Patientenzufriedenheit E-Book

Stefan Schrank

• Herausgeber: Books on Demand
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 129

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Das vorliegende Buch gibt einen Überblick über die Möglichkeiten, wie die Patientenzufriedenheit mit dem Instrument der Patientenbefragung ermittelt werden kann. Im Qualitätsmanagement wurde schon einiges geforscht und geschrieben. Aber unter dem speziellen Gesichtspunkt eines onkologischen Spitzenzentrums mit dem Status eines Comprehensive Cancer Center (CCC) gibt es eine solche Untersuchung bislang noch nicht. Insbesondere mit den Schwerpunktgruppen eines Brustkrebszentrums in Kombination mit einem gynäkologischen Krebszentrum, welches das Krankheitsspektrum von Brustkrebs und das gesamte Spektrum der gynäkologischen Krebsarten abdeckt, noch nicht. Insbesondere noch nicht unter der Perspektive eines Qualitätsmanagementbeauftragten der obersten Klinikleitung. Hier waren die beiden oben genannten Zentren die ersten in der Einrichtung, welche die Hürde der Zertifizierung gemeistert hatten. Es bewegt insbesondere die Tatsache, direkt mit den Patientenproblemen und Meinungen involviert zu sein. Hierin besteht der Erfolg von Qualitätsmanagement vor Ort und dieser soll mit den Ergebnissen dieses Buches für eine spätere Prozessoptimierung verwendet werden können. Daher soll dieses Buch dazu dienen, das Instrument Patientenbefragung in einem zertifizierten Zentrum darzustellen, und gleichzeitig aufzuzeigen, dass Einrichtungen ohne festgelegte und überprüfbare Strukturen wahrscheinlich nur schwer ein System der Kundenorientierung leben können. Zum Schluss werden die in diesem Buch gefilterten Ergebnisse dargestellt. Diese betreffen sowohl die Verweildauer als auch die Wahrnehmung der Patientinnen.

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Einleitung

Stand der Forschung

2.1 Zentrumsmedizinische Kasuistik

Anforderungen an eine Zertifizierung

Literaturdiskussion

4.1 Geschichte des Qualitätsmanagements

4.2 Qualitätsmanagement

4.3 Was will Qualitätsmanagement

4.4 Qualitätsverbesserung

4.5 Verschiedene QM-Konzepte

4.5.1 ISO-Normen

4.5.2 KTQ-Normen

4.5.3 E.F.Q.M.-Normen

4.5.4 EPA-Normen

4.5.5 JCI-JCIA-JCAHO-Normen

4.5.6 TQM als umfassendes Qualitätsmanagement

4.5.7 European Quality Award (EQA)

4.5.8 Qualität als Prozess (QaP)

4.5.9 Zertifizierung des Qualitätsmanagements

4.5.10 Zertifizierung des gynäkologischen Krebszentrums

4.5.11 Kundendefinition

4.5.12 Patientenzufriedenheit

4.5.13 Dialog-Marketing

4.5.14 Patientenzufriedenheit als Bestandteil des Qualitätsmanagements

4.5.15 Kommunikation

Relevanz der Themenstellung

Hintergrund

Problemstellung

Ziel der Arbeit

Material und Methoden

9.1 Vorgehensweise

9.2 Forschungsbereich

9.3 Befragungsinhalt

9.4 Datenauswertung

Ergebnisse

Frage 1: Hat sich das

„Beschwerdeverhalten"

verändert? Vor zehn Jahren/jetzt, Bewertung/Kommentare

Frage 2: Gibt es Unterschiede zwischen den Beschwerden von Brustkrebspatienten bzw. Gynkrebspatienten?

Frage 3: Wenn ja, wie hat sich das Beschwerdeverhalten verändert?

Frage 4: Hat sich die Verweildauer geändert?

Frage 5: Ist die Patientenzahl gestiegen?

Frage 6: Bewerten schwerer Erkrankte die Einrichtung schlechter?

Frage 7: Bewerten Ältere die Einrichtung schlechter?

Frage 8: Warum sind Patienten unzufrieden(er)?

