Las prisiones de la comida E-Book

Giorgio Nardone

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Terapia Breve
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2012

Seitenzahl: 457

Beschreibung

Entre todas las teorías para el tratamiento de los trastornos alimentarios, destaca la aproximación estratégica propuesta por Giorgio Nardone. Para ésta, la anorexia, la bulimia y el vomiting son el resultado de un proceso en el que la persona se esfuerza por transformar una situación que permanece inalterable. Así, la tarea del terapeuta consiste en romper el círculo vicioso entre la reiteración de las tentativas fallidas del paciente para resolver el propio problema y la persistencia del problema mismo. Para llevarlo a cabo, es necesario comprender "cómo funciona" el problema en lugar de "por qué existe". Basándose en esta teoría, los autores proponen una metodología terapéutica para afrontar y vencer los trastornos alimentarios de un modo rápido y eficaz.

Leseprobe

Cubierta

Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz, Roberta Milanese

LAS PRISIONES DE LA COMIDA

Vomiting, Anorexia, Bulimia La terapia breve

Traducción deMarcelo Tombetta

Herder

www.herdereditorial.com

Título original: Le prigioni del ciboTraducción: Marcelo TombettaDiseño de la cubierta: Arianne FaberMaquetación electrónica: Manuel Rodríguez

© 2001, Giorgio Nardone © 2002, Herder Editorial, S.L., Barcelona © 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-3002-2

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

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Créditos

Índice

1. De la diagnosis de observación a la diagnosis operativa

1. Definir un problema desde una perspectiva operativa

2. Clasificación diagnóstica de los trastornos alimentarios

2.1. Anorexia nerviosa

2.2. Bulimia nerviosa

2.3. Trastornos alimentarios no especificados de otro modo

3. Principales resultados de la investigación-intervención

2. La construcción de los protocolos terapéuticos

1. Del modelo general de terapia breve a los protocolos terapéuticos específicos

2. Criterios para la evaluación de los resultados

3. Eficacia y eficiencia del modelo terapéutico: los resultados

1. Eficacia del tratamiento

1.1. Anorexia: eficacia del tratamiento

1.2. Bulimia (bulimia nerviosa sin conductas de eliminación): eficacia del tratamiento

1.3. Vomiting (bulimia nerviosa con conductas de eliminación): eficacia del tratamiento

1.4. Conclusiones sobre la eficacia

2. Eficiencia del tratamiento

2.1. Anorexia: eficiencia del tratamiento

2.2. Bulimia (bulimia nerviosa sin conductas de eliminación): eficiencia del tratamiento

2.3. Vomiting (bulimia nerviosa con conductas de eliminación): eficiencia del tratamiento

2.4. Conclusiones sobre la eficiencia

4. Anorexia: formación, persistencia, cambio

1. Formación y persistencia de la anorexia

1.1. Anorexia sacrificante

1.2. Anorexia abstinente

2. Tratamiento de la anorexia

2.1. Protocolo terapéutico de la anorexia sacrificante

2.1.1. Primer estadio

2.1.2. Segundo y tercer estadio

2.1.3. Cuarto estadio (última sesión)

2.2. Protocolo terapéutico de la anorexia abstinente.

2.2.1. Primer estadio (primera-segunda sesión)

2.2.2. Segundo estadio (desde la segunda-tercera sesión hasta la quinta)

2.2.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante)

2.2.4. Cuarto estadio (última sesión)

5. Bulimia: formación, persistencia, cambio

1. Formación y persistencia de la bulimia

1.1. Pacientes boterianas

1.2. Pacientes yo-yo

2. El tratamiento de la bulimia

2.1. El protocolo del tratamiento de la bulimia

2.1.1. Primer estadio (primera-segunda sesión)

2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la quinta)

2.1.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante

2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)

3. El trastorno alimentario compulsivo (Binge Eating)

6. Vomiting: formación, persistencia, cambio

1. Formación y persistencia del vomiting

2. El tratamiento del vomiting

2.1. El protocolo del tratamiento del vomiting

2.1.1. Primer estadio (primera-segunda sesión)

2.1.2. Segundo estadio (de la segunda-tercera sesión a la quinta)

2.1.3. Tercer estadio (de la quinta-sexta sesión en adelante)

2.1.4. Cuarto estadio (última sesión)

3. Los casos complejos

Conclusiones

Bibliografía

1

DE LA DIAGNOSIS DE OBSERVACIÓN A LA DIAGNOSIS OPERATIVA

Las palabras ordenadas de manera distinta dan lugar a significados distintos; y los significados ordenados de manera distinta producen efectos distintos.

Blaise Pascal, Pensamientos

El filisteo instruido confiere a algunos principios y métodos una perfección incondicional y una validez objetiva, de manera que, una vez que los ha descubierto, no le queda más que analizar todo lo que sucede basándose en ellos, para luego aprobarlo o rechazarlo.

Arthur Schopenhauer, Escritos póstumos

1. DEFINIR UN PROBLEMA DESDE UNA PERSPECTIVA OPERATIVA

El primer problema que un investigador tiene que afrontar en el ámbito clínico consiste en definir los objetivos de su investigación. De hecho, la manera en que éstos se configuran está estrechamente vinculada con la teoría de referencia del estudioso, quien, consciente o no, refleja al fin y al cabo la realidad que observa a través de su enfoque interpretativo. La moderna epistemología constructivista ha puesto ya de manifiesto desde hace tiempo el problema de la influencia ejercida por el observador sobre los fenómenos que observa (Heisenberg, 1958; Rosenthal, Jacobson, 1968; Watzlawick, 1981; von Foerster, 1987; Arcuri, 1994), y destaca cómo cada operación cognoscitiva coloca en el centro de la reflexión no sólo al objeto de la misma sino también al sujeto que observa.

