Schizophrenie: Keine Krankheit?! E-Book

Andreas Poppe

• Herausgeber: neobooks
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 261

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Der Autor untersucht die Möglichkeit, dass "die Schizophrenie" keine spezielle Krankheit ist, sondern ein Störungsbild mit sehr verschiedenen Ursachen, die auch psychischer Natur sein können. Diese Möglichkeit wird wissenschaftskritisch-philosophisch, anhand biologischer Forschungsergebnisse und von einer psychotherapeutischen Perspektive aus erörtert. "Ich hege im Stillen die Hoffnung, dass dieses Buch eine Kontroverse auslöst. Vielleicht gibt es Wissenschaftler, die es reizvoll finden, meine Überzeugung von verschiedenen schizophrenen Krankheiten durch Forschungen zu bestätigen. Vielleicht aber auch gelingt es ihnen, meine Überlegungen auf wissenschaftlichem Wege als Unsinn zu überführen und eindeutig zu beweisen, dass "die Schizophrenie" eine einzige Krankheit ist. Wenn mein Buch zu solchen Kontroversen anregen würde, dann wäre die Wissenschaft wieder ein Stück weiter gebracht. Ich muss nicht unbedingt recht behalten. Für mich wäre es genug, eine Auseinandersetzung anzustoßen, die zu neuem Wissen führt."

Leseprobe

Andreas Poppe

Schizophrenie: Keine Krankheit?!

Wissenschaftskritik - Biologie - Psychotherapie

Dieses ebook wurde erstellt bei

Inhaltsverzeichnis

Titel

Andreas Poppe

Schizophrenie: Keine Krankheit?!

Vorbemerkung

Wissenschaftskritik

Biologie

Psychotherapie

Und sehen Sie, liebe Leser - das ist Dialektik. Niemand kennt die Zukunft. Überraschungen sind möglich und erwünscht.

Impressum neobooks

Andreas Poppe

Schriften zur Schizophrenie

Schizophrenie: Keine Krankheit?!

Wissenschaftskritik - Biologie - Psychotherapie

Vorbemerkung

In meinen bisherigen Büchern zu psychiatrischen Themen1 hatte ich unter anderem den Anspruch, das Erleben Betroffener auch für diejenigen Leser verständlich zu machen, welche nicht von einer der beschriebenen Störungen betroffen sind. So weit ich das übersehe, scheint mir das auch gelungen zu sein. Auch Betroffene haben mir berichtet, dass sie sich in meinen Beschreibungen wiedererkannt hätten. Dieses Lob war ein großer Ansporn für mich - stellte aber auch die größte Schwierigkeit dar, ein Buch über Schizophrenie zu beginnen.

Das Erleben schizophrener Patienten ist scheinbar viel weiter vom Erfahrungsschatz „normaler“ Menschen entfernt, als dies bei Depressionen und Angststörungen der Fall ist. Das Wort „scheinbar“ habe ich bewusst gewählt.

Bei der Arbeit an meinen anderen Büchern war ich davon ausgegangen, dass das Erleben einer starken Angst oder einer tiefen Niedergeschlagenheit (wie beim Liebeskummer) so sehr Allgemeingut ist, dass ich meine Leser an dieser Stelle „abholen“ könnte, um einen Weg zum Verständnis einer „krankhaften“ oder „dysfunktionalen“ Entwicklung solcher Gefühle zu beschreiten. Das mag zum Teil gelungen sein - jedoch ist mir seither in vielen Gesprächen mit sogenannten normalen Menschen aufgefallen, dass das Unverständnis eben gerade das Dysfunktionale dieser Prozesse betrifft. Wie kann man ohne verständlichen Grund Angst haben oder gar in Panik verfallen? Wie kann man untröstlich verzweifelt sein, obwohl die Lebenssituation eigentlich sonnig ist?

Und es gibt noch einen anderen Grund, aus dem ich das Wort „scheinbar“ gewählt habe, und dieser Grund ist mir erst klar geworden, als ich das Buch schon beinahe fertiggestellt hatte: Es gibt beim schizophrenen Erleben wenigstens genauso viele Anknüpfungspunkte für „Gesunde“. Träume, Erlebnisse beim Einschlafen, Drogenerfahrungen oder die Veränderung der „Realität“ während schwerer Lebenskrisen sind einige der Beispiele, die mir inzwischen einfallen. Und auch hier ist es das Dysfunktionale, das Ausgeliefertsein, die Hilflosigkeit, was das Verständnis erschwert. Menschen mit seelischen Leiden können sich nicht einfach schütteln und weitermachen, als sei nichts gewesen.

Es hat einiger Recherche bedurft, um das zu verstehen.

Und während der Recherche fand ich immer mehr Anhaltspunkte dafür, dass „die Schizophrenie“ keine wirkliche Krankheit ist. Es ist ein Sammelsurium bestimmter Symptome, welches als „Schizophrenie“ bezeichnet wird, solange keine Ursachen gefunden wurden. Es ist ein bisschen so, als würde man den Husten als Krankheit definieren und sich wundern, dass er manchmal von allein abheilt, manchmal zu bestimmten Jahreszeiten auftritt und man manchmal auch recht qualvoll daran sterben kann.

Das hat mich so sehr fasziniert, dass ich unbedingt ein Buch zu diesem Thema schreiben wollte, weil es zudem auch noch das Dilemma veranschaulicht, in welchem sich die Psychiatrie immer wieder befindet. Daraus ist nun das vorliegende Buch geworden. Es ist der Beginn einer Schriftenreihe, die sich mit dem Thema Schizophrenie beschäftigen wird und in welcher auch ein Band erscheinen wird, der sich das möglichst umfassende Verständnis schizophrenen Erlebens zum Ziel setzt.