Frage 9: Fühlen sich Patienten gut entlassen/Entlassmanagement:

Ergebnisse Beschwerdemanagement

Ergebnisse Durchgangsbefragung

Diskussion

Zusammenfassung

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis:

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Danksagung

Widmung

Anlagenverzeichnis:

Vorwort

Den längsten Teil meines Berufslebens bin ich in der patientennahen Versorgung tätig gewesen. Von Zeit zu Zeit ergab es sich, dass man im Patientenkontakt in Probleme und Beschwerden involviert war. Auch in der späteren Zeit, in der ich Leitungsverantwortung hatte, war das Thema Beschwerden und Kundenzufriedenheit ab und zu Thema und gehörte zu den Problemanforderungen, die bearbeitet werden mussten. Ich hatte aber bis dato immer das Gefühl, dass Beschwerden und Wünsche nur rudimentär betrachtet und bearbeitet wurden. Es machte den Eindruck, dass vor lauter Priorität der täglichen Abläufe Beschwerden und Wünsche zwar zur Kenntnis genommen wurden, aber die Zuständigkeit der Bearbeitung war deshalb noch nicht automatisch geklärt. Auch ging man inoffiziell davon aus, dass sich das Qualitätsmanagement um diese Anliegen schon kümmern würde.

Seit meinem Wechsel von der patientennahen Versorgung auf eine Stabsstelle im Qualitätsmanagement hat sich mein Interesse auf das Bearbeiten von Patientenbeschwerden konzentriert, sodass ich mir über das Instrument der Befragung intensiver Gedanken gemacht habe und in einen solchen Prozess auch eingebunden war. Auch hat sich meine Sichtweise geändert. In der momentanen Position bin ich mehr Beobachter oder sogar übergeordneter Beobachter und sehe eine Beschwerde im Nachgang der unterschiedlichen Facetten wie zum Beispiel der Unternehmensorganisation, Praxisabläufe und monetären Zwänge. Im Wandel der Jahre wurden aus ehemals Teilzeit-Qualitätsbeauftragten in vielen Einrichtungen, mittlerweile eigenständige Positionen und Abteilungen. Qualitätsmanagement ist zwar schon vielerorts etabliert und wird ganz oder teilweise gelebt, ist aber meines Erachtens noch nicht optimal erfüllt und könnte verbessert werden.

Im Qualitätsmanagement wurde schon einiges geforscht und geschrieben. Aber unter dem speziellen Gesichtspunkt eines onkologischen Spitzenzentrums mit dem Status eines Comprehensive Cancer Center (CCC) gibt es eine solche Untersuchung bislang noch nicht. Insbesondere mit den Schwerpunktgruppen eines Brustkrebszentrums in Kombination mit einem gynäkologischen Krebszentrum, welches das Krankheitsspektrum von Brustkrebs und das gesamte Spektrum der gynäkologischen Krebsarten abdeckt, noch nicht. Insbesondere noch nicht unter der Perspektive eines Qualitätsmanagementbeauftragten der obersten Klinikleitung. Hier waren die beiden oben genannten Zentren die ersten in der Einrichtung, welche die Hürde der Zertifizierung gemeistert hatten.

Und dieses noch bevor 2008 der Nationale Krebsplan durch das Bundesministerium für Gesundheit initiierte und 2013 das Nationale Zertifizierungsprogramm Krebs ins Leben gerufen wurde (Graeven et al., 2017).

Diese dienten deshalb beide als Fundament für das später aufgebaute CCC. Da ich an diesem Aufbauprozess in vielen Gremien und Projektgruppen intensiv beteiligt war, habe ich die Insiderkompetenz um mich mit dem Thema beschäftigen zu können.

Aufgrund meiner Erfahrung und um das Projekt nicht zu weit zu fassen, habe ich einen anderen Weg eingeschlagen und mich bewusst auf die beiden mir zugeteilten Hauptzentren beschränkt.

