Hartarse, vomitar, torturarse E-Book

Giorgio Nardone

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Problem Solving
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2013

Seitenzahl: 356

Beschreibung

Un amplio e imaginativo repertorio de estratagemas terapéuticas que son el fruto de décadas de investigación e intervención. Una síntesis de rigor y creatividad. "El verdadero misterio es lo que se ve y no lo invisible". Esta brillante afirmación de Oscar Wilde es perfectamente adecuada para describir el asombro de una persona corriente ante trastornos psíquicos y conductuales tan sorprendentes, extravagantes y contra natura como son hartarse, vomitar y autolesionarse con el objeto de aliviar el sufrimiento o buscar un estremecimiento de placer. Según Nardone y Selekman, es posible demostrar que bulimia y autolesión, cada vez más extendidas entre jóvenes y adolescentes, no son categorías diagnósticas distintas sino dos caras de la misma moneda, y como tales han de ser tratadas. Los autores plantean la posibilidad de una intervención rápida y estratégica, de un modelo terapéutico construido a medida del paciente que permite dar un vuelco a la lógica perversa del trastorno. Según este enfoque tecnológico, son las soluciones más eficaces, elaboradas sobre el terreno, las que definen y describen la patología; en otras palabras, el conocimiento deriva del cambio concreto en la vida del paciente, y no de un cuadro teórico o estadístico que se supone infalible e inmutable. Junto con la exposición de varios casos clínicos, la presente obra ofrece un amplio e imaginativo repertorio de estratagemas terapéuticas que son el fruto de décadas de investigación e intervención. Hartarse, vomitar, torturarse es una síntesis de rigor y creatividad que nunca es definitiva.

Leseprobe

Cubierta

Giorgio Nardone y Matthew D. Selekman

Hartarse, vomitar, torturarse

La terapia en tiempo breve

Traducción deMaria Pons Irazazábal

Herder

www.herdereditorial.com

Portada

Título original: Uscire dalla trappola. Abbuffarsi, vomitare, torturarsi: la terapia in tempi brevi

Traducción: Maria Pons Irazazábal

Diseño de la cubierta: Dani Sanchis

Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez

© 2011, Adriano Salani Editore S.p.A., Milán

© 2013, Herder Editorial S.L., Barcelona

© 2013, de la presente edición, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-3194-4

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

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Créditos

Índice

Prólogo

Historia de Giorgia

I. Conocer

1. Bulimia nerviosa/vomiting y comportamientos autolesivos: dos caras de la misma moneda

1.1. Compulsiones basadas en el placer o sedativos del dolor

1.2. Errores habituales en los criterios diagnósticos

1.3. La solución explica el problema: la investigación-intervención en psicoterapia

II. Cambiar

Prefacio

2. Soluciones adaptadas al problema

2.1. Primera sesión: el diálogo estratégico

2.2. Estrategias y estratagemas terapéuticas desde el final de la primera sesión hasta la quinta sesión

2.3. De la quinta a la décima sesión

2.4. Follow-up

3. Soluciones alternativas al problema

3.1. Hacer que terapeuta y paciente sean coautores de historias de solución

3.2. El programa del plan de cambio

3.3. Experimentos y rituales terapéuticos para el cambio individual y sistémico

3.4. Cabalgar la ola del cambio: instrumentos y estrategias terapéuticas para mantener el rumbo terapéutico y alcanzar los objetivos

III. Casos clínicos

Caso clínico 1. Bulimia nerviosa/vomiting tratado con solución adaptada a la lógica del problema

Caso clínico 2. Comportamiento autodestructivo con trastorno alimentario tratado con solución alternativa al problema

Caso clínico 3. Trastorno autolesivo severo tratado con solución alternativa al problema

Caso clínico 4. Autolesión y trastorno alimentario sobre la base de abuso sexual tratado con solución adaptada al problema

Epílogo

Bibliografía

Prólogo

«El verdadero misterio es lo que se ve y no lo invisible». Esta brillante afirmación de Oscar Wilde es perfectamente adecuada para describir el asombro de una persona corriente ante trastornos psíquicos y comportamentales tan sorprendentes, extravagantes y decididamente contra sentido y contra natura como son hartarse, vomitar y provocarse voluntariamente heridas, con el objeto de aliviar un sufrimiento o buscar un estremecimiento de placer.

Historia de Giorgia

Giorgia era una alumna de bachillerato modelo a la vez que una reconocida música. Guapa y de buena familia, aparentemente era una muchacha envidiable desde todos los puntos de vista.

En 1994, Giorgia acudió a mi consulta presentando, pese a su apariencia, un severo y angustioso trastorno. La muchacha, tras una larga sesión de estudio y varias horas de práctica con la flauta, era presa de un auténtico y brutal ataque de hambre que la inducía a hartarse incluso de alimentos que no le gustaban, para luego, una vez completamente ahíta, provocarse el vómito.

A Giorgia la situación le daba mucha vergüenza y había hecho de todo para controlar el impulso, pero había tenido que rendirse: el deseo irrefrenable de comer y vomitar la dominaba.

Aunque la muchacha había conseguido mantener el problema en secreto durante un tiempo, su madre lo descubrió y ese descubrimiento la afectó de tal modo que obligó a su hija a someterse a una terapia. La llevó al psicoanalista al que ella misma acudía desde hacía muchos años, pero la primera impresión no fue muy afortunada y Giorgia se negó a ser tratada por él. Tras ese intento fallido, la muchacha se dirigió a mí.

En aquella época, estábamos experimentando junto con mis colaboradores las técnicas terapéuticas para la puesta a punto del protocolo de tratamiento específico propio para su tipología de trastorno.

