Conocer a través del cambio E-Book

Giorgio Nardone

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2013

Seitenzahl: 319

Beschreibung

Conocer a través del cambio presenta la culminación de dos décadas de progresos en psicoterapia utilizando el innovador enfoque de la terapia breve estratégica que comporta usar la propia lógica de los pacientes para ayudarles a superar sus problemas. Como el arte marcial del aikido, la terapia breve estratégica permite al terapeuta utilizar la fuerza de la resistencia del paciente para derrotar psicopatologías enraizadas, que persisten, a pesar de la medicación, durante años de terapia tradicional. El tratamiento completo tiene una media de unas 10-15 sesiones. Este libro presenta los procesos terapéuticos de los diferentes tipos de problemas con el fin de demostrar que las estrategias correctas, aplicadas en el orden sistémico correcto pueden crear cambios positivos permanentes sin desplazamiento del síntoma o que existan recaídas. El enfoque se apoya en años de investigación empírica y está resumido de forma clara para demostrar que los protocolos están lo suficientemente estructurados para facilitar el aprendizaje del terapeuta y proporcionar una aplicación consistente y replicable para pacientes específicos, y también son lo bastante flexibles para permitir su adaptación ante prácticamente cualquier problema.

Leseprobe

Cubierta

Giorgio Nardone

Claudette Portelli

CONOCER A TRAVÉS DEL CAMBIO

La evolución de la terapia breve estratégica

Traducción deJordi Bargalló Chaves

Herder

www.herdereditorial.com

Portada

Título original: Knowing through changing

Traducción: Jordi Bargalló Chaves

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez

© 2005, Giorgio Nardone y Claudette Portelli

© 2006, Herder Editorial, S.L., Barcelona

© 2013, de la presente edición, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-3208-8

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

www.herdereditorial.com

Créditos

Índice

Prefacio

Capítulo 1

Teoría estratégico-constructivista del problem-solving

Capítulo 2

La genealogía de la terapia breve estratégica

Terapia como investigación, investigación como terapia

Capítulo 3

El modelo avanzado de terapia estratégica

Capítulo 4

Praxis clínica: Las fases de la terapia

Esquema secuencial del modelo avanzado

Capítulo 5

La primera sesión: El diálogo estratégico

Capítulo 6

Estrategias avanzadas

Trastornos fóbicos y de ansiedad

Ataques de pánico con agorafobia

Trastornos obsesivo-compulsivos

Dismorfofobia

Depresión

Trastornos de la alimentación

Anorexia nerviosa

Síndrome del vómito/bulimia nerviosa

Comilonas

Patologías del bloqueo de la actuación

Problemas de conducta en niños

Conducta provocativa y de oposición

Mutismo selectivo

Enuresis

Eliminación de etiquetas patológicas

Presunta psicosis

Capítulo 7

Integrar la ciencia en la práctica

Ciencia y práctica: la investigación en el campo clínico

Nuestra metodología

El enfoque de la intervención acción-investigación

Protocolos de intervención

Intervención y medición de resultados

Las perspectivas de la terapia breve estratégica

Bibliografía

Índice onomástico

Prefacio

Conocer a través del cambio es una obra maestra que presenta la culminación de dos décadas de progresos en psicoterapia. El profesor Nardone y sus colegas, utilizando el innovador enfoque de la terapia breve estratégica, han desarrollado unos protocolos de tratamiento altamente efectivos y refinados para las psicopatologías más difíciles. De la anorexia, el trastorno obsesivo-compulsivo y la agorafobia a la paranoia, los problemas de relación y los niños difíciles, la terapia breve estratégica ha resultado más efectiva que las mejores psicoterapias utilizadas en todo el mundo. El enfoque comporta usar la propia lógica de los pacientes para ayudarlos a superar sus problemas, liberándolos de una larga discapacidad y dependencia farmacológica. Como el arte marcial del aikido, la terapia breve estratégica permite al terapeuta utilizar la fuerza de la resistencia del paciente para derrotar psicopatologías enraizadas. Cuando se emplean estas técnicas, pueden surgir aparentemente efectos milagrosos en una o dos sesiones, incluso con síntomas que han persistido, a pesar de la medicación, durante años de terapia tradicional. El tratamiento completo tiene una media de unas 10-15 sesiones.

Este libro presenta los procesos terapéuticos de los diferentes tipos de problemas con el fin de demostrar que las estrategias correctas, aplicadas en el orden sistémico correcto, pueden crear cambios positivos permanentes sin desplazamiento del síntoma o recaídas. El enfoque se apoya en años de investigación empírica que ha sido rigurosamente dirigida en Italia por el profesor Nardone y sus colegas.

El enfoque está resumido de forma clara para demostrar que los protocolos están lo suficientemente estructurados para facilitar el aprendizaje del terapeuta y proporcionar una aplicación consistente y replicable para pacientes específicos, y también son lo bastante flexibles para permitir su adaptación ante prácticamente cualquier problema.

Conocer a través del cambio es una gran obra sobre el tema, de lectura obligada para cualquier profesional de la psicoterapia.

El profesor Nardone ha dado un paso adelante que hemos de seguir y nos estimula a continuar en una nueva era de tratamientos para las enfermedades mentales altamente efectivos y eficientes.

Chad Hybarger Psy.D., MFT

Director Clínico

San Diego Youth & Community Services

San Diego, California

Capítulo 1

Teoría estratégico-constructivista del problem-solving

Una buena práctica

no existe sin

una buena teoría.

Leonardo da Vinci

El arte de cambiar situaciones problemáticas aplicando intervenciones estratégicas que inician círculos virtuosos que, a su vez, reemplazan círculos viciosos forma parte de una tradición milenaria. En otras palabras, las intervenciones de problem-solving estratégico no son ciertamente una novedad. Encontramos ilustres ejemplos en la antigüedad, en las tradiciones de ambas culturas, la occidental y la oriental.

Hemos de destacar que nuestra utilización del término problem-solving estratégico se refiere a un particular modelo de problem-solving, que se basa en una epistemología y una lógica altamente avanzadas que distinguen este modelo de otros.

Una historia islámica muy conocida nos puede ayudar a clarificar las premisas de la lógica estratégica, así como cuál debería ser el rol del problem solver estratégico.

Se dice que Alí Babá, a su muerte, dejó una herencia de treinta y nueve camellos a sus cuatro hijos, estipulando que la mitad de los camellos fueran para su hijo mayor, la cuarta parte para su segundo hijo, la octava para el tercero y la décima para el hijo más joven. Los cuatro hijos comenzaron de inmediato una intensa discusión sobre el testamento: ¿cómo se podía dividir treinta y nueve camellos de aquella manera? Mientras los hijos discutían animosamente cómo solucionar el dilema, un sufí (un sabio errante) pasó por casualidad montado en su camello. Escuchó su problema y decidió ayudarlos. Se bajó de su camello y lo añadió a los otros treinta y nueve. Entonces, ante la mirada atónita de los hermanos, comenzó a dividir los camellos: veinte para el mayor, diez para el segundo, cinco para el tercero y cuatro para el más joven. Luego, volvió a subirse a su camello y se alejó, dejando mudos de asombro a los hermanos.

Escuchar esta historia debería dejarnos asombrados, como a los cuatros hermanos, si la división de los camellos hubiera sido posible por alguna intervención mágica. Sin embargo, en la actualidad, este hombre sabio no llevaría a cabo ningún tipo de magia: aplicaría sencillamente una rigurosa lógica matemática, añadiendo una x variable (tal como se permite en las ecuaciones matemáticas) a fin de hacer posible una operación de otro modo imposible. Al final de esta operación, todo lo que hizo fue quitar su x variable, es decir, el cuadragésimo camello, que era el suyo propio. Esta rigurosa clase de lógica posibilita dar una solución sencilla a un problema aparentemente complicado que parecía imposible resolver desde la perspectiva de la lógica aristotélica tradicional, que depende de las premisas de «verdadero o falso» o «tercero excluido».

Creemos que la historia de los treinta y nueve camellos es una buena metáfora para la actitud de un buen problemsolver estratégico. Como el sabio errante de la historia, los modernos técnicos del cambio, que se disponen a alcanzar un objetivo, aplican sus herramientas y destrezas profesionales, y entonces las retiran, iniciando un proceso de cambio que llevará a la evolución del sistema. Sin embargo, las estrategias del problemsolver no son el producto de un repentino estímulo de creatividad: se basan en la aplicación de un modelo lógico de intervención riguroso y preciso. Más específicamente, la solución estratégica de problemas se basa en una rama especializada de la lógica matemática conocida como lógica estratégica (Elster, 1979, 1985; Da Costa, 1989a, 1989b; Nardone, Salvini, 1997; Nardone, 1998; Nardone et al., 2000).

Una de las características que distingue la lógica estratégica de las otras clases tradicionales de lógica es que hace posible desarrollar modelos de intervención que se basan en objetivos preestablecidos y en las características específicas del problema, más que en rígidas y preconcebidas teorías. En otras palabras, no seguimos ciegamente perspectivas rígidas y deterministas que dictan cómo hay que proceder y pretenden proporcionar, a priori, una descripción exhaustiva del fenómeno en cuestión.

De hecho, incluso las más sofisticadas teorías pueden, si son altamente deterministas y absolutistas, llegar a ser unas potentes lentes que deformen la realidad a la que se aplican —en detrimento de intervenciones verdaderamente efectivas—, puesto que la estrategia adoptada puede estar más fuertemente influenciada por la teoría de referencia que por las características del problema que se ha de resolver.

Schopenhauer señaló la influencia ejercida por la teoría y los modelos en las relaciones de la gente con las realidades a las que se enfrentan. Desde el principio de indeterminación de Heisenberg hasta la moderna epistemología constructivista, ha quedado cada vez más claro lo poderosa que puede ser una determinada teoría en la interpretación de los fenómenos a los que se aplica. «Son las teorías las que determinan lo que podemos observar», dijo Einstein en los años treinta.

Aunque esta conciencia ahora es universal dentro de la moderna filosofía de la ciencia, la mayoría de los actuales enfoques teóricos y metodológicos en psicología y psiquiatría, así como en psicoterapia, aún se basan en teorías fuertemente descriptivas y normativas. Por el contrario, nuestro enfoque estratégico opera en la premisa de que debe rechazarse cualquier teoría fuerte que establezca a priori estrategias o intervenciones. Por lo tanto, evitamos definir la naturaleza de las cosas, o intentar determinar un modo de intervención definitivo, universal. Es siempre la solución la que se adapta al problema y no al contrario, como en los modelos más tradicionales de psicología clínica y psicoterapia. En resumidas cuentas, la lógica estratégica necesita ser flexible e intenta adaptarse a su objeto de estudio.

Nuestro enfoque tiene sus raíces en la moderna epistemología constructivista, según la cual no existe ontológicamente una «verdadera» realidad, sino diversas realidades subjetivas que varían de acuerdo al punto de vista que se adopta. Se considera la realidad como el producto de la perspectiva, los instrumentos del conocimiento y del lenguaje por el cual percibimos y comunicamos (Salvini, 1988).

En consecuencia, el valor de una teoría depende de su capacidad para concebir una auténtica intervención medida en términos de eficacia y eficiencia para solucionar problemas. Al abandonar las tranquilizadoras tesis positivistas de la existencia de un conocimiento de la realidad «científicamente verdadero», en las intervenciones estratégicas estamos preocupados por identificar los caminos de conocimiento y actuación más «funcionales», por ejemplo, aumentando lo que Von Glasserfeld (1984) llamó «conciencia operativa».

Un psicoterapeuta estratégico no está interesado en descubrir profundas realidades y el porqué de las cosas, sino solamente cómo funcionan las cosas y cómo hacerlas funcionar lo mejor posible. Nuestra primera preocupación es adaptar nuestro conocimiento a las «realidades» parciales en las que necesitamos trabajar, desarrollando estrategias que se basan en objetivos que se han de alcanzar, que puedan adaptarse paso a paso a las evoluciones de la «realidad».

Incrementar nuestra conciencia operativa, por tanto, significa dejar en un segundo plano la búsqueda de las causas de los eventos y concentrarse, en cambio, en aumentar nuestra capacidad en el manejo estratégico de la realidad que nos rodea, con el fin de alcanzar nuestros objetivos. Por lo tanto, el primer paso es evitar adoptar posiciones deterministas. Lo hacemos al tomar como punto de salida nuestras observaciones iniciales de la realidad para intervenir sobre ella. Para ello, hemos de orientar nuestro método de investigación hacia el cambio, empezando con las cuestiones que nos planteamos.

De acuerdo con Wittgenstein (1980), el lenguaje que utilizamos a su vez nos utiliza, en el sentido de que los códigos lingüísticos que empleamos para comunicar la realidad son los mismos que utilizamos en la representación y elaboración de nuestras propias percepciones. Esto significa que diferentes lenguajes conducen a diferentes representaciones de la realidad.

Si se plantea una cuestión utilizando un código lingüístico en lugar de otro, esto no deja de tener consecuencias, porque el tipo de cuestión planteada siempre determina el tipo de respuesta que se da.

Para tener un cambio estratégico, no podemos, por lo tanto, utilizar un código lingüístico que se base en la reconstrucción causal: tenemos, en cambio, que usar un código que se enfoque en el proceso de cambio. Los psicólogos y/o los psiquiatras que utilizan unos particulares criterios de diagnóstico para analizar una determinada realidad observarán una patología que es consecuente con estos criterios. En otras palabras, no «conocerán» un fenómeno, sino que lo «reconocerán» porque su método de investigación está distorsionado por rígidos códigos de lenguaje y representación. Como observó Kant, muchos de nuestros problemas derivan, no de las respuestas incorrectas que nos damos, sino de las preguntas incorrectas que nos hacemos.

Basándonos en lo que hemos dicho hasta ahora, reemplazaremos también la pregunta «¿por qué?», que se refiere a un proceso lineal de causalidad, por la pregunta «¿cómo funciona?». Al preguntarnos cómo «funciona» una determinada situación, evitamos fijar la mirada en «la parte culpable» y, en cambio, nos centramos en lo que determina la persistencia de un particular equilibrio y en cómo dicho equilibrio puede modificarse. Esto implica enfocar nuestra observación en la persistencia de un problema más que en su formación, porque es en la persistencia de un problema donde podemos intervenir, no en su pasada formación. Como el lector comprenderá fácilmente, esta en apariencia mínima diferencia de enfoque es actualmente un aspecto crucial que distingue y caracteriza el proceso estratégico de problem-solving.

Por lo tanto, el enfoque estratégico representa el paso de un tipo de conocimiento que pretende describir la realidad de las cosas (conocimiento positivista y determinista) a un conocimiento operativo (conocimiento constructivo) que nos permite manejar la realidad lo más funcionalmente posible (Nardone, 1998).

Desde este punto de vista, el psicoterapeuta actúa según el consejo del antiguo budismo Zen, que identifica dos tipos de verdad: «verdades de esencia» y «verdades de error». Las primeras, «verdades transcendentes», solamente pueden ser alcanzadas en el más allá, a través de la «iluminación»; las de segundo tipo, «herramientas instrumentales», son útiles para construir y llevar a cabo proyectos en el mundo de los objetos y apariencias. Cada «verdad de error» falla tras ser utilizada y ha de ser reemplazada por otras «verdades de error», que varían según los casos, en virtud de realidades cambiantes a las que nos hemos de enfrentar continuamente todos los seres vivos (Watzlawick y Nardone, 1997).

El terapeuta estratégico, por tanto, debería compararse a un experto marino en medio del océano, que intenta predecir y planificar sus acciones basándose en las condiciones actuales del mar. Necesita planificar lo inesperado y estar preparado para tratar con ello, confiando en su «conciencia operativa», no en tener el control absoluto de los eventos. Además, el marino no conoce ni puede conocer las verdades profundas que contiene el mar, ni las razones de sus cambios. Sin embargo, con el conocimiento de que dispone, que se limita al «saber cómo», atraviesa los océanos y aguanta las tempestades, adaptando siempre sus acciones a los acontecimientos actuales (Nardone, 1991).

Capítulo 2

La genealogía de la terapia breve estratégica

El sendero de nuestra vida

es como un mosaico,

no podemos reconocerlo ni juzgarlo

hasta estar a una cierta distancia de él.

Arthur Schopenhauer

El primer modelo de terapia breve estratégica fue formulado por un famoso grupo de científicos en el Mental Research Institute de Palo Alto (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Weakland et al., 1974). Estos investigadores sintetizaron los resultados de su propia investigación sobre comunicación y terapia familiar con las contribuciones técnicas sobre hipnoterapia de Milton Erickson. El resultado fue un modelo sistemático de terapia breve que podía ser aplicado a una amplia variedad de trastornos, con resultados verdaderamente sorprendentes.

Sin embargo, la tradición pragmática y la filosofía de la estratagema como una clave a la solución de problemas tienen una historia mucho más antigua. Estrategias que aún parecen modernas pueden hallarse, por ejemplo, en las artes persuasivas de los sofistas, en las antiguas prácticas de budismo Zen, y en el arte chino de la estratagema, así como en el antiguo arte griego de la Metis.1

Desde los años setenta, la terapia breve se ha propagado casi como una epidemia, a pesar de alguna resistencia de autores ligados a las teorías y a la práctica clínica tradicional. Algunos investigadores y terapeutas han hecho que este enfoque sobre los problemas humanos y sus soluciones sea internacionalmente conocido (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Weakland et al., 1974; De Shazer, 1982, 1984, 1985, 1988; Haley, 1963, 1976; Madanes, 1990, 1995; Nardone, 1991, 1993, 1995, 2004; Nardone y Watzlawick, 1990; Zeig y Gilligan, 1990; Cade, O’Hanlon, 1993; Bloom, 1995; Watzlawick, Nardone, 1997; Nardone, 2000; Nardone, Rocchi, Giannotti, 2001; Nardone, Watzlawick, 2004).

La terapia breve estratégica se ha desarrollado, por lo tanto, desde sus primeras formulaciones hasta ahora, inicialmente en tendencias marcadas por las ideas y la personalidad carismática de algunos importantes autores; después cambió mostrando modelos diferenciados, los cuales, aunque manteniendo una base teórica común, llegaron a caracterizarse como modelos clínicos y técnicas de intervención.

Para evitar tediosas repeticiones, ya que existen numerosos libros publicados sobre este aspecto, preferimos esquematizar la primera evolución de los enfoques estratégicos con una tabla (véase figura 2.1), una especie de árbol genealógico de la terapia breve.2

Como se ve en la figura 2.1, el enfoque de la terapia breve estratégica basado en procedimientos de intervención estratégica, desde las primeras experiencias de Erickson en adelante, tiene una evolución que se bifurca caracterizada por el gran énfasis dado por los autores de los modelos principales a algunas asunciones o técnicas específicas que marcaron sus características.

Figura 2.1. La genealogía

El grupo de Palo Alto enfocó su atención en el círculo vicioso de la persistencia del problema. Este estudio llevó al grupo a comprender que había necesidad de intervenir e idear maniobras para detener y reorganizar las soluciones intentadas disfuncionales de las personas, las cuales mantenían y empeoraban el problema. Al mismo tiempo encontramos la instrucción comunicativa del modelo de Haley y sus intervenciones por reorganizar los juegos de poder dentro de la jerarquía familiar y las dinámicas comunicativas, y el trabajo llevado a cabo por el grupo de Milwaukee al crear soluciones enfocando la «excepción» al problema, con independencia de su formación o persistencia. A la primera fase de la evolución, que duró más de veinte años, hasta fines de los ochenta y principios de los noventa, le siguió un periodo histórico caracterizado por los intentos de ciertos autores de juntar enfoques que resumieran las contribuciones más significativas que venían de los tres modelos tradicionales de terapia breve. Después de esta fase, caracterizada por una síntesis teórica y orientada a la aplicación, los años siguientes fueron testigos del desarrollo de más técnicas específicas con directrices más enfocadas.

En particular, nosotros destacamos la tendencia de los estudios aplicados de específicas estrategias de terapia que no eran únicamente técnicas para formas recurrentes de resistencia al cambio, sino planes estratégicos de una secuencia terapéutica articulada y estudiada a propósito para patologías particulares. También por esta razón, queremos insertar otro árbol genealógico de terapia breve que surge del modelo de Milwaukee, del modelo de Palo Alto y del modelo de Washington.

De la figura 2.2 podemos tener la representación esquemática de cómo del enfoque de Haley-Madanes se desarrolló la terapia para los abusos sexuales y trastornos relativos a la violencia; del modelo de De Shazer podemos observar la evolución del tratamiento para las adicciones a las drogas y el alcohol; del primer punto de vista de Palo Alto y de los enfoques sintéticos, Nardone desarrolló protocolos terapéuticos para trastornos fóbico-obsesivos y trastornos de la alimentación, y recientemente ha desarrollado el diálogo estratégico, que transforma la primera sesión clínica en una auténtica intervención en lugar de una reunión explicativa.

Figura 2.2

En este punto, después de haber presentado una sencilla explicación del desarrollo, desde las primeras imprecisas formulaciones ericksonianas hasta la construcción de auténticos, teóricos, modelos de aplicación y sus consiguientes evoluciones, podemos ahora llevar más adelante nuestro trabajo: es decir, la exposición del modelo de terapia breve estratégica avanzada, desarrollado por el grupo del CTS (Centro de Terapia Estratégica) de Arezzo, dirigido por uno de los autores, Giorgio Nardone. Este trabajo fue realizado primero bajo la supervisión de John Weakland y Paul Watzlawick, y después fue desarrollado por Giorgio Nardone, que introdujo una metodología específica de investigación, hacia la formación de un enfoque avanzado que se caracterizaba por protocolos específicos de tratamiento para los diversos tipos de patologías.

Terapia como investigación, investigación como terapia

Desde 1985, por medio de un método empírico experimental, el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, Italia, llevó a cabo investigaciones para el desarrollo de modelos avanzados de terapia breve estratégica orientada a la solución. Los resultados más importantes han sido la formulación de protocolos para el tratamiento de específicos tipos de trastorno mental —principalmente trastornos fóbico-obsesivos y trastornos de la alimentación (Nardone y Watzlawick, 1993; Nardone, Verbitz y Milanese, 1999)— con resultados de alta eficacia y eficiencia, científicamente reconocidos como los más altos en el campo de la psicoterapia (87% de casos solucionados con una duración media de siete sesiones).

La idea clave fue desarrollar, a partir de los modelos generales de terapia, protocolos específicos de tratamiento para patologías particulares, por ejemplo, secuencias rigurosas de maniobras terapéuticas con fuerza heurística y pronosticable, capaz de guiar al terapeuta a utilizar unas particulares estratagemas terapéuticas, romper la rigidez patológica específica del trastorno o problema presentado. Al seguir este primer cambio significativo, los protocolos se diseñaron de tal manera que guiaran a los pacientes a reorganizar su sistema perceptivo-reactivo hacia un equilibrio más funcional. El foco de este laborioso y prolongado trabajo, aplicado a miles de casos en un periodo de unos diez años, fue identificar los caminos más adecuados para resolver cada uno de los problemas específicos estudiados. También esto nos llevó a conocer los supuestos en relación con la estructura y procedimiento de solución del problema y respecto a las maniobras que tienen que ver con la relación terapéutica y el lenguaje. De este modo se desarrollaron los protocolos de tratamiento específico, componiéndose de maniobras específicas en relación con la estrategia, lenguaje y relación terapéutica para cada trastorno específico o problema estudiado.

Estos protocolos son rigurosos pero no rígidos, ya que pueden ajustarse a las respuestas o efectos obtenidos a partir de las intervenciones introducidas; como en el juego del ajedrez, después de un movimiento de apertura, los movimientos siguientes dependen de cómo juega nuestro adversario.

En el juego del ajedrez, si el jugador logra descubrir movimientos que revelan la estrategia del adversario, entonces está en disposición de intentar una secuencia formalizada que le llevará a un jaque mate final. Lo mismo ocurre en terapia: si una intervención logra revelar la modalidad o la persistencia de un trastorno específico, entonces el terapeuta puede desarrollar un protocolo de tratamiento específico que finalmente le conducirá a la resolución del problema presentado.

En terapia breve estratégica, la medición del resultado no sólo se realiza al final de la terapia, sino que se mantiene en cada fase singular del proceso terapéutico. Del mismo modo que en las matemáticas, buscamos todas las respuestas posibles a cada maniobra individual y entonces las comprobamos mediante procedimientos empíricos experimentales. Esta metodología nos lleva a un estrechamiento de las posibles respuestas (un máximo de dos o tres por cada intervención individual) y de este modo nos permite idear el movimiento siguiente para cada posible respuesta. Por lo tanto, procedemos para obtener una medición de los efectos y valores previsibles para cada maniobra individual, y no sólo para el proceso terapéutico global.

El proceso sistemático de investigación realizado en variadas formas de trastornos psicológicos ha resultado ser un importante instrumento de conocimiento. De hecho, los datos recogidos durante nuestra investigación nos han permitido producir un modelo epistemológico y operativo de la formación y la persistencia de las patologías en estudio. Esto nos ha guiado a posteriores mejoras de estrategias de solución, en una especie de evolución en espiral alimentada por la interacción entre intervenciones empíricas y reflexiones epistemológicas, las cuales llevan a la construcción de específicas e innovadoras estrategias (Nardone y Watzlawick, 2004).

La investigación aplicada en nuestro trabajo clínico (Nardone y Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a; Fiorenza y Nardone, 1995; Nardone, Milanese y Verbitz, 1999) nos ha permitido detectar unas series de modelos específicos de interacción rígida entre persona y realidad. Estos modelos llevan a la formación de tipologías específicas de trastornos psicológicos, los cuales se mantienen por los intentos disfuncionales de resolver el problema. Esto conduce a la formación de lo que llamamos un «sistema de percepciones y reacciones» patógeno,3 que se expresa como una obstinada perseverancia en utilizar supuestamente estrategias productivas que han funcionado en un pasado en problemas similares pero que ahora, en cambio, hacen que el problema reverbere (Nardone y Watzlawick, 1990).

Sin embargo, el modelo evolucionado del enfoque estratégico va más allá de las clasificaciones nosográficas de la psiquiatría y de la psicología clínica4 al adoptar un modelo de caracterización de los problemas en los que el constructo de sistema «perceptivo-reactivo» reemplaza las categorías tradicionales de patología mental.5

Esto va contra las tendencias actuales de algunos terapeutas que inicialmente han rechazado las clasificaciones nosográficas tradicionales, pero que ahora parecen querer reanudar su utilización. Desde nuestro punto de vista, clasificación es precisamente otro intento de forzar los hechos, un intento de hacer que los pacientes encajen en su teoría de referencia, sin mantener ningún valor operativo concreto.

A la luz de estos supuestos teóricos epistemológicos, parece esencial hacer lo que llamamos un diagnóstico «operativo» (o «intervención diagnóstica») cuando definimos un problema, en lugar de un mero «diagnóstico» descriptivo. Perspectivas descriptivas como las del Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM) y otros manuales diagnósticos dan un concepto estático del problema, una especie de «fotografía» que lista todas las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, esta clasificación no proporciona sugerencias operativas sobre cómo funciona el problema o cómo puede ser resuelto.

Por descripción operativa entendemos un tipo de descripción cibernético-constructivista de las modalidades de persistencia del problema, es decir, cómo el problema se alimenta a sí mismo a través de una red compleja de retroacciones perceptivas y reactivas entre la persona y su realidad personal e interpersonal (Nardone y Watzlawick, 1990).

Sobre estas premisas, afirmamos que el único camino para conocer una realidad es interviniendo en ella, porque la única variable epistemológica que podemos controlar es nuestra estrategia, es decir, nuestra «solución intentada». Cuando una estrategia funciona nos permite comprender cómo el problema persiste y se mantiene. Podemos comprender un problema introduciendo un cambio o, como el título del libro sugiere, conociendo a través del cambio.

Esto está en línea con los conceptos de cambio y stasis de Lewin (1950), quien dijo que a fin de comprender cómo funciona un proceso hay que crear un cambio y observar sus efectos variables y sus nuevas dinámicas. En este supuesto, hemos de ir a conocer una realidad operando en ella, ajustando gradualmente nuestras intervenciones, adaptándolas a los nuevos elementos de conocimiento que emergen.

El modelo avanzado de terapia es el resultado final de este proceso empírico-experimental, guiado por modelos de lógica matemática, que pueden comprobarse y verificarse continuamente, y que además, debido a su formalización, pueden ser replicados y transferidos didácticamente.

Finalmente, este modelo no es sólo altamente eficaz y eficiente sino que también se puede pronosticar. Esta última característica nos permite desarrollar una práctica artística en una tecnología avanzada, sin perder su aspecto creativo, que es necesario para su proceso de innovación en curso. Todo ello sucede respetando el criterio del rigor científico.

Obviamente, cada intervención ha de ser tenida en cuenta y hecha a medida para cada paciente individual. Como verdaderamente Erickson afirmaba, cada persona posee características únicas e irrepetibles, en su interacción consigo misma, con los demás y con el mundo. Por ello, cada caso siempre representa algo original. En consecuencia, cada interacción humana, incluso las terapéuticas, es única e irrepetible, por lo que el terapeuta ha de adaptar su lógica y su lenguaje al del paciente. Solamente si el terapeuta actúa para comprender la lógica subyacente y utiliza el «lenguaje del paciente», podrá continuar «con éxito» e investigando a fondo el problema presentado y su modalidad específica de persistencia. Una vez las peculiaridades de persistencia del problema se conocen, podrá utilizar la lógica de problemsolving que le parezca más ventajosa. El terapeuta puede ahora formular cada maniobra individual, adaptándola al lenguaje y a la lógica del paciente. En esta vía, la intervención terapéutica puede verdaderamente mantener su capacidad de adaptarse a las peculiaridades y a la situación de cada nueva persona, mientras permanece fiel a la estructura de la intervención.

La estrategia se adapta y se moldea sobre la estructura del problema y su persistencia, mientras que la relación terapéutica y el lenguaje utilizado necesitan ser a la medida del paciente específico. Sin embargo, incluso cuando adoptamos un protocolo específico de tratamiento, como por ejemplo en los trastornos fóbico-obsesivos o en los trastornos de la alimentación, cada maniobra es siempre diferente pero siempre sigue siendo la misma, porque cada intervención experimenta cambios en su aspecto comunicativo y relacional, mientras que sigue siendo la misma maniobra en cuanto a procedimiento estratégico de solución de problemas. De este modo requerimos rigor pero no rigidez.

Capítulo 3

El modelo avanzado de terapia estratégica

Un hombre no es

sino el producto de su educación.

Abad de Condillac

El modelo avanzado de terapia estratégica se basa principalmente en los objetivos deseados. Las estrategias de solución son, por lo tanto, no las consecuencias lógicas de una teoría normativa sobre cordura o demencia que guían normalmente las intervenciones, ni tampoco son la consecuencia lógica de un proceso que define la realidad a la luz de un conocimiento previo. Las estrategias de solución tienen en cuenta las características del problema que es necesario solucionar y los objetivos que se han de alcanzar.

El psicoterapeuta estratégico siempre ha de tener disponibles una serie de tácticas flexibles y de herramientas que puedan ajustarse a los diferentes pacientes con los que haya que tratar. No inventa cada vez desde cero el modelo de intervención, sino que puede, basándose en su experiencia, seleccionar las estrategias que considera más idóneas y apropiadas para el tipo de problema en cuestión y para alcanzar un objetivo específico. Además, un problemsolver corrige y ajusta gradualmente el modelo de intervención basándose en los efectos observados durante el proceso de problemsolving.

Aunque el modelo de terapia estratégica es riguroso y sistemático, también posee la importante característica de ser flexible y autocorregible. Puede ser modificado y adaptado a lo largo de su interacción con la realidad a la cual se aplica (Nardone y Watzlawick, 1990; Fiorenza y Nardone, 1995; Watzlawick y Nardone, 1997; Nardone, Verbitz y Milanese, 1999). Esta propiedad lo mantiene a salvo de rígidas y «autoinmunizantes» posiciones (Popper, 1972).

La posibilidad de corregir la intervención basándose en la observación de los efectos existe en cada fase individual del proceso de problem solving. Esto significa que la eficacia no se mide únicamente entre el principio y el final de la terapia, sino que se evalúa gradualmente en cada sencillo movimiento o maniobra, así que el modelo de intervención se corrige constantemente a sí mismo durante su aplicación.

De nuevo como en una partida de ajedrez, cada terapia es única y original. Aunque el número posible de movimientos en una partida de ajedrez es limitado, la combinación de movimientos produce un número infinito de posibilidades.

Para comprender la diferencia entre una intervención que se basa en la lógica ordinaria y una intervención que sigue la lógica estratégica, podemos confiar una vez más en la metáfora del juego del ajedrez. Imaginemos que hemos de adivinar en cuál de los 64 cuadros del tablero de ajedrez está pensando una persona haciéndole el menor número posible de preguntas. Si seguimos la lógica ordinaria, podríamos tener que preguntar hasta 63 veces para adivinar en qué cuadro está pensando la persona, porque tendríamos que descartar cada uno de los cuadros haciendo una pregunta cada vez. Sin embargo, si seguimos la lógica estratégica, podemos adivinar el cuadro haciendo solamente seis preguntas (véase las figuras 3.1-3.7). Trazando una hipotética línea vertical a lo largo de la mitad del tablero, preguntaremos primero a la otra persona si el cuadro en que está pensando está en el lado derecho o en el izquierdo del tablero; así podemos descartar 32 cuadros. Trazamos entonces una línea horizontal y preguntamos a la persona si el cuadro está en la mitad de arriba o en la de abajo del tablero, eliminando de este modo 16 cuadros más. Continuando de esta manera, dividimos finalmente el tablero en 8, en 4 y finalmente en 2 cuadros, hasta que podemos decir con exactitud en qué cuadro estaba pensando la persona, con solamente seis preguntas.

Figura 3.1

Figura 3.2

Figura 3.3

Figura 3.4

Figura 3.5

Figura 3.6

Figura 3.7

Éste es un ejemplo excelente de un modelo de intervención estratégica, que se basa en la premisa de que es imposible conocer a priori la ruta correcta para alcanzar el objetivo. El único camino es empezar a viajar por la ruta. Sin embargo, lo mejor que podemos hacer es adaptarnos lo más funcionalmente posible a lo que percibimos.

Como consecuencia, podemos alcanzar el conocimiento de cómo persiste una situación problemática únicamente interviniendo activamente e intentando solucionarla. La única variable de conocimiento que un investigador puede controlar es su propia estrategia. Si la estrategia funciona, permite al investigador mostrar el funcionamiento de la realidad que está siendo estudiada.

En resumidas cuentas, la lógica estratégica se basa en el constructo «conocer un problema a través de sus soluciones» (Nardone, 1993); en otras palabras, conocer una realidad a través de las estrategias que pueden cambiarla. Sin ninguna afirmación sobre un conocimiento a priori del fenómeno en cuestión, el terapeuta estratégico necesita disponer de un «reductor de complejidad» que le permita empezar a trabajar sobre la realidad que ha de ser modificada y que le revele gradualmente su funcionamiento.

Basándose en los estudios de la Escuela de Palo Alto (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Watzlawick, 1977; Fisch, Weakland y Seagal, 1982), y en veinte años de investigación en el contexto clínico (Watzlawick y Nardone, 1997; Nardone, 1996; Nardone y Watzlawick, 2004), este reductor de complejidad se ha encontrado en el constructo de las soluciones intentadas.

Cuando surge un problema dentro de un determinado contexto (en nuestro caso en un paciente individual, una pareja o una familia) existe la tendencia a confiar en experiencias pasadas y a volver a aplicar intervenciones que han tenido éxito en solucionar problemas similares en el pasado. Si estas estrategias no funcionan, en lugar de aplicar soluciones alternativas existe la tendencia a aplicar la estrategia inicial con más vigor, basándose en la ilusión de que al hacer «más de lo anterior» será más efectivo. Estos intentos de reiterar las mismas inefectivas soluciones dan lugar, finalmente, a un complejo proceso de retroacciones en las que los esfuerzos por lograr el cambio mantienen inmutable la situación problemática. Desde este punto de vista, podríamos decir que las «soluciones intentadas» se convierten en el problema (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974).

Debería quedar claro de nuestros argumentos previos que, desde el punto de vista del cambio, no es importante conocer cómo un problema se formó en el pasado, sino cómo se mantiene en el presente. Para cambiar una situación, debemos detener su persistencia. No tenemos potestad sobre la formación de un proceso que tuvo lugar en el pasado.

Lo que tenemos es una «causalidad circular» entre cómo persiste un problema y las maneras en que las personas intentan y fracasan en resolver el problema. Por tanto, si queremos producir un cambio, es importante concentrarse en las soluciones disfuncionales que están siendo intentadas. Si bloqueamos o cambiamos las soluciones disfuncionales recursivas, interrumpimos el círculo vicioso que alimenta la persistencia del problema, abriendo el camino a un cambio real y alternativo. En este punto, el cambio resulta inevitable: la ruptura de este equilibrio conduce necesariamente a establecer otro nuevo, que se basa en nuevas percepciones de la realidad.

Este proceso de cambio queda ilustrado claramente en otro ejemplo de psicología experimental (Orstein, 1986). El lector puede realizar fácilmente este experimento en él mismo. Coloque tres cubos delante de usted. Llene uno de ellos con agua muy caliente, otro con agua muy fría y otro con agua tibia. Ahora coloque su mano derecha en el agua caliente y su mano izquierda en el agua fría. Después de unos pocos minutos, coloque ambas manos en el agua tibia. La experiencia será realmente impactante. La mano derecha notará el agua muy fría y la mano izquierda la notará muy caliente. Es el mismo cerebro; sin embargo, «la mano derecha no sabe lo que la mano izquierda está haciendo». Lo interesante aquí es que, basándose en la percepción de la mano derecha, usted quisiera añadir agua caliente; basándose en la percepción de la mano izquierda, usted quisiera añadir agua fría.

Este experimento demuestra que construimos nuestra conducta sobre la base de nuestras percepciones y que éstas se basan en lo que experimentamos anteriormente. Una intervención que apunte a cambiar una situación ha de proporcionar una experiencia diferente en la percepción de la realidad que se ha de cambiar. Esto abre el camino a diferentes reacciones a nivel emocional y conductual.

Este proceso no sólo produce un cambio de conducta, tal como argumentan algunos de nuestros críticos, ni simplemente un cambio de emociones. Las experiencias prácticas que cambian la percepción de la realidad de una persona producen un cambio a nivel emocional, cognitivo y conductual.

En el campo clínico, esto conduce a la formulación de una terapia que es decididamente diferente, en teoría y aplicación, de las formulaciones tradicionales. Desde nuestra perspectiva, los trastornos mentales son el producto de un modo de percepción y reacción disfuncional hacia la realidad. Son las actitudes y las acciones recurrentes de la persona las que han construido su realidad. Como hemos mostrado, un cambio en la percepción de la persona llevará a cambiar sus reacciones.

El concepto de problemsolving estratégico, que está en la base de la terapia breve estratégica avanzada, está guiado por esta lógica en apariencia sencilla. En la práctica clínica, esto se expresa a menudo con la utilización de estratagemas, trucos de conducta, autoengaños beneficiosos y formas de sugestión refinada con el fin de guiar las experiencias de la persona en dirección a una percepción alternativa de la realidad. Las nuevas experiencias perceptivas correctivas conducirán a un cambio en las tendencias emocionales, cognitivas y conductuales disfuncionales de la persona.

Lo primero que un terapeuta estratégico necesita hacer, por lo tanto, es identificar las «soluciones intentadas» que el sistema y las personas implicadas han aplicado en aquel punto, en su esfuerzo por alcanzar un objetivo particular o modificar una situación disfuncional. La intervención estratégica continúa entonces, lo más rápida y efectivamente posible, para interrumpir el mecanismo autopoyético que se ha establecido entre las soluciones intentadas y la persistencia de un equilibrio disfuncional.