Zudem ist die Aktualität dieser Arbeit ohne weiteres, dem in den letzten Jahren sehr rasanten Wandel der EDV- und IT-Landschaft geschuldet. Ebenso, wie seit 2013 das vom Deutschen Bundestag verabschiedete Gesetz zur Einführung flächendeckender klinischer Krebsregister verabschiedet wurde. Was insbesondere die Qualitätskriterien der epidemiologischen Register der Bundesländer, wie zum Beispiel Rheinland-Pfalz, verbessern soll. Wobei letztere eher statistischen Survey-Befragungscharakter haben bewegt mich die Tatsache direkt mit den Patientenproblemen und Meinungen involviert zu sein. Hier besteht meines Erachtens der Erfolg von Qualitätsmanagement vor Ort und dieser soll mit den Ergebnissen dieser Arbeit für eine spätere Prozessoptimierung verwendet werden können.

Meine Arbeit soll die neuen Erkenntnisse durchleuchten und analysieren. Welche Ergebnisse kann die durchgeführte Erhebung liefern? Welche Auswertungen können interessante Ergebnisse generieren?

Daher soll diese Arbeit dazu dienen, das Instrument Patientenbefragung in einem zertifizierten Zentrum darzustellen, und gleichzeitig aufzuzeigen, dass Einrichtungen ohne festgelegte und überprüfbare Strukturen wahrscheinlich nur schwer ein System der Kundenorientierung leben können.

1. Einleitung

Qualität beschreibt inhärente Merkmale, die erfüllt werden sollten. Insbesondere sind dies Merkmale, die dem Produkt oder der Dienstleistung innewohnen (Schmalenberg H. et al., 2010, S. 7).

Merkmale der Qualität:

Wer gibt diese vor?

Wie können wir sie erfahren?

Was wünscht ein Patient?

Wie wird unsere Arbeit vom Patienten erfahren?

Wann ist ein Patient zufrieden?

Wie hilft eine Zertifizierung?

Als ein Ergebnis der seit den 70er Jahren laufenden Debatte um eine Reform der medizinischen Patientenversorgung in Deutschland wurde in den letzten zehn Jahren ein System implementiert, welches zu einer besseren Verknüpfung zwischen stationärer und ambulanter medizinischer Versorgung führen sollte (Hellmann, 2001).

Dieses System fördert die Kommunikation zwischen den Abteilungen und wird als Schnittstellenmanagement bezeichnet. An diesem Beispiel erkennt man, dass ein erkannter Mangel durch eine Anpassung und/oder Verknüpfung von Prozessen optimiert werden kann. Somit entsteht eine neue Qualität, die jetzt in der Praxis angewendet werden kann, mit dem Ziel eines neuen Erkenntnisgewinns (Ergebnisqualität). Nun können weitere Denkschritte erfolgen.

Auch Wagner beschreibt den langen Streit – „erste Überlegungen hierzu gehen schon auf das Jahr 1975 zurück" – der entlang einiger Wendepunkte verlief und auch konzeptionelle und inhaltliche Innovationen auf Seiten der Kostenträger sowie der Leistungserbringer erzeugte. „Im Jahre 1999 [...] wies die Reformdebatte bereits die Gesundheitspolitik darauf hin, dass Versuche zur Einführung der integrierten Versorgung durch den Gesetzgeber gefördert werden sollten". Dennoch wurden von der Gesundheitspolitik „nach Maßgabe der Gesundheitsreform 2000 § 140 a-h SGB V, [...] die wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Implementierung dieser innovativen Versorgungsform" nicht geschaffen. Erst vier Jahre später wurde „[...] mit der Neufassung des (§ 140a-d SGB V) in der Gesundheitsreform von 2004 [...] in Bezug auf das Schnittstellenmanagement das erstmals liberalisierte Versorgungsstrukturrecht festgehalten, dessen Ausgestaltung ausschließlich auf der freien Vertragsgestaltung zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern basiert" (Wagner, 2007 S. 18-19).

Die erste Sozialstation wurde 1970 in Worms gegründet und anfänglich noch von Ordensschwestern betreut. Bei den Sozialstationen, die bis dato durch gemeinnützige Organisationen bzw. die Wohlfahrtspflege (z. B. Deutsches Rotes Kreuz, Caritas und Diakonie) aufgebaut und zur Verfügung gestellt wurden, lag die Schwerpunktkompetenz überwiegend in der Alten- bzw. Krankenpflege und wurde teilweise noch von Ordensschwestern erledigt (Weber, 2009).

