Infiltrationen peripherer Gelenke E-Book

Giorgio Tamborrini

• Herausgeber: Books on Demand
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 77

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Gezielte therapeutische Infiltrationen von Gelenken, periartikulären Strukturen, Sehnenscheiden oder von Bursen gehören zu den wesentlichsten Behandlungen bei entzündlich-rheumatischen oder bei entzündlich aktivierten degenerativen Krankheiten des Bewegungsapparates. Im Weiteren werden Infiltrationen periartikulärer Strukturen auch in posttraumatischen Situationen oder bei Überlastungssyndromen vorgenommen. Wir gehen in dieser Publikation auf Indikationen, Kontraindikationen, auf die von den Autoren bevorzugte klinische und ultraschallgesteuerte Techniken und auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Nebenwirkungen der intraartikulären und periartikulären Infiltration ein. In der neuen Auflage 2017 werden ausgewählte ultraschallgesteuerte Injektionstechniken an der Wirbersäule diskutiert.

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Technik

1-7

Kanülen

Medikamente

Kontraindikationen, Komplikationen und Nebenwirkungen

8-22

Ultraschall

23-49

Schulter

50-61

7.1 Sternoclaviculargelenk

7.1.1 Ultraschall Sternoclaviculargelenk

7.2 AC-Gelenk (Acromioclaviculargelenk)

7.2.1 Ultraschall AC-Gelenk

7.3 Glenohumeralgelenk

7.3.1 Infiltration von anterior

7.3.2 Infiltration von posterior

7.3.3 Ultraschall Glenohumeralgelenk

7.4 Bursa subdeltoidea

7.4.1 Infiltration von posterior

7.4.2 Infiltration von lateral

7.4.3 Ultraschall Bursa subdeltoidea

7.5 Recessus bicipitis

7.5.1 Ultraschall Recessus bicipitis

7.6 Processus coracoideus

7.6.1 Ultraschall Processus coracoideus

Ellenbogen

62-70

8.1 Ellenbogengelenk

8.1.1 Infiltration von lateral

8.1.2 Infiltration von posterior

8.1.3 Ultraschall Ellenbogengelenk

8.2 Epicondylus medialis und lateralis

8.2.1 Infiltration Epicondylus lateralis

8.2.2 Infiltration Epicondylus medialis

8.2.3 Ultraschall Epicondylus medialis und lateralis

8.3 Bursa olecrani

8.3.1 Ultraschall Bursa olecrani

8.4 Bursa bicipitoradialis

8.4.1 Ultraschall Bursa bicipitoradialis

Hand

71-85

9.1 Handgelenk

9.1.1 Infiltration distales Radioulnargelenk

9.1.2 Infiltration Radiocarpalgelenk

9.1.3 Infiltration Ulnocarpalgelenk

9.1.4 Infiltration Intercarpalgelenke und Carpometacarpalgelenke

9.1.5 Ultraschall Handgelenk

9.2 Metacarpophalangealgelenk (MCP-Gelenk)

9.2.1 Ultraschall MCP-Gelenk

9.3 Proximales Interphalangealgelenk (PIP-Gelenk)

9.3.1 Ultraschall PIP-Gelenk

9.4 Distales Interphalangealgelenk (DIP-Gelenk)

9.4.1 Ultraschall DIP-Gelenk

9.5 Carpometacarpalgelenk I (CMC-I-Gelenk; Daumensattelgelenk)

9.5.1 Ultraschall CMC-1-Gelenk

9.6 Strecksehnen

9.6.1 Ultraschall Strecksehnen

9.7 Beugesehnen

9.7.1 Ultraschall Beugesehnen

9.8 Carpaltunnel

9.8.1 Ultraschall Carpaltunnel

Hüfte

86-98

10.1 Hüftgelenk

10.1.1 Ultraschall Hüftgelenk

10.2 Trochanter major

10.2.1 Ultraschall Trochanter major

10.3 Nervus cutaneus femoris lateralis (NCFL)

10.3.1 Ultraschall NCFL

Knie

99-112

11.1 Kniegelenk

11.1.1 Ultraschall Kniegelenk

11.2 Bursae am Knie

11.2.1 Ultraschall Bursae am Knie

11.3 Pes anserinus

11.3.1 Ultraschall Pes anserinus

Fuss

113-132

12.1 Oberes Sprunggelenk (OSG)

12.1.1 Ultraschall OSG

12.2 Unteres Sprunggelenk (USG)

12.2.1 Ultraschall USG

12.3 Mittelfussgelenke

12.4 MTP-Gelenk Metatarsophalangealgelenk

12.4.1 Ultraschall MTP-Gelenk

12.5 IP-Gelenk Interphalangealgelenk

12.5.1 Ultraschall IP-Gelenk

12.6 Intermetatarsalraum

12.6.1 Ultraschall Intermetatarsalraum

12.7 Sehnenscheiden

12.7.1 Sehnenscheiden medial

12.7.2 Ultraschall Sehnenscheiden medial

12.7.3 Tarsaltunnel

12.7.4 Ultraschall Tarsaltunnel

12.7.5 Sehnenscheiden lateral

12.7.6 Ultraschall Sehnenscheiden lateral

