os ilium – Spina iliaca posterior superior

9.7.4 Os sacrum – Proc. spinosus S2

9.7.5 Os sacrum – Crista mediana sacralis

9.7.6 Os sacrum – Insertionen der Mm. multifidi

9.7.7 Os sacrum – Hiatus sacralis

9.7.8 Os sacrum – Übergang zum Os coccygeus

9.7.9 Os sacrum – Sakrumpole

9.7.10 Lig. sacrotuberale

9.7.11 Lig. sacroiliacale dorsale longum

9.8 Orientierende Projektionen

9.8.1 Spina iliaca posterior inferior

9.8.2 Projektion des Sakroiliakalgelenkes

9.8.3 M. piriformis

9.8.4 Nn. ischiadicus und glutei

9.9 Hinweise zur Behandlung

9.10 Literatur

10 Lendenwirbelsäule

10.1 Bedeutung und Aufgaben der Lendenwirbelsäule

10.1.1 Tragen der Körperlast

10.1.2 Räumliche Ausrichtung des Oberkörpers

10.1.3 Bedeutung der Stabilität für das Stehen und Heben

10.1.4 Bewegen des Oberkörpers

10.1.5 Energieentwicklung für das Laufen

10.1.6 Übergang zwischen rigider und beweglicher Wirbelsäule

10.2 Häufige therapeutische Anwendungen in dieser Region

10.3 Notwendige anatomische und biomechanische Vorkenntnisse

10.3.1 Anatomische Definition

10.3.2 Form der tieflumbalen Wirbel und Bandscheiben

10.3.3 Ossäre Detailanatomie

10.3.4 Ligamentäre Detailanatomie

10.3.5 Muskuläre Detailanatomie

10.3.6 Biomechanische Grundlagen

10.4 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

10.5 Kurzfassung des Palpationsganges

10.6 Ausgangsstellung

10.6.1 Schwierige und alternative Ausgangsstellung

10.7 Palpationstechniken

10.7.1 Orientierende Projektionen

10.7.2 Lokale knöcherne Palpation

10.8 Hinweise zur Behandlung

10.8.1 Wissenschaftliche Güte lumbaler Palpation

10.8.2 Rotationstest

10.8.3 Dorsoventrales Segmentspiel

10.8.4 Bewegungspalpation der Flexion und Extension

10.8.5 Ventrodorsales Segmentspiel

10.8.6 Lokal segmentale Mobilität mit gekoppelten Bewegungen

10.8.7 Training der lumbalen Mm. multifidi

10.9 Literatur

11 Bauchregion

11.1 Bedeutung der Region

11.2 Häufige therapeutische Tätigkeiten in dieser Region

11.3 Notwendige Vorkenntnisse (topografisch und morphologisch)

11.3.1 Begrenzungen der Bauchwand

11.3.2 Regionengliederung der Bauchwand

11.3.3 Tiefe und oberflächige Bauchmuskeln

11.3.4 Organe des Bauch- und Beckenraumes

11.3.5 Anatomie der Leistenregion

11.4 Kurzfassung des Palpationsganges

11.5 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

11.5.1 Knöcherne Strukturen

11.5.2 Orientierende Projektionen

11.5.3 Muskulatur

11.5.4 Palpation des Kolons

11.5.5 Palpation der Leistenregion

11.6 Ausgangsstellung

11.6.1 Schwierige und ergänzende ASTEn

11.7 Palpation der knöchernen Strukturen

11.7.1 Vorbereitung

11.7.2 Sternumspitze (Proc. xiphoideus)

11.7.3 Rippenbogen (Arcus costalis)

11.7.4 Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Lig. inguinale

11.7.5 Symphysis pubica

11.8 Orientierende Projektionen

11.8.1 Oberbauch

11.8.2 Unterbauch

11.8.3 Ventrale Medianlinie

11.9 Muskulatur

11.9.1 M. rectus abdominis

11.9.2 Linea semilunaris („Muskellücke“)

11.9.3 Regionale Unterteilung des Mittelbauches

11.10 Palpation des Kolons

11.10.1 Aufsuchen des Zäkalpunktes

11.10.2 Aufsuchen des Aszendenspunktes

11.10.3 Aufsuchen des Linearpunktes

11.10.4 Aufsuchen des Deszendenzpunktes

11.10.5 Aufsuchen des Sigmapunktes

11.11 Palpation der Leistenregion

11.11.1 Technik und Erwartungen

11.11.2 Palpation von Leistenhernien

11.12 Literatur

12 Brustwirbelsäule und Brustkorb

12.1 Bedeutung der thorakalen Region

12.1.1 Schutzfunktion

12.1.2 Stützfunktion

12.1.3 Übergang zwischen HWS und LWS

12.1.4 Atmung

12.1.5 Bedeutung für die Palpation

12.2 Häufige therapeutische Anwendungen in dieser Region

12.3 Notwendige anatomische und biomechanische Vorkenntnisse

12.3.1 Funktionelle Einteilung der BWS

12.3.2 Anatomische Besonderheiten der BWS

12.3.3 Thorax

12.3.4 Thorakale Rückenmuskeln

12.4 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

12.5 Kurzfassung des Palpationsganges

12.6 Ausgangsstellung

12.6.1 Schwierige und alternative Ausgangsstellung

12.7 Dorsale Palpationstechniken

12.7.1 Zervikothorakaler Übergang in Ausgangsstellung Sitz

12.7.2 Zervikothorakaler Übergang in Ausgangsstellung Bauchlage

12.7.3 Hinweise zur Behandlung

12.8 Ventrale Palpationstechniken

12.8.1 Ventrale Palpation in Ausgangsstellung Sitz

12.8.2 Ventrale Palpation in Ausgangsstellung Rückenlage

12.8.3 Thorakale Palpation in Ausgangsstellung Seitenlage

12.8.4 Hinweise zur Behandlung

12.9 Literatur

13 Halswirbelsäule

13.1 Bedeutung der Halswirbelsäule

13.2 Häufige therapeutische Anwendungen in dieser Region

13.3 Notwendige anatomische und biomechanische Vorkenntnisse

13.3.1 Einteilungen der HWS

13.3.2 Anatomie der unteren HWS

13.3.3 Biomechanik der unteren HWS

13.3.4 Anatomie von Hinterhaupt und oberer HWS

13.3.5 Ligamente der HWS

13.3.6 Biomechanik der oberen HWS

13.3.7 Dorsale Muskulatur

13.3.8 Ventrale und seitliche Muskulatur

13.3.9 Nerven und Gefäße

13.4 Übersicht über die zu palpierenden Strukturen

13.5 Kurzfassung des Palpationsganges

13.6 Ausgangsstellung

13.6.1 Schwierige und alternative Ausgangsstellungen

13.7 Techniken der Palpation dorsal

13.7.1 Hinterhaupt

13.7.2 Subokzipitale Grube und Lig. nuchae

13.7.3 Proc. spinosus C2

13.7.4 Procc. spinosi der unteren HWS

13.7.5 Facettengelenke

13.7.6 Muskulatur, subokzipitale Nerven und Gefäße

13.8 Therapeutische Hinweise

13.8.1 Funktionsmassage des M. trapezius in Rückenlage

13.8.2 Test der der Ligg. alaria

13.8.3 Niveaubestimmung bei chronischen Bandscheibenirritationen

13.8.4 Funktionsmassagen

13.9 Techniken der Palpation lateral

13.9.1 Arcus mandibulae

13.9.2 Proc. transversus von C1

13.9.3 Procc. transversi von C2 und C3

13.9.4 Begrenzungen des seitlichen Halsdreiecks

13.9.5 Oberes seitliches Halsdreieck

13.9.6 Unteres seitliches Halsdreieck

13.10 Techniken der Palpation ventral

13.10.1 Anatomische Situation

13.11 Literatur

14 Kopf und Kiefer

14.1 Einleitung

14.1.1 Funktionelle Bedeutung der Kiefergelenke

14.1.2 Pathologien und häufige therapeutische Anwendungen in dieser Region

14.1.3 Notwendige topografische und morphologische Vorkenntnisse