Dann ich bin davon überzeugt, dass die Marginalisierung psychisch kranker Menschen weniger durch politische Korrektheit als vielmehr durch ein wirklich einfühlsames Verständnis ihres Innenlebens überwunden werden kann.

„Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“

Das Leben ist voller Überraschungen! Buchstäblich und wahrhaftig einen Tag, nachdem ich dieses Buch beendet und als ebook ausgeliefert hatte, stieß ich beim Stöbern auf den Titel „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“2, dessen Autor, Ludger Tebartz van Elst, ein Neurowissenschaftler und Professor für Psychiatrie und Psychotherapie, ebenfalls die Schizophrenie nicht für eine Krankheit hält, sondern ganz verschiedene Krankheiten vermutet.

Und so habe ich erfahren können, dass ich im biologischen Teil meiner Überlegungen einige offene Türen einrenne, welche ich fest verschlossen glaubte.

Trotzdem: Tebartz van Elst ist Mediziner und nähert sich dem Thema Schizophrenie als Arzt. Ich bin Geisteswissenschaftler und habe notwendigerweise eine andere Perspektive. Und so haben wir - trotz derselben Grundüberzeugung, dass die Schizophrenie ein Konstrukt ist, welches die Forschung ernsthaft behindert - zwei verschiedene Bücher geschrieben, welche meiner Ansicht nach ganz gut nebeneinander stehen können.

Ich kann die Lektüre des Buches „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“ jedem empfehlen, der sich für das Thema Schizophrenie interessiert. Es ist gut und verständlich geschrieben - es ist mutig und spricht das klar aus, was Viele nur als Andeutungen formulieren.

Dort, wo mir die Lektüre „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“ Ergänzungen und Korrekturen sinnvoll erscheinen ließ, habe ich diese eingearbeitet.

Und wenn ich schon einmal bei Literaturempfehlungen bin, möchte ich meinen Lesern noch drei weitere Bücher ans Herz legen: „Das Rätsel Schizophrenie“ von Heinz Häfner, „Geist im Netz“ von Manfred Spitzer und „Umgang mit psychotischen Patienten“ von Thomas Bock. Ebenso wie bei „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“ sind diese Empfehlungen uneingeschränkt. Die Bücher sind im Ansatz sehr verschieden und garantieren eine Erweiterung des Horizonts.

Wissenschaftskritik

Es ist das Ziel dieses Buches, Vieles von dem in Frage zu stellen, was man heute glaubt, über „die Schizophrenie“ zu wissen. Ich bin nicht der Erste und auch nicht der Einzige, der sich solche Fragen stellt. Gerade deshalb möchte ich mit einem Kapitel beginnen, welches wissenschaftskritisch orientiert ist. Damit will ich nicht sagen, dass ich der Wissenschaft selbst kritisch gegenüberstehe. Im Gegenteil! Vielmehr interessiert es mich, wo im Moment die wissenschaftlichen Grenzen der Psychiatrie in punkto Genauigkeit und Zuverlässigkeit liegen. Und ich möchte verstehen, warum das so ist und wo weltanschauliche Bedingungen für Irrtümer in diesem Fachgebiet - und natürlich vor allem beim Thema Schizophrenie - zu finden sind.

Von der Wissenschaft wünscht man sich, dass sie verlässliche Aussagen macht. Und es gibt durchaus Bereiche, in denen die Wissenschaft diese Erwartungen erfüllt. Legt man beispielsweise einen Gegenstand auf eine schiefe Ebene, so kann man die Hangabtriebskraft aus der der Masse des Gegenstandes, dem Neigungswinkel der Ebene und der Erdbeschleunigung exakt berechnen. Das Verhalten des Gegenstandes, die Kraft, die man an ihm messen kann, wird immer, in jedem Fall, mit dem Ergebnis dieser Berechnung übereinstimmen.

In dieser Art Wissenschaft gibt es keine Überraschung. Alles verhält sich genauso, wie es berechnet wurde. Niemals, wirklich niemals - auch nicht in mehreren Milliarden Experimenten - wird es eine Ausnahme geben.

Deshalb nennt man solche Wissenschaft auch die exakte Wissenschaft.

Leider ist derjenige Teil von Wirklichkeit, welcher sich derart exakt beschreiben lässt, lächerlich klein. Das wird gerade in der Medizin schmerzlich spürbar. Jeder Arzt wird die vielen Unwägbarkeiten kennen, gute und schlechte Überraschungen in seinem Erfahrungsschatz haben. Auch wenn sich ein Arzt ausschließlich auf körperliche Prozesse konzentriert, wird er sich weder in Diagnose noch in Erfolg der Therapie hundertprozentig sicher sein können. 70 - 80 % gelten in der Medizin schon als außerordentlich präzise und erfolgversprechend. Aus diesem Grund ist es dem Arzt juristisch untersagt, ein Heilungsversprechen zu geben.

Das hat seine Ursache nicht etwa in den Fehlern, welche einem Arzt - wie jedem anderen Menschen - unterlaufen können.

Die Ursache liegt vielmehr darin, dass der Mensch unendlich komplexer ist als eine schiefe Ebene. Viele Faktoren sind in ihren Wechselwirkungen nicht bekannt. Einige der Unwägbarkeiten lassen sich nur mit Empirie und Statistiken bewältigen. Und da ist eben einfach nicht mehr drin.

