Psychodynamische Behandlung psychotischer Störungen E-Book

Michael Dümpelmann

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 301

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Psychotherapie bei Psychosen ist ein essenzieller Teil ambulanter wie stationärer Behandlung. Aktuelle psychodynamische Konzepte dazu verbinden klassische, auf das subjektive Erleben zentrierte Sichtweisen mit Befunden aus Entwicklungs- und Traumapsychologie, Affekt- und Interaktionsforschung sowie der Neurobiologie. Psychotische Kernphänomene wie etwa der Verlust stabiler Grenzen zwischen Subjekt und Objekt lassen sich so verstehen und in therapeutischen Beziehungen bearbeiten. Der psychodynamische Zugang zu Psychosen wird in diesem Buch fundiert theoretisch und mit vielen Fallbeispielen auch praktisch vermittelt, ebenso Fragen von Behandlung und Ausbildung.

Leseprobe

Der Autor

Dr. med. Michael Dümpelmann, Nervenarzt und Psychoanalytiker, konzipierte in Tiefenbrunn die Abteilung für Psychosentherapie und leitete sie bis 2014.

Michael Dümpelmann

Psychodynamische Behandlung psychotischer Störungen

Wenn die Grenze der Fall ist

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Pharmakologische Daten verändern sich ständig. Verlag und Autoren tragen dafür Sorge, dass alle gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Eine Haftung hierfür kann jedoch nicht übernommen werden. Es empfiehlt sich, die Angaben anhand des Beipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

Dieses Werk enthält Hinweise/Links zu externen Websites Dritter, auf deren Inhalt der Verlag keinen Einfluss hat und die der Haftung der jeweiligen Seitenanbieter oder -betreiber unterliegen. Zum Zeitpunkt der Verlinkung wurden die externen Websites auf mögliche Rechtsverstöße überprüft und dabei keine Rechtsverletzung festgestellt. Ohne konkrete Hinweise auf eine solche Rechtsverletzung ist eine permanente inhaltliche Kontrolle der verlinkten Seiten nicht zumutbar. Sollten jedoch Rechtsverletzungen bekannt werden, werden die betroffenen externen Links soweit möglich unverzüglich entfernt.

1. Auflage 2018

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-030830-5

E-Book-Formate:

pdf:      ISBN 978-3-17-030831-2

epub:   ISBN 978-3-17-030832-9

mobi:   ISBN 978-3-17-030833-6

Geleitwort zur Reihe

Die Psychoanalyse hat auch im 21. Jahrhundert nichts von ihrer Bedeutung und Faszination verloren. Sie hat sich im Laufe ihres nun mehr als einhundertjährigen Bestehens zu einer vielfältigen und durchaus auch heterogenen Wissenschaft entwickelt, mit einem reichhaltigen theoretischen Fundus sowie einer breiten Ausrichtung ihrer Anwendungen.

In dieser Buchreihe werden die grundlegenden Konzepte, Methoden und Anwendungen der modernen Psychoanalyse allgemeinverständlich dargestellt. Worin besteht die genuin psychoanalytische Sichtweise auf Forschungsgegenstände wie z. B. unbewusste Prozesse, Wahrnehmen, Denken, Affekt, Trieb/Motiv/Instinkt, Kindheit, Entwicklung, Persönlichkeit, Konflikt, Trauma, Behandlung, Interaktion, Gruppe, Kultur, Gesellschaft u. a. m.? Anders als bei psychologischen Theorien und deren Überprüfung mittels empirischer Methoden ist der Ausgangspunkt der psychoanalytischen Theoriebildung und Konzeptforschung in der Regel zunächst die analytische Situation, in der dichte Erkenntnisse gewonnen werden. In weiteren Schritten können diese methodisch trianguliert werden: durch Konzeptforschung, Grundlagenforschung, experimentelle Überprüfung, Heranziehung von Befunden aus den Nachbarwissenschaften sowie Psychotherapieforschung.

Seit ihren Anfängen hat sich die Psychoanalyse nicht nur als eine psychologische Betrachtungsweise verstanden, sondern auch kulturwissenschaftliche, sozialwissenschaftliche sowie geisteswissenschaftliche Perspektiven hinzugezogen. Bereits Freud machte ja nicht nur Anleihen bei den Metaphern der Naturwissenschaft des 19. Jahrhunderts, sondern entwickelte die Psychoanalyse im engen Austausch mit geistes- und kulturwissenschaftlichen Erkenntnissen. In den letzten Jahren sind vor allem neurowissenschaftliche und kognitionspsychologische Konzepte und Befunde hinzugekommen. Dennoch war und ist die klinische Situation mit ihren spezifischen Methoden der Ursprung psychoanalytischer Erkenntnisse. Der Blick auf die Nachbarwissenschaften kann je nach Fragestellung und Untersuchungsgegenstand bereichernd sein, ohne dabei allerdings das psychoanalytische Anliegen, mit spezifischer Methodik Aufschlüsse über unbewusste Prozesse zu gewinnen, aus den Augen zu verlieren.

Auch wenn psychoanalytische Erkenntnisse zunächst einmal in der genuin psychoanalytischen Diskursebene verbleiben, bilden implizite Konstrukte aus einschlägigen Nachbarwissenschaften einen stillschweigenden Hintergrund wie z. B. die derzeitige Unterscheidung von zwei grundlegenden Gedächtnissystemen. Eine Betrachtung über die unterschiedlichen Perspektiven kann den spezifisch psychoanalytischen Zugang jedoch noch einmal verdeutlichen.

Der interdisziplinäre Austausch wird auf verschiedene Weise erfolgen: Zum einen bei der Fragestellung, inwieweit z. B. Klinische Psychologie, Entwicklungspsychologie, Entwicklungspsychopathologie, Neurobiologie, Medizinische Anthropologie zur teilweisen Klärung von psychoanalytischen Kontroversen beitragen können, zum anderen inwieweit die psychoanalytische Perspektive bei der Beschäftigung mit den obigen Fächern, aber auch z. B. bei politischen, sozial-, kultur-, sprach-, literatur- und kunstwissenschaftlichen Themen eine wesentliche Bereicherung bringen kann.

