Mission Heilung E-Book

Peter Wolff

• Herausgeber: neobooks
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 404

Beschreibung

Weltweit erhält jeder fünfte Mann und jede sechste Frau im Lauf des Lebens eine Krebsdiagnose. Was viele Patienten nicht wissen: ob es gelingt, eine progre-diente Krebserkrankung zu stoppen oder gar zu heilen, hängt noch von weit mehr Aspekten ab als der Therapie als solcher. "Mission Heilung" ist ein Wegweiser für Krebspatienten, die nicht bereit sind, sich mit der Prognose 'unheilbar' abzufinden, sondern alle Möglichkeiten, auch jenseits der Schulmedizin, nutzen wollen, um einen Stillstand oder gar Heilung der Er-krankung zu erreichen. Peter Wolff macht mit seiner lebendigen, optimistischen Ge-schichte rund um die eigene Erkrankung und seine Suche nach Heilung Krebspatienten und deren Angehörigen Mut. Er vermittelt ausführlich, wie Betroffene beste Voraussetzungen schaffen, um der Krankheit die Stirn zu bieten.

Leseprobe

Peter Wolff

Mission Heilung

Der Weg ist das Ziel

Dieses ebook wurde erstellt bei

Inhaltsverzeichnis

Titel

I Welche Rechte habe ich als Patient?

Schulmedizinische Krebstherapien

01 Arzneimittelrecht und Patientenrechte

02 Die evidenzbasierte Schulmedizin: Leitlinien, Therapien, Grenzen

03 Krebstherapien und die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen

04 Off-Label-Use, klinische Studien und Compliance Use

II Haben behandelnde Ärzte einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf?

05 Das Medizinstudium in Deutschland

06 Die Facharztausbildung in Deutschland

07 Das Arzthonorar

08 Arztgelöbnis und Berufspflichten – der Verhaltenskodex für Ärzte

09 Die Bedeutung des Arzt-Patient-Verhältnisses für den Verlauf einer Krebserkrankung

11 Dr. Web – Praxis stets geöffnet

Krebstherapien

12 Ganzheitliche Medizin

13 Naturheilkunde

15 Spiritualität und Religion

16 Geistheilung

17 Homöopathie und Neue Homöopathie

IV Ist Heilung auch Typsache?

18 genetische Veranlagung

19 Persönlichkeitsfaktoren

Krankheitsverlauf beeinflussen?

20 Stress

21 Angst

22 das soziale Umfeld

23 Ernährung und Ernährungstherapien

24 Heilfasten

25 Sport und Bewegung

26 „Richtiges“ Atmen zur Unterstützung der Heilung

27 Dem Krebs die kalte Schulter zeigen - Kälteexposition

VI Die Antagonisten der Heilung

28 Die Rolle der Pharma-Konzerne

29 Scharlatane, Defraudanten und Bauernfänger

Krebs vielleicht heilen?

30 Neue Ansätze in der Strahlen- und Chemotherapie

31 Immuntherapie

32 personalisierte Medizin

33 Corona als Segen für Krebspatienten?

34 Cannabis – Hoffnung aus der Natur

35 Nanotechnologie – per Medikamentenfähre ans rettende Ufer?

36 Mit der Klick_Chemie zur schonenden Krebstherapie?

Masterplan

37 Das Zwischenziel: Remission

38 Wer lange krank ist, wird selbst zum Arzt

Epilog

III Heilung von innen? Ganzheitliche

V Gibt es weitere Faktoren, die den

VII Können neue Behandlungsformen

VIII Ausblick – der persönliche

Impressum neobooks

I Welche Rechte habe ich als Patient?

Weltweit erhält jeder fünfte Mann und jede sechste Frau im Lauf des Lebens eine Krebsdiagnose.

Was viele Patienten nicht wissen: ob es gelingt, eine progrediente Krebserkrankung zu stoppen oder gar zu heilen, hängt noch von weit mehr Aspekten ab als der Therapie als solcher.

„Mission Heilung II – Der Weg ist das Ziel“ ist ein Wegweiser für Krebspatienten, die nicht bereit sind, sich mit der Prognose 'unheilbar' abzufinden, son-dern alle Möglichkeiten, auch jenseits der Schulme-dizin, nutzen wollen, um einen Stillstand oder gar Heilung der Erkrankung zu erreichen.

Peter Wolff macht mit seiner lebendigen, optimi-stischen Geschichte rund um die eigene Erkrankung und seine Suche nach Heilung Krebspatienten und deren Angehörigen Mut. Er vermittelt ausführlich, wie Betroffene beste Voraussetzungen schaffen, um der Krankheit die Stirn zu bieten.

Der Autor zeigt zudem anhand zahlreicher Episo-den, die er selbst erlebt hat, Mängel bei den Akteu-ren im deutschen Gesundheitssystem auf und weist auf viele Ansatzpunkte zur Optimierung der Krebs-therapie hin.

Das Buch leistet Hilfestellung, um im Spannungs-feld zwischen Arzneimittelrecht, evidenzbasierter Medizin und Ganzheitlichen Therapieansätzen die bestmögliche Therapie für den jeweiligen Einzelfall ausfindig zu machen.

Peter Wolff, wohnhaft in Köln, war als Betriebswirt tätig. Seine Leidenschaft für das Schreiben entdeckte er als freier Mitarbeiter bei der „Kölnischen Rund-schau“ und dem „Kicker Sport-Magazin“.

Mission Heilung II

Der Weg ist das Ziel

2., überarbeitete Auflage

© 2022 Peter Wolff

Autor: Peter Wolff

Umschlaggestaltung, Illustration: Ewa Wolff

Paperback: 9798357873965

ebook: B0BJJTFPP3

Das Werk, einschließlich seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlages und des Autors unzulässig. Dies gilt insbesondere für die elektronische oder sonstige Vervielfältigung, Übersetzung, Verbreitung und öffentliche Zugänglichmachung.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

„Der Weg ist das Ziel“

Konfuzius

(551–479 v. Chr., chinesischer Philosoph)

Inhalt

Vorwort

Krebs - kaum eine andere Diagnose erschüttert den Menschen so sehr wie diese Erkrankung.

Krebserkrankungen nehmen mit circa 230.000 To-desfällen pro Jahr nach den Herz-Kreislaufkrank-heiten den zweiten Platz in der Rangfolge der To-desursachen in Deutschland ein. Die Zahl der jähr-lich neu auftretenden Krebserkrankungen ist insbe-sondere infolge des fortschreitenden Überalterungs-prozesses der deutschen Bevölkerung gestiegen. Insgesamt erhalten etwa 500.000 Menschen jedes Jahr eine Krebsdiagnose (1).

Derzeit ist die häufigste Krebserkrankung bei Män-nern der Prostatakrebs, es folgen Lungen- und Darmkrebs, bei Frauen der Brustkrebs, gefolgt von Darm- und Lungenkrebs.

Mit dem statistisch durchaus signifikant existenten Szenario, an Krebs zu erkranken, befasst man sich in der Regel nur ungern.Sicher, man erfährt regel-mäßig durch die Medien, dass Prominente infolge irgendeiner Form von Krebs verstorben sind, zwar trifft es Menschen, die man vom Hörensagen kennt, Nachbarn, eventuell auch einmal Familienangehö-rige, aber einen selbst?

Mir ging es ähnlich: Vieles konnte ich mir in meinem Leben vorstellen, DAS jedoch nicht. Noch bis kurz vor der Operation war ich mir sicher, dass es nicht sein kann, nicht sein darf, dass eine Fehldiagnose vorliegt, man Blutproben fehlerhaft analysiert, die Bilder der Untersuchungen falsch ausgewertet, oder die im Rahmen der Biopsie entnommenen Gewebe-proben vertauscht hat.

Erkrankt man an Krebs, ist das Leben fortan nicht mehr das, was es vor der Diagnose noch war. Be-sonders in den ersten Wochen, vielleicht Monaten, bestimmt die Krankheit beinahe alles: die berufli-che Situation, das Privatleben, das Innenleben des Erkrankten ohnehin.

Als bei mir der erste Schock gewichen war, kam schnell Optimismus, kam Hoffnung auf. Ich war in meinem Leben niemals ernsthaft erkrankt gewesen, war, was Krankheiten, Medizin und die Ärzteschaft in diesem unserem Lande betrifft, ein eher unter-durchschnittlich informierter Zeitgenosse, hatte ich doch allenfalls alle 1,2 Jahre eine (Zahnarzt)-Praxis von innen gesehen. Ohne mich mit dem deutschen Gesundheitswesen oder mit Krankheiten jemals auch nur ansatzweise beschäftigt zu haben, war ich seltsamerweise fest überzeugt davon, dass die mo-derne Medizin vieles, ja beinahe alles heilen kann und dass gerade unsere Ärzte in Deutschland mit die besten auf der Welt sind. Dass sie alle Therapien und Medikamente kennen, dass sie unerschütterlich an der Seite des Patienten um Heilung kämpfen und ihn empathisch und engagiert unterstützen.

So groß meine Zuversicht war, so schwer traf mich die Erkenntnis, dass dem nicht so ist.

Als ich zum wiederholten Male beinahe fassungslos von einem Arzttermin nach Hause kam und einmal mehr das kurze Zeit vorher Erlebte nur schwer ver-arbeiten und noch weniger nachvollziehen konnte, reifte in mir der Gedanke, über meine Erlebnisse ein Buch zu schreiben.

Ein Buch, das diejenigen Patienten, die ähnliche Erfahrungen machten, trösten mag: Weder liegt es an Ihnen, noch handelt es sich um einen Einzelfall, wenn Sie sich von Ihren Ärzten allenfalls mangel-haft unterstützt sehen.

Ein Buch, das einen Eindruck darüber vermittelt, wie sich das deutsche Arzneimittelrecht und das Verhalten der Akteure im medizinischen Bereich aus Sicht des Krebspatienten darstellen, welche ad-ministrative Barrieren ihm auf dem Weg zur Hei-lung in den Weg gelegt werden.

Vor allem aber ein Buch, das Betroffenen Hoffnung machen soll: Es werden vielfältige Alternativen zur schulleitlinienkonformen Krebstherapie aufgezeigt und diskutiert.

Zudem wird ausführlich darauf eingegangen, was der Patient selbst beitragen kann, um einen Hei-lungsprozess zu begünstigen.

Ein Buch also, das dem Patienten Wissen vermittelt und ihn gleichzeitig moralisch unterstützt.

Wird man mit einer Krebsdiagnose konfrontiert, führt der erste Weg vom Hausarzt hin zu Spezia-listen, zu Fachärzten. Dort angekommen musste ich leider schnell feststellen, dass die schulmedizini-schen Therapieangebote früher als von mir ange-nommen an ihre Grenze kommen.

Aber mir wurde auch klar: Die Schulmedizin ist nicht der Weisheit letzter Schluss. Es gibt vielver-sprechende ganzheitliche Therapieoptionen und Medikamente, die sich positiv auf eine Krebser-krankung auswirken können. Außerdem existieren zahlreiche Ansatzpunkte, derer sich der Krebspa-tient in Eigenregie widmen kann, um eine mögliche Heilung zu begünstigen.

Eine der Hauptbotschaften des Buches lautet denn auch: Eigeninitiative ist gefragt! Im Internet-Zeit-alter ist es leicht, immer auf dem neuesten Stand der medizinischen Entwicklung zu sein, sich über alter-native Therapien zu erkundigen. Verlässt sich der Patient hingegen nur auf die Schulmedizin und ihre Protagonisten, entgehen ihm womöglich Methoden und Wirkstoffe, die den Krankheitsverlauf durchaus günstig beeinflussen oder gar zum er-sehnten Ziel, Heilung, führen können.

Und es gibt durchaus Hoffnung, den angestrebten Wunschzustand zu erreichen: Während man noch vor 30 Jahren praktisch ausschließlich auf die Schul-medizin angewiesen war, gibt es heutzutage durch-aus viele Ansatzpunkte, die schulmedizinische Be-handlung zumindest zu unterstützen, in Einzelfäl-len vielleicht auch zu ersetzen. Diese werden in die-sem Buch ausführlich betrachtet.

Zahlreiche belegte Einzelfälle zeigen: Tatsächlich ist ein Stillstand von Krebserkrankungen, ja sind sogar Spontanremissionen möglich.

Es gibt oftmals einen Weg zur Heilung. Entschei-dend ist, ganzheitlich zu denken und nicht auf-zuhören, danach zu suchen.

Noch ein Wort zu den kursiv gehaltenen Arzt-Pa-tienten-Erlebnissen am Ende eines jeden Kapitels: Meine Intention ist es keinesfalls, dieses Buch für eine Abrechnung mit den mich behandelnden Ärz-ten zu missbrauchen, ich war sorgsam darauf be-dacht, meine gemachten Erfahrungen in deutschen Arztpraxen so objektiv wie eben möglich zu schil-dern.

So sind die von mir am Ende eines jeden Kapitels beschriebenen „Arztfälle“ auch nicht alle negativ.

Leider ist es in meinem Fall nun einmal so, dass die negativen, dass die kritikwürdigen Begegnungen mit den Vertretern der ärztlichen Zunft eindeutig überwiegen, andere Patienten mögen durchaus deutlich positivere Erfahrungen gemacht haben, ich gönne es ihnen von Herzen!

Auch, wenn meine Intention keinesfalls darin be-steht, anzuklagen: Sollten sich einige der Mediziner, deren Behandlung ich genießen durfte, in den ent-sprechenden Anekdoten wiederfinden, könnte es sicher nicht schaden. Würde es doch eventuell da-zu führen, dass sie ihr Verhalten Patienten gegen-über überdenken und ihrer Kundschaft künftig ein wenig mehr Interesse und Empathie entgegenbrin-gen.

Köln, im Januar 2020

Peter Wolff

Schulmedizinische Krebstherapien

„Arzneimittel sind das Teufelszeug, mit dem so mancher von uns schneller in den Himmel kommt“

(Erwin Koch, *1932, deutscher Aphoristiker)

01 Arzneimittelrecht und Patientenrechte

Obwohl als Ursprung des europäischen Arzneimit-telrechts oft das Edikt von Salerno von 1231 genannt wird, ist das Arzneimittelrecht weitgehend erst im 20. Jahrhundert entwickelt worden. Dabei waren die Ablösung der Apothekenzubereitung von Arznei-mitteln durch industrielle Fertigung sowie verschie-dene Arzneimittelskandale entscheidende Einfluss-faktoren.

Den Kern des deutschen Arzneimittelrechts bildet das Arzneimittelgesetz von 1976. Daneben gibt es eine Reihe von Verordnungen und Verwaltungs-vorschriften wie beispielsweise die Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung, diverse Arz-neimittelprüfrichtlinien, eine sogenannte Arznei-mittelverschreibungsverordnung und die GCP-Ver-ordnung zur klinischen Prüfung.

Das Arzneimittelrecht ist in erster Linie dem Ver-waltungsrecht zuzuordnen. Es regelt die Herstel-lung, Abgabe und klinische Prüfung von Arznei-mitteln und soll garantieren, dass nur sichere und wirksame Arzneimittel zum Einsatz kommen, und dass mit Arzneimitteln kein Missbrauch getrieben wird. Deshalb sind die Herstellung und Abgabe von Arzneimitteln streng reglementiert und an enge Voraussetzungen geknüpft.

Pharmaunternehmen benötigen eine Herstellungs-erlaubnis, für die eine geeignete Produktionsein-richtung sowie Sachkunde und Zuverlässigkeit nachgewiesen werden muss. Die Arzneimittelher-stellung muss in Übereinstimmung mit der Good Manufacturing Practice erfolgen. Dies bedeutet, dass Richtlinien zur Qualitätssicherung der Pro-duktionsabläufe und -umgebung in der Produktion von Arzneimitteln gefordert sind. Analog dazu wird beim Import von Arzneimitteln in der Regel eine Importerlaubnis verlangt. Apotheken benöti-gen in der Regel keine besondere Herstellungser-laubnis.

Eine Vielzahl von rechtlichen Vorschriften sind mit der Abgabe von Arzneimitteln befasst. In den mei-sten Ländern dürfen Fertigarzneimittel nur in den Verkehr gebracht werden, wenn sie von einer zu-ständigen Arzneimittelbehörde zugelassen wurden. Für Fertigarzneimittel gibt es detaillierte Vorschrif-ten zur Kennzeichnung, zur Packungsbeilage und anderen Produktinformationen. Darüber hinaus gibt es für die Abgabe weitere spezielle Regelungen wie die Apothekenpflicht und die Verschreibungs-pflicht.

In der klinischen Prüfung werden die Sicherheit und Wirksamkeit eines Arzneimittels untersucht.

In der Europäischen Union sind große Teile des Arz-neimittelrechts harmonisiert worden. Das Arznei-mittelrecht der EU besteht aus EG-Richtlinien und Verordnungen. Richtlinien wenden sich an die Mit-gliedsstaaten, die diese in nationale Gesetze umset-zen müssen, während Verordnungen unmittelbar in allen Mitgliedstaaten verbindlich sind.

Beispiel für eine Richtlinie ist die Richtlinie Nr. 2001/20/EG über die Anwendung der guten klinischen Praxis (GCP-Richtlinie) die die Klinische Prüfung von Arzneimitteln regelt, eine exempla-rische Verordnung ist die Verordnung (EG) Nr. 726/2004 über die Genehmigung und Überwa-chung von Arzneimitteln (02). Der Begriff Medizin-recht bezeichnet die rechtliche Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen Arzt und Patient so-wie von Ärzten untereinander, daneben die öffent-lichrechtlichen Regelungen zur Ausübung des ärzt-lichen Berufes und das Meldewesen meldepflich-tiger Krankheiten.

Es umfasst unter anderem die Arzthaftung, also das haftungsrechtliche Verhältnis zwischen Arzt und Patient, und das Recht der Honorierung bei Privat-patienten mittels der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Auch arztspezifische Rechtsgebiete aus dem Sozialversicherungsrecht (Sozialgesetzbuch, vor allem SGB V), aus dem allgemeinen Berufsrecht (Approbation, ,ärztliche Berufsordnungen der je-weiligen Landesärztekammer), sowie spezielle Re-gelungen zur Ausübung des ärztlichen Berufs wie etwa die Röntgenverordnung sind im Medizinrecht geregelt (03).

Das Pharmarecht schließlich befasst sich im Wesent-lichen mit dem Arzneimittel- und dem Medizin-produkterecht. Es ist nicht allein einem der „klassi-schen“ Rechtsgebiete - Privatrecht, Verwaltungs-recht oder Strafrecht - zuzuordnen, sondern enthält je nach Regelungsmaterie Vorschriften aus allen drei Bereichen. Zum Bereich des Pharmarechts ge-hören unter anderem die folgenden Rechtsgebiete: Apothekenrecht, Arzneimittelhaftungsrecht, ferner Arzneimittelsicherheitsrecht, Arzneimittelstraf-recht, Arzneimittelzulassungsrecht, das Patentrecht und auch das Sozialrecht, hier vor allem SGB V. Im Sozialgesetzbuch (SGB), fünftes Buch (V), sind auch die Patientenrechte geregelt. Unter Patientenrech-ten versteht man die Rechte von Patienten gegen-über Heilbehandlern, insbesondere gegenüber Ärz-ten, sowie gegenüber Sozialleistungs- und anderen Leistungsträgern im Gesundheitswesen.

Gemäß §25,(2) SGB haben Versicherte ab dem 18. Lebensjahr Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.

Darüber hinaus haben sie einen Anspruch auf Kran-kenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlim-merung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, §27, (1).

Versicherte haben zudem einen Anspruch auf Ver-sorgung mit Heilmitteln, §32, (1). Dabei ist der the-rapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen, §34, (1) (05).

Im Bürgerlichen Gesetzbuch sind in den §§ 630a bis 630h die Patientenrechte im Zusammenhang mit der konkreten Behandlung durch den Arzt geregelt. Zu den wichtigsten Rechten gehören hier: Das Recht auf Selbstbestimmung. Die Durchführung einer me-dizinischen Maßnahme darf nur mit der Einwilli-gung des Patienten geschehen. Das Recht auf Infor-mation über die Diagnose, die voraussichtliche ge-sundheitliche Entwicklung und die Therapie sowie deren Erfolgsaussichten, Nebenwirkungen, Risiken und Kosten. Das Recht auf freie Arzt-, Krankenhaus und Krankenkassenwahl und auf die Vertraulich-keit der Behandlung (ärztliche Schweigepflicht) (06).

Viele Befugnisse also für den Patienten, möchte man meinen. Bei näherer Betrachtung jedoch fällt auf, dass die postulierten Rechte vielfach nur sehr ein-geschränkt wahrgenommen werden können.

So zum Beispiel das Recht auf Selbstbestimmung. Als Krebspatient hat man ein Recht auf die „3 Säu-len“ der schulmedizinischen Krebstherapie, Opera-tion, Strahlen- und Chemotherapie, im Falle von hormonabhängigem Krebs noch ergänzt durch die Hormonentzugstherapie.

Dort, wo man den Patienten allein auf den engen, leitlinienkonformen Korridor der Schulmedizin be-schränkt und die vielfältigen Therapieangebote jen-seits der evidenzbasierten Medizin kategorisch aus-schließt, kann man nur schwerlich von Selbstbe-stimmung sprechen.

Gleiches gilt für die freie Arztwahl – hört sich erst einmal gut an, die Konsultation ganzheitlicher The-rapeuten jedoch wird von den Gesetzlichen Kran-kenkassen nicht unterstützt.

Krankenversicherte haben, wie weiter oben er-wähnt, das Recht auf Untersuchungen, wenn sie notwendig sind, um eine Krankheit zu erkennen oder zu heilen. Warum ist es dann nicht selbstver-ständlich, dass stets das modernste, das aussage-kräftigste Verfahren zur Anwendung kommt?

Beim metastasierten Prostatakarzinom wird eine Skelettszintigraphie, die nur größere Metastasen lo-kalisieren kann, erstattet, nicht immer jedoch eine PSMA/PET-CT-Bildgebung, mittels derer sogar Mi-krometastasen erkennbar sind.

Mag es hier noch um eher größere Beträge gehen, so verwundert es doch sehr, dass für die Früherken-nung von Krebserkrankungen Tumormarker (PSA, LDH) oder für das Immunsystem relevante Blut-werte bisweilen nur auf Rechnung des Patienten be-stimmt werden. Umso mehr, als es sich Beträge han-delt, die das deutsche Gesundheitswesen nicht wirklich belasten können. Die Bestimmung des Se-rumwertes für das Spurenelement Selen schlägt mit 23,90€ zu Buche, will man im Blut den Zinkspiegel messen lassen, so kostet dies 5,25€.

Für Krebspatienten, die infolge ihrer Erkrankung oft nicht mehr in der Lage sind zu arbeiten, sind dies Beträge, die durchaus ins Gewicht fallen können.

Solcher Art Beschränkungen führen unweigerlich dazu, dass die therapeutische Vielfalt, der ja de jure Rechnung getragen werden soll, dem Patienten nur unzureichend zugutekommt.

Wenn im deutschen Gesundheitswesen schon bei bildgebenden Verfahren und Blutuntersuchungen eher restriktiv agiert wird, wie steht es dann wohl um die Therapie als solche?

Nun, es gibt durchaus Anlass zur Hoffnung; §2, (1) SBGV stellt immerhin fest, dass...“Arznei- und Heil-mittel der besonderen Therapierichtungen...nicht ausgeschlossen“ sind und (1a) , dass der Patient „...abweichende Leistungen beanspruchen...“ kann, wenn „...eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Ent-wicklung auf den Krankheitsverlauf besteht“ (07).

Was dies im konkreten Fall bedeutet, werden ich in späteren Kapiteln erörtern.

Der Einweiser

Einige Monate nach meiner Operation beginnt der PSA-Wert infolge der Metastasierung wieder leicht zu steigen. Ich frage in einem modernen Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin nach, ob es bereits Sinn macht, der Sache auf den Grund zu gehen, sprich: einen Versuch zu unter-nehmen, die Metastasen zu lokalisieren.

Freudig überrascht nehme ich zur Kenntnis, dass vor Ort seit Kurzem ein neues Verfahren etabliert ist, das bereits ab einem PSA-Wert von knapp über null Mikrometasta-sen erkennen kann.

Eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET-CT) mit der schwach radioaktiven Substanz Gallium 68-PSMA. Ein neues, sehr genaues Verfahren, mit dem Tumoren und Metastasen gut sichtbar gemacht werden können.

Meine Freude indes währt nicht allzu lange, denn im Nachsatz der positiven Nachricht teilt man mir mit, dass das Prozedere noch kein Standard bei Krebserkrankungen ist und die Krankenkassen die Diagnostik, ein recht kost-spieliges Verfahren, in der Regel nicht übernehmen.

Man bedeutet mir, ich müsse die Diagnostik selbst zahlen oder aber ich solle abwarten, bis die Metastasen groß ge-nug sind, um mittels der herkömmlichen schulmedizi-nischen Verfahren sichtbar gemacht werden zu können. Ich brauche nicht lange zu überlegen. Je früher, desto besser – sollte noch Aussicht bestehen, der fortschreiten-den Metastasierung Herr zu werden, dann sicherlich in einem äußerst frühen Stadium. Die Krankenkasse lehnt meinen Antrag auf Kostenübernahme, wie zu erwarten war, ab.

Ich bin drauf und dran, in Eigeninitiative die Unter-suchung durchführen zu lassen, als mir ein in einem Krankenhaus arbeitender Radiologe, den ich in einer an-deren Angelegenheit konsultiere, den entscheidenden Tipp gibt. Die restriktive Haltung der Krankenkassen, was die gewünschte Untersuchung betrifft, beschränkt sich auf den ambulanten Bereich. Anders sieht es bei sta-tionärer Behandlung aus: Im Rahmen eines Kranken-hausaufenthalts muss der Patient die Kosten nicht selbst tragen. Eine Logik vermag ich in diesem Erstattungsver-halten nicht zu erkennen. Ein Verfahren, welches nach-weislich bereits in früheren Krankheitsstadien als eta-blierte Untersuchungsmethoden dies können, eine exakte Lokalisierung der Krankheitsherde ermöglicht, hat eine immense Bedeutung für die nachfolgende Therapie und sollte unbedingt zum Standard des Leistungskataloges gesetzlicher Krankenkassen gehören. Unabhängig davon, ob es vielleicht ein wenig teurer ist als herkömmliche Untersuchungsmethoden.

Mein Urologe stellt mir eine Überweisung ins Kranken-haus aus. Dort verabreicht man mir die entsprechende Injektion, zwei Stunden später folgt das bildgebende Pro-zedere und ich kann die Klinik auch schon wieder verlas-sen. Ohne für die Untersuchung selbst aufkommen zu müssen.

„Ein guter Arzt ist, wer sichere Mittel gegen bestimmte Krankheiten hat oder, falls er sie nicht besitzt, denen, die sie haben, gestattet, seine Kranken zu heilen“

(Jean de La Bruyère, 1645-1696, französischer Schriftsteller)

02 Die evidenzbasierte Schulmedizin: Leitlinien, Therapien, Grenzen

Die Zahl der Krebserkrankungen auf unserem Glo-bus steigt stetig an, auch, weil die Lebenserwartung der Weltbevölkerung zunehmend grösser wird.

In Europa kommen 23,4% der weltweiten Krebsfälle vor, seit 1970 haben sich die Fälle von Krebsneuer-krankungen in der BRD verglichen mit dem heuti-gen Deutschland nahezu verdoppelt (08).

Die deutsche Bevölkerung hat ein relativ hohes Risi-ko, an Krebs zu erkranken: Auf das ganze Leben ge-rechnet liegt es für Männer wie für Frauen bei knapp 50 Prozent, schätzt das Zentrum für Krebsregister-daten (ZfKD) in seinem Bericht „Krebs in Deutsch-land (09).

Was allen Betroffenen gemein ist, ist die Tatsache, dass sie nach der Diagnose einen Arzt aufsuchen und sich damit in der Regel den Behandlungsme-thoden der Schulmedizin unterwerfen.

Diese basiert auf dem philosophischen Modell von Lebewesen, das auf der Naturwissenschaft des 18ten und 19ten Jahrhunderts aufbaut. Sie befasst sich nur mit Sichtbarem, Zählbarem und Messba-rem. Damit setzt sie eine objektiv existierende Rea-lität voraus, die es nur zu erkennen gilt. Die Denk-modelle sind dabei immer nur zweigliedrig: Auf die gleiche Ursache folgt stets die gleiche Wirkung (10).

Die evidenzbasierte Medizin wird ursprünglich de-finiert als der 'gewissenhafte, ausdrückliche und umsichtige Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Versorgung eines individu-ellen Patienten'. Die Bezeichnung wurde Anfang der 1990er Jahre von Gordon Guyatt an der McMaster University, Hamilton, Kanada, geprägt. Im deut-schen Sprachraum wurde über das Konzept erst-mals 1995 publiziert. Im Jahre 2000 wurden 'evi-denzbasierte Leitlinien' in das deutsche Sozialge-setzbuch (§§ 137e, 137f, 137g, 266 SGB V, Struk-turierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten) eingeführt.

Die Verbreitung der EbM ist im deutschsprachigen Bereich maßgeblich durch die Institutionalisierung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medi-zin (DN-EbM e.V.) befördert worden. Ziele dieser Fachgesellschaft sind die Weiterentwicklung und Verbreitung von Theorie und Praxis der evidenzba-sierten Medizin. Sie ist eine jüngere Entwicklungs-richtung, die ausdrücklich die Forderung erhebt, dass bei einer medizinischen Behandlung Entschei-dungen nach Möglichkeit auf der Basis von empi-risch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen wer-den sollen. Evidenzbasierte Medizin beruht dem-nach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klini-schen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischer Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – der soge-nannten externen Evidenz.

Schulmedizin, universitäre Medizin, wissenschaft-liche Medizin und Hochschulmedizin bezeichnen die an Universitäten und ihnen gleichgestellten wissenschaftlichen Hochschulen in aller Welt ge-lehrte und allgemein anerkannte Medizin als evi-denzbasierte Medizin, denn hier erfolgen ärztliche Diagnose und Therapie nach wissenschaftlich aner-kannten Methoden, wie sie an den medizinischen Hochschulen gelehrt werden.

Evidenzbasierte medizinische Leitlinien entsprin-gen dieser evidenzbasierten Medizin und sind Ent-scheidungs- und Orientierungshilfen für die ange-messene medizinische Versorgung bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie resultieren aus Auswertungen von wissenschaftlichen Erkenntnis-sen und helfen dem Arzt für seinen Patienten eine optimale Therapie zu finden (11).

Im Falle von Krebserkrankungen stützt sich die Schulmedizin auf die drei Säulen Operation, Strah-lentherapie und Chemotherapie, im Falle von hor-monabhängigen Tumoren wie Brust- oder Prostata-krebs kommt die Hormontherapie als weitere Op-tion hinzu.

Betrachten wir die Möglichkeiten der Schulmedizin in der Krebstherapie etwas genauer.

Bereits im Altertum haben Heilkundige ober-flächliche Geschwüre chirurgisch entfernt. Tiefer liegende Tumoren wurden damals nicht operiert, weil die Patienten solche Eingriffe kaum überleb-ten. Ab dem frühen 18ten Jahrhundert lassen sich in Lehrbüchern Anleitungen für Amputationen fin-den. Schon früh wurde nämlich erkannt, dass ein Tumor komplett entfernt werden muss, um die Krebserkrankung besiegen zu können. Ab Anfang des 19ten Jahrhunderts wurden operative Eingriffe durch die Entdeckung von Narkosemitteln einfa-cher. Die Operation entwickelte sich zur Standard-therapie bei Tumorerkrankungen.

Bei fast allen soliden, also festen Tumoren wird ope-riert. Ziel ist die vollständige Entfernung des Tu-mors, die sogenannte tumorrestfreie Resektion. Manchmal liegt die Geschwulst aber so ungünstig, beispielsweise sehr nah an lebenswichtigen Orga-nen, dass er nicht komplett und mit dem nötigen Sicherheitsrand entfernt werden kann. Nun wird zwar so viel wie möglich vom Tumor entfernt, aber es verbleiben Krebszellen im Körper. Die verblei-benden Zellen werden dann mit anderen, anschlies-senden Therapien behandelt.

Eine davon ist die Strahlentherapie. Die Entdeckung der Röntgenstrahlen im Jahr 1805 war ein großer Schritt vorwärts für die Krebsmedizin. Der Würz-burger Physiker Conrad Röntgen hatte die unsicht-bare Strahlung entdeckt. Radioaktive Elemente kön-nen elektromagnetische Strahlen abgeben, die lebende Zellen zerstören. Wichtigster Angriffsort der Strahlentherapie ist die Erbsubstanz. Sie wird durch die Bestrahlung so geschädigt, dass die Zell-teilung verhindert wird und die bestrahlte Zelle abstirbt. Dieser Prozess läuft aber nicht nur in den Krebszellen, sondern auch in den umliegenden ge-sunden Zellen ab, weshalb es zu Nebenwirkungen kommen kann. Patienten leiden unter Fatigue, einer chronischen Müdigkeit, sie fühlen sich entspre-chend matt und erschöpft. Nicht selten treten Übel-keit, Erbrechen, Durchfall und Hautreizungen auf. Ein Abfall der weißen Blutkörperchen, einherge-hend mit einer Schwächung des Immunsystems, ist gleichfalls oft mit einem Bestrahlungszyklus ver-bunden. Auch können gesunde Organe, die im Strahlenfeld liegen, beschädigt werden. Durch mög-lichst genau Bestrahlungsplanungen versucht man heute, die gesunden Organe zu schonen. Dank zahl-reicher technischer Weiterentwicklungen können die Strahlen mittlerweile sehr genau auf das ge-wünschte Zielgebiet gelenkt werden.

Die Entwicklung der Chemotherapie geht auf eine zufällige Entdeckung zurück. Am 2.12.1943 explo-dierte nach einer Bombardierung im Hafen von Bari, Italien, ein Schiff, das mit giftigem Senfgas beladen war. Bei der Untersuchung der Opfer stellte sich später heraus, dass die Zahl der Lymphozyten, sie gehören zu den weißen Blutkörperchen, stark zu-rückgegangen war. Diese Beobachtung brachte amerikanische Wissenschaftler auf die Idee, Senfgas gegen Tumorzellen einzusetzen. Ein anderer Mei-lenstein in der Entwicklung der Chemotherapie wurde in den 30er-Jahren gelegt. Die englische Wis-senschaftlerin Lucy Wills fand bei Forschungen he-raus, dass Folsäure für die Zellteilung benötigt wird. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse entwickelte der Mediziner Sidney Farber von der amerikani-schen Havard Medical School einen Folsäure-Ge-genspieler, den Wirkstoff Aminopterin. Dieser Ge-genspieler sorgte dafür, dass keine Folsäure zur Ver-fügung stand, und verhinderte dadurch die ver-mehrte Zellteilung, die das Krebswachstum ermög-licht. Im Gegensatz zur Strahlentherapie oder Ope-ration wirkt die Chemotherapie nicht nur lokal, also an einer Stelle des Körpers, sondern im ganzen Or-ganismus. So kann die Chemotherapie auch ver-streute Metastasen angreifen. Die Experten spre-chen deshalb von einer 'systemischen Therapie'. Das zugrunde liegende Wirkprinzip ist eigentlich sehr einfach: Krebszellen teilen sich rasch und reagieren sehr empfindlich auf Wirkstoffe, die die Zellteilung hemmen, sogenannte Zytostatika. Weil sich gesun-de Zellen meist weniger häufig teilen, sind sie ge-genüber der Chemotherapie unempfindlicher. Ein weiterer Vorteil, den gesunde Zellen gegenüber Tu-morzellen haben, ist der, dass sie Schäden in ihrem Inneren durch die Chemotherapie besser reparieren können als die Tumorzellen.