Siguiendo las pautas de nuestra experimentación y tras haber explorado en la primera sesión las dinámicas personales e interpersonales de la paciente y la tipología del trastorno, le prescribí en términos claramente técnicos y directivos la intervención terapéutica que parecía ser la más adecuada según nuestras investigaciones aplicativas: «Desde ahora y hasta nuestro próximo encuentro dentro de dos semanas, tienes que comprometerte a seguir al pie de la letra lo que te voy a prescribir: cada vez que sientas que te invade el impulso de hartarte puedes hacerlo, pero cuando llegue el momento en que sientas el deseo de vomitar deberás detenerte y esperar una hora sin ingerir nada más; pasado este tiempo, podrás vomitar».

Giorgia, que era una estudiante obediente y una música acostumbrada a la disciplina, aceptó poner en práctica lo que desde el primer momento le pareció una auténtica tortura. Once días después de nuestra sesión recibí una llamada telefónica de la madre, quien me comunicó que su hija desde hacía unos días había dejado de comer y de vomitar, pero que estaba furiosa conmigo y no quería ni oír hablar de volver a verme.

Como se ve claramente, el éxito terapéutico coincidía con el fracaso de la terapia. Esto me hizo reflexionar mucho sobre lo importante que era, más allá de la técnica específica, dedicar mucha atención a la comunicación y a la relación terapéutica en la formulación de un tratamiento realmente eficaz para ese tipo de trastorno, puesto que quienes lo desarrollan poseen características personales especiales que no pueden ser ignoradas.

Estuve ocho años sin tener noticias de Giorgia, hasta que un día la muchacha se presentó de nuevo en mi consulta. Me costó trabajo reconocerla: su rostro bello y luminoso estaba deformado por un evidente engrosamiento carotídeo, sus ojos estaban rodeados por unas profundas ojeras y sus largos cabellos rubios parecían hojas quemadas por el sol.

La paciente comenzó diciéndome que, aunque yo no la recordara, ella no me había olvidado, porque había sido el único que había obtenido algún resultado en el tratamiento de su problema. Sin embargo, en aquella época se había producido una reacción controvertida: durante un tiempo había dejado de hartarse y de vomitar, pero luego poco a poco había vuelto a hacerlo hasta que el «demonio» se había apoderado de nuevo de ella. Me dijo que no había querido volver a verme porque le había parecido demasiado técnico, frío y distante, una especie de odioso «cirujano del alma»; de modo que había sido tratada por el psicoanalista de su madre, el cual, tras un rechazo inicial, la había ayudado a conocerse mejor a sí misma y sus reacciones, aunque sin abordar para nada el problema de su compulsión. Por sugerencia del propio especialista fue internada en una clínica especializada en el tratamiento de los trastornos alimentarios: durante tres meses fue apartada de la familia y del mundo, tratada farmacológicamente e inducida a participar en dinámicas de grupo diarias con otras pacientes internadas. Giorgia me explicó que durante aquel tiempo llegó a ser experta en todas las variantes de trastornos alimentarios, pero sobre todo empezó a tener relaciones sexuales con un enfermero de la planta para obtener comida, hartarse y vomitar. No solo eso, sino que durante la convivencia con otras muchachas que padecían trastornos alimentarios «aprendió» hasta qué punto podía ser anestésico infligir torturas al propio cuerpo y, también bajo la guía de una «compañera de aventura», aprendió el arte de cortarse con una hoja de afeitar, que se convirtió de ese modo en fiel compañera de viaje durante la época de internamiento y en los años posteriores. Giorgia se subió las mangas de la camisa y me enseñó las marcas de los cortes, al tiempo que me explicaba que tenía marcas en todo el cuerpo, especialmente en las piernas y en los brazos.

Tras ese nuevo intento terapéutico fallido, Giorgia ensayó muchas otras terapias, tanto de tipo farmacológico como psicológico, aunque sin ningún resultado positivo. De modo que, muchos años después, aceptó la idea de volver al odiado «cirujano del alma».

La situación, ocho años más tarde, era la siguiente: Giorgia comía y vomitaba varias veces al día sin conseguir retener ninguna comida, y tenía un peso claramente por debajo del normal; después del rito alimentario, empezaba a hacerse cortes y a jugar con la sangre, extendiéndola por su cuerpo. Ese comportamiento podía durar mucho rato. Giorgia no seguía ninguna psicoterapia desde hacía cinco años, en cambio le habían ido aumentando progresivamente la terapia farmacológica hasta llegar a dosis muy elevadas de antidepresivos, neurolépticos y ansiolíticos, de los que tendía a abusar para aturdirse.

Como recordaba el fracasado intento terapéutico de ocho años antes, en esta ocasión presté mucha atención a la relación terapéutica: me mostré muy cordial y dediqué toda la nueva primera sesión a poner en evidencia las posibles funciones positivas de su trastorno, su valor compensatorio y autorregulador. Al final de la entrevista, Giorgia me dijo: «Ha cambiado mucho, doctor, lo recordaba frío y en cambio ahora es muy amable y cordial», y antes de que yo le sugiriese cualquier prescripción añadió: «Creo que va a pedirme lo que me propuso hace ocho años; es que antes de venir he leído su libro —Las prisiones de la comida (Nardone, Verbitz, Milanese, 2011)— y he entendido cómo trata usted el trastorno que padezco».

Le respondí que en esta ocasión no le prescribiría directamente que dejara un intervalo entre el final del atracón y el inicio del vómito si antes no acordaba con ella que este era el único modo posible de transformar la irresistible y placentera pulsión de comer y vomitar en una experiencia desagradable y molesta, con objeto de transformar el deseo en reacción aversiva.

Giorgia inmediatamente declaró que en esta ocasión estaba dispuesta a obedecerme y añadió: «¿Y qué hago con el juego de la hoja de afeitar?». Le repliqué: «Cada cosa a su tiempo, tratemos de eliminar antes tu viejo demonio y luego pasaremos a combatir el nuevo».

