La anorexia juvenil E-Book

Giorgio Nardone

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 238

Beschreibung

La anorexia es un trastorno acorde con nuestros tiempos, dado que combina la abundancia de comida con los modelos de delgadez excesiva. Asimismo, da miedo: quienes la padecen, o pueden llegar a padecerla, perciben la patología como una virtud y no como un trastorno, llegando a "amar" esta peligrosa enfermedad. Además, para los médicos y los terapeutas esta patología resulta especialmente difícil de tratar porque no todos los pacientes anoréxicos presentan los mismos síntomas, dando lugar a terapias muchas veces inadecuadas, cuando no contraproducentes. No obstante, un rayo de luz se vislumbra en medio de la oscuridad de la situación: existen enfoques terapéuticos que garantizan unos porcentajes de curación elevados. Divulgar este tipo de terapia es el objetivo de La anorexia juvenil. Este libro presenta enfoques terapéuticos eficaces que distinguen distintos tipos de trastornos alimentarios y que reconocen las características específicas de esta difícil patología, la anorexia juvenil, que exige una intervención inmediata, precoz y decidida. A través de sus páginas, escritas de modo accesible a un público muy amplio, la lectura de esta obra permitirá la correcta identificación de las distintas variantes de la enfermedad para así poder aplicar la estrategia apropiada que conducirá al cambio.

Leseprobe

GIORGIO NARDONEELISA VALTERONI

La anorexia juvenil

Una terapia eficaz y eficientepara los trastornos alimentarios

Traducción:MARIA PONS IRAZAZÁBAL

Herder

Título original: L’anoressia giovanile

Traducción: Maria Pons Irazazábal

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2017, Ponte alle Grazie, Milán

© 2018, Herder Editorial S. L., Barcelona

ISBN digital: 978-84-254-4204-9

1.ª edición digital, 2018

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Herder

www.herdereditorial.com

Índice

PRESENTACIÓN

1. LA PSICOPATOLOGÍA MÁS TERRIBLE Y MÁS AMADA

2. LA INVESTIGACIÓN-INTERVENCIÓN SOBRE LA ANOREXIA

Factores terapéuticos

3. COMPRENDER EL TRASTORNO

Anorexia juvenil pura

Anorexia juvenil con exercising

Anorexia juvenil con binge eating

Anorexia juvenil con vomiting

Anorexia juvenil con autolesiones

Anorexia juvenil con purging

Anorexia juvenil con ingesta de sustancias químicas

Anorexia juvenil multisintomática y/o trastorno borderline de personalidad

4. EL TRATAMIENTO TERAPÉUTICO

Romper los esquemas de la anorexia juvenil

Anorexia juvenil con exercising: tratamiento terapéutico

Anorexia juvenil con binge eating: el tratamiento

Anorexia juvenil con vomiting: el tratamiento

Anorexia juvenil con autolesiones

Anorexia juvenil con purging

Anorexia juvenil con ingesta de sustancias químicas

Anorexia juvenil multisintomática y/o trastorno borderline de personalidad

El tratamiento de la anorexia juvenil: resumir para redefinir

5. ANOREXIA JUVENIL: LA TERAPIA EFICAZ

Eficacia y eficiencia de la terapia breve estratégica del CTS de Arezzo

APÉNDICE

Caso nº 1

Caso nº 2

BIBLIOGRAFÍA

Presentación

La anorexia da miedo. Asusta no solo a los padres, sino también a los médicos y a los psicoterapeutas. En cambio, parece que los que no la temen son quienes la padecen, porque han sido seducidos por ella. Se trata, paradójicamente, de una condición amada por sus víctimas, que prácticamente le rinden culto. Es una enfermedad acorde con nuestros tiempos, que combinan abundancia de comida y modelos de una delgadez excesiva. La anorexia también da miedo porque las terapias han resultado a menudo inadecuadas, cuando no contraproducentes. En este libro se presentan enfoques terapéuticos eficaces: son tratamientos que distinguen entre distintos tipos de trastornos alimentarios y reconocen las características específicas de la anorexia juvenil. No todos los pacientes anoréxicos presentan los mismos síntomas: es importante saber distinguir las variantes de la enfermedad y aplicar la estrategia apropiada que conducirá al cambio. Una terapia, pues, fundamentada en la experiencia clínica para una patología que exige una intervención inmediata, precoz y decidida.