14.2 Anatomie des knöchernen Schädels

14.2.1 Aufteilung der Regionen des Kopfes

14.2.2 Übersicht Gesichtsschädel von frontal

14.3 Palpation des knöchernen Schädels

14.3.1 Gesichtsschädel von frontal

14.3.2 Schädel von lateral

14.4 Kiefergelenk – Art. temporomandibularis

14.4.1 Notwendige topografische und morphologische Vorkenntnisse

14.4.2 Biomechanik des Art. temporomandibularis

14.4.3 Beurteilung von Abweichungen von der Mittellinie bei der Mundöffnung

14.5 Palpation der Kiefergelenke

14.5.1 Kurzfassung des Palpationsganges

14.5.2 Untersuchung der Knackphänomene im Untersuchungsgang aktive Mundöffnung

14.6 Palpatorische Untersuchung der Kiefergelenkmuskulatur

14.6.1 Kurzfassung des Palpationsganges

14.6.2 M. masseter

14.6.3 M. pterygoideus medialis

14.6.4 M. pterygoideus lateralis

14.6.5 M. temporalis

14.6.6 M. digastricus venter anterior und posterior

14.7 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Basisprinzipien

„Um gut zu fühlen,muss man selbst entspannt sein.“

(A. Vleeming, Berlin 2003)

Das Bedürfnis, für Befund und Therapie wichtige anatomische Details am lebenden Körper aufzufinden, besteht schon seit Beginn der Berufsausbildung der Masseure bzw. Physiotherapeuten und im medizinischen Studium.

Anatomie zu erlernen, wird durch die ungeheure Flut von Informationen für Auszubildende oder Studenten schnell zur trockenen und abstrakten Materie. Schnell sind die üblichen didaktischen Möglichkeiten in Material und Zeit innerhalb einer Ausbildung in den medizinischen Assistenzberufen ausgeschöpft. Meistens fehlt das Wiedererkennen anatomischer Details an einem Präparat, beispielsweise während des Besuches eines pathologischen Institutes innerhalb der beruflichen Aus- bzw. Fortbildung. Der Transfer des theoretischen Wissens an den lebenden Körper gelingt ebenfalls selten.

So wird Anatomie in vivo zum beiläufigen Geschehen in Ausbildung und Studium, zum Zufallsereignis in Befund und Behandlung am Patienten, zum Gegenstand eines mühevollen Eigenstudiums oder Inhalt teurer beruflicher Fortbildung.

Bei dem anatomischen Bildmaterial, das in der Aus- und Fortbildung zur Verfügung steht, handelt es sich meist um Zeichnungen und damit um das virtuelle Abbild einer Idealvorstellung, den vermuteten Durchschnitt. Damit verstößt dieses Bildmaterial gegen ein Grundprinzip der Anatomie – die Variation ( ▶ [1]). Selbst die Vorstellung der anatomischen Norm kann nicht einheitlich sein, sondern muss interindividuelle (zwischen 2 Personen) bzw. intraindividuelle (links – rechts) Abweichungen in Bezug auf Lage und Form beinhalten. Die alten Anatomiebücher lehren uns die möglichen topografischen und morphologischen Varianten bestimmter Beschaffenheiten. Etwas, was moderne Anatomiebücher häufig nicht mehr leisten. In den Anatomieklassikern von Lanz/Wachsmuth wird z.B. geschildert, zu welchem Prozentsatz aller Individuen eine gesuchte Struktur eben anders geformt oder vielleicht nicht vorhanden ist, wie z.B., dass die lumbale Wirbelsäule in 5–20% (je nach zitierter anatomischer Studie) keine 5 Wirbel hat. Zum Variantenreichtum in der Abgrenzung aller Wirbelsäulenabschnitte meint Töndury (1968; in ▶ [3], S. 23): „Nur etwa 40% aller Menschen haben ihre Grenzen [der Wirbelsäulenabschnitte] am normalen Ort“.

Was bedeutet es, wenn sich die Sicherheit der topografischen Orientierung, also unser anatomisches Schulwissen, in Variationen verliert? Zunächst muss man offen und bereit sein, die Situation einer anatomischen Abweichung bei der gerade stattfindenden Palpation zu akzeptieren. Die Palpationserfahrung und das Vertrauen in die anatomischen Gegebenheiten, die bei jedem Individuum regelmäßig auftauchen, werden immer wichtiger. Bestimmte Strukturen sind hinsichtlich Lage und Form recht konstant, demnach ohne große Variationen auffindbar, wie z.B. die Crista iliaca, die Skapula, das Sternum und die Rippen 1–10. Um die Varianten erkennen zu können, braucht man Erfahrung.

Der Vorgang der Palpation geht zunächst von der topografischen Norm aus und überträgt dieses Wissen auf die Situation am lebenden Körper. Zunächst versucht man, eine bestimmte Struktur zu finden. Danach stellt man sich ihre ungefähre Lage und Form vor und beginnt dann mit der gezielten Ertastung. Mit der richtigen Technik und der richtigen Erwartung an das, was man fühlen sollte, sowie mit genügend Erfahrung wird man schnell erfolgreich sein.

Merke

Je unsicherer die Orientierung an konkreten strukturellen Details gelingt, desto hilfreicher sind technische Tricks, Leitstrukturen oder Hilfszeichnungen, die eine richtige Palpation bestätigen können.

In jedem Fall sollte man nicht verzagen, wenn eine palpatorische Aufgabe nicht gleich und sicher zu erfüllen ist.

1.1 Wie wird der Vorgang der Palpation hier verstanden?

In diesem Buch geht es um klinisch relevante Strukturen des Bewegungsapparates sowie erreichbare Leitungsbahnen (Gefäße und periphere Nerven). Es geht um das systematische Umsetzen des topografisch-anatomischen Wissens in gezielte Palpation am lebenden Körper. Dem Therapeuten soll eine schlüssige Systematik an die Hand gegeben werden, um die relevanten Strukturen schnell und sicher aufzufinden. Diese „Werkzeugkiste“ an Techniken beinhaltet nicht nur die eigentliche Palpation, sondern auch Hinweise darauf, was man bei der Suche erwarten kann und welche Schwierigkeiten sich entgegenstellen können.

Dabei geht es vor allem nicht um das Neuerfinden von Palpationstechniken, sondern um das Verdeutlichen der Systematik und die ausführliche Dokumentation der Techniken in Wort und Bild. Das umfangreiche Bildmaterial gibt Gelegenheit, die Ausführung der eigenen Technik zu kontrollieren. Die Beschreibungen haben den Anspruch, dass auch ein sehbehinderter Therapeut jede Struktur nach Vorlesen des Textes sicher lokalisieren kann.

Andere Autoren, wie z.B. ▶ [6], die sich mit Anatomie in vivo beschäftigen, beziehen mit ein:

Oberflächentopografie (Einteilung des Körpers in verschiedene Regionen),

anthropometrische Methoden (z.B. Längen- und Umfangmessungen) sowie die

allgemeine bzw. lokale Inspektion von Körperregionen.