In der Psychoanalyse fehlen derzeit gut verständliche Einführungen in die verschiedenen Themenbereiche, die den gegenwärtigen Kenntnisstand nicht nur klassisch freudianisch oder auf eine bestimmte Richtung bezogen, sondern nach Möglichkeit auch richtungsübergreifend und Gemeinsamkeiten aufzeigend darstellen. Deshalb wird in dieser Reihe auch auf einen allgemein verständlichen Stil besonderer Wert gelegt.

Wir haben die Hoffnung, dass die einzelnen Bände für den psychotherapeutischen Praktiker in gleichem Maße gewinnbringend sein können wie auch für sozial- und kulturwissenschaftlich interessierte Leser, die sich einen Überblick über Konzepte, Methoden und Anwendungen der modernen Psychoanalyse verschaffen wollen.

Die Herausgeberinnen und Herausgeber

Cord Benecke, Lilli Gast,

Marianne Leuzinger-Bohleber und Wolfgang Mertens

Inhalt

Geleitwort zur Reihe

Vorwort des Autors

1 Überblick und Einstieg

1.1 Überblick

1.2 Eine Fallgeschichte

1.2.1 Gift schützt

2 Wie Psychosen zum Gegenstand werden

2.1 Symptomatik und Epidemiologie

2.2 ICD-10: Von der Krankheitseinheit zur Störungskategorie

2.3 Alternativen

2.4 Wie wird »Psychose« rezipiert?

3 Geschichte: Von Ansätzen, über Psychosen wissenschaftlich zu sprechen

3.1 Das 19. Jahrhundert – Hirnpsychiatrie und Funktionen

3.2 Kraepelin und die Folgen – die Etablierung einer paradigmatischen Trennlinie

3.3 Alternativen in der Psychiatrie

3.4 Eine andere Trennlinie – wo und unter welchen Umständen sich Psychosen ereignen

4 Psychodynamische Psychosenkonzepte

Eine Auswahl im Überblick

4.1 Triebtheorie

4.2 Ich-Psychologie

4.3 Objektbeziehungstheorie

4.4 Selbstpsychologie

4.5 Psychoanalyse oder Psychodynamik? Begriffe und Begrifflichkeiten

4.6 Mehrschichtigkeit und Ebenen verbindende Funktionen

5 Spiegelung, Symbolbildung und Körper

5.1 Transzendenz, Spiegelung und Beeinflussung

5.2 Symbolisierung

5.3 Fallgeschichten

5.4 Spaltung

5.5 Negativität

5.6 Regression oder anderes Format?

5.7 Körper und Psychose – Körper in Psychose

6 Psychosen in Beziehung

6.1 Interpersonalität und Intersubjektivität

6.2 Mentalisierung

6.3 Bindung

6.4 Trauma und Psychose

6.5 Affekte

6.6 Kontingenzen und Referenzen

6.6.1 Kontingenzen

6.6.2 Referenzen

6.7 Grenzen

6.8 Biologische und neurowissenschaftliche Befunde

7 Therapie

7.1 Zugang zum psychotischen Dilemma

7.2 Ein Modell

7.2.1 Störungen der Affektwahrnehmung

7.2.2 Störungen der Affekttoleranz

7.2.3 Störungen der des Erlebens der Wirkmächtigkeit von Affekten bzw. der Affektexpression

7.3 Weitere Grundlagen

7.3.1 Wahn und Halluzinationen

7.3.2 Übertragung und Gegenübertragung

7.3.3 Tangenzialer Interventionsstil

7.3.4 Biografie und Anamnese

7.3.5 Gesamtbehandlungsplan und Kooperationen

7.3.6 Suizidalität

7.3.7 Pharmakotherapie

7.4 Indikationsstellung, Wahl des Settings und Einbeziehung von Bezugspersonen

7.4.1 Indikation

7.4.2 Wahl des Settings

7.4.3 Einbeziehung von Bezugspersonen

7.4.4 Stationäre Behandlung

7.5 Künstlerisch-kreative Verfahren

7.6 Empirische Daten zur therapeutischen Wirksamkeit

7.7 Das Ende der Psychose

8 Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Vorwort des Autors

Psychosen sind oft, aber nicht immer schwere psychische Störungen, rätselhaft und zugleich faszinierend. Selbst und Umwelt werden verändert oder verfremdet erlebt und interpretiert. Wie kommt es dazu und was ergibt sich daraus – für die betroffenen Menschen wie für die Menschen, die mit ihnen leben?

Psychotische Zustände sind früh zum Gegenstand psychoanalytischen Interesses geworden und es bis jetzt geblieben. Fester Bestandteil des Kompetenzerwerbs an psychoanalytischen Instituten ist Psychosentherapie aber nur in Ausnahmefällen. In der Psychiatrie erfuhren psychoanalytische Ansätze, gerade auch solche zu psychotischen Störungen, eine sehr wechselhafte Geschichte, von engagierter Anwendung bis hin zu Marginalisierung und Nichtbeachtung durch eine sich stark biologisch und traditionell medizinisch verstehende Disziplin. Aktuell sind Psychotherapie und Psychiatrie trotz inkludierender Bezeichnungen oft noch von sehr unterschiedlichen therapeutischen Kulturen geprägt, zwar in ähnlichen Bereichen operierend, das aber mit jeweils eigenen Sprachspielen und Konzepten sowie mit unterschiedlichen Mitteln und Zielsetzungen.

Dies verändert sich derzeit und hier setzt dieses Buch an.

In psychoanalytischer bzw. psychodynamischer Perspektive über den Gegenstand »Psychose« zu schreiben, ist nicht möglich, ohne auch die Erfahrungen und Ergebnisse benachbarter Wissenschaften dazu zu diskutieren, hier besonders aus Psychiatrie, Entwicklungspsychologie und Neurobiologie stammend. Geht es um Psychosen, »die« Erkrankungen der Psychiatrie, wird damit auch zum Thema, welches Verhältnis die Psychoanalyse im 21. Jahrhundert zur Psychiatrie hat, eine Blickachse, die der Buchreihe, in der dieser Text erscheint, ihren Namen gab. Dazu eine Anekdote: Sie hätte sich gedacht, »Kraepelin goes west«, hörte ich vor vielen Jahren auf einer Tagung eine prominente deutsche Analytikerin über die klar strukturierten Konzepte eines amerikanischen Kollegen zur Behandlung von Borderline-Störungen sagen. Irritation, unüberhörbare Entrüstung, aber auch Faszination schwangen in ihren Worten mit, die scheinbar Konträres, zumindest Unübliches assoziierten. »Ist das noch Psychoanalyse?« ließ sich zwischen den Zeilen erahnen und genau diese Frage wurde alsbald im Plenum intensiv diskutiert. Psychosen können mittlerweile als Nachfolger der Borderline-Störungen in dem Diskurs gesehen werden, welche »psychiatrischen« Störungen mit analytisch fundierten Mitteln behandelt werden können. Der Skepsis, was damit Einzug hält und womöglich Amalgame nach sich zieht, ist jedoch die Frage gegenüber zu stellen, ob es dabei nicht auch um Ängste vor dem Erfolg gehen könnte, genauer gesagt davor, zu realisieren, welches Erkenntnis- und Behandlungspotenzial psychoanalytisch fundierte Konzepte auch in der Arbeit mit Psychosen entfalten können.