1. La psicopatología más terrible y más amada

En el amplio panorama de las psicopatologías, solo la anorexia mental tiene como consecuencia directa la muerte. Según la Organización Mundial de la Salud, representa la segunda causa de muerte entre los jóvenes, después de los accidentes de tráfico. Es el terror de los padres y la patología más temida por psicoterapeutas, psicólogos y psiquiatras. Las muertes provocadas directamente por este trastorno oscilan entre el 5 por ciento y el 18 por ciento de los casos (Gordon, 2004; Steinhausen, 2002; Steinhausen et al., 2003; Fichter, Quadflieg y Hedlund, 2008; Casiero y Frishman, 2006; Nielson et al., 1988; APA, 2014): desde luego, no es un dato tranquilizador, sobre todo si pensamos que se mantiene invariable desde hace unos decenios. Eso significa que, pese a los progresos en la investigación, las terapias para este trastorno mental en la mayoría de los casos siguen siendo muy poco eficaces y muchas veces no logran limitar y minimizar su peligrosa evolución.

Como veremos detalladamente en las páginas siguientes, en ocasiones el tratamiento terapéutico es justamente lo que agrava el trastorno en vez de hacerlo desaparecer (Dalle Grave, 2015; Steinhausen, 2009; Nardone, Verbitz y Milanese, 1999; Nardone y Selekman, 2001). El otro dato descorazonador es el de la eficacia de las terapias, evaluada internacionalmente por la National Eating Disorders Association (NEDA): los resultados positivos no superan el 40 por ciento de los tratamientos; el 45 por ciento de los casos se cronifica y el 15 por ciento restante, como hemos dicho, tiene un desenlace fatal. No obstante, un débil rayo de luz se vislumbra en medio de la oscuridad de la situación: existen enfoques terapéuticos que constituyen una excepción, ya que garantizan unos porcentajes de curación mucho más elevados, en algunos casos incluso el doble de la media. Divulgar este tipo de terapia es el objetivo del presente libro, que, pese a ser una obra especializada, está escrito de modo que también resulte accesible a un público muy amplio.

Una de las cosas más sorprendentes con que nos encontramos al introducirnos en el mundo de la anorexia es que, contrariamente a lo que nos indica el sentido común, las personas que son víctimas de ella, o pueden llegar a serlo, son justamente las que no temen esta peligrosa enfermedad, porque es la patología más amada y a menudo se percibe como una virtud y no como un trastorno.

Para comprobar la realidad de esta afirmación aparentemente increíble basta acudir a Internet y entrar en los grupos de discusión sobre «Ana», como llaman afectuosamente a la anorexia sus vestales: allí descubriremos un mundo de una absurdidad estremecedora. Las chicas manifiestan un profundo amor a su patología –que se representa como un estado de gracia y de elevación− y se intercambian información sobre las sublimes sensaciones provocadas por su condición. Por otra parte, la abstinencia de comida y de placer se ha considerado desde siempre y en todas las culturas un camino para alcanzar estados de éxtasis de tipo religioso o esotérico.

