Ego-State-Therapie bei Traumafolgestörungen - Kai Fritzsche - E-Book

Ego-State-Therapie bei Traumafolgestörungen E-Book

Kai Fritzsche

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Beschreibung

Fünfundzwanzig Jahre nach dem Erscheinen der letzten Lehrbücher zur Ego-State-Therapie bei Traumafolgestörungen ist es an der Zeit für einen aktuellen Nachfolger. Mit Kai Fritzsche hat sich einer der versiertesten Ego-State-Therapeuten dieser Aufgabe gestellt. Sein Handbuch leistet zweierlei: Es stellt ein umfassendes Behandlungskonzept vor, das sich gut an die unterschiedlichen Ausprägungen von Traumafolgestörungen anpassen lässt. Und es erläutert praxisnah konkrete Interventionen, die sich aus diesem Konzept ableiten lassen – breit gefächert, einzeln oder in Kombination anwendbar. Der erste Teil des Handbuchs gibt einen Überblick über neuere Entwicklungen in der Ego-State-Therapie und ordnet diese in die bekannten Konzepte zur Behandlung von Traumafolgestörungen ein – unter Berücksichtigung des neu erscheinenden ICD-11. Für die Praxis ergibt sich daraus die Möglichkeit, verschiedene Therapieansätze, Konzepte und Techniken zu integrieren. Der zweite und größere Teil ist dieser praktischen Anwendung gewidmet. Hier werden fünf zentrale Interventionen vertieft und ausführlich erläutert. Die einzelnen Kapitel werden durch Übersichten, Checklisten, Interventionsbeispiele, Verweise auf Alternativen sowie Fallbeispiele angereichert. Jede der fünf Interventionen folgt einer Struktur, die einen schnellen Überblick über die Behandlungsschritte ermöglicht und einen Leitfaden für die tägliche Praxis bildet. Kapitel zur therapeutischen Beziehung und zur Prognose runden das Buch ab.

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Kai Fritzsche

Ego-State-Therapiebei Traumafolgestörungen

Handbuch für die Praxis

Mit einem Vorwort von Martin Sack

2021

Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Carl-Auer Verlags:

Prof. Dr. Rolf Arnold (Kaiserslautern)

Prof. Dr. Dirk Baecker (Witten/Herdecke)

Prof. Dr. Ulrich Clement (Heidelberg)

Prof. Dr. Jörg Fengler (Köln)

Dr. Barbara Heitger (Wien)

Prof. Dr. Johannes Herwig-Lempp (Merseburg)

Prof. Dr. Bruno Hildenbrand (Jena)

Prof. Dr. Karl L. Holtz (Heidelberg)

Prof. Dr. Heiko Kleve (Witten/Herdecke)

Dr. Roswita Königswieser (Wien)

Prof. Dr. Jürgen Kriz (Osnabrück)

Prof. Dr. Friedebert Kröger (Heidelberg)

Tom Levold (Köln)

Dr. Kurt Ludewig (Münster)

Dr. Burkhard Peter (München)

Prof. Dr. Bernhard Pörksen (Tübingen)

Prof. Dr. Kersten Reich (Köln)

Dr. Rüdiger Retzlaff (Heidelberg)

Prof. Dr. Wolf Ritscher (Esslingen)

Dr. Wilhelm Rotthaus (Bergheim bei Köln)

Prof. Dr. Arist von Schlippe (Witten/Herdecke)

Dr. Gunther Schmidt (Heidelberg)

Prof. Dr. Siegfried J. Schmidt (Münster)

Jakob R. Schneider (München)

Prof. Dr. Jochen Schweitzer (Heidelberg)

Prof. Dr. Fritz B. Simon (Berlin)

Dr. Therese Steiner (Embrach)

Prof. Dr. Dr. Helm Stierlin (Heidelberg)

Karsten Trebesch (Berlin)

Bernhard Trenkle (Rottweil)

Prof. Dr. Sigrid Tschöpe-Scheffler (Köln)

Prof. Dr. Reinhard Voß (Koblenz)

Dr. Gunthard Weber (Wiesloch)

Prof. Dr. Rudolf Wimmer (Wien)

Prof. Dr. Michael Wirsching (Freiburg)

Prof. Dr. Jan V. Wirth (Meerbusch)

Themenreihe »Hypnose und Hypnotherapie«

hrsg. von Bernhard Trenkle

Reihengestaltung: Uwe Göbel

Umschlaggestaltung: Heinrich Eiermann

Umschlagfoto: © Tom Levold

Redaktion: Veronika Licher

Satz: Verlagsservice Hegele, Heiligkreuzsteinach

Printed in Germany

Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck

Erste Auflage, 2021

ISBN 978-3-8497-0345-5 (Printausgabe)

ISBN 978-3-8497-8241-2 (ePUB)

© 2021 Carl-Auer-Systeme Verlag und Verlagsbuchhandlung GmbH, Heidelberg

Alle Rechte vorbehalten

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Carl-Auer Verlag GmbH

Vangerowstraße 14 • 69115 Heidelberg

Tel. +49 6221 6438-0 • Fax +49 6221 6438-22

[email protected]

Inhalt

Vorwort von Martin Sack

Vorwort

Teil 1 – Orientierung

1Erster Kontakt mit der Thematik der Traumafolgestörungen

2Topografie der Traumafolgestörungen

2.1Orientierung mittels der Symptomatik von Traumafolgestörungen

2.2Orientierung mittels traumatischer Ereignisse

2.2.1Trauma-Typen

2.3Orientierung entsprechend dem aktuellen Funktionsniveau und der Persönlichkeit

2.3.1Stabilitätskontinuum

2.3.2Komorbide und Persönlichkeitsfaktoren

2.4Orientierung mittels Klassifikation von Traumafolgestörungen

2.4.1Spezifisch belastungsbezogene psychische Störungen

2.4.2Dissoziative Störungen

2.4.3Diagnosekonzeption nach Dell (2001)

2.5Orientierung mittels traumatherapeutischer Verfahren – eine Standortbestimmung

2.5.1Der Werkzeugkasten ist geöffnet!

2.5.2Die wissenschaftliche Perspektive

2.5.3Die kreative Perspektive außerhalb der universitären Betrachtung

2.5.4Die alternative und weiterführende Perspektive

2.5.5Die Perspektive aus der Praxis

2.6Orientierung mittels Prozessen und Wirkfaktoren

2.6.1Behandlungsphasen

2.6.2Grundlegende Behandlungsstrategien

2.6.3Konfrontation

2.6.4Erlebensebenen

2.6.5Verarbeitungswege

3Topografie der Ego-State-Therapie

3.1Definition und Merkmale von Ego-States

3.2Typologie von Ego-States

3.3Die Entstehungsmechanismen von Ego-States

3.4Beziehungsebenen der Ego-State-Therapie

3.4.1Beziehungsebene zwischen Therapeutin und Patientin

3.4.2Beziehungsebene zwischen Therapeutin und Ego-States der Patientin

3.4.3Beziehungsebene zwischen der Patientin und ihren Ego-States

3.4.4Beziehungsebene der Ego-States untereinander

3.4.5Beziehungsebene zwischen den Ego-States der Therapeutin und denen der Patientin

3.5Prozessorientierte Ziele der Ego-State-Therapie

3.6SARI – Das Behandlungsmodell der Ego-State-Therapie

3.7Vor dem Start – die Grundlagen des Konzepts

3.7.1Nutzung der Ego-State-Therapie als Teile-Modell für die Behandlung von Traumafolgestörungen

3.7.2Unterscheidung von Ego-States und traumatischem Material

3.7.3Phasenorientierte Behandlung

3.7.4Ego-State-Therapie als multimodales Modell

3.7.5Integration von Wirkmechanismen

3.7.6Integration von verschiedenen Wahrnehmungsebenen und Verarbeitungswegen

3.7.7Einbeziehung von mehreren spezifischen Strategieebenen

3.7.8Unterscheidung von Trauma und Traumamaterial

3.7.9Demut

3.7.10Humanistisches Menschenbild

3.7.11Wissenschafts-Praxis-Problem

Teil 2 – Behandlung

4Grundkonzeption der Ego-State-Therapie zur Behandlung von Traumafolgestörungen

5Die therapeutische Beziehung und die therapeutische Haltung in der Ego-State-Therapie

5.1Konzeptorientierte Aspekte der therapeutischen Beziehung und der therapeutischen Haltung (Auswahl)

5.1.1Psychodynamische Aspekte

5.1.2Aspekte der personzentrierten Psychotherapie

5.1.3Hypnotherapeutische Aspekte

5.2Schulenübergreifende Aspekte der therapeutischen Beziehung und therapeutischen Haltung

5.2.1Beziehungs- vs. Technikorientierung

5.2.2Therapeutische Beziehung und therapeutische Haltung in der Ego-State-Therapie

5.2.3Komplementäre Beziehungsgestaltung und Dilemmata von Bindungsbedürfnissen und Defensivstrategien

5.2.4Reinszenierungen

5.2.5Das Konzept der kollaborativen Beziehung

5.2.6Förderliche Therapeutenmerkmale

6Die Prognose im Rahmen traumatherapeutischer Behandlungen

7Vorbereitung und Stabilisierung

7.1Setting

7.2Klassifizierung der Störung und Umgang mit einem zunächst lückenhaften Symptombild

7.3Vertrauen per Vorkasse

7.4Edukation

7.5Befürchtungen der Patientinnen und Patienten

7.6Arbeit mit verbietenden Ego-States im Rahmen der Stabilisierung

7.7Ressourcenaktivierung

7.7.1Äußere Ressourcen

7.7.2Innere Ressourcen

7.7.3Innerlich repräsentierte positive Tätigkeiten

7.7.4Aktivierung grundsätzlich ressourcenreicher Ego-States

7.7.5Nutzung weiterer Ressourcen

7.7.6Aufgabenverteilung im inneren System

7.7.7Nutzung von inneren Beobachtern

7.8Bestehender Täterkontakt

7.9Flashback-Kontrolle und Dissoziations-Stopp-Strategien

7.10Notfall-Checkliste

7.11Die Erarbeitung von Teilzielen für den Behandlungsprozess

7.12Auswahl des traumatischen Materials und/oder der traumaassoziierten Ego-States

7.13Auswahl der Technik für die Konfrontation oder die Begegnung

7.14Grenzen der Stabilisierung

8Traumafokussierte Arbeit mithilfe der inneren Reise

8.1Vorbereitung und Stabilisierung im Rahmen der Arbeit mit der inneren Reise

8.1.1Wohlfühlort

8.1.2Innerer Treffpunkt als Vorbereitungsort

8.2Zugang im Rahmen der Arbeit mit der inneren Reise

8.2.1Bedingung 1

8.2.2Bedingung 2

8.3Konfrontation mit der traumatischen Szene

8.3.1Exkurs: Argumente für die Konfrontation mit traumatischem Erinnerungsmaterial

8.3.2Konfrontation mit der traumatischen Szene

8.4Kreative Bearbeitung von traumatischem Erinnerungsmaterial

8.4.1Erfassung der Bedürftigkeit

8.4.2Erfassung der Beziehungsqualität des erwachsenen Patienten und des traumatisierten Ego-States

8.4.3Aufgabenverteilung

8.4.4Nachholen von Ausgebliebenem auf verschiedenen Erlebensebenen

8.4.5Verarbeitungswege des Nachholens von Ausgebliebenem

8.4.6Modelllernen und aktive Unterstützung beim Versorgen

8.4.7Selbstwirksamkeit

8.4.8Pendeln

8.4.9Würdigung des Leids

8.4.10Arbeit mit den Werten und Überzeugungen von Patientinnen

8.4.11Zuordnung von Verantwortlichkeiten

8.4.12Positive Einschätzung der Fortschritte

8.4.13Angemessenheit der Rekonstruktion der traumatischen Szene

8.5Imaginative Täterkonfrontation

8.5.1Teamarbeit und Unterstützung

8.5.2Überwindung von Schuldgefühlen und Täterbindungen

8.5.3Aspekte des Nachholens von Ausgebliebenem im Rahmen der nachträglichen imaginativen Täterkonfrontation

8.6Behandlungsschritte der Arbeit mit traumaassoziierten Ego-States im Rahmen der inneren Reise

8.7Verankerung, Nachhaltigkeit, Integration und posttraumatisches Wachstum

8.7.1Wo bleibt der traumatisierte Ego-State und wie entwickelt sich die Beziehung der Patientin zu ihm?