Auch das verändert sich derzeit und auch hier setzt dieses Buch an.

Was steuern psychoanalytische Konzepte dazu bei, Psychosen auch über deren psychische Dimensionen zu erschließen, charakteristische Prägnanz oder eher Querverbindungen zu anderen Konzepten? Das ist eine Scheinfrage, denn je näher man einem Gegenstand kommt, desto eher werden Eigenheiten wie auch Verbindungen zu anderen Kontexten sichtbar. So verhält es sich auch mit Psychosen in der Sicht der Psychoanalyse und ihrer Konzepte. Kernphänomene von Psychosen wie das der durchlässigen Selbst-Objekt-Grenzen werden prägnant greifbar wie auch die Einbettung ihrer Entstehung in der psychischen Entwicklung und ihren Störungen.

Für mich legten lange, immer interessante und wahrlich eindrucksvolle Jahre in Tiefenbrunn die Grundlagen dafür, dass ich die Erfahrungen mit vielen psychotischen Menschen und mit vielen Kollegen in Teams, bei der Konzeptentwicklung, in Supervision und Lehre machen konnte, die hier nun zusammenfassend dargestellt werden. Dass die Psychotherapie von Psychosen seit 1991 Regelbehandlung in Tiefenbrunn ist, nahm einen besonderen Weg: Nicht eine psychiatrische Abteilung wurde in eine psychotherapeutische umgewandelt, sondern umgekehrt wurde in einer Abteilung einer psychotherapeutischen Klinik mit zwei Stationen und 43 Betten die Akutbehandlung von Psychosen implementiert, ansonsten Domäne psychiatrischer Einrichtungen. Die reiche psychoanalytische Tradition Tiefenbrunns als Klinik für die Behandlung schwerer psychischer Störungen mit sprechender Medizin und die dort versammelten Erfahrungen und Kompetenzen steuerten dazu einen außergewöhnlichen, vielfach einzigartigen Rahmen bei. Mit Psychosen in einem klar psychodynamisch definierten und die Gesamtbehandlung leitenden Rahmen arbeiten zu können, konnte dort stattfinden und ist nun schon lange zum klinischen Alltag geworden. Die ständige Weiterentwicklung von Konzepten und ihrer Anwendungen sowie begleitende Forschung waren darin eingeschlossen und sind nun Ausgangspunkt dessen, was hier vorgestellt wird.

Was sich so leicht sachlich aufzählen und komprimiert zusammenfassen lässt, kann nicht annähernd wiedergeben, wie sehr die Begegnungen mit den beteiligten Menschen, ob nun Patienten oder Mitarbeiter, zur Basis für Erfahrungen, deren Reflexion und das Erschließen von Zusammenhängen werden konnten. Das ist auch eine Erzählung dieses Buchs, die manchmal explizit, manchmal zwischen den Zeilen zu finden ist: Tagtägliches Miterleben, Involvement mit Worten und ohne Worte, Suchen nach genug Distanz in Nähe wie nach genug Nähe trotz Distanz und Sensibilität für intensive Arbeit an labilen Grenzen.

Last, not least ist zu danken. Alle mit Namen zu nennen, die mit Fragen, Kritik, Hinweisen, Anregungen und Empfehlungen dazu beigetragen haben, das Thema der Psychosentherapie immer wieder neu zu reflektieren und es aus vielen Perspektiven zu betrachten, ergäbe eine sehr lange Liste und ich bitte deshalb um ihr Verständnis dafür, dass ich meinen Dank an sie in diesem Satz zusammenfasse.

Einige haben mich bei diesem Buchprojekt mit Rat und Tat unterstützt. Sie nenne ich namentlich in alphabetischer Reihenfolge und danke ihnen herzlich: Heide Fuhljahn, Ulrich Jaeger, Falk Leichsenring, Theodor Meißel, Theo Piegler, Günter Reich, Jann Schlimme, Carsten Spitzer und Sybille Styllos.

Susanne Metzner und Fred Lönker haben sich sehr viel Zeit dafür genommen, einzelne Fragen und Facetten des Texts zu diskutieren; deshalb werden sie gesondert genannt und ihnen gilt mein ganz besonderer Dank für ihre Begleitung.

Mein Dank richtet sich auch an die Herausgeber, besonders an Wolfgang Mertens und Cord Benecke, an Annika Grupp und Ulrike Albrecht als stets motivierende und anregende Lektorinnen und an den Verlagsleiter Ruprecht Poensgen. Sie haben entscheidend dazu beigetragen, das Buch realisieren zu können.

Dazu waren auch viel, oft auch sehr viel Geduld und Toleranz meiner Frau Angela und meiner Kinder Simon und Lea nötig und Ihnen sei dafür an dieser Stelle herzlich gedankt.

Rosdorf, im Sommer 2018

Michael Dümpelmann

1          Überblick und Einstieg

»Was mich betrifft, ich bin ein Aquarell. Abwaschbar.«

Anne Sexton

Einführung

Um Psychosen psychodynamisch verstehen und auf dieser Grundlage psychotherapeutisch behandeln zu können, ist es notwendig, ihre Symptome im Kontext von Beziehungen und subjektivem Erleben der Beteiligten zu sehen. Das umfasst die Beziehung der Patienten zu sich selbst wie die zu den Objekten ihrer Umwelt, deren Bedeutung für die Entstehung psychotischer Symptome wie auch die Funktionen, die psychotisches Erleben und Verhalten übernehmen und ausüben kann. Um eine Annäherung an die vielfältigen Aspekte und Perspektiven dieser komplexen Thematik zu erleichtern, steht eine Fallgeschichte im Zentrum dieses Kapitels, die in einzelne Abschnitte aufgeteilt und kommentiert wird.