Hier soll bewusst darauf verzichtet werden und der systematische Vorgang der Palpation am Lebenden in den Vordergrund gestellt werden.

1.2 Wann wird Palpation angewendet?

Die gezielte Palpation von Strukturen erfolgt bei der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung.

1.2.1 Physiotherapeutische Untersuchung

Die physiotherapeutischen Untersuchung beinhaltet:

Abgrenzung von Behandlungsgebieten

Bestätigung der vermuteten Lokalisation

Konsistenzprüfung von Haut und Muskulatur

Extremitäten: provokative Palpation an Ligamenten, Sehnen, Insertionen, Gelenkkapseln etc.

Wirbelsäule: lokal segmentale Provokation und Überprüfung der segmentalen Mobilität

Überprüfung des Kiefergelenkes

Eines der Ziele innerhalb des Untersuchungsganges am Bewegungsapparat ist es, bestehende Beschwerden des Patienten mit einem gezielten Test auszulösen, um die lädierte Struktur zu identifizieren. Die Genauigkeit der Tests und die Interpretation möglicher Testergebnisse sind heutzutage recht ausgefeilt. Dennoch gelingt es nicht immer, z.B. eine schmerzhafte Sehne aus einer Muskelsynergie herauszudifferenzieren.

Häufig sind die möglichen schmerzverursachenden Lokalisationen an einer Struktur binnen weniger Zentimeter verteilt. Sie können beispielsweise an der Insertion, an der Sehne bzw. am Muskel-Sehnen-Übergang desselben Muskels lokalisiert sein. In diesen Fällen hilft nur die provozierende Detailpalpation.

1.2.2 Grundlage einer regionalen bzw. lokalen Behandlung

Die Behandlung beruht auf folgenden Methoden:

regionale Behandlung Massagetherapie, Funktionsmassagen, Bindegewebsmassage, elektro-, hydro-, thermo-, balneotherapeutische Anwendungen, Totaltechniken der Manuellen Therapie

lokale Behandlung: segmentale schmerzlindernde Behandlungen, beweglichkeitserhaltende bzw. -fördernde lokal segmentale Mobilisationstechniken der Manuellen Therapie, Querfriktionen nach Cyriax, Kolonmassage

Affektionen der Weichteile des Bewegungsapparates treten meist an räumlich sehr eng umschriebenen Stellen auf. Nur große Traumen oder Entzündungen nehmen einen großen Raum ein. In der Behandlung von Weichteilaffektionen durch Anwendungen der Physikalischen Therapie/Physiotherapie werden auch lokale, thermische, elektrotherapeutische oder mechanische Applikationen eingesetzt. In jedem Fall kann eine lokale Applikation dieser Therapeutika nur dann eine Wirkung entfalten, wenn sie auch die lädierte Struktur treffen.

Sicherheit vermittelt hier nur der routinierte, sichere Einsatz von Palpationstechniken für das Aufsuchen der entsprechenden Stelle.

1.3 Workflow einer Palpation

„Was man nicht kennt, spürt man nicht.“

Dieser einfache Spruch verdeutlicht die für die lokale Palpation notwendige Grundlage der topografischen und morphologischen Anatomie. Es macht keinen Sinn, z.B. einen bestimmten Querfortsatz suchen zu wollen, wenn man keine konkrete Vorstellung von seiner Gestalt, Lage und der räumlichen Beziehung zu seiner Umgebung hat.

Es ist jedoch nicht leicht, immer das genaue anatomische Wissen über die klinisch relevanten Strukturen abrufen zu können, und die Beschäftigung mit dieser sehr umfangreichen Materie erfordert viel Zeit und Motivation.

Daher gehen jedem neuen thematischen Bereich 2 kurze theoretische Abschnitte voraus:

Die funktionelle Bedeutung der jeweiligen Region, z.B. des jeweiligen Wirbelsäulenbereiches und seiner einzelnen Anteile: Dies stimmt auf das zu besprechenden Thema ein und weist auf den derzeitigen Kenntnisstand über das faszinierende Zusammenspiel der einzelnen Anteile hin.

Notwendige topografische Vorkenntnisse: Es ist sehr nützlich, sich vor der gezielten Suche nach einzelnen Strukturen nochmals die topografischen Beziehungen vor Augen zu halten. Daher wird in Text und Abbildung auf die wichtigen anatomischen Details hingewiesen, die man zur Palpation benötigt.

▶ Abb. 1.1 zeigt, wie bei einer Palpation vorgegangen werden sollte.

Abb. 1.1 Workflow einer Palpation.

1.3.1 Aufgabenstellung und Lokalisation

Die Aufgabe der gezielten Palpation detaillierter Strukturen ist aus bereits erwähnten Gründen die Lokalisation der gesuchten Struktur.

Die Lokalisation beginnt meist auf „sicherem Terrain“, d.h., zunächst werden bekannte bzw. gut erreichbare Knochen (z.B. Os sacrum, Hinterhaupt) und Muskeln (M. erector spinae, M. semispinalis capitis) palpiert. Können diese sicher aufgesucht werden, beginnt man mit der Palpation von schwierigeren Strukturen, z.B. mit ossären, ligamentären und muskulären Details.

Die Palpation bedient sich stets adäquater Techniken, d.h. für jede Struktur gibt es eine bestimmte Technik, mit der diese am besten aufgesucht werden kann.

Merke

Die gezielte Palpation bedient sich immer adäquater Techniken. Für jede Struktur gibt es eine bestimmte, besonders geeignete Technik.

1.3.2 Das sichere Ergebnis

Ob man die gesuchte Struktur auch tatsächlich gefunden hat, lässt sich dann durch bestimmte Tricks überprüfen (Anspannung bestimmter Muskeln, passives Bewegen der Wirbel usw.). Hilfreich ist es auch, die Struktur bzw. deren Begrenzungen aufzumalen. Es zwingt den Palpierenden, zu dokumentieren und damit sich festzulegen, dass sich die gesuchte Struktur nach ihrer Palpation und Zeichnung auch wirklich dort befindet. Dies wird umso spannender, wenn man sich in einer kleinen Lerngruppe auf die taktile Suche begibt und die Ergebnisse der Palpation gegenseitig überprüft. Vleeming (persönl. Mitteilung), Begründer des Spine and Joint Centre Rotterdam und Pionier der gezielten Palpation, empfiehlt in seinen Kursen, bei jeder Palpation, auch am Patienten, die palpierte Struktur anzuzeichnen.

Alle Autoren, die sich mit gezielter Palpation beschäftigen, berichten, wie wichtig praktische Erfahrung dabei ist. Nach Einschätzung des Autors sollte jede Struktur mindestens 10-mal gezielt und richtig aufgesucht werden, um eine etwaige Vorstellung von der anzuwendenden Technik sowie der Lage und Form der Struktur zu bekommen. Die Erfolgsformel für eine sichere Palpation ist in ▶ Abb. 1.2 dargestellt.

Abb. 1.2 Erfolgsformel der Anatomie in vivo.

Merke

Letztlich ist die Erfahrung der entscheidende Faktor zum Erreichen der notwendigen Sicherheit.

1.3.3 Zentrale Aspekte der Durchführung

Der Palpationsvorgang selbst ist von 3 wesentlichen Merkmalen geprägt:

Einsatz der geeigneten Palpationstechnik

erwartete Konsistenz

Differenzierung der Widerstände der palpierten Strukturen

Die Notwendigkeit topografischer und morphologischer Kenntnisse sowie die Erfahrung im Umgang mit gezielter Palpation wurden bereits erwähnt.

