Mission Heilung E-Book

Peter Wolff

• Herausgeber: neobooks
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 415

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Weltweit erhält jeder fünfte Mann und jede sechste Frau im Lauf des Lebens eine Krebsdiagnose. Was viele Patienten nicht wissen: ob es gelingt, eine progre-diente Krebserkrankung zu stoppen oder gar zu heilen, hängt noch von weit mehr Aspekten ab als der Therapie als solcher. "Mission Heilung" ist ein Wegweiser für Krebspatienten, die nicht bereit sind, sich mit der Prognose 'unheilbar' abzufinden, sondern alle Möglichkeiten, auch jenseits der Schulmedizin, nutzen wollen, um einen Stillstand oder gar Heilung der Er-krankung zu erreichen. Peter Wolff macht mit seiner lebendigen, optimistischen Ge-schichte rund um die eigene Erkrankung und seine Suche nach Heilung Krebspatienten und deren Angehörigen Mut. Er vermittelt ausführlich, wie Betroffene beste Voraussetzungen schaffen, um der Krankheit die Stirn zu bieten.

Leseprobe

Peter Wolff

Mission Heilung

Der Weg ist das Ziel

Dieses ebook wurde erstellt bei

Inhaltsverzeichnis

Titel

Vorwort

Schulmedizinische Krebstherapien

II. Der Einfluss behandelnder Ärzte auf den Krankheitsverlauf

III. Heilung von innen? Ganzheitliche

IV. Ist Heilung auch Typsache?

Krankheitsverlauf beeinflussen?

VI. Die Antagonisten der Heilung

Krebs vielleicht heilen?

Masterplan

Epilog

I. Welche Rechte habe ich als Patient?

V. Gibt es weitere Faktoren, die den

VII. Können neue Behandlungsformen

VIII. Ausblick – der persönliche

Impressum neobooks

Vorwort

Mission Heilung II

Der Weg ist das Ziel

2te, überarbeitete Auflage

© 2022 Peter Wolff

Autor: Peter Wolff

Umschlaggestaltung, Illustration: Ewa Wolff

ISBN Taschenbuch: 9798357873965

ebook: 979-8357873965

Das Werk, einschließlich seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlages und des Autors unzulässig. Dies gilt insbesondere für die elektronische oder sonstige Vervielfältigung, Übersetzung, Verbreitung und öffentliche Zugänglichmachung.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:

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„Der Weg ist das Ziel“

Konfuzius

(551–479 v. Chr., chinesischer Philosoph)

Inhalt

I Welche Rechte habe ich als Patient?

Schulmedizinische Krebstherapien

01 Arzneimittelrecht und 10

Patientenrechte

02 Die evidenzbasierte Schulmedizin – 15

Leitlinien, Therapien, Grenzen

03 Die Kostenübernahme durch die 23

gesetzlichen Krankenkassen

04 Off label use, Klinische Studien und 28

Compliance Use

II Der Einfluss behandelnder Ärzte auf

den Krankheitsverlauf?

05 Das Medizinstudium in Deutschland 37

06 Die Facharztausbildung 41

07 Das Arzthonorar 48

08 Arztgelöbnis und Berufspflichten 52

09 Die Bedeutung des Arzt-Patienten- 61

Verhältnisses

10 Ärztliche Empathie – ein Wunschdenken? 68

11 Dr. Web – Praxis stets geöffnet 73

III Heilung von innen? Ganzheitliche

Krebstherapien

12 Ganzheitliche Medizin 78

13 Naturheilkunde 84

14 Der Innere Heiler 91

15 Spiritualität und Religion 101

16 Geistheilung 109

17 Homöopathie und neue 116

Homöopathie

IV Ist Heilung auch Typsache?

18 genetische Veranlagung 123

19 Persönlichkeitsfaktoren 127

V Gibt es weitere Faktoren, die den

Krankheitsverlauf beeinflussen?

20 Stress 131

21 Angst 140

22 das soziale Umfeld 144

23 Ernährung und Ernährungstherapien 147

24 Heilfasten 156

25 Sport und Bewegung 165

26 „Richtiges“ Atmen zur Unterstützung der 170

Heilung

27 Kälteexposition - dem Krebs die kalte 175

Schulter zeigen

VI Die Antagonisten der Heilung

28 Die Rolle der Pharmakonzerne 185

29 Scharlatane, Defraudanten und 191

Bauernfänger

VII Können neue Behandlungsformen

Krebs vielleicht heilen?

30 Neue Ansätze in der Strahlen- und 195

Chemotherapie

31 Immuntherapie 199

32 personalisierte Medizin 205

33 Corona als Segen für Krebspatienten 210

34 Cannabis – Hoffnung aus der Natur 215

35 Nanotechnologie – per Medikamentenfähre 224

ans rettende Ufer?

36 Mit der „Klick-Chemie“ zur schonenden 229

Krebstherapie?

VIII Ausblick – der persönliche

Masterplan

37 Das Zwischenziel: Remission 232

38 Wer lange krank ist, wird selbst zum Arzt 235

Krebs – kaum eine andere Diagnose erschüttert den Menschen so sehr wie diese Erkrankung.

Krebserkrankungen nehmen, Stand 2016, mit circa 230.000 Todesfällen pro Jahr nach den Herz-Kreislaufkrankheiten den zweiten Platz in der Rangfolge der Todesursachen in Deutschland ein. Die Zahl der jährlich neu diagnostizierten Krebserkrankungen ist insbesondere infolge des Überalterungsprozesses der deutschen Bevölkerung gestiegen. Insgesamt erhalten tatsächlich etwa 500.000 Menschen jedes Jahr hierzulande eine Krebsdiagnose (1). Derzeit ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern der Prostatakrebs, es folgen der Lungen- und der Darmkrebs, bei Frauen dominiert der Brustkrebs, gefolgt von Darm- und Lungenkrebs.

Mit dem statistisch durchaus signifikant existenten Szenario, an Krebs zu erkranken, befasst man sich in der Regel nur ungern.Sicher, man erfährt regelmäßig durch alle möglichen Medien, dass Prominente infolge irgendeiner Form von Krebs verstorben sind. Zwar trifft es Menschen, die man vielleicht vom Hörensagen her kennt, Nachbarn, eventuell auch einmal Familienangehörige, aber einen selbst?

Mir ging es ähnlich: Vieles konnte ich mir in meinem Leben vorstellen, DAS jedoch nicht. Noch bis kurz vor der Operation war ich mir sicher, dass es nicht sein kann, nicht sein darf, dass eine Fehldiagnose vorliegt, man Blutproben fehlerhaft analysiert, die Bilder der Untersuchungen wohl falsch ausgewertet, oder die im Rahmen der Biopsie entnommenen Gewebeproben vertauscht hat.

Erkrankt man an Krebs, ist das Leben fortan nicht mehr das, was es vor der Diagnose noch war. Besonders in den ersten Wochen, nein, Monaten, bestimmt die Krankheit fortan nahezu alles: die berufliche Situation, das Privatleben, das Innenleben des Erkrankten ohnehin.

Als bei mir der erste Schock gewichen war, kam schnell Optimismus, kam Hoffnung auf. Ich war in meinem Leben niemals ernsthaft erkrankt gewesen, war, was Krankheiten, Medizin und die Ärzteschaft in diesem unserem Lande betrifft, ein eher unterdurchschnittlich informierter Zeitgenosse, hatte ich doch allenfalls alle 1,2 Jahre eine (Zahnarzt)-Praxis von innen gesehen. Ohne mich mit dem deutschen Gesundheitswesen oder mit Krankheiten jemals auch nur ansatzweise beschäftigt zu haben, war ich seltsamerweise fest überzeugt davon, dass die moderne Medizin vieles, ja beinahe alles heilen kann und dass gerade unsere Ärzte in Deutschland mit die besten auf der Welt sind. Dass sie alle Therapien und Medikamente kennen, dass sie unerschütterlich an der Seite des Patienten um Heilung kämpfen und ihn empathisch und engagiert unterstützen. So groß meine Zuversicht war, so schwer traf mich die Erkenntnis, dass dem nicht so ist.

Als ich zum wiederholten Male beinahe fassungslos von einem Arzttermin nach Hause kam und einmal mehr das kurze Zeit vorher Erlebte, nur schwer verarbeiten und noch weniger nachvollziehen konnte, reifte in mir der Gedanke, über meine Erlebnisse ein Buch zu schreiben.

Ein Buch, das diejenigen Patienten, die ähnliche Erfahrungen machten, trösten mag: Weder liegt es an Ihnen selbst, noch handelt es sich um einen Einzelfall, wenn Sie sich in Ihrem Bestreben nach Heilung von Ihren behandelnden Ärzten allenfalls mangelhaft unterstützt sehen.