Lernziele

•  Einen Überblick über den psychodynamischen Zugang zu psychotischen Störungen

•  und über den Inhalt des Buchs gewinnen,

•  anhand einer Fallgeschichte erste Eindrücke von der Anwendung psychodynamischer Konzepte in der Behandlung psychotischer Menschen sammeln,

•  ein erstes Kennenlernen der Besonderheiten dieser Konzepte, auch im Vergleich zum klassischen psychoanalytischen Verständnis.

1.1       Überblick

Stellen Sie sich vor, Sie würden einen Berg vor sich sehen, ziemlich steil, an der Spitze abgeflacht, an den Hängen viel Wald, der Einschnitte in den Flanken des Bergs verdeckt. Viele Menschen würden das so zur Kenntnis nehmen und sich nichts weiter dazu denken. Andere würden diese Szenerie aber ziemlich unheimlich empfinden und dazu fantasieren, womöglich einen erloschenen Vulkan vor sich zu haben oder dass von dessen Hangfalten aus vielleicht geheimnisvolle Höhlen und Stollen in den Berg führen. Noch andere glauben angesichts dieses Bergs fest daran, dass es ein ausbruchsbereiter Vulkan ist, was man nur nicht sehen kann, und dass es sich bei diesem Berg auch um einen »verschlingenden Sesam« handelt.

So holzschnittartig typisiert dieses Beispiel auch ist, zeigt es neben allen Unterschieden auch Übergänge dabei, wie eine wahrgenommene Situation bis hin zum Psychotischen interpretiert werden kann. Wie solche Interpretationen der Wirklichkeit entstehen und wie es verstanden werden kann, dass aus einem ruhig daliegenden Berg ein gefährlicher Vulkan mit bedrohlichen Höhlen werden kann, ist Thema dieses Buchs.

Psychotische Symptome wie etwa Wahn, Halluzinationen und »anderes«, bizarres Verhalten ziehen viel Aufmerksamkeit auf sich. So nachvollziehbar das ist und auch schon impressiv den Überstieg gewohnter Grenzen vor Augen führt, kommt Wesentlicheres dabei leicht zu kurz. Wie kommt es zu diesen Phänomenen und was geht den produktiven, fusionären Symptomen voraus? Die Perspektive des Werdens ist in der Psychoanalyse zentral: Wie ist geworden, was sich in therapeutischen Beziehungen zeigt und was lässt sich in diesem Prozess erkennen und verstehen – auch in der Arbeit mit psychotischen Menschen? Das führt bei ihnen zu der Suche danach, wie es zu markanten Formen interpersoneller Abgrenzung trotz fusionären Erlebens kommen kann, welche Rollen dabei z. B. Affekte und Verkörpertes übernehmen und in welchem Verhältnis sie zu dem stehen, was in Halluzinationen und Wahn als Repräsentationen bzw. Theory-of-Mind auftaucht. Daher erfordert das Thema »Grenzen«, besonders auf affektive und zwischenleibliche Erfahrungen in frühen Phasen der psychischen Entwicklung und auf die Möglichkeiten einzugehen, wie sie kommuniziert werden können.

Sich mit Psychosen zu befassen, schließt ein, sich auch mit psychiatrischen Sichtweisen und Befunden zu diesem Themenfeld auseinanderzusetzen, die in den beiden folgenden Kapiteln eingehender behandelt werden (Kap. 2 u. 3). Danach werden psychodynamische Konzepte dazu ausgiebig dargestellt und diskutiert. Der Akzent liegt zunächst auf den Beiträgen klassischer psychoanalytischer Ansätze (Kap. 4), danach auf der Symbolbildung bei Psychosen und der Einbeziehung des Körpers in ihre Symptome (Kap. 5) und schließlich werden ausgiebig Befunde aus der Affektforschung, der Traumapsychologie und der Neurobiologie referiert, die Grundlagen intersubjektiver und entwicklungspsychologisch fundierter psychodynamischer Modelle für Psychosen sind (Kap. 6). Abschließend steht die praktische Anwendung dieser Konzepte im psychotherapeutischen Zugang zu psychotischen Menschen im Zentrum, wozu ein Affektmodell, weitere Schritte der psychodynamischen Behandlung und empirische Ergebnisse vorgestellt werden (Kap. 7). Zuletzt wird auf die Position und die Implementierung von psychodynamischer Psychosenpsychotherapie im Gesundheitssystem sowie auf Fragen der Ausbildung eingegangen (Kap. 8).

1.2       Eine Fallgeschichte

Den Einstieg soll eine Fallgeschichte vermitteln. In ihr treffen Gesprächsinhalte, Affekte, Interaktionen und Übertragungen aufeinander und lassen sich aus unterschiedlichen Richtungen betrachten wie eine lebendige Skulptur. Kasuistiken sind ein roter Faden dieses Buchs. Die Arbeit an praktischen Fällen ist eine gute psychoanalytische Tradition und für die Ausbildung essenziell. Sie veranschaulicht die zu behandelnden Probleme und das Geschehen in der therapeutischen Begegnung in einem einzelnen Fall und leistet das mit übersichtlichen Mitteln. Das Pendeln zwischen dem, was wir hören, sehen, erleben und verstehen, bringt mit sich, in und mit verschiedenen Bezugssystemen zu operieren. Aber, um einen Satz Wittgensteins (1975) zu variieren, was später alles zur Welt unserer Theorien und Konzepte wird, sehen wir zunächst darin, was konkret der Fall ist.

Bei Psychosen ist es manchmal nicht leicht, einen Weg vom Beobachten und Miterleben oft schwer oder prima vista auch unverständlichen privaten Erlebens und befremdenden Verhaltens zu übergreifenden Konzepten und therapeutischer Kommunikation zu finden. Welche Mittel steuern psychodynamische, Subjektives einschließende Konzepte dazu bei? Wie ist mit ihnen zu verstehen und zu erklären, was sich in Symptomen und Interaktionen ereignet, wenn wir von »psychotisch« sprechen? Die Wortwahl »ereignet« stellt hier eine Weiche, die für die psychodynamische Rezeption psychotischer Störungen essenziell ist. Während nämlich die Frage »Was ist eine Psychose?« mögliche Antworten a priori stark auf statische Aspekte und vermutete Sachverhalte einengt, schließt hingegen die Frage »Wie ereignet sich eine Psychose?« ein viel weiteres und dynamisches Feld auf: Was passiert im und durch den psychotischen Modus – bei den Betroffen selbst und in ihren Beziehungen (vgl. Mentzos, 2011)? Welche Funktionen und welche Folgen lassen sich dabei erfassen? Welche Einflüsse haben biografische, vor allem frühe Erfahrungen darauf, was später manifest wird? Und wie lässt sich das alles »lesen«, konzeptualisieren, vermitteln und psychotherapeutisch nutzen, also in einer Behandlung in, mit und durch Beziehung?

1.2.1     Gift schützt

Zwischen beobachtender und reflektierender Perspektive pendelnd wird diese Kasuistik in einzelnen Episoden dargestellt und jeweils direkt anschließend kommentiert. Symptomentwicklung und biografische Erfahrungen werden dem Behandlungsverlauf gegenübergestellt, um einen Eindruck dessen zu vermitteln, wie psychoanalytische Augen auf Psychosen sehen, was sie dort sehen und was daraus erschlossen werden kann.

Ein älterer Mann, in meiner Behandlung wegen einer paranoiden Störung, wirkte seit einiger Zeit zunehmend depressiv. Ich machte mir schon länger Sorgen um ihn, erst recht, weil er darüber nicht sprach. Meist ging es ihm um Gifte im Essen und in der Umwelt, die ihn und besonders seinen Körper zerstören würden. Mitten in einer Therapiesitzung sagte er mir plötzlich ganz trocken und ohne sichtbare Bewegung, dass er auch hier vergiftet würde – und zwar von mir

Der Patient bezieht hier erstmals seinen Therapeuten explizit in einen Vergiftungswahn ein, der bereits seit längerer Zeit besteht. Dessen Wirkung wird im Wahn konkretistisch als Vergiftung metaphorisiert und magisch am eigenen Leib erlebt. Sich ohne adäquaten Grund von einem Objekt vergiftet und zerstört zu erleben, beinhaltet, dass die Grenze zwischen Subjekt und Objekt labilisiert oder gar kollabiert ist.

Der Zeitpunkt, zu dem er sein Erleben von Vergiftung explizit auf mich ausdehnte, war markant. Direkt davor hatte er zum ersten Mal offener über seine Depression gesprochen, wie verloren und am Ende er sich fühle und dass er auch an Suizid denke. Das kam nüchtern. nahezu affektlos. Aber wie er das so schilderte, fühlte ich mich von Traurigkeit geradezu angesteckt, war blockiert und guckte öfters verlegen nach unten oder zu Seite. Ich konnte nicht mit der gewohnten Lebendigkeit agieren und das auch nicht verbergen. In die Pause, die so entstand, fiel dann die trockene Mitteilung, dass er auch von mir vergiftet würde.

Statt im Gespräch mit dem Therapeuten, den er lange kannte, die Möglichkeit zu nutzen, seiner Depression nachzugehen, bezieht der Patient ihn in seinen Wahn ein. Dabei unterdrückt er seine Affekte, während der Therapeut aber sichtbar affiziert reagiert, was der Patient als Veränderung an ihm wahrnimmt. Die Affekte lassen sich so nicht einfach »wegmachen«, sondern bleiben in der Beziehung. Im Wahn werden sie aber dem Therapeuten zugeschrieben und damit externalisiert, um sie zu dämpfen: Nicht seine Affekte bedrohen ihn, sondern das Gift, das vom Therapeuten kommt. In der Qualität des subjektiven Erlebens wird in diesem Wahn aber eine Analogie zur Wirkung von Affekten nachvollziehbar: Auch sie gehen infiltrierend unter die Haut und ins Erleben – wie Gift. Auch das wird hier kommuniziert.

Ein zeitlicher Sprung zurück zur auslösenden Situation des Wahns: Dazu hatte sich eruieren lassen, dass der Patient damals beruflich gescheitert und finanziell mittellos war. Auch seine Ehe kriselte. Er war auf die Hilfe seines Vaters angewiesen, der ihm verhasst war, ihm aber eine Wohnung unter seiner eigenen zur Verfügung stellte, in die er dann nach einigem Zögern doch einzog. Wie nach einem Leitungsschaden dort bräunlich verfärbtes Wasser aus dem Hahn floss, kam es bei ihm zu der Überzeugung, dass dies die Fäkalien seines über ihm wohnenden Vaters seien, der ihn damit vergiften wolle.

Diese Episode zeigt eine typische Schlüsselszene zu Beginn einer paranoiden Symptomatik: Konkrete Details, hier das veränderte Leitungswasser, werden registriert und zu Indizien für ein »Dahinter« umgedeutet. Eine Verbindung mit der stark ambivalent erlebten Beziehung zu seinem Vater lag auf der Hand. Der hatte ihn nämlich nicht nur in größter Not wieder bei sich aufgenommen, sondern war zudem noch in hohem Alter im selben Beruf wie der Patient sehr erfolgreich tätig, was die narzisstische Katastrophe des Patienten komplettierte. Der Wahn schien als psychotische Kompromisslösung eines Dilemmas verständlich zu sein (Mentzos, 2011). Seinem Vater gegenüber bestanden extrem widersprüchliche und unerträgliche Gefühle, er schämte sich, erlebte sich vernichtet und ihn triumphierend, aber er war ihm auch dankbar für seine Hilfe, von der er gerade in all seiner Schmach abhängig war. In dem Wahn, dass Vaters Fäkalien ihn vergiften, erschien kompromisshaft metaphorisiert, dass vom Vater Übles ausgeht, das aber kontagiös ist und auf ihn übergeht. Das brisante Gefühlsgemisch war damit konkretistisch und magisch »dingfest« gemacht und externalisiert, nach außen verlagert worden.

Erst lange nach der Einbeziehung des Therapeuten in seinen Vergiftungswahn schilderte der Patient mehr aus seiner Kindheit. Sein Vater war absoluter Herr im Haus und sehr jähzornig. Er bestrafte ihn häufig drakonisch und schlug ihn oft, besonders dann, wenn er Angst hatte, Trost suchte oder weinte. Seine Mutter schützte ihn nicht davor. Deshalb hatte er sich schon als Kind immer und mit aller Macht darum bemüht, keine Gefühle und keine Schwäche zu zeigen.

