Tiefenpsychologie trifft Systemtherapie E-Book

Joseph Rieforth

• Herausgeber: Vandenhoeck & Ruprecht
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 427

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Joseph Rieforth und Gabriele Graf verschmelzen zwei anerkannte Verfahren, die Tiefenpsychologie und die systemische Therapie. Die Synthese, die psychodynamisch-systemische Therapie,betrachtet psychische Belastungen und Störungen im sozialen und biografischen Kontext;integriert bewusste und unbewusste Anteile;fördert die Autonomie des Patienten bzw. Klienten;ermöglicht die Anwendung verschiedenster Interventionsformen.Die Autoren zeigen, wie sich mit dieser neuen Kombination in einer Halt gebenden therapeutischen Beziehung die Basis für ein verändertes Fühlen und Handeln des Patienten bzw. Klienten schaffen lässt. Durch den Aufbau »narrativer Strukturen« entwickeln sich neue Geschichten, (Be-)Deutungen und Wirklichkeitsinterpretationen. Mit viel Kreativität und Wertschätzung wird Patienten und Klienten die Möglichkeit eröffnet, ihren aktuellen psychischen Konflikt zu verstehen und zu bearbeiten.

Leseprobe

Joseph Rieforth/Gabriele Graf

Tiefenpsychologie trifft Systemtherapie

Eine besondere Begegnung

Mit 20 Abbildungen

Abbildungen 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9: Matthias Janßen Abbildungen 4, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19: erstellt mit Genograph, © Klaus Wessiepe, 2007 Abbildungen 10, 20: Joseph Rieforth

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

ISBN 978-3-647-99611-0 (EPUB) Weitere Ausgaben und Online-Angebote sind erhältlich unter www.v-r.de

Umschlagabbildung: shutterstock.com

© 2014, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen / Vandenhoeck & Ruprecht LLC, Bristol, CT, U.S.A.www.v-r.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages.

Satz: SchwabScantechnik, Göttingen Umschlag: SchwabScantechnik, Göttingen Druck und Bindung:

Inhalt

Vorwort

Dank

Einleitung

Teil A: Theoretische Grundlagen

1 Psychische Störungen: Auslöser, Ausprägungen und Zusammenhänge

2 Verständnis von Krankheit und Gesundheit: Pathogenese und Salutogenese

2.1 Krankheitsbegriff, Pathologisierung und Chronifizierung

2.2 Pathogenese und Salutogenese als Ressourcenorientierung

2.3 Salutogenese: Die Entstehung von Gesundheit

2.4 Resilienz: Entwicklung trotz schwieriger Bedingungen

3 Identität

3.1 Zum Identitätsbegriff

3.2 Identität in wechselnden Lebenskontexten und Krisensituationen

3.3 Identität als Bewältigungsressource

4 Psychotherapie zur Behandlung seelischer Störungen

4.1 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

4.1.1 Historische Entwicklung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

4.1.2 Zur Entwicklung der Identität der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

4.1.3 Die Bedeutung der »vier Psychologien« der Psychoanalyse für das heutige Verständnis der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

4.1.4 Exkurs: Das dynamische Unbewusste in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie aus neurowissenschaftlicher Sicht

4.1.5 Ich-Funktionen und Über-Ich

4.1.6 Der neurotische Konflikt: Konflikt- und Strukturpathologie

4.1.7 Konfliktpathologie und Strukturpathologie

4.1.8 Übertragung und Gegenübertragung als kontextspezifisches Beziehungsgeschehen

4.1.9 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie in der aktuellen Anwendung

4.2 Systemische Psychotherapie

4.2.1 Historische Entwicklung der systemischen Therapie

4.2.2 Der Übergang zur Kybernetik zweiter Ordnung

4.2.3 Das Konzept der Autopoiese und der Selbstorganisation

4.2.4 Die Entwicklung der familientherapeutischen Schulen

4.2.5 Die jüngeren Ansätze der systemischen Therapie: Die Patientin als Expertin ihrer Situation und Lebensgeschichte

4.2.6 Zur Identitätsentwicklung der systemischen Psychotherapie

4.2.7 Das Selbst im Rahmen des systemischen Modells

4.2.8 Das heutige Verständnis der systemischen Therapie

4.2.9 Die systemische Therapie in der aktuellen Anwendung

5 Neue Qualität aus der Begegnung der beiden Verfahren: Mehr als die Summe der einzelnen Konzepte

5.1 Psychodynamische und systemische Psychotherapie: Ein Methodenvergleich

5.2 Phänomene der Übertragung und Gegenübertragung als Erkenntnisinstrumente

5.3 Intrapsychisch, interpersonell, systemisch: Die Berücksichtigung unterschiedlicher Perspektiven

5.4 Die Konzeption des Selbst und die Bedeutung der Objektbeziehungen

5.5 Die Wechselwirkung der intrapsychischen und interpersonellen Dimension als Basis für die Entwicklung eines gesunden Selbst