Jede Struktur erfordert eine bestimmte Palpationstechnik und eine Vorstellung davon, wie sie sich „anfühlen“ sollte. Es ist also wichtig, dass man vorher bereits recht genau weiß, welches Widerlager das Gesuchte dem drückenden oder schiebenden Finger entgegenbringt.

So setzt man z.B. eine Palpation zur genauen Bestimmung einer knöchernen Kante rechtwinklig zur gesuchten Kante ein und erwartet ein hartes Widerlager – eine harte Konsistenz. Um Strukturen sicher zu bestimmen bzw. ihre Lage und Form gegenüber den umliegenden Geweben abzugrenzen, benötigt man Fertigkeiten, um die verschiedenen typischen Konsistenzen der jeweiligen Gewebe voneinander differenzieren zu können.

Merke

Weich-elastische Gewebe prüft man langsam, um die Elastizität wahrnehmen zu können.

Merke

Harte Gewebe prüft man mit einer schnellen Bewegung, um sie als hart zu empfinden.

Diese Prinzipien sind auch für die Endgefühlprüfungen bei angulären passiven Funktionstests und translatorischen Tests (Gelenkspieltests) zu empfehlen.

1.3.4 Palpationsdruck

Generell wählt man bei Anwendung der jeweiligen Technik eher einen geringeren Palpationsdruck.

Merke

Allgemein gilt: so viel Druck wie nötig und so wenig Druck wie möglich.

Manche Therapeuten behaupten, dass man immer mit geringem Druck palpieren sollte. Diese Aussage ist definitiv falsch. Der einzusetzende Druck orientiert sich an:

der zu erwartenden Konsistenz der gesuchten Struktur. Sucht man z.B. eine knöcherne Kante oder Erhebung, kann man davon ausgehen, dass sie bei direktem Druck mit einem harten Widerstand antwortet. Hier palpiert man eher mit mehr Intensität, um diese harte Rückantwort auch zu spüren. Ein weiches Gewebe wird man mit reduzierter Stärke aufsuchen. Drückt man hier zu stark, ist man nicht in der Lage, die hohe Nachgiebigkeit dieses Gewebes wahrzunehmen.

der Festigkeit und Dicke des darüberliegenden Gewebes. Tief liegende Knochenpunkte, die von einer kräftigen muskulären Schicht oder von Fettgewebe überdeckt werden, können mit einer leichten Palpation nicht erreicht werden.

Ein geschickter Therapeut kann die gesuchte Struktur und die zu erwartende Konsistenz mit der adäquaten Technik und dem passenden Palpationsdruck gut lokalisieren.

1.4 Palpationstechniken

1.4.1 Palpation der Haut

Beispiel Rückseite des Rumpfes.

Technik

Hautbeschaffenheit: Bestreichen der Haut mit der flachen Hand

Hauttemperatur: Bestreichen der Haut mit der Handrückseite

Hautkonsistenz: Verschieblichkeitstest, Abhebeprobe, Kiblerfalte

Erwartung

Hautbeschaffenheit: glatte, geschmeidige Haut, ggf. mit leichter Behaarung

Hauttemperatur: einheitlich körperwarm

Hautkonsistenz: weich und sehr elastisch, bei zunehmenden Zug fester werdend

Kommentar Die oben beschriebene Erwartung der Hautbeschaffenheit stellt den Idealfall bei einem jungen Menschen dar. Selbstverständlich sind altersbedingte Veränderungen der Haut nicht gleich pathologisch zu werten.

Der Flüssigkeitshaushalt der Haut bestimmt deren Konsistenz, die wir anhand von Elastizitätsproben feststellen können: Verschieblichkeitstest, Abhebeprobe ( ▶ Abb. 1.3) und Kiblerfalte. Alle 3 vorgestellten Tests sollten zu dem gleichen Ergebnis führen, d.h., sie sollten die gleiche Elastizität und Empfindlichkeit bzw. deren Veränderung feststellen. Ist dies nicht der Fall, müssen die Techniken überprüft oder der Patient erneut befragt werden. Diese Tests stellen eine unterschiedlich hohe Dehnungsbelastung der Haut dar. Ein empfindliches oder deutlich geschwollenes Areal lässt sich mit dem Verschiebetest sicher befunden, kleine Konsistenzunterschiede sind besonders gut mit der intensiv dehnenden Kiblerfalte festzustellen.

Abb. 1.3 Prüfung der Hautkonsistenz mit der Abhebeprobe.

Tipp

Bei der Arbeit am Patienten genügt dem erfahrenen Therapeuten die Durchführung von lediglich einem geeigneten Test. Die Testauswahl hängt von der Gewebeempfindlichkeit ab. Grundsätzlich hat die Kiblerfalte die größte Aussagekraft.

Merke

Die Prüfung der Hautkonsistenz erlaubt keine Aussage über einen veränderten Muskeltonus.

1.4.2 Palpation von Knochenkanten

Beispiele Spina scapulae ( ▶ Abb. 1.4), Akromionrand, Gelenklinie des Handgelenkes, verschiedene Gelenkspalte, Crista iliaca, Corpus costae, Proc. spinosus, Proc. mastoideus, Arcus mandibulae

Technik Rechtwinklige Palpation mit der Fingerspitze gegen die Knochenkante.

Erwartung Harte Konsistenz und eine klare Grenze.

Kommentar Mit dieser Technik lassen sich die äußeren Begrenzungen, die exakten Ränder einer knöchernen Struktur sehr genau darstellen. Daher ist es wichtig, den palpierenden Finger immer exakt gegen die Kante einzustellen. Jede andere Technik ist weniger zuverlässig. Dies ist insbesondere beim Aufsuchen von Dornfortsätzen und deren Abgrenzung zu benachbarten Procc. spinosi zu beachten.

Abb. 1.4 Palpation von Knochenkanten – hier am Beispiel der Spina scapulae.

Tipp

Die harte Konsistenz und die eindeutige Palpation einer knöchernen Kante lassen sich am besten spüren, wenn man die Palpation in weicherem Gewebe beginnt und sich in kleineren Schritten auf die vermutete Knochenkante zubewegt.

Schwellungen und knöcherne Deformationen im Rahmen einer Arthrose verändern die zu erwartende Konsistenz und Kontur der jeweiligen Struktur an dem betroffenen Gelenk.

Mit zunehmender Spannung der darüberliegenden Gewebe sind alle knöchernen Konturen erschwert zu lokalisieren. Dies bedeutet für die Palpation am Rumpf: Eine aktive Spannung der Muskulatur wird durch Lagerung des Patienten im freien Sitz erzeugt. Eine zunehmende Spannung aller Weichteile erreicht man durch deren Verlängerung, sobald die normalen Wirbelsäulenkrümmungen beim Einstellen einer ASTE verändert werden: Unterlagerung der LWS in Bauchlage, Sitz vor einer Therapiebank mit aufgelegten Armen.

Schwellungen und knöcherne Deformationen verändern zudem die zu erwartende Konsistenz und Kontur der jeweiligen Struktur.

1.4.3 Palpation von knöchernen Erhebungen

Beispiele Epicondylus medialis femoris, Tuberculum von Lister, Spina iliaca anterior superior, Tuberositas tibiae, Tuberculum Gerdyi, Spina iliaca posterior superior, Protuberantia occipitalis externa, sakrale Procc. spinosi

Technik Flächige und kreisende Palpation mit der Fingerbeere, wenig Druck ausüben.