También hay que saber que el organismo humano, en las primeras fases de fuerte restricción alimentaria y consiguiente pérdida de peso, sufre modificaciones biológicas causadas por el sistema nervioso central: una de ellas es la producción de endorfinas, que provocan estados de bienestar y efectos de excitación comparables a los derivados del consumo de cocaína. Bastaría esto para comprender cuán engañosa y a la vez seductora es esta patología, que corre el riesgo de evolucionar, como ocurre en casi dos tercios de los casos, hacia su peor variante, esto es, comer y vomitar para mantenerse por debajo del peso correcto o para adelgazar, que a su vez se transforma en la irrefrenable compulsión a comer para vomitar como forma de extremo placer (Nardone et al., 1999). Las chicas hablan de la anorexia como de un «irresistible amante secreto», un «acogedor refugio», un «maravilloso compañero de viaje». De modo que no debe sorprendernos esta devoción aparentemente paradójica a la patología mental más peligrosa.

Hay que tener en cuenta, además, el papel bastante relevante que tiene el atractivo social de una enfermedad padecida desde siempre por princesas, actrices y otras mujeres que representan modelos imitables para el mundo juvenil femenino. Y este factor ha cobrado mayor importancia en estos últimos decenios debido a la influencia de la moda sobre las nuevas generaciones. Está a la vista de todos que las modelos que pisan las pasarelas de los desfiles y cuyas fotografías aparecen en las páginas de las revistas, ya no solamente de moda, representan un ideal de belleza de tipo anoréxico. En los años ochenta, las top models ofrecían la imagen de un cuerpo fuerte y a veces incluso atlético; desde mediados de los años noventa en adelante, las modelos empiezan a mostrar un físico demacrado, en la mayoría de los casos presentan un grave subpeso y a menudo padecen trastornos de alimentación.

De nada sirvió que algunos estados europeos, preocupados por el fenómeno y por su incidencia en la salud de los jóvenes, impidieran a los diseñadores utilizar modelos demasiado delgadas y prohibieran a estas desfilar por debajo de ciertas tallas. Desgraciadamente, las instituciones no pensaron que a los diseñadores más importantes les bastaba reducir las medidas de la talla propuesta como patrón, de modo que actualmente son inferiores a las de los años noventa.

A propósito de esto recuerdo las palabras aparentemente provocadoras del sociólogo Sabino Acquaviva, recientemente fallecido, que como atento observador de la evolución de las costumbres advertía del «pacto perverso» entre diseñadores y directores de revistas de moda, que proponía un modelo masculino cada vez más efébico y uno femenino cada vez más andrógino, de acuerdo con un proyecto que ensalza el unisex total.

Si analizamos las imágenes más recientes de la publicidad de la moda y las características de quienes pisan las pasarelas, ciertamente hemos de dar la razón al brillante sociólogo. No obstante, creemos que es excesivo atribuir al mundo de la moda toda la responsabilidad del aumento exponencial en los últimos años de la incidencia de los trastornos alimentarios.

Buscar culpas y culpables tampoco ayuda a encontrar las soluciones, tan solo lleva a una condena moral. La moda modela conductas pero a su vez es influida por las costumbres sociales. Existe una influencia recíproca y circular entre lo que se propone como nuevo criterio estético y lo que surge de los cambios de hábitos y estilos sociales. Es cierto que la publicidad de un modelo estético no puede dejar de influir o ser inocua para los teenager que se enfrentan a la realidad de las relaciones interpersonales adolescentes, en las que el look que se ajusta a lo que está de moda desempeña un papel importante de reafirmación en el momento de la exposición social.

Otro factor que incide de forma directa en la aparición de la anorexia es el nivel de bienestar y de abundancia de comida de que se dispone: no es casual que a lo largo de la historia solo se hayan detectado casos de esta patología entre nobles y ricos, y en cambio no se tiene noticia de ningún hambriento que haya enfermado de anorexia. A este respecto es significativa la experiencia que viví en primera persona en 1993, cuando recibí la visita de una colega india a la que había conocido durante mis estudios en Palo Alto y que entonces era directora del hospital psiquiátrico de Bombay, ahora Mumbai. Había venido a ponerse al día en su trabajo con los trastornos fóbicos y obsesivos, y se quedó sorprendida de que también me estuviese ocupando de anorexia, puesto que en India, en aquella época, los casos eran contados y solo se daban en familias nobles. Por esta razón no la consideraba una temática clínica tan importante como para dedicarle un proyecto de investigación-intervención específico. Once años más tarde, cuando India había alcanzado un nivel de bienestar más elevado, la colega regresó para recibir formación sobre el tratamiento en tiempo breve del trastorno de la anorexia y de sus variantes, porque también en su país había explotado la epidemia.