12.7.7 Sehnenscheiden anterior

12.7.8 Ultraschall Sehnenscheiden anterior

12.8 Bursa subachillea

12.8.1 Ultraschall Bursa subachillea

12.9 Plantarfaszie

12.9.1 Ultraschall Plantarfaszie

Kiefergelenk

133-139

13.1.1 Ultraschall Kiefergelenk

Wirbelsäule und Nerven

14.1 Zervikale Fazettengelenke und Medial Branches

14.2 Lumbale Fazettengelenke und Medial Branches

14.3 Epidurale Infiltration über den Hiatus sakralis

14.4 Infiltration des Iliosakralgelenks

14.5 Blockade des N. occipitalis major

14.6 Zervikale Nervenwurzelblockade

14.7 Stellatumblockade

14.8 Blockade des N. ilioinguinalis und iliohypogastricus

14.9 Blockade des N. cutaneus femoris lateralis (Ergänzung / Variante zu10.3)

Literatur Kapiel 1-13

1 Einleitung

Gezielte therapeutische Infiltrationen von Gelenken, periartikulären Strukturen, Sehnenscheiden oder von Bursen gehören zu den wesentlichsten Behandlungen bei entzündlich-rheumatischen oder bei entzündlich aktivierten degenerativen Krankheiten des Bewegungsapparates. Im Weiteren werden Infiltrationen periartikulärer Strukturen auch in posttraumatischen Situationen oder bei Überlastungssyndromen vorgenommen (Tab. 1).

Tab. 1

Bei artikulärer oder periartikulärer Entzündung ermöglicht die gezielte lokale Infiltration eine rasche und nebenwirkungsarme Entzündungshemmung, die beispielsweise bei einer Arthritis durch die Verwendung von kristallinen Steroidpräparaten oft lange anhält.

Wenn ein Erguss vorliegt, ist es oft sinnvoll, vor der Infiltration eine diagnostische und/oder therapeutische Punktion mit Bestimmung von Zellzahl, Untersuchung des Grampräparates, Zelldifferenzierung, Kristallanalyse und je nach Klinik Kultur- und PCR-Untersuchungen vorzunehmen. Die Synovialflüssigkeitsanalyse hilft in der Differenzierung zwischen einer nichtentzündlichen und einer entzündlichen Arthropathie (Tab. 2).

normal

nichtentzündlich

entzündlich

septisch

hämorrhagisch

Farbe

klar

klar

trüb

trüb

blutig

Viskosität

hoch

hoch

tief

verschieden

verschieden

wbc/mm

3

<200

≤2000

>2000

>50000

verschieden

%PMN

<25

≤25

>25

>50

verschieden

Wir gehen in dieser Publikation auf Indikationen, Kontraindikationen, auf die von den Autoren bevorzugte klinische und ultraschallgesteuerte Techniken und auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Nebenwirkungen der intraartikulären und periartikulären Infiltration ein.

2 Technik1-7

Voraussetzungen für eine korrekte Infiltrationstechnik sind eine klare (Verdachts-) Diagnose (bei Verdacht auf Infektion keine Infiltration, sondern lediglich diagnostische Punktion), die adäquate Information und das Einverständnis des Patienten, fundierte und korrekte anatomische Kenntnisse, die richtige Medikamentendosierung und insbesondere genügende praktische Fertigkeiten in der Durchführung von Infiltrationen. Für Infiltrationen in anatomisch schwierigeren Regionen oder auch zur diagnostischen Punktion nur kleiner Ergussmengen ist heute die Orientierung durch den hochauflösenden muskuloskelettalen Ultraschall (hrMSUS) unerlässlich. Der hrMSUS kann zur präinterventionellen exakten Lokalisation der Punktionsstelle oder zur Durchführung der Infiltration unter direkter Sicht unter Anwendung verschiedener Techniken eingesetzt werden.

Eine diagnostische Punktion oder therapeutische Infiltration sollte schmerzarm bzw. im besten Falle praktisch schmerzlos erfolgen. Die Intervention findet in einem sauberen Raum ohne Zugluft statt, der Patient soll angenehm und entspannt positioniert sein.

Bei der klinisch gesteuerten Injektionstechnik orientieren wir uns an der Oberflächenanatomie, insbesondere an den ossären Landmarken. Die Punktionsstelle wird nach orientierender Palpation durch sanften Druck mit einer nicht verschmutzten Kugelschreiberspitze (keine farbige Markierung) markiert (Abb. 1).

Abb. 1: Markierung der Infiltrationsstelle mit einem Kugelschreiber

Die Punktionsstelle sollte dabei nicht im Bereich einer Effloreszenz oder eines Blutgefässes liegen. Die Rasur einer behaarten Stelle ist nicht notwendig. Daraufhin wird die Punktionsstelle entsprechend den Anweisungen des benutzten Produktes desinfiziert. Die Haut kann an der Injektionsstelle vor Desinfektion mittels sterilem

Eisspray oberflächlich kryoanästhesiert werden. Eine vorgängige Infiltrationsanästhesie mit einem Lokalanästhetikum ist hingegen bei korrekter Technik und rascher Infiltration nicht nötig. Bei speziellen Interventionen, wie z.B. beim Kalkneedling an der Schulter, empfehlen wir die vorherige Applikation eines Lokalanästhetikums in die Bursa subdeltoidea. Bei mehreren vorzunehmenden Infiltrationen z.B. an Fingergelenken kann eine Blockanästhesie evaluiert werden. Bei Kindern kann die vorgängige Applikation einer lokalanästhetischen Salbe oder eines lokalanästhetischen Pflasters hilfreich sein.

Das Tragen eines Mundschutzes wird empfohlen, hingegen ist die Verwendung von sterilen Handschuhen nicht zwingend notwendig bei Einhalten einer sterilen no-touch technique entsprechend den Richtlinien der schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (Tab. 3). Die in diesem Praxishandbuch angefertigten Illustrationen und Bilder wurden ohne das Tragen von Handschuhen angefertigt.

Voraussetzungen für eine korrekte Durchführung von Infiltrationen am Bewegungsapparat

Information des Patienten über Sinn und Zweck der Infiltration und mögliche NebenwirkungenSauberes ZimmerGesichtsmaske („Mundschutz“)Nicht-sterile HandschuheVerwendung von EinwegmaterialWischdesinfektion mit anerkanntem Desinfektionsmittel, korrekte Einwirkzeit beachtenNo-touch Injektionstechnik

Tab. 3.

Bei der Punktion eines Gelenkes nach klinischer oder vorgängiger sonographischer Orientierung erfolgt der Einstich in der Regel senkrecht zur Hautoberfläche. Bei paratendinösen Infiltrationen oder direkt ultraschallkontrollierten Infiltrationen wird ein flacherer Einstichwinkel gewählt, je nach zu infiltrierender Struktur. Idealerweise wird bei jeder "blinden" intraartikulären Punktion Synovialflüssigkeit aspiriert, bevor eine Injektion vorgenommen wird, was die sichere intraartikuläre Lage der Nadel beweist (bei der direkten Ultraschall-gesteuerten Infiltrationstechnik nicht notwendig). Die Aspiration von Synovialflüssigkeit ermöglicht wie oben erwähnt im Weiteren eine diagnostische Punktatanalyse und führt bei grosser Ergussmenge zu einer therapeutischen Entlastung. Die Injektion eines Medikamentes sollte widerstandslos und schmerzarm bis schmerzfrei erfolgen. Nach der Punktion soll eine kurze Kompression der Injektionsstelle mit einem sterilen Tupfer erfolgen und ein steriles Heftpflaster aufgeklebt werden.

Unter Einhalten dieser Vorgehensweise wird eine Infiltration schnell, sicher und effizient erfolgen. Bei ungenügendem Erfolg kann allenfalls nach 2-4 Wochen eine zweite Infiltration vorgenommen werden.

3 Kanülen

Die geeignete Einweg-Injektionsnadel (Abb. 2), das Injektionsvolumen und die applizierte Medikamentendosis richten sich nach der Grösse und Lage des Gelenkes und werden bei jedem Gelenk einzeln erwähnt (Tab. 4). Infiltrationen erfolgen im Hinblick auf eine möglichst schmerzarme Injektion mit möglichst dünnen Kanülen. Allerdings nimmt die Schwierigkeit der Aspiration eines Gelenksergusses mit zunehmender Länge und abnehmendem Durchmesser der Nadel zu.

Abb. 2: verschiedene häufig angewandte Kanülen

Region

Kanüle

Volumen

Hüfte

20G x 2 ¾*/0.9x70mm

5ml

23G x 2 3/8*/0.6x60mm

Schulter, Knie

22G x 1 ¼*/ 0.7x30mm

5ml

Ellenbogen

24G x 1*/0.55x25 mm

1-3ml

Handgelenk,

25G x 5/8*/ 0.5x16mm

1-2 ml

Sprunggelenk

27G x ¾*/0.4x20mm

Finger, Zehengelenke

25G x 5/8*/ 0.5x16mm

0.25 – 0.5 ml

27G x ¾*/ 0.4x20mm

Sehnenscheiden,

25G x 5/8. 0.5*16mm

max. 0.5-2ml

Enthesen, Bursa

25G x 5/8. 0.5*20mm

24G x 1*/0.55x25mm

Tab. 4

4 Medikamente