Ein Buch, das einen Eindruck darüber vermittelt, wie sich das deutsche Arzneimittelrecht und das Verhalten diverser Akteure im medizinischen Bereich aus Sicht des Krebspatienten darstellen, welche administrative Barrieren ihm auf dem Weg zur Heilung in den Weg gelegt werden.

Vor allem aber ein Buch, das Betroffenen Hoffnung machen soll: Es werden vielfältige, interessante Alternativen zur schulleitlinienkonformen Krebstherapie aufgezeigt und diskutiert. Zudem gehe ich in mehreren Kapiteln sehr ausführlich darauf ein, was man als Patient selbst dazu beitragen kann, um einen Heilungsprozess zu begünstigen. Ein Buch also, das dem Patienten Wissen vermittelt und ihn gleichzeitig moralisch unterstützt.

Wird man mit einer Krebsdiagnose konfrontiert, führt der erste Weg vom Hausarzt hin zu den Spezialisten, zu Fachärzten. Dort angekommen musste ich jedoch leider feststellen, dass die schulmedizinischen Therapieangebote früher als von mir angenommen an ihre Grenze kommen.

Aber mir wurde auch klar: Die Schulmedizin ist nicht der Weisheit letzter Schluss. Es gibt vielversprechende ganzheitliche Therapieoptionen und Medikamente, die sich positiv auf eine Krebserkrankung auswirken können. Außerdem existieren zahlreiche Ansatzpunkte, derer sich der Krebspatient in Eigenregie widmen kann, um eine Heilung zu begünstigen.

Eine der Hauptbotschaften des Buches lautet dann folgerichtig auch: Eigeninitiative ist gefragt! Im Internetzeitalter ist es leicht, immer auf dem

neuesten Stand der medizinischen Entwicklung zu sein, sich über alternative Therapien zu erkundigen. Verlässt sich der Patient hingegen nur auf die Leitlinien der Schulmedizin und ihre Protagonisten, entgehen ihm womöglich Therapien und Wirkstoffe, die den Krankheitsverlauf durchaus günstig beeinflussen oder gar zum ersehnten Ziel, der Heilung, führen können.

Und es gibt durchaus Hoffnung, den angestrebten Wunschzustand zu erreichen: Während man noch vor 30 Jahren praktisch ausschließlich auf die Schulmedizin angewiesen war, gibt es heutzutage tatsächlich viele Ansatzpunkte, die schulmedizinische Behandlung zumindest tatkräftig zu unterstützen, in Einzelfällen vielleicht auch zu ersetzen. Diese werden in diesem Buch ausführlich betrachtet.

Zahlreiche belegte Einzelfälle zeigen: Mitunter ist ein Stillstand von Krebserkrankungen, ja sind sogar Spontanremissionen möglich. Es gibt oftmals einen Weg zur Heilung. Entscheidend ist, ganzheitlich zu denken und nicht aufzuhören, danach zu suchen.

Noch ein Wort zu den kursiv gehaltenen Arzt-Patienten-Erlebnissen am Ende eines jeden Kapitels: Meine Intention ist es keinesfalls, dieses Buch für eine Abrechnung mit den mich behandelnden Ärzten zu missbrauchen, ich war äußerst sorgsam darauf bedacht, meine gemachten Erfahrungen in deutschen Arztpraxen so objektiv wie eben möglich zu schildern. So sind denn auch die von mir am Ende eines jeden Kapitels beschriebenen `Arztfälle` nicht alle negativ.

Leider ist es in meinem Fall nun einmal so, dass die negativen, dass die kritikwürdigen Begegnungen mit den Vertretern der ärztlichen Zunft eindeutig überwiegen. Andere Patienten mögen durchaus deutlich positivere Erfahrungen gemacht haben, ich gönne es ihnen von Herzen!

Auch, wenn meine Intention keinesfalls darin besteht, anzuklagen: Sollten sich einige der Mediziner, deren Behandlung ich genießen durfte, in den entsprechenden Anekdoten wiederfinden, könnte es sicher nicht schaden. Würde es doch eventuell dazu führen, dass sie ihr Verhalten Patienten gegenüber überdenken und ihrer Kundschaft künftig ein wenig mehr Interesse und Empathie entgegenbringen.

Köln, im Januar 2020

Peter Wolff

Schulmedizinische Krebstherapien

„Arzneimittel sind das Teufelszeug, mit dem so mancher von uns schneller in den Himmel kommt.“

(Erwin Koch, *1932, deutscher Aphoristiker)

01

Arzneimittelrecht und Patientenrechte

Obwohl als Ursprung des europäischen Arzneimittelrechts oftmals das Edikt von Salerno anno 1231 genannt wird, ist das Arzneimittelrecht weitgehend erst im 20. Jahrhundert entwickelt worden. Dabei waren die zunehmende Ablösung der Apothekenzubereitung von Arzneimitteln durch industrielle Fertigung sowie verschiedene Arzneimittelskandale entscheidende Einflussfaktoren.

Den Kern des geltenden deutschen Arzneimittelrechts bildet das Arzneimittelgesetz aus dem Jahre 1976. Daneben gibt es eine Reihe von Verordnungen und Verwaltungsvorschriften, wie die Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung, diverse Arzneimittelprüfrichtlinien, eine sogenannte Arzneimittelverschreibungsverordnung und die GCP-Verordnung zur klinischen Prüfung.

Das Arzneimittelrecht ist dem Verwaltungsrecht zuzuordnen. Es regelt die Herstellung, Abgabe und klinische Prüfung von Arzneimitteln und soll garantieren, dass nur sichere und wirksame Arzneimittel zum Einsatz kommen, und dass mit Arzneimitteln kein Missbrauch getrieben wird. Deshalb sind die Herstellung und Abgabe von Arzneimitteln streng reglementiert und an enge Voraussetzungen geknüpft.

Pharmaunternehmen benötigen eine Herstellungserlaubnis, für deren Erhalt eine geeignete Produktionseinrichtung sowie Sachkunde und Zuverlässigkeit nachgewiesen werden müssen. Die Arzneimittelherstellung muss in Übereinstimmung mit der Good Manufacturing Practice erfolgen. Diese besagt, dass definierte Richtlinien zur Qualitätssicherung der Produktionsabläufe und -umgebung in der Produktion von Arzneimitteln gefordert sind. Analog dazu wird beim Import von Arzneimitteln in der Regel eine Importerlaubnis verlangt. Apotheken benötigen in der Regel keine besondere Herstellungserlaubnis.

Gleich eine Vielzahl von rechtlichen Vorschriften ist mit der Abgabe von zugelassenen Arzneimitteln verbunden. In den meisten Ländern dürfen Fertigarzneimittel nur in den Verkehr gebracht werden, wenn sie von einer zuständigen Arzneimittelbehörde zuvor zugelassen wurden.

Für Fertigarzneimittel gibt es detaillierte Vorschriften zur Kennzeichnung, zur Packungsbeilage und zu anderen Produktinformationen. Darüber hinaus gibt es für die Abgabe weitere spezielle Regelungen wie die Apotheken-pflicht und die Verschreibungspflicht. In der klinischen Prüfung werden die Sicherheit und Wirksamkeit eines Arzneimittels untersucht.

In der Europäischen Union sind große Teile des Arzneimittelrechts harmonisiert worden. Das Arzneimittelrecht der EU besteht aus EG-Richtlinien und diversen Verordnungen. Richtlinien wenden sich an die Mitgliedstaaten, die diese in nationale Gesetze transferieren müssen, während Verordnungen unmittelbar in allen Mitgliedstaaten verbindlich sind. Ein Beispiel für eine Richtlinie ist die Richtlinie Nr. 2001/20/EG über die `Anwendung der guten klinischen Praxis` (GCP-Richtlinie), die die klinische Prüfung von Arzneimitteln regelt. Ein Exempel für eine exemplarische Verordnung ist die Verordnung (EG) Nr. 726/2004 über die Genehmigung und Überwachung von Arzneimitteln (02).

Der Begriff Medizinrecht bezeichnet die rechtliche Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen Arzt und Patient sowie von den Ärzten untereinander, daneben die öffentlich-rechtlichen Regelungen zur Ausübung des ärztlichen Berufes und das Meldewesen meldepflichtiger Krankheiten. Es umfasst unter anderem die Arzthaftung, also das haftungsrechtliche Verhältnis zwischen Arzt und Patient, und das Recht der Honorierung bei Privatpatienten mittels der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Auch diverse arztspezifische Rechtsgebiete aus dem Sozialversicherungsrecht (Sozialgesetzbuch, vor allem SGB V), aus dem allgemeinen Berufsrecht (Approbation, , ärztliche Berufsordnungen der jeweiligen Landesärztekammer) sowie ganz spezielle Regelungen zur Ausübung des ärztlichen Berufs wie etwa die Röntgenverordnung sind im

Medizinrecht geregelt (03).

Das Pharmarecht schließlich befasst sich im Wesentlichen mit dem Arzneimittel- und dem Medizinprodukterecht. Es ist nicht allein einem der `klassischen` Rechtsgebiete, also demPrivatrecht, Verwaltungsrecht oder dem Strafrecht, zuzuordnen, sondern es enthält je nach Regelungsmaterie Vorschriften aus allen drei Bereichen. Zum Bereich des Pharmarechts gehören unter anderem die folgenden Rechtsgebiete: das Apothekenrecht, das Arzneimittelhaftungsrecht, das Arzneimittelsicherheitsrecht, das Arzneimittelstrafrecht, das Arzneimittelzulassungsrecht, das Patentrecht und auch das Sozialrecht, hier vor allem SGB V.

Im Sozialgesetzbuch (SGB), fünftes Buch (V), sind auch die Patienten-rechte geregelt. Unter Patientenrechten versteht man die Rechte von Patienten gegenüber allen praktizierenden Heilbehandlern, insbesondere gegenüber Ärzten, sowie gegenüber Sozialleistungs- und auch anderen Leistungsträgern im Gesundheitswesen.

Gemäß § 25 Abs. 2 SGB haben Versicherte ab dem 18. Lebensjahr einen Anspruch auf verschiedene Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Darüber hinaus haben sie auch einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, sie zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder auch um Krankheitsbeschwerden zu lindern, § 27 Abs. 1. Versicherte haben zudem einen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, §32 Abs. 1. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen, §34 Abs. 1 (05).

Im Bürgerlichen Gesetzbuch sind in den §§ 630a bis 630h die Patientenrechte im Kontext der konkreten Behandlung durch den Arzt geregelt. Zu den wichtigsten Rechten gehören hier:

das Recht auf Selbstbestimmung. Die Durchführung einer medizinischen Maßnahme darf nur mit der Einwilligung des Patienten geschehen.

das Recht auf Information über die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung und die Therapie sowie deren Erfolgsaussichten, Nebenwirkungen, Risiken und Kosten.

das Recht auf freie Arzt-, sowie freie Krankenhaus- und auch Krankenkassenwahl und auf die Vertraulichkeit der Behandlung (ärztliche Schweigepflicht) (06).

Viele Befugnisse also für den Patienten, möchte man meinen. Bei näherer Betrachtung jedoch fällt auf, dass die postulierten Rechte vielfach nur sehr eingeschränkt wahrgenommen werden können. So zum Beispiel das Recht auf Selbstbestimmung. Als Krebspatient hat man ein Recht auf die `3 Säulen` der schulmedizinischen Krebstherapie, Operation, Strahlen- und Chemotherapie, im Falle von hormonabhängigem Krebs noch ergänzt durch die Hormonentzugstherapie. Das war’s.

Dort, wo man den Patienten einzig und allein auf den recht engen, leitlinienkonformen Korridor der Schulmedizin beschränkt und die vielfältigen Therapieangebote jenseits der evidenzbasierten Medizin

kategorisch ausschließt, kann man nur schwerlich von Selbstbestimmung sprechen. Gleiches gilt für die freie Arztwahl – hört sich erst einmal gut an, die Konsultation ganzheitlicher Therapeuten jedoch wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht unterstützt.

Krankenversicherte haben, wie weiter oben erwähnt, das Recht auf Untersuchungen, wenn sie notwendig sind, um eine Krankheit zu erkennen oder zu heilen. Warum ist es dann nicht selbstverständlich, dass stets das modernste, das aussagekräftigste Verfahren zur Anwendung kommt?

Ein Beispiel: Beim metastasierten Prostatakarzinom wird eine Skelettszintigrafie, die nur bereits größere Metastasen lokalisieren kann, erstattet, nicht immer jedoch eine PSMA/PET-CT-Bildgebung, mittels derer sogar Mikrometastasen erkennbar sind.

Mag es hier noch um eher größere Beträge gehen, so verwundert es doch sehr, dass für die mögliche Früherkennung von Krebserkrankungen Tumormarker (PSA, LDH) oder auch für das Immunsystem relevante Blutwerte bisweilen nur auf Rechnung des Patienten bestimmt werden. Dies erstaunt umso mehr, da es sich um Beträge handelt, die das deutsche Gesundheitswesen nicht wirklich belasten können. Die Bestimmung des Serumwertes für das Spurenelement Selen etwa schlägt mit 23,90 € zu Buche, will man im Blut den Zinkspiegel messen lassen, so kostet dies 5,25 €. Für Krebspatienten, die infolge ihrer Erkrankung oft nicht mehr in der Lage sind, zu arbeiten, sind dies Beträge, die durchaus ins Gewicht fallen können. Solche Beschränkungen führen unweigerlich dazu, dass die therapeutische Vielfalt, der ja de jure Rechnung getragen werden soll, dem Patienten nur unzureichend zugutekommt.

Wenn im deutschen Gesundheitswesen schon bei bildgebenden Verfahren und Blutuntersuchungen eher restriktiv agiert wird, wie steht es dann wohl um die Therapie als solche?

Nun, in diesem Punkt gibt es durchaus Anlass zur Hoffnung; §2, Abs.1 SBGV stellt immerhin fest, dass … `Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen ... nicht ausgeschlossen` sind und (1a) , dass der Patient … abweichende Leistungen beanspruchen … kann, wenn `... eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf besteht` (07).

Was dies im konkreten Fall bedeutet, werde ich in späteren Kapiteln erörtern.

Der Einweiser

Einige Monate nach meiner Operation beginnt mein PSA-Wert wieder leicht zu steigen. Ich frage in einem neuen, modernen Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin nach, ob es bereits Sinn macht, der Sache auf den Grund zu gehen, sprich: einen Versuch zu unternehmen, die Metastasen zu lokalisieren.

Freudig überrascht nehme ich zur Kenntnis, dass vor Ort seit Kurzem ein neues Verfahren etabliert ist, das bereits ab einem PSA-Wert von knapp über null Mikrometastasen erkennen kann: eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET-CT) mit der schwach radioaktiven Substanz Gallium 68-PSMA.

Meine Freude indes währt nicht allzu lange, denn im Nachsatz der positiven Nachricht teilt man mir mit, dass das Prozedere bislang noch kein Standard bei Krebserkrankungen ist und die Krankenkassen die Kosten für die innovative Diagnostik in der Regel nicht übernehmen. Man bedeutet mir, ich müsse die Untersuchung selbst zahlen, oder aber ich solle abwarten, bis die Metastasen groß genug sind, um dann mittels der herkömmlichen schulmedizinischen Verfahren sichtbar gemacht werden zu können.

Ich brauche nicht lange zu überlegen. Je früher, desto besser – sollte noch eine Aussicht bestehen, der fortschreitenden Metastasierung Herr zu werden, dann sicherlich eher dann, wenn man sie in einem äußerst frühen Stadium entdeckt und therapiert. Die Krankenkasse lehnt meinen Antrag auf Kostenübernahme, wie zu erwarten war, trotzdem ab.

Ich bin kurz davor, in Eigeninitiative die Untersuchung durchführen zu lassen, als mir ein in einem Krankenhaus arbeitender Radiologe, den ich in einer anderen Angelegenheit konsultiere, den entscheidenden Tipp gibt. Die restriktive Haltung der Krankenkassen, was die Kostenübernahme für die gewünschte Untersuchung betrifft, beschränkt sich auf den ambulanten Bereich. Anders sieht es bei stationärer Behandlung aus: Im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts muss der Patient die Kosten nicht selbst tragen.

Eine Logik vermag ich in diesem Erstattungsverhalten nicht zu erkennen. Ein Verfahren, welches nachweislich bereits in früheren Krankheitsstadien als etablierte Untersuchungsmethoden dies können, eine exakte Lokalisierung der Krankheitsherde ermöglicht, hat eine immense Bedeutung für die nachfolgende Therapie und sollte unbedingt zum Standard des Leistungskataloges gesetzlicher Krankenkassen gehören. Unabhängig davon, ob es vielleicht ein wenig teurer ist als herkömmliche Untersuchungsmethoden.

Mein Urologe stellt mir eine Überweisung ins Krankenhaus aus. Dort verabreicht man mir die entsprechende Injektion, zwei Stunden später folgt das

bildgebende Prozedere und ich kann die Klinik auch schon wieder verlassen. Ohne für die Untersuchung selbst aufkommen zu müssen.

„Ein guter Arzt ist, wer sichere Mittel gegen bestimmte Krankheiten hat oder, falls er sie nicht besitzt, denen, die sie haben, gestattet, seine Kranken zu heilen.“

(Jean de La Bruyère 1645–1696, französischer Schriftsteller)

02

Die evidenzbasierte Schulmedizin: Leitlinien, Therapien, Grenzen

Die Zahl der Krebserkrankungen auf unserem Globus steigt stetig an, auch, weil die Lebenserwartung der Weltbevölkerung zunehmend größer wird.

In Europa kommen 23,4 % der weltweiten Krebsfälle vor, seit 1970 haben sich die Fälle von Krebsneuerkrankungen in der BRD verglichen mit dem heutigen Deutschland nahezu verdoppelt (08).

Die deutsche Bevölkerung hat ein relativ hohes Risiko, an Krebs zu erkranken: auf das ganze Leben gerechnet liegt es für Männer wie für Frauen bei knapp 50 Prozent, schätzt das Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD) in seinem Bericht `Krebs in Deutschland` (09).

Was allen Betroffenen gemein ist, ist die Tatsache, dass sie nach der Diagnose einen Arzt ihrer Wahl aufsuchen und sich damit in der Regel den Behandlungsmethoden der Schulmedizin unterwerfen.

Diese basiert auf dem philosophischen Modell von Lebewesen, das auf der Naturwissenschaft des 18. und 19. Jahrhunderts aufbaut. Sie befasst sich nur mit Sichtbarem, Zählbarem und Messbarem. Damit setzt sie eine objektiv existierende Realität voraus, die es nur zu erkennen gilt. Die Denkmodelle sind dabei immer nur zweigliedrig: auf die gleiche Ursache folgt stets die gleiche Wirkung (10).

Die evidenzbasierte Medizin wird ursprünglich definiert als der 'gewissenhafte, ausdrückliche und umsichtige Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten'. Die Bezeichnung wurde Anfang der 1990er Jahre von Gordon Guyatt an der McMaster University, Hamilton, Kanada, geprägt. Im deutschen Sprachraum wurde über das Konzept erstmals 1995 publiziert. Im Jahre 2000 dann wurden 'evidenzbasierte Leitlinien' in das deutsche Sozialgesetzbuch und hier in die §§ 137e, 137f, 137g, 266 SG V Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten, eingeführt.

Die Verbreitung der EbM ist im deutschsprachigen Bereich maßgeblich durch die Institutionalisierung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DN-EbM e.V.) befördert worden. Ziele dieser Fachgesellschaft sind die Weiterentwicklung und Verbreitung von Theorie und Praxis der evidenzbasierten Medizin. Sie ist eine jüngere Entwicklungsrichtung, die ausdrücklich die glasklare Forderung erhebt, dass bei einer medizinischen Behandlung jedwede Entscheidung nach Möglichkeit auf der Basis von empirisch eindeutig nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden soll. Evidenzbasierte Medizin beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischer Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – der sogenannten externen Evidenz.

Schulmedizin, universitäre Medizin, wissenschaftliche Medizin und Hochschulmedizin bezeichnen die an ehrwürdigen Universitäten und ihnen de facto gleichgestellten wissenschaftlichen Hochschulen in aller Welt gelehrte und allgemein anerkannte Medizin als evidenzbasierte Medizin, denn hier erfolgen sowohl die ärztliche Diagnose als auch die dieser folgende Therapie nach wissenschaftlich anerkannten Methoden, wie sie an den medizinischen Hochschulen gelehrt werden.

Evidenzbasierte medizinische Leitlinien entspringen dieser weltweit praktizierten evidenzbasierten Medizin und sind Entscheidungs- und Orientierungshilfen für eine angemessene medizinische Versorgung bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie resultieren aus Auswertungen von wissenschaftlichen Erkenntnissen und helfen dem Arzt, für seinen Patienten eine optimale Therapie zu finden (11).

Im Falle von Krebserkrankungen stützt sich die Schulmedizin auf die drei bekannten Säulen Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie. Im Falle von hormonabhängigen Tumoren wie Brust- oder Prostatakrebs kommt die Hormontherapie als weitere Option hinzu.

Betrachten wir die Therapieoptionen der Schulmedizin in der Krebstherapie etwas genauer.

Bereits im Altertum haben Heilkundige oberflächliche Geschwüre chirurgisch entfernt. Tiefer liegende Tumoren wurden damals nicht operiert, weil die Patienten solche Eingriffe kaum überlebten. Ab dem frühen 18. Jahrhundert lassen sich in Lehrbüchern Anleitungen für Amputationen finden. Schon früh wurde nämlich erkannt, dass ein Tumor komplett entfernt werden muss, um die Krebserkrankung besiegen zu können. Ab Anfang des 19.Jahrhunderts wurden operative Eingriffe durch die Entdeckung von Narkosemitteln einfacher. Die Operation entwickelte sich zur Standardtherapie bei Tumorerkrankungen.

Bei fast allen soliden, also festen Tumoren wird operiert. Ziel ist die vollständige Entfernung des Tumors, die sogenannte tumorrestfreie Resektion. Manchmal liegt die Geschwulst aber de facto so ungünstig, beispielsweise sehr nah an lebenswichtigen Organen, dass sie nicht komplett und mit dem nötigen Sicherheitsrand entfernt werden kann. Nun wird zwar so viel wie möglich vom Tumor entfernt, aber es verbleiben Krebszellen im Körper. Die verbleibenden Zellen werden dann mit anderen, anschließenden Therapien behandelt.

Eine davon ist die sogenannte Strahlentherapie. Die Entdeckung der Röntgenstrahlen im Jahr 1805 war ein großer Schritt vorwärts für die Krebsmedizin. Der Würzburger Physiker Conrad Röntgen hatte die unsichtbare radioaktive Strahlung entdeckt. Radioaktive Elemente können elektromagnetische Strahlen abgeben, die lebende Zellen zerstören. Wichtigster Angriffsort der Strahlentherapie ist die Erbsubstanz. Sie wird durch die Bestrahlung so geschädigt, dass die Zellteilung verhindert wird und die bestrahlte Zelle abstirbt. Dieser Prozess läuft aber nicht nur in den Krebszellen, sondern auch in den umliegenden gesunden Zellen ab, weshalb es zu Nebenwirkungen kommen kann. Patienten leiden unter Fatigue, einer chronischen Müdigkeit. Sie fühlen sich entsprechend matt und erschöpft. Nicht selten treten Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Hautreizungen auf. Ein Abfall der weißen Blutkörperchen, einhergehend mit einer Schwächung des Immunsystems, ist gleichfalls oft mit einem Bestrahlungszyklus verbunden. Auch können gesunde Organe, die im Bereich des Strahlenfeldes liegen, beschädigt werden. Durch möglichst genaue Bestrahlungsplanungen versucht man heute, die gesunden Organe zu schonen. Dank zahlreicher technischer Weiterentwicklungen können die Strahlen mittlerweile sehr genau auf das gewünschte Zielgebiet gelenkt werden.

Die Entwicklung der Chemotherapie geht auf eine eher zufällige Entdeckung zurück. Am 2.12.1943 explodierte nach einer Bombardierung im Hafen von Bari, Italien, ein Schiff, das mit giftigem Senfgas beladen war. Bei der Untersuchung der Opfer stellte sich später heraus, dass die Zahl der Lymphozyten, sie gehören zu den weißen Blutkörperchen, stark zurückgegangen war. Diese Beobachtung brachte findige amerikanische Wissenschaftler auf die Idee, Senfgas gegen Tumorzellen einzusetzen. Ein anderer Meilenstein in der Entwicklung der Chemotherapie wurde in den 30er-Jahren gelegt. Die englische Wissenschaftlerin Lucy Wills fand bei Forschungen heraus, dass Folsäure für die Zellteilung benötigt wird. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse entwickelte der Mediziner Sidney Farber von der amerikanischen Harvard Medical School einen Folsäure-Gegenspieler, den Wirkstoff Aminopterin. Dieser Gegenspieler sorgte dafür, dass keine Folsäure zur Verfügung stand, und verhinderte dadurch die vermehrte Zellteilung, die das Krebswachstum erst ermöglicht. Im Gegensatz zur Strahlentherapie oder Operation wirkt die Chemotherapie nicht nur lokal, also an einer Stelle des Körpers, sondern im ganzen Organismus. So kann die Chemotherapie auch verstreute Metastasen angreifen. Die Experten sprechen deshalb auch von einer 'systemischen Therapie'. Das zugrunde liegende Wirkprinzip ist eigentlich sehr einfach: Krebszellen teilen sich in der Regel rasch und reagieren sehr empfindlich auf Wirkstoffe, die die Zellteilung hemmen, sogenannte Zytostatika. Weil sich gesunde Zellen meist weniger häufig teilen, sind sie gegenüber der Chemotherapie unempfindlicher. Ein weiterer Vorteil, den gesunde Zellen gegenüber Tumorzellen haben, ist der, dass sie Schäden in ihrem Inneren durch die Chemotherapie besser reparieren können als die Tumorzellen.