Tras estas reflexiones, el lector comprenderá cuál es la paradoja de la anorexia, un fenómeno que asusta tanto como atrae y una enfermedad grave que se confunde con una sublime virtud a la que se aspira.

Ahora bien, a esta paradoja se le añade otra no menos sorprendente para quien no sea un experto en la materia: el hecho de que la prevención por medio de la información, en vez de reducir el fenómeno, lo aumenta; es decir, cuanto más se habla de él, más crece. Piénsese que, en contra de lo que convendría hacer, la televisión dedica una gran cantidad de horas a debates y programas de información juvenil, con un éxito de audiencia garantizado pero con un efecto epidemiológico nefasto.

Recordemos el caso extremo de la administración romana, que encargó a un famoso fotógrafo que hiciera una campaña de sensibilización sobre la anorexia: se colgaron carteles en toda la capital en los que aparecía una joven absolutamente esquelética posando como modelo. El objetivo era «impactar» y hacer desistir del proceso de restricción alimentaria, pero el resultado fue el contrario: parecía que se hacía publicidad de la belleza de ese estado de desnutrición, hasta el punto de que la iniciativa fue recibida con entusiasmo justamente en los sitios y las redes sociales sobre la anorexia. Además, la joven anoréxica de la foto murió al poco tiempo a causa de los efectos devastadores de su enfermedad, que se había exhibido de tal forma. Eso no significa que no deba hablarse del tema, sino que hay que tratarlo con mucho cuidado y competencia, evitando hacer una publicidad que convierta la enfermedad en algo más deseable aún de lo que ya es por las razones que hemos aducido.

La anorexia tiene una capacidad de difusión mayor que el efecto Wherter, esto es, la cadena de suicidios por imitación que se produjo entre los jóvenes románticos tras la lectura de la célebre novela de Goethe, justamente porque las chicas que se inician en la vida de la relación adulta, turbadas por los cambios fisiológicos de su cuerpo y por los cambios emocionales y cognitivos propios de la edad, se convierten en fácil presa de sugestiones muy poderosas.

2. La investigación-intervención sobre la anorexia

En 1993 comenzó el proyecto de investigación para la puesta en marcha de un modelo terapéutico avanzado para los trastornos alimentarios; de hecho, la experiencia anterior con los trastornos fóbicos y obsesivos (Nardone y Watzlawick, 1990; Nardone, 1993) había obtenido unos resultados tan importantes que inducían a aceptar también este desafío en el terreno clínico.

El enfoque sistémico y estratégico de la psicoterapia ya tenía una tradición en el tratamiento de la anorexia mental (Minuchin et al., 1975; Minuchin, 1978; Haley, 1973; Selvini Palazzoli, 1963; Elkaim, 1995). No obstante, enseguida se vio claramente que los trastornos alimentarios habían evolucionado mucho y presentaban claras diferencias respecto a los tipos observados en las décadas anteriores. El estudio de la literatura científica y no científica, obra de numerosos autores representativos de distintos modelos teóricos y prácticos de la psicoterapia y de la psiquiatría, resultaba decididamente discrepante y sobre todo desalentador teniendo en cuenta los resultados de las terapias, tan poco satisfactorios como para sugerir que era necesario contemplar nuestra investigación-intervención desde una perspectiva alternativa a la adoptada por los colegas que nos habían precedido.