8.7.2Konzept der Adoption

8.7.3Zugehörigkeit des traumatisierten Ego-States

8.7.4Wie lassen sich Nachhaltigkeit, Integration und posttraumatisches Wachstum fördern?

8.8Ausführliches Fallbeispiel zur Arbeit mit der inneren Reise

8.8.1Symptomatik und Beschwerden

8.8.2Stabilisierung der Patientin

8.8.3Biografischer Hintergrund (Ausschnitt) / Überblick über die Traumatisierungen

8.8.4Zugang, Konfrontation und Bearbeitung

9Arbeit mit der Metapher der inneren Bibliothek

9.1Vorbereitung und Wohlfühlort

9.2Imagination einer inneren Bibliothek

9.3Besuch der ersten Abteilung: »Meine inneren Stärken«

9.4Besuch der zweiten Abteilung: »Meine inneren Helferinnen und Helfer«

9.5Besuch der dritten Abteilung: »Meine strengen Seiten«

9.6Besuch der vierten Abteilung: »Nur für Erwachsene«

9.7Einrichten einer Leseecke

9.8Das Geheimnis der inneren Bibliothek

9.9Das Lesen des traumatischen Kapitels

9.10Die Umgestaltung und Neufassung des traumatischen Kapitels in ein ressourcenreiches Kapitel

9.11Verankerung, Nachhaltigkeit, Integration und posttraumatisches Wachstum

10Arbeit mit einer Affektbrücke oder somatischen Brücke (Erlebensbrücke)

10.1Entwicklung und Varianten der Affekt- und der somatischen Brücke

10.1.1Verstehen und Erleben des Zusammenhangs von heute und damals

10.1.2Kontaktaufnahme mit Ego-States

10.1.3Affektbrücke oder somatische Brücke zur Konfrontation mit traumatischem Material

10.2Übersicht über die einzelnen Schritte der Arbeit mit einer Affekt- oder somatischen Brücke (Erlebensbrücke)

10.3Fallbeispiel für die Arbeit mit einer Affektbrücke (Erlebensbrücke)

10.3.1Anlass und Vorbereitung der Arbeit mit der Affektbrücke

10.3.2Gegenwärtiges Erleben als Ausgangspunkt

10.3.3Erster Schritt in die Biografie

10.3.4Zweiter Schritt in die Biografie

10.3.5Dritter Schritt in die Biografie

10.3.6Vierter Schritt in die Biografie

10.3.7Fünfter Schritt in die Biografie

10.3.8Sechster Schritt in die Biografie, Unterstützung und Versorgung des traumatisierten Ego-States sowie dessen Integration

11Arbeit an einem inneren Treffpunkt und Stühle-Arbeit

11.1Besonderheiten der Arbeit an einem inneren Treffpunkt sowie der Stühle-Arbeit

11.1.1Bewegungen auf einer biografischen Zeitachse

11.1.2Die Reihenfolge der Behandlungsschritte

11.2Die Behandlungsschritte der Arbeit an einem inneren Treffpunkt

11.3Argumente für die Stühle-Arbeit

11.3.1Alternative bei Problemen mit Visualisierungen oder Vorbehalten gegenüber der Verwendung von Hypnose

11.3.2Kontrollierbarkeit und Sicherheit

11.3.3Haptik und Erleben im Raum

11.3.4Aktivierende Arbeit

11.3.5Möglichkeit der Konkretisierung

11.3.6Bildung eines Gegenübers und Beziehungsförderung

11.3.7Differenzierung von Assoziation und Distanz

11.3.8Modellfunktion der Therapeutin oder des Therapeuten

11.3.9Leichter Wiedereinstieg in den Prozess in einer Folgesitzung

11.3.10Sehr gute Möglichkeit der Kombination mit weiteren Techniken

11.4Übersicht über die Varianten der Stühle-Arbeit

11.4.1Singular vs. Plural

11.4.2Ausgangspunkt der Intervention

11.5Die Behandlungsschritte der Stühle-Arbeit analog zur Arbeit mit dem inneren Treffpunkt

11.5.1Aspekte der Arbeit mit einem besetzten Stuhl

11.6Die »nicht-hypnotische Technik mithilfe von Stühlen« nach Helen Watkins

11.6.1Varianten der nicht-hypnotischen Technik mithilfe von Stühlen

12Assoziative körperfokussierte Arbeit

12.1Einleitung

12.2Körperorientiertes Behandlungsmodell der Ego-State-Therapie

12.2.1Körper als Sender und Empfänger

12.2.2Der Körper als Gegenüber

12.2.3Der Körper ist Schauplatz

12.2.4Der Körper hat ein (eigenes) Gedächtnis

12.2.5Der Körper stiftet Identität

12.2.6Der Körper verfügt über Ressourcen

12.2.7Der Körper als Referenz

12.2.8Die fünf Ebenen des körperorientierten Behandlungsmodells der Ego-State-Therapie

12.3Assoziative körperfokussierte Arbeit im Grundkonzept der Behandlung von Traumafolgestörungen mit Ego-State-Therapie

12.3.1Einleitung

12.3.2Behandlungsschritte

Fazit und Ausblick

Verzeichnis der Checklisten

Literatur

Über den Autor

Vorwort

Die Motive unserer Entscheidungen und Handlungen sind uns oft verborgen, und doch glauben wir, dass unser seelisches Erleben einer Logik folgt und durch Gründe motiviert ist. Die akademische Psychologie geht sogar davon aus, dass psychische Funktionen mit naturwissenschaftlichen Methoden erforscht werden können und Prinzipien unterliegen, die messbar und vorhersagbar sind. Warum ist es dann oft so schwierig zu erkennen, was uns innerlich bewegt, wie wir uns fühlen und was wir wollen? Wie kann es sein, dass wir gleichzeitig widersprüchliche Impulse und Wahrnehmungen haben oder uns vielleicht sogar von uns selbst entfremdet erleben können?

Die Lebenserfahrung zeigt, dass Vernunft und Unvernunft nahe beieinanderliegen können. Müssen wir uns daher ständig darum bemühen, unsere unbewussten Regungen und Motive bewusst zu machen, und diese analysieren? Was bedeutet es dann, im Einklang mit sich selbst zu sein, bzw. ist die völlige Kongruenz mit sich selbst überhaupt eine erreichbare Zielsetzung? Kann Psychotherapie wirklich helfen zu sich selbst zu finden, oder werden durch die Therapie bestehende Sicherheiten in Frage gestellt und nur noch mehr Verwirrung gestiftet? Diese Liste von im Rahmen von Psychotherapie durchaus praktisch relevanten Fragen ließe sich mühelos weiter verlängern. Es zeigt sich, dass wir schnell an Grenzen des Verstehens geraten, wenn wir glauben, es gebe eine widerspruchsfreie und an Ursache und Wirkung orientierte kausale Erklärung für jedes seelische Problem. Erfahrene Psychotherapeuten wissen, dass innere Erlebniswelten durchaus schwer der Vernunft zugänglich sein und manchmal kaum verstehbar erscheinen können. Dennoch gibt es die innere Logik und Folgerichtigkeit des seelischen Erlebens, auf die im Sinne innerer Schlüssigkeit und Regelhaftigkeit Verlass ist, auch wenn die jeweiligen Inhalte oder die Konsequenzen für das Handeln nicht sofort verständlich sind.

Beispielsweise kann es irritierend sein, wenn jemand zwei Ziele gleichzeitig verfolgt, die völlig widersprüchlich sind, etwa den Vorsatz, auf sich selbst zu achten und sich nicht zu überfordern, und gleichzeitig den Wunsch, alles so schnell und so perfekt zu erledigen, wie möglich. Natürlich ist es potenziell problematisch, zwei Ziele gleichzeitig zu verfolgen, die in Konflikt miteinander stehen. Dennoch muss dies nicht unvernünftig sein, da es sich in beiden Fällen um Bestrebungen handelt, die einen jeweils sinnvollen Zweck verfolgen. Es ist auch nicht notwendig, diese Form von innerer Behinderung oder Verwirrung mit den Mitteln der Psychopathologie als Erscheinung eines Unvermögens zu beschreiben oder sich selbst dafür zu verurteilen. Vielmehr kann es ausgesprochen hilfreich sein, die Beweggründe für solche auf den ersten Blick widersprüchliche oder vielleicht sogar scheinbar schädliche Handlungen oder Handlungsimpulse zu erkennen.

Somit ist klar, dass eine gute psychologische Methode zur Klärung innerer Probleme eine Vielzahl von Einflussfaktoren berücksichtigen muss und dass eindimensionale Erklärungsmodelle an dieser Stelle nicht wirklich weiterhelfen. Es braucht also eine Methode zur Problemklärung, die die Komplexität der Problematik berücksichtigt und Perspektivenwechsel zulässt, ohne dabei zu vereinfachend zu sein. Kreative Lösungswege sind gefragt, die in Rechnung stellen, dass auch scheinbar maladaptive Lösungen eine sinnvolle Funktion, zumindest aber eine nachvollziehbare Intention, haben.

Hier kommt das Prinzip »Ego State« ins Spiel. Die Erkenntnis, dass es hilfreich ist, unterschiedliche Zustände der seelischen Funktionsstruktur zu unterscheiden, war eine bahnbrechende Entdeckung für die Entwicklung der Psychotherapie. Sigmund Freud lässt sich als Pionier der Ego-State-Therapie anführen, da er unterschiedliche »psychische Instanzen« im Sinne von unterschiedlichen Funktionszuständen der Persönlichkeit benannt hat (Ich – Es – Über-Ich). Der Psychoanalytiker Paul Federn hat verschiedene »Ich-Zustände« beschrieben und deren Funktionalität aufgezeigt und damit das Verständnis für intrapsychische Konflikte erweitert. Hellen und John Watkins haben die Arbeit mit Ego States zu einer Therapiemethode entwickelt, die in der Folge mehr und mehr Verbreitung erfahren hat.