Trotzdem können mit der Chemotherapie zahlreiche Nebenwirkungen einhergehen. Haarausfall ist eine typische Begleiterscheinung, denn die Haare gehören zu den schnell wachsenden Zellen, die besonders auf die Chemotherapeutika ansprechen. Auch Übelkeit und Erbrechen zählen zu den häufig auftretenden Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Es können Schleimhautentzündungen im Mund- und Rachenbereich sowie, da Magen und Darm ebenfalls mit Schleimhäuten ausgekleidet sind, Magen- und Darmbeschwerden auftreten. Die blutproduzierenden Zellen im Knochenmark werden durch eine Chemotherapie geschädigt, die Konzentration von weißen und roten Blutkörperchen sinkt, was dazu führt, dass sich der Patient abgeschlagen und müde fühlt und auch unter einer höheren Infektanfälligkeit leiden kann. Zudem kann es bisweilen zu Nervenschädigungen kommen. So treten Geschmacksveränderungen und Appetitlosigkeit auf, da die Nerven an den Geschmacksknospen durch die `Chemo` angegriffen werden.

Strahlen- und Chemotherapie können neben den unmittelbaren Nebenwirkungen im Zeitverlauf auch schwere Langzeitfolgen haben. Es können sogenannte therapiebedingte Zweittumoren auftreten: Manche Chemotherapeutika erhöhen nach Jahren und Jahrzehnten das Risiko für eine Leukämie. In der Folge von Bestrahlungen ist das Risiko, dass sich im Bestrahlungsgebiet ein zweiter Tumor bildet, ebenfalls etwas erhöht. Chronische Erschöpfung ist oft eine unmittelbare Nebenwirkung einer Strahlen- oder Chemotherapie, kann sich aber auch erst später, nach Abschluss der Behandlung, einstellen. Auch Organschäden können auftreten. Therapiebedingte Gewebeschäden können zu Erkrankungen an der Lunge oder aber an den Nieren führen. Nicht zuletzt ist auch eine eingeschränkte Fruchtbarkeit nach Chemo- oder Strahlentherapie möglich.

Bei Tumoren, deren Wachstum durch Geschlechtshormone angeregt wird, erhalten die Betroffenen eine Hormonentzugstherapie.

Sie sorgt dafür, dass die körpereigene Produktion eben dieser Sexualhormone unterdrückt wird. Auf diese Weise kann man das stetige Fortschreiten der Tumorerkrankung aufhalten. Die Hormonentzugstherapie fungiert als Grundlage der Behandlung beim metastasierten Prostatakrebs, denn die männlichen Hormone (Androgene) können das Wachstum von Prostatakrebs begünstigen. Nach einer gewissen Zeit entwickeln die Krebszellen jedoch eine Hormonresistenz und sprechen nicht mehr auf die Therapie an. Als Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapie treten oftmals den Wechseljahresbeschwerden ähnliche Symptome auf: So kommt es zu Hitzewallungen, zu Stimmungsschwankungen, Knochenschwund und Gewichtszunahme (12).

Was allen schulmedizinischen Therapieansätzen gemeinsam ist: sie sind meist rein palliativ, können die Krebserkrankung nur in den seltensten Fällen stoppen und schon gar nicht heilen. Trotzdem sollen die Patienten sofort alle medizinisch möglichen Maßnahmen ergreifen. Das gilt als erprobter Standard. Leitlinie heißt beste Behandlung, so wird es oft suggeriert. Wünschen Patienten, von der Standardtherapie abzuweichen, wird Druck gemacht. `Sie spielen Russisch Roulette`, `Was Sie planen, ist brandgefährlich und unverantwortlich.` Ein solches ärztliches Verhalten steigert die Unsicherheit bei Patienten. Darf ich eine leitlinienfixierte, präoperative Chemotherapie ablehnen? Kann ich die Leitlinientherapie durch eine biologische Behandlung ergänzen? Krebskranke stehen oft in dieser Spannung zwischen Selbstbestimmung und Leitliniendruck. Dass dieser seitens der Ärzte und Kliniken aufgebaut wird, hat einerseits rein wirtschaftliche Gründe: Die zertifizierten Brustzentren zum Beispiel verpflichten sich, nach Leitlinien (`Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms` und `Leitlinie Brustkrebs- Früherkennung`) zu behandeln. Die Zentren müssen jährlich bestimmte Mindestzahlen nachweisen, wie zum Beispiel 150 Erstoperationen, 300 Mammografien oder auch jeweils 50 palliative und adjuvante Chemotherapien.

Ein zweiter Grund ist, dass viele Ärzte wenig Kenntnis über die Wirkung und den Nutzen biologischer Krebstherapien haben – oder sie stehen ihnen sogar ablehnend gegenüber. Als Konsequenz erhalten krebskranke Menschen häufig nicht die bestmögliche Unterstützung. Was die Krebspatienten meist nicht erfahren: Die Leitlinien, nach denen sich die meisten Kliniken, Behandlungszentren, Fachärzte und Onkologen in Deutschland richten, sind keine verbindlichen Vorschriften.

„Patienten dürfen jede in den Leitlinien fixierte Therapie ablehnen, ohne dass es mit rechtlichen Nachteilen verbunden ist – oder dassmedizinische Leistungen verweigert werden dürfen“, so sagt es der Rechtsanwalt Dr. Frank Breitkreutz, der im Auftrag der Gesellschaft für Biologische Krebsabwehr (GfBK) e. V. eine rechtliche Expertise erstellt hat. Das heißt konkret: Jeder Patient kann seinen Arzt oder Heilpraktiker grundsätzlich frei wählen. Dieses Recht folgt schon aus der allgemeinen Handlungsfreiheit, die durch den Artikel 2 Absatz 1 des deutschen Grundgesetzes gewährt ist. Das hier verfassungsrechtlich garantierte Selbstbestimmungsrecht beinhaltet auch das Recht auf eine aus der Sicht von Schulmedizinern medizinisch unvernünftige Entscheidung (13).

Somit scheint es dringend geboten, unter gewissen Umständen von den in den Leitlinien vorgesehenen Therapieformen abzuweichen und alternative Behandlungsmethoden in Erwägung zu ziehen. Dies sollte immer dann geschehen, wenn eine neue Behandlungsmethode einen Stillstand der Erkrankung oder sogar Heilung verspricht, wenn der Patient schulmedizinisch austherapiert ist, wenn eine der Therapien bei einer bestimmten Krebsform erwiesenermaßen wirkungslos ist und auch dann, wenn alternative Methoden und Wirkstoffe bei gleichem oder ähnlichem Therapieerfolg weniger Nebenwirkungen produzieren.

Nehmen wir den Prostatakrebs als Beispiel: Was die Chemotherapie betrifft, sind insbesondere bei dieser Indikation erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit angebracht. Es gibt sogar Fachleute, die der Ansicht sind, dass die Chemotherapie beim metastasierten Prostatakarzinom völlig nutzlos ist. Sie wird meist erst eingesetzt, wenn der Krebs schon weit fortgeschritten ist oder, wenn ein Krebs nicht mehr auf die Hormonblockade reagiert. Bei nur 48 % der Patienten kommt es durch Chemotherapie zu einem Stillstand der Erkrankung für sechs Monate. Eine dauerhafte Heilung lässt sich damit nicht erreichen, auch nicht in Kombinationsbehandlungen mit anderen Therapeutika (14).

Der Grund ist, dass die Chemotherapie auch in der Theorie nur dann wirken könnte, wenn sie Krebszellen angreift, die sich schnell teilen. Prostatakrebszellen teilen sich jedoch vergleichsweise langsam. „Wenn die Chemotherapie in der Krebstherapie irgendeine Berechtigung hat, dann sicher nicht beim Prostatakrebs“, argumentiert zum Beispiel Prof. Dr. Klaus Maar, Alternativmediziner aus Düsseldorf (15).

Worin besteht also der Sinn, beim metastasierten Prostatakarzinom bis zum bitteren Ende, der Chemotherapie, den in den S3-Leitlinien zum Prostatakarzinom vorgezeichneten Behandlungsweg zu verfolgen?

Keine Frage, man kann von niemandem verlangen, auch nur zu einem einzigen Krankheitsbild seines speziellen Fachgebietes alle existierenden Veröffentlichungen zu kennen. Darum ist es sinnvoll, immer wieder einen Konsens über den 'state of art' bei der Behandlung einer Erkrankung zu suchen, auch in Form von Leitlinien.

Es gilt jedoch zu beachten, dass die Wirksamkeit von Heilmethoden und Medikamenten im Einzelfall höchst unterschiedlich sein kann. Leitlinien der evidenzbasierten Medizin sollten daher ausreichend Spielraum lassen, um den jeweiligen Einzelfall mit all' seinen Facetten zu berücksichtigen, um zu differenzieren. Heilkunst ist ein individueller Vorgang. Nicht Krankheiten gilt es zu behandeln, sondern Kranke. Das individuelle Krankheitsbild und auch psychosoziale Faktoren müssen berücksichtigt werden. Schulmedizinische Leitlinien sollten also lediglich mögliche Therapieoptionen aufzeigen, aber nicht bindend sein. Sonst besteht die Gefahr, dass sie im Spannungsfeld zwischen Humanmedizin und Gesundheitspolitik als modernes Instrument der Nivellierung des Subjektiven fungieren, dass sie ihre Hilfsmittelfunktion verlieren und zur Vorschrift erstarren.