Giorgia regresó una semana más tarde habiendo seguido al pie de la letra la prescripción de vomitar una hora después del atracón sin haber ingerido nada en el intervalo. Le dije que algo había cambiado: romper la secuencia significaba anular el placer; no obstante, Giorgia había seguido hartándose a diario y vomitando una hora más tarde, y también había mantenido las torturas con la lámina de afeitar.

Acordamos, siguiendo siempre lo que había leído en mi libro, aumentar el intervalo entre el atracón y el vómito a dos horas. En la sesión siguiente, Giorgia informó que el trastorno se había reducido a un único episodio diario y que por primera vez había conseguido retener una comida: desde hacía unos días había empezado a desayunar por la mañana, concediéndose un capuchino y un cruasán en el bar con su madre, mientras que la amada laminilla seguía desempeñando su función. Dos semanas más tarde, tras haber pactado en la sesión anterior alargar el intervalo a tres horas, Giorgia me comunicó el profundo disgusto y el enorme cansancio que sentía al poner en práctica la prescripción. Puesto que tenía que esperar tres horas antes de vomitar, el volumen de comida ingerida se había reducido y había introducido, además, otros alimentos en el desayuno, de modo que este último se había convertido en un agradable rito matutino. Sin embargo, una vez más, el ritual de las torturas se mantenía intacto. Acordamos aumentar todavía más el intervalo.

Finalmente, en la sesión siguiente, Giorgia declaró que, tras unos días en que había logrado vomitar, empezó a sentir un impulso aversivo hacia ese rito y había dejado de ponerlo en práctica. Además, como la cantidad de comida que utilizaba para vomitar se había reducido, había decidido que podía retenerla. Hablamos largo rato sobre qué había cambiado en la percepción de lo que la había mantenido prisionera durante tantos años y analizamos todos los problemas que podrían presentársele ahora sin esa prisión, que era una coraza para muchas de sus dificultades. Al final de la sesión me preguntó qué tenía que hacer para solucionar el rito placentero de la laminilla; le respondí que todavía era libre de practicarlo pero que, antes de comenzar, debería detenerse a reflexionar durante unos minutos preguntándose si todavía tenía necesidad de ese particular tipo de anestesia o si podía empezar a prescindir de ella.

En el siguiente encuentro, Giorgia declaró que no hubo atracones seguidos de vómito, y que incluso había empezado a seguir una alimentación correcta en las comidas, aunque claramente controlada; respecto a los rituales autolesivos, explicó que por primera vez había conseguido evitarlos unos días sustituyéndolos, tras años de inactividad, por la flauta. Durante los años en que había sido prisionera de su trastorno, la muchacha había abandonado los estudios y la actividad musical.

La terapia prosiguió, aunque con citas cada vez más espaciadas, con el objeto de que la paciente recuperara todos los espacios literalmente devorados por su patología. Ocho meses después del inicio del tratamiento, Giorgia había abandonado tanto el comportamiento alimentario compulsivo como el autolesivo. Mientras tanto, la neuróloga de nuestro centro se había encargado de reducir progresivamente el tratamiento farmacológico.

Un año después de acabar el tratamiento psicológico, Giorgia, libre ya también del farmacológico, activó plenamente su vida social y empezó una nueva relación de pareja.

Como ocurre a menudo en los casos de una patología prolongada en el tiempo que se extingue rápidamente, ese proceso de curación se corresponde con una crisis en la pareja parental; el padre de Giorgia había iniciado una relación extramatrimonial. La muchacha resistió muy bien la crisis sin entrar en recaídas. Tres años más tarde, Giorgia y yo hablábamos tranquilamente pocas semanas antes de que diese a luz a su primer hijo. Hoy está felizmente casada, tiene dos niños y trabaja como secretaria en un organismo público. En su tiempo libre da clases de flauta.

El ejemplo de Giorgia sirve para poner de relieve todos los aspectos que se tratarán en los capítulos siguientes: la descripción de las características de la compulsividad en las acciones de comer y vomitar y en la autolesión; la confusión notable que existe en la literatura relativa a estos dos trastornos y a su asociación, con la consiguiente elevada frecuencia de errores diagnósticos y posteriores fracasos terapéuticos; la valoración perjudicial de los dos trastornos de compulsión autolesiva como comportamientos autodestructivos; la presentación de un método de investigación-intervención para la puesta a punto de estrategias terapéuticas efectivas que se ajusten a la especificidad de esta patología; la exposición del protocolo de tratamiento y de sus variantes adaptadas a las variantes del trastorno; las soluciones terapéuticas adaptadas a las características del trastorno, así como las soluciones alternativas al propio trastorno; las modalidades comunicativas y relacionales para facilitar la gestión de la relación terapéutica con una tipología de pacientes muy difíciles de tratar.

En estas páginas recurriremos constantemente a ejemplos clínicos reales, hasta llegar a la presentación final de la transcripción de los tratamientos realizados, con los correspondientes comentarios a las maniobras terapéuticas desarrolladas y al proceso evolutivo del tratamiento.

El texto está organizado, por tanto, en una primera parte dedicada a la descripción de la patología, que se manifiesta a través de la irrefrenable compulsión a comer y a vomitar en concomitancia con la tendencia a comportamientos autolesivos, y una segunda parte dedicada a las estrategias terapéuticas que han demostrado ser especialmente eficaces y sorprendentemente rápidas, aunque poniendo en evidencia que su aplicación exige una notable competencia comunicativa y relacional por parte del terapeuta: los pacientes afectados por este tipo de trastorno suponen un autentico reto terapéutico debido a su resistencia al cambio. Por último, se expondrán y comentarán cuatro casos tratados: bulimia nerviosa/vomiting tratada con una solución adaptada a la lógica del problema; comportamiento autodestructivo con trastorno alimentario tratado con solución alternativa al problema; trastorno autolesivo severo tratado con solución alternativa al problema; autolesión y trastorno alimentario sobre la base de abuso sexual tratado con solución adaptada al problema.