Die Psychiatrie ist in dieser Hinsicht noch schlechter gestellt. Wenn man einmal von den organisch begründbaren Störungen absieht, steht sie nach wie vor vor einer Menge Rätseln. Da gibt es nicht so schöne Befunde wie bei einem EKG. Es gibt Beobachtungen des Arztes, Schilderungen der Umwelt und das, was der Patient von sich selbst erzählt. Hat man eine organische Verursachung einmal ausgeschlossen, so ist man bei einer primär psychiatrischen Störung gelandet, über deren Ursachen man trefflich spekulieren kann.

Die Klassifikation der psychischen Störungen ist zum größten Teil das Resultat solcher Spekulationen. Beschäftigt man sich genauer mit der Geschichte der Psychiatrie, dann erscheinen solche Spekulationen logisch nachvollziehbar und leuchten ein.

Das macht sie aber unglücklicherweise nicht zu einem wissenschaftlich bewiesenen Faktum.

Wenn es einem Arzt gelingt, andere Ärzte von seiner Spekulation zu überzeugen, so findet diese ihrem Platz im allgemeinen Kanon der Psychiatrie.Das ist vielleicht etwas vereinfacht dargestellt - aber nach dem, was ich bisher gelesen habe, sind die meisten psychiatrischen Diagnosen das Resultat von - zum Teil sehr klugen - Überlegungen und Verhandlungserfolgen.

So gesehen, ist die Psychiatrie noch weiter vom Ideal einer exakten Wissenschaft entfernt als die rein somatische Medizin.

Das Konstruierte der psychiatrischen Krankheitsbegriffe wird am Beispiel der Schizophrenie besonders deutlich.

Das Konstrukt „Schizophrenie“

Schizophrenie wird von Heinz Häfner, einer Koryphäe auf diesem Gebiet, noch im Jahre 2017 als „Krankheitskonstrukt“ bezeichnet - nicht als Krankheit. Ein Konstrukt ist etwas Ausgedachtes, ein Hilfsmittel, etwas, was nicht als wissenschaftliche Tatsache betrachtet werden kann, sondern bestenfalls als Meinung.

Dass wir heute überhaupt von Schizophrenie sprechen, als wäre sie eine bestimmte Krankheit, geht auf Emil Kraepelin zurück, der bisher verschieden beschriebene Krankheiten zu einer einzigen Krankheit zusammenfasste, die er „dementia praecox“, also vorzeitige Verblödung, nannte. Gemeinsame Merkmale, die für Kraepelin eine solche Zusammenfassung rechtfertigten, waren vor allem eine Zerfahrenheit des Denkens, eine Beeinträchtigung des Willens und eine starke Verflachung der Affekte („gemüthliche Verblödung“). Kraepelin sah weiterhin eine fortschreitende Ausbildung geistiger und affektiver Defekte als typisch für diese „Krankheit“ an, die also fast immer in einem Zustand kompletter Verblödung endete und auf eine biologische, neurodegenerative Grunderkrankung schließen ließ.

Kraepelin zweifelte allerdings selbst immer wieder daran, dass es sich bei der „dementia praecox“ um ein und dieselbe Grunderkrankung handeln würde und warnte davor, aus ähnlichen Symptomen auf die selbe Krankheit zu schließen. Unterstreichen möchte ich diesen Gedanken mit einem Zitat:

„Dazu kommt, dass uns bei der Unvollkommenheit unserer Forschungsmittel die vielleicht ganz verschiedene Entstehungsweise und Bedeutung für identisch gehaltener Erscheinungen gänzlich verborgen bleiben kann. Man denke nur an die Verwirrung, welche etwa ein Zusammenwerfen aller körperlichen Erkrankungen mit Albuminurie zur Folge haben würde!“3

Wenn Kraepelin über die „Unvollkommenheit unserer Forschungsmittel“ schreibt, so gibt er der Hoffnung Ausdruck, dass bei Fortschritten in der Forschung einige Krankheiten aus dem Kanon primärer Psychosen herausfallen könnten und dass es natürlich absurd ist, aus ähnlichen Symptomen auf ähnliche Ursachen schließen zu wollen. Wenn ich aus der Geschichte kurz in die Gegenwart springe, so ergibt sich auf die Aussage Kraepelins eine schöne historische Perspektive:

Der in der Vorbemerkung bereits erwähnte Freiburger Psychiater Ludger Tebartz van Elst schreibt 2017:

„Denn so, wie noch vor 15 Jahren die limbischen Enzephalitiden und immunologischen Enzephalopathien als solche wegen des Stands des Wissens und der Technik nicht erkannt werden konnten, und ein klinisches Bild nach damaligem Kenntnisstand damit korrekt als Schizophrenie eingeordnet worden wäre, so kann es natürlich auch für viele heutige Fälle ganz ähnlich sein. Diesem Prinzip folgend ist die Schizophrenie eine Restkategorie all jener paranoid-halluzinatorischer, hebephrener oder katatoner Syndrome, bei denen Ätiologie und Patogenese noch nicht bekannt sind – aber irgendwann vielleicht bekannt sein werden.“4

Die Forschungsmittel haben sich verbessert, was dazu führt, dass Patienten, welche vor 15 Jahren mit Schizophrenie diagnostiziert worden wären, heute eine Chance haben, angemessen behandelt zu werden. Diese Verbesserung der Forschungsmittel ist außerdem ein deutliches Signal an die Medizin, das Konstrukt „Schizophrenie“ aufzugeben.