Geregelt war die Alten- bzw. Krankenpflege anfänglich überwiegend über die soziale Krankenversicherung Sozialgesetzbuch V und seit 1995 zusätzlich durch die soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch XI.

Der Oberbegriff Sozialstation hat sich eher für gemeinnützige Träger etabliert. Nach der Etablierung wurde dies auch zum Oberbegriff für gewerbliche Träger (Grohs, 2010).

In den 80er Jahren kam es sukzessive zur Gründung privater Pflegedienste. Die daraus resultierende Qualitätsproblematik, die aus den berechtigten monetären Interessen der privaten Unternehmungen hervorging, nötigte die Kostenträger, ihre Bemühungen im Prüfen des Abrechnungsverhaltes der Einrichtungen zu verstärken. Dies ging einher mit einer vermehrten Kontrolle durch den MDK, der sich bei seinen Betriebsüberprüfungen gerne auf die allgemeinen Qualitätsrichtlinien stützt. Als Gegenreaktion hielten es viele ambulante und auch stationäre Pflegeeinrichtungen für angebracht, sich vor einer Überprüfung durch den MDK mit Hilfe eines Zertifizierungsunternehmens (z. B. TÜV, DEKRA, DQS) prüfen zu lassen und durch ein Qualitätssiegel ihre Seriosität und Qualität nach außen zu visualisieren (Haubrock Manfred, 2001, S. 62-63).

Hierzu hat auch die Gütegemeinschaft qualitätsgeprüfter ambulanter Pflegedienste e.V. ein Zertifizierungsverfahren etabliert (Haubrock Manfred, 2001, S. 61).

Nach Einrichtung der Pflegeversicherung wurde die Qualitätssicherung nach § 80 SGB XI eingeführt, nachdem es bereits eine Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135a (SGB V) gab (Haubrock Manfred, 2001, S. 62).

Somit waren Qualität und Qualitätsnachweis nicht nur theoretisch, sondern auch praktisch gelebt in den Einrichtungen angekommen.

In SGB V § 135 heißt es zum Beispiel:

„Die Leistungserbringer sind zur Sicherung der Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden."

(Ertl-Wagner et al., 2009, S. 19).

So gibt es Versuche in verschiedene Bereiche, wie u.a. beispielsweise in der Instrumentenaufbereitung, OP-Prozessen und diversen Diagnoseabläufen, im Rahmen einer Qualitätsverbesserung Prozesse zu optimieren.

Kritische Beobachter der Einführung des Schnittstellenmanagements als zentralem Bestandteil einer integrierten Patientenversorgung zeigten am Beispiel einer unfallchirurgischen und orthopädischen Abteilung schon im Jahr 2000, dass es (in der konkreten Situation) bei der Patientenentlassung in der Praxis immer noch zu Problemen in der praktischen Umsetzung der Reform kommt (Lautzschmann et al., 2000 S.377).

Die deutsche Krankenhausgesellschaft hat in ihrem Rundschreiben zum neuen Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V entsprechende Umsetzungshinweise an die Einrichtungen gegeben. So wurde ein bundeseinheitlicher Medikamentenplan für niedergelassene Ärzte verbindlich vorgeschrieben. Die Gesundheitseinrichtungen mussten ebenfalls bis zum 1.7.2017 die entsprechenden Inhalte des Entlassmanagements umgesetzt haben (Deutsche Krebsgesellschaft e.V., 12/2016).

Inwieweit sich die durch den Gesetzgeber implementierten verbesserten Rahmenbedingungen positiv auf die Patientenzufriedenheit auswirken und wie sich diese in einer zukünftigen Kundenbefragung bemerkbar machen, bleibt abzuwarten.