Eine Episode aus seiner Kindheit anzusprechen, fiel ihm besonders schwer. Er war gegen Kriegsende im Alter von vier Jahren mit seinen Eltern und anderen Personen bei einem Explosionsunglück verschüttet worden. Die Erwachsenen reagierten panisch und hilflos. Besonders sein sonst so mächtiger Vater verlor völlig die Kontrolle über sich, weinte, schrie vor Angst und nässte und kotete auch ein. Er hätte seinen Vater noch nie zuvor so hilflos erlebt. Den Geruch von Schweiß, Brand und Fäkalien, den »Pestgeruch«, wie er das nannte, hätte er sein Leben lang nicht aus der Nase verloren.

Hier wurden zwei Arten von Traumatisierung beschrieben, zunächst eine anhaltende, aggressiv bemächtigende und dann eine umschriebene, in der es zu Todesangst und simultan dazu zum dramatischen Verlust der vertrauten väterlichen Autorität kam.

Schon vor dem Unglück hatte der Patient vielfach erlebt, dass Affekte, besonders ängstliche und traurige, deshalb bedrohlich sind, weil sie leicht zu Entwertung und zu aggressiven Übergriffen seines Vaters führten und folglich gemieden werden mussten. Die ambivalente Beziehung zu ihm behinderte die Entwicklung einer autonomen Affektregulierung massiv und führte dazu, dass er von der äußeren Kontrolle durch den Vater und seinen sadistischen Normen abhängig blieb, die er fürchtete und zu seiner Sicherheit aber auch brauchte.

Im übelriechenden Chaos nach der Explosion war er schlagartig mit extremer Hilflosigkeit konfrontiert und das in doppelter Weise: Er war selber in Lebensgefahr und wurde von Ängsten überschwemmt, die er nicht zu regulieren gelernt hatte. Zusätzlich hatte vor seinen Augen sein Vater jegliche Beherrschung verloren, genau in einem Moment, wo er dessen gewohnte Kontrolle dringend gebraucht hätte. Diese existenzielle Bedrohung ließ sich nicht einfach verarbeiten, sondern wurde mit dem infiltrierenden »Pestgeruch« legiert und so kodiert. Wie er nun in der Behandlung endlich riskierte, offener über seine Depression und seine Ängste zu sprechen, vollzog sich Ähnliches: Der Therapeut »geht in die Knie«, zwar nicht so dramatisch wie einst sein Vater, aber als Trigger erfassbar. Und genau da wird er erstmals in den Wahn einbezogen und vergiftend erlebt wie einst die terrorisierende Angst und die realen Ausdünstungen seines Vaters. Traumatische Erfahrungen waren in der Behandlung reaktualisiert worden, die Bedrohung durch intensive Affekte in ihm, besonders durch die Angst, erneut ein väterliches Objekt und die Funktion seiner Kontrolle zu verlieren. Im Vergiftungswahn wurde die sadistische Bedrohlichkeit des Vaters wiedererrichtet, die aber den Patienten aber auch davor schützte, über Gefühle und Affekte sprechen zu müssen, das eigentliche und viel schlimmere Gift für ihn.

Mit dem, was der Patient später über seine Traumatisierungen mitteilte, zeigten sich präzise lebensgeschichtliche Bezüge zu dem, was er wähnte. Für Inhalt und Auslösung des Wahns wie für dessen spätere Ausdehnung auf den Therapeuten ließen sich erstaunliche inhaltliche und relationale Gemeinsamkeiten mit Traumatisierungen erkennen. Besonders ein Muster fällt dabei auf: Der Patient gerät leicht in ein Patt zwischen Angst, Trauer und Suche nach Trost auf der einen und vernichtend antizipierter Angst auf der anderen Seite, sich so seinem Vater oder einem Übertragungsvater zu präsentieren und auf ihn angewiesen zu sein. Dieses Muster verlief wie ein roter Faden von der Traumatisierung zum Ausbruch des Wahns und zu dessen Ausdehnung auf den Therapeuten. Die Affekte dabei waren unerträglich und wurden nicht neurotisch verarbeitet, sondern zu einem Wahn verdichtet: Er wird vergiftet. Unerträgliche Affekte und Ambivalenzen konnten dadurch zum hohen Preis einer Psychose gedämpft werden. Der unbewusste Wunsch nach Nähe zum Vater und der Übertragungswunsch an den Therapeuten wurden mit »Gift« verrätselt, aber die Erlebnisqualität invasiver Bemächtigung kam dem Bericht über seinen Vater sehr nahe.

Die Einbeziehung in den Wahn hatte mich zwar verunsichert, aber viel mehr noch angerührt und auch beschämt. Ich spürte, wie nahe ich dem Patienten gekommen war und wie leicht er sich auch in der Therapie bloßgestellt erlebte. Verstanden habe ich den Satz, ich würde ihn vergiften, zunächst als Wunsch nach genug Distanz und Kontrolle über die Situation. Das Erleben von Vergiftung habe ich mir wiederholt und ausführlich schildern lassen und ihm bestätigt, dass unsere Begegnungen für ihn auch bedrohlich sind. Das beschriebene Muster zeigte sich noch lange: Näherte er sich auch nur ansatzweise seiner Bedürftigkeit, war das Gift für ihn und erst einmal erledigt, erst recht dann, wenn er auch nur den kleinsten Verdacht hatte, ich sei nicht so agil und aufmerksam wie sonst. Es hat viele Stunden gebraucht, bis er Bedürftigkeit und andere weiche Gefühle etwas besser tolerieren und offener ins Gespräch bringen konnte. Erst dann sprach er seine traumatischen Erfahrungen an. Es kam nie zur Absage oder zur vorzeitigen Beendigung eines Gesprächs; im Gegenteil war der Patient ein Muster an Pünktlichkeit und arbeitete aktiv mit.