Aber zurück zur Geschichte der „Diagnose“: Der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler stellte 1908 fest, dass bei Patienten mit den Symptomen einer „dementia praecox“ die Prognose keinesfalls so vernichtend war wie von Kraepelin beschrieben - konnte er doch etwa 60 % der Patienten nach der ersten psychotischen Episode mit nur geringen „Defekten“ entlassen5. Er suchte nach einem neuen Begriff für „dementia praecox“, der nicht einen Ausgang der Krankheit in kompletter Verblödung suggerierte und kam zunächst auf „Schizophreniegruppe“, und dann auf „Schizophrenie“ (gespaltene Seele). Damit meinte er eine Aufspaltung der Logik des Denkens, der assoziativen Verknüpfung von Begriffen, eine Spaltung von Denken, Fühlen und Erleben und nicht zuletzt eine Abspaltung des Patienten vom Rest der Welt. Oder mit eigenen Worten: „Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens; Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit“6.

Für Eugen Bleuler scheinen die Veränderungen der Assoziationen7, welche er als Zersplitterung des Denkens wahrnahm, ein sehr zentrales Thema gewesen zu sein. Zusammen mit seinem Mitarbeiter C.G. Jung widmete er der Untersuchung dieser veränderten Assoziationen große Aufmerksamkeit. In seiner 1911 erschienenen und wahrscheinlich einflussreichsten Arbeit8 kann man die beeindruckenden Resultate dieser Untersuchungen lesen, welche sich in wiedergegebenen sprachlichen Äußerungen der Patienten und Bleulers Interpretationen darstellen. Auch in Jungs Arbeiten aus dieser Zeit ist der Schwerpunkt Assoziationen erkennbar.

Und so überrascht es nicht, dass Bleuler den veränderten Assoziationen die Bedeutung eines (wenn auch nicht des einzigen) Grundsymptoms der Schizophrenie gibt:

„Die Grundsymptome werden gebildet durch die schizophrene Störung der Assoziationen und der Affektivität, durch eine Neigung, die eigene Phantasie über die Wirklichkeit zu stellen und sich von der letzteren abzuschließen (Autismus).“9

Diejenigen Symptome, welche heutzutage bei der Diagnose einer Schizophrenie im Vordergrund stehen, also Halluzinationen, Wahn oder Ich-Störungen, betrachtete er als nebensächlich (akzessorisch).

Bleuler hütete sich wohl, eine einzige Krankheit als Ursache für dieses spaltende Geschehen anzunehmen und nannte das Ganze „Gruppe der Schizophrenien“ - eine Formulierung, die man auch bei späteren Psychiatern noch findet. Auch hier ein Zitat:

„Ich nenne die Dementia praecox Schizophrenie, weil, wie ich zu zeigen hoffe, die Spaltung der verschiedensten psychischen Funktionen eine ihrer wichtigsten Eigenschaften ist. Der Bequemlichkeit wegen brauche ich das Wort im Singular, obschon die Gruppe wahrscheinlich mehrere Krankheiten umfaßt.“10

Kurt Schneider, dessen „Psychopathologie“ auch heute noch von Vielen als wegweisend betrachtet wird, rückte Bleulers nebensächliche Symptome in das Zentrum diagnostischer Aufmerksamkeit. So wurden aus Halluzinationen kommentierender oder dialogisierender Stimmen und aus Ich-Störungen (zum Beispiel dem Gefühl, von außen beeinflusst zu werden oder Dinge zu erleben, welche extra für einen selbst „gemacht“ worden sind) Symptome ersten Ranges. Das für Bleuler akzessorische Symptom des Wahns fand als Wahnwahrnehmung ebenfalls Platz im ersten Rang schizophrener Symptome. Interessant hierbei ist, dass eine Wahnwahrnehmung (etwas korrekt Wahrgenommenes wird als Begründung einer Idee genommen, welche nach allgemeiner Logik, anerkanntem Kontext und auch sonst keine nachvollziehbare Verbindung zur der Wahrnehmung hat) indirekt auf zerfahrenes Denken oder eben auf eine „schizophrene Störung der Assoziationen“ hinweist.

Schneider gibt sich nicht mit solcherlei geisteswissenschaftlichen Spekulationen ab:

„Die Methode, mit der hier Psychopathologie getrieben wird, ist die analytisch beschreibende; das ist nicht nur die verstehende.“11

Kurt Schneider folgt hier den Ideen von Karl Jaspers, für den es ebenfalls zwei Arten der Psychopathologie gab: die verstehende, welche untersucht, wie Seelisches aus Seelischem hervorgeht und die phänomenologische, welche Krankheiten aus möglichst eindeutigen Beobachtungen „synthetisiert“ - vor allem dort, wo es scheinbar nichts zu verstehen gibt. Und so wählt Schneider seine Erstrangsymptome nach folgendem Gesichtspunkt:

„Wir beschränken uns aber auf solche, die begrifflich und bei der Untersuchung ohne allzu große Schwierigkeit zu fassen sind.“12

Symptome ersten Ranges sind solche, die derart ins Auge stechen, dass sie auch von einem weniger begabten Diagnostiker „ohne allzu große Schwierigkeit zu fassen sind“. Sie erscheinen erst dann, wenn die Psychose bereits zu einem vollen und nicht mehr übersehbaren Ausbruch gekommen ist. Sie sind so eindeutig, dass bereits ein einziges Symptom ersten Ranges genügt, um sicher eine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Es gibt dann noch Symptome zweiten Ranges wie beispielsweise Wahneinfälle oder sonstige Halluzinationen, welche nicht so eindeutig sind sondern nur im Kontext des Gesamtbildes einen diagnostischen Wert haben. Die „schizophrene Störung der Assoziationen“ findet auch unter diesen keinen Platz. Zu schwer ist sie vor allem in leichten Fällen sicher festzustellen…

Hier stimme ich Schneider uneingeschränkt zu. Es hatte mich bei anderen Psychiatern (die vor Schneider publiziert hatten) irritiert, dass mir einige Einordnungen von Patientenäußerungen als schizophren gestört doch recht willkürlich erschienen. Vor allem eben in „leichten Fällen“. Hier fällt mir besonders das Gedicht eines Patienten von Eugen Bleuler ein, welches er als ein Beispiel für das Bizarre des schizophrenen Denkens anführt:

„Wie hat die Liebe mich entzückt,

als ich noch schwer und kugelrund!

Hier sitz ich jetzt und bin verrückt,

und wiege kaum noch hundert Pfund.“ 13

Ansichtssache. Für Bleuler ist es ein Zeichen schizophrenen Denkens - für mich ist es wirklich Kunst. Ich muss dabei sogar an einen Vierzeiler von François Villon denken:

Ich bin Franzose, was mich bitter kränkt,

geboren in Paris, das bei Pontoise liegt,

an einen klafterlangen Strick gehenkt,

und spür am Hals, wie schwer mein Hintern wiegt.14

Der sarkastische Ton Villons (der vermutlich mit seinem Todesurteil rechnete) gleicht der trockenen Selbstironie des „Irren“ fast bis aufs Haar. Bedenkt man noch, dass „Franzose“ (alt-französisch Francoys) ausgesprochen wurde wie Villons Vorname und Pontoise 1462 ein kleines Nest 40 km nordwestlich von Paris war, so könnte man auch hier mit einiger Bosheit Anzeichen schizophrenen Denkens finden. In solchen Fällen ist mir Schneiders Bemühen um Trennschärfe sehr angenehm - verhindert es doch, dass der künstlerische Geschmack eines Arztes zum diagnostischen Kriterium wird.

Kurt Schneider spielt in seiner Psychopathologie mit offenen Karten. Seine Diagnostik basiert nicht nur auf den eindeutigen Symptomen ersten Ranges. Manchmal - so schreibt er - diagnostiziert er auch eine Schizophrenie, wenn weder Symptome ersten noch solche zweiten Ranges sichtbar werden. Und - was besonders für das vorliegende Buch von Bedeutung ist: Auch für Schneider ist Schizophrenie keine bestimmte Krankheit.

„Hier halten wir das Postulat fest, daß Zyklothymie und Schizophrenie psychopathologische ‚Symptome‘ von unbekannten Krankheiten sind.“ 15.

Schneiders klare Formulierung eindeutiger Symptome ersten Ranges muss die Verfasser der Klassifikation psychischer Krankheiten der WHO, der ICD-10 Kapitel V, schwer beeindruckt haben. Diese Art Psychopathologie zu betreiben, erweckte die Hoffnung auf ein so einheitliches Instrumentarium psychiatrischer Diagnosen, dass ein Patient überall auf der Welt dieselbe Diagnose erhalten würde. Dazu mussten die Kriterien deutlich und möglichst unmissverständlich formuliert sein. Sie mussten - ähnlich wie Schneiders Symptome ersten Ranges - einen mathematischen Wahrheitswert „zurückgeben“, das heißt, sie müssten entweder wahr oder falsch sein. Und so hat die ICD-10 die Symptome ersten Ranges beinahe identisch vor Kurt Schneider übernommen - mit einer Ausnahme: anstelle der Wahnwahrnehmung findet sich anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn. Interessanterweise enthält auch dieses Kriterium Hinweise auf schizophren gestörte Assoziationen. Sind Ideen kulturell unangemessen, so fallen sie aus dem Rahmen dessen, was an assoziativen Verknüpfungen innerhalb einer Kultur (oder Subkultur) erlernt wurde. Ist der Wahn gar bizarr, so ist jegliche Logik, jegliche Anbindung an das Mögliche dahin. Eines der eindrucksvollsten Beispiele solcher bizarrer Ideen habe ich in der Beschreibung des Falles der Agentenwitwe Reisewitz durch Carl Wernicke gefunden:

„Ihre Mitkranken hält sie sämtlich für verkleidete Männer, meist hochgestellte Geistliche, die sich zum Teil zur Buße hier befinden… ein 13 jähriges Mädchen erklärt sie für einen Grafen Arco, die Oberwärterin für Seine Majestät, den Kaiser Friedrich, andere Wärterinnen für bestimmte Prinzen. Alle diese Personen seien schon in Dalldorf um sie gewesen, hätten sich aber seitdem in ihrem Aussehen verändert.“16

Für mich ist es schwer, solche Ideen zu lesen, ohne dabei an veränderte Assoziationen zu denken. Aber ähnlich wie Kurt Schneider verweigert sich die ICD-10 solchen Spekulationen. Sie bleibt analytisch beschreibend. Und wie Kurt Schneider ist sie nicht an strukturellen Beziehungen zwischen einzelnen Symptomen interessiert. Schon das Vorbild Schneiders, Karl Jaspers, hielt ein „einheitliches System“ in der Psychopathologie für unmöglich und hatte sich zum Ziel gesetzt, zunächst nur „einzelne Seiten des Seelenlebens“ aufzuzeigen17. In seiner Absichtserklärung verzichtete Jaspers auf übergreifende Zusammenhänge, suchte nach einer Zergliederung in einzelne Aspekte des Seelenlebens. Die Krankheitsbilder gewann er dann aus einer Synthese der vorher zergliederten psychopathologischen Phänomene. Und so ist es nicht übertrieben, die Ideen Jaspers’ als Basis moderner psychiatrischer Diagnostik zu betrachten. Die Symptome ersten Ranges (Schneider) oder die erste Symptomgruppe der ICD-10 zeichnen sich nicht durch inneren Zusammenhang oder durch Hinweise auf Krankheitsursachen aus - sie sind einfach so deutlich, dass bereits eines der Symptome genügt, um eine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Die ICD-10 hat für die Schizophrenie noch eine zweite Gruppe von weniger eindeutigen Symptomen. Zu diesen gehören andere Halluzinationen, formale Denkstörungen (Gedankenabreißen, Einschiebungen in den Gedankenfluss, Zerfahrenheit), katatone Symptome, negative Symptome, flüchtige Wahngedanken. Das lässt ein wenig an die Symptome zweiten Ranges bei Schneider denken (auch wenn sie inhaltlich nicht immer übereinstimmen). Aber wo Schneider noch den Kontext des Krankheitsbildes ins Spiel bringt, erreicht die ICD-10 auch hier mathematische Eindeutigkeit: von den weniger deutlichen Symptomen müssen zwei vorhanden sein, um eine Schizophrenie zu diagnostizieren. So entsteht auch hier ein eindeutiger mathematischer Wahrheitswert.

Diese Mathematisierung willkürlich gewählter psychopathologischer Beobachtungen fand ich so absurd, dass ich - mir zum Jux - meinen Sohn bat, ein kleines Computerprogramm zur ICD-10-Diagnose der Schizophrenie zu schreiben. Das wurde mit wenigen Zeilen Code erreicht:

Die Formulierungen der ICD-10 produzieren in jedem Falle Aussagen im mathematischen Sinn, so dass sich eine Diagnose mit einem sehr einfachen Computerprogramm erstellen ließe. Für das Verständnis des schizophrenen Geschehens, die Suche nach verschiedenen Ursachen oder angemessen Therapien ist eine solche Mathematisierung der Diagnose komplett nutzlos, sondern fördert eher die (Schnaps-)Idee, aus vermutlich verschiedenen Krankheiten eine Menge mit der Bezeichnung „Schizophrenie“ zu bilden. Wenn man eine so willkürlich gebildete Menge zur Grundlage weiterer Forschung macht (was ja das Ziel der Mathematisierung und Vereinheitlichung ist), kann dabei eigentlich nur Unsinn herauskommen. Ich möchte an dieser Stelle noch einmal betonen, dass diejenigen Psychiater, denen wir die Kategorien für die Bildung einer Menge namens „Schizophrenie“ verdanken, ausdrücklich davor warnten, diese Menge mit einer bestimmten Krankheit zu verwechseln. Tebartz van Elst formuliert es drastisch:

„Von tragischer Bedeutung ist dieses Missverständnis dagegen dann, wenn Millionen von Euro in die Erforschung der Hirnstruktur oder Pathophysiologie oder der Wirkung neuer Medikamente zur Behandlung von Schizophrenien oder Depressionen investiert werden und immer wieder mit sehr viel Aufwand sehr wenig Resultate produziert werden. Dass diese notorische Unproduktivität der neuropsychiatrischen Forschung der letzten Dekaden spielend einfach durch die Feststellung erklärt werden kann, dass in Form der psychischen Störungsbilder keine Krankheiten, sondern Sammelbegriffe beforscht werden, wird immer noch kaum zur Kenntnis genommen.“18

Die Linie Jaspers-Schneider-ICD-10 mag die Entwicklung hin zu moderner psychiatrischer Diagnostik beschreiben, umfasst aber längst nicht alle Überlegungen zu diesem Thema, welche seit Kraepelin getätigt worden sind. An dieser Stelle möchte ich nur kurz auf eine der abweichenden Überlegungen eingehen: es gab in der Geschichte der Psychiatrie einen Ausreißer namens Karl Leonhard, der die Zweifel an der Krankheitseinheit Schizophrenie ernst nahm und das „Krankheitskonstrukt Schizophrenie“ in viele verschiedene Krankheiten aufteilte. Er folgte seinen eigenen Lehrern, also der Schule Wernicke - Kleist und brachte so eine Menge neuer Krankheitsbegriffe hervor. Die Ergebnisse dieser größeren Differenzierung scheinen keine hilfreichen Erkenntnisse zu den Ursachen und einer angemessenen Therapie enthalten zu haben. Einige der von ihm beschriebenen Krankheitsbilder haben trotzdem als F 23.0, F 23.1 und F 28 Platz in der ICD - 10 gefunden: ein Zeichen dafür, dass nicht alle Psychiater dieser Welt Leonhards Ideen unsinnig finden.

Dass der Schizophreniebegriff der ICD-10 sich aus zusammenhanglosen Symptomen zusammensetzt, die keinerlei nachvollziehbare Berbindung zu etwaigen Krankheitsursachen haben, hat mich auf folgende Frage gebracht:

Was, wenn schizophrene Symptome aus bisher unbekannten Gründen aus recht verschiedenen Krankheiten entstehen können?

Vielleicht sind einige dieser unbekannten „Krankheiten“ eher Ausdruck eines nicht-gelungenen Lebens, bei denen langfristig Psychotherapie wichtiger ist als Medikamente. Andere schizophrene Erkrankungen sind vielleicht primär biologisch bedingt und müssten noch ganz anders erforscht und behandelt werden.

Auf die Idee, dass bestimmte Schizophrenien eher Lebenskrisen als Krankheiten sein könnten, haben mich Eugen Bleuler und Ernst Kretschmer gebracht.

Beide beschrieben Einzelfälle (zu deren Zeit es weder Neuroleptika, Insulinschocktherapie oder EKT gab, die also im medizinischen Sinn unbehandelt blieben), bei denen die psychische Situation nach der „Erkrankung“ nicht nur keine Defekte erkennen ließ, sondern sogar als verbessert eingeschätzt wurde.

Hier ein interessantes Zitat von Bleuler:

„Ich kenne Schizophrene, die nach der Erkrankung ein kompliziertes Geschäft in die Höhe gebracht haben; ich kenne einen, der nach zwei katatonen Dämmerzuständen von zirka sieben Jahren Intervall noch fähig ist, zu dozieren, selbständig wissenschaftlich zu arbeiten und den Weltruf in seinem Fache aufrecht zu erhalten. Einer unserer Katatoniker hat später als Dichter verdiente Bedeutung erlangt. Schreber ist nach dem ersten Anfall Senatspräsident geworden. Ein heboidophrener Kranker von Hess (301) ist Universitätsprofessor.Schumann (der Komponist) und Scheffel waren Schizophrene. In den 13 Jahren, in denen ich prüfe, mußte ich mehrere Schizophrene durchs Staatsexamen gehen lassen, zum Teil sogar mit guten Noten. Diese Beispiele mögen zeigen, daß wir unsere Augen den günstigen Fällen nicht verschließen.

Es gibt sogar Patienten, die nach einem akuten Schub besser als vorher erscheinen. Die Einschränkung der Interessen kann Schizophrene zu regelmäßig gehenden Arbeitsmaschinen machen. Ehegatten, die keine gemütlichen Bedürfnisse haben, finden dann und wann einmal einen solchen stillen Lebensgefährten ganz ideal. In zwei Fällen schienen die „Geheilten" sogar lebhafter, geistig angeregter als vorher.“19

Ernst Kretschmer beschreibt in seiner 1918 erschienenen Habilitationsschrift die Leidensgeschichte der Patientin Helene Renner20. Obwohl Kretschmer sie als einen Fall von sensitivem Beziehungswahn beschreibt, würde sie nach der ICD-10 eine klare „Schizophrenie“ - Diagnose bekommen und wäre auch damals so diagnostiziert worden:

„Hätte damals ein Arzt die Kranke beobachtet, ohne ihre Vorgeschichte näher zu kennen, so hätte er wohl eine schizophrene Geistesstörung in vollem Ausbruch geglaubt: sie meinte sich hypnotisiert, elektrisiert, durch Gesundbeter beeinflusst, alle Welt wusste ihre Gedanken, sie wurden von der Polizei mit einer Maschine aufgeschrieben: sie produzierte einmal eine phantastische Größenidee, alles kam ihr sonderbar und verändert vor, sie hatte massenhaft abrupte, sinnlose Einfälle, die sie zuweilen auf fremden, hypnotischen Einfluss zurückführte.“21

Sie kämpft 10 Jahre lang mit verschiedenen psychotischen Episoden. Vor dem Ausbruch der ersten war sie wenig leistungsfähig, emotional leicht erregbar und schnell frustriert, so dass sie immer wieder die Arbeit wechselte. Nach den 10 mit Psychosen durchsetzten Jahren kam sie zur Ruhe. Sie blieb bei einem Arbeitgeber und schien robuster und leistungsfähiger zu sein. Kretschmer schätzte das abschließend so ein:

„Man möchte es trotz seines Reichtums an verwickelten psychotischen Bildern lieber eine Selbstbiographie als eine Krankengeschichte nennen…“22

Biographie statt Krankengeschichte. Das hat mich ebenso beeindruckt wie die Bemerkung Bleulers, dass zwei seiner „Geheilten“ hinterher geistig angeregter und lebhafter waren. Das würde ja wirklich auf eine erfolgreiche Bewältigung (psychotischer) Lebenskrisen schließen lassen.

Aber ebenso wie man sich eingestehen müsste, dass nicht jede Schizophrenie „endogen“ ist, müsste man die Möglichkeit in Betracht ziehen, das auch nicht jede Schizophrenie eine psychotische Lebenskrise sein muss.

Eigentlich sollte man verschiedenen Krankheitsprozessen auf die Spur kommen, von denen einige vielleicht primär biologisch (also auch so zu therapieren) und andere vielleicht überwiegend psychologisch (und dann eben auch so zu behandeln) sein können.

Das wäre doch mal was, vor allem, wenn man sich dabei nicht zu sehr von seiner „Ideologie“ leiten lassen würde.

Ein Rätsel für mich

Ich könnte Kraepelin, Bleuler und Kurt Schneider für die drei Säulen halten, auf denen Krankheitslehre und Diagnostik dessen fußt, was wir heute Schizophrenie nennen. Alle drei äußerten die Überzeugung, dass der schizophrene Formenkreis wahrscheinlich psychopathologischer Ausdruck verschiedener Krankheiten ist.

Warum aber lese ich in Lehrbüchern oder der ICD-10 das Wort Schizophrenie immer wieder im Singular - derart implizierend, dass es sich um eine einzige Krankheit handelt? Warum gehen viele Auswertungen biologischer Befunde von einer einzigen Krankheit aus und wundern sich darüber, dass sie bisher noch keinen befriedigenden Hinweis auf einen einheitlichen Krankheitsprozess gefunden haben?

Das ist für mich ein Rätsel.

Dieses Rätsel hat mich dazu gebracht, mein Buch mit einem wissenschaftskritischen Kapitel zu beginnen. Natürlich gibt es zunächst auch recht einfache Antworten auf ein solches Rätsel.