Trotzdem können mit der Chemotherapie zahlreche Nebenwirkungen einhergehen. Haarausfall ist eine typische Begleiterscheinung, denn die Haare gehö-ren zu den schnell wachsenden Zellen, die beson-ders auf Chemotherapeutika ansprechen. Übelkeit und Erbrechen zählen gleichfalls zu den häufigen Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Es können Schleimhautentzündungen im Mund- und Rachen-bereich sowie, da Magen und Darm ebenfalls mit Schleimhäuten ausgekleidet sind, Magen- und Darmbechwerden auftreten. Die blutproduzieren-den Zellen im Knochenmark werden durch eine Chemotherapie geschädigt, die Konzentration von weißen und roten Blutkörperchen sinkt, was dazu führt, dass sich der Patient abgeschlagen und müde fühlt und unter einer höheren Infektanfälligkeit lei-den kann.

Zudem kann es zu Nervenschädigungen kommen. So treten Geschmacksveränderungen und Appetit-losigkeit auf, da die Nerven an den Geschmacks-knospen angegriffen werden.

Strahlen- und Chemotherapie können neben den unmittelbaren Nebenwirkungen auch schwere Langzeitfolgen haben. Es können therapiebedingte Zweittumoren auftreten: Manche Chemotherapeu-tika erhöhen nach Jahren und Jahrzehnten das Risi-ko für eine Leukämie. Bei Bestrahlungen ist das Risi-ko, dass sich im Bestrahlungsgebiet ein zweiter Tu-mor bildet ebenfalls etwas erhöht. Chronische Er-schöpfung ist oft eine unmittelbare Nebenwirkung einer Strahlen- oder Chemotherapie, kann sich aber auch erst später, nach Abschluss der Behandlung, einstellen. Auch können Organschäden auftreten. Therapiebedingte Gewebeschäden können zu Erkrankungen an der Lunge oder den Nieren füh-ren. Nicht zuletzt ist eine eingeschränkte Frucht-barkeit nach Chemo- oder Strahlentherapie mög-lich.

Bei Tumoren, deren Wachstum durch Geschlechts-hormone angeregt wird, erhalten die Betroffenen ei-ne Hormonentzugstherapie. Sie sorgt dafür, dass die körpereigene Produktion dieser Sexualhormo-ne unterdrückt wird. Auf diese Weise kann man das Fortschreiten der Tumorerkrankung aufhalten. Die Hormonentzugstherapie ist die Grundlage der Be-handlung beim metastasierten Prostatakrebs, denn die männlichen Hormone (Androgene) können das Wachstum von Prostatakrebs begünstigen. Nach einer gewissen Zeit entwickeln die Krebszellen je-doch eine Hormonresistenz und sprechen nicht mehr auf die Therapie an. Als Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapie treten typische Wechsel-jahresbeschwerden auf: So Hitzewallungen, Stim-mungsschwankungen, Knochenschwund und Ge-wichtszunahme (12).

Was allen schulmedizinischen Therapieansätzen ge-meinsam ist: Sie sind meist rein palliativ, können die Krebserkrankung nur in den seltensten Fällen stop-pen und schon gar nicht heilen. Trotzdem sollen die Patienten sofort alle medizinisch möglichen Maß-nahmen ergreifen. Das sei erprobter Standard. Leit-linie heißt beste Behandlung, so wird es oft sugge-riert. Wollen Patienten von der Standardtherapie abweichen, wird Druck gemacht. „Sie spielen Rus-sisch Roulette“ – „Was Sie planen, ist brandgefähr-lich und unverantwortlich.“ Ein solches ärztliches Verhalten steigert die Unsicherheit bei Patienten. Darf ich eine leitlinienfixierte, präoperative Chemo-therapie ablehnen? Kann ich die Leitlinientherapie durch eine biologische Behandlung ergänzen? Krebskranke stehen oft in dieser Spannung zwi-schen Selbstbestimmung und Leitliniendruck. Dass dieser seitens der Ärzte und Kliniken aufgebaut wird, hat einerseits wirtschaftliche Gründe: Zertifi-zierte Brustzentren zum Beispiel verpflichten sich nach Leitlinien („Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mam-makarzinoms“ und „Leitlinie Brustkrebs- Früher-kennung“) zu behandeln. Die Zentren müssen jähr-lich bestimmte Mindestzahlen nachweisen wie z. B. 150 Erstoperationen, 300 Mammografien oder auch jeweils 50 palliative und adjuvante Chemothera-pien. Ein zweiter Grund ist, dass viele Ärzte wenig Kenntnis über die Wirkung und den Nutzen biolo-gischer Krebstherapien haben – oder sie stehen ih-nen sogar ablehnend gegenüber. Als Konsequenz erhalten krebskranke Menschen häufig nicht die bestmögliche Unterstützung. Was die Krebspatien-ten meist nicht erfahren: Die Leitlinien, nach denen sich die meisten Kliniken, Behandlungszentren und Onkologen in Deutschland richten, sind keine ver-bindlichen Vorschriften.

„Patienten dürfen jede in den Leitlinien fixierte The-rapie ablehnen, ohne dass es mit rechtlichen Nach-teilen verbunden ist – oder dass medizinische Lei-stungen verweigert werden dürfen“, so sagt es der Rechtsanwalt Dr. Frank Breitkreutz, der im Auftrag der Gesellschaft für Biologische Krebsabwehr (GfBK) e. V. eine rechtliche Expertise erstellt hat. Das heißt: Jeder Patient kann seinen Arzt oder Heil-praktiker grundsätzlich frei wählen. Dieses Recht folgt aus der allgemeinen Handlungsfreiheit, die durch Art. 2 Abs. 1 des Grundgesetzes gewährt ist. Das verfassungsrechtlich garantierte Selbstbestim-mungsrecht beinhaltet auch das Recht auf eine aus der Sicht von Schulmedizinern medizinisch unver-nünftige Entscheidung (13).

Somit scheint es dringend geboten, unter gewissen Umständen von den in den Leitlinien vorgesehenen Therapieformen abzuweichen und alternative Be-handlungsmethoden in Erwägung zu ziehen. Dies sollte immer dann geschehen, wenn eine neue Be-handlungsmethode einen Stillstand der Erkrankung oder sogar Heilung verspricht, wenn der Patient schulmedizinisch austherapiert ist, wenn eine der Therapien bei einer bestimmten Krebsform erwiese-ner Maßen wirkungslos ist und auch dann, wenn alternative Methoden und Wirkstoffe bei gleichem oder ähnlichem Therapieerfolg weniger Nebenwir-kungen produzieren.

Nehmen wir den Prostatakrebs als Beispiel: Was die Chemotherapie betrifft, sind insbesondere bei dieser Indikation Zweifel an der Wirksamkeit angebracht.

Es gibt sogar Fachleute, die der Ansicht sind, dass die Chemotherapie beim metastasierten Prostata-karzinom völlig nutzlos ist. Sie wird meist einge-setzt, wenn der Krebs schon weit fortgeschritten ist oder wenn ein Krebs nicht mehr auf die Hormon-blockade reagiert. Bei nur 48% der Patienten kommt es durch Chemotherapie zu einem Stillstand der Erkrankung für sechs Monate. Eine dauerhafte Heilung lässt sich damit nicht erreichen, auch nicht in Kombinationsbehandlungen mit anderen Thera-peutika (14).

Der Grund ist, dass die Chemotherapie auch in der Theorie nur dann wirken könnte, wenn sie Krebs-zellen angreift, die sich schnell teilen. Prostata-krebszellen teilen sich jedoch vergleichsweise lang-sam. 'Wenn die Chemotherapie in der Krebstherapie irgendeine Berechtigung hat, dann sicher nicht beim Prostatakrebs“, argumentiert zum Beispiel Prof. Dr. Klaus Maar, Alternativmediziner aus Düsseldorf (15).

Worin besteht also der Sinn, beim metastasierten Prostatakarzinom bis zum bitteren Ende, der Che-motherapie, den in den S3-Leitlinien zum Prostata-karzinom vorgezeichneten Behandlungsweg zu ver-folgen?

Keine Frage, niemand kann auch nur zu einem ein-zigen Krankheitsbild seines Fachgebietes alle Veröf-fentlichungen kennen. Darum ist es sinnvoll, immer wieder einen Konsens über den 'state of art' bei der Behandlung einer Erkrankung zu suchen, auch in Form von Leitlinien.