Se trataba de reformular las observaciones diagnósticas, así como las estrategias terapéuticas, a la luz de las observaciones empíricas derivadas de la experiencia clínica directa. De hecho, en los años noventa, los criterios para el diagnóstico de los trastornos alimentarios contemplaban únicamente dos cuadros: el de la anorexia y el de la bulimia nerviosa, que, si bien abarcaban otros subtipos, no describían tipologías clínicas fuertemente caracterizadas por una serie de conductas sistemáticas como el purging, el exercising, el vómito autoinducido o la alternancia de periodos de restricción alimentaria y de atracones; conductas que en nuestra práctica eran bastante más frecuentes que las dos patologías de referencia del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), del que ya ha aparecido su cuarta edición.1

En otras palabras, los criterios oficiales necesarios para establecer el diagnóstico no daban cuenta de las realidades que la observación clínica directa ponía en evidencia, y forzaban la inclusión de las numerosas variantes de trastornos alimentarios en dos únicas categorías antitéticas: por una parte, la restricción alimentaria como síntoma; por la otra, el consumo excesivo de comida.

El primer estudio empírico experimental realizado sobre 192 casos (Nardone et al., 1999) reveló que la mayoría de las personas con un diagnóstico de anorexia eran en realidad sujetos que comían y vomitaban varias veces al día, y que entre los diagnosticados de bulimia muchos alternaban periodos de restricción alimentaria y períodos de grandes atracones. De ello se deducía que lo que se había considerado un síntoma accesorio se había convertido en realidad en un auténtico trastorno, basado en una peculiar forma de equilibrio patológico. La hipótesis de una evolución de los trastornos alimentarios en distintos cuadros patológicos fue corroborada por el hecho de que requerían estrategias terapéuticas totalmente distintas de las que se habían aplicado hasta entonces para la cura de la anorexia y de la bulimia. Esto demostraba claramente que el funcionamiento de la patología, en su formación y su persistencia, era completamente diferente del de los dos tipos originarios de trastorno alimentario.

La constatación empírico-experimental de que «la solución que funciona es la que explica el funcionamiento del problema que es capaz de resolver» (Nardone, 1997, 1998, 2003; Nardone y Portelli, 2005; Nardone y Watzlawick, 2005; Nardone, 2009) permitió obtener dos resultados importantes: uno, en el plano del conocimiento real de la evolución de las patologías alimentarias; el otro, en el plano de la formulación de técnicas terapéuticas innovadoras capaces de conseguir la remisión de los trastornos.

Respecto al primer resultado, nuestro trabajo condujo a la formulación precisa y rigurosa de las variantes del trastorno, ofreciendo por primera vez en la literatura de la materia la descripción del síndrome del vomiting –lo que aún hoy en los manuales psiquiátricos se define impropiamente como anorexia nerviosa con atracones y conductas de eliminación, o bulimia nerviosa con conductas de eliminación− y del trastorno del binge eating, que por fin, veinte años más tarde, ocupa un lugar entre los criterios diagnósticos del DSM-V como categoría reconocida y autónoma.

Las innovaciones terapéuticas que entonces se implementaron con una experimentación clínica rigurosa están hoy validadas empíricamente (Vanderlinden, 2001; Dare y Eisler, 1997; Le Grange, 2004; Le Grange et al., 2010; Loch et al., 2010; Bool y Mitchell, 2004; Robin et al., 1994, 1999; Russell et al., 1987; NCCMH, 2004) y son utilizadas incluso en métodos de cura distintos de los propuestos en este libro.

Fue muy emocionante recibir en 1999 una carta de uno de los maestros de la terapia sistémica y familiar, gran experto en el tratamiento de la anorexia, el doctor Mony Elkaim. En ella me agradecía de todo corazón el trabajo sobre los trastornos alimentarios, porque este estudio le había aclarado una serie de aspectos controvertidos de esta área clínica, aspectos que hasta entonces habían supuesto un obstáculo para una terapia idónea y eficaz. Por esta razón, Elkaim decidió encargarse de la edición francesa del libro Le prigioni del cibo(Las prisiones de la comida, Barcelona, Herder, 2002), en el que se exponían nuestra investigación-intervención y sus resultados.

En cuanto a la anorexia restrictiva, la innovación importante en el tratamiento fue la modificación del diktat típico de las terapias practicadas hasta entonces, esto es, la prohibición de hablar de comida y de los problemas vividos por los pacientes, basándose en la idea, en realidad nunca demostrada, de que esto era contraproducente.2En cambio, nuestra práctica nos demostró desde el primer momento que tratar las percepciones y las reacciones de las anoréxicas respecto a la comida, en su ambivalencia, entre el deseo y el miedo, y en su impacto emocional, entre inhibición e impulso, era un paso terapéutico fundamental. El deseo negado del placer de comer los alimentos prohibidos y el miedo a perder el control de la conducta restrictiva se revelaron los verdaderos objetivos de la terapia.

Desde esta perspectiva, empezamos a experimentar técnicas terapéuticas para convencer a las anoréxicas de que se permitieran una pequeña transgresión alimentaria agradable como forma de protegerse de la pérdida de control: «Si te lo concedes, puedes renunciar a ello; si no te lo concedes, será irrenunciable». Esta frase evocadora se convirtió en una invariante forma de comunicación terapéutica que, junto con una serie de argumentaciones y reestructuraciones, lograba que las pacientes que se resistían se concedieran esa pequeña pero agradable transgresión. Esa experiencia generalmente producía el «efecto avalancha»: la pequeña bola de nieve, lanzada correctamente, rodando sin romperse por una pendiente adecuada, se va transformando en una masa imparable.

Paralelamente, se comprobó la importancia del trabajo terapéutico en la deformada percepción estética de las anoréxicas, con objeto de crear aversión hacia la excesiva delgadez evocando «la belleza de la delgadez y la fealdad de la escualidez», que permitía cambiar la mirada y reducir el efecto «lentes deformantes que engordan», típico de este trastorno. De este modo, las anoréxicas, incluso las que se hallaban en estado grave, empezaban a comer de nuevo y a percibirse de una forma cada vez más correcta, recuperando la sensación del placer de la comida y del placer de sí mismas, además del hecho de ser deseables.

También en este caso la eficacia de la terapia resultó claramente alentadora y superior a los resultados obtenidos por otros enfoques terapéuticos.

Desde entonces, han acudido a Arezzo miles de pacientes de todas partes de Italia para enfrentarse a su trastorno alimentario, y esto nos ha permitido, a través de la aplicación continuada de la experiencia clínica, verificar la validez de las técnicas terapéuticas elaboradas y perfeccionar su aplicación para incrementar su eficacia, hasta el punto de que este tipo de terapia es la que obtiene resultados más satisfactorios en la mayoría de los casos. En efecto, la eficacia es superior al 80 por ciento y la duración del tratamiento no supera, por lo general, las 20 sesiones, incluidos los follow up realizados dos años después de la desaparición del trastorno, que –y es un aspecto que no hay que infravalorar− generalmente se materializa a lo largo de diez sesiones, esto es, entre tres y seis meses (Nardone y Watzlawick, 2005; Castelnuovo et al., 2010; Castelnuovo et al., 2013; Gibson, 2015; Gibson et al., 2016). La mejoría ya se aprecia en las primeras semanas de tratamiento, evitando así graves riesgos para la salud de los pacientes.

Quince años después de nuestro proyecto inicial de investigación-intervención y tras la enorme cantidad de casos tratados por los más de doscientos colaboradores esparcidos por todos los continentes, nos encontramos últimamente ante una nueva evolución de la patología, concretamente ante el hecho de que cada vez es más precoz (Istituto Superiore di Sanità) en su inicio y mutación en las variantes de vomiting y binge eating, asociadas con frecuencia a conductas autolesivas (Nardone y Selekman, 2011). Se trata de una especie de aceleración tanto de la aparición como de la gravedad del problema, que a menudo explota en pocos meses, con una pérdida de 10-15 kilos en dos o tres meses, junto con otros síntomas peligrosos, especialmente el vómito. Basta pensar que la edad de aparición del trastorno está fijada ahora entre los 11 y los 12 años, cuando antes era entre los 14 y los 15. Además de esto, la Società Italiana di Pediatria (2016) informa de una preocupante tendencia a la restricción alimentaria desde los ocho años, especialmente en las niñas. El paso de la fase restrictiva del trastorno a la compulsiva se produce de forma mucho más rápida que antes, es decir, que se queman etapas y la ejecución voluntaria de actos autolesivos, como cortarse, quemarse, rascarse hasta dañar la piel, aparece cada vez más como un síntoma del trastorno alimentario restrictivo. Eso significa que la anorexia juvenil se ha convertido en un trastorno más complejo, que ya desde la adolescencia contiene en sí mismo la evolución habitual de la patología alimentaria de larga duración. También en la literatura científica internacional este trastorno específico se distingue de la anorexia adulta, sobre todo por el diferente tratamiento terapéutico que requiere (Bryant-Waugh, 2009; Hay y McDermott, 2009; Le Grange et al., 2003; Lock, 2002; Royal College of Psychiatrists, 2000).

La evolución moderna de los modelos de interacción familiar (Nardone, Rocchi y Giannotti, 2001) hacia formas cada vez más hiperprotectoras y permisivas en la dinámica entre padres e hijos nos sitúa frente a un número creciente de familias secuestradas por el trastorno alimentario de la hija. Son situaciones en las que se observa una casi total incapacidad de gestionar el problema por parte de la familia; incapacidad que acaba concretándose en una ambivalente complicidad que alimenta el fenómeno patológico en vez de reducirlo.

Por consiguiente, hay que prestar mayor atención a los cuadros de trastorno alimentario precoz, que no deben interpretarse únicamente como posibles síntomas de los cuadros más graves que se estructuran a edades más avanzadas, sino que deben considerarse clínicamente completos en su estructura patológica, y de una naturaleza tal que requieren una intervención terapéutica ad hoc. La infravaloración por parte de las familias y de los operadores sanitarios deriva muchas veces y en muy poco tiempo en una cronificación del trastorno. No es raro ver hoy en día a jóvenes de 18 años con una patología alimentaria de larga trayectoria, estructurada como una auténtica homeostasis patológica, con una obstinada resistencia al cambio terapéutico, que asimila la anorexia juvenil a la más conocida anorexia cronificada de veteranas del trastorno de más edad.

Como ya se ha dicho (aunque no está de más repetirlo), la aparición y la evolución de esta patología han sufrido una fuerte aceleración, y han puesto ante los ojos de estudiosos y terapeutas una realidad mucho más grave que la de las décadas anteriores. De hecho, en muy poco tiempo se pueden crear condiciones trágicas, si se consideran no solo la mortalidad, sino también la comorbilidad, la cronificación del cuadro patológico y las vidas prisioneras de la anorexia mental.

Pese a estos inquietantes hallazgos empíricos, en los capítulos siguientes intentaremos demostrar que la solución terapéutica también puede ser rápida, capaz de hacer desaparecer rápidamente la peligrosa sintomatología y eficaz en la construcción con el tiempo de un equilibrio psicológico que prevenga las recaídas en el trastorno. A condición, no obstante, de que se intervenga en factores interactivos involucrados en la patología –empezando por las percepciones alteradas que producen otras tantas reacciones conductuales, emocionales y cognitivas distorsionadas− y en las interacciones familiares cómplices de la aparición y de la subsistencia del trastorno.