Ego-State-Therapie basiert auf einer erkundenden sowie konsequent ressourcenorientierten therapeutischen Haltung. Dabei zielt die Problemanalyse darauf, Lösungen zu finden, ohne sich in der Analyse von Defiziten oder Problemen zu verstricken. Die Vielzahl innerer Positionen, Wahrnehmungen und Strebungen wird exploriert, um kreative und nachhaltige Lösungen zu finden. Individuelle Fähigkeiten, Stärken und Kenntnisse werden therapeutisch genutzt, beispielsweise indem bei bestimmten Problemen oder Fragestellungen das »Innere Team« konsultiert wird.

Das von Kai Fritzsche hier vorgelegte Buch stellt das therapeutische Potenzial der Arbeit mit inneren Seiten der Persönlichkeit in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen und komplexen Traumafolgestörungen in umfassender Weise systematisch und zugleich praxisorientiert vor. Dabei werden die theoretischen Voraussetzungen und therapeutischen Leitsätze auf eine sehr wohltuende Weise undogmatisch und therapieschulenübergreifend vermittelt sowie stets auf konkrete Behandlungsziele bezogen erklärt. Dem Leser wird auf eine leicht verständliche Weise nahegebracht, warum Ego-State-Therapie eine für die Behandlung von Patienten mit Traumafolgestörungen unverzichtbare Methode ist, die wirksam und passgenau eingesetzt werden kann und bei einer Vielzahl von Behandlungsaspekten ausgesprochen hilfreich ist.

Ich fühle mich durch die Lektüre sehr angeregt und bereichert und wünsche dem Buch viel Erfolg!

Prof. Dr. med. Martin Sack, im Oktober 2020

Zukunft ist zu Ende gebrachte Geschichte.

Daniela Dahn (2017)

Rückkehr von der Wache

Einen Steinwurf von der Kaserne entfernt

wächst Mais in den Rosengärten;

am Schluss torkeln wir todnüchtern

den Weg zur Eisenbahnlinie entlang.

Nur noch durch den Schmerz spürt er den Arm im Gips,

nicht mehr durch fremde Berührung.

Und er merkt nicht die Hand, die eine Tasse

heißen Kaffee auf den Tisch stellt.

Denn die Nacht ist von Explosionen erleuchtet

und Nebelschleier liegt noch auf dem Brillenglas:

und ein Blatt im Hof schlägt

unter den Regentropfen wie ein Herz.

Asmir Kujović1

1Asimir Kujović: Rückkehr von der Wache. Aus: Das versprochene Land. Aus dem Bosnischen übersetzt von Ana Bilić. Klagenfurt/Celovec: Wieser, 2005. Mit freundlicher Genehmigung des Verlags.

Vorwort

In meinem Buch Praxis der Ego-State-Therapie (Fritzsche 2018a) habe ich die Konzeption der Ego-State-Therapie und die Möglichkeiten ihrer Anwendung in der Praxis beschrieben. Seit dem Erscheinen der ersten Auflage 2013 habe ich diesbezüglich viele erfreuliche und bestärkende Rückmeldungen erhalten und mich über das große Interesse der Leserinnen und Leser sowie über deren vielfältigen Einsatz der Ego-State-Therapie in der Praxis gefreut. Dabei wurden auch die Wünsche nach einer traumatherapeutischen Vertiefung laut, da eine solche in dem Buch nicht enthalten war. Es brauchte einige Zeit, bis aus der Idee ein konkretes Projekt wurde, dessen Ergebnis nun in Ihren Händen liegt.

Das Buch soll zwei Aufgaben erfüllen. Zum einen möchte ich eine umfassende Konzeption der Behandlung von Traumafolgestörungen mit Ego-State-Therapie vorstellen und zum anderen konkrete Interventionen praxisnah erläutern, die aus dieser Konzeption abgeleitet sind. Es geht in diesem Buch also um die Fokussierung auf ein Störungsbild, das der Traumafolgestörungen. Dieses Störungsbild zeichnet sich durch eine sehr große Bandbreite aus. In Anbetracht des Ausmaßes dieser Bandbreite ist es anspruchsvoll, die Besonderheiten der verschiedenen Traumafolgestörungen und deren Behandlung in einer Publikation zu vereinen bzw. die Grundkonzeption auf die Heterogenität der Störungen zu beziehen. Dies stellte für mich jedoch ein wichtiges Anliegen und den Reiz des Projektes dar. Die vorgelegte Behandlungskonzeption lässt sich an die Verschiedenartigkeit der unterschiedlichen Traumafolgestörungen anpassen. Insofern werden nicht alle Behandlungsschritte in der gleichen Gewichtung und im gleichen Umfang zur Anwendung kommen, sondern für den jeweiligen Fall nach einer spezifischen Indikation modifiziert. Dabei ist es mir besonders wichtig, die Vielfalt der Ego-State-Therapie zu zeigen und diese in den Interventionen deutlich zu machen. Es gibt im Konzept der Ego-State-Therapie nicht »das eine Vorgehen«. Es zeichnet sich durch einen hohen Grad an Komplexität und Flexibilität aus. Für Lernende ist dieses Charakteristikum zuweilen mit Irritationen und Mühen verbunden. Es bietet jedoch sehr wichtige und konstruktive Handlungsspielräume, die den Besonderheiten der Behandlungsfälle gerecht werden. Die Konzeption soll sich an die Patientinnen und Patienten anpassen können und nicht umgekehrt. Die Praktikabilität der Konzeption wird besonders in seiner klinischen Anwendung deutlich. Es werden fünf verschiedene Interventionen vorgestellt und ausführlich erläutert. Diese Interventionen sind auf verschiedene Erlebensebenen, Wirkmechanismen und Verarbeitungswege bezogen. Sie reichen von der hypnotherapeutischen Arbeit über die Stühle-Arbeit bis hin zur körperfokussierten Arbeit. Die Interventionen lassen sich einzeln oder in Kombination miteinander anwenden, was die Nutzungsmöglichkeiten noch erweitert.

Die Grundkonzeption der Behandlung von Traumafolgestörungen sowie die davon abgeleiteten Interventionen stützen sich auf meine über 20-jährigen praktischen Erfahrungen, in denen ich vor allem mit Patientinnen und Patienten arbeitete, die unter Traumafolgestörungen litten. Wie bei vielen Kolleginnen und Kollegen auch, bestand der Schwerpunkt meiner Arbeit zu Beginn meiner Laufbahn aus der Behandlung von Traumafolgestörungen in Zusammenhang mit Typ-1-Traumatisierungen. Mit der Zeit veränderte sich dieser Schwerpunkt und ich behandelte zunehmend komplextraumatisierte Patientinnen und Patienten. Mein Interesse galt dabei stets der Integration von Konzepten und Interventionen. Die Notwendigkeit eines integrativen Ansatzes der Behandlung von Traumafolgestörungen wurde mir immer deutlicher. Die Ego-State-Therapie sollte den Rahmen für eine derartige integrative Konzeption darstellen. Nachdem ich 2003 auf die Ego-State-Therapie gestoßen war, prägte sie meine Arbeit. Seit dieser Zeit verfolgte ich den Ansatz, entwickelte ihn zunehmend selbst weiter und begann, ihn zu unterrichten sowie entsprechende Publikationen zu erstellen. Die Ego-State-Therapie innerhalb eines Institutes mit der durch Maria Schnell vertretenen Hypnotherapie nach Milton Erickson vereinen zu können, ist eine besondere Freude, die ich mit einer stetig wachsenden Zahl an Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Veranstaltungen des Instituts für klinische Hypnose und Ego-State-Therapie (IfHE) sowie vieler weiterer Institute und Institutionen teile, in denen ich unterrichte. Die Erfahrungen, die ich insbesondere im Rahmen des Zertifizierten Curriculums für Ego-State-Therapie sammeln kann, sind für mich sehr wertvoll. Für den regen Austausch mit den Kolleginnen und Kollegen bin ich überaus dankbar.

Der Bereich der Konzepte und Behandlungsvorschläge für die Therapie von Traumafolgestörungen ist unübersichtlich geworden. Die »Landschaft ist dicht besiedelt« und die Navigation mitunter schwierig. Soweit es mir möglich war, habe ich versucht, Konzepte und Interventionen einzubeziehen bzw. auf sie zu verweisen. Mir ist klar, dass dies nicht vollständig realisierbar ist und nicht alles Erwähnung finden kann. Das vorliegende Konzept bietet die Möglichkeit der Integration von Ansätzen. Es verleibt sich diese Ansätze nicht ein, sondern es nutzt sie zur Umsetzung eines fundierten und konzeptgeleiteten Behandlungsplans. Für diese Integration sehe ich ein großes Potenzial. Ich freue mich darauf, weitere Anregungen zu erhalten und neue Vorgehensweisen zu erlernen, von denen ich möglicherweise wieder einige Aspekte in meine Grundkonzeption einfließen lassen kann. Die konzeptionellen Impulse sind aus der Perspektive eines integrativen Modells unerlässlich.

Aus dem Projekt, die Praxis der Ego-State-Therapie für den Bereich der Behandlung von Traumafolgestörungen zu vertiefen, ist ein Handbuch im vorliegenden Umfang geworden. Es gab derart viele wichtige Aspekte, dass ein reduzierteres Format nicht mehr sinnvoll erschien. Das Buch ist in zwei Teile gegliedert.

Der erste Teil bietet eine aktuelle Orientierungsmöglichkeit im Bereich der Traumafolgestörungen sowie hinsichtlich der relevanten Konzepte des Ego-State-Modells. Beide Bereiche weisen eine dynamische Entwicklung auf. Beispielsweise stellt das Erscheinen der ICD-11 eine wichtige Neuerung dar, die Auswirkungen auf die praktische Arbeit hat. Ebenso wichtig erscheinen mir die fortlaufenden Daten zur Wirksamkeit von spezifischen Prozessen und Interventionen sowie die Vorschläge zur Kombination von Ansätzen. Durch meine therapeutische Arbeit und Lehrtätigkeit befindet sich meine Konzeption der Ego-State-Therapie »in Bewegung« und wird durch viele Impulse beeinflusst. Insofern stellt die Orientierung im Bereich der Ego-State-Therapie auch eine Aktualisierung dar.

Der größte Teil des Buches, der zweite Teil, ist der praktischen Anwendung gewidmet. Zunächst wird die Grundkonzeption zur Behandlung von Traumafolgestörungen mit Ego-State-Therapie erläutert. Anschießend werden fünf verschiedene Interventionen vorgestellt. Die einzelnen Kapitel werden durch Übersichten, Checklisten, Interventionsbeispiele und Verweise auf Alternativen ergänzt. Für jede der fünf Interventionen wird jeweils eine Struktur angegeben, die einen Überblick über die Behandlungsschritte ermöglicht. Die Strukturen bieten einen Leitfaden für die Praxis, eine Unterstützung der Umsetzung im therapeutischen Alltag sowie eine Modifikationshilfe für die Anpassung an die Besonderheiten des jeweiligen Behandlungsfalls. Zusätzlich wurden Fallbeispiele eingefügt, die die Arbeit in der Praxis verdeutlichen. Die Grenzen des Gesamtumfangs des Buches reglementierten die Anzahl und Ausführlichkeit der Fallbeispiele. Die Erläuterung der einzelnen Behandlungsschritte hatte zunächst Vorrang. Aus diesem Umstand ergab sich bereits die Idee für ein weiterführendes Projekt, in dem Skripte, Fragen, Beispiele und Spezifika einzelner Traumafolgestörungen weiter vertieft werden.