5.6 Das Beziehungsgeschehen in der Tiefenpsychologie und Systemtherapie: Die therapeutische Haltung

5.7 Sinn und Verständnis des Symptoms in der Psychodynamischen und systemischen Psychotherapie

5.8 Psychodynamisch-systemische Psychotherapie in der aktuellen Anwendung

5.9 Die Rolle des Therapeuten in einer psychodynamisch-systemischen Psychotherapie

5.9.1 Was Psychodynamische und systemische Psychotherapie für wichtig empfinden und wofür sie sich einsetzen

5.9.2 Die Herausforderungen an den Therapeuten durch die aktuelle Entwicklung der Psychotherapieverfahren

5.9.3 Das Paradox der Zielorientierung

5.9.4 »Es könnte auch ganz anders sein …«: Von der Kunst unterschiedlicher Wirklichkeitskonstruktionen

5.10 Zusammenfassung

Teil B: Der therapeutische Prozess

6 Psychodynamisch-systemische Psychotherapie in der Anwendung

6.1 Das Unbewusste aus psychodynamisch-systemischer Sicht

6.2 Schwellenangst und Stigma

6.3 Diagnostik und Indikation: Die OPD als prozess- und kontextorientiertes Instrument

6.3.1 Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

6.3.2 Achse II: Beziehung

6.3.3 Achse III: Konflikt

6.3.4 Achse IV: Struktur

6.3.5 Achse V: Psychische und psychosomatische Störungen

6.4 Indikation für psychodynamisch-systemische Psychotherapie

6.5 Die Bedeutung der Mentalisierung für eine psychodynamischsystemische Psychotherapie

6.6 Das Neun-Felder-Modell

6.6.1 Die Bedeutung des Neun-Felder-Modells in der Therapie

6.6.2 Die Triade zwischen Problem, Wunsch und Lösung

6.6.3 Zusammenfassung

6.7 Aspekte einer psychodynamisch-systemischen Psychotherapie

6.7.1 Spezifische Aspekte der Wirklichkeitskonstruktion innerhalb des therapeutischen Geschehens

6.7.2 Biografische Zuschreibungen und genografische Analysen: Der sinnvolle Umgang mit der Wirklichkeit des Patienten

6.7.3 Ziele einer psychodynamisch-systemischen Psychotherapie

6.8 Die therapeutische Haltung im psychodynamisch-systemischen Handlungsdialog

6.9 Psychodynamisch-systemische Psychotherapie in der Praxis: Haltung und Intervention

6.9.1 Strategische Orientierung des therapeutischen Prozesses unter Berücksichtigung der Individualität des Patienten

6.9.2 Mentalisierungsbasierte Interventionskonzepte: Hypothesengeleitete Strategien

6.9.3 Erfassung der Komplexität: Wahrung der Autonomie und Orientierung an den Zielen des Patienten

7 Schlussbetrachtung und Ausblick

Literatur

Vorwort

Als sich die heutigen Großväter und Großmütter der Tiefenpsychologie und Systemtherapie in den 1950er Jahren trennten, bewegten sie höchst unterschiedliche Ideen und Vorstellungen über psychotherapeutische Prozesse. Die Vertreter des damals aufstrebenden, noch jungen systemischen Ansatzes etablierten völlig neue Therapieverfahren, die bis dahin niemand für möglich gehalten hatte. So luden sie auch die Angehörigen oder ganze Familien von Patienten ein, um die Zusammenhänge von Störungen erkennen und in dem Kontext behandeln zu können, in dem sie auftraten. Über die Zeit wuchs eine wertschätzende, neugierige und entwicklungsfördernde Generation von Therapeuten und Therapeutinnen heran, die in ihrer therapeutischen Haltung den Patienten als Experten für sein eigenes Leben ansah und versuchte, psychische Störungen vor allem durch eine konstruktive Kooperation und dialoggestützte Zusammenarbeit zu bearbeiten. Durch ihre Erkenntnis, dass soziale Wirklichkeit stets über Beschreibungen erzeugt wird, entwickelten sie eine starke Skepsis gegenüber solchen Auffassungen, die psychischen Störungen eine einseitige pathologische Orientierung zuschrieben und den sozialen Kontext einer Störung zu wenig berücksichtigten. Bis heute setzen sie sich dafür ein, soziale Wirklichkeiten möglichst so zu beschreiben, dass Veränderung möglich ist.

Den Großvätern und Großmüttern des tiefenpsychologisch fundierten Therapieansatzes erging es da zunächst anders. Aus der Tradition der analytischen Verfahren kommend führte dieser Therapieansatz viele Jahre lang ein Schattendasein neben der Psychoanalyse. Erst in den letzten zwanzig Jahren entwickelte er ein eigenständiges Profil und stellt heute ein attraktives eigenständiges Verfahren dar, das Patienten auf der Grundlage eines aktuellen psychischen Konflikts mit einer klaren Zielorientierung zu behandeln versucht.

Heute, mehr als sechzig Jahre nach der Trennung, ist es an der Zeit, dass sich die therapeutischen Enkel gemeinsam an den Tisch oder auf die Couch setzen und sich ihrer Großväter und Großmütter erinnern, um deren Leistung zu würdigen. Die aktuellen Entwicklungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sowie die auf dem Konzept der Selbstorganisation basierenden Ansätze der systemischen Therapie schaffen neue Möglichkeiten für den Umgang mit psychischen Störungen. Die Verbindung beider psychotherapeutischer Verfahren eröffnet die Möglichkeit, den Patienten in seiner Gesamtheit wahrzunehmen und so angemessene Behandlungsformen zu entwickeln, die sowohl die affektiven Zustände des Patienten als auch seine individuelle Struktur im sozialen Kontext und seine gewünschten Veränderungen durch den Therapieprozess berücksichtigen. Bei dieser Begegnung können beide Psychotherapieverfahren unter Wahrung ihrer Eigenständigkeit neue Kooperationsformen entwickeln und in einem konstruktiven Sinne um eine moderne Form von Psychotherapie konkurrieren, um mit einem frischen und ressourcenvollen Blick neue Umgangsformen für die zu behandelnden Störungen zu etablieren. Dabei soll es gar nicht um eine oberflächliche Verknüpfung beider Verfahren gehen. Jedoch kann mittlerweile, mehrere Jahrzehnte nach der getrennten Entwicklung, durch eine von Wertschätzung und Respekt getragene Begegnung auf Augenhöhe eine Erweiterung für den psychotherapeutischen Alltag im Interesse der Patienten geschaffen werden.

Daher ist es ein besonderes Anliegen dieses Buches, nicht nur den Weg der Trennung der Verfahren und ihrer eigenständigen Weiterentwicklung aufzuzeigen, sondern auch eine neue Form der Synthese darzustellen, die weitere Entwicklungschancen für beide Verfahren enthält – sozusagen die Spanne von der Abgrenzung und Individuation bis hin zur »bezogenen Individuation«, wie Helm Stierlin es bezeichnete, der als ausgebildeter Psychoanalytiker zu einem der Urväter der Familien- und Systemtherapie in Deutschland wurde. Es soll einen Überblick geben, welche fruchtbare Weiterentwicklung möglich ist, wenn sich beide Verfahren intensiver als bisher und unter transparenten Regeln ergänzen und dabei gemeinsame Verfahrens- und Interventionsformen für eine wissenschaftlich fundierte Psychotherapie konzipieren.

Dieses Buch bietet die Chance, über den Tellerrand der bisherigen klassischen Therapiemodelle hinauszuschauen – es richtet sich somit insbesondere an interessierte Psychotherapeuten, Betroffene sowie Fachgruppen und Laien, Fachkräfte in psychosozialen Feldern und Beratungsstellen, im Gesundheits-, Präventions- und Rehabilitationsbereich sowie an Kolleginnen und Kollegen, die an einer schulenübergreifenden psychotherapeutischen Arbeit interessiert sind.

Im ersten Teil dieses Buchs wird nach einer kurzen Einführung in die theoretischen Grundlagen zur psychischen Störung zunächst das Verständnis von Gesundheit und Krankheit aus pathogenetischer und salutogenetischer Sicht dargelegt, bevor die Frage der menschlichen Identität behandelt wird. Anschließend werden sowohl das tiefenpsychologisch fundierte als auch das systemische Therapieverfahren inhaltlich und in ihrer Entwicklung vorgestellt. Dadurch werden wichtige Hinweise für eine affektiv-kontextuelle Rahmung im therapeutischen Prozess erschlossen, der sich für beide Verfahren bei einer gegenseitigen Beachtung ihrer Grundlagen und Besonderheiten ergibt.

Im anwendungsbezogenen zweiten Teil werden Möglichkeiten und Interventionen aufgezeigt, wie sich durch eine mögliche Verbindung beider Therapieverfahren in Form einer psychodynamisch-systemischen Umsetzung die therapeutische Praxis gestalten lässt. Diese Idee greift auch die Umschlagabbildung auf, indem jeweils ein Strahler ein eigenständiges Therapieverfahren darstellt, während die gemeinsame Schnittmenge den zusätzlichen Teil ausmacht, der sich aus der Summe beider Verfahren ergibt.

Dank

Bei der Arbeit an diesem Buch haben uns viele Menschen unterstützt, motiviert und angeregt, die wir im Einzelnen nicht alle nennen können, da es in den Jahren zahllose Begegnungen mit Patienten, Kollegen, Angehörigen und Freunden gegeben hat, die uns bewusst und unbewusst Impulse dazu gegeben haben. Unseren herzlichen Dank dafür!

Da die Arbeit an einem Buch immer auch ein Projekt mit psychodynamischsystemischen Auswirkungen auf das bedeutsame psychosoziale Feld der Autoren darstellt, möchten wir uns an dieser Stelle insbesondere bei unseren Familien – Gisel, Uli, David, Maximilian, Elena, Antonia und Teresa – für ihre emotionale Unterstützung bedanken.

Des Weiteren möchten wir Inken Puk nennen, die sich mit viel Sorgfalt um das Manuskript gekümmert hat, sowie auf Verlagsseite Günter Presting, der uns immer wieder ermuntert hat, das Thema umzusetzen, und Sandra Englisch, die für die redaktionelle Umsetzung verantwortlich war.

Neben den Mitarbeiterinnen aus der Ausbildungsstätte Psychotherapie der Universität Oldenburg, stellvertretend Astrid Beermann-Kassner und Anja Kruse, seien hier alle Kolleginnen und Kollegen und Ausbildungskandidaten genannt, mit denen wir in den ganzen Jahren die Konzepte entwickelt und durchgeführt haben. Abschließend gilt unser Dank den Patientinnen und Patienten; ihr Vertrauen und ihre Rückmeldungen im Rahmen der gemeinsamen Arbeit an den krisenhaften Themen waren für uns wichtige Impulse für die Weiterentwicklung.

Wir haben uns entschieden, bei Berufs- und Funktionsbezeichnungen abwechselnd die männliche und weibliche Form zu benutzen, um eine Ausgewogenheit im Sinne der Gendersensitivität zu erreichen.

Joseph Rieforth und Gabriele Graf

Einleitung

Zunächst gab es wirklich grundlegende Unterschiede zwischen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und der systemischen Therapie. Doch was war so anders?

Auf der einen Seite stand die tiefenpsychologische Praxis mit einem Patienten, die im Rahmen der Einzeltherapie einen Schutzraum bot. Der therapeutische Stil war abwartend und zurückhaltend und orientierte sich am Konflikt. Psychische Störungen sollten in kontinuierlichen wöchentlichen Sitzungen bearbeitet werden, um die notwendige Intensität zu entwickeln. Eine wesentliche Aufgabe des Therapeuten bestand im Halten und Aushalten von Gefühlen, einer Begleitung im Sinne des Containings und der dyadischen Bearbeitung des psychischen Konflikts des Individuums.

Diesem Therapiestil stand die systemische Therapie gegenüber, die in den Anfangsjahren die gesamte Familie bzw. die Mitglieder des Sozialsystems des Patienten in den Therapieprozess einbezog. Dies erlaubte, die Bedeutung des Symptoms für das gesamte Sozialsystem zu erkunden und den Patienten gleichzeitig durch die Einbeziehung realer Mitspieler zu entlasten. Es herrschte ein herausfordernder, in manchen Fällen scheinbar sogar respektloser Therapiestil (Enactment), der einer Ressourcenorientierung folgte. Grundlage für das klinische Verständnis war die Vorstellung, dass Störungen und auffälliges Verhalten sowohl für den Patienten als auch für das gesamte soziale System eine besondere Bedeutung haben. Oft endeten die Sitzungen mit Abschlussinterventionen, die mit Übungs- oder Verhaltensanweisungen verbunden waren, um die Entwicklung der Ressourcen aller Systemmitglieder durch die Anwendung in konkreten Lebenssituationen zu ermöglichen. Daher fanden die Sitzungen in der Regel nur in langen zeitlichen Abständen statt. Die Sitzungen selbst waren geprägt durch eine intensive Auseinandersetzung mit den Konfliktthemen des Systems, indem der Therapeut (häufig auch ein Team) mit herausfordernden Fragen oder symbolischen Aktionen die bisherigen Ideen, Einstellungen und Verhaltensweisen des Einzelnen und des Gesamtsystems infrage stellte. Mit dieser konstruktiven Verstörung versuchte man die bisherigen Muster und Regeln des Zusammenlebens in ein neues Gleichgewicht zu bringen. Zu den damals ungewöhnlichen Methoden zählte auch das therapeutische Setting in der Form, dass hinter einem Einwegspiegel ein therapeutisches Team den Therapieverlauf beobachtete und zu geeigneten Zeitpunkten seine Beobachtungen an den bzw. die Therapeuten weitergab. In späteren Jahren wurde diese Methode des »Zweikammersystems« durch das Reflektierende Team ersetzt (vgl. Kapitel 4.2.4).

Die tiefenpsychologische Praxis der Wahrnehmung der aktuellen Störung exklusiv durch den einzelnen Patienten mit seiner alleinigen Sichtweise und die daraus resultierende therapeutische Bearbeitung stand einem systemtheoretisch ausgerichteten Verständnis von Störungen gegenüber, bei dem Austauschprozesse zwischen ganzen Familien- oder Beziehungssystemen betrachtet wurden, um durch therapeutische Interventionen die sozialen Interaktionen und das Handeln des Patienten zu beeinflussen und so den therapeutischen Prozess zu fördern. Dem abwartenden, abstinenten Therapiestil aus der analytischen Tradition stand ein aktiver Therapiestil entgegen, der auch durch Provokationen oder Humor zu Veränderungen anregen wollte. Der Konfliktorientierung auf der einen Seite stand eine konsequente Ressourcenorientierung auf der anderen Seite gegenüber. Die Vorstellung von intrapsychischen Störungen wurde von der Systemtherapie um die Idee ergänzt, dass Störungen und auffälliges Verhalten sich im Sozialsystem entwickeln und demnach zwischen den einzelnen Systemmitgliedern zu verorten sind. Die exklusive Form der tiefenpsychologischen Arbeit durch ein deutliches Abgrenzen nach außen wurde aufgehoben zugunsten einer Beteiligung der vom Problem Mitbetroffenen. Vor allem die Erfahrungen mit psychotischen Patienten hatten gezeigt, dass gerade bei einer guten Entwicklung einer Einzeltherapie das dazugehörige Sozialsystem versucht, die bekannten störungsspezifischen Muster wiederherzustellen. Dies ging so weit, dass erfolgreiche Therapien vorzeitig abgebrochen wurden (vgl. Satir, 1975; Rotthaus, 2013; von Schlippe u. Schweitzer, 2012).

Mittlerweile, circa sechzig Jahre später und nach Durchlaufen unterschiedlicher Phasen und Entwicklungen, sind sich beide Verfahren ähnlicher geworden, und die bestehenden Unterschiede sind längst nicht mehr so groß wie die Vorurteile, die häufig von den Vertretern beider Seiten hochgehalten und gelebt werden.

Das Thema der Schulenzugehörigkeit in der Psychotherapie ist vor allem in Deutschland ein ganz eigenes Thema und bedarf mehr Raum, als wir ihm in diesem Rahmen geben können (vgl. Fiedler, 2012). Vielmehr möchten wir durch dieses Buch eine Begegnung beider Verfahren auf Augenhöhe sowie einen Austausch über die Erfahrungen, die beide Verfahren in den letzten fünfzig Jahren gemacht haben, ermöglichen. Der Fokus liegt dabei auf der historischen Entwicklung beider Verfahren, auf der Bedeutung der damaligen Trennung und den heutigen Möglichkeiten einer konstruktiven Zusammenarbeit. So äußern sich von Schlippe und Schweitzer in der neuen Ausgabe ihres Lehrbuchs zur systemischen Beratung und Therapie zum Beginn der Familien- und Systemtherapie, dass diese Anfangszeit unter anderem geprägt war durch eine »scharfe Abgrenzung besonders gegenüber der Psychoanalyse und lebhafte Konkurrenz zwischen den Pionieren der einzelnen Ansätze« (von Schlippe u. Schweitzer, 2012, S. 44).

Aufbauend auf diesen Entwicklungen eröffnet sich heute für die Enkelgenerationen die Möglichkeit, sich der eigenen inneren Bilder bewusst zu werden und diese gemeinsam zu reflektieren. Dies dürfte sich auf beide Seiten bereichernd auswirken. So könnten beispielsweise (un-)bewusste generationsübergreifende Beauftragungen (Delegationen) oder dysfunktionale Loyalitäten zum eigenen Herkunftsverfahren bewusst gemacht und gegebenenfalls bearbeitet werden, um nicht nur »heimlich« und unter dem Deckmantel der Umetikettierung die jeweiligen Qualitäten des anderen zu nutzen, sondern diese mit Wertschätzung und Respekt im Sinne einer wissenschaftlich fundierten Psychotherapie anzuwenden und weiterzuentwickeln. Gerade die Verbindung von tiefenpsychologisch fundierter (Psychodynamischer) Psychotherapie und den auf dem Konzept der Selbstorganisation basierenden »weicheren« Ansätzen einer Systemtherapie unterstreicht die Tatsache, dass sich Beziehungswelten nicht objektiv beschreiben lassen. Ebenso können Ursachen für beobachtetes Verhalten und das Erleben von Menschen nur hypothetisch gefunden werden (von Schlippe u. Schweitzer, 2012; Schiepek, 1999).

Gerade deshalb soll dieses Buch den Leser und die Leserin ermuntern, in dieser neuen Komplexität weiterzudenken und nicht der Idee zu verfallen, dass Veränderung menschlichen Verhaltens zielorientiert auf direktem Wege steuerbar und nach systemexternen Wirkungen bewertbar sei. Ziel ist es vielmehr, weiterhin therapeutisch so zu handeln, dass die Dynamik der bewussten und unbewussten intrapsychischen Vorgänge, genauso wie die Grundideen des sozialen Konstruktivismus, eine wesentliche Grundlage für den therapeutischen Qualitätsstandard darstellt (Wöller u. Kruse, 2010; Schiepek, Eckert u. Kravanja, 2013). Wir möchten mit diesem Buch anregen, in den nächsten Jahren weitere Methoden und Verfahren zur Erforschung dieser komplexen Zusammenhänge und sozialen Wechselwirkungen zu entwickeln, um gerade deren Bedeutung für die Heilung bzw. Linderung von psychischen Störungen bewusst zu machen. Zunächst gehen wir näher auf die Entwicklung des tiefenpsychologischen und des systemischen Modells ein.

Entwicklung findet stets im Ambivalenzraum zwischen Anpassung und Abgrenzung statt. So besteht die Motivation der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie seit den 1960er Jahren vor allem darin, sich als Behandlungsmodell von der Konfliktorientierung ohne vorgegebenem Ziel und freier Assoziation mit vertiefter Regression (Übertragungsneurose), gemäß der traditionellen Psychoanalyse, zu differenzieren und sich stattdessen auf den aktuell belastenden und symptomauslösenden aktualisierten neurotischen Konflikt zu fokussieren. Mit Einführung der Psychotherapie-Richtlinien im Jahre 1967 ist dieses modifizierte Modell eines tiefenpsychologischen Behandlungssettings als Verfahren im Gesundheitssystem anerkannt (Reimer u. Rüger, 2003). Seit dieser Zeit steht im psychotherapeutischen Prozess der aktuell aktualisierte psychische Konflikt mit dem jeweils relevanten biografischen Hintergrund im Fokus der Behandlung. Die Fokussierung auf gemeinsam von Patienten und Therapeuten entwickelte Therapieziele macht den Konflikt behandelbar und begrenzt die Heilbehandlung unter Wahrung der therapeutischen Abstinenz mit einer Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung bei Begrenzung der Regression. Durch diese Fokussierung können nicht nur spezifische Konfliktdynamiken behandelt werden, sondern zunehmend auch Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, mit psychosomatischen Erkrankungen, Suchterkrankungen und anderen Störungsbildern, die mit einem geringen Strukturniveau verbunden sind (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, 2013; Faber u. Haarstrick, 2012; Wöller u. Kruse, 2010). Die besondere Qualität der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie besteht neben der fokussierten Arbeit am aktualisierten Konflikt darin, die Prozessdurchführung den individuellen Belastungsmöglichkeiten des Patienten anzupassen und je nach Störung und Patient zu variieren.

Auf der anderen Seite entwickelte sich seit den 1950er Jahren das systemische Therapiemodell. Zunächst standen die unterschiedlichen familientherapeutischen Schulen (Minuchin, 1977; von Schlippe u. Schweitzer, 2012; von Sydow, 2003; Satir, 1975) im Vordergrund und brachten durch ihre neuen Behandlungsverfahren auch bis dahin unbekannte Sichtweisen in die psychotherapeutische Behandlung ein. So wurden psychische Störungen als Teil von Beziehungsmustern betrachtet, die auf den Patienten pathogenetisch wirken und neue Erklärungsmodelle für psychische Störungen ermöglichten. Seit dieser Zeit werden insbesondere in den klassischen zwischenmenschlichen Bereichen des Patienten, wie zum Beispiel in Paar-, Familien- und Arbeitsbeziehungen, transaktionale Muster und Interaktionsabläufe beobachtet und diagnostiziert, um sie für das Behandlungsverfahren nutzbar zu machen. Die systemische Therapie entfaltet ihre Wirkung insbesondere durch die Unterbrechung dieser bisherigen pathogenetischen Muster, durch die Anregung neuer salutogenetischer Beziehungskonstellationen. Heute findet die systemische Therapie sowohl im Einzel- als auch im Mehrpersonensetting sowie in Gruppen ihre Anwendung. Die besondere Berücksichtigung des jeweiligen Kontextes, in dem die Störung auftritt, und der Einsatz von systemischen und weiteren Hypothesen zur Erklärung der Störung, um der Komplexität menschlicher Störungen und Konflikte gerecht zu werden, zeichnen das systemische Verfahren aus. Die Frage nach dem Sinn der psychischen Störung bzw. dem Erleben der Einzelperson im Gesamtsystem charakterisiert die systemische Therapie als ein Verfahren, das die Zusammenhänge für Störungen in sozialen Strukturen begründet sieht. Bei der Erfassung der sozialen Prozesse liegt daher der Fokus auf der Dynamik zwischen den beteiligten Personen und weniger auf den Prozessen innerhalb der Person. In den Anfängen der familientherapeutischen Schulen (Stierlin, 2001a; von Schlippe u. Schweitzer, 2012) wurde in Bezug auf den Patienten die emotionale Bedeutung der Bindungskräfte einer Familie im Vergleich zur gefühlten Qualität einer therapeutischen Zweierbeziehung deutlich. Die Beteiligung der Angehörigen am therapeutischen Prozess unterstrich diese Erkenntnis durch vielfältig gemachte Erfahrungen, und so entwickelten sich neue therapeutische Modelle, die nicht nur dem Patienten, sondern auch dem Familiensystem zugutekamen. Dies legte ebenfalls eine neue Grundlage für die Erfassung und Bearbeitung generationsübergreifender Loyalitäten und Delegationen, die heute auch in Einzeltherapien vielfach zur Anwendung kommen (Stierlin, 2001a, S. 250; Reich, Massing u. Cierpka, 2007; Reich, 2010).

Im Jahr 2013, etwa vierzig Jahre nach den ersten Veröffentlichungen von Virginia Satir (1975) und Salvador Minuchin (1977), zeigen aktuelle Forschungsergebnisse, dass gerade durch ein Grundverständnis der Systemzusammenhänge eine angemessene Reduktion der Komplexität gelingt, um mit Hilfe fein dosierter Eingriffe und der notwendigen Geduld Veränderungen in sozialen Systemen (Patient, Paar, Familie etc.) anzuregen (Roth, 2007, S. 181 f.).

Die Vorstellung, dass Psychotherapie sowohl den personalen als auch kontextorientierten Aspekt unter Einbeziehung eines definierten Ziels bzw. Zielen berücksichtigen sollte, ist bereits seit vielen Jahren in unterschiedlichen Facetten immer wieder bestätigt worden. Nicht nur die Allgemeine Psychotherapie von Grawe (1995, 1998), sondern bereits die Definition von Strotzka aus dem Jahre 1975 weist darauf hin, dass diese Merkmale eine bedeutsame Rolle im psychotherapeutischen Prozess spielen: »Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal, aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminderung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens« (Strotzka, 1975).

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und systemische Therapie haben die psychotherapeutische Realität stark inspiriert und neu geordnet. Sowohl nach Freud als auch nach der Entwicklung der Familientherapie wurden grundlegend neue Bedeutungen für die therapeutische Realität geschaffen und diese mit neuer Sprache versehen. Stierlin (2001a) hat bereits damals einerseits auf das Trennende, andererseits auf das Verbindende durch die Fokussierung auf das Individuum auf der einen und das System auf der anderen Seite hingewiesen. Ebenso machte er den Unterschied zwischen einer eher abwartend beobachtenden Einstellung und einem therapeutischen Aktivismus im Rahmen des therapeutischen Prozesses deutlich. Verbindendes sah er bezüglich des Fokus auf die unsichtbaren und größtenteils unbewussten Mechanismen des Individuums, die in der Psychoanalyse vorwiegend als innerpsychische Konflikte und Abwehr, in der systemischen Therapie als Dynamiken in Form von Familienmythen, als Prozesse der Delegation und der Loyalitätsbindung sowie der sich daraus entwickelnden Scham- und Schuldverstrickungen deutlich wurden. Damals nahm er an, dass eine Annäherung der unterschiedlichen Verfahren nicht einfach zu vollziehen sei, da die unterschiedliche Sprache dies eher erschwere. Auf der einen Seite stand die Prägung durch Konzepte aus der Physik und Neurologie des 19. Jahrhunderts und auf der anderen Seite die Orientierung an der modernen Informationstheorie. Heute sind die aktuellen tiefenpsychologisch fundierten sowie systemischen Therapiemodelle durch eine wachsende Übereinstimmung in ihren Sprachmustern sowie in ihren Behandlungsformen gekennzeichnet.

Während die psychodynamischen Verfahren stets im Einzelsetting durchgeführt wurden und erst in den letzten Jahren eine zögerliche Öffnung hin zur Mitbeteiligung von Partnern und Angehörigen festzustellen ist (vgl. Kapitel 5.8), hat die Familien- und Systemtherapie auch im Rahmen der Gestaltung des therapeutischen Prozesses intensiv am Wandel der Perspektiven mitgewirkt. Die besondere Herausforderung, nicht allein zum Patienten eine vertrauensvolle, kooperative Haltung aufzubauen, sondern gleichzeitig zu mehreren Personen bis hin zu gesamten Familiensystemen, machte eine Vielzahl von neuen Verfahrens- und Interventionsformen notwendig. Die beiden systemischen Grundhaltungen Allparteilichkeit und Neutralität verweisen auf die Bedeutung für die gleichwertige Wertschätzung in Bezug auf die Positionen, Anliegen, Bedürfnisse und Wertvorstellungen aller beteiligten Personen bei gleichzeitiger Offenheit und Zurückhaltung im Sinne einer Lösungsbeeinflussung durch den Therapeuten. Dies verlangte den beteiligten Therapeuten neue Konzepte und kommunikative Kompetenzen ab, die später noch eingehender behandelt werden.

Die im deutschen Gesundheitssystem notwendige wissenschaftliche Anerkennung als Behandlungsvoraussetzung wurde durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) bei Inkrafttreten des Psychotherapiegesetzes im Jahre 1999 neben der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie auch der analytischen Psychotherapie und der Verhaltenstherapie zugesprochen. In seiner Stellungnahme aus dem Jahre 2004 (WBP, 2010) hat der Beirat beschlossen, für die tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien und die psychoanalytischen Therapien den Oberbegriff des »Psychodynamischen Verfahrens« zu verwenden.

Die Einteilung der Psychotherapieverfahren in dem tiefenpsychologischen Bereich stellt sich im sozialrechtlichen Rahmen allerdings modifiziert dar. In diesem Rahmen sieht der dafür verantwortliche Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in seiner Psychotherapie-Richtlinie unter § 14 die psychoanalytisch begründeten Verfahren mit den zwei Teilbereichen »tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« und »analytische Psychotherapie« vor (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2013). Die systemische Therapie wurde im Jahre 2008 als wissenschaftlich fundiert anerkannt, allerdings steht die sozialrechtliche Prüfung noch aus.

Teil A: Theoretische Grundlagen

1Psychische Störungen: Auslöser, Ausprägungen und Zusammenhänge

Psychische Störungen wurden über lange Zeit vor allem als Schwäche der Betroffenen ausgelegt oder im schlimmsten Fall als »verrückt sein« abqualifiziert. So wurden psychische Störungen häufig gar nicht diagnostiziert oder in einer kompensatorisch-körperlichen Symptomatik versteckt und somit jahrelang nicht angemessen behandelt. Bei vielen Betroffenen dauerte es daher durchschnittlich mehrere Jahre, bis eine zutreffende psychische Diagnose gestellt wurde. Heute werden psychische Erkrankungen besser erkannt und die hinter den diffusen Schmerzen stehenden psychischen Ursachen diagnostiziert. Auch die Überweisung vom Hausarzt zum Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geschieht häufiger. Zudem können die Patientinnen seit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes im Jahre 1999 (Behnsen u. Bernhardt, 1999) direkt den approbierten Psychotherapeuten aufsuchen. Dennoch geht der Erkennung einer psychischen Störung oft eine lange Zeit des Leidens voraus, die nicht selten zu einer Chronifizierung des Problems mit teilweise massiven Auswirkungen auf das alltägliche Leben der Betroffenen wie etwa ein frühzeitiges Ausscheiden aus dem Berufsleben führt. Nach einer Studie der Bundespsychotherapeutenkammer (2014) zur psychischen Erkrankung und Frührente bezogen im Jahr 2012 75 000 Versicherte erstmals eine Rente wegen Erwerbsminderung aufgrund psychischer Erkrankungen. Mit 42 % ist fast jede zweite neue Frührente inzwischen psychisch verursacht. Das durchschnittliche Alter zu Beginn der Frühverrentung liegt mittlerweile bei 49 Jahren. Die Anzahl der wegen einer psychischen Erkrankung bedingten betrieblichen Fehltage hat sich danach im Zeitraum von 2000 bis 2012 fast verdoppelt (96 %); der Anteil dieser Erkrankung an allen betrieblichen Fehltagen liegt bei knapp 14 %. Nach den Muskel-Skelett-Erkrankungen sind psychische Erkrankungen damit der zweithäufigste Grund für Arbeitsunfähigkeit, wodurch sie eine erhebliche volkswirtschaftliche Dimension erreichen.