Precisamente con el fin de evaluar los conocimientos y las modalidades terapéuticas para la curación de la moderna anorexia juvenil, dirigí en 2013 un seminario junto con una de las personalidades más destacadas en el campo de los trastornos alimentarios, Camillo Loriedo, director de un centro de excelencia para el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (DCA) cuando es inevitable la hospitalización por la situación de riesgo orgánico real, con el objetivo de comparar nuestros métodos. Tanto a los colegas presentes como a nosotros dos nos sorprendió descubrir que estábamos de acuerdo en casi todos los aspectos del tratamiento terapéutico de la anorexia juvenil, aunque el contexto de la hospitalización y el de la psicote­rapia ambulatoria son claramente diferentes. Los objetivos terapéuticos primarios y las estrategias para obtenerlos no parecían tan distintos.

El lector ha de saber que habitualmente el tema de los trastornos alimentarios provoca recurrentes discusiones teóricas y prácticas, a veces apasionadas. No obstante, cuando el objetivo es la interrupción lo más rápida posible del trastorno, los caminos de aquellos que trabajan realmente con los casos más graves tienden a converger, poniendo de relieve algunos factores terapéuticos comunes y esenciales para el éxito del tratamiento (Biondi y Loriedo, 2011; Vanderlinden, 2001; Nardone, 2003; Nardone y Selekman, 2011; Le Grange et al., 2010; Lock et al., 2010; Russell et al., 1987; Robin et al., 1994, 1999; Ball y Mitchell, 2004). Esos factores, confirmados luego por la investigación científica internacional (The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2014), han surgido también claramente de la investigación-intervención que sobre esta patología concreta hemos llevado a cabo en los últimos seis años en el Centro di Terapia Strategica di Arezzo. Veámoslos.

Factores terapéuticos

• El papel parental: los padres tienen un papel fundamental en el tratamiento terapéutico y han de modificar a veces radicalmente sus actitudes y conductas, dejando de ser «manipuladores manipulados por la hija» y adoptando, en cambio, posturas sorprendentes para ellas e imprevistas. El Family Based Treatment, tal como lo presentan Le Grange y sus colaboradores (2010) −que recupera la experiencia original del Maudsen Hospital, consistente en transformar a los padres de cómplices en coterapeutas de la patología de la hija− es una acreditada técnica terapéutica para la anorexia juvenil. Se trata, por ejemplo, de hacer que los padres permanezcan sentados a la mesa hasta que la hija haya terminado la cantidad de comida acordada, sin forzarla pero permaneciendo allí todo el tiempo que haga falta hasta que termine la comida, con una actitud tranquila y a la vez firme. Ese método ha demostrado una enorme eficacia, hasta el punto de convertirse en una técnica evidence based. En el plano de la comunicación, los padres han de invertir el doble vínculo típico de la relación con la hija anoréxica «si me quieres, deja que no coma... tal vez hasta morir», replicando: «Aunque quisiera no podría, porque sería responsable del daño a tu salud o de tu muerte; por lo tanto, perdona, pero tengo que hacer lo que me ordenan». De este modo, es la hija la que se convierte en «la manipuladora manipulada rehén de los padres», que están obligados por su condición a impedirle que ponga en práctica su infausto proyecto, porque se convertirían conscientemente en culpables del mismo.

• Evocación de sensaciones: es fundamental hacer sentir a la paciente más que hacerle entender. Se trata de trabajar en la creación de sensaciones distintas ante la comida y ante su propio cuerpo, en vez de ofrecerle explicaciones racionales sobre el trastorno. Persuadir a cambiar en vez de persuadir a curarse, mediante técnicas de comu­nicación sugestivas y a veces hipnóticas, que puedan crear sensaciones de aversión hacia las conductas que alimentan la patología y amplificar las que promueven el cambio terapéutico. De este modo, se transforman las percepciones y las reacciones del sujeto, de patológicas a sanas, sorteando las resistencias al cambio en vez de oponerse a ellas.