Tuberkulose und nicht tuberkulöse Mykobakteriosen E-Book

Santiago Ewig

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 292

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Sichere Diagnostik: Differenziert einsetzen: bildgebende Verfahren (über 250 radiologische Abbildungen), Tuberkulin-Testung, mikrobiologische Diagnostik. Alles auf einen Blick: Übersicht der diagnostischen Kriterien. Erfolgreiche Therapie: Indikationskriterien: welche Substanzen haben sich bewährt. Topaktuell: Einsatzmöglichkeiten neuer Substanzen. Praxisnah: was tun bei Therapieunterbrechungen? Effektiv: ausführliche Therapieschemata. Alle wichtigen Besonderheiten: Umfassend: extrapulmonale Tuberkulosen, resistente Tuberkulosen nicht-tuberkulöse Mykobakterien, Migration und Tuberkulose. Gut zu wissen: Prävention, Krankenhaushygiene, Meldewesen. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Tuberkulose und nichttuberkulöse Mykobakteriosen

Santiago Ewig, Tom Schaberg, Sabine Rüsch-Gerdes, Matthias Bollow

282 Abbildungen

Vorwort

Nachdem die Tuberkulose in Deutschland und in Europa seit mehr als 100 Jahren kontinuierlich rückläufig gewesen ist, zeigt sich erstmals seit 2013 wieder eine leichte Zunahme der Fälle – Konsequenz aus der weltweiten Epidemiologie mitsamt den Problemen der Globalisierung.

Gleichzeitig nimmt das Wissen, vor allem die Erfahrung um die Tuberkulose und ihre Behandlung in Deutschland weiter ab. Manche Krankentransporte von Patienten mit Tuberkulose offenbaren dies auf grotesk-schaurige Weise!

Die Tuberkulose ist weiterhin eine grundsätzlich heilbare Erkrankung. Allerdings nehmen weltweit die Resistenzprobleme zu und werden dadurch auch hierzulande zu einem potentiellen Problem. Demgegenüber stehen wichtige Fortschritte in der Frühdiagnostik von Resistenzen auf molekularer Basis. Nachdem über Jahrzehnte keine Neuerungen in der Therapie der Tuberkulose mehr zu verzeichnen waren, sind nun in kurzer Zeit eine ganze Reihe von wichtigen Arbeiten zur Evaluation von Medikamenten aus bekannten Substanzgruppen erschienen, zudem sind zwei weitere Substanzen mit neuen Wirkprinzipien zur Therapie der resistenten Tuberkulose auf den Markt gekommen.

Nichttuberkulöse Mykobakteriosen nehmen in Deutschland eindeutig an Häufigkeit zu, ihre Diagnostik und Therapie ist trotz einiger Verwandtschaften verglichen mit der Tuberkulose häufig komplexer.

Kurzum: Die Relevanz einer zusammenfassenden Monografie zum Thema ist selten höher gewesen als heute. In Ergänzung zur aktuellen Leitlinie legt diese Wert auf eine praxisnahe Darstellung der Grundlagen der Diagnostik und Therapie, insbesondere auch der Bildgebung und der Mikrobiologie.

Wir sind dankbar, dass der Thieme Verlag sich bereit erklärt hat, unsere Monografie erstmals zu verlegen, nachdem bereits drei Auflagen beim Dustri-Verlag erschienen waren. Somit hoffen wir, weiterhin unseren Beitrag zur Bekämpfung dieser Erkrankungen zu leisten.

Santiago EwigTom SchabergSabine Rüsch-GerdesMatthias Bollow, im Herbst 2015

Abkürzungen

ADA 

Adenosin-Deaminase

AIDS 

Acquired Immune Deficiency Syndrome

AMK 

Amikacin

a.p. 

anterior posterior

AP 

Alkalische Phosphatase

APC 

Argon-Plasma-Koagulation (engl. Argon Plasma Coagulation)

ARDS 

akutes Atemnotsyndrom (engl. Acute Respiratory Distress Syndrome)

ART 

antiretrovirale Therapie

ATP 

Adenosintriphosphat

ATS 

American Thoracic Society

AUC 

Area under the Curve

AZT 

Azidothymidin

BAL 

bronchoalveoläre Lavage

BALF 

bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit (engl. Bronchoalveolar Lavage Fluid)

BCG 

Bacille Calmette-Guérin

BWK 

Brustwirbelkörper

BWS 

Brustwirbelsäule

CCT 

kraniale Computertomografie (engl. Cranial Computer Tomography)

CDC 

Centers for Disease Control and Prevention

CF 

Zystische Fibrose (engl. Cystic Fibrosis)

CFP-10 

Culture Filtrate Protein 10 kDa

CHMP 

Committee for Medicinal Products for Human Use

CLA 

Clarithromycin

CM 

Capreomycin

COPD 

chronisch obstruktive Lungenerkrankung (engl. Chronic obstructive pulmonary Disease)

CRP 

C-reaktives Protein

CT 

Computertomografie

CZ 

Clofazimin

DOT 

Directly-observed Therapy

DZK 

Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose

E 

Ethambutol (internationale Abkürzung)

EAA 

exogen-allergische Alveolitis

EBA 

frühe bakterizide Aktivität (engl. Early bactericidal Activity)

EBUS 

endobronchiale Ultraschalluntersuchung

ECDC 

European Centre for Disease Prevention and Control

EKG 

Elektrokardiogramm

EMA 

Europäische Arzneimittel-Zulassungsbehörde (engl. European Medicines Agency)

EMB 

Ethambutol

EPI 

Echo Planar Imaging

ESAT-6 

Early-secreted antigenic Target 6 kDa

FFE 

Fast Field Echo

FFP 

Filtering Face Piece

FLAIR 

Fluid-attenuated Inversion Recovery

γ-GT 

Gamma-Glutamyltranspeptidase

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

GM-CSF 

Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor (engl. Granulocyte Macrophage Colony-stimulating Factor)

GOT 

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPT 

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

GRASE 

Gradient and Spin Echo

GRE 

Gradient Echo

H 

Isoniazid (internationale Abkürzung)

H&E-Färbung 

Hämatoxylin-Eosin Färbung

HAART 

hochaktive antiretrovirale Therapie (engl. Highly active anti-retroviral Therapy)

HIV 

Humanes Immundefizienz-Virus (engl. Human Immunodeficiency Virus)

HRCT 

hochauflösende Computertomografie (engl. High Resolution Computertomography)

HWK 

Halswirbelkörper

HWS 

Halswirbelsäule

HWZ 

Halbwertszeit

ICD 

International statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

IDSA 

Infectious Diseases Society of America

IfGS 

Infektionsschutzgesetz

IGRA 

Interferon-Gamma-Release Assay

IfSG 

Infektionsschutzgesetz

IL 

Interleukin

INH 

Isoniazid (nationale Abkürzung)

IRIS 

Immunrekonstitutionssyndrom

IU 

internationale Einheit (engl. International Unit)

IUATLD 

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

KBE 

koloniebildende Einheit

KM 

Kontrastmittel

LDH 

Lactatdehydrogenase

LTBI 

latente tuberkulöse Infektion

LWK 

Lendenwirbelkörper

LWS 

Lendenwirbelsäule

MAC 

Mycobacterium avium intracellulare Komplex (engl. Mycobacterium avium complex)

MDR 

Multiresistenz (engl. Multidrug Resistance)

MGIT 

Mycobacterial Growth Indicator tube

MHK 

minimale Hemmkonzentration

MOX 

Moxifloxacin

mRNA 

messenger Ribonukleinsäure

MNS 

Mund-Nasen-Schutz

MRT 

Magnetresonanztomografie

NAT 

Nukleinsäure-Amplifikationstest

NBKS 

Nierenbeckenkelchsystem

NK-Zellen 

natürliche Killerzellen

NNR 

Nebennierenrinde

NNRTI 

nichtnukleosidische Inhibitoren der reversen Transkriptase

NRTI 

nukleosidische Inhibitoren der reversen Transkriptase

NTM 

nichttuberkulöse Mykobakterien

OKT3 

Anti-CD3-Antikörper

OL 

Oberlappenbronchus

PA 

Pulmonalatresie

PAS 

para-Aminosalicylsäure

PCR 

Polymerasekettenreaktion

PET 

Positron Emission Tomography

PI 

Proteaseinhibitoren

PPD 

Purified Protein Derivate

PVNS 

pigmentierte villonoduläre Synovialis

PSB 

geschützte Bronchialbürste (engl. Protected Specimen Brush)

PTH 

Protionamid

PZA 

Pyrazinamid (nationale Abkürzung)

R 

Rifampicin (internationale Abkürzung)

RD 

Region of Difference

RFB 

Rifabutin

RFLP 

Restriktionsfragment-Längenpolymorphismus (engl. Restriction Fragment Length Polymorphism)

RFP 

Rifapentin

RGM 

schnell wachsende nichttuberkulöse Mykobakterien (engl. Rapid growing Mycobacteria)

RMP 

Rifampicin (nationale Abkürzung)

RKI 

Robert Koch-Institut

RR 

relatives Risiko

S 

Streptomycin (internationale Abkürzung)

SDR 

Monoresistenz (engl. Single Drug Resistance)

SE 

Spin Echo

SGM 

langsam wachsende nichttuberkulöse Mykobakterien (engl. Slow growing Mycobacteria)

SM 

Streptomycin (nationale Abkürzung)

SPIR 

Spectral Presaturation with Inversion Recovery

STIKO 

Ständige Impfkommission

STIR 

Short Tau Inversion Recovery

TB 

Tuberkulose

TBAS 

Tracheobronchialaspirat

TBB 

transbronchiale Biopsien

Th 

T-Helferzelle

THRIVE 

T1 High Resolution Isotropic Volume Excitation

THT 

Tuberkulin-Haut-Testung

TNF 

Tumornekrosefaktor

TSE 

Turbo Spin Echo

TSTB 

Tracheobronchial Stenosis due to Tuberculosis

TZ 

Terizidon

UAW 

unerwünschte Arzneimittel-Wirkung

VAS 

visuelle Analogskala

VATS 

Video-assistierte Thorakoskopie

WHO 

World Health Organisation

XDR 

extreme Arzneimittelresistenz (engl. Extensive Drug Resistance)

Z 

Pyrazinamid (internationale Abkürzung)

ZDV 

Zidovudin

ZNS 

Zentralnervensystem

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungen

Teil I Tuberkulose

1 Historischer Rückblick

1.1 Mycobacterium tuberculosis

1.2 Tuberkuloseepidemie in Europa

1.3 Begriff der „Tuberkulose“

1.4 Entdeckung des Mycobacterium tuberculosis

1.5 Heilstättenbewegung in Deutschland

1.6 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose

1.7 Einführung der Röntgendiagnostik

1.8 Bacillus Calmette-Guérin-Impfung

1.9 Chirurgische Therapieformen in der Vor-Chemotherapie-Ära

1.10 Chemotherapie

1.11 Epidemiologie in Deutschland in den letzten 100 Jahren

1.11.1 Einfluss der HIV-Infektion

1.12 Gesamtwertung der epidemiologischen Entwicklungen

2 Aktuelle Epidemiologie in der Welt und in Deutschland

2.1 Weltweite Inzidenz, Mortalität und Resistenz

2.2 Aktuelle epidemiologische Lage in Deutschland

2.3 Migration und Tuberkulose

2.3.1 Entwicklung der Tuberkuloseinzidenz unter Migration

2.3.2 Inzidenzberechnungen und Prognosen

2.3.3 Herausforderungen der Flüchtlingswelle des Jahres 2015

3 Ätiologie, Bakteriologie, Pathogenese und Immunologie

3.1 Ätiologie

3.2 Bakteriologie

3.3 Übertragung

3.3.1 Übertragungswege

3.3.2 Lebensmittelbedingte Übertragung von Tuberkulose

3.4 Allgemeine Pathogenese

3.5 Immunologie

3.6 Pathologie

3.6.1 Spezielle Pathogenese

3.6.2 Risikofaktoren

3.6.3 Prognose

3.6.4 Todesfälle bei Patienten mit Tuberkulose in der Chemotherapie-Ära

4 Symptomatik und Untersuchungsbefunde

4.1 Klinische Symptomatik

4.2 Klinische Untersuchung

5 Diagnostik

5.1 Radiologie

5.1.1 Allgemeines

5.1.2 Spezielle Radiologie der Tuberkulose

5.2 Bronchoskopie

5.3 Tuberkulin-Testung

5.4 Mikrobiologie

5.4.1 Geeignete diagnostische Materialien

5.4.2 Verfahren

5.4.3 Molekularbiologische Tests

5.4.4 Differenzierung

5.4.5 Resistenztestung

5.4.6 Nicht eingesetzte Methoden

5.5 Synopsis der Diagnostik

5.5.1 Abgelaufene Lungentuberkulose

5.5.2 Diagnostische Kriterien einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose

6 Therapie

6.1 Grundsätze

6.1.1 Therapieziele

6.1.2 Rationale der Kombinationstherapie

6.2 Substanzen

6.2.1 Erstrang-Substanzen

6.2.2 Zweitrang-Substanzen

6.2.3 Neue Substanzen

6.2.4 Neue wichtige Daten für bekannte Substanzen

6.2.5 Dosierungen und Liste der in Deutschland zugelassenen Medikamente zur Behandlung der Tuberkulose

6.3 Therapieschemata

6.3.1 Grundschema

6.3.2 Intensiviertes Schema

6.3.3 Alternative Dosisschemata

6.3.4 Indikationen zur intravenösen Therapie

6.3.5 Indikationen für eine Verlängerung der Therapiedauer

6.4 Therapiemodalitäten

6.4.1 Therapiesetting

6.4.2 Kontrolle und Überwachung

6.5 Unerwünschte Wirkungen der Therapie

6.5.1 Untersuchungen vor Therapiebeginn

6.5.2 Klinische und laborchemische Parameter der Verträglichkeit

6.5.3 Überwachung der Leberfunktion

6.6 Patienten-Compliance

6.7 Handhabung von Therapieunterbrechungen

6.7.1 Definition

6.7.2 Therapieunterbrechung in der Initialphase

6.7.3 Therapieunterbrechung in der Erhaltungsphase

6.8 Therapie bei Unverträglichkeit oder Resistenz einzelner Medikamente (nicht MDR oder XDR!)

6.8.1 Rezidive

6.9 Therapie in besonderen Situationen

6.9.1 Hepatopathie

6.9.2 Nephropathie

6.9.3 Schwangerschaft

6.9.4 Siliko-Tuberkulose

6.10 Adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden

7 Extrapulmonale Tuberkulosen

7.1 Allgemeines

7.2 Häufigkeiten der extrapulmonalen Tuberkulosen

7.3 Besonderheiten

7.3.1 Lymphknotentuberkulose

7.3.2 Urogenital-Tuberkulosen

7.3.3 Knochen- und Gelenktuberkulosen

7.3.4 ZNS-Tuberkulosen

7.3.5 Miliartuberkulosen

7.3.6 Pleura-Tuberkulose

8 Tuberkulosen unter Immunsuppression

8.1 Steroid-Therapie

8.2 HIV-Infektion und Tuberkulose

8.2.1 Inzidenz

8.2.2 Einfluss der Tuberkulose auf HIV-Infektion und umgekehrt

8.2.3 Klinische Präsentation

8.2.4 Besonderheiten der Diagnostik

8.2.5 Besonderheiten der Therapie

8.3 Solide Organtransplantation

8.4 Tuberkulose unter anti-TNF-α-Therapie

9 Tuberkulosen auf der Intensivstation

9.1 Ursachen für schwere intensivtherapiepflichtige Verläufe

9.2 Ursachen der akuten respiratorischen Insuffizienz

9.2.1 Miliartuberkulose

9.2.2 Tuberkulöse Pneumonie

9.2.3 Massive Hämoptoe

9.3 Meningitis

9.4 Perikarditis

9.5 Nebennierenrinden-Insuffizienz

9.6 Toxizität von Antituberkulotika

10 Besonderheiten der Tuberkulose im Kindesalter

10.1 Übertragung

10.2 Klinische Präsentation

10.3 Diagnostik

10.4 Therapie

10.5 Tuberkulintestung und Prävention

10.6 Interferon-Gamma-Release Assay bei Kindern

10.7 Impfung

11 Resistente Tuberkulosen

11.1 Definitionen

11.2 Biologie

11.3 Genetik der Resistenzen

11.4 Kreuzresistenzen

11.5 Risikofaktoren für eine Resistenz

11.6 Inzidenz

11.7 Diagnostik resistenter Tuberkulosen

11.8 Therapie der Multiresistenz-Tuberkulose

11.8.1 Kreuzresistenzen

11.8.2 Mono- und Polyresistenz

11.8.3 MDR-Resistenz

11.8.4 Chirurgie der MDR-Tuberkulose

11.9 Extreme Arzneimittelresistenz-Tuberkulosen

11.9.1 Definition

11.9.2 Bedeutung

11.9.3 Strategien zur Eindämmung der XDR-Tuberkulose

11.9.4 Prinzipien der Therapie der XDR-Tuberkulose

11.9.5 Behandlungsergebnisse

11.9.6 Therapiegestaltung

12 Therapieversagen

12.1 Definitionen

12.2 Primäres Therapieversagen

12.2.1 Diagnostisches Vorgehen

12.2.2 Therapie

12.3 Sekundäres Therapieversagen

12.3.1 Diagnostisches Vorgehen

12.3.2 Therapie

13 Chirurgie der Tuberkulose

13.1 Indikationen

13.1.1 Diagnostische Indikationen

13.1.2 Therapeutische Indikationen

13.2 Postoperative antituberkulöse Therapie

14 Komplikationen der bronchialen Tuberkulose

14.1 Begriff und Häufigkeit

14.2 Klinische Symptomatik

14.3 Diagnostik

14.4 Therapieplanung und Therapiemodalitäten

14.4.1 Ballondilatation

14.4.2 Stentimplantation

14.4.3 Kryotherapie und Argonplasma-Koagulation

14.4.4 Ergebnisse und Komplikationen der Stentimplantation und Nachsorge

15 Posttuberkulose-Syndrome

15.1 Allgemeines

15.2 Aspergillom

15.3 Pleuritis bzw. Pleurosis calcarea

15.4 Pericarditis constrictiva

15.5 Relikte der pulmonalen Tuberkulose-Kollapstherapie

15.6 Thorakoplastik mit und ohne Apikolyse

15.7 Plombierung/Oleothorax/Ölplombe

15.7.1 Phrenicusexhairese/Phrenicolyse

16 BCGitis als Komplikation der intravesikalen Bacillus Calmette-Guérin-Therapie

16.1 Vorkommen

16.2 Pathogenese

16.3 Epidemiologie

16.4 Klinische Manifestationen

16.5 Diagnose

16.6 Therapie

16.7 Prävention

17 Prävention

17.1 Diagnostik und Therapie der latenten tuberkulösen Infektion

17.1.1 Begriffsklärung

17.1.2 Rationale für eine präventive Therapie der latenten tuberkulösen Infektion

17.1.3 Identifikation der Risikoperson

17.1.4 Diagnostik der latenten tuberkulösen Infektion

17.1.5 Therapie der latenten tuberkulösen Infektion

18 Meldewesen

18.1 Meldepflicht

18.1.1 Meldepflicht des Arztes und des Labors

18.2 Ablauf des Meldewesens

18.3 Der Fallbericht

19 Krankenhaushygiene

19.1 Problemstellung

19.2 Infektionskontrollmaßnahmen im Krankenhaus

19.2.1 Isolation: Unterbringung im Einzelzimmer

19.2.2 Raumlufttechnische Anlagen

19.2.3 Unterweisung des Patienten

19.2.4 Unterweisung des Personals

19.2.5 Masken

19.2.6 Kittel und Handschuhe

19.2.7 Entsorgung des Geschirrs und der Wäsche

19.2.8 Reinigung des Zimmers nach Entlassung

19.2.9 Vorgehen bei ungeschützter Exposition des Krankenhauspersonals gegenüber Tuberkulose-Kranken

19.2.10 Tuberkulose-Nachsorge

19.3 Führung des Patienten mit offener Lungentuberkulose im Krankenhaus

19.4 Regeln für Patienten mit offener Lungentuberkulose

Teil II Nichttuberkulöse Mykobakterien

20 Allgemeines, Mikrobiologie und Epidemiologie

20.1 Spezies und Begriff

20.2 Vorkommen

20.3 Systematik und Unterteilung

20.4 Übertragung

20.5 Pathogenität

20.6 Epidemiologie

20.7 Risikofaktoren

21 Pathogenese und Immunologie

22 Diagnostik

22.1 Materialien

22.2 Färbung und Kulturen

22.3 Differenzierung

22.4 Resistenztestung

22.5 Tuberkulinreaktion

23 Klinische Präsentation und diagnostische Kriterien

23.1 Lungenerkrankungen

23.1.1 Symptomatik

23.1.2 Klinische Befunde

23.1.3 Radiologie

23.2 Diagnostische Evaluation

23.2.1 Grundsatz der Diagnostik

23.3 Nichttuberkulöse Mykobakterien bei HIV-Infektion

23.4 Lymphatische nichttuberkulöse Mykobakterien

23.5 Haut-, Weichteil- und Knocheninfektionen durch nichttuberkulöse Mykobakterien

23.6 Zystische Fibrose

23.7 Patienten mit Stammzell- oder Organ-Transplantation

23.8 Nichttuberkulöse Mykobakterien als Auslöser einer exogen-allergischen Alveolitis

24 Therapie der nichttuberkulösen Mykobakterien

25 Mycobacterium avium-Komplex

25.1 Erreger und Epidemiologie

25.2 Manifestationen pulmonaler Infektionen

25.3 Therapie

25.3.1 Therapie des pulmonalen Mycobacterium avium-Komplex

25.3.2 Medikamente

25.3.3 Therapieschema

25.3.4 Therapieziele und Überprüfung der Therapie

25.3.5 Therapiedauer

25.3.6 Makrolid-resistente pulmonale nichttuberkulöse Mykobakterien durch Mycobacterium avium-Komplex

25.3.7 Therapieversagen

25.3.8 Rezidive und Reinfektionen

25.3.9 Unerwünschte Wirkungen unter Therapie

25.3.10 Notwendige Kontrollen unter Therapie

25.3.11 Chirurgische Therapie

25.3.12 Adjunktive Therapie

25.3.13 Besonderheiten der Therapie der extrapulmonalen nichttuberkulöse Mykobakterien durch Mycobacterium avium-Komplex

26 Mycobacterium kansasii

26.1 Vorkommen, Erwerb und Epidemiologie

26.2 Pulmonale nichttuberkulöse Mykobakterien-Infektion durch Mycobacterium kansasii

26.3 Therapie

26.3.1 Medikamente

26.3.2 Therapieschema

27 Andere nichttuberkulöse Mykobakterien

Teil III Anhang

28 Literatur

28.1 Weiterführende Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Tuberkulose

1  Historischer Rückblick

2  Aktuelle Epidemiologie in der Welt und in Deutschland

3  Ätiologie, Bakteriologie, Pathogenese und Immunologie

4  Symptomatik und Untersuchungsbefunde

5  Diagnostik

6  Therapie

7  Extrapulmonale Tuberkulosen

8  Tuberkulosen unter Immunsuppression

9  Tuberkulosen auf der Intensivstation

10  Besonderheiten der Tuberkulose im Kindesalter

11  Resistente Tuberkulosen

12  Therapieversagen

13  Chirurgie der Tuberkulose

14  Komplikationen der bronchialen Tuberkulose

15  Posttuberkulose-Syndrome

16  BCGitis als Komplikation der intravesikalen Bacillus Calmette-Guérin-Therapie

17  Prävention

18  Meldewesen

19  Krankenhaushygiene

1 Historischer Rückblick

1.1 Mycobacterium tuberculosis

Nach Schätzungen von Molekularbiologen liegt das Alter von humanpathogenen Mykobakterien (Mycobacterium africanus aus dem Mycobacterium tuberculosis-Komplex) inzwischen bei 2–2,5 Millionen Jahren. Erste dokumentierte Tuberkulosen sind belegt als Knochentuberkulosen bei präkolumbianischen und altägyptischen Mumien.

1.2 Tuberkuloseepidemie in Europa

Die große Tuberkuloseepidemie in Europa nahm ihren Ausgang von England Anfang/Mitte des 18. Jahrhunderts. Diese stand im Zusammenhang mit der beginnenden Industrialisierung, die für die Ausbreitung der Tuberkulose zwei günstige Voraussetzungen schuf: Konzentration größerer Menschengruppen auf engstem Raum und Unterernährung.

In Deutschland setzte die Epidemie etwa 100 Jahre später ein, in ländlichen Gegenden erst Ende des 19. Jahrhunderts. Im Zuge der industriellen Revolution wurde die Tuberkulose von der „romantischen Krankheit“ zur „Krankheit des Proletariats“. 1815 starb in England jeder Vierte an der Tuberkulose (TB).

Von der persönlichen Leidensgeschichte der Tuberkulosekranken geben viele Künstlerbiografien bzw. Kunstwerke beredtes Zeugnis.

Berühmte an Tuberkulose erkrankte Künstler waren (unter vielen anderen): Simon Dach, Angelus Silesius, Molière, Matthias Claudius, Gottfried August Bürger, Friedrich Schiller, Novalis, Carl Maria von Weber, Fréderic Chopin, John Keats, Franz Kafka, Anton Tschechow und Christian Morgenstern.

Ein beeindruckendes Zeugnis des Todes durch Tuberkulose ist die „Kameliendame“ von Alexandre Dumas bzw. seine Vertonung durch Verdi („La Traviata“).

1.3 Begriff der „Tuberkulose“

Der Begriff „Tuberkulose“ wurde erstmals im Jahr 1839 von Johann Lucas Schönlein (Zürich) für alle Manifestationen der „Phthise“ aufgrund des allen gemeinsamen Vorliegens von „Tuberkeln“ vorgeschlagen und fand in der Folge allgemein Akzeptanz.

1.4 Entdeckung des Mycobacterium tuberculosis

1882 entdeckte Robert Koch, Berlin, das Mycobacterium tuberculosis – fast gleichzeitig mit von Baumgarten, Königsberg. Erst Ende der 30er-Jahre des vorigen Jahrhunderts (in den USA bereits um die Jahrhundertwende) wurde die Menschen-Pathogenität von Mycobacterium bovis erkannt.

1.5 Heilstättenbewegung in Deutschland

Als deutsche Besonderheit entstand Ende des 19. Jahrhunderts die sogenannte Heilstättenbewegung, d.h. die Auffassung, dass frische Land- oder Bergluft (in der es scheinbar keine Tuberkulose gab) dem an Tuberkulose Erkrankten gut tue. Initiatoren waren 1856 Hermann Brehmer in Görbersdorf und Peter Dettweiler in Falkenstein/Taunus. Letzterer begründete auch die sogenannte „Liegekur“ und mit ihr den typischen Liegestuhl und den „blauen Heinrich“, die Taschenspuckflasche. Für sozial Schwache entstand die „Volksheilstätte“.

Nur ein kleiner Teil der in die Heilstätten eingewiesenen Patienten hatte tatsächlich eine Tuberkulose, nach heutigen Schätzungen ca. 10–20%. Andererseits waren diese natürlich dazu angetan, „nosokomiale Infektionen“ zu schaffen.

Berühmtestes Kulturzeugnis der Heilstätten in Davos ist Thomas Manns Roman „Der Zauberberg“ (1924).

Der Höchststand an Heilstätten-Betten wurde 1954 mit knapp 50000 Betten erreicht. Erst in den 70er-Jahren wurden die meisten dieser Heilstätten geschlossen. Die Heilstättenbewegung als deutsche Besonderheit hat eine Entfremdung von Pneumologie und Universität maßgebend gefördert – ein Zustand, der bis heute noch nicht vollständig überwunden ist.

1.6 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose

Gegründet 1895 als Deutsches Central-Komitee zur Errichtung für Heilstätten für Lungenkranke, seit 1906 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) ▶ [1]. Anlässlich der ersten großen internationalen Tuberkulose-Tagung 1899 in Berlin wurde ein Internationales Zentralbüro zur Bekämpfung der Tuberkulose gegründet, der Vorläufer der heutigen International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Logo wurde das Lothringer Kreuz, das Emblem der Kreuzzüge.

1.7 Einführung der Röntgendiagnostik

Diese wurde 1925 endgültig mit dem Entscheid etabliert, nur bei Vorliegen eines pathologischen Röntgenbefundes ein Heilverfahren zu genehmigen. Ab 1946 wurden Röntgenreihenschirmbild-Untersuchungen eingeführt. Seit 1987 sind diese nicht mehr zulässig.

1.8 Bacillus Calmette-Guérin-Impfung

Aktuell wird die BCG-Impfung (BCG: Bacillus Calmette-Guérin) nicht mehr empfohlen. Diese Impfung wurde erstmals 1921 eingesetzt. Es handelte sich damals um flüssige Bakteriensuspensionen von attenuierten Mycobacterium bovis-Stämmen, zuletzt um gefriergetrocknete Suspensionen. Über 90% der weltweit eingesetzten Vakzine umfassten vier Stämme (Frankreich, Dänemark, Japan, Großbritannien).

Die Applikation erfolgt intradermal, z.B. im Deltoideus-Bereich. Es entsteht eine kleine ulzerierende Wunde mit regionaler Lymphknoten-Schwellung sowie schließlich eine ca. 5mm im Durchmesser messende Narbe.

Die tatsächliche Effektivität ist unklar geblieben:

in Kohortenstudien ca. 75%

in kontrollieren Studien ca. 80%, aber auch 0% (einschl. der größten Studie); allerdings haben die drei methodisch besten Studien übereinstimmend eine Effektivität von 75–80% gefunden

in Fall-Kontroll-Studien 2–85%

Ursächlich für die verminderte Wirksamkeit der Impfung zur heutigen Zeit ist vermutlich der Verlust von Genabschnitten, die für wichtige immunogene Proteinstrukturen in den Impfstämmen kodieren.

Folgende Komplikationen sind bei der BCG-Impfung bekannt:

eitrige Lymphadenitis: 0,1–38 pro 1000 Kinder, Risiko bei Neugeborenen doppelt so hoch

Osteitis: 0,01–0,6 pro 1000000 Kinder

disseminierte Infektion: 1–5 pro 1000000 Kinder, meist bei immunsupprimierten Kindern

Eine Impfempfehlung wird nur noch dort gegeben, wo das Risiko einer kindlichen Meningitis tuberculosa die Impfrisiken klar überwiegt. Dies ist nur noch in Hochinzidenzländern der Fall.

Intensive Forschungen zu neuen Tuberkulose-Impfstoffen werden weltweit betrieben.

1.9 Chirurgische Therapieformen in der Vor-Chemotherapie-Ära

Folgende chirurgischen Therapieformen hatten sich etabliert:

1888: Pneumothorax (Forlanini, Italien)

1888: Thorakoplastik (Cerenville, Schweiz und Quincke, Deutschland), 1907 in Deutschland etabliert

1913: Phrenicusexhairese (Sauerbruch, Deutschland)

1919: Thorakokaustik (Jacobaeus, Schweden)

1926: Apikolyse (Eingabe von z.B. Ölplomben) (Tuffer, Frankreich)

1931: Pneumonektomie (Nissen, USA)

1938: Kavernensaugdrainage (Monaldi, Italien)

1947: Segmentresektion (Overholt, USA)

Pneumothorax und Thorakoplastik als sogenannte Kollapsmethoden sollten ein pulmonales Milieu schaffen, das die Infektionsherde ruhigstellte und ein sauerstoffarmes Milieu verursachte, um M. tuberculosis als obligaten Aerobier zu treffen.

Die Resektionstherapie gewann erst in der Ära der Chemotherapie als Sanierung verbliebener Restherde eine Bedeutung. Sie wurde mit Einführung potenterer Antituberkulotika wieder verlassen, erlebt aber heute insbesondere im Management vielfach resistenter Tuberkulosen eine begrenzte Renaissance (s. Kap. ▶ 13).

Thorakoplastik und Phrenicusexhairese als verstümmelnde Methoden schaffen heute noch Folgeprobleme in Form einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz (chronische Hyperkapnie bei Erschöpfung der Atemmuskulatur). Diese wird effektiv mit nichtinvasiver kontrollierter nächtlicher Heimbeatmung (NIV) behandelt.

1.10 Chemotherapie

Die wichtigsten Antituberkulotika sind in der folgenden Tabelle (▶ Tab. 1.1) chronologisch gelistet.

Tab. 1.1

 Antituberkulotika in der Geschichte der Chemotherapie der Tuberkulose

Seit (Jahr)

Antituberkulotika

1947

Streptomycin (SM)

1952

Isoniazid (INH)

1954

Pyrazinamid (PZA)

1962

Ethambutol (EMB)

1963

Rifampicin (RMP)

Von Mitte der 50er-Jahre an wurde die Therapie komplett stationär über 12 Monate als Kombination aus Isoniazid (INH), p-Aminosalicylsäure (PAS) und Streptomycin (SM) durchgeführt. Erst seit Anfang der 80er-Jahre ist die Therapie nach kurzer initialer stationärer Phase vorzugsweise ambulant weitergeführt worden.

1.11 Epidemiologie in Deutschland in den letzten 100 Jahren

Inzidenz und Mortalität in Deutschland waren seit mehr als 100 Jahren bis 2013 rückläufig – bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts auch ohne effektive Therapie. Zwischenzeitliche Gipfel bildeten die Kriegs- und Nachkriegsjahre des 1. und 2. Weltkriegs.

1925 gab es zwei Gipfel der Mortalität – frühes Kindesalter und junges Erwachsenenalter. 1950 fanden sich diese Gipfel nur noch angedeutet, 1959 waren sie verschwunden.

Die Zweigipflichkeit der Inzidenz ergibt sich aus früher Infektion und Reaktivierung und ist in Hochprävalenzländern (sowie bei Migranten aus diesen Ländern) unverändert zu erkennen. In der einheimischen Bevölkerung erkranken vorwiegend diejenigen, die im Rahmen der hohen Durchseuchung infiziert wurden und deren Immunität im Alter nachlässt: Die Tuberkulose ist hier entsprechend eine Alterskrankheit geworden.

1.11.1 Einfluss der HIV-Infektion

Die HIV-Infektion (HIV: Humane Immundeficiency Virus) bzw. das Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) hat in einer Population mit geringer Tuberkulose-Prävalenz der HIV-infektionsgefährdeten Gruppe (unter 50-Jährige), wie sie in Deutschland vorliegt, keinen relevanten Einfluss auf die Tuberkuloseepidemie.

Zusatzinformation

Entschlüsselung des Genoms

Die vollständige Entschlüsselung des Genoms von M. tuberculosis erfolgte durch Cole und Mitarbeiter in 1998.

1.12 Gesamtwertung der epidemiologischen Entwicklungen

In einer Situation des kontinuierlichen Rückgangs der Zahl der Infektionsquellen sinkt parallel dazu die Zahl der Neuinfizierten.

Epidemiologisch bedeutsam ist dabei die erhebliche genetische Suszeptibilität, die wir bei der Tuberkulose beobachten können. Diese führt dazu, dass in einer Population, in die M. tuberculosis neu eindringt, zuerst die hochempfänglichen Personen erkranken und versterben. In der Folge findet der Erreger dann eine deutlich höhere Widerstandsfähigkeit in dieser Population vor. Dieses Phänomen nennt man „Selbsteradikation“ der Tuberkulose (▶ Abb. 1.1).

Hinzukommen verbesserte soziale Bedingungen und eine wirksame antimikrobielle Therapie erkrankter Fälle.

Andererseits verlangsamt sich der Rückgang einer Epidemie umso mehr, je näher sich die Epidemie dem Nullpunkt nähert.

Neue Gefahren aber ergeben sich aus der globalen Situation der Bevölkerungsexplosion, der Ökonomie und des Gesundheitswesens. Große Migrationsbewegungen führen zu neuen Herausforderungen.

Selbsteradikation der Tuberkulose.

Abb. 1.1 Bedeutung der genetischen Suszeptibilität auf die Epidemologie.

2 Aktuelle Epidemiologie in der Welt und in Deutschland

2.1 Weltweite Inzidenz, Mortalität und Resistenz

Die aktuellen Schätzungen der WHO (weltweite Inzidenz, Mortalität und Resistenz für das Jahr 2013 ▶ [2]) ergeben sich aus ▶ Tab. 2.1.

Tab. 2.1

 Weltweite Inzidenz, Mortalität und Resistenz für das Jahr 2013 nach WHO.