Die Ausdehnung des Wahns wurde vom Therapeuten als Notsignal und zugleich als Übertragungswunsch nach mehr Schutz verstanden. Er antwortete dosiert handelnd, mit Präsenz und besonderer Aufmerksamkeit für die emotionale Mobilisierung. Aber auch unter diesen Bedingungen wurde der Wahn noch lange aufrechterhalten. Er wurde nicht gedeutet, sondern ausgiebig zusammen mit dem Patienten untersucht und klarifiziert, ohne ihn zu teilen. Dabei ging es nicht um »real« oder »Wahn«, sondern darum, was und wie erlebt wird. Nach längerer Zeit erst war es dem Patienten möglich, mehr zu seinen Gefühlen und dann auch seine traumatischen Erlebnisse zu schildern. Der Wahn war so nicht nur als Widerstand zu sehen, sondern funktionierte auch als Schutz, dämpfte Affekte und dichtete labile Grenzen ab. Das zeigte sich vor allem darin, dass nicht die Gespräche an sich, sondern besonders ängstigende und beschämende Situationen in ihnen gemieden werden und die Interaktion entsprechend ausgesteuert wurde. Das erleichterte es dem Patienten offensichtlich, weiter zur Behandlung zu kommen und mitzuarbeiten.

Diese Episoden und Kommentare vermitteln psychodynamische Konturen dieses Falls wie auch erste Ansätze einer psychodynamischen Gestalt psychotischer Störungen. Sie zeigen exemplarisch auf, was sich bei Psychosen in der Dynamik von Interaktion und Übertragung erfassen und interpretierend verstehen lässt. Eine Reihe von Themen taucht auf, die für das Verständnis psychotischer Störungen diagnostisch, konzeptuell und therapeutisch bedeutsam sind und in den folgenden Kapiteln dieses Buchs ausführlicher dargestellt und vertieft werden.

Dazu lässt sich in einigen Sätzen festhalten:

•  Subjektive Aspekte von Psychosen ermöglichen wertvollen therapeutischen Zugang.

•  In Psychosen sind wir mit gestörten Grenzen zwischen Selbst und Objekt konfrontiert.

•  Affekte und Störungen ihrer Verarbeitung spielen bei Psychosen eine gewichtige Rolle.

•  Bei Psychosen gibt es Übertragungen, oft auch intensive. Durch psychotische Symptome kann es erschwert werden, sie zu erkennen.

•  In psychotischen Symptomen können sich unbewusste Motivationen und biografische Bezüge zeigen.

•  Die Identifizierung wichtiger biografischer Beziehungserfahrungen kann viel Zeit brauchen, führt aber oft zu erstaunlichen Erkenntnissen zur relationalen Struktur psychotischer Symptome. Dazu gehören auch frühere Traumatisierungen.

•  Psychotische Symptome übernehmen Funktionen in der therapeutischen Interaktion.

•  In der Psychotherapie von Psychosen geht es nicht um Realitätsprüfung, sondern um das Verständnis dafür, warum veränderte Realitätskonstruktionen auftauchen und was darin kommuniziert wird.

Zusammenfassung

Zum Einstieg werden in diesem Kapitel Szenen aus der Behandlung einer wahnhaften Störung vorgestellt, in einzelne Abschnitten aufgeteilt, synoptisch kommentiert und in kurzen Sätzen zusammengefasst. Neben Symptomen und Symptomentstehung werden Verlauf und beteiligte Affekte, die Interaktion in der Behandlung und die Verbindung zu frühen Beziehungserfahrungen dargestellt. Neben Übertragungs- und Konfliktaspekten wird besonders herausgearbeitet, wie sich mit Konzepten aus Entwicklungs-, Affekt- und Traumapsychologie sowie der Interaktionsforschung Funktionen und Störungen der Grenzen zwischen Subjekt und Objekt erfassen und verstehen lassen. Wahn, wie er hier zur Einführung vorgestellt wird, ist gut geeignet, typische Aspekte psychotischer Störungen zu demonstrieren. Psychische Grenzen und ihre Störungen bilden einen Schwerpunkt dieser Kasuistik und dieses Buchs. Sie sind Voraussetzung dafür, dass das Selbst und die Objekte unterscheidbar erlebt werden können. Den meisten Menschen sind sie so selbstverständlich, dass nur ausnahmsweise bewusst wird, dass es so etwas wie sie gibt. Bei Psychosen ist das nicht so; dort wird erlebt, dass diese Grenzen nicht wie üblich funktionieren. Es kommt zum aktiven oder passiven Erleben von Beeinflussung über sie hinweg, ob nun in Form von Bestrahlung, Vergiftung und Gedankenlesen ausgedrückt oder durch das Erleben von Stimmen. Dann sind Grenzen labilisiert oder kollabiert, ein Kernphänomen von Psychosen. Sind Grenzen alles bei Psychosen und geht es nur um sie? Sicher nicht. Aber zu untersuchen, wie sie entstehen und was ihre Funktionen stören kann, führt zu vielen anderen Faktoren, die für das Verständnis psychotischer Störungen relevant sind. Die Ich-Funktion der Selbst-Objekt-Diskrimination (Mentzos, 1991), kurz »Grenzen« genannt, ist deshalb Ausgangspunkt dafür, auch die Rolle anderer Faktoren bei der Entstehung psychotischer Symptome und Vulnerabilität zu beschreiben und vorzustellen, was sich zu einem psychodynamischen Beitrag zum Verständnis von Psychosen zusammenfügen lässt. Die dazu vornehmlich angewandte Perspektive ist die der Entwicklung vom basalen, präreflexiven Selbstempfinden zum reflexiven, symbolisch repräsentierten Selbst. Psychotische Zustandsbilder werden oft als Synonym für sehr schwere Störungen verwendet. Psychoanalytische Konzepte zu ihnen sind nicht völlig frei von diesem Vorurteil. Entwicklungsaspekte und Interaktionen bei Psychosen zu betrachten, macht ein differenzierteres Bild möglich, das zeigt, wie auch Wahn und Halluzinationen Funktionen für das Selbst und seine Beziehungen übernehmen.

Literatur zur vertiefenden Lektüre

Benedetti, G. (1991). Todeslandschaften der Seele. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Mentzos, S. (1991). Psychodynamische Modelle in der Psychiatrie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Dümpelmann, M. (2010). Zur Bedeutung der Affektentwicklung für die Behandlung von Psychosen. In H. Böker (Hrsg.), Psychoanalyse im Dialog mit den Nachbarwissenschaften. Gießen: Psychosozial Verlag.