Ganz offensichtlich sind nur sehr wenige Psychiater Nerd genug, Kraepelin, Bleuler oder Kurt Schneider „im Original“ zu lesen. Ihre Informationen bekommen sie aus zweiter Hand von ihren Lehrern, welche sie unter Umständen auch nicht direkt aus den Originalen gezogen haben. Je nach Schule gibt es dann ein argumentum ad hominem - nach dem Motto: Leonhard war ein Spinner aber auf Kurt Schneider kann man sich verlassen. Dann lernt man die Erst- und Zweitragsymptome auswendig. Das ist so ziemlich alles, was man über die Gedanken von Kurt Schneider zur Schizophrenie erfährt.

So werden viele praktizierende Psychiater möglicherweise gar nicht mit dem philosophisch-weltanschaulichen Hintergrund dessen konfrontiert, was man als Krankheitslehre bezeichnen könnte.

Vor diesem Hintergrund ist es schon etwas verständlicher, warum die Krankheitslehre nur in ihrer vereinfachten Form Allgemeingut geworden ist.

Ich erinnere mich in diesem Zusammenhang gern an eine Bemerkung des kanadischen Psychologen Jordan Peterson, der meinte, Ärzte seien keine Wissenschaftler sondern Ingenieure. Wenn ich diesen schönen Vergleich benutze, dann denke ich an einen Ingenieur, der nicht bei jeder Konstruktion, bei jeder Reparatur die mathematischen und physikalischen Grundlagen seiner Arbeit neu befragen oder gar erfinden kann. Er muss sich darauf verlassen (können), dass die Erkenntnisse, auf die er sich stützt, als Naturgesetze in jeder denkbaren Situation ihre Gültigkeit haben. Niemand wäre in der Lage, eine Maschine zu entwerfen, wenn er beständig allgemein anerkannte Naturgesetze in Frage stellen würde. Das ist die Aufgabe der Grundlagenforschung, die - wie im Beispiel der Physik - das komplette Paradigma der bisherigen Wissenschaft aus den Angeln gehoben hat.

Auch ein praktizierender Arzt kann sich den Luxus beständiger philosophischer Infragestellungen nicht leisten. Er ist für Gesundheit und Leben seiner Patienten verantwortlich, hat also das verständliche Bedürfnis, die Inhalte seiner Lehrbücher, der Fachliteratur und die der aktuellen Leitlinien als sichere Naturgesetze - im Sinne einer exakten Wissenschaft - zu betrachten, nach denen er sich ohne jeglichen Zweifel richten kann. Seine Entscheidungen muss er unter dem Stress fällen, dass sie Konsequenzen für Leben und Gesundheit seiner Patienten haben. Das Bedürfnis nach absoluter Sicherheit der medizinischen Regeln, nach möglichst ewiger und universeller Gültigkeit der Prinzipien von Therapie und Diagnose (bei gleichzeitiger Offenheit für bessere, neu entwickelte Therapieansätze) lässt sich aus dem Handeln eines Arztes nicht so einfach wegdenken - es ist eine Folge der großen Verantwortung, die er trägt. Zusätzlich dazu hat er noch andere Stressfaktoren, die das Bedürfnis nach absoluter Gültigkeit von Lehrmeinungen verstärken. Da wäre zunächst der juristische Aspekt. Im Falle eines Rechtsstreites muss er nachweisen können, lege artis, nach den Regeln der ärztlichen Kunst, gehandelt zu haben. Ein Kunstfehler bringt ihn in die Gefahr, wegen Körperverletzung oder gar fahrlässiger Tötung verurteilt zu werden und die Approbation zu verlieren. Ein ernsthafter Zweifel an den Prinzipien von Diagnostik und Therapie (den Regeln der Kunst) würde eine schwer auszuhaltende kognitive Dissonanz mit sich bringen. Er würde sich entscheiden müssen, ob er seinem Gewissen oder den Regeln der Kunst folgen möchte. Also pointiert formuliert: Wenn ich ein gutes Gewissen haben möchte, riskiere ich Gefängnis. Die große Mehrheit der normalen Menschen würde verständlicherweise eine kognitive Dissonanz mit solchen Konsequenzen vermeiden wollen.

Und seitdem die neoliberalen Idioten sich ausgedacht haben, das Gesundheitswesen müsse gewinnorientiert arbeiten, braucht der Arzt gesicherte medizinische Erkenntnisse, um sich vor den Betriebswirtschaftlern zu rechtfertigen, die den Kurs der Krankenhäuser und Krankenkassen bestimmen.

Um auch hier fair zu bleiben - die Angst, sich allgemein anerkannten Erkenntnissen zu widersetzen, gibt es in jeder Wissenschaft - und sogar in der Kunst. Über die Gründe könnte man trefflich spekulieren. Sind es Rudimente feudaler Traditionen? Ist der Mensch einfach wie er ist - zum größten Teil autoritätshörig und dem Herdentrieb folgend? Mehrere psychologische Studien legen nahe, dass diese zweite Begründung auf jeden Fall eine große Rolle spielt. Menschen, welche diese Tendenz nicht (oder in geringerem Maße) aufweisen, sind in der Minderzahl und haben nicht selten unter verschiedenen psychischen Störungen zu leiden. Und so kann es nicht überraschen, dass nur wenige Wissenschaftler oder Künstler wirklich Innovatives beizutragen haben. Die Apologeten dieser Innovatoren sind nicht selten derartige Dogmatiker, dass dies dem Geist der von Ihnen Angebeteten eigentlich spottet. Das mag in der menschlichen Natur liegen. Die meisten Menschen bevorzugen klare Ansagen.