Auch ist dafür Sorge zu tragen, dass die Humanmedizin nicht zu einem profitorientierten Industriezweig mutiert. Leitlinien werden von 'Experten' erstellt, die im Rahmen der universitären Forschung oft auf untrennbare Weise mit der Pharmaindustrie und mit den Herstellern medizinischer Geräte verbunden sind. Wissenschaftler, akademische Gremien oder auch medizinische Experten sind als Entscheidungsträger Zielobjekte von Einflussnahmen. Insbesondere die Pharma-Unternehmen finanzieren Stiftungen sowie Forschungsprogramme und bezahlen medizinische Zentren für die Durchführung klinischer Studien (16).

Viele an Krebs erkrankte Menschen möchten von Anfang an selbst aktiv für ihre Heilung werden. Viele unterrichten ihre Krebsärzte nicht darüber, wenn sie Naturheilverfahren anwenden. Was nicht in den medizinischen Leitlinien steht: Patienten können entscheidend selbst etwas zu ihrer Gesundung beitragen. Deshalb gehört zu einer optimalen medizinischen Unterstützung, dass die Patienten nach der Diagnose über alle aktuellen Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden, über die der

Schulmedizin wie jene der ergänzenden, ganzheitlichen Therapie.

Patienten sollten sich über all' diese Behandlungsoptionen bestmöglich informieren und einer Therapie erst dann zustimmen, wenn sie innerlich von ihr überzeugt sind. Das erhöht die Wirksamkeit der Behandlung und verbessert die Heilungschancen.

Der Rezitierer

Nachdem ich in den letzten Jahren bereits mehrere Urologen konsultiert habe, verabschiede ich mich schweren Herzens von der Hoffnung, bei einem Facharzt der für mich relevanten Fachrichtung Denkanstöße für eine über die traditionelle Schulmedizin hinausgehende Therapie meiner Krebserkrankung zu erhalten.

Stattdessen rät mir eine Allgemeinmedizinerin, die ich als Vertretung meiner Hausärztin in deren Abwesenheit aufsuche, einen ortsansässigen Onkologen aufzusuchen. Schließlich ist dieser ein Facharzt in dem Ressort, das für mich die größte Relevanz besitzt, dem Gebiet der Onkologie.

Als Onkologie bezeichnet man die Wissenschaft, die sich mit Krebs befasst. Sie widmet sich der Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge von malignen Erkrankungen (17).

Der mir empfohlene Onkologe genießt einen guten Ruf, wie mir Bewertungen in den maßgeblichen Internetforen glauben machen. Ich bin sehr zuversichtlich, endlich Anhaltspunkte für ergänzende therapeutische Maßnahmen, um meinem Krebs Einhalt zu gebieten, zu erhalten. Es muss doch irgendetwas geben, was ich begleitend zur Schulmedizin tun kann. Auch wenn die Wirksamkeit dessen, was mir empfohlen wird, mehr als fragwürdig sein sollte: Allein die vage Hoffnung, dass es helfen kann, würde mir unheimlich viel bedeuten.

Und so sitze ich dem Spezialisten für Krebserkrankungen erwartungsfroh gegenüber und lausche dem, was da kommen mag. Bereits nach wenigen Sätzen stutze ich jedoch: Hat der gute Mann die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom auswendig gelernt? Er zitiert die Richtlinien der deutschen Schulmedizin, das Prostatakarzinom betreffend, beinahe wörtlich. Ich hatte im Vorgespräch doch ausdrücklich erwähnt, dass ich durchaus zur Spezies 'informierter Patient' gehöre und mich notgedrungen bereits seit mehreren Jahren äußerst intensiv mit der Materie beschäftige. Trotzdem fällt meinem Gegenüber nichts Besseres ein, als lediglich die Therapieoptionen der Schulmedizin herunterzubeten, ich kann es kaum glauben.

Gerade ein Onkologe sollte, nein, muss doch über die zum Teil schweren Nebenwirkungen, die mit schulmedizinischen Krebstherapien oft verbunden sind, bestens informiert sein, hatte ich gehofft. Gerade ihm muss doch daran gelegen sein, seinem Patienten andere Möglichkeiten aufzuzeigen, die die Therapie ergänzen oder zumindest die Nebenwirkungen mildern können.

Weit gefehlt. Mein Gesprächspartner scheint nicht einen Zentimeter nach rechts oder links zu schauen, er verfolgt einzig und allein den schulmedizinischen Weg. Er vermittelt keinen Mehrwert, keinerlei Wissen über das der Urologen hinaus, dabei ist er doch Spezialist für Krebserkrankungen.

Auf Nachfragen nach alternativen Therapien oder Wirkstoffen geht er erst gar nicht ein, nur in einem Fall probiert er sich an einer Antwort, die jedoch, so viel weiß ich aus meiner überaus intensiven Recherche, völlig am Thema vorbeigeht.

Nach knappen zehn Minuten ist der Monolog über die Leitlinien zur Behandlung des Prostatakarzinoms beendet.

Desillusioniert über die profunde Beratungspraxis dieses Onkologen verlasse ich die Praxis.

„Das Credo jeder Kasse: Die Kasse muss stimmen.“

(Gerhard Kocher, *1939, Dr. rer. pol., Schweizer Politologe und Gesundheitsökonom)

03

Krebstherapien und die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen

Gemäß SGB V, §1 hat die Krankenversicherung als sogenannte Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (18).

In Deutschland gab es anno 2018 110 gesetzliche Krankenkassen. Die gesetzlichen Krankenkassen sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts finanziell und organisatorisch unabhängig. Sie führen die ihnen staatlich zugewiesenen Aufgaben eigenverantwortlich durch.

Rund 72 Millionen Versicherte werden in Deutschland von einer gesetzlichen Krankenkasse versorgt. Das entspricht rund 90 Prozent der Bevölkerung (19). Sie haben ein Recht auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, sie zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankenversicherte haben dabei einen Anspruch auf eine 'ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung (§27 Abs. 1, S. 1 SGB V).

In diesem Rahmen dürfen medizinische Maßnahmen zur Anwendung kommen, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen. Die Konkretisierung dessen, was dies im Einzelnen heißt, welche Leistungen schlussendlich bei der Behandlung von Patienten von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden, obliegt dabei nicht den Kassen, sondern dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Dieser erlässt Richtlinien, die für die Beteiligten bindend sind.

Was bedeutet das für Krebspatienten?

Alle Krankenkassen übernehmen grundsätzlich die Kosten für die Vorsorgeuntersuchungen, um eine mögliche Krebserkrankung früh zu erkennen, für die Diagnose und die Behandlung einer Krebserkrankung sowie für Pflegeleistungen, Hilfsmittel, Rehabilitation und die Nachsorge. Dabei hat der Patient auch das Recht auf Kostenübernahme, wenn die Prognose bereits schlecht ist. Das Sozialgesetzbuch schreibt den Kassen allerdings vor, dass die Maßnahmen `ausreichend, zweckmäßig undzudemwirtschaftlich` sein müssen.

Außerdem ist per Sozialgesetzbuch vorgeschrieben, dass die Maßnahmen das `Maß des Notwendigen` nicht überschreiten dürfen (20).

Die vom Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch im Rahmen der Ansprüche der Krankenversicherten benutzten Termini 'ausreichend', 'zweckmäßig', 'wirtschaftlich' und 'notwendig' sind allesamt sogenannte unbestimmte Rechtsbegriffe, die im konkreten Einzelfall ausgelegt werden müssen.Der unbestimmte Rechtsbegriff bezeichnet im geltenden deutschen Recht einen Rechtsbegriff innerhalb eines gesetzlichen Tatbestands, eines Rechtssatzes oder einer sonstigen Rechtsquelle, der vom Gesetzgeber mit einem vagen, mehrdeutigen oder nicht abschließend aufgezählten Inhalt versehen wird und dessen objektiver Sinn sich deshalb nicht immer sofort erschließt. Vor der Rechtsanwendung bedarf ein solcher unbestimmter Rechtsbegriff der Auslegung, um seinen rechtlich maßgeblichen Inhalt zu ermitteln (21).

Was nach §12, Abs. 1 SGB V als ausreichend und zweckmäßig, als wirtschaftlich und notwendig angesehen werden kann, ist dabei nach medizinischen Kriterien und nicht etwa nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten zu entscheiden. Es geht darum, den maximal möglichen therapeutischen Nutzen für den Patienten mit dem geringstmöglichen Leistungsaufwand zu erreichen.

Ausreichend sind Leistungen immer dann, wenn sie dem Einzelfall angepasst sind, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und zudem den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Dabei kann eine Leistung nur dann als ausreichend angesehen werden, wenn sie, sowohl was den Umfang als auch was die Qualität betrifft, eine hinreichende Chance für einen Heilerfolg bietet.

Für eine gegebene Zweckmäßigkeit ist entscheidend, dass die Leistung für das angestrebte Behandlungsziel dienlich ist. Außenseitermethoden und Neulandmedizin sind im Zweifel nicht zweckmäßig, jedenfalls dann nicht, wenn die Wirksamkeit der Methode nicht feststeht oder alternativ ausreichend gesicherte schulmedizinische Vorgehensweisen für den Patienten zur Verfügung stehen.

Um wirtschaftlich zu sein, muss das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel durch die Leistung effektiv und effizient zu erreichen sein (22). Dabei ist Unwirksamkeit keinesfalls gleichbedeutend mit Wirkungslosigkeit im Sinne eines erfolglosen Therapieversuches, wenn die Therapie als Standard anerkannt ist und anderen Patienten geholfen hat. Günstigere Kosten alleine sind nicht ausschlaggebend, wenn andere Faktoren Auswirkungen auf den Heilerfolg haben können. Steht überhaupt nur eine einzige medizinisch vertretbare Therapieoption zur Verfügung, kommt es auf die Kosten nicht an.

Als notwendig erachtet wird eine Leistung immer dann, wenn sie objektiv erforderlich ist, um im Einzelfall ausreichend zweckmäßig zu sein (23). Notwendig ist das, was eine Not wendet. Problematisch ist hier, dass Not eine relative Angelegenheit ist und sich aus ärztlichem Fachwissen kein objektives Maß dafür ableiten lässt, wann eine Not so gering ist, dass sie von der gesetzlichen Krankenversicherung mithilfe des Arztes nicht mehr gewendet werden muss.

Betrachtet man die Anforderungen im Einzelnen, so wird deutlich, dass sie keine eindeutigen Handlungsanweisungen implizieren, sondern interpretiert werden müssen. Ob eine Therapie ihr Ziel erreicht, ist im Augenblick der therapeutischen Entscheidung ohnehin stets ungewiss. Ob die Leistungen notwendig und ausreichend gewesen sind, lässt sich erst hinterher beurteilen und selbst dann keinesfalls immer. Aus ärztlichem Fachwissen lässt sich jedenfalls keine Begrenzung der Leistungspflicht der GKV ableiten, soweit Therapie möglich ist. Aus ärztlichem Know-how kann bestenfalls abgeleitet werden, wo Therapie nicht möglich ist (24).

Die Analyse der begrifflichen Grundlagen des Leistungsrechts der GKV ergibt, dass aus ihnen eine etwaige Begrenzung diagnostischer und therapeutischer Handlungen nicht logisch entwickelt werden kann. Nicht einmal die Einschränkung auf wissenschaftlich anerkannte Verfahren ist möglich, weil der Gesetzestext zwar das Ziel – Heilung von Krankheit, Linderung von Leiden, Verhütung der Verschlimmerung – definiert, aber nicht die Methoden, mit denen das Ziel verfolgt werden darf. Trotzdem werden viele Leistungen für Diagnose und Therapie abgelehnt. Die Grenzen dabei sind jedoch fließend. Hat der Patient plausible Gründe für seine Forderungen, kann die Krankenkasse die Kostenübernahme prüfen und gegebenenfalls auch genehmigen. Außerdem haben die Patienten stets das Recht, die Kostenübernahme, wenn nötig, auf dem Rechtsweg zu erstreiten. Ansprechpartner ist der Medizinische Dienst, der Gutachten erstellt und so feststellt, ob die Beschwerde des Patienten berechtigt ist. Die Entscheidung fällt schließlich das Sozialgericht.

Die betont restriktive Haltung der Krankenkassen in Kostenübernah-meverfahren hat ihre Gründe, gerade, was Krebserkrankungen betrifft. Der Risikostrukturausgleich, abgekürzt RSA, ist ein finanzieller Ausgleichsmechanismus in den sozialen Krankenversicherungssystemen (25). Seit Anfang des Jahres 2009 orientiert sich der RSA zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am jeweiligen Krankheitszustand, an der Morbidität, der Versicherten.

Mit Einführung dieses sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) ist der 1994 eingeführte Finanzausgleich auf eine neue Grundlage gestellt worden. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitragsgelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kranker benötigt werden (26).

Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen orientiert sich am Alter, am Geschlecht und an achtzig verschiedenen Krankheiten, für die jeweils unterschiedlich hohe finanzielle Zuweisungen gewährt werden. Bemerkenswert ist, dass dabei zwar viele Volkskrankheiten wie Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes oder auch Depressionen berücksichtigt werden, nicht jedoch teure Krebserkrankungen (27). Eine Tatsache, die kaum nachvollziehbar ist, schließlich sind die diversen Krebsleiden nach Herz-Kreislauferkrankungen anno 2018 nach wie vor die zweithäufigste Todesursache in Deutschland (28).

Vielleicht erklärt dies ein wenig die Zurückhaltung der Krankenkassen bei der Erstattung von Krebstherapien. Möglicherweise wären sie diesbezüglich deutlich kulanter, wenn auch Krebserkrankungen bei den finanziellen Zuwendungen im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs berücksichtigt würden.Müssen Krankenkassen für immer häufigere und zunehmend kostenintensivere Behandlungen ihrer erkrankten Mitglieder zahlen, so stellt sie das vor wirtschaftliche Probleme. Je mehr kranke, alte oder bedürftige Mitglieder die Kassen haben, desto schwieriger lassen sich die Ausgaben für dieselben durch die Einnahmen der Krankenkassenbeiträge decken. Und deshalb liegt es im natürlichen Interesse der Krankenkassen, die Kosten so niedrig wie möglich zu halten.

Die gesetzliche Krankenversicherung vertritt grundsätzlich den Standpunkt, dass die Arzneimittelzulassung eine Grundvoraussetzung für die Kostenübernahme eines jeden Arzneimittels ist, knüpft also die Erstattung an die Zulassung. Das heißt, es werden fast ausnahmslos die Arzneimittel von der GKV erstattet, die entsprechend ihrer Zulassung verordnet werden. Das erklärt zum Teil, warum die GKVs Medikamente und Methoden, die noch so neu sind, dass keine Erfahrungswerte vorliegen, die nicht wissenschaftlich abgesichert oder umstritten sind, nicht übernehmen. Für die gesetzliche Krankenkasse spielt es dabei keine Rolle, ob der Patient davon ausgeht, dass ein bestimmtes Verfahren oder Medikament hilft. Das gilt auch dann, wenn andere Patienten mit den Anwendungen gute Erfahrungen vorweisen können (29).

Aber: Wo Regeln sind, da findet man meist auch Ausnahmen. Und so gibt es für Krebspatienten in Ausnahmefällen durchaus Mittel und Wege, um nach einer ersten Ablehnung des Kostenübernahmeantrags seitens der Krankenkasse auf andere Weise letztendlich doch noch die gewünschte Behandlung zu erhalten.

Diese schauen wir uns im nächsten Kapitel eingehend an.

Die Knauserer

In meinem Bestreben nach Heilung verfolge ich neue Entwicklungen in der Onkologie mit stetig großem Interesse. Die Immuntherapie ist der perspektivisch wohl größte Hoffnungsträger in der Krebstherapie.

Immuntherapeutische Behandlungsansätze, auf die ich in einem gesonderten Kapitel noch ausführlich eingehen werde, versuchen auf verschiedenen Wegen in das Krebsgeschehen im Körper des Patienten einzugreifen. Vor der Behandlung muss im Rahmen einer umfangreichen Erstdiagnostik des immuntherapeutischen Status quo des Patienten festgestellt werden, welches immuntherapeutische Verfahren im Einzelfall voraussichtlich anschlagen wird.

Als ich von den vielfältigen Ansätzen der Immuntherapie erfahre, möchte ich selbstredend schnellstmöglich einen entsprechenden Test durchführen lassen. In einem kompetenten Institut erfahre ich, dass eine immunologische Erstdiagnostik, also ein Test daraufhin, ob denn bei meiner speziellen Krebserkrankung eine Immuntherapie erfolgversprechend sein kann, und, wenn ja, welcher das am ehesten zuzutrauen ist, circa 3.500 € kostet.

Ich bitte um eine Kostenübernahme seitens der Krankenkasse und sehe der Entscheidung derselben durchaus optimistisch entgegen, gehe ich doch davon aus, dass angesichts meines metastasierten Prostatakrebses, eine entsprechende Diagnostik selbstverständlich sein sollte. Nicht nur, weil man bei positivem Ergebnis womöglich eine lebensrettende Therapie für mich gefunden hätte, sondern auch, weil in diesem Fall die Krankenkasse in nicht unerheblichem Maße profitieren würde. Sollte die Behandlung anschlagen, entfallen die Kosten für die andauernde Antiandrogentherapie, die folgende Chemotherapie und eventuell notwendige weitere Operationen, für den Fall, dass der Krebs weiter im Körper streut.