Gesetzliche Grundlagen sind das eine, jedoch gehen die Anforderungen einer freiwilligen Zertifizierung weit über das gesetzliche Maß hinaus. Daher kann bei Einrichtungen, die eine Zertifizierung durchführen, davon ausgegangen werden, dass sie sich hierdurch einen Vorteil versprechen. Wesentlich ist, dass gesetzliche Vorgaben eine Patientenbefragung nicht explizit vorsehen. Diese Prüfpunkte finden sich nur in den Normenkapiteln der Systemauditierungen oder Prüfkatalogen der Fachgesellschaften wieder.

Aber es gibt auch kritische Stimmen:

So wird der Vorwurf laut, dass Parallelwelten geschaffen werden, die jede Menge Ressourcen wie Zeit, Arbeitskraft und Geld in Anspruch nehmen, und dass viel Bürokratie den Einrichtungen aufgebürdet wird. Die Vergleichbarkeit von Ärzten, Praxen und Kliniken wird infrage gestellt. Es sei nicht nur der freie Markt, der entscheidet und Kontrolle ausübt, sondern zwischengeschaltete Instanzen. Durch dieses Konkurrenzverhalten zwischen den Einrichtungen sei das kollegiale Verhalten in Gefahr. Jede Menge Lobbyismus sei im Spiel. Die Zusammenarbeit der Ärzte zum Wohle des Patienten sei durch den Konkurrenzkampf gefährdet. Einen Beweis für die Wirkung des Qualitätsmanagements (QM) gebe es nicht. Nicht die Heilungsrate stünde im Vordergrund, sondern andere Merkmale wie z. B. Surrogat-Parameter. So würde zum Beispiel bei Brustzentren nicht die dauerhafte Heilung gemessen, sondern andere Parameter wie z.B. brusterhaltende Operation. Es wird für Zertifikate viel Geld ausgegeben, ohne dass jemand wisse, ob dadurch Patienten besser behandelt werden oder die Überlebensrate steigt. Es würden nur finanzielle Ressourcen gebunden (Costa Serban-Dan, 2014, S. 1556-1557).

2. Stand der Forschung

Es zeigte sich nach (Dangel, 2004, S. 11-13), dass die pflegerische Entlassungsplanung bzw. der Ansatz und die Umsetzung mit dem vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege in 2004 empfohlenen Expertenstandard für das Entlassungsmanagement in der Pflege, Entwicklung, Konsentierung und Implementierung genauso wie die Lösung des schon 1994 formulierten Grundproblems noch aussteht. Dieses beschreibt, dass „zwischen intra- und extramuraler Versorgung [...] der Übergang [...] bruch- und lückenlos" verläuft.

Auch 2004 arbeiteten viele Bereiche meist „insular", was zu den Problemen der „Behandlungs- und Versorgungsdiskontinuität" führt (Schaeffer and Moers, 1994), in (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2004, S. 5 u. 47 u. 116).

Ein Beitrag zur Lösung des Problems stammt aus dem Bereich der Gesundheitsökonomie: In den Jahren seit 2000 erhöhte sich für die Krankenhäuser zusätzlich der Kostendruck so sehr, dass es als Nebeneffekt im positiven Sinne für die Kliniken nötig wurde, sich bereits bei der Aufnahme eines Klienten mit dessen Entlassung und der damit verbundenen Planung zu beschäftigen (Baberg and De Zeeuw, 2005).

Änderungen sind seit dem 1. Oktober 2017 nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V Umsetzung des Rahmenvertrags Entlassmanagement in Kraft (GKV-Spitzenverband, 2016).

Der Sozialdienst und die Überleitungspflege haben mit der DRG-Problematik zu kämpfen, in der die Liegezeiten auf das Nötige beschränkt werden. Daher gilt es, in einem Versorgungsforum die Patienten wieder in ihr Lebensumfeld zu überführen (Dettmers, 2010).

Es lässt sich der Trend erkennen, dass sich in den letzten Jahren immer mehr Unternehmen einem Zertifizierungsprozess gestellt haben. Hellmich beschreibt in seinem Bericht die Normenfamilie und wie diese bei den Zertifizierungen nach der ISO 9000er Gruppe angewendet wird. Hierbei erwähnt er besonders die Bedeutung der „ISO 10002 – Qualitätsmanagement – Kundenzufriedenheit – Leitfaden für die Behandlung von Reklamationen" (Hellmich, 2010 S. 149-150).