Ich habe mich in diesem Buch für eine Sprache entschieden, mit der ich Sie, liebe Leserin und lieber Leser, häufig direkt anspreche. Das hat mit meinem Bedürfnis zu tun, Ihnen zu begegnen, vielleicht so, als würden Sie sich in einem meiner Seminare befinden. Ich werde also die erste Person nutzen, ich werde Sie direkt ansprechen und nur teilweise die indirekte Rede verwenden. Hinsichtlich der Gender-Frage habe ich mich für die Variante der abwechselnden Verwendung der weiblichen und männlichen Form entschieden.

Wenn ich ein Buch über die Ego-State-Therapie zur Behandlung von Traumafolgestörungen schreibe, bin ich natürlich auch mit meinen eigenen Ego-States konfrontiert, die bei einem solch umfangreichen Projekt nicht lange auf sich warten lassen und mich während der Zeit des Schreibens begleiten. Als Erstes ist hier ein Anteil zu nennen, der meine Begeisterungsfähigkeit und Neugier repräsentiert. Ergreift anscheinend auf jede Idee zu, lässt sie nicht mehr los und möchte sie kreativ umsetzen. Als Nächstes tritt ein Anteil hervor, der sich als Anwalt für die Beziehung zu meinen Patientinnen und Patienten und letztlich insgesamt zu anderen Menschen versteht. Dieser Anteil sorgt für die vielen Begegnungen während des Entstehungsprozesses dieses Buches. Er scheucht mich sozusagen aus dem Kämmerchen und bringt mich mit anderen Menschen zusammen. Er ließ das Schreiben zu einem äußerst interaktiven Erlebnis werden. Natürlich meldet sich auch der Anteil, der sich als Experte für Ego-State-Therapie einschätzt. Er erscheint als Trainer, Lehrer und Therapeut. Offensichtlich hat er einen pädagogischen Anstrich, hat Freude am Unterrichten und ergreift Partei für die Patientinnen und Patienten, denen er gerecht werden will. Und schließlich zeigt sich ein strenger Kritiker, der wohl ziemlich hohe Ansprüche hat und natürlich kaum zufriedenzustellen ist. Wie Sie sehen, ist selbst im stillen Kämmerchen einiges los. Diese Vielfalt hat sich offensichtlich als konstruktiv herausgestellt. Sonst wäre das Buch nicht vollendet worden.

Viele Menschen haben den Entstehungsprozess begleitet. Ihnen allen bin ich sehr dankbar. Den größten Anteil haben meine Patientinnen und Patienten aus den vielen Jahren meiner psychotherapeutischen Tätigkeit. Von ihnen lernte ich am meisten. Sie bringen mich immer wieder in die ambulante psychotherapeutische Realität zurück und fordern mich auf, mich weiterzuentwickeln. Ebenso bin ich für die vielen Diskussionen mit den Teilnehmerinnen und Teilnehmern meiner Seminare, Workshops und Supervisionen dankbar. Sie fragen nach. Sie wünschen sich überzeugende Konzepte und praktikable Werkzeuge. Sie weisen mich auf Lücken und Unklarheiten hin und helfen mir dadurch außerordentlich, nicht vom Wege abzukommen. Dr. Richard Huybrechts und Susanne Wirtz bin ich für ihre wichtige inhaltliche Mitarbeit dankbar. Ihre Hinweise zu den Texten waren für mich sehr wertvoll. Dr. Andrea Curio und Dr. Michael Siebers danke ich für die vielen konzeptionellen Anregungen, die meine Arbeit überaus bereichern und in dieses Buch eingeflossen sind. Meiner Tochter Nele bin ich dankbar für die Unterstützung bei sprachlichen Fragen. Meiner Frau Berit danke ich für die endlose Geduld und wichtige Unterstützung dieses Projekts, das neben meiner Praxis- und Seminartätigkeit entstand. Meinem Sohn Claas danke ich für sein Verständnis angesichts meiner ausgeprägten Absorption während des Entstehungsprozesses. Nicht zuletzt danke ich Dr. Ralf Holtzmann, Dipl.-Inform. Veronika Licher und dem Team des Carl-Auer Verlags für das Vertrauen, das mir entgegengebracht wird, und die bestärkende und wohltuende Zusammenarbeit.

Kai FritzscheBerlin, im März 2020

Teil 1 – Orientierung

1Erster Kontakt mit der Thematik der Traumafolgestörungen

Wenn ich heute an den ersten Kontakt mit meinem Berufsleben als Psychotherapeut, an die Anfänge meiner psychotherapeutischen Laufbahn in der Universitätsambulanz für Psychodiagnostik und Psychotherapie der Humboldt-Universität zu Berlin zurückdenke, dann staune ich darüber, wie meine damaligen Patientinnen und Patienten trotz meiner Behandlung gesund wurden. Hochmotiviert, enthusiastisch, man könnte auch sagen etwas hypomanisch und unwissend stürzte ich mich mit meinen Rettungsfantasien förmlich auf sie, sodass ihnen, falls sie sich für ein Verbleiben in der Therapie entschieden hatten, nur eine Chance blieb, die darin bestand, möglichst schnell gesund zu werden.

Den glücklichen Verlauf meiner weiteren beruflichen Entwicklung habe ich vor allem drei Umständen zu verdanken:

1)Die Patienten hatten Geduld mit mir und unterstützten mich in meinen Bemühungen, indem sie mir behilflich waren, ihnen angemessen zu helfen. Ihnen habe ich am meisten zu verdanken und ohne sie könnte ich heute nicht dieses Buch schreiben. Meine Patientinnen und Patienten forderten mich. Sie brachten mich wieder auf den Boden, sie zeigten Verständnis für meine Naivität und sie schenkten mir ihr Vertrauen, das größte Geschenk, das ihnen möglich war.

2)Ich hatte das Glück eines wohlwollenden und verständnisvollen Supervisors, der meine Bemühungen richtig einzuschätzen vermochte und eine wunderbar wertschätzende Art besaß, mich auf die Gefahren meines Tuns sowie auf angemessene psychotherapeutische Wege hinzuweisen, ohne meine Motivation zu bremsen.

3)Ich war fasziniert von der Begegnung mit Menschen. Ihre Geschichte interessierte mich und das spürten sie. Ich wollte verstehen, mitfühlen, Ideen bekommen. Ich wollte mit ihnen ein Stück des Weges gemeinsam gehen, mal einen Schritt voraus, mal einen Schritt hinterher und möglichst häufig genau neben ihnen. Ich wollte mich auf ihre Seite schlagen, was einerseits unmöglich schien, was sie andererseits unbedingt brauchten. Ich suchte mit ihnen gemeinsam nach Bewältigungsschritten, bildete mit ihnen ein Team, das meiner Vorstellung nach durch dick und dünn ging, und versorgte sie mit Zuversicht.

Seitdem ist viel Zeit vergangen und ich hatte reichlich Gelegenheit zu lernen, nicht nur von meinen Patientinnen und Patienten, sondern auch aus einem riesigen Wissensfundus all derer, die sich mit dem Thema des Verstehens von psychischen, physischen und sozialen Prozessen in Zusammenhang mit Traumatisierungen und mit den Behandlungsmöglichkeiten von Traumafolgestörungen beschäftigten und noch immer beschäftigen. Ich werde natürlich nicht alle zitieren können, die mich in meiner Arbeit beeinflusst haben. Ich werde jedoch versuchen, so viele Verweise unterzubringen, wie es möglich ist.

In meinen Seminaren und Vorträgen werde ich häufig gefragt, wie ich es aushalten würde, mich den ganzen Tag mit Traumatisierungen zu beschäftigen. Die Antwort fällt mir nicht schwer: Ich beschäftige mich nicht den ganzen Tag mit Traumatisierungen. Ich habe das Glück, mich den ganzen Tag Menschen widmen zu können. Diese sind mehr als ihre traumatischen Erfahrungen, deutlich mehr. Trotz der Nähe zum Schrecken, zu Ohnmacht, Hilflosigkeit, Bedrohung und Gewalt freue ich mich auf die Begegnung mit diesen Menschen.

Ich bin ihnen auch dankbar dafür, dass sie mit mir arbeiten und mir meine Ecken und Kanten ebenso verzeihen können wie meine Fehler.

Bereits bei meinem ersten Kontakt mit dem Berufsleben als Psychotherapeut begegnete ich Menschen, die unter Traumafolgestörungen litten. Wie bei allen anderen psychischen und somatischen Störungen auch, halte ich es für wichtig, die eigenen Reaktionen, Impulse und Gefühle wahrzunehmen, die diese Störungen bzw. Menschen, die unter ihnen leiden, auslösen. In der Behandlung von Traumafolgestörungen werden wir mit einer Vielzahl an schrecklichen Geschichten konfrontiert. Es bleibt eine berufslebenslange Aufgabe, eigene konstruktive Wege zu finden, damit gut umzugehen. Zum Glück gibt es hinter den schrecklichen Geschichten immer den Menschen, zu dem auch andere Geschichten und andere Seiten gehören. Ich möchte an dieser Stelle vom ersten Kontakt mit einer der komplexen und drastischen Biografien berichten, die ich als junger Therapeut erlebte und die mit zu den Behandlungen gehörte, die meine traumatherapeutische Ausrichtung prägte. Die Fallsequenz stellt auch für Sie, liebe Leserin und lieber Leser, in diesem Buch einen ersten Kontakt mit betroffenen Menschen dar, von denen viel berichtet werden wird und die uns mit all ihren Facetten begleiten werden. Das Fallbeispiel 1 führt uns mitten hinein in die Fragen der Beschreibung, Einordnung, Behandlung und des Erlebens von komplexen Traumafolgestörungen. Es kann auch die unterschiedlichen Gefühle verdeutlichen, die Biografien bei uns auslösen, in denen traumatisches Geschehen enthalten ist.

Fallbeispiel 1

Der erste Kontakt mit der kasachischen Patientin fand im Beisein ihrer Betreuerin statt, die sich händeringend mit der Bitte um eine traumatherapeutische Behandlung für die junge Frau an mich gewandt hatte. Der sowjetische Hintergrund stand während meiner Kindheit und Jugend in der DDR nicht besonders hoch im Kurs. Umso verblüffender war der Effekt, irgendwie ziemlich schnell einen Draht zu ihr gefunden zu haben, die derart auffällig und instabil zu sein schien, dass ihr viele ambulante Therapeuten und stationäre Einrichtungen eine Behandlung verwehrten, zum Teil, da diese schon mehrmals ohne Erfolg versucht worden waren. Sie brachte mir im Therapieverlauf u. a. Zeichnungen und Grafiken mit, die sie selbst angefertigt hatte. Eine davon zeigte ein Diddl-Maus-Paar in einer Blüte. Die beiden Diddl-Mäuse umarmten sich glücklich und strahlten sich liebevoll an. Die Blüte stand farbenfroh in voller Pracht und ich versuchte, das Leben der Patientin mit diesem Bild in Verbindung zu bringen. Sie hatte es mit den Worten kommentiert, dass dies der Zustand sei, den sie erreichen möchte, ein Zustand, in dem sie glücklich sei. Ein solches Glücklichsein stand in krassem Gegensatz zu ihrer derzeitigen Situation. Sie befand sich in einem Strudel aus heftigen Symptomen, von denen das beängstigendste war, dass sie einen kaum zu kontrollierenden Drang verspürte, einen Menschen umzubringen.

Von gewalttätigen und extrem vernachlässigenden Eltern kommend, gelangte sie im Alter von 13 Jahren in Kasachstan an eine paramilitärische Einheit, in der sie zum Kämpfen ausgebildet wurde. Sie lernte dort die verschiedenen Fertigkeiten des Guerillakampfes. In den folgenden zwei Jahren führte sie Aufträge der Einheit aus, zu denen auch Auftragsmorde gehörten. Es gelang ihr später, sich nach Deutschland abzusetzen, wo sich eine komplexe Traumafolgestörung entwickelte, die die Patientin immer noch in gleichem Maße belastete. Dazwischen lagen gescheiterte Versuche der Integration, Ausbildung, Klinikbehandlungen, geschützte Wohnprojekte, Drogenprojekte, Obdachlosigkeit, Kriminalität und ein Gefängnisaufenthalt. Während dieser gesamten Zeit erlebte sie permanent Überflutungen von traumatischen Erinnerungen, Bedrohungserleben (bedroht werden und bedrohen gleichermaßen), extreme Anspannung, Angst- und Panikzustände, quälende Zwangsgedanken, Derealisationen, Suizidalität, autoaggressives Verhalten, Depressivität, Identitätsunsicherheit. Es war anspruchsvoll, ihr und ihrem Körper zu helfen, sich in Sicherheit fühlen zu können, überhaupt so etwas wie Sicherheit spüren zu können und Möglichkeiten zu finden, sich ihrem Leben und ihren Beschwerden zuzuwenden. Mir war klar, dass es dafür einen integrativen Behandlungsansatz brauchte, dass der Körper, die Gefühle und die Überzeugungen einbezogen werden müssten, dass wir sowohl top-down als auch bottom-up arbeiten müssten und dass die Behandlung nur gelingen konnte, wenn sie gut vernetzt und supervidiert stattfand.

Anhand dieses Fallbeispiels lässt sich ebenfalls zeigen, inwieweit uns eine Topografie von Traumafolgestörungen dabei unterstützt, uns in der Behandlung zu orientieren. Die verschiedenen Bereiche dieser Topografie bilden sozusagen Puzzleteile auf dem Weg der traumatherapeutischen Behandlung. Die Symptome der Traumafolgestörungen der Patientin zeigten sich sehr deutlich und ließen sich schnell mit dem zugrunde liegenden traumatischen Stress in Verbindung bringen (siehe Abschnitt 2.1). Neben den Intrusionen verschiedener traumatischer Ereignisse, den drogengestützten Vermeidungsversuchen und der anhaltenden Übererregung stand das Verlangen der Patientin, einen Menschen zu töten, absolut im Vordergrund und erforderte intensive therapeutische Arbeit. Ebenso wie die Symptome ließen sich die traumatischen Ereignisse bzw. die traumatischen Belastungen topografisch nutzen. Allerdings fand sich eine große Zahl der Ereignisse sowie der verschiedenen Arten von Traumatisierungen (siehe Abschnitt 2.2). Der aktuelle Zustand der Patientin und Aspekte ihrer Persönlichkeit ließen sich zusätzlich nutzen, um einen therapeutischen Weg zu finden (siehe Abschnitt 2.3). Einerseits wirkte die Patientin in ihrem Alltag im Rahmen des geschützten Wohnens stabil, andererseits gab das beschriebene vorrangige Symptom Anlass zu großer Sorge. Die Klassifikation der Störung der Patientin als komplexe Traumafolgestörung fiel nicht schwer. Sie diente als Grundlage für die Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes (siehe Abschnitte 2.4 und 2.5). Aufgrund der Komplexität und Ausprägung des Störungsbildes wurde schnell klar, dass in Form einer integrativen Behandlung verschiedene therapeutische Prozesse, Strategien und Wirkfaktoren einbezogen werden müssten (siehe Abschnitt 2.6).

Der erste Kontakt mit dem Konzept der Ego-State-Therapie war für mich ein wichtiger Moment, der meinen weiteren Berufsweg prägen sollte. Ich war bereits nach dem ersten Seminar, zu dem ich ziemlich skeptisch angereist war, von diesem Modell begeistert. Die Ego-State-Therapie half mir, eine neue Vorstellung der Persönlichkeit zu entwickeln und verschiedene Konzepte und Ansätze, die ich bisher nebeneinander verfolgt hatte, in ein Behandlungsmodell integrieren zu können.

Die Ego-State-Therapie bietet sich nach meinem Verständnis gleichermaßen als spezifische Intervention und ebenso als ein Rahmen-Modell für die Behandlung von Traumafolgestörungen an. Beides möchte ich in diesem Buch vorstellen. Das Spektrum von Traumafolgestörungen ist derart breit, dass es sicher unmöglich ist, alle Facetten in einem Buch unterzubringen. Ich werde jedoch auf die Vielfalt der Störungen und die unterschiedlichen Implikationen für die Behandlung eingehen. Für mich und meine traumatherapeutische Arbeit war und ist die Ego-State-Therapie ein Geschenk. Dies möchte ich gerne weitergeben.

2Topografie der Traumafolgestörungen

Wie ließe sich eine Topografie der Traumafolgestörungen erstellen, die traumatische Ereignisse, deren Folgen sowie deren Behandlungsmöglichkeiten einschließt und die zusätzlich die individuelle Persönlichkeit der Patientinnen und Patienten sowie deren gegenwärtiges Funktionsniveau berücksichtigt? Im Klettersport werden sogenannte Topo-Führer genutzt, die in Buch- oder digitaler Form vorliegen und das Zurechtfinden am Berg deutlich erleichtern, zum Teil überhaupt erst ermöglichen. Ein solches Topo ist eine detaillierte Beschreibung einer Kletterroute mit bestenfalls allen wichtigen Informationen für die Kletterer. Folglich lassen sich Topo-Führer hinsichtlich ihrer Qualität und Praktikabilität voneinander unterscheiden. Gerne gesehen sind beispielsweise gestochen scharfe Fotos der angezielten Kletterwand, in die die Route deutlich eingezeichnet und mit sämtlichen relevanten Informationen ergänzt wurde. Da freut sich das Kletterherz.

In welcher Form gelingt nun eine solche Topografie der Traumafolgestörungen? Sicher nicht mit hochaufgelösten Farbfotos von traumatischen Ereignissen, wie sie in manchen Medien beliebt sind. Und welche relevanten Informationen bräuchten wir zusätzlich, damit wir uns sicher fühlen auf unserem Weg in diese Landschaft? Ganz ohne Vorbereitung sollten wir das nicht tun. Wir brauchen also eine Art Orientierung, einen Überblick und eine erste Begegnung mit dem Thema. Dazu dient dieses Kapitel.

Traumatisierungen gehören offensichtlich zum menschlichen Dasein. Gerne würde ich diesen Satz anders formulieren, abmildern, vielleicht so wie die 12. Fee bei Dornröschen, die in letzter Sekunde den Todesfluch der 13. Fee noch in einen hundertjährigen Schlaf umwandeln konnte. Gerne würde ich ihn eingrenzen, nach dem Motto: Das Leben ist nun aber auch nicht nur Trauma! Und überhaupt: Der Traumabegriff wird ohnehin inflationär verwendet! Oder: Traumatisierungen finden nur woanders statt, nicht bei uns! Gerne würde ich ihn schönreden, vermeiden, verdrängen, dissoziieren oder bagatellisieren. Natürlich gibt es auch die andere Seite des Lebens, die nicht traumatische Seite. Es gibt eine in ihrer Vielfalt unüberschaubare Ressourcenseite, es gibt Resilienz und es gibt posttraumatisches Wachstum. Es gibt die Menschen, die traumatische Ereignisse bewältigen, ohne eine Traumafolgestörung zu entwickeln. Diese Aspekte sind wichtig und unerlässlich für die Behandlung von Traumafolgestörungen. Wir werden sie einbeziehen, wir brauchen sie, wir lernen von ihnen.

Es gibt jedoch auch die Seite des Schreckens. Sie lässt sich nicht wegwischen, sie lässt sich nicht kleinreden, sie lässt sich nicht verdünnen. Jede und jeder von uns kennt traumatische Ereignisse, entweder selbst erlebt oder im nahen Umfeld erfahren. Bewegen wir uns in diesen Bereich, wie in ein Land oder in eine Kultur, obwohl dieser Begriff hier fehl am Platz scheint, haben wir es genau damit zu tun, unabhängig davon, wie weit weg es sich anfühlt, zum Beispiel bei Kriegsflüchtlingen, oder wie nahe bei traumatischen Ereignissen in der eigenen Familie oder der Nachbarschaft. Wir haben es teilweise mit unbeschreiblicher Gewalt zu tun, mit überwältigenden Ohnmachts-, Schmerz- und Auslöschungserfahrungen, mit bodenloser Vernachlässigung und weiteren traumatischen Erfahrungen, die das gesamte Selbst- und Weltverständnis erschüttern können. Diese Erfahrungen können durch Menschen verursacht sein (»Man-made disasters« oder interpersonelle Traumata), sie können auch durch andere Faktoren, wie Naturgewalten oder Großschadensereignisse, ausgelöst werden (akzidentelle Traumata). Wie gerne würde ich sie isolieren, einsperren oder verbannen. Tatsächlich tue ich das ab und an. Doch geht es hier um ein Realisieren, darum, etwas wahr sein zu lassen, was nicht wahr sein darf, nicht wahr sein soll. Manchmal scheint sich in mir alles vor diesem Wahrseinlassen zu sträuben. Wegschauen wäre eine Lösung. Wegschauen zu können wird zu unserem Thema gehören und ist notwendig. Doch wegschauen ist auch ein schmales Brett, unter dem das Gebiet des Abwehrens, Nichtglaubens, Stigmatisierens, Abwertens und der Schuldzuweisung wie ein Abgrund droht. Es geht vielmehr darum, das Hinschauen zu gestalten.

Die Untersuchungen hinsichtlich der Häufigkeit einer Traumafolgestörung, die sich vor allem auf die Entwicklung einer PTBS beziehen, zeigen, dass ein großer Teil der Menschheit mindestens einmal im Leben mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert wird. Die Lebenszeitprävalenz für die Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis, die ursprünglich basierend auf den früheren Fassungen des DSM mit 40–60 % angegeben wurde, wird entsprechend der Stressdefinition des DSM-IV weitaus höher eingeschätzt (Wagner 2011, S. 166 ff.). Etwa 25–30 % der betroffenen Menschen bilden eine PTBS aus. Die Lebenszeitprävalenz für Männer beträgt 5 %, die für Frauen ist mit 10,4 % doppelt so hoch (Senger 2019, S. 13). Das vorliegende Buch handelt von diesen Menschen und den traumatherapeutischen Möglichkeiten der Bewältigung von Traumafolgestörungen.

In der Auseinandersetzung mit Fragen zu Traumafolgestörungen und ihren Behandlungen treffen wir häufig auf die Metapher der Traumalandschaft (Fritzsche 2018b, S. 119; Peichl 2008, S. 1). Landschaften lassen sich betreten, wieder verlassen und umgehen, also meiden. Einerseits beschreibt die Metapher die Fokussierung auf einen spezifischen Bereich, eben den der Traumafolgestörungen. Diesem Bereich werden wir uns zuwenden. Wir werden Traumalandschaften betreten, sie besuchen. Andererseits verweist sie auf den Umstand der Abgrenzbarkeit. Es geht um eine ganz bestimmte Landschaft, ein definiertes Gebiet. Traumatisierungen und Traumafolgestörungen können in gewisser Weise in ein Land, Gebiet oder Territorium wie in eine Schublade verbannt werden. Aus der Perspektive der Dissoziation würden wir sagen: vom Bewusstsein abgetrennt werden. Wenn sie dort untergebracht und sicher verwahrt sind, können wir einfach einen großen Bogen darum machen und hätten folglich nichts mehr damit zu tun. Wir würden die Traumalandschaft einfach nicht mehr betreten. Jochen Peichl spricht konkret von inneren Traumalandschaften, was diesem Umstand Rechnung trägt (Peichl 2008). Die Formulierung: innere Traumalandschaften weist darauf hin, dass sich traumatisches Geschehen und traumaassoziierte Prozesse nicht einfach outsourcen lassen. Sie existieren im Inneren weiter. Sie melden sich sozusagen aus der Verbannung. Trotzdem werden häufig auch innere Traumalandschaften ignoriert, vermieden oder dissoziiert, um traumatischem Geschehen nicht begegnen zu müssen. Dies entspricht dem psychischen Grundbedürfnis nach Kontrolle und Orientierung. Es ist als Bewältigungsversuch anzusehen und geschieht teils bewusst, denkt man beispielsweise an das selbst verordnete Schweigen der kriegsteilnehmenden Generation des Zweiten Weltkrieges. Es geschieht auch unbewusst. Der Gewinn besteht darin, nicht mit traumatischem Geschehen konfrontiert zu werden und einen großen Bogen um dieses Gebiet zu machen. Die innere Traumalandschaft ist tabu. Priebe, Stiglmayr u. Schmahl (2018, S. 487) verweisen auf Pierre Janet, der

»… postulierte, dass traumatische Lebenssituationen in Abhängigkeit von einer individuellen Disposition eine autoregulative Abspaltung dieser Erlebnisanteile aus dem Bewusstsein auslösen. Diese desintegrierten Inhalte würden sich willentlicher Kontrolle entziehen, jedoch aktiv bleiben und das Denken, Handeln und Fühlen beeinflussen und seien somit für die dissoziativen Phänomene verantwortlich.«

Die Idee mit dem großen Bogen kann sich auch in psychotherapeutischen Praxen abspielen. Viele Therapeutinnen und Therapeuten hatten nicht vor, traumazentrierte Psychotherapie anzubieten. Doch dann tauchen bei ihren bis dahin nicht als traumatisiert betrachteten Patientinnen die entsprechenden Symptome auf. Von den Symptomen spannt sich nach und nach eine Brücke zu den Erinnerungen an die traumatischen Ereignisse und plötzlich füllen ausgewachsene Traumafolgestörungen den Praxisraum aus, ohne dass dies verabredet war. Nicht alle Patienten, die unter Traumafolgestörungen leiden, kommen konkret mit diesem Anliegen in die Praxis. Vielen Hilfesuchenden ist ihre Störung gar nicht als Traumafolgestörung bewusst (Dammann u. Overkamp 2004, S. 6). Wir können demnach Traumafolgestörungen und deren Behandlung letztlich fast nicht aus dem Praxisalltag heraushalten. Sie finden auch dann zu uns, wenn wir nicht vorhatten, zu ihnen zu reisen. Selbst wenn Patientinnen und Patienten ein traumatischer Hintergrund ihrer Beschwerden bewusst ist, kann die Angst davor, sich ihm zuzuwenden, derart groß sein, dass die Traumalandschaft unberührt bleibt. Ebenso bahnen sich unsere eigenen Erlebnisse in Zusammenhang mit kritischen Lebensereignissen und traumatischen Erfahrungen einen Weg zu uns, auch dann, wenn wir sie nicht dazu eingeladen haben. Wir begegnen in unserer Arbeit Traumalandschaften und werden immer wieder mit der Frage konfrontiert, wie wir sie sicher betreten können, wie wir einen Weg durch sie hindurch finden und wie wir lernen, sie umzugestalten. Wir sollten nicht überlegen, wie wir daran vorbeikommen, sondern wie wir uns mit ihnen konstruktiv und heilsam auseinandersetzen können.

Klingt das düster? Die Tatsache, dass Traumatisierungen zum menschlichen Dasein gehören, bedeutet für mich, nicht zu verzweifeln, mir eine zynische Haltung zuzulegen, jegliche Bemühungen um die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten und einen Umgang mit ihnen einzustellen. Sie bedeutet für mich eher, mich ihnen zu stellen, mit ihnen leben zu lernen, an ihnen zu wachsen, kreativ zu sein und nach neuen Wegen zu suchen, betroffene Menschen unterstützen zu können. Sie spornen mich an. Das Realisieren der Allgegenwärtigkeit von Traumatisierungen bildet für mich keinen Widerspruch zu Hoffnung und Engagement.

Das vorliegende Buch soll Ihnen in Ihrer Arbeit mit traumatisierten Menschen helfen, es soll Ihnen Orientierung in einem Land oder einer Landschaft bieten, in denen viele von Ihnen nicht leben, die viele von Ihnen jedoch kennen, die manche schon häufig bereisten, andere versuchten, einen Bogen darum zu machen. Die Reise in dieses Land schließt drei Perspektiven ein:

a)die Perspektive der Menschen, die unter Traumafolgestörungen leiden, die sich aus diesem Grund um psychotherapeutische Hilfe bemühen und die sich meistens nicht verstanden fühlen

b)die Perspektive der Menschen, die diese Hilfe in Form von traumaspezifischer Behandlung anbieten und versuchen, zu verstehen und mitzufühlen

c)die Perspektive der Selbsterfahrung der Therapeutinnen und Therapeuten von kritischen bzw. traumatischen Lebensereignissen, die die Behandlung beeinflussen kann.

Entsprechend viele Eindrücke, Erfahrungen und Gefühle werden sich im Verlauf der Reise bemerkbar machen. Die Metapher der Reise kann mit dem Begriff der Begegnung verknüpft werden. Wir begegnen traumatherapeutischen Themen, Prozessen, Störungen, Interventionen und vielem mehr. Doch vor allem begegnen wir Menschen.

Obwohl die Zahl der traumafokussierten Publikationen und Ansätze in den letzten Jahren rasant angestiegen ist und weiter ansteigt, scheinen sich unter Therapeuten verschiedene Besonderheiten der Begegnung mit betroffenen Menschen widerstandsfähig zu halten. Dazu gehören Ängste, Überforderungs- und Hilflosigkeitsgefühle, Unsicherheiten in der Bewertung von Traumafolgestörungen, Unsicherheiten in der Indikationsstellung spezifischer Interventionen, Stress durch widersprüchliche Expertenempfehlungen, die Diskrepanz zwischen Forschung und Praxis, um nur einige zu nennen.

Das Land der Traumafolgestörungen erscheint komplex und vielschichtig. Wie können wir dieses Land überblicken, wie uns angemessen vorbereiten, wie uns annähern, wie uns zurechtfinden, wie Kontakt aufnehmen, wie uns einfühlen? Welche Landkarte sollen wir wählen, welche Navigation nutzen? Gibt es eine exakte Vermessung dieses Landes, verlässliche und gültige Informationen? Wo bekommen wir den besten Topo-Führer her? Einerseits scheinen potenziell traumatisierende Ereignisse mindestens als Nachrichten aus sämtlichen Medien zum festen und alltäglichen Bestandteil unseres Lebens zu gehören, andererseits findet sich eine große innere Distanzierung. Sie ist nachvollziehbar und verständlich. Sie kann jedoch unter Umständen negative Konsequenzen haben, wie beispielsweise abzustumpfen, und die Arbeit mit traumatisierten Menschen deutlich erschweren. Daneben finden sich glücklicherweise Motivation und Engagement für die Begleitung und Unterstützung von traumatisierten Menschen sowie Hilfsbereitschaft, Solidarität und Mitgefühl.

Um sich besser zurechtzufinden und den betroffenen Menschen angemessen begegnen zu können, werden im Folgenden sechs Orientierungshilfen vorgestellt:

1)Symptomatik

2)Ereignisse

3)Funktionsniveau und Persönlichkeit

4)Diagnostik

5)Therapiekonzepte/-verfahren

6)Prozesse und Wirkfaktoren

Die Orientierungshilfen können die psychotherapeutische Arbeit erleichtern. Sie helfen, sich einen Überblick zu verschaffen. Sie dienen noch nicht der Beantwortung von Behandlungsfragen, d. h., sie stellen noch keine konkreten Behandlungsschritte dar, die im zweiten Teil des Buches erläutert werden. Sie dienen der Handhabung einer vermeintlich schwer greifbaren Komplexität. Sie können als Einstiegshilfen sowie als Aktualisierungen genutzt werden. In vielen Punkten überschneiden sie sich. Es geht nicht darum, abgrenzbare Einheiten zu schaffen, sondern Blickrichtungen zu eröffnen und eine Verständigung zu ermöglichen.

2.1Orientierung mittels der Symptomatik von Traumafolgestörungen

In unseren Praxen, in Kliniken, Beratungsstellen und weiteren Institutionen treffen wir auf Menschen, die sich Hilfe suchend an uns wenden. Sie leiden unter Symptomen. Wir fragen in etwa: Was führt Sie zu mir? Worunter leiden Sie? Was möchten Sie verändern? Unabhängig von der schulenspezifischen Strategie der Fragen an Patienten im Erstkontakt verschaffen wir uns einen Überblick über ihre Beschwerden und Symptome. Die Symptome führen uns bestenfalls zu einem Störungsbild, für das wir fundierte Behandlungsangebote auswählen und anbieten. Das klingt wie ein praktikabler roter Faden: Symptome – Störung – Behandlung. Für einen großen Teil der Patientinnen und Patienten, die unter Traumafolgestörungen leiden, ließe sich dieser rote Faden anwenden. Sie schildern eindeutige Symptome einer Traumafolgestörung. Die Einordnung der Störung und die Erstellung eines Behandlungsplanes können zügig erfolgen und die Therapie erfolgt in der gewünschten Art und Weise.

Die Hauptsymptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sind: (1) Intrusionen, (2) Vermeidung/Numbing und (3) Übererregung (Hyperarousal). Zusätzlich (vor allem bei komplexen Traumatisierungen) finden sich: gestörte Affektregulation und Impulskontrolle, depressive Symptome, chronische Suizidalität, schwere Selbstverletzungen, Selbstwahrnehmungsstörungen, Gefühle der Hilflosigkeit, massive Antriebsarmut, Scham, Schuld, Selbstbeschuldigungen, ausgeprägter Ekel und Selbsthass (Hecker u. Maercker 2015, S. 552).

Das Feld ist trotzdem durch eine erheblich höhere Komplexität charakterisiert. Nicht alle Fälle lassen sich so leicht zuordnen, wie es hier erscheinen könnte.

Zum einen ist vielen Patientinnen und Patienten der traumatische Hintergrund ihrer Beschwerden gar nicht klar. Sie zeigen eine große Bandbreite psychischer und somatischer Beschwerden, die nicht unbedingt auf eine Traumafolgestörung hinweisen. Viele dieser Symptome lassen sich letztlich als komorbide Symptome beschreiben. Laut Leitlinienempfehlung 2 der S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1 soll beachtet werden, dass komorbide Störungen bei der Posttraumatischen Belastungsstörung eher die Regel als die Ausnahme sind (Flatten et al. 2011, S. 203). In diesen Fällen ist die Orientierung anhand der Symptome ziemlich schwierig, die Landschaft scheint vor allem vernebelt, nirgends finden sich Wegweiser und niemand sagt einem, womit man es zu tun hat.

Zum anderen kann eine spezifische Symptomatik derart hervorstechen, dass der Blick für den Hintergrund missglückt. Beispielsweise können Symptome der Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen oder Suchterkrankungen den Blick auf einen möglichen traumaassoziierten Hintergrund verbauen. Selbst wenn ein traumatischer Hintergrund auftaucht, bleiben die Fragen offen, ob er als primär anzusehen ist und die weiteren Symptome als sekundäre Störungen oder umgekehrt (Dammann u. Overkamp 2004, S. 13).

Weiterhin besteht die Charakteristik von dissoziativen Störungen als wichtigen Traumafolgestörungen (Flatten et al. 2011, S. 202) gerade darin, eine direkte Verbindung, also den Kontakt zu traumatischem Geschehen zu unterbrechen (Fritzsche 2017, S. 79 ff.; Fritzsche 2018b, 119 ff.). Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass wir auf Patientinnen und Patienten treffen, die unter einer Traumafolgestörung leiden, jedoch kein typisches PTBS-Störungsbild aufweisen. Beispielsweise können sie kein traumatisches Ereignis nennen. Sie erinnern nichts dergleichen. Wir können insofern zwei Patientengruppen unterscheiden: die Gruppe mit deutlichen und typischen Symptomen von Traumafolgestörungen (beispielsweise der PTBS) und die Gruppe mit einem eher diffusen, unklaren Symptombild, in dem ein traumatischer Hintergrund vorerst fehlt bzw. nicht vonseiten der Patienten benennbar ist.

Für die zweite Gruppe möchte ich zwei kurze Beispiele schildern. Eine Patientin wandte sich mit dem Anliegen an mich, einen besseren Zugang zu ihren Gefühlen zu erhalten. Sie schilderte eine absolut unproblematische Kindheit und konnte sich ihre Schwierigkeiten nicht erklären. Im Behandlungsverlauf stellte sich eine komplexe dissoziative Störung heraus, die u. a. beinhaltete, dass der bewusste Zugang zu langjährigen sexuellen Traumatisierungen unterbunden blieb. In einem weiteren Fall stand die massive Alkoholsucht eines Patienten im Vordergrund. Mehrere zurückliegende stationäre und ambulante Behandlungsversuche waren gescheitert. Im Behandlungsverlauf wurde die Funktionalität des Alkoholkonsums als bisher einzig wirksame Bewältigungsstrategie im Umgang mit jahrelang anhaltenden Traumafolgen deutlich. Die Beispiele sollen nicht dafür sprechen, dass hinter jeder psychischen und somatischen Störung eine Traumatisierung verborgen liegt. Sie sollen vielmehr dafür sensibilisieren, dass uns viele Patienten mit einem unklaren Symptombild begegnen.

Von welchen typischen Symptomen sprechen wir? Lotzin, Mauer und Köllner erstellten eine Übersicht über die Symptomkriterien der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen« nach ICD-11 mit den Kategorien: Störung nach ICD-11, Stressor, Symptomkriterien nach ICD-11 und Zeitkriterium nach ICD-11 (Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 33). Im Folgenden werden die Störungen und Symptomkriterien aufgeführt.

Neben den hier aufgeführten Störungen sind in der S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1 weitere Traumafolgestörungen sowie weitere Störungen, bei denen traumatische Belastungen maßgeblich mitbedingend sind, aufgeführt (Flatten et al. 2011, S. 202):

•akute Belastungsreaktion (wird im ICD-11 nicht mehr als Diagnosekategorie, d. h. als psychische Erkrankung aufgeführt; Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 35)

•andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

•dissoziative Störungsbilder

•somatoforme Schmerzstörung

•emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline)

•dissoziative Persönlichkeitsstörung

•Essstörungen

•affektive Störungen

•Substanzabhängigkeit

•somatoforme Störungen

•körperliche Erkrankungen

Übersicht über die Symptomkriterien der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen« nach ICD-11

Störung nach ICD-11

Symptomkriterien nach ICD-11

PTBS

•Wiedererleben

•Vermeidung von Gedanken und Aktivitäten, die an das Ereignis erinnern

•anhaltendes Gefühl einer erhöhten aktuellen Bedrohung

Komplexe PTBS

•Wiedererleben

•Vermeidung von Gedanken und Aktivitäten, die an das Ereignis erinnern

•anhaltendes Gefühl einer erhöhten aktuellen Bedrohung

•Schwierigkeiten in der Emotionsregulation

•negative persönliche Grundüberzeugungen

•Schwierigkeiten, Beziehungen aufrechtzuerhalten oder sich anderen nahe zu fühlen

Anhaltende Trauerstörung

•intensive Sehnsucht nach dem Verstorbenen

•gedankliches Verhaftet-Sein mit dem Verstorbenen oder den Todesumständen, begleitet von tiefem emotionalem Leid

Anpassungsstörung

•Beschäftigung mit dem belastenden Ereignis oder seinen Folgen, einschließlich übertriebenes sich Sorgen, wiederkehrende belastende Gedanken an das Ereignis oder Grübeln über seine Auswirkungen

•mangelnde Anpassung an die veränderte Lebenssituation

Reaktive Bindungsstörung

•keine Zuwendung zur Fürsorgeperson, um Trost, Unterstützung und Fürsorge zu erhalten, selbst wenn eine angemessene Bindungsperson verfügbar ist

•kaum Annäherungsverhalten gegenüber Erwachsenen

•keine Reaktion, wenn Trost angeboten wird

Beziehungsstörung mit Enthemmung

•wahllose Annäherung an Erwachsene

•Fehlen von Zurückhaltung

•Weggehen mit unbekannten Erwachsenen

•übermäßig vertrautes Verhalten gegenüber Fremden

Tab. 1: Übersicht über die Symptomkriterien der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen nach ICD-11« (Auszug aus: Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 33)

Insbesondere der Bereich der dissoziativen Störungen kann den Überblick und das Zurechtfinden sehr erschweren, da er beispielsweise das erste PTBS-Kriterium außer Kraft zu setzen vermag. Menschen mit dissoziativen Symptomen können teilweise gerade aufgrund ihrer Symptomatik keine traumatischen Ereignisse nennen. Das sogenannte »Typ-A-Kriterium« bleibt offen. Es wird separiert.

Dissoziation wird definiert als teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen (ICD-10) bzw. als Störung und/oder Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität, der Gefühle, der Wahrnehmung, der Körperrepräsentation und des Verhaltens (DSM-5) (zit. n. Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 488).

Priebe, Stiglmayr u. Schmahl (2018) geben eine Kurzbeschreibung der dissoziativen Störungen (ebd., S. 489), die in Tab. 2 dargestellt wird.

Kurzbeschreibung der dissoziativen Störungen

Störungsform

Beschreibung

Dissoziative Amnesie

•teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an vergangene belastende oder traumatische Ereignisse zu erinnern

•ausgeprägter und anhaltender als normale Vergesslichkeit

Dissoziative Fugue

•Amnesie

•zusätzlich: Verlassen des Wohn- oder Arbeitsplatzes

Dissoziativer Stupor

•Verringerung oder Fehlen willkürlicher Bewegungen, von Sprache und Reaktionen auf Licht, Geräusche und Berührung

•normaler Muskeltonus, aufrechte Haltung und Atmung sind erhalten

Dissoziative Bewegungsstörung

•entweder teilweiser oder vollständiger Verlust der Bewegungsfähigkeit oder Koordinationsstörungen

Dissoziative Krampfanfälle

•plötzliche krampfartige Bewegungen, die an einen epileptischen Anfall erinnern

•selten Zungenbiss, schwere Verletzungen beim Sturz oder Urininkontinenz

Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

•entweder teilweiser oder vollständiger Verlust von Hautempfindungen bzw. Seh-, Hör- oder Riechverlust

Dissoziative Identitätsstörungen (DIS)

•2 oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten mit eigenem Gedächtnis, Vorlieben, Verhaltensweisen, die zu bestimmten Zeiten Kontrolle über das Verhalten der Person haben

•Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern

Depersonalisations-/Derealisationssyndrom

•entweder Depersonalisation (Entfremdung gegenüber der eigenen Person) oder Derealisation (Unwirklichkeitsgefühl gegenüber der Umgebung)

Tab. 2: Kurzbeschreibung der dissoziativen Störungen (übernommen aus: Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 489)

Zur Verdeutlichung werden im Folgenden eigene Praxisbeispiele angeführt:

Praxisbeispiele für dissoziativen Störungen

Störungsform

Beispiel

Dissoziative Amnesie

Die 50-jährige Patientin kann sich kaum an Ereignisse aus ihrer Kindheit und Jugend erinnern. Erinnerungen vor ihrem 16. Lebensjahr sind sehr lückenhaft bis nicht vorhanden. Im Verlauf der Behandlung treten einzelne Erinnerungen an traumatische Ereignisse aus dieser Zeit auf (Gewalt, sexueller Missbrauch).

Dissoziative Fugue

Die 45-jährige Patientin ruft mich von einem Ort der Stadt an, den sie nicht kenne, und sie wisse nicht, wie sie dorthin gelangt sei. Sie sei in ihrem Auto und kenne weder die Gegend noch den Anlass der Fahrt, noch habe sie eine Idee, wie sie nach Hause gelangen könnte.

Dissoziativer Stupor

Die 26-jährige Patientin verfällt mehrmals in Behandlungssitzungen in bewegungslose Zustände, in denen sie nicht mehr ansprechbar ist. Sie reagiert nicht auf meine Stimme, ebenfalls nicht auf meine Bewegungen. Die Zustände stehen in Zusammenhang mit der Nähe, die wir zu traumatischen Ereignissen ihrer Biografie herstellen.

Dissoziative Bewegungsstörung

Der 48-jährige Patient wurde aufgrund von Bewegungsstörungen (der unteren Extremitäten) in einer neurologischen Spezialklinik behandelt, ohne dass eine neurologische Verursachung gefunden werden konnte. Mehrere Monate verbrachte er im Rollstuhl, bis er das Gehen langsam wieder lernte. Sein Gangbild war in der Therapie überwiegend unauffällig, änderte sich jedoch deutlich in Sitzungen, in denen das Belastungsniveau anstieg. Solche Sitzungen verließ er humpelnd.

Dissoziative Krampfanfälle

Die 23-jährige Patientin berichtete von Krampfanfällen, die sie zu Hause erlebt hatte und die ihr große Angst machten. Im Behandlungsverlauf wird ein Zusammenhang mit traumatischem Stress deutlich. Während einer geplanten Konfrontation mit traumatischem Erinnerungsmaterial tritt ein solcher Krampfanfall in der Praxis auf. Die Anfälle gehen in dem Ausmaß zurück, in dem die Bearbeitung der Traumafolgestörung Fortschritte zeigt.

Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

Der 28-jährige Patient beschreibt, wie er im Zusammenhang mit der Auseinandersetzung mit dem traumatischen Verlust, den er erlebte und weshalb er in Behandlung ist, wiederholt in Zustände gerate, in denen er mich nur noch wie aus weiter Ferne wahrnehmen würde, wie durch ein herumgedrehtes Fernrohr. Seine Wahrnehmung würde auf einen minimalen Punkt zusammenschmelzen (stecknadelgroß) und alles andere wäre wie eingefroren.

Dissoziative Identitätsstörungen (DIS)

Der 47-jährige Patient beschwert sich über ein neues Tattoo, das sich plötzlich auf seiner Brust befindet. Er könne sich denken, wer dafür verantwortlich sei, und zeigt sich sehr verärgert, dass er keine Möglichkeit hatte, diesen Persönlichkeitsanteil daran zu hindern. Er schäme sich für dieses kindliche Motiv und würde sich so etwas niemals tätowieren lassen (da wüsste er ganz andere Motive, die er mir lieber nicht verraten möchte).

Depersonalisations-/Derealisationssyndrom

Die 25-jährige Patientin berichtet davon, wie sie eine stationäre traumatherapeutische Behandlung sozusagen ohne ihr Beisein absolvierte. Die meiste Zeit habe sie jeweils an der Zimmerdecke verbracht. Sie habe die Behandlungen von dort aus beobachtet und sich selbst als fremd erlebt. Die Szenerie sei ihr ebenfalls als fremd und unwirklich vorgekommen. Mit ihr habe das alles offensichtlich nichts zu tun gehabt.

Tab. 3: Praxisbeispiele für dissoziative Störungen

2.2Orientierung mittels traumatischer Ereignisse

Die Definition traumatischer Ereignisse ist ein weites und viel diskutiertes Feld. Sie bewegt sich neben den durch das DSM-5 und die ICD-10 festgelegten Kriterien von der Mahnung vor der Inflation des Traumabegriffs (Quindeau 2019, S. 26) bis hin zum Aufzeigen von Grenzen der Traumadefinition und dem Vorschlag von Ergänzungen (Sack 2013). Trotzdem oder vielleicht gerade deshalb bietet sich die Betrachtung der traumatischen Ereignisse ebenfalls als eine Orientierung in der Traumalandschaft, d. h. zur Behandlung von Traumafolgestörungen an.

Traumatische Ereignisse werden entsprechend der ICD-10 als kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß definiert, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden.

Für das ICD-11 werden folgende Beispiele angeführt (Pfeiffer, de Haan u. Sachser 2019, S. 42):

•direktes Erleben von durch Menschen verursachten Katastrophen oder Naturkatastrophen, Krieg, schweren Unfällen, Folter, sexueller Gewalt, Terrorismus, körperlicher Gewalt oder lebensbedrohlichen Krankheiten

•Zeugenschaft von bedrohlicher oder plötzlicher Verletzung oder vom Tod anderer in einer unerwarteten oder gewaltsamen Weise

•Erfahren über den unerwarteten oder gewaltsamen Tod eines geliebten Menschen

Martin Sack (2013, S. 14) schlägt eine Ergänzung der Traumadefinition vor, die Vernachlässigung und psychische Gewalt einbezieht:

»Die betroffene Person war Situationen ausgesetzt, in denen die folgenden Bedingungen erfüllt waren:

•Die Person war in ihrer Kindheit wiederholt Situationen emotionaler oder physischer Vernachlässigung ausgesetzt oder wurde wiederholt vorsätzlich und ohne Grund entwertet, gedemütigt oder angeschrien.

•Die betroffene Person reagierte mit starker Angst, Hilflosigkeit oder Entsetzen.«

Der wissenschaftlichen und vermeintlich nüchternen Definition und Betrachtung von traumatischen Ereignissen und ihren Folgen steht das traumatische Erleben betroffener Menschen gegenüber. Die Orientierung wird häufig schwierig, wenn wir auf eine (teilweise extrem ausgeprägte) Kombination, Häufung oder Ausprägung (Intensität) von Traumata stoßen. Nüchtern hieße es: Multitrauma oder Komplextrauma. Was dies für das Leben und die Entwicklung der betroffenen Person bedeutet, ist damit noch nicht beantwortet. Vielleicht geht es hier mehr um eine Sensibilisierung als um eine Orientierung im engeren Sinne.

Hecker und Maercker (2015, S. 549) geben über alle Studien und Traumaarten zusammengefasst eine bedingte Wahrscheinlichkeit, eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln, von 8 bis 15 % an. Die bedingten Wahrscheinlichkeiten sind in verschiedenen Ländern annähernd gleich hoch:

•ca. 50–65 % nach direktem Kriegserleben als Zivilist

•ca. 50 % nach Vergewaltigungen und sexuellem Missbrauch

•ca. 25 % nach anderen Gewaltverbrechen

•ca. 5 % nach schweren Verkehrsunfällen

•unter 5 % nach Natur-, Brand- und Feuerkatastrophen

•unter 5 % bei Zeugen von Unfällen und Gewalthandlungen

Traumata sind ihrem Wesen nach unerträglich, schreibt Bessel van der Kolk (2017, S. 9). Entsprechend viel Aufwand wird von betroffenen Menschen betrieben, all das, was mit Trauma und Traumafolgen zu tun hat, aus ihrem Bewusstsein, aus ihrem Leben zu verbannen, um jeden Preis. Sie zahlen in einer spezifischen Währung. Die Währung besteht aus den Strategien, sich selbst vor dem eigenen Schrecken zu schützen, zu distanzieren, in Sicherheit zu bringen. Die Strategien sind für die Patienten nicht verhandelbar. Sie lassen sich nicht »auf Zuruf« verändern. Sie können bewusst oder unbewusst sein und ermöglichten die Bewältigung des traumatischen Ereignisses.

Hinsichtlich der Orientierung und Topografie lassen sich hier bei Patientinnen und Patienten deutliche und für die Behandlung wichtige Unterschiede finden. Der Behandlungsverlauf bei Betroffenen, die sich gut gewappnet und sicher ihrem traumatischen Ereignis stellen können und wollen, sieht anders aus als der von Patientinnen, denen dies nicht möglich ist. Ebenso wie im Hinblick auf die Diagnosen der Traumafolgestörungen und unterschiedlicher Störungsbilder finden wir auch im Bereich der traumatischen Ereignisse Unterscheidungen und somit Entscheidungshilfen für die Behandlungsplanung. Die Art der Traumatisierung, der Zeitpunkt, der Zeitraum, die Umstände, die Verfassung der jeweiligen Person und das Umfeld spielen eine wichtige Rolle.

Die betroffenen Menschen fragen sich, warum sie dem inneren Schrecken nicht entkommen können, warum sie immer wieder daran erinnert werden, warum sie nicht zur Ruhe kommen. Sie erleben, wie sie die Kontrolle über sich selbst und ihr eigenes Leben verlieren, und sie erleben, wie sich ihre Identität verändert oder bei manchen zu verabschieden scheint. Sie schämen sich angesichts ihrer Traumata und ihrer Traumafolgestörung. Scham ist eine zusätzliche Bürde, die im Behandlungsprozess einen angemessenen Raum benötigt. Sie tritt sowohl aufgrund des Erlittenen auf als auch aufgrund von Taten, die Patienten begangen haben oder zu denen sie gezwungen wurden und die nicht mit ihrem eigenen Selbst- und Weltbild vereinbar sind.

Patientinnen kennen die erneute Erniedrigung und die Ohnmacht, die beispielsweise in einem Begutachtungsverfahren oder einem juristischen Verfahren ausgelöst werden können. Diese Prozedere glichen ihren Einschätzungen nach eher einem Casting, bei dem man erneut keine Chancen hat und das nicht selten bizarre Einschätzungen zutage fördert. Die Tatsache, dass Menschen grundsätzlich in der Lage sind, potenziell traumatisierende Ereignisse zu bewältigen, ohne eine Traumafolgestörung zu entwickeln, lastet zusätzlich auf vielen Patienten, da sie sich unter anderem fragen, warum gerade sie diese Störung entwickelt haben, während andere, die Vergleichbares erlebten, »besser« waren, ohne Schaden davonkamen.

Ich erachte es als selbstverständlich, die von Patientinnen erlebten traumatischen Ereignisse in Bezug zu ihrer Biografie einschließlich psychischer, somatischer, persönlichkeitsbezogener, sozialer, gesellschaftlicher und kultureller Faktoren zu bringen. Die mitunter fehlende Anerkennung der erfahrenen Gewalt, Vernachlässigung und des Unrechts sowie fehlende Würdigung des Leids können eine zusätzliche Belastung darstellen und den Heilungsprozess deutlich erschweren.

2.2.1Trauma-Typen

Leonore Terr schlug 1991 als Erste die Unterscheidung zwischen Trauma-Typ I und Trauma-Typ II vor (Streeck-Fischer 2011, S. 450).

Der Trauma-Typ I bezieht sich auf akute und einmalige Traumatisierung, der Trauma-Typ II auf die Folgen chronischer bzw. multipler Traumatisierung (Streeck-Fischer 2011, S. 450).

Die Traumatypen haben einen hohen therapiepraktischen Wert, da sich die Behandlungspläne je nach Typ voneinander unterscheiden. Die Differenzierung und Berücksichtigung der spezifischen Folgen von sogenannten Man-made disasters (interpersonell), d. h. menschlich verursachten Traumatisierungen, gegenüber Traumatisierungen, die nicht gezielt von Menschen ausgingen, wie beispielsweise Naturkatastrophen (akzidentell), dient ebenso der Orientierung in einer Traumalandschaft (Hecker u. Maercker 2015, S. 549).

Schellong stellt eine Erweiterung der Trauma-Typen vor, die das breite Störungsspektrum abbildet und auf die Notwendigkeit angepasster Behandlungspläne verweist (Schellong 2013, S. 47). Sie unterteilt die Traumafolgestörungen nach einem intensiven Dialog mit Praktikerinnen in vier Typen:

•Typ I

»einfache« posttraumatische Belastungsstörung

•Typ II

Posttraumatische Belastungsstörung oder partielle posttraumatische Belastungsstörung »plus« traumakompensatorische Symptomatik

•Typ III