Umso überraschter bin ich, als ich eine knapp formulierte Absage erhalte: Die Immuntherapie gehört zu den sogenannten `Neuartigen Therapien`, die nicht im Leistungskatalog der GKV gelistet sind. Deshalb werden die Kosten für die Erstdiagnostik nicht übernommen.

Dass mir aufgrund dieser Ablehnung eine unter Umständen lebensrettende

Option verwehrt bleibt, fällt offenbar nicht ins Gewicht. Der Betrag von 3500 €stellt für eine Krankenkasse einen äußerst überschaubaren finanziellen Aufwand dar. Trotzdem ist die Bereitschaft, mich in meinem Bemühen,eine Therapie zufinden, die womöglich einen Stillstand der Erkrankung oder gar eine Heilung erreichen kann, offensichtlich nicht gegeben.

„Das Wohl des Kranken ist alleiniger Maßstab ärztlichen Handelns.“

(Georg Ernst Stahl, 1660–1734, deutscher Arzt und Chemiker)

04

Off-Label-Use, klinische Studien und Compliance-Use

Lehnt die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine nicht im Leistungskatalog der GKV gelistete Behandlungsmethode ab, kann der Patient die kostspielige alternative Therapie in der Regel nicht aus eigenen Mitteln finanzieren.

Er hat jedoch weitere Möglichkeiten, um eventuell in den Genuss der Behandlung zu kommen. Eine davon ist der sogenannte `Off-Label Use`. Dieser, im Deutschen spricht man hierbei von zulassungsüberschreitender Anwendung, bezeichnet die Verordnung eines jeden Fertigarzneimittels außerhalb des durch die Arzneimittelbehörden zugelassenen Gebrauchs. Die Verwendung kann im Anwendungsgebiet oder der Anwendungsart von der Zulassung abweichen (30).

De jure ist Ärzten eine zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln, also der Einsatz gegen eine Krankheit, für die das Mittel von den Zulassungsbehörden keine Genehmigung hat, erlaubt. Eine Krankenkassenleistung ist ein solcher Off-Label-Use jedoch lediglich in Ausnahmefällen. Denn ganz grundsätzlich kann ein Medikament in Deutschland nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden, wenn es zur Behandlung von Erkrankungen eingesetzt wird, für welche ein pharmazeutisches Unternehmen die arzneimittelrechtliche Zulassung bei der zuständigen Behörde erwirkt hat. Entweder beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, kurz BfArM, dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder aber der Europäischen Arzneimittelagentur (EAM).

Im sogenannten 'Nikolaus-Urteil' vom 06.12.2005 ((§2 Abs. 1a SGB V) hat das Bundesverfassungsgericht beschlossen, dass ausgehend von der staatlichen Schutzpflicht (Art. 2, II GG i. v. m. Art 2, I GG) und dem Sozialstaatsprinzip für den Fall einer lebensbedrohlichen oder aber regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen und für die eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung besteht, eine Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenkasse angezeigt sein kann. Expertengruppen des Bundesgesundheitsministeriums prüfen im Einzelfall, in welchen Fällen ein zugelassenes Arzneimittel bei der Behandlung von

Krankheiten eingesetzt werden kann, obwohl für dieses noch keine Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz vorliegt.

Die Empfehlungen der Expertengruppen werden dann vom G-BA umgesetzt und führen zu einer verbindlichen Regelung für einen Off-Label-Einsatz, will heißen einen Einsatz eines Arzneimittels außerhalb der genehmigten Anwendungsgebiete, aber im Rahmen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Es ergibt sich also für die Krankenkassen ein gewisser Bewegungsspielraum, der ihnen in bestimmten Fällen eine Kostenerstattung für nicht-schulmedizinische Leistungen ermöglicht (33).

Wie kommt es nun zu einem Off-Label-Use? Der Wissenszuwachs im medizinischen Bereich geht immer schneller vonstatten. Gerade in der Onkologie ist eine außerordentlich rasche Weiterentwicklung der medizinischen Erkenntnisse gegeben. So ist es oft der Fall, dass nach der Zulassung eines Arzneimittels allein durch dessen Anwendung der Kenntnisstand zu Wirksamkeit und Sicherheit stetig zunimmt.

Dies kann dazu führen, dass sich nach einiger Zeit eine Erweiterung der Indikation als medizinischer Standard herausbildet, die nicht mehr durch die Zulassung abgedeckt ist. Bereits im April 2003 wurde beim BfArM eine Expertengruppe `Off-Label` eingerichtet. Sie hat zur Aufgabe – Achtung, jetzt wird’s kompliziert … – für ausgewählte Krebstherapeutika Feststellungen zum aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand über die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln in noch nicht zugelassenen Anwendungsgebieten auf der Grundlage vorhandener wissenschaftlicher Erkenntnisse zu treffen (34).

Der Kernpunkt im Hinblick auf eine mögliche Erstattungspflicht der Krankenkassen ist dabei die Frage, ob allein aufgrund der vorhandenen Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem gewünschten Präparat schlussendlich ein Behandlungserfolg zu erzielen ist. Dies bedeutet, dass Forschungsergebnisse vorliegen müssen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Hiervon kann ausgegangen werden, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist, die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III veröffentlicht sind und diese eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen. Oder aber, wenn außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über die Qualität und die Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, zudem wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen, aufgrund derer in einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht. Auch dann, wenn sich noch kein allgemein akzeptierter medizinischer Behandlungsstandard herausgebildet hat, ist ein Off-Label-Use bei triftigen kausalen Gegebenheiten möglich. Unbedingte Voraussetzungen sind eine dokumentierte medizinische Begründung, eine umfangreiche Abwägung gegenüber zugelassenen Arzneimitteln und eine sorgfältige Patientenaufklärung (35).

Allerdings sind mit der Verordnung von Arzneimitteln im Off-Label- Use auch Risiken verbunden – sowohl für den Patienten als auch für den verordnenden Arzt. So kann es zum Beispiel sein, dass die Wirkungen und Nebenwirkungen eines Medikaments in der Off-Label-Anwendung noch nicht ausreichend geprüft sind (36).Wenn schwere Nebenwirkungen auftreten, können Ärzte unter Umständen haftbar gemacht werden. Bei der Verordnung von Arzneimitteln außerhalb der bereits zugelassenen Indikationen drohen Ärzten von einigen Krankenkassen zunehmend Regressansprüche für diese 'unzulässige Verordnung', die geforderten Summen reichen hierbei bis in den sechsstelligen Bereich (37).

Der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln ist in der Onkologie integraler Bestandteil der Therapie, bei der Krebsbehandlung erhalten viele Patienten in Deutschland Medikamente außerhalb ihres Zulassungsstatus (38). Bis zu 60 Prozent der onkologischen Patienten in der Regelversorgung werden mit Arzneimitteln behandelt, die im zulassungsüberschreitenden Bereich liegen, weil dies dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens und international anerkannten Standards entspricht (39). Immer wieder kommt es vor, dass wissenschaftlich der Nachweis erbracht wird, dass dasselbe Medikament auch sinnvoll bei anderen Krebsarten angewendet werden kann.

Wenn aber die Pharmafirma trotzdem nicht die Zulassung auch für diese veränderten Bedingungen, für weitere Indikationen, beantragt und erhalten hat, ist seine Anwendung off label, außerhalb der Zulassung (40).

Voraussetzung beim Off-Label-Use ist die medizinische Zulassung. Die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) enthält in ihrer Anlage VI Teil A und Teil B eine Auflistung von Arzneimitteln, die in den dort aufgelisteten nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) verordnungsfähig sind. Diese Ausnahmeregelungen beruhen auf einer intensiven Prüfung durch ein Expertengremium und können eine Zulassung nicht ersetzen, sie dienen aber der Versorgung von Schwerstkranken, für die keine andere zugelassene Therapie (mehr) infrage kommt (41).

Es herrscht Einvernehmen darüber, dass die Leistungspflicht der GKV eingeschränkt werden muss, nicht alles Machbare ist bezahlbar. Aber wenn eindeutige Hinweise existieren, dass ein für eine spezielle Form des Krebses zugelassenes Medikament wohl auch eine andere Krebsvariante wirksam bekämpfen kann, sollte man eine Anwendung per Off-Label-Use genehmigen.

„Es kann nicht sein", erläutert Prof. Norbert Brockmeyer von der Ruhr-Universität Bochum, „dass die Ärzte aufgrund rein formaler Argumente – Fehlen der arzneimittelrechtlichen Zulassung für die jeweilige Indikation – wertvolle und anerkannte Therapieoptionen verlieren“ (42).