Fragen zum weiteren Nachdenken

•  Warum werden subjektive Aspekte des Erlebens und Verhaltens psychotischer Menschen oft vernachlässigt?

•  Warum finden insbesondere Affekte bei Psychosen und Konzepten zu ihnen relativ wenig Beachtung?

•  Wie konnte es dazu kommen, dass bei Psychosen infrage gestellt wurde, dass es auch bei ihnen Übertragungen gibt?

•  Womit könnte es zusammenhängen, dass Befunde und Ergebnisse aus der Entwicklungs- und Traumapsychologie in der Arbeit mit Persönlichkeitsstörungen geläufig sind, bei Psychosen jedoch eher selten angewandt werden?

2          Wie Psychosen zum Gegenstand werden

»Woyzeck, Er hat die schönste Aberratio mentalis partialis, die zweite Spezies, sehr schön ausgeprägt.«Georg Büchner

Einführung

Woran denken wir und welche Bilder machen wir uns, wenn das Wort »Psychose« auftaucht? Diese Fragen führen zu den Mitteln und Konventionen, Psychosen zu beschreiben und zu systematisieren. Neben einigen epidemiologischen Daten zum Auftreten und zu auffälligen Geschlechterunterschieden werden dazu zwei Konzepte vorgestellt. Beide basieren auf psychopathologischen Kriterien, die jedoch unterschiedlich verwendet werden, einmal kategorial und zum anderen funktional. Für das Verständnis von Psychosen ergeben sich daraus gravierende Unterschiede, die für den psychodynamischen Zugang zu ihnen relevant sind. Auch für die Rezeption von Psychosen und damit verbundene explizite und implizite Wertungen hat das Folgen: Störung bzw. Erkrankung mit potenzieller Stigmatisierung oder ein Strukturmerkmal unter vielen anderen?

Lernziele

Überblick gewinnen und Kennenlernen von

•  Symptomen, Prävalenzen, Genderdifferenzen psychotischer Störungen,

•  den aktuellen diagnostischen und klassifikatorischen Konventionen für sie,

•  alternativen Konzepten, insbesondere dem der Einheitspsychose, und

•  den Auswirkungen der Klassifikation auf die Rezeption der Störungsbilder.

2.1       Symptomatik und Epidemiologie

Nichtorganische bzw. funktionelle Psychosen, das Thema dieses Buches, lassen sich knapp als Veränderung des Selbst- und Weltbezugs beschreiben, woran nach Ausprägung und Typ unterschiedlich das Erleben der eigenen Person und der Objekte, Affektivität, Denken, Antrieb und auch Motorik beteiligt sind. Positivsymptome, wie etwa Wahn und Halluzinationen, werden von Negativsymptomen unterschieden, den Störungen basaler Ich-Funktionen, die unspezifisch sind (Häfner, 2017). Bleuler unterschied dazu weitgehend analog zwischen Sekundärsymptomen von Wahn und Halluzinationen und Primärsymptomen (1911).

In der Gruppe F 2 der ICD-10 werden schizophrene, schizoaffektive, schizotype, anhaltend wahnhafte, akut vorübergehende und einige weitere Störungen zusammengefasst und durch Psychosen bei Depressionen und Manien der Gruppe F 3 ergänzt (Dilling, Mombour, & Schmidt, 1993). Darunter ist das bedeutsamste Störungsbild die Schizophrenie, die mit Positivsymptomen – Ich-Störungen, Wahn und Halluzinationen – und Negativsymptomen wie verarmtem Sprachverhalten und Denken, affektiver Verflachung, vermindertem Willen bis hin zu Apathie und Anhedonie beschrieben wird (vgl. Scharfetter, 1990). Schizophrenien werden in paranoid-halluzinatorische, hebephrene bzw. desorganisierte, katatone und solche unterteilt, in deren Mittelpunkt depressive Symptome nach einer akuten Psychose stehen. Dass die verschiedenen schizophrenen Störungsbilder als Typologien einer homogenen Gruppe anzusehen sind, wird bezweifelt (van Os, 2016). Zur Lebenszeitprävalenz werden Werte um 1 % angegeben (Tölle & Windgassen, 2009), aber auch stärker abweichende Zahlen wie z. B. 0,49 % in einer Region Süditaliens (Mulè, Sideli, Capuccio, Fearon, Ferraro et al. 2016). Geht man vom gesamten Spektrum psychotischer Störungen aus, werden Prävalenzen um 4 %, bei Einbeziehung auch subklinischer psychotischer Symptome um 8 % genannt (van Os, Linscott, Myin-Germeys, Delespaul & Krabbendam, 2008).

Psychodynamisch von Interesse und zunehmend im Fokus empirischer Untersuchungen sind Geschlechtsunterschiede bei psychotischen Störungen, die Erstmanifestation, Verlauf und Ausprägung betreffen. Schizophrene Psychosen treten bei Frauen bis zum 21. Lebensjahr später und weniger intensiv ausgeprägt auf, jedoch nach dem 40. Lebensjahr häufiger und schwerer ausgeprägt als bei Männern auf, was mit der Wirkung von Östrogen erklärt wird (Häfner, 2017). Analoge Unterschiede zwischen den Geschlechtern wurden auch bei schizoaffektiven und affektiven Psychosen gefunden, jedoch quantitativ geringer ausfallend (McGlashan & Bardenstein, 1990). Östrogen wird als Schutzfaktor mit einer Erhöhung der Vulnerabilitätsschwelle und einer Dämpfung der Symptomintensität angesehen (Häfner, 2017). Bei schizophrenen Frauen werden mehr emotional geprägte und weniger Negativsymptome, bessere soziale Beziehungen und auch ein leichterer therapeutischer Zugang beschrieben. (Brzezinski-Sinai & Freeman, 2017). Eine Untersuchung von Wahnthemen zeigte nahezu gleiche Häufigkeiten für Verfolgung und religiöse Inhalte, bei Frauen jedoch vermehrt hypochondrischen und Liebeswahn sowie seltener Größenwahn als bei Männern (Stompe, 2008). Trotz der vielen Ansatzpunkte dazu, die sich in diesen Befunden zeigen, spielen Genderdifferenzen in psychodynamischen Arbeiten zu Psychosen bisher keine größere Rolle.

2.2       ICD-10: Von der Krankheitseinheit zur Störungskategorie