Erwartung Erkennbare Erhebung gegenüber der umliegenden Knochenfläche. Die Struktur selbst setzt dem direkten Druck einen harten Widerstand entgegen.

Kommentar Die Spinae des Beckens sind meist als deutliche Erhebungen gegenüber der Umgebung abgrenzbar ( ▶ Abb. 1.5). Nicht immer sind die Grenzen so klar spürbar wie hier. Mit dieser Technik sind auch kleinere Erhebungen zu erfassen, die an den Extremitäten mit Tubercula oder Tuberositas bezeichnet werden. Eine flächige Bewegung des palpierenden Fingers erlaubt die Wahrnehmung der Form. Mit zu viel Druck gelingt die Palpation nur schwer, weil dann die Unterschiede in der Form und Lage nicht mehr gut wahrgenommen werden können. Den direkten Druck auf die Struktur nutzt man nur, um zu bestätigen, dass es sich um Knochen handelt.

Abb. 1.5 Lokalisation der Spina iliaca posterior superior.

Tipp

Eine Vorstellung von der Form der knöchernen Erhebung bekommt man aus der morphologischen Anatomie. Varianten sind allerdings häufig zu erwarten ▶ siehe z.B. Protuberantia occipitalis externa. Diese kann recht deutlich erhaben oder auch sehr flach ausgestaltet sein.

1.4.4 Palpation von Muskelbäuchen

Beispiele M. infraspinatus, M. deltoideus, M. erector spinae, M. semispinalis capitis, Mm. glutei ( ▶ Abb. 1.6)

Technik Flächige Palpation mit Fingerbeeren, wenig Druck, langsame Ausführung, meist quer zum Faserverlauf.

Erwartung Weiche Konsistenz, leicht nachgebendes Gewebe, lässt häufig das Erspüren tiefer liegender Strukturen zu.

Kommentar Mit einer oder mehreren Fingerbeeren kann man die Muskeln flächig auspalpieren.

Abb. 1.6 Palpation von Muskelbäuchen am Beispiel der kleinen Glutealmuskeln.

Der Druck sollte direkt gegen die Muskulatur gerichtet sein. Nur bei langsamer Durchführung ist die weiche und elastische Konsistenz des Gewebes zu fühlen.

Tipp

Die Konsistenz hängt direkt von der Muskelspannung sowie Stärke bzw. Spannung der umhüllenden Faszie des Muskels bzw. des Rumpfabschnittes ab.

1.4.4.1 Stärke der Faszien

Die Faszien sind z.B. auf der ulnaren Seite des Unterarmes, an der Wade oder der Innenseite des Oberschenkels sowie auf der ventralen und lateralen Seite des Rumpfes, im Nacken und am Hals sehr weich. Hier geben die Muskeln auf die direkte Palpation einfach nach und vermitteln auch einen besonders weichen, elastischen Eindruck. Sind die Faszien jedoch sehr fest, bieten auch normotone Muskeln bei Palpation einen deutlich festeren Widerstand. Klassische Beispiele sind an den Extremitäten die Außenseite des Oberschenkels sowie an der Vorderseite des Unterschenkels. Am Rumpf sind es die Fascia thoracolumbalis über dem lumbalen M. erector spinae und die Rektusscheide. Der erhöhte Widerstand kann einen leicht zur Aussage eines Hypertonus dieser Muskeln verleiten. Das Wissen um die Beschaffenheit der Faszien hilft uns jedoch bei der Entwicklung der richtigen Erwartung an die Konsistenz des Muskelgewebes.

1.4.4.2 Vorspannung der Faszien

Merke

Eine weitere Einflussgröße für die Konsistenz des Muskelgewebes und auch der Haut ist die Ausgangslänge der Muskeln und der umhüllenden Faszien. Eine angenäherte Muskulatur fühlt sich gewöhnlich weicher an als eine durch Vorspannung verlängerte.

An den Extremitäten sind es die Winkelstellungen der beteiligten Gelenke, die zur Annäherung bzw. Verlängerung führen. Bei einem M. quadriceps femoris mit 90° Kniebeugung ist es sehr schwer, lokale Muskelverhärtungen zu erspüren.

Am Rumpf ist es die Lagerung, die einen erheblichen Einfluss auf die Muskellänge haben kann. Man testet den Unterschied in der Palpation des lumbalen oder thorakalen Rückenstreckers in der Ausgangsstellung (ASTE) Sitz im Vergleich zur Bauchlage. Auch wenn der Patient das Gewicht seines Oberkörpers gegen Bank und Auflagen abstützen kann und seine Arme bequem abliegen, entsteht durch die Flexion/Kyphose der LWS infolge des Sitzens und durch die Vorneigung des Körpers eine Verlängerung der Muskulatur. Auf Druck erhält man ein wesentlich festeres Gefühl. Schnell ist man geneigt, dies als pathologischen Muskelhartspann zu interpretieren. Auch die Unterlagerung der LWS in Bauchlage, ein deutliches Absenken des Kopfteiles und die Elevation der Arme verändern die Spannungsverhältnisse der Rückenmuskulatur. Um einen Patienten beschwerdearm zu lagern oder geschickt zu untersuchen, lässt es sich manchmal nicht vermeiden, die Muskeln anzunähern oder zu verlängern. Wichtig ist, dass man dies in seine Erwartung an die Konsistenz der palpierten Muskulatur mit einbezieht und die Ergebnisse nicht falsch interpretiert.

Nachfolgende Übungsbeispiele sollen verdeutlichen, wie Unterschiede in der Faszienspannung die Interpretation der dorsalen Palpation beeinflussen können.

Übungsbeispiel 1: Ertasten Sie die Glutealregion vom Os sacrum ausgehend systematisch nach lateral. In einem Abschnitt zwischen Trochanter major und Crista iliaca spüren Sie häufig eine Zone mit vermeintlichen Verhärtungen. Hier verläuft der Tractus iliotibialis (Verstärkung der Faszie an Gesäß und Oberschenkel) von seiner Insertion am Beckenkamm in Richtung Trochanter major und zum seitlichen Oberschenkel. Versuchen Sie herauszufinden, wie sich die Konsistenz des Traktus bei direktem Druck verändert, wenn Sie das Hüftgelenk vorher einmal in vermehrter Abduktion bzw. in Adduktion lagern (unterschiedliche Konsistenzen durch Vorspannung bzw. Annäherung).

Übungsbeispiel 2: Der direkte Druck auf den lumbalen Rückenstrecker wird bereits von einer festeren Faszie gebremst. Versuchen Sie herauszufinden, wie sich die Konsistenz des Rückenstreckers bei direktem Druck verändert, wenn Sie das Becken vorher einmal zu sich ziehen bzw. von sich wegschieben und somit eine lumbale Seitneigung erzeugen (unterschiedliche Konsistenzen durch Vorspannung bzw. Annäherung). Eine Zunahme an lumbaler Spannung erfahren Sie auch, wenn Sie den Probanden beide Arme deutlich über Kopf anheben lassen.

1.4.5 Palpation von Muskelrändern

Beispiele M. sartorius, M. adductor longus ( ▶ Abb. 1.7), Handextensoren, M. semispinalis capitis, M. erector spinae, M. sternocleidomastoideus

Technik Eine Muskelbegrenzung wird meist unter leichter Anspannung des Muskels ertastet. Dabei kann der palpierende Finger mit allen Varianten eingesetzt werden (Fingerspitze, Fingerbeere, Fingerseite) und sollte möglichst gegen den Muskelrand gestellt werden ( ▶ Abb. 1.7). Ein gefundener Muskelrand wird kontinuierlich verfolgt, um Verlauf und Ausdehnung des Muskels wahrzunehmen.

Abb. 1.7 Palpation von Muskelrändern – hier am Beispiel des M. adductor longus.

Erwartung Unter Anspannung zeigen sich die Muskelränder mit einer festen Konsistenz und einer einheitlichen und glatten Kontur. Sie sind von den umliegenden Muskeln über größere und kleinere Lücken abzugrenzen.

Kommentar Mehrere benachbarte Muskeln und deren Begrenzungen können nicht ohne selektive Muskelaktivität identifiziert bzw. voneinander differenziert werden. Ausgenommen sind hier austrainierte Muskeln bei geringem Körperfettanteil sowie ein erhabenes Muskelrelief bei bestehendem Muskelhartspann.

Tipp

Eine schnelle Identifizierung eines Muskels und seiner Ränder gelingt in schwierigen Situationen mit einer alternierenden Muskelanspannung. Hier führt der Patient einen schnellen Wechsel zwischen An- und Entspannung des Muskels aus. Dazu erhält der Patient eindeutige Anweisungen. Manchmal bietet sich die reziproke Hemmung als hilfreiches Mittel an, um benachbarte Muskeln „auszuschalten“. Mitunter lassen sich auch die Muskelränder im weiteren Verlauf als Sehnen bis zur knöchernen Insertion verfolgen.

1.4.6 Palpation von Sehnen

Beispiele Sehnen der Extensorenfächer der Hand, Flexoren von Hand und Finger, Sehne des M. biceps brachii ( ▶ Abb. 1.8), Sehnen der Fuß- und Zehenflexoren, Sehnen der ischiokruralen Muskelgruppe

Die Muskulatur des Rumpfes inseriert selten mit einer Sehne an den knöchernen Fixpunkten. Die „fleischige“ Insertion ist eher die Norm.

Technik Die eingesetzte Technik hängt vom Schwierigkeitsgrad des Auffindens und dem Ziel der Palpation ab:

schwierig zu lokalisierende Sehne: mit der Fingerbeere flach und direkt auf die vermutete Stelle, anschließend die Muskulatur alternierend anspannen lassen

einfach zu lokalisierende Sehne: mit der Fingerspitze gegen den Rand der Sehne, ggf. muss noch der Muskel angespannt werden

zur Schmerzprovokation: Querfriktion mit der beschwerten Fingerbeere bei sehr hohem Druck auf der vermutlich lädierten Stelle

Abb. 1.8 Palpation von Sehnen – hier am Beispiel der Hand- und Fingerflexoren.

Erwartung Feste und, unter muskulärer Anspannung, sehr feste Konsistenz. Auch bei hoher Spannung bleibt eine Sehne unter direktem Druck immer noch etwas elastisch. Meist handelt es sich um eine runde Struktur mit klar abgrenzbarer Kontur.

Kommentar Sehnen und deren Insertionen gehören zu den häufigsten Strukturen der Weichteile des Bewegungsapparates, die lokale Läsionen zeigen können (z.B. Insertionstendinitis, Tendinose). Daher muss man sich mit unterschiedlichen Herangehensweisen diesem straffen Bindegewebe nähern können.

Tipp

Wird eine Querfriktion nach Cyriax zur Schmerzprovokation bzw. zur Behandlung eingesetzt, sollte die Sehne nicht unter dem ausführenden Finger wegrutschen. Damit sie stabil genug bleibt, wird der Muskel in eine verlängerte Position gebracht und dadurch die Sehne gespannt.

Exkurs: Behandlung von Sehnenpathologie durch Friktionen

Die von James Cyriax entwickelten Techniken der queren Friktion von Weichteilstruturen lassen sich nicht nur innerhalb der Untersuchung als provokative Palpation einsetzen. Sie werden auch zur Behandlung von entzündlichen Störungen an Muskel-Sehnen-Übergängen, Sehnen, Insertionen, Sehnenscheiden und Gelenkkapseln sowie bei schmerzhaften degenerativen Sehnenerkrankungen eingesetzt. In diesem Exkurs sollen die Durchführungsmodalitäten für nachfolgende Beispiele in späteren Kapiteln besprochen werden. Ausführliche Informationen findet man bei ▶ [5].

Quer-/Längsfriktionen bei entzündlichen Affektionen

Eine Schmerzlinderung innerhalb der Behandlung ist bereits nach wenigen Minuten zu erwarten. Hiernach kann entweder die Intensität erneut verstärkt oder eine benachbarte, jetzt schmerzhaftere, Stelle gesucht werden. Da die Bewertung des schmerzlindernden Effekts von den Angaben des Patienten abhängt, sollte er zu Beginn der Behandlung bewusst wahrnehmen, wie intensiv die Querfriktionen ausgeführt werden.

Richtung: quer oder längs zum Faserverlauf der betroffenen Struktur

submaximale Intensität: Querfriktionen dürfen vom Patienten deutlich empfunden werden, aber nicht ausdrücklich schmerzhaft sein. Er sollte nicht mehr als Stufe 2–3 von 10 der visuellen Analogskala (VAS) für Schmerzen verspüren.

Druckbetonung nur in eine Richtung

Dauer etwa 5–10 min

weitere Behandlungsverfahren: Salbenverbände mit antiphlogistischen Wirkstoffen, Detonisierung der betroffenen Muskelbäuche, funktionelle Tapeverbände, thermische und elektrotherapeutische Verfahren der physikalischen Therapie

Querfriktionen bei Tendinosen

Beim hoch dosierten exzentrischen Training, das sich bei Tendinosen etabliert hat, tritt eine Schmerzlinderung erst nach einigen Wochen ein. Bevor das Modell der Beeinflussung der Neovaskularisation von Tendinosen den erfolgreichen Einsatz von Querfriktionen erklärte, folgten viele Therapeuten der Vorstellung von ▶ [4], dass die Wirkung auf der Umwandlung einer chronischen in eine akute Entzündung basiere, die dann ausheilen würde. Von diesem Erklärungsmodell kann man jetzt Abstand nehmen, da bei der Heilung einer Tendinose keine Entzündungszeichen beobachtet werden ( ▶ [2]).

Richtung: quer zum Faserverlauf der betroffenen Struktur

hohe Intensität: Bei dieser Indikation muss der Patient mindestens eine 5/10 VAS für Schmerzen empfinden, um einen Einfluss auf die Neovaskularisation zu haben.

Druckbetonung in beide Richtungen

Dauer etwa 10–20 min

Eine Schmerzlinderung innerhalb der Behandlung ist nicht zu erwarten.

weitere Behandlungsverfahren: exzentrisches Training, nächtliche Dehnlagerungen

1.4.7 Palpation von Ligamenten

Beispiele Lig. patellae ( ▶ Abb. 1.9), Lig. collaterale mediale des Kniegelenkes, Lig. talofibulare am oberen Sprunggelenk. Die direkte Palpation von Ligamenten der Wirbelsäule ist, mit ganz wenigen Ausnahmen (supraspinale Ligamente, Lig. nuchae), nicht möglich.

Technik

einfach zu lokalisierendes Band: mit der Fingerspitze gegen den Rand des Ligaments, z.B. Lig. sacrotuberale

schwer zu lokalisierendes Band: Ligament vorspannen und mit direktem Druck die fest-elastische Konsistenz wahrnehmen, z.B. Lig. nuchae

zur Schmerzprovokation: Querfriktion mit der beschwerten Fingerbeere und sehr hohem Druck direkt auf dem Band

Erwartung Feste, bei Dehnung sehr feste Konsistenz. Auch unter hoher Spannung bleibt ein Ligament immer noch etwas elastisch.

Kommentar Ein weiteres straffes Bindegewebe sind die Kapselverstärkungsbänder. Im Gegensatz zu den Sehnen lassen sich die meisten Ligamente nicht so einfach von der unverstärkten Kapsel oder anderen Geweben abgrenzen. Als Bestandteil der Membrana fibrosa der Gelenkkapsel zeigen sie nur sehr selten klare Ränder. Ausnahmen sind beispielsweise das Lig. patellae und das mediale Kollateralband des Kniegelenkes. Sonst muss man schon den jeweiligen Verlauf kennen und die zugehörigen knöchernen Fixpunkte ausfindig machen, um sich die Lokalisation vorstellen zu können.

Tipp

Passives Vorspannen und muskuläre Anspannung zur Darstellung der Kontur und Bestätigung der Lokalisation helfen meist nicht. Will man provozierende oder therapierende Querfriktionen auf einem Ligament einsetzen, muss auch hier die jeweilige Struktur stabil unter dem Finger bleiben und darf nicht darunter wegrutschen. Daher wird das Gelenk in eine Position gebracht, die das Ligament strafft. Bei Patienten mit frisch überdehnten oder teilrupturierten Bändern erfolgt diese Voreinstellung natürlich mit der nötigen Sorgfalt, d.h. langsam und schmerzfrei.

Abb. 1.9 Palpation des Lig. patellae.

1.4.8 Palpation von Kapseln

Beispiele

Test einer Schwellung: Maxierguss am Kniegelenk, Erguss am Ellenbogengelenk

Schmerzprovokation: Facettengelenke der HWS ( ▶ Abb. 1.10)

Technik

Test einer Schwellung: Die Palpation wird flächig und langsam mit den Fingerbeeren direkt auf der Kapsel ausgeübt. Dabei wird mehrfach wiederholt mit geringem Druck gearbeitet.

Schmerzprovokation: Die Palpation erfolgt flächig und langsam mit den Fingerbeeren direkt auf der Kapsel. Dabei wird die Fingerbeere wiederholt mit geringem Druck über die Kapsel bewegt.

Abb. 1.10 Palpation der Kapseln der zervikalen Facettengelenke.

Erwartung

Test einer Schwellung: Man erwartet eine sehr weiche Konsistenz und eine Fluktuation der Synovia in der geschwollenen Kapsel.

Schmerzprovokation: Schmerzwahrnehmung und ggf. eine etwas weichere Konsistenz bei Arthritiden im Vergleich zu nicht betroffenen Kapseln.

Kommentar Das Ergebnis dieser Palpation an Extremitätengelenken, das Feststellen einer Schwellung, muss mit einem Befund der lokalen Inspektion zusammenpassen. Meistens ist die Palpation auf Wärme ebenfalls positiv.

Sowohl das sakroiliakale Gelenk, die Facettengelenke der LWS und BWS sowie die Kopfgelenke sind palpatorisch nicht direkt erreichbar. Eine Palpation auf Wärme und Schwellung ist an Gelenken der Wirbelsäule nicht üblich, da meist zu viele Weichteile darüber liegen. Im Vordergrund steht die palpatorische Schmerzprovokation zur Höhenlokalisation der zervikalen Facettengelenke. Das Ergebnis dieser Palpation, also die Feststellung einer Druckschmerzhaftigkeit mit eventueller Schwellung, muss mit einem Befund der Funktionsprüfung einhergehen (z.B. endgradig gekoppelte Bewegungen).

Tipp

Neben der Suche nach Läsionen an einem verletzten kapselverstärkenden Ligament eines Extremitätengelenkes ist die Bestätigung einer kapsulären Schwellung ein weiterer wichtiger Anlass der Gelenkkapselpalpation bei Verdacht auf Arthritis.

1.4.9 Palpation von Bursen

Beispiele Bursa olecrani ( ▶ Abb. 1.11), Bursa ischiadica, Bursa trochanterica

Technik Die Palpation wird flächig und langsam mit den Fingerbeeren direkt auf der Bursa ausgeübt. Dabei wird mehrfach wiederholt mit geringem Druck gearbeitet.

Erwartung Normalerweise ist eine Bursa als Struktur nicht wahrzunehmen, da es sich hier um 2 aufeinanderliegende kapselartige Schichten handelt. Eine nicht entzündete Bursa ist auch nicht druckempfindlich.

Bei einer Bursitis erwartet man eine weiche Konsistenz und eine Fluktuation der Flüssigkeit in der geschwollenen Bursa unter wiederholtem Tasten.

Kommentar Der Anlass für das Aufsuchen von Flüssigkeitsfluktuationen in einem Schleimbeutel ist ein vom Patienten angegebener lokaler Schmerz. Dieser entsteht bei der orientierenden Untersuchung, wenn eine Kompression der Bursa erzeugt wird. Bei einer Bursitis trochanterica sind die Aktivität gegen Widerstand in Richtung Abduktion sowie die passive Adduktion des Hüftgelenkes schmerzhaft.

Abb. 1.11 Palpation von Bursen – hier am Beispiel der Bursa olecrani.

Tipp

Führt man die Palpation mit 2 Fingerbeeren durch, die abwechselnd den Druck ausüben, kann man das Hin-und-her-Fließen der Flüssigkeit sehr gut spüren. Muskuläre oder sehnige Strukturen, die über die betroffene Bursa ziehen (Tractus iliotibialis über der Bursa trochanterica), sollten während der Palpation nicht angespannt oder gedehnt sein. Die Palpation durch diese Gewebe hindurch verändert natürlich die Konsistenz. Unter Umständen ist diese bei einer Bursitis nun nicht mehr weich, und eine Fluktuation ist nicht mehr zu ertasten. Die Technik dient dann nur der Schmerzprovokation bei vermuteten Bursitiden.

1.4.10 Palpation neuraler Strukturen

Beispiele N. medianus, N. ulnaris, N. tibialis, N. peroneus communis, N. peroneus superficialis ( ▶ Abb. 1.12), N. ischiadicus, Plexus brachialis

Technik Mit der Fingerspitze wird quer zum Verlauf der gesuchten neuralen Struktur palpiert. Wird der Nerv vorher unter Spannung gesetzt, kann man über ihn rutschen, wie bei einer gespannten Gitarrensaite. Nicht zu geringen Druck anbringen und nicht zu langsam durchführen.

Erwartung Unter Vorspannung spürt man bei direktem Druck auf den Nerv eine sehr feste und elastische Konsistenz.

Kommentar Periphere Nervenkompressionen werden in der Untersuchung von Patienten immer häufiger erkannt. Manchmal erwecken sie den Anschein der Läsion eines Muskels oder einer Sehne. Beispielsweise imponiert eine Reizung des N. ulnaris medial am Ellenbogengelenk wie ein „Golfarmsyndrom“ und eine Irritation des N. radialis wie eine Sehnenscheidenentzündung im Fach I der Extensorensehnen. Neben weiteren hinführenden Symptomen ist eine gute palpatorische Ausdifferenzierung sehr hilfreich.

Kompressionen und Dehnungen neuraler Strukturen spielen bei der Untersuchung von Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerden eine große Rolle. Die Ergebnisse der Befundung lassen Hinweise auf Art und Ausmaß der Schädigung zu.

Manchmal erwecken lokale Reizungen den Anschein einer Läsion eines Muskels oder einer Sehne. Beispielsweise stellt sich eine Reizung des N. ischiadicus am Tuber ischiadicum, ein „Hamstring-Syndrom“, wie eine Bursitis oder muskuläre Affektion der ischiokruralen Muskeln dar.

Abb. 1.12 Palpation von peripheren Nerven – hier am Beispiel des N. peroneus superficialis.

Eine gute palpatorische Ausdifferenzierung neuraler Strukturen ist wiederum nur am Übergang zwischen Rumpf und Extremitäten sowie im weiteren Verlauf der Extremitäten möglich.

Tipp

Ohne Vorspannung der neuralen Strukturen ist das Ertasten und Lokalisieren meist nicht möglich.

Wichtige periphere Nerven für die obere bzw. untere Extremität sind besonders rumpfnah recht dick.

Direkter Druck und kurzfristige quere Auslenkung in seinem Verlauf wird von einem Nerv recht gut vertragen. Hier ist keine übergroße Vorsicht erforderlich. Erst Dehnungen über die physiologische Grenze hinaus, wiederholte Friktionen oder lang anhaltender Druck werden nicht toleriert. Empfindliche Personen beschreiben Kribbelgefühle, falls die Vorspannung eines Nervs unangenehm sein sollte.

Hilfslinien lassen häufig die Lage einer neuralen Struktur deutlich werden (z.B. N. ischiadicus am Becken).

1.4.11 Palpation von Gefäßen (Arterien)

Beispiele A. brachialis, A. femoralis, A. tibialis anterior, A. occipitalis ( ▶ Abb. 1.13)

Technik Ein Finger wird mit der Beere flächig und mit sehr geringem Druck auf die vermutete Lokalisation der Arterie gelegt.

Erwartung Hier geht es nicht um Konturen, unterschiedliche Konsistenzen oder um eine Schmerzprovokation im Rahmen eines Tests, sondern um die Wahrnehmung der Pulsation als „Anklopfen“ der Arterie an der Fingerbeere. Dies gelingt nur bei geringem Auflagedruck. Ist der eingesetzte Druck zu hoch, können die Rezeptoren der Fingerbeere die Pulsation von der Konsistenz der umgebenden Weichteile nicht mehr unterscheiden. Bei kleineren Arterien kann zudem das Gefäß durch zu hohen Druck abgedrückt werden, was das Erspüren der Pulsation erschwert.

Kommentar Die Kenntnisse über Lage und Verlauf dieser Gefäße haben in der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung des Rumpfes eine geringere Bedeutung als an den Extremitäten.

Abb. 1.13 Palpation von Arterien – hier der A. occipitalis.

Dennoch sollte man bei manuellen Anwendungen mit kräftigem Druck die Kompression neuraler Strukturen und Gefäße am Rumpf vermeiden. Dazu ist es aber immer noch wichtig, die palpablen Gefäße und ihre Lokalisation zu kennen. Arterien sind an der Rumpfwand selten palpabel. Sie sind lediglich an Hinterkopf, Hals und Gesicht eindeutig zu spüren.

Merke

Kenntnisse über Lage und Verlauf der Gefäße dienen in der Untersuchung von internistischen Patienten der palpatorischen Bewertung der peripheren arteriellen Versorgung von Arm und Bein.

Tipp

Während der Palpation der Arterien sollte nach Möglichkeit das darüber liegende Gewebe locker sein. Wenn man Schwierigkeiten hat, die Pulsation eines Gefäßes zu finden, kann man die eingesetzte Fläche erweitern und eine oder zwei Fingerbeeren hinzunehmen. In jedem Fall sollte man sich zur Palpation genügend Zeit nehmen, da sich das Gefühl der Pulsation nicht sofort einstellt.

1.5 Palpationshilfen

Gelegentlich wird es notwenig sein, sich zur Lokalisation der gesuchten Strukturen einiger Hilfen zu bedienen.

1.5.1 Leitstrukturen

Manchmal ist das genaue Auffinden einer anatomischen Struktur durch direkte Palpation nicht oder nur schwer möglich. Hier benutzt man gerne andere anatomische Strukturen, die den palpierenden Finger zur gesuchten Stelle führen. Leitstrukturen können Sehnen sein, die die Lage einer Struktur verdeutlichen. Auch Muskelränder oder bestimmte knöcherne Punkte (Referenzpunkte) können zur Orientierung genutzt werden.

Beispiele

Die Sehne des M. sternocleidomastoideus führt den palpierenden Finger zum Gelenkspalt des SC-Gelenkes ( ▶ Abb. 2.40) und zur Lokalisation des Proc. mastoideus.

Die Sehne des M. palmaris longus verdeutlicht die Lage des N. medianus am Unterarm ( ▶ Abb. 4.82).

Das Os scaphoideum erreicht man in der Tabatière, die von 2 Sehnen gebildet wird ( ▶ Abb. 4.42).

Der Gelenkspalt des distalen Radioulnargelenkes liegt direkt unter der Sehne des M. extensor digiti minimi ( ▶ Abb. 4.34).

Die Spitze der Patella liegt immer in Höhe des Kniegelenkspaltes ( ▶ Abb. 6.16).

Der N. peroneus communis liegt in der Kniekehle ca. 1 cm neben der Sehne des M. biceps femoris ( ▶ Abb. 6.69).

Die 12. Rippe und der Querfortsatz von Th12 liegen in Höhe des Proc. spinosus von Th11 ( ▶ Abb. 1.14).

Abb. 1.14 Leitstrukturen. Die 12. Rippe führt zum Proc. spinosus von Th11.

1.5.2 Verbindungslinien

Eine weitere Möglichkeit, eine sichere Lokalisation ohne direkte Palpation zu erreichen, ist die Zuordnung durch Verbindungslinien zweier sicherer knöcherner Punkte. Diese Hilfe benutzt man vor allem, wenn die anatomischen Gegebenheiten, von denen die Verbindungslinien ausgehen, nur wenige Variationen aufweisen.

Beispiele

Die palpatorische Unterscheidung der einzelnen Handwurzelknochen untereinander ist durch eine direkte Palpation nur schwer oder gar nicht möglich. Hier sind Verbindungslinien sehr hilfreich ( ▶ Abb. 4.53). Dorsal kann man beispielsweise sicher annehmen, dass der Gelenkspalt zwischen dem Skaphoid und dem Lunatum auf der Hälfte der Verbindungslinie zwischen dem Caput ulnae und dem Tuberculum von Lister liegt. Dies hört sich im ersten Moment immer noch reichlich kompliziert an. Wenn man aber diese knöchernen Punkte sicher findet, ist die Verwendung der Verbindungslinien leicht.

Der N. ischiadicus liegt auf der Hälfte der Verbindungslinie zwischen der Spitze des Tuber ischiadicum und der Spitze des Trochanter major ( ▶ Abb. 5.10).

Die Verbindung beider superioren posterioren Spinae des Beckens liegt in Höhe des Proc. spinosus von S2 ( ▶ Abb. 1.15).

Der N. ischiadicus liegt auf der Hälfte der Verbindungslinie zwischen der Spitze des Tuber ischiadicum und der Spitze des Trochanter major.

Abb. 1.15 Verbindungslinien an Becken und LWS.

1.5.3