24 ideas para una psicoterapia breve E-Book

Mark Beyebach

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: TB
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2014

Seitenzahl: 493

Beschreibung

2da edición, revisada y actualizada Esta obra presenta y discute un buen número de prácticas terapéuticas que pueden contribuir a acortar la psicoterapia e incluso, en general, a hacer más breve cualquier intervención psicosocial. Pretende ser, en cierto sentido, una especie de Rayuela, la genial novela de Cortázar, porque puede leerse sin seguir un orden establecido, en función del interés del lector. Cada capítulo es autónomo y ofrece técnicas que pueden utilizarse de manera independiente. Esta estructura responde a la convicción de que la totalidad de los procedimientos descritos, pese a pertenecer a la tradición de la terapia sistémica breve, son perfectamente extrapolables al trabajo de terapeutas de otras orientaciones y modelos. Sin embargo, puede leerse también de forma tradicional, como un verdadero manual de terapia sistémica breve, y más concretamente de terapia breve integrativa, con un componente fundamental centrado en las soluciones. El autor ha buscado la sencillez en la exposición y la claridad en el planteamiento de los conceptos. Detalla en cada capítulo en qué consisten las técnicas presentadas, para qué pueden servir y qué conviene tener en cuenta a la hora de utilizarlas, y se sirve de un sinfín de ejemplos de casos para ilustrar lo expuesto, al mismo tiempo que lo acompaña de las investigaciones al respecto.

Leseprobe

MARK BEYEBACH

24 IDEAS PARA UNA PSICOTERAPIA BREVE

Herder

Diseño de la cubierta: Arianne Faber

© 2006, Mark Beyebach

© 2006, 2014 Herder Editorial, S.L., Barcelona

1.ª edición digital, 2014

Depósito Legal:  B.26166-2014

ISBN:  978-84-254-3274-3

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

Para Lara,

Índice

Portada

Créditos

Dedicatoria

Instrucciones de uso

1. ¿Para qué acortar la psicoterapia?

2. Algunos principios teóricos para una terapia breve

3. ¡El teléfono también puede ser terapéutico!

4. Una terapia amable: recibir y orientar

5. «Eres mucho más que un problema»: sacando partido a la fase social

6. Un contrato claro facilita la terapia: negocia cuidadosamente el proyecto de trabajo

7. «Hablar idiomas facilita el viaje (terapéutico)»: utiliza y encauza el lenguaje de los consultantes

8. Aprendiendo de experiencias terapéuticas anteriores

9. «A lo mejor la terapia ya está terminando antes de empezar»: los cambios pretratamiento

10. Empezar por el final mediante las técnicas de proyección al futuro

11. Las preguntas de afrontamiento: buscando pepitas de oro en el lodo de los problema

12. Que los números trabajen por ti: las preguntas de escala

13. «A grandes males, remedios pequeños»: las técnicas de supervivencia

14. ¡Tómate un respiro!

15. ¡Elogia, que algo queda!

16. La utilización de tareas para aprovechar el tiempo entre sesiones

17. Aprovechando el feedback de los consultantes para acortar la terapia

18 ¡Pregunta por las mejorías!

19. Prevenir recaídas es una forma de ser optimista

20. El «efecto mariposa»: perturbando la secuencia problema

21. Cuando la solución es el problema: desbloqueando círculos viciosos

22. «Todo depende del color del cristal con que se mire»: el arte de la redefinición

23. El empleo de metáforas para acortar la psicoterapia

24. Externalizando el problema para derrotarlo

25. ¡Aprende de las posibles recaídas!

26. «Bien está lo que bien acaba»: técnicas y rituales para el cierre de la terapia

Anexo

Diagrama 1. Esquema de una primera entrevista en terapia familiar breve

Diagrama 2. Esquema de las sesiones posteriores en terapia familiar breve

Glosario

Notas

Referencias bibliográficas

Informacón adicional

INSTRUCCIONESDEUSO

En 1963 el novelista argentino Julio Cortázar publicó Rayuela, una novela que sigue considerándose una de las cumbres de la literatura latinoamericana del siglo XX. Pero además de su calidad literaria, Rayuela tiene una característica especial: puede leerse como una novela al uso, empezando por la primera página y terminando por la última. O se puede leer tal y como se salta una rayuela, pasando de adelante atrás, de atrás adelante, de un capítulo a otro, según las indicaciones que va dando el texto.

Este libro pretende ser también, en cierto sentido, una «rayuela». Porque nuestra primera intención es que se lea sin seguir un orden establecido, pasando de un capítulo a otro en función del interés del lector. Esto puede hacerse con facilidad porque cada capítulo es autónomo y ofrece técnicas que pueden utilizarse de manera independiente, tanto si se emplean como si no las que se proponen en los capítulos restantes. Esta estructura responde a nuestra convicción de que la totalidad de los procedimientos que describimos, pese a pertenecer a la tradición de la terapia sistémica breve, son perfectamente extrapolables al trabajo de terapeutas[1] de otras orientaciones y modelos, e incluso utilizables por quienes sigan protocolos de intervención preestablecidos. Y que será el interés de cada terapeuta el que le guíe a la hora de iniciar y seguir la lectura por un lado o por otro.

Pero este libro tiene también la posibilidad de ser leído de forma tradicional, capítulo tras capítulo, ya que la sucesión de los mismos se ha establecido con un criterio temporal. Así, empezamos con aquellos que están dedicados a las técnicas que solemos emplear en una primera entrevista, ordenados a su vez en una secuencia cronológica que empieza con la llamada telefónica inicial para pedir cita y termina con el mensaje final. Después describimos las técnicas que solemos emplear en las entrevistas posteriores a la primera, para terminar ofreciendo algunas ideas sobre el cierre de la terapia. Por tanto, leído en este orden, el libro puede verse también como un verdadero manual de terapia sistémica breve, y más concretamente de terapia breve integrativa, con un componente fundamental centrado en las soluciones (De Shazer, 1985, 1988, 1991, 1994; De Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar, Gingerich, y Weiner-Davis, 1986; O’Hanlon y Weiner-Davis, 1989) y diversas aportaciones procedentes del M.R.I. de Palo Alto (Fisch, Weakland y Segal, 1982; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Nardone y Watzlawick, 1990), de la terapia narrativa (White y Epston, 1980; White, 1989, 1995) y de la terapia sistémica en general (Minuchin, 1974; Minuchin y Fishman, 1981; Selvini Palazzoli, Ceechin, Boscoso y Prata, 1978). Para una exposición más detallada de la lógica que subyace en este tipo de integración, pueden consultarse algunos otros trabajos nuestros (Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999; Beyebach, 2009; Selekman y Beyebach, 2013).

En cualquier caso, hemos buscado la sencillez en la exposición y la claridad en el planteamiento de los conceptos. En cada capítulo detallamos en qué consiste la técnica que presentamos, para qué puede servir y qué conviene tener en cuenta a la hora de utilizarla, todo ello con la intención de animar al lector a que la ponga en práctica y juzgue por sí mismo si resulta o no de utilidad en su trabajo. Incluimos también ejemplos de caso y viñetas para ilustrar los conceptos presentados.[2] Puesto que nos ceñimos a lo básico de cada técnica, hemos incorporado el apartado «Y además» para mostrar algunas de las muchas posibilidades de complementar el procedimiento propuesto o introducir variaciones en el mismo. El apartado de «Lecturas recomendadas» al final de cada capítulo orientará al lector que quiera hacer una incursión más profunda en alguno de los temas planteados. Hemos procurado seleccionar textos en castellano, que resultarán más accesibles. Incluimos además un apartado dedicado a la investigación, que pretende mostrar el fundamento empírico de las prácticas que proponemos. Aunque hemos utilizado datos de nuestras propias investigaciones y de otros estudios en terapia breve, tratamos de ampliar esta sección a la investigación en psicoterapia en general y en otras disciplinas de la psicología.

Además de los capítulos dedicados a los procedimientos hemos querido escribir un apartado introductorio justificando la necesidad de que la psicoterapia –cualquier psicoterapia– sea lo más breve que resulte posible, siempre sin menoscabo de su eficacia. Tal vez este capítulo no sea estrictamente necesario, ya que los argumentos que planteamos son de sobra conocidos, pero nos parecía ineludible tomarlos como punto de partida para el resto de la obra.

También hemos escrito un capítulo inicial en el que declaramos nuestras propias creencias y premisas teóricas acerca de la psicoterapia, a pesar de que, como hemos comentado, aspiramos a que las técnicas que describimos sean utilizadas por terapeutas que no las compartan. ¿Por qué alargar entonces el libro con este capítulo inicial? Dos palabras sobre esto. Entendemos que cualquier «importación» de técnicas a ámbitos diferentes de aquel en el que inicialmente se desarrollaron implica una modificación de las mismas, pero asumimos también que a su vez esta importación puede producir cierto impacto en ese ámbito en el que se introducen. En otras palabras, es posible que en algún momento las técnicas que aquí ofrecemos funcionen como pequeños caballos de Troya que, bajo su apariencia pragmática e inofensiva, introduzcan (tal vez con nocturnidad pero nunca con alevosía) determinados supuestos acerca de la psicoterapia, determinadas creencias terapéuticas que corresponden a la teoría de la terapia sistémica breve y que pueden perturbar los presupuestos del terapeuta osado que incorpore estas técnicas a su quehacer profesional. Precisamente para no ser acusados de alevosos hemos escrito este capítulo inicial en el que explicitamos las premisas terapéuticas que subyacen en la mayoría de las técnicas que proponemos. Esto hará más fácil al lector con otra orientación y con otras premisas inmunizarse ante ellas o simplemente contrastarlas y dejarlas dialogar con las propias.

Hablando de diálogo, no queríamos dejar de expresar nuestra gratitud a todas aquellas personas con las que hemos tenido el placer de conversar a lo largo de estos 25 años de experiencia profesional, y que son en realidad verdaderos co-autores de este texto. Por una parte, a los consultantes, esas personas, parejas y familias que una y otra vez han confiado en nosotros para tratar de resolver sus dificultades y sus problemas, y que tanto nos han enseñado. Por otra, a una amplia panoplia de amigos y colegas con los que hemos tenido el privilegio de conversar y debatir sobre la terapia pero también sobre las personas y la vida en general: Steve de Shazer en Milwaukee y en tantos otros encuentros en diferentes lugares de España y Europa; Matthew Selekman, verdadero «partner for collaborative solutions»; Luc Isebaert, Michael Hjerth, Scott Miller, John Carpenter, Yvonne Dolan, Chris Iveson, Eero Rikonen, Wanda Santi, Marcelo Pakman, Annette Kreuz, Ben Furman, Greg Smith, Varda Shoham, Michael Rohrbaugh... y muchos otros colegas extranjeros que pasaron por el Master en Terapia Sistémica de la Universidad Pontificia de Salamanca para compartir sus experiencias y sus conocimientos; Pepe Navarro, mentor y amigo en Salamanca; Alberto Rodríguez Morejón, compañero de aventuras en los primeros años del Master; Jorge de Vega y Toni Medina en Canarias; Valentín Escudero y Emilio Gutiérrez desde Galicia; Joserra Landa y Esther Pérez Opi en Euzkadi; Ester Quirós, Chus Moriano y Gema Arranz, con sus pacientes correcciones al texto; Alexandra Ihmig, de la editorial Herder, con su cuidadosa labor de edición; y por supuesto Margarita Herrero, desde el cariño y el trabajo conjunto en tantos proyectos de formación e investigación. Y, finalmente, a todos los alumnos que, en la Universidad Pontificia primero y en el Training Intensivo en Intervención Sistémica Breve después, nos han estimulado para enseñar y –sobre todo– nos han enseñado a aprender.

CAPÍTULO 1

¿PARA QUÉ ACORTAR LA PSICOTERAPIA?

Este libro está dedicado a presentar y discutir un buen número de prácticas terapéuticas que pueden contribuir a acortar la psicoterapia e incluso, en general, a hacer más breve cualquier intervención psicosocial. Por eso parece lógico dedicar un capítulo a justificar por qué nos parece deseable que la terapia sea lo más breve posible.

¿Por qué una psicoterapia más corta y no una psicoterapia más larga? Esta pregunta probablemente resulte ociosa desde el punto de vista de un consultante, puesto que normalmente las personas queremos resolver nuestro malestar, sea «físico» o «mental», lo antes posible. Y también tiene fácil respuesta desde la perspectiva de un gestor, que como es lógico desea optimizar sus recursos. No resulta, sin embargo, igual de obvia para muchos psicoterapeutas que, llevados por sus preconcepciones acerca de la naturaleza humana y del cambio, siguen mirando con desconfianza cualquier psicoterapia breve, a la que consideran una intervención superficial, de segunda o tercera clase, que sólo es recomendable si no hay otra alternativa mejor.[3] Es más, algunos consideran incluso que en el campo de la psicoterapia, «brevedad» es directamente sinónimo de «mala calidad». De ahí que queramos dedicar unas líneas a explicar las razones por las que, a nuestro juicio, es conveniente, positivo e incluso necesario tratar de hacer más corta cualquier psicoterapia.

QUÉ

Para nosotros, acortar una psicoterapia consiste sobre todo en hacer un menor número de sesiones y/o en celebrar las sesiones a lo largo de un período de tiempo menor. También puede implicar hacer sesiones de menor duración, aunque en general preferimos alargar un poco las sesiones si con ello conseguimos reducir el número de las mismas.

Pero, cuando hablamos de acortar la psicoterapia, nos referimos en realidad a tratar de hacerla lo más corta posible. En otras palabras, no entendemos que necesariamente todas las terapias deban tener una duración igualmente reducida. Por supuesto cada caso es diferente, con lo que habrá terapias que puedan cerrarse con tan sólo unas pocas entrevistas, o incluso con una sola, mientras que en otras ocasiones serán necesarias varias decenas de sesiones. Habrá consultantes que prefieran, o problemáticas que exijan, tener una serie intensa de bastantes sesiones muy seguidas a lo largo de un par de semanas, y otros para los que funcione mejor tener unas pocas entrevistas distribuidas a lo largo de varios meses o incluso años. La duración total de la intervención en el tiempo, el número de sesiones y el espacio entre sesiones dependen, entre otros factores, de las preferencias teóricas de los terapeutas, de la naturaleza de los programas que apliquen, del tipo de problemáticas que estén tratando y de las características y preferencias de los propios consultantes. Ahora bien, lo que planteamos es que, dentro de esta gran variabilidad, es conveniente y positivo que la intervención se haga lo más corta que las circunstancias permitan. En otras palabras, si podemos tener cuatro sesiones en vez de cinco, o si la psicoterapia se prolonga durante ocho meses en vez de durante nueve, o si en vez de treinta sesiones se celebran veinte, estaremos produciendo un beneficio considerable a nuestros consultantes.[4]

Una matización más. Cuando hablamos de acortar la psicoterapia y de hacerla lo más breve que sea posible, estamos hablando también de que el acortamiento de la intervención no debe suponer una merma de su eficacia. Más bien al contrario, entendemos las técnicas para acortar la psicoterapia como una forma de aumentar la eficacia de la misma, o al menos, de conseguir que se produzcan antes los efectos terapéuticos beneficiosos. Desde nuestra perspectiva, hacer un esfuerzo constante y deliberado por que los consultantes recuperen cuanto antes su propia competencia no es sólo una estrategia para que la psicoterapia no se prolongue en el tiempo, sino también una manera de hacer la intervención más exitosa.

PARA QUÉ

Visto desde fuera puede dar la impresión de que las terapias breves responden a necesidades de tipo económico y, más en concreto, a la necesidad de atender a las demandas crecientes de la población con unos recursos públicos cada vez más limitados. Sin embargo, desde un punto de vista histórico, las terapias breves de inspiración estratégica y sistémica (Fisch y cols., 1982; De Shazer y cols., 1986) se desarrollaron en Estados Unidos muchos años antes de que empezaran a producirse los recortes presupuestarios en los programas de salud mental. Ya en los años sesenta y setenta, en la estela de Milton Erickson, diversos autores propugnaban intervenciones terapéuticas de corta duración (Haley, 1973; Fisch y cols., 1982; Selvini Palazzoli y cols., 1978), y lo hacían por convicciones de tipo clínico y teórico, y no por consideraciones en torno a la rentabilidad económica de los tratamientos. Ésta es también nuestra postura: acortar la psicoterapia tiene indudables ventajas de tipo económico, pero es ante todo una opción que obedece a motivaciones clínicas y, en última instancia, éticas.

Éstos nos parecen algunos de los principales argumentos a favor de la brevedad del tratamiento:

*Desde el punto de vista de los consultantes, acortar la terapia supone sobre todo acortar su sufrimiento, no prolongar innecesariamente la ansiedad y la angustia que se asocia a casi cualquier problema psicosocial. Por otra parte, una terapia más breve implica que los consultantes resuelvan o manejen antes sus problemas, lo que se traduce a menudo en que recuperen antes un funcionamiento satisfactorio en el ámbito personal, familiar o laboral. Por tanto, una terapia más breve implica tanto padecer durante menos tiempo los problemas que la motivan, como que se perturbe durante un período de tiempo más corto el funcionamiento de las personas en otras áreas de su vida.

El hecho de permanecer menos tiempo en tratamiento supone también reducir el estigma que a menudo se asocia al hecho de ser consumidor de psicoterapia.[5] Al fin y al cabo, mientras la persona sigue acudiendo a un profesional de salud mental (mientras tiene sesiones, o mientras toma psicofármacos) continúa también autodefiniéndose como «enferma» o, al menos, como incapaz de resolver sus problemas por sí misma.

Finalmente, para el consultante una psicoterapia más corta supone también un gasto menor, en dinero, en tiempo, o en ambas cosas.

*Desde nuestro punto de vista como terapeutas, entendemos que acortar una psicoterapia permite que los consultantes recuperen antes su competencia personal, que restablezcan antes su capacidad de funcionar autónomamente y sin la ayuda de un experto externo. Suscribimos el punto de vista de que la psicoterapia es, ante todo, un proceso mediante el cual una(s) persona(s) desmoralizada(s) por sus problemas recupera su competencia en el control o la resolución de los mismos (Frank, 1961; Frank y Frank, 1991). En este sentido, la brevedad de la intervención contribuye de modo notable a conseguir este objetivo.

*Desde el punto de vista de la gestión de recursos, acortar las intervenciones permite atender una demanda mayor y aprovechar mejor los recursos profesionales existentes. De ahí la importancia que en los últimos años se está dando, no sólo a la eficacia de los tratamientos, sino también a su eficiencia (cost-effectiveness).[6]

CÓMO

Entendemos que se puede acortar la terapia utilizando diversos recursos técnicos, que son los que presentaremos en este libro pero también mediante cierta forma de entender la psicoterapia y de posicionarnos ante los clientes. Como hemos sugerido en el prólogo, consideramos que cualquier terapeuta que esté interesado en acortar sus intervenciones puede utilizar las técnicas que aquí describiremos, con independencia de cuál sea su orientación teórica. Pero también pensamos que hay algunos planteamientos teóricos que invitan más que otros a hacer un esfuerzo por reducir la duración de la terapia. En el capítulo 2 presentaremos los principios teóricos en los que sustentamos nuestro abordaje terapéutico, y que se corresponden a grandes líneas con las premisas de la terapia breve de inspiración estratégica y sistémica.

¡OJO CON...!

Apostar por acortar la terapia no significa hacer a toda costa pocas sesiones. Como señalamos en el capítulo 2, colaborar activamente con los clientes significa también estar atentos a sus preferencias en cuanto a la duración de la terapia. Hay personas que de entrada prefieren una intervención de un par de sesiones, pero también hay quienes consideran que para alcanzar sus objetivos necesitan un tiempo mayor. Y hay problemas que, por su cronicidad o su complejidad, requieren un trabajo paciente y prolongado. En cualquier caso se trata de ayudar a que los consultantes consigan sus objetivos en el menor tiempo posible, y no de acelerar las cosas ni de «echar» a los consultantes de la terapia (capítulo 26). Nosotros solemos plantear esto a nuestros consultantes explicándoles que trataremos de tener «las menos sesiones posibles, pero todas las que sean necesarias».

Y ADEMÁS...

A veces, sobre todo en situaciones de deterioro o cronicidad (Navarro Góngora, 2004; Rolland, 1987, 1994), parece indicado que el acompañamiento terapéutico se produzca durante un período de tiempo más prolongado que el habitual. En estos casos, se puede seguir manteniendo la filosofía de acortar la terapia si lo que hacemos es tener pocas sesiones, pero muy espaciadas en el tiempo, en lo que Luc Isebaert denomina «long-term brief therapy» (Isebaert, 2005).

También puede ser útil ampliar el marco temporal de la terapia en los casos en los que existe un alto riesgo de recaídas. Como describimos en el capítulo 25, en estas situaciones nos gusta tener varias entrevistas, definidas como «sesiones de seguimiento», tres, seis, doce... meses después de que la terapia haya finalizado «oficialmente».

LA INVESTIGACIÓN DICE...

¿Es posible una psicoterapia breve?

Los datos recogidos por múltiples investigaciones realizadas a lo largo de las cinco últimas décadas indican que una psicoterapia breve no sólo es posible, sino que en muchos casos es inevitable: de hecho, la mayor parte de los clientes de una psicoterapia, sea ésta de la orientación que sea, no se mantiene en terapia todo lo que desearían sus terapeutas, sino que la terminan antes. Así, en 1986 Sole Garfield estimaba que la mediana de la duración de las psicoterapias ambulantes en Estados Unidos se situaba entre las cinco y las ocho entrevistas (Garfield, 1986). También en Estados Unidos, Howard y su equipo determinaron que el 44 por ciento de las personas que asistía a terapia ambulatoria acudía a menos de cuatro entrevistas (Howard, Davidson, O’Mahoney, Orlinsky y Brown, 1989). Una lectura que se ha hecho de estos datos es que los terapeutas deben hacer un mayor esfuerzo para evitar el abandono del tratamiento. Esto es sin duda una buena opción, pero además de procurar retener a los consultantes en el tratamiento, ¿por qué no centrar nuestros esfuerzos en que, en el tiempo que estén con nosotros, avancen todo lo posible?

¿Es posible una psicoterapia breve exitosa?

Como acabamos de apuntar, las psicoterapias tienden a ser más bien breves. Puesto que la mayoría de las psicoterapias son además relativamente exitosas (Lambert y Bergin, 1994; Lambert y Ogles, 2004; Roth y Fonagy, 1996, 2005), cabría concluir, en una primera aproximación a la cuestión, que la psicoterapia breve y exitosa no sólo es posible, sino que es de hecho lo más frecuente.

Además, podemos constatar que la mayoría de los considerados «tratamientos empíricamente apoyados», es decir, tratamientos que han demostrado su eficacia en condiciones experimentales, son tratamientos que no se prolongan excesivamente en el tiempo (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000) y que con frecuencia tienen incluso una duración máxima predeterminada (para una revisión, véase Koss y Shiang, 1994). En un estudio reciente sobre terapia cognitiva de la depresión se encontró que los consultantes que respondían de forma positiva y rápida al tratamiento, con mejorías claras en las tres sesiones iniciales, eran también los que alcanzaban mejores resultados tanto a término como en el seguimiento (Haas, Hill, Lambert y Morrell, 2002). Ya en el campo de la terapia sistémica breve, existen bastantes estudios que documentan la consecución de buenos resultados con intervenciones breves (Burr, 1993; de Jong y Hopwood, 1996; De Shazer y Isebaert, 2003; Estrada y Beyebach, 2007; MacDonald, 1995, 1997; Lindfors y Magnusson, 1997; Knekt y Lindfors, 2004; Knekt et al., 2011; Nardone y Watzlawick, 1992; Nardone, 1999; Schade, Torres y Beyebach, 2011; para una revisión reciente de estudios controlados sobre terapia centrada en las soluciones, que muestra su brevedad frente a tratamientos alternativos, véase Gingerich y Peterson, 2012).

De todos modos, estas dos constataciones de tipo general no resuelven la duda de si hacer más breve una terapia compromete el resultado de la misma. En otros términos: ¿perdemos eficacia si hacemos más corta la intervención?

Una primera forma de contestar a esta cuestión es la que han utilizado numerosos estudios que han examinado la relación entre el resultado terapéutico y la duración del tratamiento. Así, en el 64 por ciento de los 156 estudios revisados por Orlinsky, Grawe y Parks (1994) se detectaba una correlación positiva: a mayor duración de la terapia, mejor resultado.[7] Sin embargo, esta forma de abordar el tema es poco precisa, ya que entre otras cosas confunde la duración del tratamiento con el modo de terminación del mismo y no diferencia entre tipos de terapia, por lo que buena parte de las personas que reciben «terapia breve» en realidad son personas que han abandonado prematuramente un tratamiento que pretendía ser más largo. De hecho, hay bastantes investigaciones (por ejemplo, en el campo de las adicciones) que indican que completar un programa de tratamiento previsto para un determinado número de sesiones va asociado a un mejor resultado que no completarlo (NIDA, 1999).

Una forma mejor de responder a la cuestión es examinar el patrón temporal de cambios en psicoterapia. En esta línea, Lambert, Shapiro y Bergin constataron en su revisión que el 75 por ciento de los clientes que mejora en psicoterapia lo hace durante los seis primeros meses (Lambert, Shapiro y Bergin, 1986). En una publicación ya clásica sobre la relación dosis-efecto de la terapia, Howard y su equipo establecieron que los pacientes tienden a mejorar más cuando más están en terapia, pero que esta relación no es lineal. En las primeras sesiones se constatan notables cambios de los pacientes, que se siguen produciendo durante las primeras veinte, pero más allá de ese punto la curva se hace asindótica de modo que cada vez es menor el beneficio que añaden nuevas sesiones de psicoterapia (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986). En los últimos años se han publicado varias decenas de investigaciones sobre esta relación dosis-efecto (para una revisión, véanse Lambert y Ogles, 2004), matizadas en función del tipo de problema y de las medidas empleadas, que siguen encontrando el mismo resultado: una cierta «dosis mínima» necesaria para producir cambios, ganancias considerables en las sesiones iniciales y más adelante un rendimiento progresivamente menor. Precisamente nuestra posición clínica es tratar de tener las sesiones necesarias, producir lo antes posible los máximos efectos terapéuticos y no prolongar la terapia innecesariamente más allá del punto en el que son escasos los nuevos beneficios. Dónde se encuentra ese punto óptimo dependerá del paciente, del problema y del tipo de tratamiento, por lo que es fundamental monitorizar de forma constante el avance de la terapia (Whipple, Lambert, Vermeersch, Smart, Nielsen, y Hawkins, 2003) y obtener el feedback de nuestros consultantes (capítulo 17).

LECTURAS RECOMENDADAS

Hay dos lecturas muy interesantes, aunque de signo opuesto, que podemos recomendar en este apartado. Por una parte, el libro de Moshe Talmon dedicado a presentar de forma práctica lo que el autor bautiza como «terapia de una única sesión» (Talmon, 1990), un formato muy bien estructurado de una sesión larga más un seguimiento posterior. En el otro extremo, la reflexión clínica y filosófica de Luigi Boscolo y Paolo Bertrando sobre el tiempo y los tiempos en terapia (Boscolo y Bertrando, 1996).

CAPÍTULO 2

ALGUNOS PRINCIPIOS TEÓRICOS PARA UNA TERAPIA BREVE

Como hemos comentado en la introducción, nuestra aspiración es que este libro resulte útil a terapeutas con planteamientos teóricos diversos, ya que entendemos que las técnicas que describimos pueden utilizarse con independencia de la tradición o la escuela terapéutica con la que el lector prefiera identificarse. Sin embargo, sí queremos dedicar unas líneas a exponer las premisas teóricas que subyacen en nuestro propio trabajo y desde las que adoptamos ciertas posiciones terapéuticas ante nuestros consultantes. Al fin y al cabo, en psicoterapia las técnicas no existen en el vacío: su carácter viene dado no solamente por sus propias características, sino por la manera como se usan y la intención con que las emplea cada terapeuta. En otras palabras, los procedimientos se aplican dentro de un contexto de intervención que se configura como una matriz de estrategias, principios clínicos y premisas teóricas.

En nuestro caso, las premisas teóricas son de tipo constructivista-construccionista, sistémico y centrado en soluciones,[8] pero reconocemos también un conjunto de principios de nivel de abstracción menor, que se derivan de estas premisas y que orientan nuestra toma de decisiones en el trabajo terapéutico. Aunque asumimos que cada lector empleará aquellas técnicas presentadas en este libro que mejor encajen en su propia forma de hacer terapia, y que por tanto no se trata de que sustituya sus principios por los nuestros, sí queremos explicitar esos principios terapéuticos, porque seguramente iluminará la forma como empleamos las técnicas que iremos planteando en el resto de este libro. La formulación que propondremos será intencionadamente un tanto provocativa, aunque por supuesto ninguno de estos principios debe entenderse como un absoluto, ya que siempre caben situaciones en las que no serían aplicables. Nos parece importante también recalcar que estos planteamientos (pero también sus contrarios) son creencias, tomas de postura de tipo general que se sitúan más bien en el campo de las preferencias personales y éticas. Por esta razón no son ni verificables ni refutables desde el punto de vista empírico. Lo cual no es óbice, por supuesto, para que adoptar unos u otros tenga consecuencias directas y constatables sobre la práctica terapéutica cotidiana.

Nos parece útil agrupar estas creencias sobre la psicoterapia, nuestras tomas de posición ante los consultantes y sus problemas, en los siguientes principios teórico-prácticos:

«El cliente (casi) siempre tiene razón»

Con esta formulación queremos poner de relieve nuestro planteamiento básicamente no-normativo. En otras palabras, tratamos de respetar la idiosincrasia y las preferencias de nuestros consultantes y no imponerles un modelo de normalidad. Entendemos que se puede ser persona y estar en pareja o en familia de muchas formas y que no necesariamente unas son mejores que otras. Por eso creemos que nuestra tarea como terapeutas es ayudar a los consultantes a que consigan lo que ellos se propongan para la terapia (que suele ser reducir el sufrimiento que les ocasiona lo que ellos perciben como problema) aprovechando su manera de hacer las cosas, y no conformarles a los parámetros a priori que marque una teoría psicológica.

Una implicación de este principio es que tratamos de evitar la tentación de «arreglar lo que no está roto» (De Shazer, 1985). Dicho en otros términos, son los consultantes los que deciden cuándo tienen un problema y son también ellos los que deciden cuándo dejan de tenerlo.[9] Nuestra función es ayudarles en lo que nos pidan y no tratar de «leer entre líneas» para establecer lo qué les pasa «en realidad».

Elvira y Juan consultaron con nosotros por los problemas de conducta de su hijo Javier. La pareja mantenía una relación correcta, pero muy fría y distante. En el equipo nos planteamos si recomendarles terapia de pareja, e incluso, en sintonía con los planteamientos tradicionales de la terapia familiar sistémica (Minuchin, 1974; Haley, 1976; Madanes, 1982), fantaseamos con la posibilidad de que la conducta de Javier fuera un mero síntoma del supuesto conflicto de pareja. Finalmente, nos mantuvimos dentro de la postura no-normativa y nos limitamos a trabajar con Juan y Elvira para que fueran padres más eficaces, sin entrar en el tema de su relación de pareja. Comprobamos que, pese a sus diferencias, ambos colaboraban muy bien como padres y que consiguieron resolver los problemas con Javier en muy pocas sesiones. En el seguimiento, dos años más tarde, Javier seguía muy bien, sin que aparentemente hubiera ningún cambio en la relación entre sus padres.

Este principio tiene algunas ventajas, como por ejemplo que nos invita a renunciar al diagnóstico psicopatológico tradicional, lo que supone un considerable ahorro de sesiones y además evita el etiquetado de los consultantes. El inconveniente del no-normativismo es que su aplicación es más limitada en contextos de tipo coactivo (como por ejemplo la intervención en protección de menores) y poco recomendable ante situaciones de violencia o riesgo para la vida. En ese tipo de situaciones preferimos poner este principio «entre paréntesis».

«Comprender un problema está bien. Ayudar a solucionarlo, aún mejor»

Esta postura ha sido planteada de la forma más radical por los terapeutas estratégicos (Haley, 1976; Fisch, Weakland y Segal, 1982) y por el equipo de Terapia Centrada en las Soluciones de Milwaukee (De Shazer, 1985, 1988, 1991, 1994; de Shazer, Dolan, Korman, Trepper, McCullom y Berg, 2007; O’Hanlon y Weiner-Davis, 1989): en terapia está bien escuchar el relato del problema, comprender a nuestros interlocutores y hacer que se sientan comprendidos, pero lo que realmente servirá para aliviar el sufrimiento de los consultantes es ayudarles de forma efectiva a cambiar la situación presente. Limitarnos a empatizar con los consultantes o ayudarles a «descargar» sus emociones negativas no les ayudará a resolver sus problemas. Éste es también nuestro planteamiento, es necesario transmitir a las personas con las que trabajamos que entendemos sus problemas, pero lo fundamental en terapia es ayudarles activamente a solucionarlos.[10] Una forma de proporcionar esta ayuda activa es identificar y modificar los factores que están manteniendo el problema en el presente (Fisch y cols.,1982; Haley, 1976; Minuchin, 1974); desde esta estrategia diríamos que «perturbar el sistema de mantenimiento del problema es más eficaz que indagar en sus causas históricas». La otra opción sería movilizar directamente los recursos y la capacidad de cambio de los clientes, sin necesidad de evaluar primero sus problemas. Cuando nos situamos radicalmente en esta perspectiva decimos que incluso «se puede resolver un problema sin conocerlo» (De Shazer, 1994).

La madre de Lucía, una chica de veintidós años, nos llamó con mucha urgencia porque su hija había hecho un intento de suicidio la semana anterior. Sin embargo, para cuando pudimos tener la entrevista, casi un mes más tarde, las cosas habían mejorado mucho y tanto Lucía como su madre tenían mucha confianza en que el intento de suicidio no iba a repetirse. Por eso optamos por centrar la sesión en los avances y las mejorías que ya se habían producido (capítulo 9) y, aunque nos aseguramos con un pregunta de escala (capítulo 12) de que no había riesgo de suicidio, no entramos a trabajar ni las circunstancias del mismo ni por qué se había producido. Durante las seis sesiones que tuvimos nos dedicamos a mantener y ampliar los avances, así como a hacer prevención de recaídas (capítulo 19). Terminamos la terapia con el problema solucionado, ¡sin haber necesitado saber cuál era!

«No dejes para mañana lo que puedas hacer hoy»

En terapia breve entendemos que intervenimos desde el primer momento con nuestros consultantes, desde el mismo instante en que concertamos la cita (capítulo 3). Y no sólo como una opción para acortar la intervención, sino porque entendemos –parafraseando uno de los axiomas de la Pragmática de la Comunicación Humana (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)– que es imposible no intervenir.[11] Desde este punto de vista, podemos intervenir mejor o peor, con una u otra intención, pero estaremos siempre dando mensajes terapéuticos. Ahora bien, la opción que tomamos es que todas estas intervenciones estén dirigidas a acortar la terapia, a que los consultantes alcancen cuanto antes sus objetivos y vuelvan a funcionar sin la ayuda de profesionales. Esto tiene varias implicaciones:

*A diferencia de otros enfoques terapéuticos, en los que se empieza evaluando para luego diseñar y finalmente implementar intervenciones, en terapia breve evaluación e intervención van íntimamente unidas y se producen desde el inicio de la terapia. Por una parte, porque a menudo la mejor forma de evaluar es interviniendo y observando cuál es el feedback de los clientes. Por otra porque, como hemos señalado con el principio anterior, a menudo no hace falta hacer una evaluación del problema para empezar a generar soluciones. En otras palabras, empezamos a intervenir antes de terminar de evaluar. De ahí que la mayoría de las técnicas que utilizamos en primera sesión (especialmente las que presentamos en los capítulos 8-12) sean, ante todo, formas de producir cambio. Podríamos decir que procuramos que la primera entrevista sea ya una segunda entrevista.

*Otro corolario de esta apuesta por acortar el tratamiento es que empezamos cada terapia preguntándonos cómo y cuándo terminarla (capítulos 6 y 10). Y lo mismo se aplica a cada sesión: por eso a menudo empezamos la segunda, tercera, cuarta... entrevista preguntando a los clientes qué quieren «sacar» de esa sesión.

*El principio de «no dejes para mañana lo que puedas hacer hoy» también nos lleva a entender que cada sesión con los consultantes, incluso la primera, puede ser la última, y que por tanto es importante intentar que tengan un cierre y un efecto terapéutico autónomo. Por ejemplo, nunca nos plantearíamos dedicar toda una sesión a que los consultantes describan con detalle la recaída que han tenido (capítulo 25) y dejar para la siguiente el análisis de cómo pueden evitar nuevos retrocesos. O, trabajando con una pareja, entenderíamos que es un error estar durante toda una sesión más de parte de ella, para luego en la siguiente apoyarle más a él.[12]

Durante un proyecto de terapia breve con personas con tartamudez, Alberto Rodríguez Morejón y yo estuvimos utilizando la técnica de la externalización como herramienta terapéutica principal. Puesto que nos daba mucho juego, normalmente el tiempo de la primera entrevista se terminaba cuando habíamos revisado en detalle de qué forma la tartamudez (el problema externalizado) afectaba, limitaba y «derrotaba» al consultante, por lo que dejábamos para la segunda sesión el trabajo con la parte complementaria, de qué manera el consultante conseguía limitar y derrotar en ocasiones a la tartamudez. Pronto comprendimos que separar este trabajo en dos sesiones tenía el inconveniente de que la mayoría de los consultantes terminaban la primera entrevista francamente desmoralizados. A partir de ese momento, decidimos alargar un poco la primera entrevista y acortar la primera parte del trabajo, de forma que en la primera sesión los consultantes pudieran contarnos ya sus «victorias» frente a la tartamudez. De esta manera iniciaban la terapia con más esperanza.

«En caso de duda, elige lo más simple»

Que tratemos de intervenir de forma terapéutica desde el primer momento no significa que desde el principio pretendamos provocar grandes cambios. Al contrario, en terapia breve tendemos a utilizar la «navaja de Ockham» (De Shazer, 1991), eligiendo siempre la opción más simple a la hora de interpretar la conducta de nuestros consultantes y a la hora de elegir cómo intervenir. Es más sencillo pensar que alguien no ha venido a la entrevista concertada porque se le ha olvidado que interpretar que está boicoteando la terapia o intentando controlar el encuadre terapéutico. Es más simple proponer una tarea al final de la sesión que proponer dos; dar una sugerencia directa que proponer un ritual paradójico; aprovechar lo que los clientes ya hacen bien que intentar enseñarles nuevas habilidades, etcétera.

Esta apuesta por la simplicidad nos lleva también, en nuestro propio modelo integrador de terapia breve (Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999; Beyebach, 2009) a comenzar normalmente por el trabajo centrado en soluciones y avanzar hacia el trabajo de interrupción de secuencias problemáticas o hacia intervenciones estructurales y psicoeducativas solamente si el abordaje más sencillo no da resultado.

«Todo es relación»

Si bien hasta ahora hemos subrayado nuestra posición en el sentido de que «todo es intervención», entendemos que en psicoterapia la intervención siempre tiene lugar desde la relación, tal y como muestran los centenares de investigaciones que ponen de relieve el impacto de la relación terapéutica en toda psicoterapia (para un revisión minuciosa, véanse Norcross, 2002; Orlinsky, Ronnestad y Willutzki, 2004; Wampold, 2001). Desde esta constatación debemos matizar el segundo principio que hemos planteado: «No dejes para mañana lo que el estado de la relación te permita hacer hoy». En otras palabras, de poco sirve diseñar una tarea espectacular si los consultantes no confían aún en nosotros o hacer una hábil secuencia de preguntas sobre posibles cambios con alguien que en realidad no acepta nuestra ayuda.

En definitiva, nos gusta ver toda la terapia como un proceso continuo de construcción de la relación: la amabilidad al recoger la llamada telefónica (capítulo 3), la orientación y el acogimiento en los momentos iniciales de la primera entrevista (capítulo 4), la escucha activa al establecer la demanda (capítulo 5), la cuidadosa elección de los elogios en el mensaje final (capítulo 15) o la forma de plantear tareas «difíciles» de tal modo que sean aceptables para los consultantes (capítulo 16). A lo largo de este proceso, la relación se va modificando y renegociando, mejorando o deteriorándose en función de las circunstancias y de la etapa del proceso terapéutico en el que estemos. La implicación más importante de este principio es que como terapeutas debemos monitorizar el estado de la relación con nuestros consultantes y adaptar nuestras intervenciones a él.

Ana María, una estudiante de veintiún años, consultó inicialmente por sus problemas de ansiedad y por las dificultades que encontraba en la relación con los chicos. Empezamos a trabajar sus ob-jetivos en relación con estos dos temas y la situación comenzó a mejorar. En la tercera sesión, Ana María se atrevió a revelar algo que nunca había contado a nadie. Pensaba que sus problemas se debían a que, entre los seis y los siete años, su tío había abusado sexualmente de ella. Agradecimos la confianza que nos había mostrado al contarnos estos terribles sucesos, y empezamos a trabajar también sobre este tema. Desde nuestro punto de vista, había hecho falta que Ana María crease una relación de confianza con su terapeuta antes de poder contar lo que le había sucedido.

Aunque el tipo de relación que un terapeuta establece con sus interlocutores está en parte en función de sus características personales y relacionales (Santi, 1996), de su experiencia y del tipo de contexto en el que trabaja, pensamos también que hay formas de entender una relación terapéutica que son más apropiadas que otras para una Terapia breve Centrada en las Soluciones. Así, preferimos adoptar la posición cercana de un terapeuta que se conduce con cordialidad, con cierta informalidad y con sentido del humor. Es también una posición de «no-experto» o de «no saber todavía» (Anderson y Goolishian,1988) más que una postura de experto o de autoridad; una postura de «guiar yendo un paso por detrás» de los clientes, respetando el rumbo que ellos quieren escoger para sus vidas, más que de «ir por delante» marcándoles cómo deben hacer o actuar (Cantwell & Holmes, 1994). Esta postura, que se ha descrito como posición one-down (Fisch y cols., 1982), también facilita que invitemos a nuestros consultantes a actuar como nuestros co-terapeutas, tratando de nivelar en lo posible el diferencial de poder que inevitablemente se establece entre un profesional y las personas a las que atiende.

Esta posición de cercanía no está reñida con que mantengamos nuestro margen de maniobra como profesionales ni con que estructuremos y organicemos de forma provechosa el diálogo con nuestros consultantes. En otras palabras, aunque tratamos de no actuar como expertos respecto a cómo los consultantes viven su vida, sí debemos hacer valer nuestro papel de expertos en la conducción de conversaciones terapéuticas. Esto implica que a veces –sobre todo al hacer entrevistas conjuntas– actuemos como verdaderos «guardias urbanos» (Minuchin, 1974), regulando el flujo de comunicación en la entrevista, impidiendo por ejemplo que unos consultantes interrumpan a otros o asegurándonos de que todos los presentes puedan tomar la palabra.

Maria Antonia, una terapeuta en formación,[13] estaba trabajando con una familia que tenía problemas con la conducta disruptiva y desafiante de su hijo mayor, de doce años. Durante dos sesiones, la terapeuta trabajó con los consultantes manteniendo una relación de mucha cercanía, casi como un miembro más de la familia. Pero las cosas no avanzaban. Maria Antonia apenas conseguía trabajar en las sesiones porque los miembros de la familia se interrumpían unos a otros, se quitaban la palabra e incluso, por momentos, no la dejaban hablar. Antes de la tercera sesión la supervisora, mi colega Margarita Herrero, le entregó un gran llavero y le pidió que lo tuviera en sus manos toda la entrevista, como forma de recordar que era ella quien debía organizar la conversación y mantener el mando de la entrevista. Maria Antonia fue mucho más eficaz como terapeuta a partir de ese momento y la terapia pudo terminar con unas sesiones más.

En las entrevistas conjuntas buscamos mantener una relación omnipartidista (Stierling, Rücker-Embden, Wetzel y Wirsching, 1980), es decir, un tipo de relación en el que todos los presentes sientan que estamos de su parte (Friedlander, Escudero & Heatherington, 2006). Por tanto, evitamos aliarnos con una parte de la familia y más aún establecer coaliciones con unos en contra de otros, manteniendo en cambio una neutralidad activa en la que estamos a favor de todos los presentes.

En la segunda sesión con Mikel y Arancha, una pareja que consultaba por los numerosos conflictos que tenían en su convivencia, me di cuenta de que sin pretenderlo me había puesto de parte de Arancha: sus argumentos me parecían más convincentes y en general su postura me resultaba mucho más razonable que la de Mikel. Decidí hacer una pausa y hablar con el equipo. Eso me ayudó a ver con más claridad las razones de Mikel y pude continuar la entrevista desde una posición más equilibrada.

Finalmente, hay que señalar que nuestra manera de relacionarnos con los consultantes está también en función de las preferencias de éstos; en palabras de Steve de Shazer, depende del tipo de relación que establecen en un momento dado con nosotros (De Shazer, 1988). En este sentido, debemos tener en cuenta que no todas las personas llegan a nuestro despacho de la misma forma. Unas vienen preocupadas por su problema y deseosas de enfrentarse a él, y nos piden que les digamos qué pueden hacer ellos para mejorar (relación «tipo comprador»). Otras están también preocupados por lo que perciben como problema, pero o bien entienden que es en realidad de una tercera persona, o bien lo ven como propio pero se sienten incapaces de hacer algo contra él y nos piden que nosotros se lo «quitemos» (relación «tipo demandante»). Finalmente, hay ocasiones en las que nuestro interlocutor ni siquiera considera que tiene un problema y está hablando con nosotros porque una tercera persona le ha persuadido o incluso coaccionado para venir (relación «tipo visitante»). Como veremos a lo largo de este libro, la forma de plantear la entrevista y de posicionarnos como terapeutas estará en parte en función de cuál sea el tipo de relación que se esté estableciendo en cada momento. El terapeuta tratará de ajustarse al tipo de relación que el consultante le propone, evitando ir «por delante» de su interlocutor mientras que a la vez promueve que vaya progresando hacia una relación de comprador.

«Lo que no mata engorda»: el principio de utilización

Aunque lo que hemos descrito en el apartado anterior serían las coordenadas más habituales desde las que planteamos la relación terapéutica, ésta es necesariamente co-construida y por tanto dependerá también, en igual medida, de los planteamientos y del estilo relacional de los consultantes. En ese sentido, una preocupación constante de un terapeuta breve es cómo conseguir el ajuste con sus consultantes y aprovechar de forma terapéutica su idiosincrasia (el «enfoque de la utilización» magistralmente empleado por Milton Erickson, Haley, 1973). Para nosotros, buscar el ajuste con nuestros interlocutores supone ante todo no perder de vista cuáles son sus objetivos y ayudarles a conseguirlos trabajando desde su postura y utilizando su lenguaje.

César, de dieciocho años, venía a terapia con un diagnóstico de «trastorno de personalidad», tras haber hecho varios intentos de suicidio y haberse marchado de casa en otras tantas ocasiones. Al revisar con él qué personas le estaban ayudando en estos momentos tan difíciles, dijo que se apoyaba mucho en su padre, en dos compañeros del colegio, y sobre todo en Jennifer. Jennifer era una amiga suya que había fallecido en un accidente, dos años atrás. Según nos contó César, ella estaba en un plano astral desde el que le daba consuelo y consejo. Tras la perplejidad inicial y tras descartar que se tratara de un delirio, recordamos que «el cliente siempre tiene razón» y el «principio de la utilización», y decidimos explorar de qué forma los consejos de Jennifer le ayudaban. Comprobamos que, en efecto, resultaban de gran ayuda y nos proporcionaban estrategias que acortaron la terapia.

Es más respetuoso, y más eficaz, ver a los consultantes como aliados, no como adversarios: la «muerte de la resistencia».

En las terapias familiares sistémicas y estratégicas existe una larga tradición (Selvini-Palazzoli y cols., 1978; Bergman, 1986; Fisch y cols., 1982) de considerar a los consultantes como auténticos adversarios en la «partida terapéutica». Desde estos planteamientos se dedica una considerable energía a buscar armas de derrotar a las familias, o al menos de no dejarse arrastrar por sus presuntas maniobras y manipulaciones. A nosotros nos parece que esta forma de entender la relación con las personas que nos consultan no es defendible desde un punto de vista ético. Además, creemos que actúa como una verdadera profecía autocumplidora, ya que si un terapeuta se posiciona de forma desconfiada ante una familia, probablemente terminará provocando esa respuesta de oposición de la que presuntamente se quería defender.

En una línea similar, nos resulta poco útil el concepto de «resistencia», es decir, la creencia de que los consultantes se oponen al cambio, bien sea por motivos intrapsíquicos, o por mantener la homeostasis familiar. De hecho, hay una abundante literatura de investigación que documenta que las terapias basadas en la confrontación y en «romper la resistencia» de los clientes tienen pobres resultados (Miller y Rollnick, 1991; Norcross, 2002) y se asocian a una alianza terapéutica peor (Peña, Friedlander, Escudero y Heatherigton, 2012). Por eso postulamos también, con De Shazer, «la muerte de la resistencia» (De Shazer, 1984) y preferimos pensar que cualquier persona con la que trabajamos en terapia colabora de la mejor manera que puede con nosotros. Es posible que esta forma de colaborar de nuestros consultantes parezca en algún momento poco apropiada, pero nuestra tarea es saber aprovechar ese estilo de colaboración a favor del cambio y de la terapia.

Cuando consultó con nosotros, Miguel Ángel había pasado ya por la consulta de varios terapeutas. Sus terapias anteriores habían tenido escasos resultados y él había interrumpido la mayoría de esos tratamientos. En la sesión se presentó desanimado, pesimista en cuanto a sus posibilidades de cambiar y bastante desconfiado sobre nuestras posibilidades de ayudarle. En vez de entender su postura como una forma de resistencia o de sabotaje a nuestra ayuda, elogiamos a Miguel Ángel por su determinación de no dejarse derrotar por el problema y seguir buscando ayuda pese a lo poco afortunados que hasta ese momento habíamos sido los profesionales. Le pedimos consejo sobre cómo enfocar el trabajo con él, discutiendo con calma qué cosas de las que había hecho con los terapeutas anteriores sí habían sido de cierta utilidad y cuáles debíamos descartar del todo porque no eran de ayuda. Desde esta base de cooperación y respeto mutuo fue posible iniciar una terapia que terminó teniendo buenos resultados.

Por otra parte, entendemos que a menudo cambiar o simplemente enfrentarse a un problema puede ser algo que atemoriza (Carpenter y Treacher, 1989), que genera ambivalencia (Pro chaska, 1999) o que incluso puede amenazar aspectos centrales de la identidad del consultante (Feixas y Saúl, 2004). Sin embargo, en vez de rotular estos temores como «resistencia» preferirmos verlos como un aspecto esperable del proceso de cambio y abordarlo en colaboración con nuestros consultantes, por ejemplo, ayudándoles a apreciar las ventajas del cambio o a manejar las ansiedades que éste pueda producirles.

Agustina, de casi cuarenta años, acudió a la primera cita acompañada por su marido. Éste nos contó que su mujer padecía bulimia desde hacía veinte años y que él la había acompañado porque no se fiaba de que, si la dejaba sola, fuese a venir. Agustina confirmó el relato de su marido, y expresó su deseo de superar la bulimia pero también su miedo a hacerlo. Agradecimos a ambos su sinceridad y empezamos la terapia examinando los lógicos temores que podía crear cambiar ese delicado equilibrio que durante tantos años Agustina había establecido con la comida. Acordamos también que trabajaríamos muy despacio, al ritmo que ella encontrara cómodo, e iniciamos así la terapia desde una postura de colaboración y consenso.

Procuramos por tanto trabajar con nuestros consultantes como verdaderos co-terapeutas, consultando con ellos las decisiones terapéuticas, apoyándonos en su forma de entender las cosas, valorando su experiencia en la lucha con sus problemas (capítulo 8) y sacando el máximo partido a sus propios recursos (capítulos 9, 11, 15). Nos gusta, en definitiva, que los consultantes lleven las riendas de la terapia con nosotros, ya que de esta forma facilitamos que aumenten su capacidad de elección (Isebaert, 2005) y utilicen sus propias capacidades. Esto nos lleva al siguiente principio.

«Aprovecha al máximo los recursos de los consultantes»

Para nosotros, uno de los principios más importantes para trabajar en psicoterapia es confiar en los recursos de nuestros consultantes, creer en sus capacidades y en sus posibilidades incluso en las situaciones más desesperadas (De Shazer, 1994; Furman, 1998; Furman y Ahola, 1992). Nos gusta recordarnos que no es posible tener un problema el cien por cien del tiempo, el cien por cien de las veces y que todas las personas hacen bien las cosas alguna vez. Por eso estamos atentos a las excepciones (ocasiones en que se espera el problema pero éste no se da) y a las soluciones que los propios consultantes ponen en marcha de forma exitosa (capítulo 9) y valoramos los éxitos que han tenido en el pasado en su lucha con los problemas. Entendemos que buscar activamente formas de destacar la sabiduría de los consultantes no sólo resulta respetuoso con ellos, sino que las propuestas de cambio que se deriven de ese trabajo serán más aceptables para ellos, más fáciles de generalizar y más rápidas.

Expresado en otros términos, para nosotros los clientes son «los héroes anónimos de la terapia» (Duncan y Miller, 2000). Por eso muchas de las técnicas que se plantean en este libro pueden verse como formas de poner en primer plano los recursos de nuestros clientes y de optimizar nuestra cooperación con ellos.

El marido de Paula había sido atropellado por un camión, delante de sus hijos, tres meses antes de que vinieran a nuestra consulta. Paula estaba destrozada, pero quería que la ayudáramos en relación con su hija Noelia, de doce años, y su hijo Juan, de seis, porque sentía que no les estaba ayudando y temía que nunca superaran el impacto que había supuesto presenciar la muerte de su padre. En la primera sesión pudimos constatar que Paula había desarrollado toda una serie de estrategias tremendamente sensatas para acompañar y apoyar a sus hijos y que éstos estaban sobrellevando bien la situación. Tuvimos algunas sesiones y seguimientos más con esta familia, pero en realidad sólo hizo falta apoyar a la madre y ayudarla a seguir haciendo aquellas cosas que ya estaban funcionando.

«Aprovecha al máximo la matriz relacional y la red social de los consultantes»

Entendemos que en psicoterapia no sólo se trata de aprovechar los recursos de los consultantes, sino también los de toda su red relacional. Por eso, en la tradición de la terapia familiar (Minuchin, 1974; Sluzki, 1996; Carpenter y Treacher, 1989) y de las investigaciones sobre apoyo social (para una revisión reciente, véase Tew, Ramon, Slade, Bird, Melton y Le Boutillier, 2013), tratamos de contar con la participación de varias personas en la terapia y tendemos a invitar a las sesiones a la familia nuclear (capítulo 3). Por tanto, cuando trabajamos con una familia no lo hacemos porque pensemos que la familia «es el problema», sino porque entendemos que puede ser «parte de la solución».

En el caso de Joaquín, un niño de nueve años al que sus padres no conseguían controlar, no estábamos consiguiendo ningún tipo de avance trabajando con el chico y con sus padres. En la tercera sesión decidimos invitar también a los abuelos, que vivían a unas manzanas de la casa de la familia nuclear, pero que tenían contacto frecuente con ella. Tanto el abuelo como la abuela aportaron buenas ideas acerca de cómo ayudar a Joaquín a controlarse y sobre cómo su padres podían ser más eficaces.

Además, consideramos que no sólo debemos limitarnos a la familia. La red relacional relevante puede incluir a la familia extensa, a los amigos y también a otros profesionales implicados en el caso (Selekman, 2009; Selekman y Beyebach, 2013). Si nos permitimos pensar en términos realmente ecológicos y creamos la posibilidad de incluir a estas personas en algún momento de la terapia, tendremos más bazas a favor del cambio.

Penélope, de diesiséis años, vino a terapia obligada por sus padres y acompañada de sus hermanos. Había dejado de comer hacía algunos meses y recibido un diagnóstico de anorexia nerviosa. En un principio fue muy difícil establecer una buena relación terapéutica con ella y el trabajo terapéutico se realizó sobre todo a través de sus padres y hermanos. Sin embargo, cuando invitamos a sus dos mejores amigas a la cuarta sesión, Penélope cambió su actitud y empezó a interesarse mucho más por la terapia. Algunos meses después, en un momento de atasco terapéutico, le ofrecimos la oportunidad de conversar con Paola, una chica con la que habíamos empezado a trabajar antes y que estaba ya casi recuperada de su anorexia. De nuevo, ampliar el sistema terapéutico tuvo consecuencias positivas, y el encuentro con Paola contribuyó a superar el impasse.

Aunque las sesiones sean individuales, tenemos siempre presente el entorno relacional de nuestros consultantes y tratamos de aprovechar los recursos que ofrece. Cuando trabajamos con personas sin una red social adecuada, esta filosofía se traducirá en ayudarles a que vayan reconstruyendo o construyendo una red de relaciones que les satisfaga.

«Vísteme despacio, que tengo prisa»

Aunque un objetivo de la mayoría de las técnicas que discutimos en este libro es acortar la terapia, y pese a que la mayoría de los principios enunciados hasta aquí traducen nuestra apuesta por la intervención y el cambio, hacer breve una psicoterapia no consiste en tratar de ir muy deprisa. Más bien al contrario, nos gusta pensar que para hacer psicoterapia breve hay que ir despacio. Este principio implica varias consecuencias:

*Ajustarnos al tipo de relación que establece con nosotros cada consultante en particular, así como a la fase de cambio en la que se encuentre. Por ejemplo, trabajando con una persona que tiene dudas acerca de si enfrentarse o no a su problema, probablemente no sea útil proponer tareas de cambio y resulte preferible limitarnos en un primer momento a ayudarle a que se decida a cambiar, ofreciéndole tareas cuando esté más motivado para llevarlas a cabo.

*Pensamos que es más fácil alcanzar objetivos pequeños y que lograr unos objetivos facilita conseguir los siguientes. Por eso, tratamos de establecer metas pequeñas y concretas, así como recordar que «lo mejor es enemigo de lo bueno».

*No intentar provocar grandes transformaciones, sino propiciar pequeños cambios y luego ayudar a que se mantengan y se amplíen, en una especie de «efecto bola de nieve». Las preguntas de escala, que permiten ir estableciendo submetas para los avances de los consultantes (capítulo 12), son una aplicación clínica de esta idea.

*Nos gusta creer, como hacen los terapeutas centrados en soluciones, que el cambio en realidad es constante e inevitable. Esta creencia, que es contraria a la idea de homeostasis y equilibrio,[14]nos invita a preguntar a los consultantes, en todas las entrevistas, qué mejorías han visto desde la sesión anterior (capítulo 18) o incluso desde la llamada telefónica inicial (capítulo 9).

*Una última implicación enlaza con el principio de la sencillez que veíamos más arriba: si dudamos entre varias intervenciones, tareas o temas de conversación, tendemos a dar preferencia a la más simple y a buscar la intervención mínima.

En el caso de la familia de Julia, de veintidós años, todo parecía necesitar una rápida intervención: Julia se emborrachaba todos los fines de semana hasta perder el conocimiento y había recibido un diagnóstico de trastorno de personalidad. Su madre llevaba casi diez años con un diagnóstico de depresión mayor y se autorecetaba todo tipo de psicofármacos. Ernesto, el hermano mayor, y el padre tenían violentas discusiones en las que habían llegado a las manos. Desbordados ante tantos problemas, recordamos el principio de «ir despacio». Nos planteamos como único objetivo mejorar un poco la comunicación en la familia, y al final de la primera sesión prescribimos solamente la Tarea de Fórmula de Primera Sesión (De Shazer, 1985), es decir, les animamos a que, hasta la próxima entrevista, cada uno de los cuatro miembros de la familia se fijara en las cosas que quería mantener de su relación. En la segunda sesión había mejorado bastante el clima en la familia, y apostamos por mantenernos en esta línea y ampliar un poco los cambios, sin pasar a las otras cuestiones. Las cosas siguieron mejorando poco a poco en las siguientes sesiones y Ernesto y el padre dejaron de tener discusiones. A partir de aquí Julia empezó a controlar su consumo de alcohol y la madre incluso se animó a volver a consultar con su psiquiatra para ajustar la medicación que tomaba.

«No es posible cambiar a los consultantes, se cambian ellos mismos»