Die DIN EN ISO 9001 stellt in folgenden Punkten die Grundlage dafür dar, dass eine Dienstleistung erbringende Organisation eine Kundenbewertung durchzuführen hat, sowie dass sie die Ergebnisse in den Verbesserungsprozess einfließen lassen muss. Dies ist in externen Audits nachzuweisen.

Um einen einrichtungsübergreifenden Messwert zu haben, gibt es verschiedene Benchmarks. Ein Benchmark dient dazu, die eigenen Ergebnisse mit den Ergebnissen anderer Einrichtungen national als auch international vergleichbar zu machen (Ertl-Wagner et al., 2009, S. 65).

So kann zum Beispiel beim Westdeutschen Brustzentrum ein Fragebogen verwendet werden, welcher aus 17 Fragen besteht, und lediglich mit „ja", „nein" oder „trifft nicht zu" beantwortet werden kann (siehe Anlage 1).

Bei allen teilnehmenden Kliniken kann dann eine vergleichende Auswertung vorgenommen werden. Aufgrund der Einfachheit der Fragen sowie der Einfachheit der begrenzten Antwortmöglichkeiten ist dieser Fragebogen sicherlich für eine großflächige und einrichtungsübergreifende Befragung geeignet. Aber um tiefergehende, die Einrichtung betreffende Probleme zu erfassen, mag es sinnvoller sein, einen einrichtungsbezogenen Fragebogen zu verwenden, wie der, der Grundlage dieser Arbeit ist (siehe Anlagen 2 - 4).

2.1 Zentrumsmedizinische Kasuistik

Laut einer globalen Krebsstatistik, auf der Grundlage der Schätzungen von GLOBOCAN - Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008 -, gabt es etwa 12,7 Millionen Krebsfälle, davon 7,6 Millionen Krebstodesfälle im Jahr 2008. Das Mammakarzinom gehört bei Frauen zu den häufigsten Karzinomen. Das sind weltweit 23 % aller Krebsfälle, von denen Frauen betroffen sind. So kommt es zu Brustkrebs bedingten Todesfällen bei 14 % der Frauen, was die führende Todesursache bei Krebsarten darstellt. Bei Gebärmutterhalskrebs sind es nur 11 % Todesfälle. Das Überleben ist in wirtschaftlich entwickelten Ländern höher als in Entwicklungsländern. Es wird vermutet, dass die Ursache eine Kombination aus einer später durchgeführten Diagnostik und das Fehlen einer rechtzeitigen standardisierten Behandlung ist (Jemal et al., 2011).

Mit 4 % gehört das Vulvakarzinom zu den seltensten Karzinomen aller gynäkologischen Malignome. Zusätzlich liegt hier auch das mittlere Erkrankungsalter zwischen 65 und 70 Jahren (Eifel PJ et al., 2011).

3. Anforderungen an eine Zertifizierung

Je nachdem, welche Zertifizierungsmethode angewendet wird, gibt es verschiedene inhaltliche Kriterien, nach welchen vorgegangen werden muss. In dem unten gezeigten Abschnitt sind die Hauptpunkte der hier verwendeten DIN ISO 9001 dargestellt, welche den Bereich Kundenbefragungen beinhalten. Da ein Revisionswechsel während der Datenerhebung stattgefunden hat, ist jeweils die Revision 2008 versus Revision 2015 untereinander dargestellt.

Auszug aus der DIN EN ISO 9001:2008 / Revision 2015

„5.2 Kundenorientierung(2008)

Die oberste Leitung muss sicherstellen, dass die Kundenanforderungen ermittelt und mit dem Ziel der Erhöhung der Kundenzufriedenheit erfüllt werden (siehe Version:2008, 7.2.1 und 8.2.1) bzw.

(siehe Version:2015, 8.2.2 und 9.1.2).

„5.1.2 Kundenorientierung(Revision 2015)

Die oberste Leitung muss im Hinblick auf die Kundenorientierung Führung und Verpflichtung zeigen, indem sie sicherstellt, dass: