Kostenrechnung und Vergütungsverhandlungen E-Book

Heiber Andreas

• Herausgeber: Vincentz Network
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2020

Seitenzahl: 243

Beschreibung

Wenn Vergütungsverhandlungen anstehen ist es wichtig, Kosten und Erträge mit einer professionellen Kostenrechnung im Griff zu haben. Wie dies gelingt, erfahren Sie klar und handlungsorientiert in diesem Handbuch. Unternehmensberater Andreas Heiber gibt eine praxisorientierte Einführung in die Kostenrechnung eines ambulanten Dienstes. Im zweiten Teil des Arbeitsbuches stellt er auf der Grundlage der Kostenrechnung eine Vergütungsprognose vor. Andreas Heiber vermittelt Basiswissen und zeigt, wie Sie profitieren: - Sie optimieren Ihre Kostenrechnung. - Sie kennen die gesetzlichen Grundlagen der Vergütungsfindung. - Sie sind bestens auf Vergütungsverhandlungen vorbereitet. Die zweite, überarbeitete Ausgabe des Handbuches vermittelt den aktuellen Gesetzesstand - einschließlich der rechtlichen Hinweise zum Unternehmerwagnis.

Leseprobe

Andreas Heiber

Kostenrechnung und Vergütungsverhandlungen

Stundensätze richtig kalkulieren

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglich aufbereitet.

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© VINCENTZ NETWORK, Hannover 2020

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E-Book ISBN 978-3-7486-0407-5

Andreas Heiber

Kostenrechnung und Vergütungsverhandlungen

Stundensätze richtig kalkulieren

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Kostenrechnung als Voraussetzung

2.1 Gesetzliche Vorgaben der PBV

2.2 Spezialdefinition der Investitionskosten

2.3 Umlagen zur Finanzierung der Ausbildungen

3 Definition der Kostenstellen und Kostenträger

3.1 Sinnvolle Kostenträger

4 Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen

4.1 Kontierung der Erträge

4.2 Kontierung der Aufwendungen

5 Verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel

5.1 Variante 1: Verteilung nach Umsatz

5.2 Variante 2: Verteilung nach Arbeitszeit vor Ort

5.3 Variante 3: Verteilung nach Leistungszeit

5.4 Variante 4: Differenzierter Personalschlüssel und Verteilung nach Einsätzen

5.5 Auswirkung der Verteilungsschlüssel

5.6 Daten für Verteilungsschlüssel ermitteln

6 Softwarevoraussetzungen

7 Praxisorientierte Darstellung der Kostenrechnung

7.1 Praktischer Nutzen

8 Kostenträgerrechnung:Umsetzungsbeispiel SGB XI

9 Rechtlicher Rahmen einer Kalkulation

9.1 Vergütung Unternehmerrisiko

10 Modell zur Berechnung/Kalkulation

10.1 Struktur der Stundensatzberechnung

10.2 Abgrenzungsfragen

10.3 Ermittlung der Kosten

10.4 Definition der verfügbaren Leistungszeit

10.5 Auswertung und Kennzahlen

10.6 Berechnung der Einsatzpauschale

11 Praxis der Kalkulation

11.1 Istkostenberechnung des Stundensatzes

11.2 Stellschrauben der Kalkulation

11.3 Weitere Praxisfragen

11.4 Vom Stundensatz zu Punkten?

12 Pflegeversicherung: Gesetzliche Grundlagen der Vergütungsverhandlungen

12.1 Erster Schritt: Prüfung der Plausibilität

12.2 Sonderrolle Personalkosten

12.3 Zweiter Schritt: Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung

12.4 Der praktische Ablauf der Vergütungsverhandlung

12.5 Praktische Fragen zur Verhandlung

12.6 Berücksichtigung längerer Wegezeiten

13 Die Krankenversicherung: Rechtliche Grundlagen

13.1 Der Grundsatz der Beitragsstabilität

13.2 Personalkosten sind analog SGB XI geregelt

13.3 Der praktische Ablauf der Verhandlungen

14 Private Leistungen

Kostenerstattungsleistungen

15 Verhandlungsstrategien

16 Musterkontenplan mit Erläuterungen

17 Musterkostenstellenrechnung

18 Anhang

Literaturverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen

Downloads

Der Autor

1 Einleitung

Zeit für Veränderungen!

Unstreitig besteht die ambulante Pflege aus ständigen Herausforderungen: Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter müssen sich in jeder Wohnung auf ein neues Versorgungssetting einstellen, sollen die ausgehandelten Leistungen erbringen, aber auch noch auf die Gesamtsituation der Versorgung achten, die Pflegepersonen mit einbeziehen und trotzdem wirtschaftlich arbeiten. Und sie sind allein, können nicht wie im Heim oder im Krankenhaus eben schnell einen Kollegen vom Flur holen oder sich kurz direkt austauschen.

Gleichzeitig gibt es die ambivalente Wahrnehmung in der Gesellschaft: Einerseits sind die Pflegemitarbeiterinnen und -mitarbeiter diejenigen, die jeden Tag zuverlässig kommen (übrigens auch und trotz Coronazeiten), die auch gut bezahlt werden sollen, aber es möge doch gleichzeitig genug Pflegegeld übrigbleiben. Diese im wörtlichen Sinne schizophrene Wirklichkeit begleitet die Pflege schon sehr lange: Dass Pflege Geld kostet, soll nicht sein! Beifall aus dem Fenster geht, aber wer die Sonderprämie von 1.500 € finanzieren soll, darüber gibt es mal wieder Streit!

Was lehrt uns der Coronavirus im Frühjahr/Sommer 2020 und die damit einhergehenden radikalen Veränderungen? – Nur wenn wir die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Pflegedienst dauerhaft angemessen bezahlen, wird die ambulante Pflege in Deutschland sichergestellt sein. Denn andere Modelle wie Versorgungsketten aufgrund systematischer Schwarzarbeit brechen in der Krise zusammen,1 die Tagespflegen sind geschlossen und die Pflegeheime haben Aufnahmestopp!

Seit Jahrzehnten ist im Pflegeversicherungsgesetz das Recht auf eine leistungsgerechte Vergütung in § 89 Abs. 1 festgeschrieben, aber seitdem nur unzureichend umgesetzt. Das führte zu massiven Vergütungsunterschieden im Vergleich der Bundesländer, aber auch innerhalb der Bundesländer, die weder rational erklärbar oder begründet sind.

Die Preise müssen in der ambulanten Pflege verändert werden und zwar ohne Rücksicht darauf, wer sie finanzieren wird. Wir müssen und sollten uns in Deutschland darüber Gedanken machen, warum und wofür so viel Pflegegeld ausgegeben wird (in 2019 immerhin 11,74 Mrd. Euro, also 28 % der Gesamtausgaben der Pflegeversicherung;2 in den meisten anderen Ländern in Europa gibt es kein Pflegegeld, das die Angehörigen ‚bezahlt‘!).

In der Vergangenheit haben viele Pflegedienste auch aus Angst, Unwissenheit und evtl. auch Unfähigkeit den Weg in Einzelverhandlungen gescheut. Die Lösung bei steigenden Kosten war dann der Weg über die Mitarbeitergehälter, die nicht stiegen oder deren Rahmenbedingungen sich verschlechterten (wie nicht mehr bezahlte Fortbildungszeiten etc.). Dabei würden auch die Verhandlungsabsprachen auf Landesebene von den Verbänden der Pflegedienste wesentlich druckvoller geführt werden können, wenn sie auf konkrete Zahlen der Dienste zurückgreifen können.

Es führt kein Weg daran vorbei, dass alle Pflegedienste zumindest einmal im Jahr eine differenzierte Kostenrechnung erstellen und prüfen, wo sie in den Teilbereichen Pflegeversicherung, Krankenversicherung und weitere Leistungen tatsächlich stehen und welche Schlüsse sie daraus ziehen für die nächste Periode. Wer als Einrichtung die unzureichenden Angebote der Kostenträger beklagt, muss auch in der Lage sein, evtl. Einzelverhandlungen zu führen. Und die zunehmende Digitalisierung der Tourenplanung kann die differenzierten Daten für verursachungsgerechte Verteilungsschlüssel liefern.

Um meine Intention und die des Buches nicht misszuverstehen: Es muss/soll nicht jeder Pflegedienst eine Einzelverhandlung führen, aber jeder in der Lage sein, auf der Basis seiner Kostenrechnung selbst Entscheidungen treffen zu können.

Dieses Buch in der über alle Auflagen seit 2002 betrachtet vierten Auflage liefert ganz konkretes Handwerkszeug zu drei Themenblöcken:

1. Grundlagen und Umsetzung einer verursachungsgerechten Kostenrechnung einschließlich einer musterhaften Lösung (Kap. 2 – 8 sowie 17 – 18).

2. Grundlagen und konkretes Kalkulationsmodell, das kostenfrei verfügbar ist (Kap. 9 -11)

3. Gesetzliche Grundlagen und Praxis von Vergütungsverhandlungen in der Pflege- und Krankenversicherung sowie bei Privatleistungen (Kap. 12 –16)

Technische Hinweise

Für das Leseverständnis sind folgende Hinweise wichtig:

• Die hier vorgestellte Kostenrechnung etc. geht von einem Pflegedienst aus, der alle Leistungen erbringen kann. Für einen Betreuungsdienst nach § 71 Abs. 1a SGB XI gelten daher die Beispiele nur eingeschränkt, da Betreuungsdienste nur ein eingeschränktes Leistungsangebot haben.

• Zur besseren Unterscheidung werden die gesetzlichen Kostenträger wie Kranken- oder Pflegekassen sowie die Sozialhilfeträger als „LEISTUNGSTRÄGER“ bezeichnet, um nicht mit dem betriebswirtschaftlich gemeinten Begriff der Kostenträger verwechselt zu werden. Nur bei Zitaten bzw. Darstellungen des Gesetzestextes wird die Bezeichnung Kostenträger statt Leistungsträger verwendet, allerdings dürfte hier auch die inhaltliche Bedeutung eindeutig erkennbar sein.

• Wegen des förderalen Systems in Deutschland gibt es in 16 Bundesländern immer noch 20 verschiedene Leistungskataloge in der Pflegeversicherung, in der Krankenversicherung sicherlich über 30 verschiedene Vertragsvarianten.3 Dieser Vielfalt kann bei der Beschreibung von Beispielen und Situation oder konkreten Umsetzungen das Buch nicht gerecht werden, daher ist im Einzelfall die konkrete Umsetzung im eigenen Land oder den Vereinbarungen und Verträgen zu überprüfen.

• Alle benannten oder zitieren Gesetzesparagrafen ohne weitere Angaben sind aus dem SGB XI, ansonsten sind die anderen Gesetzbücher benannt.

• Für den ambitionierteren Leser sind jeweils die Fundstellen und weiteren Anmerkungen in den Fußnoten und im Literaturverzeichnis mitgeliefert.

• Wie schon in den Vorgängerversionen wird es unter www.haeusliche-pflege.net/Produkte/Downloads-zu-Buechern einige Materialien kostenfrei geben, insbesondere die Kalkulationsmodelle. Weitergehende Unterlagen gibt es teilweise gegen Gebühr.

Wichtiger Hinweis zu den Beispielen

Zur Illustration und als Umsetzungsbeispiel wird eine Kostenstellenrechnung mit Beispieldaten genutzt. Dabei sind die in der Kostenrechnung ermittelten Aufwendungen auch die Berechnungsgrundlagen in der Kalkulation, das Zahlenbeispiel ist in dieser Ausgabe durchgehend fortgeführt worden, was das Verständnis beim Nachvollziehen der Beispiele erleichtern soll.

Es kommt in der Praxis durchaus vor, dass bei Vergütungsverhandlungen Werte aus dieser Veröffentlichung bzw. früheren Auflagen zitiert oder auch dem Autor vorgehalten wurden. Deshalb folgender wichtiger Hinweis, auch für die Verhandlungspartner bei den Kranken- und Pflegekassen:

Alle dargestellten Zahlen und Werte sind Beispielzahlen des Autors und entstammen nicht einem realen Pflegedienst oder sind nicht als Vergleichszahlen auf andere anwendbar und keine validen Benchmarks!

DAS ZIEL dieses Buches ist es NICHT, jegliche Verbands- oder Landesverhandlung durch Einzelverhandlungen abzulösen; das wäre weder für jeden Pflegedienst gut noch in der Praxis umsetzbar. Aber je besser die Pflegedienste ihre Zahlen aufbereitet haben und kennen, desto einfacher können auch Gruppen- oder Kollektivverhandlungen auf der Basis dieser validen Daten geführt werden.

DAS ZIEL des Buches IST ES, jede Einrichtung in die Lage zu versetzen, die eigenen Kosten sachgerecht abzugrenzen, die eigene Vergütung richtig zu berechnen und ENTSCHEIDEN ZU KÖNNEN, welcher Weg zu dieser Vergütung führen kann, sei es über eine Empfehlung, eine pauschale Steigerung, eine Kollektiv- oder eine Einzelverhandlung.

Und wie gesagt: es gibt keine Alternative zu diesem Weg!

Ein Dank ist zu sagen an die vielen Gesprächspartnerinnen und -partner auch von Seiten der Kranken- und Pflegekassen, Seminarteilnehmerinnen und -teilnehmer sowie an viele Kollegen, insbesondere wieder an Ronald Richter (auch für manche gemeinsamen Schiedsverfahren) sowie an meinen Kollegen Gerd Nett für die Diskussionen, Fragen und Zwischenbemerkungen zu diesem Themenkomplex.

Und den Lektoren Bettina Schäfer und Klaus Mencke, die diesmal aus dem Homeoffice das Buch auf den Weg gebracht haben.

Liebe Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegedienste, liebe Leserinnen und Leser,

an dieser Stelle ein ungewöhnlicher, der besonderen Zeit geschuldeter Gruß:

Bleiben Sie gesund und nutzen Sie die nächste Zeit für Veränderungen!

Bielefeld, der 25.04.2020

Ihr Andreas Heiber

1 siehe Klie in Carekonkret, 17.02.2020

2 https://www.Bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/pflegeversicherung-zahlen-und-fakten.html

3 Ausführlich mit Vergütungsvergleichen SGB XI und SGB V zwischen den Bundesländern: A. Heiber (2019) Studie: hier sind 18 Kataloge beschrieben, in Berlin und Brandenburg ist die Zeitabrechnung neu.

2 Kostenrechnung als Voraussetzung

Pflegedienste waren und sind schon immer Dienstleister, die mehr als nur „Pflege“ erbringen: neben der Körperpflege die Behandlungspflege, dazu immer schon Leistungen zur hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung sowie zur Beratung. Dazu kamen und kommen weitere Dienstleistungen wie Mahlzeitendienst oder Hausnotrufsysteme, erweiterte Dienstleistungen rund um die Hauswirtschaft, mehr oder weniger organisierte Fahrdienste, Tagesbetreuungsangebote, Organisation und Betrieb von Wohngemeinschaften und vermehrt teilstationäre Tagespflegen. Und auch spezialisierte Pflegeleistungen wie Palliativversorgung bis hin zu Intensivpflegen oder weiteren Spezialisierungen.

3 Definition der Kostenstellen und Kostenträger

Basis für eine sinnvolle Kostenrechnung ist die differenzierte Kontierung der Erträge und Aufwendungen. Denn jede spätere Aufgliederung muss scheitern, wenn die Basis nicht diese Differenzierung darstellt: Wie sollen zum Beispiel die Personalkosten nach Berufsgruppen differenziert, den Kostenstellen Kranken- oder Pflegeversicherung zugeordnet werden, wenn alle Personalkosten im Konto „6010 Pflegedienst“ summiert sind: Eine ambulante Krankenschwester arbeitet zu einem anderen Prozentsatz in der Krankenversicherung als eine Hilfskraft. Sind beide Personalkosten auf einem Konto gebucht, wird eine Differenzierung in einer Kostenrechnung schwierig.

Die Grundlage für die eigenen Kostenstellen sind die Leistungsbereiche, die der Pflegedienst anbietet. Dass der Bereich der Ambulanten Pflege abgegrenzt wird von anderen Betriebsbereichen wie „Mahlzeitendienste“ oder „Fahrdienste“, dürfte einfach und klar sein. Dabei ist es nicht ausgeschlossen, dass Mitarbeiter sowohl in der Pflege arbeiten und in der Mittagszeit auch Mahlzeiten ausfahren, oder dass ein Dienstwagen am Vormittag von Pflegekräften genutzt wird, in der Mittagszeit aber als Auslieferungsfahrzeug: Nur müssen diese entsprechenden Arbeitszeiten oder Kilometer dokumentiert und in der Kostenrechnung abgegrenzt werden.

Gleiches gilt beispielsweise auch für den Bereich Hausnotruf, wenn die zu erbringenden Einsätze durch den Pflegedienst erbracht werden. Solange die Einsätze direkt über den Pflegedienst (als Privatleistung) abgerechnet werden, ist die Abgrenzung gewährleistet. Anders sieht es aus, wenn die Hausnotrufleistung mit einer zusätzlichen Monatspauschale für die Einsätze und/oder den Schlüsseldienst verbunden sind,1 diese aber trotzdem vom Pflegedienst geleistet werden. Dann kann die Abgrenzung beispielsweise über interne Verrechnung erfolgen, indem der Pflegedienst die Einsätze der ‚Abteilung Hausnotruf‘ in Rechnung stellt (einschließlich Vorhaltekosten) oder der Pflegedienst direkt auch die monatlichen Pauschalen für diese Einsätze erhält (als Privatleistung).

Innerhalb der Trägerstrukturen der Pflegedienste gibt es oft auch Bereiche, die insbesondere Entlastungs- und Betreuungsleistungen oder einfache Haushaltshilfen anbieten. Früher gab es gerade bei Wohlfahrtsträgern diese Bereiche, die lange Zeit durch Zivildienstleistende geprägt wurden (Mobile Soziale Dienste [MSD] oder ähnlich). Heute können solche Leistungen teilweise auch mit ehrenamtlichen Mitarbeitern über Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI angeboten und abgerechnet werden, die dann eine separate Zulassung nach Landesrecht haben. Sie sind ebenso vom ‚normalen‘ Pflegedienst zu trennen wie eigenständige Bereiche mit eigenem Versorgungsvertrag zur Betreuung/Hauswirtschaft nach § 71a: Ambulante Betreuungsdienste,2 die zum 01.04.2019 eingeführt worden sind. Auch diese eigenständigen Dienste müssen vom Pflegedienst formal und rechnungstechnisch abgegrenzt werden. Dazu kommt: Ambulante Betreuungsdienste sind wie Pflegedienste zu betrachten, da sie einen eigenen Versorgungsvertrag nach SGB XI haben und alle vergleichbaren Regelungen der Pflegedienste auf die Betreuungsdienste anzuwenden sind, soweit im Gesetz nichts Abweichendes geregelt ist.3 Ein ambulanter Betreuungsdienst hätte auf der Ebene der Kostenstellen innerhalb des (Pflege-)Dienstes nur die Kostenstellen Pflegeversicherung, evtl. Sozialhilfe, Privatleistungen und evtl. Trägerleistungen, da er im Regelfall keine Leistungen der Krankenversicherung erbringen kann.

Auch teilstationäre Einrichtungen wie die Tagespflege sind vom ambulanten Bereich abzugrenzen, selbst wenn es beispielsweise im Rahmen eines möglichen Gesamtversorgungsvertrags nach § 72 SGB XI gemeinsames Personal (z. B. PDL) gibt, wie es der Gesetzgeber ausdrücklich auch im PSG III mit seiner Änderung zu § 72 sich vorstellt.4 Hier ist dann durch die Dokumentation der verschiedenen Einsatzzeiten die Abgrenzung zu gewährleisten, auch weil für die Tagespflege ebenfalls die PBV gilt.

Eine exemplarische Kostenstellenstruktur einer Einrichtung mit vielen Betriebsteilen zeigt die folgende Abb. auf Seite 29:

Typische Kostenstellen eines Pflegedienstes

Pflegeversicherung: Hier werden auf der Ertragsseite alle Erträge nach der Definition der Pflegeversicherung zusammengefasst, selbst wenn ein Teil davon privat (Eigen-Selbstzahleranteile) oder nachrangig über die Sozialhilfe finanziert wird.

Krankenversicherung: Grundpflege und Hauswirtschaft nach § 37,1a, Behandlungspflege nach § 37 oder Haushaltshilfe nach § 38 SGB V.

Sozialhilfeleistungen: Hier werden insbesondere Leistungen nach § 70 SGB XII (Hilfen zur Weiterführung des Haushaltes) oder § 72 Altenhilfe zu finden sein, da im Bereich der Hilfe zur Pflege im Regelfall die umfassenden Leistungsdefinitionen der Pflegeversicherung und deren Vergütungsvereinbarungen gelten werden. Dadurch bedarf es kaum weiter definierter Leistungen der Sozialhilfe außer im Bereich der Eingliederungshilfe. Allerdings kann sich dies im Zuge der weiteren Umsetzung durch das Bundesteilhabegesetz ändern.

Tabelle: 3

Privatleistungen: Alle Pflege-, Betreuungsleistungen und sonstigen Dienstleistungen, die privat abgerechnet werden, wie beispielsweise ‚Schminken‘, besondere Haarpflege, Gestaltung des Geburtstags, Haustierversorgung etc.

Trägerleistungen: Hier sollten alle die Leistungen zusammengefasst werden, die der Träger des Pflegedienstes allein finanziert bzw. ohne direkte Refinanzierung erbringt. Gemeint sind hier sogenannte kostenfreie „Serviceleistungen“. Zur Finanzierung werden bei gemeinnützigen Einrichtungen oft Spenden oder andere Einnahmen, wie zweckgebundene Zuschüsse, dienen; nicht gemeinnützige Einrichtungen werden diese Kosten auch im Sinne des Marketings finanzieren. Es ist aber hilfreich zu dokumentieren, wie viel tatsächlich ohne direkte Refinanzierung erbracht wird. Stichworte sind hier „Heimliche Leistungen“ oder auch „Versteckte Leistungen“5.

Besondere Betriebsteile

Im Bereich „BESONDERE BETRIEBSTEILE“ sollte man einrichtungsspezifisch die Bereiche darstellen, die zwar durch den Pflegedienst selbst erbracht werden, aber aus dem bisherigen Rahmen fallen und für deren Steuerung man eigenständige Auswertungen benötigt. Voraussetzung ist immer, dass der Pflegedienst neben der ‚normalen‘ Angebotspalette besondere Angebote hat. Folgende Bereiche fallen darunter:

Ambulante Wohngemeinschaften

In ambulanten Wohngemeinschaften werden neben den individuell zu vereinbarenden Leistungen, die jeder Mieter für sich benötigt (Körperpflege, individuelle Hauswirtschaft in seinem Zimmer), als Gruppe weitere Leistungen vereinbart, die die Gruppe der Mieter gemeinsam beauftragt und nutzt, wie (auch gemeinsame) Mahlzeitenzubereitung, Präsenz und Betreuung außerhalb konkreter Leistungen etc. Diese Leistungen werden normalerweise in separaten Betreuungsvereinbarungen beschrieben und mit der Gruppe vereinbart.

Die dazugehörige Leistung der Pflegeversicherung nach § 38a (Pauschaler Zuschlag von 214 € pro Monat für gemeinschaftlich vereinbarte Leistungen in ambulanten Wohngemeinschaften) wird von den Pflegekassen als Geldleistung bei Vorliegen der Voraussetzungen direkt an die Berechtigten ausgezahlt und ist, da sie zweckgebunden ist, von diesen beim Einkauf der vereinbarten gemeinsamen Betreuungsleistungen bzw. Präsenzkräfte zu verwenden. Die Leistung wird nicht vom Pflegedienst den Pflegekassen in Rechnung gestellt, sondern von den Pflegekassen wie Pflegegeld monatlich im Voraus dem anspruchsberechtigten Pflegebedürftigen überwiesen6. Sie ist deshalb nicht separat auf ein eigenständiges Konto im Bereich der Pflegeversicherung zu buchen, wie es beispielsweise die DATEV in ihrem Musterkontenrahmen vorsieht7, sondern bei den Erträgen der Betreuungspauschale in Wohngemeinschaften. Da diese Leistungen auch kalkulatorisch einen eigenständigen Bereich darstellen, sollte hier zum besseren Controlling eine separate Kostenstelle (pro Wohngemeinschaft) vorgesehen werden. Dieser Leistungsbereich könnte im Kontenbereich 49xx angesiedelt werden, der frei definierbar ist.

Intensivpflege

In einer ganzen Reihe von Pflegediensten werden Kunden mit Einzelvereinbarungen zur Behandlungspflege versorgt, insbesondere mit dem Bedarf von Beatmungspflege rund um die Uhr: Vordergründung bei der Leistung ist die ständige oder zumindest zeitintensive medizinische Versorgung, andere Leistungen wie körperbezogene Pflegemaßnahmen spielen im Verhältnis nur eine geringe Rolle. Die Aufträge werden im Einzelfall mit der zuständigen Krankenkasse oder evtl. Unfallversicherung verhandelt, insbesondere auch die in der Regel anzuwendende Stundenvergütung.

Da jede Versorgung und damit jeder Vertrag individuell vereinbart wird, sollte hier auch pro Fall eine Kostenstelle bzw. getrennte Kontierung für die Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V erfolgen. Die darüber hinaus mit zu erbringenden Leistungen der Pflegeversicherung werden im normalen Rahmen gebucht.

SPEZIALISIERTE AMBULANTE PALLIATIVVERSORGUNG (SAPV) oder VERTRAG ZUR AMBULANTEN PSYCHIATRISCHEN KRANKENPFLEGE

Für diese besonderen Leistungen der Krankenversicherung bzw. Behandlungspflege gelten spezielle Personalanforderungen und Abrechnungsbedingungen, sei es über einen direkten Vertrag mit den Krankenkassen oder im Verbundsystem mit anderen Leistungserbringern.8 Daher ist es sinnvoll, auch diese Erträge und Bereiche von der normalen häuslichen Krankenpflege abzugrenzen.

3.1 Sinnvolle Kostenträger

Über eine weitere Differenzierung innerhalb der Kostenrechnung können dann die Erträge/Aufwendungen für die einzelnen Teilbereiche definiert werden, wie sie auch im Rahmen von Vergütungsverhandlungen benötigt werden.

Das sind beispielsweise im Bereich der Pflegeversicherung die unterschiedlichen Leistungen bzw. „körperbezogene Pflegemaßnahmen“ (Grundpflege), „Pflegerische Betreuung“, „Hilfen bei der Haushaltsführung“ (Hauswirtschaft), Beratungsbesuche, Schulungen, ggf. die „Fahrtkosten“ (wenn sie nicht in den anderen Leistungen enthalten sind) sowie die „Investitionskosten“.

Musterhaft sei hier folgende Kostenträgerrechnung dargestellt:

Tabelle: 4

Im Kostenträger „Privatleistungen“ finden sich auch die KOSTENERSTATTUNGSLEISTUNGEN der Pflegeversicherung wieder. Denn die Leistungen VERHINDERUNGSPFLEGE NACH § 39 sowie die ENTLASTUNGSLEISTUNGEN NACH § 45b werden nicht direkt mit der Pflegeversicherung abgerechnet, sondern mit dem Pflegebedürftigen, mit dem eine Vereinbarung über die Leistung und den Preis zu treffen ist und der die Rechnung erhält und bezahlt (siehe auch S. 177)

Die Kostenträger sind einrichtungsspezifisch weiter zu differenzieren und den jeweiligen Erfordernissen anzupassen. Aber die Differenzierung sollte nur so weit gehen, wie die Ergebnisse im praktischen Alltag auch benötigt werden; um nochmals das Beispiel aus dem Muster der PBV aufzunehmen: da die einzelnen Leistungskomplexe kein Verhandlungsgegenstand sind, ist auch eine solche Differenzierung weder sinnvoll noch gewinnt man hieraus besondere Erkenntnisse.

1 Hinweis Hausnotruf: bei Pauschalen könnten sich Abgrenzungsprobleme in Bezug auf eine mögliche Umsatzsteuerpflicht ergeben, die zu klären sind!

2 mit TSVG zum 01.04.2019, kritisch dazu siehe auch Heiber, A. (2019;2) S. 63 ff.

3 § 71, Abs. 1a!

4 Siehe BT-Drucks. 18/10510, S. 111

5 Siehe auch: A.Heiber, A./G.Nett 2014, S. 59

6 § 38a, P. 4, S. 154: Gem. Rundschreiben GKV-Spitzenverband zu leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI; Stand vom 22.12.2016 in der Fassung vom Juni 2017; www.gkv-spitzenverband.de, Bereich Pflege

7 DATEV SKR 45, Stand 2020: Konto 4063

8 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V, die Verträge dazu einschließlich Vergütungsvereinbarung sind in § 132d SGB V geregelt; die ambulante psychiatrische Krankenpflege ist ein Teil der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2, deren Rahmenbedingungen und Vergütungen nach § 132a SGB V geregelt sind.

4 Die Basis: Der ambulante Kontenrahmen

Als Grundlage für den eigenen differenzierten Kontenrahmen ist die Kontierungsgliederung der PBV zu empfehlen. Denn aufgrund der Regelung in der PBV in § 3 ist dieser Kontenrahmen die Basis oder muss der Rückbezug über eine Überleitungstabelle sichergestellt werden.1 Der Kontenrahmenplan der PBV ist auch die Grundlage des in der Praxis am Weitesten genutzten Kontenrahmens, des „DATEV-Kontenrahmens SKR 45“, der von der DATEV-Genossenschaft (Zusammenschluss von Steuerberatern) jährlich modifiziert wird.2

Unser Musterkontenrahmen für die Konten der Gewinn- und Verlustrechnung beruht auf diesen beiden Varianten, konzentriert sich jedoch auf die wesentlichen Konten. In jedem Fall sollte der eigene Kontenrahmen auch in Bezug auf steuerliche Fragestellungen mit dem Steuerberater der Einrichtung diskutiert und bei Bedarf ergänzt werden. Den Musterkontenrahmen mit der Detailbeschreibung der einzelnen Konten sowie der Zuordnung zu Kostenstellen finden Sie im Kap. 16 ab S. 185.

4.1 Kontierung der Erträge

Mit dem Pflege-Stärkungsgesetz II (PSG II) wurden bekanntermaßen die Pflegegrade als ‚Nachfolger‘ der Pflegestufen eingeführt, daher musste auch der Kontenrahmen der PBV hier angepasst werden. Mit der PBV mit Stand vom 21.12.2016 sind die Pflegestufen auf Pflegegrade umgestellt worden.

Keine Sachleistung Pflegegrad 1

Dabei ist dem Verordnungsgeber (Gesetzgeber) jedoch ein systematischer Fehler unterlaufen, denn er hat auch für den PFLEGEGRAD 1 Konten für die Pflegekasse vorgesehen, obwohl es zurzeit in keinem Bereich (ambulant, teilstationär, stationär, Kurzzeitpflege) Sachleistungen der Pflegekasse im Pflegegrad 1 gibt. Denn für mögliche Leistungen bei Pflegegrad 1 im Rahmen der Kostenerstattung nach § 45b Absatz 1 Satz 3 sieht die PBV ein eigenständiges (neues) Konto vor (ambulant 4070). Auch wenn im Pflegegrad 1 Leistungen der Selbstversorgung (insbesondere Körperpflege) möglich sind, wie § 45b Abs. 1 sowie § 28a Abs. 2 vorsehen, bleibt die Leistung eine Kostenerstattungsleistung, die analog auf das Konto 4070 (§ 45b) zu buchen ist und nicht als Pflegekasse Pflegegrad 1 oder auch nicht überschießende Anteile als Selbstzahlerleistungen Pflegegrad 1. Zumal mit der Möglichkeit, bei Pflegegrad 1 auch Körperpflegeleistungen zu refinanzieren, nicht automatisch die Nutzung der vereinbarten Sachleistungen verbunden sein muss. Die Leistungen könnten im Pflegegrad 1 auch anders vereinbart werden (beispielsweise als Zeitabrechnung), sie müssen nur die Regelungen zur Preisobergrenze nach § 45b, Abs. 4 einhalten.3 Andererseits schreibt die PBV vor, die Leistungen nach § 45b auf das Konto 4070 zu buchen.

In der Praxis sollten die Einstellungen in der eigenen Abrechnungssoftware überprüft werden, damit keine „Sachleistungen“ auf die Konten Pflegegrad 1 gebucht werden. Nur wenn der Gesetzgeber irgendwann einmal Sachleistungen im Pflegegrad 1 vorsieht, werden diese Konten benötigt.

Für die Sozialhilfe (SGB XII), Hilfe zur Pflege, § 66: Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 1 gilt dies nur eingeschränkt: denn in § 66 wird die Möglichkeit eröffnet, auch Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 64b zu nutzen. Hier dürften im Regelfall inhalts- und preisgleiche Leistungen im Sinne der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI genutzt werden. Insofern könnte es Leistungen bei Pflegegrad 1 Sozialhilfe geben.

Einen Bereich „Selbstzahler“ oder „Übrige“ gibt es aus den oben angeführten Gründen jedoch nicht, denn im Regelfall sind alle Leistungen über den Pflegegrad 1 hinaus in jedem Fall reine Privatleistungen und als solche zu buchen (z.B. Konto 4085 o.Ä.)

Bei der Buchung und der weiteren Zuordnung der Erträge muss bei der Pflegeversicherung zwischen zwei grundsätzlichen Finanzierungsarten unterschieden werden:

Sachleistungen

Sachleistungen werden den Leistungsbeziehern von ihrer Versicherung (hier der Pflegekasse) direkt zur Verfügung gestellt, ohne dass sie diese zunächst selbst (vor-) finanzieren müssen. Die Inhalte und Grundlagen der Sachleistungen werden von den Leistungsträgern mit den Pflegeanbietern direkt verhandelt, dabei sind die gesetzlichen Grundlagen aus der Definition der Leistungen (§ 36), den Bedingungen der Rahmenverträge nach § 75 (Landesebene) und den Qualitätsmaßstäben nach § 113 (Bundesebene) einzuhalten. Die Vergütungsvereinbarungen nach § 89 werden direkt mit den Pflegediensten verhandelt und vereinbart. Auf dieser Grundlage können die Pflegedienste die Leistungen direkt mit den Pflegekassen abrechnen.

Kostenerstattungsleistungen

Neben den Sachleistungen hat der Gesetzgeber zwei Pflegeversicherungsleistungen als Kostenerstattungsleistung definiert: DIE ERSATZ- ODER VERHINDERUNGSPFLEGE NACH § 39 sowie den ENTLASTUNGSBETRAG NACH § 45B. Bei der Kostenerstattung gibt es keine direkte Vertragsbeziehung zwischen dem Pflegedienst und der Pflegekasse, sondern eine Vereinbarung zwischen dem Pflegedienst und dem Leistungsbezieher (Versicherte). Mit dem Versicherten werden (im Rahmen der entsprechenden Vorgaben in den §§ 39 bzw. 45b) die Leistungen und Vergütungen vereinbart. Nach der Leistungserbringung erhält der Versicherte direkt die Rechnung vom Pflegedienst, bezahlt diese Rechnung dem Pflegedienst und lässt sich die Kosten danach von der Pflegekasse erstatten (daher „Kostenerstattung“).

Zur Vereinfachung rechnen viele Pflegedienste mit einer Abtretungserklärung ‚direkt‘ mit den Pflegekassen ab. Aber hier nur im Auftrag des Versicherten und nicht wegen vorhandener direkter Rechtsbeziehungen. Auch manche Pflegekassen ‚verlangen‘ von Pflegediensten hier eine direkte Abrechnung, die aber der Gesetzgeber gar nicht vorgesehen hat. Daher liegt es in der Freiheit des Pflegedienstes, die Leistung dem Versicherten in Rechnung zu stellen oder als Service mit einer Abtretungserklärung die Rechnung an die Pflegekasse zu übersenden.

Leistungen der Kostenerstattung unterliegen zwar bestimmten definierten Grundlagen, sind aber nicht im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen nach § 89 zu vereinbaren oder vereinbarungsfähig, auch wenn in einzelnen Bundesländern einzelne Leistungen vereinbart wurden.4

Für die Kontierung und später die Kostenrechnung sind deshalb Leistungen der Kostenerstattung von Sachleistungen abzugrenzen. Die PBV benennt selbst Konten für die Verhinderungspflege (4050) sowie die Entlastungsleistungen nach § 45b (Konto 4070). Im Rahmen der Abgrenzung der Kostenstellen gehören sie auch nicht zu den Pflegeversicherungsleistungen, sondern in den Bereich der Privatleistungen, auch wenn die PBV hier in der Gliederung der Gewinn- und Verlustrechnung keine Differenzierung vorsieht.

Die BERATUNGSBESUCHE NACH § 37.3 SGB XI hatten historisch betrachtet lange Zeit eine Sonderrolle: Als ‚Kontrolle‘ und Beratung der Pflegebedürftigen waren sie mit Einführung der Pflegeversicherung auch direkt von diesen über das Pflegegeld zu refinanzieren. Daher hatte man 1996 auch gesetzlich definierte Höchstbeträge eingeführt, um die Versicherten vor einer Überforderung der Pflegedienste zu schützen. 1999 hat der Gesetzgeber die Finanzierung nun direkt den Pflegekassen übertragen, spätestens ab diesem Zeitpunkt hätten die Vergütungen auch im Rahmen der Vergütungsvereinbarung nach § 89 verhandelt werden können. Aber erst 20 Jahre später hat der Gesetzgeber dies mit dem PpSG zum 01.01.2019 umgesetzt.5 Streng genommen könnten und müssten die Erträge für die Beratungsbesuche nun nach Pflegegraden zugeordnet werden; da diese Leistung jedoch einen völlig eigenständigen Bereich darstellt und inzwischen auch die Preishöhe nicht mehr nach Pflegegraden differenziert wird, sollten diese Erträge weiterhin auf ein separates Konto (hier 4062) gebucht werden. Zumal die Leistung zwar auch bei Sachleistungskunden zweimal jährlich erbracht und abgerechnet werden kann, diese Beträge jedoch nicht unter die Deckelungen der Sachleistungsbeträge nach § 36 fallen.

Weiterhin sollten die Erträge für SCHULUNGSLEISTUNGEN NACH § 45 getrennt dargestellt werden, der DATEV-Kontenrahmen schlägt hier das Konto 4065 vor.

Die UMLAGEN ZUR AUSBILDUNGSFINANZIERUNG IN DER PFLEGE (BISHER MEIST ALTENPFLEGEREFINANZIERUNG), die in einzelnen Bundesländern auf der Basis § 82 a SGB XI an den Pflegebedürftigen weiterberechnet werden, sind streng genommen ein durchlaufender Posten, da sowohl die Höhe der von den Einrichtungen zu refinanzierenden Kosten als auch die Höhe der Weiterberechnung von den zuständigen Landesstellen festgelegt werden, ohne dass die Pflegeeinrichtungen hier einen Einfluss haben. Daher wäre eine eigenständige Buchung auf ein Konto sinnvoll, aber praktisch nicht durchführbar: denn weil die Kosten der Ausbildungsumlage(n) (siehe Seite 25) auch über die Leistungen der Pflegeversicherung mit refinanziert werden können, ist eine buchhalterische Trennung für die Kontierung nicht möglich. Eine Gesamtrechnung von beispielsweise 798 € in Pflegegrad 2 wird bis zum Höchstbetrag (698 €) dem Konto Pflegeversicherung zugeordnet, die Restkosten dem Konto Selbstzahler (oder Sozialhilfe). Technisch wird nur der Eurobetrag aufgeteilt, nicht jedoch nach einzelnen Leistungen. Daher können die zwar gesondert ausweisbaren Kosten der Ausbildungsfinanzierung nicht auf ein eigenes Konto gebucht werden, ohne die sonstige Systematik zu verlassen (gleiches gilt z.B. bei den Wegekosten, siehe auch Problematik NRW Seite 24).

Die Trennung kann nur auf der Ebene der Kostenträgerrechnung (Seite 75) erfolgen, wenn die einzelnen Leistungsbereiche aus der Leistungsabrechnung die Grundlage bilden.

Die entsprechenden Ausgaben sind auf ein separates Konto (im DATEV-Kontenrahmen Konto 7153, zugeordnet dem Bereich Steuern, Abgaben, Versicherungen) zu buchen. Erst in der Kostenträgerrechnung SGB XI kann überprüft werden, ob die weiterberechneten Beträge die abzuführenden Kosten decken oder welche Anteile evtl. im Rahmen einer Vergütungsverhandlung zu berücksichtigen sind.

Zumal die Höhe der Weiterberechnung nicht von der Einrichtung definiert werden kann, sondern vom jeweiligen Bundesland bzw. der zuständigen Ausführungsbehörde festgelegt wird. Für eine Kalkulation wäre allenfalls die Differenz zwischen Ertrag und Aufwendungen von Bedeutung: Wird nicht der volle Aufwand refinanziert, müsste die Differenz in der allgemeinen Kalkulation berücksichtigt werden

4.2 Kontierung der Aufwendungen

In der Kontierung der Aufwendungen gibt es zwei wesentliche Punkte zu beachten:

1. Differenzierte Buchung der Personalkosten.

2. Differenzierung der Sachkosten in Bezug auf den Investitionskostenbegriff.

Personalkosten

Den höchsten Kostenanteil in der ambulanten Pflege stellen die Personalkosten dar. Das Personal im Pflegedienst besteht aus Leitungskräften, Pflegefachkräften (mit dreijähriger Ausbildung), wie Krankenschwestern, Altenpflegern, Gesundheits- und Krankenpflegern, Pflegefachfrau oder Pflegefachmann, aus Pflegekräften, wie Altenpflegehelfern, Arzthelfern oder Krankenpflegehelfern, sowie aus Pflegekräften ohne längere oder keiner Ausbildung, wie Schwesternhelfern, Helfern, Hauswirtschaftskräften oder Betreuungskräften, dazu kommen noch Verwaltungsmitarbeiter und andere. Je nach Leistungsträger und je nach Leistungsart arbeiten diese Berufsgruppen in einem unterschiedlichen Mix. Da die Personalkosten durch die aktuellen Tarifstrukturen je nach Berufsgruppe auch unterschiedlich hoch sind bzw. sein können, ist es notwendig und hilfreich, schon in der Kontierung die Berufsgruppen differenziert zu buchen, um die Personalkosten später differenziert verteilen zu können.

Ein Beispiel soll dies verdeutlichen:

Es werden allein die Pflege-Personalkosten (ohne Leitungs-, Verwaltungs- und Sachkosten) dargestellt. Der Stundensatz beträgt im Beispiel 37,98 €.

Tabelle: 5

Differenziert man den Stundensatz nach der tatsächlichen Arbeitszeit in den verschiedenen Kostenstellen, entsteht ein differenzierteres Bild:

Tabelle: 6

Da die Pflegefachkräfte höher bezahlt werden und mehr in der Krankenversicherung arbeiten, die Pflege- und Hilfskräfte jedoch mehr in der Pflegeversicherung (und je nach Bundesland evtl. auch gar nicht Krankenversicherungsleistungen erbringen dürfen), entstehen differenziertere Kosten pro Stunde, je nach Kostenstelle.

Dieses Beispiel macht deutlich, dass schon bei der Kontierung die Personalkosten unterteilt nach Berufsgruppen/Tarifgruppen gebucht werden sollte, ansonsten ist eine Differenzierung in der Kostenrechnung deutlich schwieriger umzusetzen.

Weiterhin ist bei der Berufsgruppendifferenzierung zu beachten, wer mehrere, unterschiedliche Aufgaben wahrnimmt. Das bezieht sich vor allem auf die Pflegedienstleitung