Es gilt jedoch zu beachten, dass die Wirksamkeit von Heilmethoden und Medikamenten im Einzel-fall höchst unterschiedlich sein kann. Leitlinien der evidenzbasierten Medizin sollten daher ausrei-chend Spielraum lassen, um den jeweiligen Einzel-fall mit all' seinen Facetten zu berücksichtigen, um zu differenzieren. Heilkunst ist ein individueller Vorgang. Nicht Krankheiten gilt es zu behandeln, sondern Kranke. Das individuelle Krankheitsbild und auch psychosoziale Faktoren müssen berück-sichtigt werden. Leitlinien sollten lediglich mögliche Therapieoptionen aufzeigen, aber nicht bindend sein. Sonst besteht die Gefahr, dass sie im Span-nungsfeld zwischen Humanmedizin und Gesund-heitspolitik als modernes Instrument der Nivellie-rung des Subjektiven fungieren, ihre Hilfsmittel-funktion verlieren und zur Vorschrift erstarren.

Auch ist dafür Sorge zu tragen, dass die Human-medizin nicht zu einem profitorientierten Industrie-zweig mutiert. Leitlinien werden von 'Experten' er-stellt, die im Rahmen der universitären Forschung oft auf untrennbare Weise mit der Pharmaindustrie und den Herstellern medizinischer Geräte verbun-den sind. Wissenschaftler, akademische Gremien oder medizinische Experten sind als Entscheidungs-träger Zielobjekte von Einflussnahmen. Insbeson-dere Pharma-Unternehmen finanzieren Stiftungen, Forschungsprogramme und bezahlen medizinische Zentren für die Durchführung klinischer Studien (16).

Viele an Krebs erkrankte Menschen möchten von Anfang an selbst aktiv für ihre Heilung werden. Vie-le unterrichten ihre Krebsärzte nicht darüber, wenn sie Naturheilverfahren anwenden. Was nicht in den medizinischen Leitlinien steht: Patienten können entscheidend selbst etwas zu ihrer Gesundung bei-tragen. Deshalb gehört zu einer optimalen medizi-nischen Unterstützung, dass die Patienten nach der Diagnose über alle Behandlungsmöglichkeiten auf-geklärt werden, über die der Schulmedizin wie jene der ergänzenden, ganzheitlichen Therapie.

Patienten sollten sich über all' diese Behandlungs-optionen bestmöglich informieren und einer Thera-pie erst dann zustimmen, wenn sie innerlich von ihr überzeugt sind. Das erhöht die Wirksamkeit der Be-handlung und verbessert die Heilungschancen.

Der Rezitierer

Nachdem ich in den letzten Jahren bereits mehrere Urolo-gen konsultiert habe, verabschiede ich mich von der Hoff-nung, bei einem Facharzt der für mich relevanten Fach-richtung Denkanstöße für eine über die traditionelle Schulmedizin hinausgehende Therapie meiner Krebser-krankung zu erhalten.

Stattdessen rät mir eine Allgemeinmedizinerin, die ich als Vertretung meiner Hausärztin in deren Abwesenheit auf-suche, einen ortsansässigen Onkologen aufzusuchen. Schließlich ist dieser ein Facharzt in dem Ressort, das für mich die größte Relevanz besitzt, dem Gebiet der Onko-logie.

Als Onkologie bezeichnet man die Wissenschaft, die sich mit Krebs befasst. Sie widmet sich der Prävention, Dia-gnostik, Therapie und Nachsorge von malignen Erkran-kungen (17).

Der mir empfohlene Onkologe genießt einen guten Ruf, wie mir Bewertungen in den maßgeblichen Internetforen glauben machen. Ich bin sehr zuversichtlich, endlich An-haltspunkte für ergänzende therapeutische Maßnahmen, um meinem Krebs Einhalt zu gebieten, zu erhalten.

Es muss doch irgendetwas geben, was ich begleitend zur Schulmedizin tun kann. Auch wenn die Wirksamkeit des-sen, was mir empfohlen wird, mehr als fragwürdig sein sollte: Allein die vage Hoffnung, dass es helfen kann, würde mir unheimlich viel bedeuten.

Und so sitze ich dem Spezialisten für Krebserkrankungen erwartungsfroh gegenüber und lausche dem, was da kommen mag.

Bereits nach wenigen Sätzen stutze ich jedoch: Hat der gute Mann die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom aus-wendig gelernt? Er zitiert die Richtlinien der deutschen Schulmedizin, das Prostatakarzinom betreffend, beinahe wörtlich.

Ich hatte im Vorgespräch erwähnt, dass ich durchaus zur Spezies 'informierter Patient' gehöre und mich notge-drungen bereits seit mehreren Jahren äußerst intensiv mit der Materie beschäftige.

Trotzdem fällt meinem Gegenüber nichts Besseres ein, als die Therapieoptionen der Schulmedizin, Strahlenthera-pie, Hormontherapie, Chemotherapie herunter zu beten, ich kann es kaum glauben. Gerade ein Onkologe sollte, nein, muss doch über die zum Teil schweren Nebenwir-kungen, die mit schulmedizinischen Krebstherapien oft verbunden sind, bestens informiert sein, hatte ich gehofft. Gerade ihm muss doch daran gelegen sein, seinem Patien-ten andere Möglichkeiten aufzuzeigen, die die Therapie ergänzen oder zumindest die Nebenwirkungen mildern können.

Weit gefehlt. Mein Gesprächspartner scheint nicht einen Zentimeter nach rechts oder links zu schauen, er verfolgt einzig und allein den schulmedizinischen Weg. Er ver-mittelt keinen Mehrwert, keinerlei Wissen über das der Urologen hinaus, dabei ist er doch Spezialist für Krebs-erkrankungen.

Auf Nachfragen nach alternativen Therapien oder Wirk-stoffen geht er erst gar nicht ein, nur in einem Fall pro-biert er sich an einer Antwort, die jedoch, so viel weiß ich aus meiner intensiven Recherche, völlig am Thema vorbei geht.

Nach knappen zehn Minuten ist der Monolog über die Leitlinien zur Behandlung des Prostatakarzinoms been-det.

Desillusioniert über die profunde Beratungspraxis dieses Onkologen verlasse ich die Praxis.

„Das Credo jeder Kasse: Die Kasse muss stimmen“

(Gerhard Kocher, *1939, Dr. rer. pol., Schweizer Politologe und Gesundheitsökonom)

03 Krebstherapien und die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen

Gemäß SGBV, §1 hat die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (18).

In Deutschland gab es 2018 110 gesetzliche Kranken-kassen.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind als Körper-schaften des öffentlichen Rechts finanziell und orga-nisatorisch unabhängig. Sie führen die ihnen staat-lich zugewiesenen Aufgaben eigenverantwortlich durch.

Rund 72 Millionen deutsche Versicherte werden von einer gesetzlichen Krankenkasse versorgt. Das entspricht rund 90 Prozent der Bevölkerung (19).

Sie haben ein Recht auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankenversi-cherte haben dabei einen Anspruch auf eine 'ausrei-chende, zweckmäßige und wirtschaftliche Gesund-heitsversorgung (§27 Abs. 1, S.1 SGBV).

In diesem Rahmen dürfen medizinische Maßnah-men zur Anwendung kommen, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen.

Die Konkretisierung dessen, was dies im Einzelnen heißt, welche Leistungen von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GVK) übernommen wer-den, obliegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Dieser erlässt Richtlinien, die für die Betei-ligten bindend sind.

Was bedeutet das für Krebspatienten?

Alle Krankenkassen übernehmen grundsätzlich die Kosten für die Vorsorgeuntersuchungen, um eine mögliche Krebserkrankung früh zu erkennen, die Diagnose und Behandlung einer Krebserkrankung sowie für Pflegeleistungen, Hilfsmittel, Rehabilita-tion und die Nachsorge. Dabei hat der Patient auch das Recht auf Kostenübernahme, wenn die Progno-se schlecht ist. Das Sozialgesetzbuch schreibt den Kassen allerdings vor, dass die Maßnahmen „aus-reichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen. Außerdem ist per Sozialgesetzbuch vorge-schrieben, dass die Maßnahmen das „Maß des Not-wendigen“ nicht überschreiten dürfen (20). Die vom Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch im Rahmen der Ansprüche der Krankenversicherten benutzten Termini 'ausreichend', 'zweckmässig', 'wirtschaft-lich' und 'notwendig' sind sogenannte unbestimmte Rechtsbegriffe, die ausgelegt werden müssen.

Der unbestimmte Rechtsbegriff bezeichnet im deut-schen Recht einen Rechtsbegriff innerhalb eines ge-setzlichen Tatbestands, eines Rechtssatzes oder ei-ner sonstigen Rechtsquelle, der vom Gesetzgeber mit einem vagen, mehrdeutigen oder nicht ab-schliessend aufgezählten Inhalt versehen wird und dessen objektiver Sinn sich deshalb nicht sofort er-schließt. Vor der Rechtsanwendung bedarf der un-bestimmte Rechtsbegriff der Auslegung, um seinen rechtlich maßgeblichen Inhalt zu ermitteln (21).

Was nach §12, Absatz 1 SGBV als ausreichend und zweckmäßig, als wirtschaftlich und notwendig an-gesehen werden kann, ist nach medizinischen Krite-rien und nicht nach betriebswirtschaftlichen Ge-sichtspunkten zu entscheiden.

Es geht darum, den maximal möglichen therapeu-tischen Nutzen mit dem geringsten möglichen Lei-stungsaufwand zu erreichen.

Ausreichend sind Leistungen immer dann, wenn sie dem Einzelfall angepasst sind, dem allgemein aner-kannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ent-sprechen und den medizinischen Fortschritt berück-sichtigen. Dabei kann eine Leistung nur dann als ausreichend angesehen werden, wenn sie nach Um-fang und Qualität eine hinreichende Chance für ei-nen Heilerfolg bietet.

Für eine gegebene Zweckmäßigkeit ist entschei-dend, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. Außenseitermethoden und Neuland-medizin sind im Zweifel nicht zweckmäßig, jeden-falls dann nicht, wenn die Wirksamkeit der Metho-de nicht feststeht oder alternativ ausreichend ge-sicherte schulmedizinische Vorgehensweisen zur Verfügung stehen.

Um wirtschaftlich zu sein, muss das angestrebte the-rapeutische oder diagnostische Ziel durch die Lei-stung effektiv und effizient zu erreichen sein (22). Dabei ist Unwirksamkeit nicht gleichbedeutend mit Wirkungslosigkeit im Sinne eines erfolglosen Thera-pieversuches, wenn die Therapie als Standard aner-kannt ist und anderen Patienten geholfen hat. Gün-stigere Kosten alleine sind nicht ausschlaggebend, wenn andere Faktoren Auswirkungen auf den Heil-erfolg haben können. Steht überhaupt nur eine me-dizinisch vertretbare Therapieoption zur Verfü-gung, kommt es auf die Kosten nicht an.

Als notwendig erachtet schließlich wird eine Lei-stung immer dann, wenn sie objektiv erforderlich ist, um im Einzelfall ausreichend zweckmäßig zu sein (23). Notwendig ist, was eine Not wendet. Pro-blematisch ist hier, dass Not eine relative Angele-genheit ist und sich aus ärztlichem Fachwissen kein objektives Maß dafür ableiten lässt, wann eine Not so gering ist, dass sie von der gesetzlichen Kranken-versicherung mithilfe des Arztes nicht mehr gewen-det werden muss.

Betrachtet man die Anforderungen im Einzelnen, so wird deutlich, dass sie keine eindeutigen Hand-lungsanweisungen implizieren, sondern interpre-tiert werden müssen. Ob eine Therapie ihr Ziel er-reicht, ist im Augenblick der therapeutischen Ent-scheidung ohnehin stets ungewiss. Ob die Leistun-gen notwendig und ausreichend gewesen sind, lässt sich erst hinterher beurteilen und selbst dann nicht immer. Aus ärztlichem Fachwissen lässt sich jeden-falls keine Begrenzung der Leistungspflicht der GKV ableiten, soweit Therapie möglich ist. Aus ärzt-lichem Wissen kann nur abgeleitet werden, wo The-rapie nicht möglich ist (24). Die Analyse der begriff-lichen Grundlagen des Leistungsrechts der GKV er-gibt, dass aus ihnen eine Begrenzung diagnostischer und therapeutischer Handlungen nicht logisch ent-wickelt werden kann. Nicht einmal die Einschrän-kung auf wissenschaftlich anerkannte Verfahren ist möglich, weil der Gesetzestext zwar das Ziel – Hei-lung von Krankheit, Linderung von Leiden, Verhü-tung der Verschlimmerung– definiert, aber nicht die Methoden, mit denen das Ziel verfolgt werden darf. Trotzdem werden viele Leistungen für Diagnose und Therapie abgelehnt. Die Grenzen dabei sind je-doch fließend. Hat der Patient plausible Gründe für seine Forderungen, kann die Krankenkasse die Ko-stenübernahme prüfen und gegebenenfalls auch ge-nehmigen. Außerdem haben die Patienten das Recht, die Kostenübernahme auf dem Rechtsweg zu erstreiten. Ansprechpartner ist der Medizinische Dienst, der Gutachten erstellt und so feststellt, ob die Beschwerde des Patienten berechtigt ist. Die Ent-scheidung fällt schließlich das Sozialgericht.

Die restriktive Haltung der Krankenkassen in Ko-stenübernahmeverfahren hat ihre Gründe, gerade, was Krebserkrankungen betrifft.

Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist ein finan-zieller Ausgleichsmechanismus in sozialen Kran-kenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwi-schen den Krankenkassen (25). Seit Anfang 2009 ori-entiert sich der RSA zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand, der Morbidität, der Versicherten. Mit Einführung dieses sogenannten morbiditätsorientierten Risikostruk-turausgleichs (Morbi-RSA) ist der 1994 eingeführte Finanzausgleich auf eine neue Grundlage gestellt worden. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitrags-gelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kran-ker benötigt werden (26).

Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen orientiert sich an Alter, Geschlecht und achtzig ver-schiedenen Krankheiten, für die jeweils unter-schiedliche finanzielle Zuweisungen gewährt wer-den. Bemerkenswert ist, dass viele Volkskrankhei-ten wie Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes oder Depressionen berücksichtigt werden, nicht jedoch teure Krebserkrankungen (27). Eine Tatsache, die kaum nachvollziehbar ist, schließlich sind Krebs-leiden nach Herz-Kreislauferkrankungen anno 2018 nach wie vor die zweithäufigste Todesursache in Deutschland (28). Vielleicht erklärt dies ein wenig die Zurückhaltung der Krankenkassen bei der Er-stattung von Krebstherapien, möglicherweise wä-ren sie deutlich kulanter, wenn auch Krebserkran-kungen bei den finanziellen Zuwendungen im Rah-men des morbiditätsorientierten Risikostruktur-ausgleichs berücksichtigt würden.

Müssen Krankenkassen für immer häufigere und teurere Behandlungen ihrer erkrankten Mitglieder zahlen, stellt sie das vor wirtschaftliche Probleme. Je mehr kranke, alte oder bedürftige Mitglieder sie ha-ben, desto schwieriger lassen sich die Ausgaben durch die Einnahmen der Krankenkassenbeiträge decken. Deshalb liegt es im natürlichen Interesse der Krankenkassen, die Kosten so niedrig wie möglich zu halten.

Die gesetzliche Krankenversicherung vertritt grundsätzlich den Standpunkt, dass die Arzneimit-telzulassung eine Grundvoraussetzung für die Ko-stenübernahme eines Arzneimittels ist, knüpft also die Erstattung an die Zulassung. Das heißt, es wer-den fast ausnahmslos die Arzneimittel von der GKV erstattet, die entsprechend ihrer Zulassung verord-net werden. Das erklärt zum Teil, warum die GKVs Medikamente und Methoden, die noch so neu sind, dass keine Erfahrungswerte vorliegen, die nicht wissenschaftlich abgesichert oder umstritten sind, nicht übernehmen. Für die gesetzliche Krankenkas-se spielt es dabei keine Rolle, ob der Patient der Überzeugung ist, dass ein bestimmtes Verfahren oder Medikament hilft. Das gilt auch dann, wenn andere Patienten mit den Anwendungen gute Er-fahrungen vorweisen können (29). Aber: Wo Regeln sind, da findet man meist auch Ausnahmen. Und so gibt es für Krebspatienten in Ausnahmefällen durchaus Mittel und Wege, um nach einer ersten Ablehnung des Kostenübernahmeantrags seitens der Krankenkasse auf andere Weise letztendlich doch die gewünschte Behandlung zu erhalten.

Diese schauen wir uns im nächsten Kapitel ein-gehend an.

Der Knauserer

Immuntherapeutische Behandlungsansätze, auf die ich später in einem gesonderten Kapitel noch ausführlich ein-gehen werde, versuchen auf verschiedenen Wegen in das Krebsgeschehen im Körper des Patienten einzugreifen. Vorher muss in einer umfangreichen Erstdiagnostik des immuntherapeutischen Status quo des Patienten festge-stellt werden, welches immuntherapeutische Verfahren beim Patienten voraussichtlich anschlagen wird. Als ich von den vielfältigen Ansätzen der Immuntherapie erfah-re, möchte ich selbstredend schnellstmöglich einen ent-sprechenden Test durchführen lassen. In einem kompe-tenten Institut erfahre ich, dass eine immunologische Erstdiagnostik, also ein Test daraufhin, ob bei meiner spe-ziellen Krebserkrankung eine Immuntherapie erfolgver-sprechend sein kann, und, wenn ja, welcher das am ehe-sten zuzutrauen, circa 3.500€ kostet.

Ich bitte um eine Kostenübernahme seitens der Kran-kenkasse und sehe der Entscheidung derselben durchaus optimistisch entgegen, gehe ich doch davon aus, dass in meiner Situation, metastasierter Prostatakrebs, eine ent-sprechende Diagnostik selbstverständlich sein sollte. Nicht nur, weil bei positivem Ergebnis womöglich eine lebensrettende Therapie für mich gefunden ist, sondern auch, weil in diesem Fall die Krankenkasse in nicht uner-heblichem Maße profitieren würde: Sollte die Behandlung anschlagen, entfallen die Kosten für die andauernde Anti-androgentherapie, die folgende Chemotherapie und even-tuell notwendige weitere Operationen, für den Fall, dass der Krebs weiter im Körper streut. Umso überraschter bin ich, als ich eine knapp formulierte Absage erhalte: die Immuntherapie gehört zu den sogenannten „Neuartigen Therapien“, die nicht im Leistungskatalog der GKV ge-listet sind. Deshalb werden die Kosten für die Erstdia-gnostik nicht übernommen. Dass mir aufgrund dieser Ablehnung eine unter Umständen lebensrettende Option verwehrt bleibt, fällt offenbar nicht ins Gewicht. Der Be-trag von 3500€ ist für eine Krankenkasse ein äußerst überschaubarer finanzieller Aufwand. Trotzdem ist die Bereitschaft, mich in meinem Bemühen, eine Therapie zu finden, die womöglich einen Stillstand der Erkrankung oder gar Heilung erreichen kann, offensichtlich nicht ge-geben.

„Das Wohl des Kranken ist alleiniger Maßstab ärztlichen Handelns“

(Georg Ernst Stahl, 1660 - 1734, deutscher Arzt und Chemiker)

04 Off-Label-Use, klinische Studien und Compliance Use

Lehnt die Krankenkasse die Übernahme einer nicht im Leistungskatalog der GKV gelisteten Behand-lungsmethode ab, kann der Patient die kostspielige alternative Therapie in der Regel nicht aus eigenen Mitteln finanzieren.

Er hat jedoch weitere Möglichkeiten, um eventuell in den Genuss der Behandlung zu kommen, eine da-von ist der sogenannte Off-Label Use. Ein Off-Label-Use, im Deutschen spricht man hierbei von zulas-sungsüberschreitender Anwendung, bezeichnet die Verordnung eines Fertigarzneimittels außerhalb der durch die Arzneimittelbehörden zugelassenen Ge-brauchs. Die Verwendung kann im Anwendungs-gebiet oder der Anwendungsart von der Zulassung abweichen (30).

De jure ist Ärzten eine zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln, also der Einsatz ge-gen eine Krankheit, für die es von den Zulassungs-behörden keine Genehmigung hat, erlaubt. Eine Krankenkassenleistung ist ein solcher Off-Label-Use jedoch nur in Ausnahmefällen. Denn grundsätzlich kann ein Medikament in Deutschland nur dann zu-lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden, wenn es zur Behandlung von Er-krankungen eingesetzt wird, für die ein pharmazeu-tisches Unternehmen die arzneimittelrechtliche Zu-lassung bei der zuständigen Behörde erwirkt hat. Entweder beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfAM), dem Paul-Ehrlich-Insti-tut (PEI) oder der Europäischen Arzneimittel-agentur (EAM).

Im sogenannten 'Nikolaus-Urteil' vom 06.12.2005 ((§2 Abs. 1a SGB V) beschloss das Bundesverfas-sungsgericht, dass ausgehend von der staatlichen Schutzpflicht (Art. 2,II GG i.v.m. Art 2,I GG) und dem Sozialstaatsprinzip bei einer lebensbedrohli-chen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkran-kung, für die schulmedizinische Behandlungsme-thoden nicht vorliegen und für die eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Hei-lung besteht, eine Erstattung seitens der gesetzli-chen Krankenkasse angezeigt sein kann.

Expertengruppen des Bundesgesundheitsministe-riums prüfen, in welchen Fällen ein zugelassenes Arzneimittel bei der Behandlung von Krankheiten eingesetzt werden kann, obwohl für dieses noch kei-ne Zulassung nach dem Arzneimittelgesetz vorliegt.

Die Empfehlungen der Expertengruppen werden vom G-BA umgesetzt und führen zu einer ver-bindlichen Regelung für einen Off-Label-Einsatz, einen Einsatz eines Arzneimittels außerhalb der genehmigten Anwendungsgebiete aber im Rahmen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkas-sen.

Es ergibt sich also für die Krankenkassen ein gewis-ser Bewegungsspielraum, der ihnen in bestimmten Fällen eine Kostenerstattung für nicht-schulmedi-zinische Leistungen ermöglicht (33).

Wie kommt es nun zum Off-Label-Use? Der Wis-senszuwachs im medizinischen Bereich geht immer schneller vonstatten. Gerade in der Onkologie ist eine außerordentlich rasche Weiterentwicklung der medizinischen Erkenntnisse gegeben. So ist es oft der Fall, dass nach der Zulassung eines Arzneimit-tels durch dessen Anwendung der Kenntnisstand zu Wirksamkeit und Sicherheit stetig zunimmt. Dies kann dazu führen, dass sich nach einiger Zeit eine Erweiterung der Indikation als medizinischer Standard herausbildet, der nicht mehr durch die Zu-lassung abgedeckt ist. Bereits im April 2003 wurde beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi-zinprodukte (BfArM) eine Expertengruppe „Off-La-bel“ eingerichtet. Sie hat zur Aufgabe, für ausge-wählte Krebstherapeutika Feststellungen zum wis-senschaftlichen Kenntnisstand über die Anwen-dung von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zuge-lassenen Anwendungsgebieten auf der Grundlage vorhandener wissenschaftlicher Erkenntnisse zu treffen (34).

Der Kernpunkt für eine mögliche Erstattungspflicht der Krankenkassen ist dabei die Frage, ob aufgrund der vorhandenen Datenlage die begründete Aus-sicht besteht, dass mit dem gewünschten Präparat ein Behandlungserfolg zu erzielen ist.

Dies bedeutet, dass Forschungsergebnisse vorliegen müssen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Hiervon kann ausgegangen werden, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist, die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III veröffentlicht sind und diese eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen. Oder aber, wenn außerhalb eines Zulas-sungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröf-fentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussa-gen zulassen auf Grund derer in einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht. Sogar wenn sich noch kein allgemein akzeptierter medi-zinischer Behandlungsstandard herausgebildet hat, ist ein Off-Label-Use bei triftigen kausalen Gegeben-heiten möglich. Unbedingte Voraussetzungen sind eine dokumentierte medizinische Begründung, eine umfangreiche Abwägung gegenüber zugelassenen Arzneimitteln und eine sorgfältige Patientenauf-klärung (35).

Allerdings sind mit der Verordnung von Arznei-mitteln im Off-Label- Use auch Risiken verbunden – sowohl für den Patienten als auch für den verord-nenden Arzt. So kann es zum Beispiel sein, dass die Wirkungen und Nebenwirkungen eines Medika-ments in der Off-Label-Anwendung noch nicht aus-reichend geprüft sind (36).

Wenn schwere Nebenwirkungen auftreten, können Ärzte unter Umständen haftbar gemacht werden. Bei der Verordnung von Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen Indikationen drohen Ärzten von einigen Krankenkassen zunehmend Regressansprü-che für diese 'unzulässige Verordnung', die gefor-derten Summen reichen bis in den sechsstelligen Be-reich (37). Der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln ist in der Onkologie integraler Bestandteil der Therapie, bei der Krebsbehandlung erhalten viele Patienten in Deutschland Medika-mente außerhalb ihres Zulassungsstatus (38). Bis zu 60 Prozent der onkologischen Patienten in der Re-gelversorgung werden mit Arzneimitteln behan-delt, die im zulassungsüberschreitenden Bereich lie-gen, weil dies dem aktuellen Stand des medizini-schen Wissens und international anerkannten Stan-dards entspricht (39).

Immer wieder kommt es vor, dass wissenschaftlich der Nachweis erbracht wurde, dass dasselbe Medi-kament auch sinnvoll bei anderen Krebsarten ange-wendet werden kann.

Wenn aber die Pharmafirma nicht die Zulassung auch für diese veränderten Bedingungen beantragt und erhalten hat, ist seine Anwendung off label, außerhalb der Zulassung (40).

Voraussetzung beim Off-Label-Use ist die medizi-nische Zulassung. Die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) enthält in ihrer Anlage VI Teil A und Teil B eine Auflistung von Arzneimitteln, die in den dort aufge-listeten nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) verordnungsfähig sind. Diese Aus-nahmeregelungen beruhen auf einer intensiven Prüfung durch ein Expertengremium und können eine Zulassung nicht ersetzen, sie dienen aber der Versorgung von Schwerstkranken, für die keine andere zugelassene Therapie (mehr) infrage kommt (41).