En esta sección se aclararán paso a paso las técnicas aplicadas, de modo que el lector pueda introducirse en el meollo de la acción terapéutica.

I

Conocer

1. Bulimia nerviosa/vomiting y comportamientos autolesivos: dos caras de la misma moneda

Los trastornos psíquicos y conductuales a menudo nos parecen sorprendentes y grotescos en su naturaleza, y a veces inusuales y grotescos en su expresión: el síndrome de vomiting y la self-harming compulsion representan los casos más emblemáticos. Resulta realmente inconcebible para el que no es experto en el tema que una persona pueda llegar a comer y vomitar compulsivamente varias veces al día, y que pueda vivir esta experiencia como una forma de placer irresistible; y mucho menos razonable puede parecer causarse heridas con una hoja de afeitar, o quemarse con un cigarrillo o rascarse hasta desollarse, o incluso arrancarse las pestañas, experimentando, en todos estos casos, un sutil placer.

Sin embargo, las compulsiones basadas en el placer son una forma de trastorno que ha crecido como una epidemia en los últimos dos decenios, aunque la literatura clínica tiende a dar de ellas una imagen obsoleta de patologías autodestructivas, víctima aún de un prejuicio entre moralista y reduccionista. La mayoría de los autores (Zerbe, 2008; Levitt et al., 2004; Waller, 1992; AA.VV., 1980; Garfinkel, Garner, 1985) que han publicado trabajos sobre ese tema parecen rechazar la idea de que una compulsión contra natura, que produce lesiones físicas y orgánicas, pueda ser vivida por el sujeto como una forma de extraordinario placer. Sin embargo, trabajando con pacientes que presentan formas de comportamiento autolesivo asociado a diferentes trastornos alimentarios, especialmente vomiting, binge eating y bulimia nerviosa, se observa que el hecho de hartarse, vomitar y lesionarse aparecen en primer lugar como comportamientos compensatorios de un sufrimiento psicológico y luego, gradualmente, a través de la repetición en el tiempo, se transforman en una auténtica compulsión, placentera e irrefrenable. En otras palabras, en la mayoría de los casos el efecto sedativo frente al dolor psíquico causado por la práctica del comportamiento patológico se transforma, en unos meses, en una forma de ritual placentero.

A nosotros nos parece extraño el rechazo a aceptar lo que los propios pacientes expresan de forma inequívoca en las sesiones: los sujetos afirman con toda claridad que comer y vomitar es el placer más elevado que logran darse, del mismo modo que infligirse heridas representa para ellos una especie de goce sublime. Ese ritual sigue desempeñando el papel de anestésico y de compensación respecto a otros sufrimientos no superados, pero su repetición en el tiempo, o bien su persistencia en el presente, se distingue de su función en el pasado.

Como tendremos ocasión de explicar más adelante a propósito de los habituales errores de diagnóstico relacionados con esta patología, parece ser que para una gran parte de los investigadores clínicos es más importante estar de acuerdo con visiones nosográficas estandarizadas y con tradiciones teóricas dominantes que buscar soluciones realmente eficaces y eficientes para las formas más invalidantes de patología psicológica.

En cambio, los contenidos de este texto son el resultado de la experiencia de más de veinte años de trabajo de dos terapeutas e investigadores que basan sus técnicas en la experimentación directa de estrategias terapéuticas capaces de resolver definitivamente los problemas que presentan los pacientes y que, basándose en el éxito terapéutico, reconstruyen las características de los problemas resueltos a través de las soluciones que han funcionado. En otras palabras, la postura metodológica adoptada es de tipo puramente tecnológico (Nardone, Balbi, 2009), es decir, se puede llegar a conocer cómo funciona una patología no observándola desde fuera o midiendo cuantitativamente las estadísticas epidemiológicas, sino solamente a través de las técnicas terapéuticas capaces de conseguir la extinción del trastorno. Si un modelo compuesto de maniobras terapéuticas específicas replicables conduce a la curación a muchos sujetos distintos que presentan la misma patología, las características de las técnicas adoptadas mostrarán el funcionamiento del trastorno.

Como veremos en el capítulo dedicado a la explicación de tal metodología de investigación y de intervención en el terreno clínico y a su aplicación a la patología en discusión, precisamente la aplicación con éxito a miles de casos de un modelo terapéutico rigurosamente construido ad hoc nos ha llevado a destacar sus características esenciales en cuanto a su formación y persistencia en el tiempo. Lo que es capaz de producir un cambio estratégico se convierte en lo que permite conocer la realidad que se ha cambiado.

1.1. Compulsiones basadas en el placer o sedativos del dolor

La literatura de investigación en el ámbito clínico ha puesto en evidencia la frecuente coincidencia de la aparición de un trastorno alimentario y formas de autolesión. En un informe realizado por algunos expertos, entre los que figura Favaro (Favaro et al., 2004), se cuantifica en un 25 % los casos de trastorno alimentario asociados a comportamientos autolesivos. Sin embargo, si se incorporan las diferentes formas de patología alimentaria —bulimia nerviosa, anorexia nerviosa, binge eating, bulimia nerviosa/anorexia nerviosa con conductas de eliminación (esto es, vómito autoinducido o procedimientos para purgarse)— se ve claramente que el dato que se refiere a la asociación entre bulimia nerviosa con autoinducción al vómito, patología definida hace más de diez años por uno de los autores de Vomiting syndrome (Nardone et al., 2011), abarca más del 65 % de los casos, lo que indica de forma innegable que entre ambas formas de trastorno existe una relación. Este fue el punto inmediato de contacto entre el trabajo original de ambos autores: Matthew Selekman (2005, 2009), en su larga experiencia en comportamientos autolesivos, ha observado que en casi el 70 % de los casos aparece también un trastorno alimentario, sobre todo bulimia nerviosa con vómito autoinducido. Giorgio Nardone y su grupo de investigadores, en su estudio de veinte años sobre los trastornos alimentarios y su tratamiento en tiempo breve, destacan el mismo dato desde la perspectiva inversa, esto es, en casi el 70 % de los casos con patología de vomiting aparecen también compulsiones autolesivas.

Por tanto, de los datos epidemiológicos y las experiencias de investigación y aplicación clínica de los autores se deduce que comer y vomitar se halla asociado en la mayoría de los casos a la compulsividad autolesiva, y viceversa. Esto indica que en ambos casos nos encontramos frente a una única patología con manifestaciones compulsivas asociadas. Apoya esta tesis el hecho de que las evoluciones de ambos trastornos presentan notables semejanzas: ambos aparecen como actos compensadores y autorreguladores, para transformarse luego en compulsiones irrefrenables.

Respecto al vómito autoinducido, existe desde hace tiempo literatura que indica que más de dos tercios de los casos de anorexia nerviosa prolongada en el tiempo se transforman en bulimia nerviosa con vómito autoinducido (Costin, 1996). Es decir, cerca del 50 % de las personas anoréxicas modifica con el tiempo la conducta alimentaria restrictiva en atracones seguidos de vómito autoinducido, como práctica de control del peso, del mismo modo que es bien sabido que el 30 % de los casos de sobreingesta, partiendo del polo opuesto del trastorno alimentario, se desarrollan siguiendo el mismo modelo patológico (atracones y vómito). En ambos casos, si el ritual de comer y vomitar se intensifica hasta convertirse en un hecho cotidiano, al cabo de unos meses el acto de vomitar como acto compensatorio destinado a la gestión de los efectos del atracón se transforma en placer compulsivo. Al llegar a este punto, los sujetos ya no vomitan porque han abusado de la comida, sino que comen en exceso deliberadamente para vomitar después (Nardone et al., 2011).

En cuanto a la compulsión a cometer actos autolesivos, se observa que estos aparecen la mayoría de las veces no como actos autodestructivos, sino como modalidades autopunitivas en las que se inflige un dolor físico para aliviar otro dolor de tipo emocional. En realidad, hay que distinguir entre los actos autolesivos mayores, típicos de las personas que padecen esquizofrenia o demencia, como demuestra bien Favaro (Favaro et al., 2004) y los menores, típicos de personas que carecen de control de la impulsividad o están afectadas por una patología compulsiva.

En nuestro caso se trata de la tipología de comportamientos autolesivos menores, que no causan, al menos de una forma inmediata, daños invalidantes o permanentes a la persona, como son por ejemplo «hacerse cortes», «producirse quemaduras leves», «desollarse», «arrancarse pelos y cabellos», «morderse», «golpearse partes no peligrosas del cuerpo».

Es evidente, por tanto, que estos comportamientos no tienen nada que ver con los actos suicidas, cuyo objetivo es poner fin a la vida y no torturarse. Desgraciadamente, es frecuente en la literatura establecer una equivalencia errónea entre intento de suicidio y compulsión autolesiva. Sin embargo, la aclaración nos la proporciona justamente la habitual evolución del trastorno que, si se intensifica en su frecuencia, se transforma gradualmente de dolor en placer sutil. En este punto, el hecho de autolesionarse, además de ser un acto compensatorio de otro dolor o una punición, es una búsqueda compulsiva de sensaciones fuertes.

Como bien se ve, el síndrome del vomiting y el de autolesión tienen muchos puntos en común, además de una simple correlación estadística: comparten el tipo de formación y persistencia, así como la función al principio compensatoria y autorreguladora, que se transforma posteriormente en un ritual de placer: la sensación de dolor autoinfligido se transforma lentamente en un estremecimiento de placer irresistible.

Otra característica común a ambas formas de trastorno es el hecho de que desempeñan también funciones fundamentales para los pacientes: o de pura búsqueda de sensaciones transgresoras, o de sedante eficaz frente a la frustración o el dolor. Los pacientes cuentan claramente que recurren a los dos tipos de compulsión a veces persiguiendo el primer objetivo y a veces el segundo, aunque predomina, como veremos, la búsqueda de sensaciones transgresoras, que precisamente por su poderosa fuerza también desarrolla una función sedativa.

En resumen, cabe afirmar que cuando los dos trastornos aparecen asociados se convierten en las dos caras de la misma moneda. No obstante, es importante destacar que en la estructuración de la psicopatología los dos aspectos compulsivos no se desarrollan en paralelo y al mismo tiempo, sino que uno de los dos aparece en primer lugar, y no se añade el segundo hasta que el primero se ha constituido en compulsión irresistible.

Los datos recogidos en el Centro di Terapia Strategica (cts) de Arezzo a lo largo de los últimos diez años muestran cómo en la gran mayoría de los casos aparece en primer lugar el trastorno alimentario; más tarde, cuando este trastorno se ha vuelto realmente compulsivo, los comportamientos autolesivos se añaden a la práctica reiterativa de comer para vomitar. Esto significa que, en el caso concreto de la asociación entre bulimia nerviosa con vómito autoinducido y comportamientos autolesivos, el trastorno alimentario se transforma en una búsqueda compulsiva de sensaciones fuertes y transgresoras. No es casual que a las dos formas compulsivas descritas se asocien con frecuencia también otras conductas transgresoras, como robar, poner en práctica conductas peligrosas como fuente de sensación, o practicar sexo de forma compulsiva con distintas personas. En cambio, el abuso de alcohol y drogas aparece en un subgrupo de individuos que se distinguen claramente de aquellos que buscan el estremecimiento, el placer o la seducción mediante las prácticas con su propio cuerpo sin necesidad de recurrir a las drogas. Desgraciadamente, como veremos en el siguiente capítulo, también en este aspecto aparecen en la literatura equivalencias confusas entre los trastornos de dependencia y los trastornos alimentarios acompañados de actos autolesivos.

Volviendo a las compulsiones de vomiting y autolesión, se puede afirmar que, si bien ambas formas de trastorno aparecen asociadas la mayoría de las veces, el trastorno alimentario constituye la patología básica. Hasta el punto de que, como aclararemos más adelante, si se interviene con éxito en la compulsión alimentaria, muchas veces desaparece también el comportamiento autolesivo, o bastarán unas cuantas maniobras terapéuticas añadidas para eliminarlo. En cambio, si se anulan primero los comportamientos autolesivos, el trastorno alimentario permanecerá intacto y, para eliminarlo, se requerirá una terapia completa y no solo unas cuantas maniobras específicas añadidas a la intervención anterior.

En resumen, la patología caracterizada por la búsqueda voluntaria de atracones seguidos de vómitos autoinducidos asociados con actos autolesivos comienza con un trastorno alimentario (anorexia o bulimia), que se transforma en un deseo irrefrenable de comer/vomitar, al que se añade luego la compulsión a practicar actos autolesivos. Todo ello está basado en los efectos de placer irresistible que acompañan a los efectos sedantes y que se desarrollan a través del ejercicio reiterado de tales prácticas disfuncionales, hasta convertirse en un auténtico cuadro sindrómico (como aparece representado en la figura 1).

Comer, vomitar y torturarse se estructura como una patología compulsiva basada en el placer o en el efecto sedante, que se diferencia claramente tanto de las otras formas de trastorno compulsivo basadas en el miedo, como del trastorno alimentario que la ha originado inicialmente. Precisamente por estas características específicas el tratamiento es diferente al que se aplica tanto a los casos de anorexia y bulimia como a la terapia de los trastornos obsesivo-compulsivos.

Figura 1

1.2. Errores habituales en los criterios diagnósticos

En los últimos veinte años se ha asistido, en el ámbito de la psicoterapia, a una especie de «furor diagnóstico» a raudales de una reducida producción de técnicas terapéuticas innovadoras (Castelnuovo et al., 2011). Por otra parte, la psiquiatrización del sector es cada vez más evidente y poderosa, porque está impulsada más que por un interés científico real, por intereses económicos, concretamente de los laboratorios farmacéuticos que subvencionan investigaciones destinadas a la construcción de cuadros nosográficos para los que, no por casualidad, se elaboran psicofármacos milagrosos.

La psicoterapia como disciplina médico-psicológica, basada en estrategias comunicativas, relacionales y conductuales dirigidas por un terapeuta experto sin necesidad de recurrir a fármacos, a intervenciones quirúrgicas o a coerciones al paciente (Nardone, Salvini, 2011a) corre el riesgo de ser arrollada por la oleada psiquiátrica que marca el procedimiento estándar: diagnóstico mediante el dsm-iv(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), tratamiento farmacológico y, en todo caso, terapia psicológica de soporte. Se trata de una metodología no solo reduccionista y carente del rigor científico que pretende aparentar, sino decididamente peligrosa para los pacientes. A estos, en primer lugar, se los encasilla en categorías diagnósticas estandarizadas, que no tienen en cuenta sus características personales e históricas específicas, así como su experiencia subjetiva y sus relaciones interpersonales, y luego se los somete a tratamientos farmacológicos que con frecuencia son molestos e invalidantes, con unos resultados reales claramente limitados. Por último, los pacientes son sometidos a prolongadas e ineficaces terapias psicológicas de soporte, y no a psicoterapias orientadas a la patología.

El cuadro de la actual situación del ámbito clínico-psicopatológico, que podría parecer catastrofista, es desgraciadamente el que emerge de las historias reales de los pacientes llamados cronificados, esto es, de aquellos casos en los que se considera que la patología se ha convertido en un factor que caracteriza su existencia.

La mayoría de los casos de bulimia nerviosa/vomiting con actos autolesivos se incluye en esta categoría porque, como se ha dicho antes, esta patología se desarrolla a partir de la presencia persistente del trastorno alimentario del que deriva, o bien después de un período prolongado de actos de autolesión. Por tanto, para quien se basa en una rígida nosografía psiquiátrica, su proceso etiopatogénico hace que aparezca como una forma cronificada del trastorno. Ese encasillamiento se transforma a menudo en una «profecía que se autorrealiza» cuando el paciente y su familia se convencen, apoyándose en la declaración del experto, de la imposibilidad de tratar el caso.

La realidad que más debe llamar la atención, a propósito del fenómeno de la «manía diagnóstica» de la psiquiatría actual respecto a la patología que es objeto de nuestro tratado, es que no existe en la clasificación nosográfica un diagnóstico puro del trastorno alimentario caracterizado por la repetición de atracón y vómito autoinducido (Nardone et al., 2011; Nardone, Portelli, 2012). Este trastorno se define como un subtipo de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa con purgación, en el que el acto de vomitar ha de considerarse semejante al uso de laxantes y del ejercicio físico, esto es, un complemento del trastorno alimentario, y no una parte esencial de la compulsión basada en el placer, como explican los pacientes.

Tampoco existe un criterio diagnóstico preciso para los comportamientos autolesivos, que se reducen a trastornos de la personalidad borderline, o a conductas autodestructivas y suicidas. Solo algunos estudiosos han demostrado, en los últimos años, la relación existente entre los trastornos alimentarios y los actos autolesivos.

Por tanto, una visión que basa sus métodos en la presunta veracidad de una rigurosa clasificación diagnóstica resulta, en relación con el tema que tratamos, claramente deficiente, imprecisa e insostenible desde un punto de vista empírico.

Lo que sorprende es que la gran mayoría de los autores (Zerbe, 2008; Costin, 2007; AA.VV., 1980; Caruso, Manara, 1997; Folsom, Krahn, 1993) que han estudiado el fenómeno de los trastornos alimentarios asociados a actos autolesivos considera que se trata de actos autodestructivos. Solo algunos hacen referencia a la función autorreguladora del trastorno (Levitt, 2004).

Esta interpretación, como ya hemos señalado, está muy alejada de las declaraciones de los pacientes, y parece estar basada más en el prejuicio de que la persona que actúa contra sí misma voluntariamente es sospechosa de estar poseída por oscuras fuerzas malignas, o bien, como han subrayado otros autores, esos actos se cometerían como autopuniciones por culpas vividas de manera exagerada. No puede faltar la tradicional visión psicodinámica, que reduce los dos síntomas autolesivos a traumas infantiles. Por otra parte, la visión feminista «posmoderna», afortunadamente un fenómeno ideológico/científico exclusivamente norteamericano, pretende a toda costa hallar la explicación de ambas formas de trastorno en presuntos abusos sexuales de los que habrían sido víctimas las mujeres, pese a que los datos de que se dispone no muestran una correlación significativa entre ambos fenómenos.

Finalmente, en los últimos años hemos visto cómo irrumpían en el escenario del «furor diagnóstico» las llamadas neurociencias, que muestran a través del pet (tomografía por emisión de positrones) y de la fmri (resonancia magnética funcional) cómo las personas afectadas por compulsiones y falta de control de los impulsos activan áreas específicas de su cerebro, o bien sufren hipertrofias o hipotrofias de algunas estructuras. Obviamente, todo ello está orientado al «descubrimiento» de nuevos fármacos milagrosos, aunque las investigaciones aplicadas muestran que una psicoterapia eficaz puede conducir no solo a la desaparición del trastorno, sino también a un reequilibrio de esas activaciones cerebrales disfuncionales, así como a la ordenación neuroquímica del organismo.

Como bien puede deducir el lector, el cuadro de las interpretaciones diagnósticas tanto de la bulimia nerviosa/vomiting como de la compulsión de conductas autolesivas resulta más bien desalentador, y los enfoques terapéuticos que se derivan ofrecen muy pocos resultados tranquilizadores.

El vicio de fondo reside en el método basado en la secuencia diagnóstico f tratamiento que, si bien puede funcionar en la medicina orgánica y biológica, no es adecuada para los fenómenos psicológicos, terreno en el que ninguna observación puede ser neutral y carecer de efectos sobre lo observado. En otras palabras, si en medicina puedo diagnosticar primero una enfermedad y establecer después una terapia, en psicopatología esto es imposible, porque cualquier relación entre el clínico y el paciente influirá en el resultado del tratamiento. Basta pensar en los conocidos efectos psicológicos como el efecto placebo, el efecto etiquetaje, el efecto Forer o el efecto expectativa1 (Sirigatti et al., 2008). Vale la pena recordar a este respecto el relato de Gordon Allport sobre un episodio ocurrido en Austria al final de la primera guerra mundial. Un individuo internado en un hospital para veteranos de guerra presentaba una rara patología que lo mantenía atado a la cama, sufriendo dolores invalidantes en todo el cuerpo que no se correspondían con ningún caso clínico, hasta el punto de que los médicos tenían serias dificultades para su tratamiento. Convencidos de que, si tuvieran el diagnóstico correcto de la enfermedad que afectaba al paciente, podrían ayudarle, llamaron al patólogo austríaco más famoso de la época. Se anunció al paciente esta consulta como la vía de salida de su problema, puesto que sin duda el profesor los orientaría en el diagnóstico y la terapia que había que aplicar a su oscuro mal. Llegó el patólogo, visitó brevemente al sujeto y luego, dirigiéndose a sus colegas, exclamó: «Moribundus».

Extrañamente, en los días sucesivos el paciente siguió mejorando hasta su completa curación. Paul Watzlawick comenta este episodio irónicamente diciendo que a veces es una suerte no saber latín. Este episodio es un ejemplo espléndido de cómo funciona «una profecía que se autorrealiza».

Por otra parte, en un campo como el de la física, Heisenberg demostró hace muchos años con su principio de indeterminación la insostenibilidad del conocimiento «objetivo», puesto que incluso en el laboratorio el experimentador influye en sus observaciones a través de sus métodos y sus instrumentos. En el mismo sentido afirmó Einstein: «Son nuestras teorías las que influyen en nuestras observaciones».

Por consiguiente, en psicología clínica y en psicoterapia el diagnóstico no puede ser previo a la terapia, sino que es parte integrante de ella y resultado final en caso de éxito. Esto significa que, aunque pueda parecer un contrasentido, en el trabajo con trastornos psicológicos solo se puede obtener un diagnóstico al final de un tratamiento eficaz, esto es, son las soluciones las que explican el problema que se ha resuelto. Igualmente, para aclarar una patología es necesario conocer bien lo que es capaz de conducirla al cambio terapéutico.

1.3. La solución explica el problema: la investigación-intervención en psicoterapia

La filosofía de la ciencia (Popper, 2005) resume en los siguientes pasos el método de la investigación:

• se tropieza con un problema;

• se estudian todos los intentos de solución puestos en práctica;

• se buscan soluciones alternativas;

• se aplican estas soluciones;

• se evalúan los efectos;

• se ajusta la estrategia hasta hacerla eficaz.

Por tanto, para analizar bien el trastorno en cuestión deberemos evaluar la metodología capaz de llevarlo a la remisión, tras haber estudiado todos los intentos que han resultado fallidos.

Lo que es válido para la tecnología avanzada en su aplicación a los problemas que hay que resolver también es válido para la psicoterapia (Nardone, 2010), con la diferencia de que esta última no tiene más instrumentos que ella misma y su capacidad de influir en el paciente hacia el cambio de las percepciones, emociones, cogniciones y comportamientos disfuncionales. Concretamente, en el caso de la psicoterapia se trata de adoptar estrategias terapéuticas y técnicas específicas para las distintas formas de patología, saber crear una relación en la que el paciente confíe en el tratamiento, saber usar un lenguaje persuasivo capaz de inducir al paciente a seguir las indicaciones o a evocar en él las sensaciones y emociones necesarias para el cambio terapéutico.

Inmediatamente se ve claro que, desplazando la perspectiva del estudio de los problemas (diagnóstico) al estudio de las soluciones (terapia), los factores fundamentales para el éxito terapéutico no se limitan a la eficacia de las estrategias, sino que se extienden también a la actuación del terapeuta. Todo esto escapa a la rigidez y la normatividad de los manuales y tratados, como querrían los defensores del tratamiento con apoyo empírico (Chambless, Ollendick, 2001). De hecho, aunque las estrategias y las técnicas pueden mantenerse invariables en la terapia de la misma patología, la relación terapéutica y el lenguaje que hay que adoptar deberán adaptarse siempre a las características específicas del paciente y de su contexto.

Teniendo presente cuanto se ha dicho, en este apartado nos ocuparemos de aclarar cómo se han construido estrategias ad hoc para el problema que tratamos y cómo estas estrategias son capaces de revelar su estructura y funcionamiento, y dejaremos para los próximos capítulos el tratamiento detallado del proceso terapéutico y de sus elementos esenciales.

Los autores, guiados por la perspectiva de la búsqueda de soluciones terapéuticas, han desarrollado, cada uno por separado, formas específicas de tratamiento para la compulsión y los actos autolesivos y para el tratamiento de comer y vomitar. Posteriormente, la relación entre ambos ha permitido desarrollar un modelo riguroso y flexible para la terapia en tiempo breve de esas condiciones.

Hay que aclarar que el trabajo de ambos, partiendo de la tradición de la terapia breve estratégica y orientada a las soluciones, ha evolucionado de forma original, y las técnicas desarrolladas son el fruto de la aplicación de eficaces estrategias terapéuticas a miles de casos a lo largo de los últimos veinte años. De modo que no se trata de las intuiciones del pensador de turno o de las deducciones sacadas del estudio de casos particulares, ni mucho menos de los resultados de investigaciones de laboratorio realizadas sobre una muestra de pacientes respecto a un grupo de control, para establecer si el tratamiento es o no confirmado empíricamente. El trabajo de Selekman y Nardone es, por el contrario, el fruto de una prolongada experimentación clínica sobre el terreno, con pacientes reales tratados profesionalmente desde el respeto ético de su necesidad de salir cuanto antes y de la mejor manera posible de una patología invalidante.

Ambos autores filman su trabajo para documentarlo y estudiarlo de forma sistemática, a fin de mejorar continuamente el impacto terapéutico. Además, alumnos de todo el mundo, formados junto a Selekman y Nardone, ponen en práctica estas estrategias terapéuticas, con lo que se puede destacar su eficacia transcultural.

Esto no pretende ser una exhibición de méritos personales, sino un modo de afirmar la eficacia empíricamente comprobada de un modelo terapéutico, respecto a la extendida y a veces arrogante presentación de tratamientos que se consideran basados en la evidencia empírica, mediante la utilización de una metodología promovida por la farmacoterapia. Ese enfoque, con ello, olvida y omite el hecho de que en psicoterapia el grupo de control representa un procedimiento falso, además de antiético.

Para los autores, la evidencia empírica se mide en el campo y no en laboratorios artificiosos con estudiantes voluntarios o con personas que poco tienen que ver con la casuística y la práctica clínica real.

De acuerdo con los criterios de la epistemología, para que un modelo de intervención aplicado a una clase de problemas sea considerado válido ha de demostrar: a) ser eficaz, es decir, ser capaz de resolver el problema; en nuestro caso, esto se traduce en la extinción del trastorno, actuando para que no vuelva a aparecer; b) ser eficiente, es decir, ser capaz de producir resultados con una relación costes/beneficios positiva; en nuestro caso, lograr la eficacia en tiempo razonablemente breve (3-6 meses), a fin de permitir la atribución de la responsabilidad del cambio a la intervención; c) ser replicable, en el sentido de que el modelo terapéutico específico ha de ser aplicable con éxito a personas distintas que presenten el mismo tipo de patología; d) ser transmisible, o sea, el modelo ha de poder ser enseñado y aprendido para poder luego ser aplicado por otros especialistas, y no ha de permanecer como prerrogativa exclusiva de un único terapeuta; e) ser predictivo, es decir, ser capaz de prever en el proceso de aplicación, en todas sus fases y técnicas, los posibles resultados, a fin de ser adaptable y autocorrectivo.

Solo si una forma de psicoterapia específica para un trastorno concreto satisface estos criterios de rigor científico en su aplicación a una muestra numerosa de casos clínicos puede ser considerada realmente válida, no únicamente como intervención específica para el problema, sino también como instrumento fundamental de conocimiento (Nardone, Watzlawick, 2005). De hecho, las características de las soluciones adoptadas conducirán a la comprensión de las características del problema resuelto. Por ejemplo, cuando a principios de los años noventa en el cts de Arezzo se inició el proyecto de investigación/intervención en los trastornos alimentarios y vimos que las estrategias terapéuticas idóneas para la anorexia y la bulimia (overeating, binge eating) no obtenían los mismos resultados positivos en los casos de bulimia nerviosa y anorexia nerviosa con atracones y vómito autoinducido, nos dimos cuenta de que esta patología se diferenciaba claramente de las otras dos, aunque derivaba de ellas. Fueron las soluciones terapéuticas construidas ad hoc, capaces de romper el círculo vicioso placentero de comer y vomitar, las que nos hicieron descubrir la estructura y el funcionamiento del trastorno. Su posterior aplicación con éxito a una extensa muestra de sujetos con el mismo problema nos llevó tanto a la constatación de la validez del modelo terapéutico como de la hipótesis sobre la formación y la persistencia del trastorno como compulsión basada en el placer.

Hoy, más de quince años después, el modelo ha sido aplicado a más de 2 500 pacientes, tratados tanto en el cts