A pesar de que este paradigma epistemológico domina ya en el ámbito de todas las ciencias, empezando por la física, en el ámbito de la psicología clínica y la psicoterapia parece prevalecer aún la tendencia a considerar como posible una descripción pura y simplemente objetiva de dichos fenómenos.

Desde un enfoque constructivista, en cambio, se considera que no existe una realidad única sino múltiples realidades diferentes según el punto de vista que se adopte: el cómo y el por qué conocemos determina qué conocemos (Salvini, 1988). Por lo tanto, a diferentes puntos de vista corresponden distintas realidades y maneras diferentes de conceptualizar los problemas. Lo cual resulta particularmente evidente en el complejo ámbito relacionado con el estudio y la solución de los problemas psicológicos y conductuales, caracterizado por un número creciente de teorías y criterios terapéuticos relacionados con éstas y que se contradicen entre ellos.

Para hacerlo más explícito será útil recurrir a una pequeña historia metafórica (Nardone, 1998, págs. 9-10).

Un día de mucho calor, en una ciudad del sur de Italia, un padre y su hijo pequeño emprenden un viaje en burro hacia una ciudad lejana a visitar a unos parientes.

El padre monta en el burro y el hijo camina a su lado, pasan los tres frente a un grupo de personas, y el padre les oye decir:

—Miren qué padre más cruel, él monta en el burro y su hijo tiene que caminar a su lado en un día tan caluroso.

Entonces el padre se baja del burro, deja que el hijo lo monte y prosiguen su camino.

Pasan frente a otro grupo de personas y el padre les oye decir:

—Miren, el viejo padre caminando en un día tan caluroso y el hijo montado cómodamente en el burro, ¿qué educación es ésa?

El padre decide entonces que sería mejor que él también montara en el burro, tras lo cual prosiguen con el viaje.

Poco después pasan frente a otro grupo de personas y el padre oye:

—Miren qué crueldad, aquellos dos ni siquiera tienen un poco de compasión por ese pobre animal que tiene que soportar semejante carga en un día caluroso como hoy.

Entonces el padre se baja del burro, hace bajar al hijo, y los tres continúan su viaje a pie.

Pasan frente a otro grupo de personas, que dicen:

—Pero miren qué idiotas esos dos, caminar un día tan caluroso como hoy cuando podrían ir montados en el burro...

Como el lector habrá entendido, la historia podría continuar indefinidamente; lo que quiere demostrarnos es que podemos tener percepciones y opiniones muy diferentes de una misma realidad, y que, en base a cada una de ellas, las reacciones de las personas cambian».

En lo que se refiere a los trastornos alimentarios, por ejemplo, es interesante observar que, según la orientación que asuma el estudioso, de ella derivará una descripción causal diferente que, sin embargo, vaya coincidencia, concuerda con su teoría de referencia.

Para los psiquiatras de formación biológica existe, sin duda alguna, un gen específico para cada trastorno alimentario; para los autores que se basan en la teoría de la memoria reprimida, resulta indudable que el 90% de las mujeres que padecen un trastorno alimentario han sido víctimas de abusos sexuales;1 desde una perspectiva psicodinámica el trastorno alimentario puede estar vinculado a una superación frustrada de complejos arcaicos y, como la mayoría de las personas que padecen este trastorno son mujeres, al complejo de Electra en particular. A los que siguen un enfoque relacional, la causalidad familiar de los trastornos alimentarios resulta evidente, en particular el papel de las dinámicas madre-hija o de la conflictividad de los padres en la constitución de dichos trastornos (Zerbe, 1993).

Existe, además, desde hace algunos años, una perspectiva que asocia estrechamente los trastornos alimentarios con los trastornos de dependencia (como el alcoholismo y la toxicodependencia), tanto es así que se ha fundado la Overeaters Anonymous— OA («Bulímicos Anónimos») (AA.VV.,1980; Malenbaum et al., 1988). La premisa de base establece que la bulimia y la anorexia habrán de ser consideradas como una patología de la que no es posible curarse pero que será posible tratar únicamente por medio de grupos de autoayuda.

Cabe sin embargo señalar que, más allá de estas propuestas teórico-aplicativas sectoriales que se auto-convalidan, la perspectiva causal sobre la que parecen concordar la mayoría de los investigadores de los trastornos alimentarios es aquella que se refiere a estos trastornos como a «una suerte de adaptación funcional a una realidad percibida como algo que no se puede dominar» (Bateson, Jackson, Haley, Weakland,1956; Costin, 1996).

Desde el punto de vista estratégico-constructivista (Von Foerster, 1973; Watzlawick, 1977, 1981; Stolzenberg, 1978; Maturana, Varela, 1980; Varela, 1981; Von Glasersfeld, 1981, 1995; Nardone, 1991) no se hace hincapié en ninguna teoría sobre la «naturaleza humana» y, por lo tanto, en ninguna definición relacionada con la «normalidad» o la «patología». Según este enfoque, los problemas humanos son el fruto de la interacción entre sujeto y realidad. Se trata de un modelo anormativo, que configura los problemas humanos como el resultado de un complejo proceso de retroacciones entre sujeto y realidad, y en los que precisamente son los esfuerzos que la persona realiza en vista de un cambio los que mantienen inmutable la situación problemática.

La persistencia de un problema, por lo tanto, se apoya en las «soluciones ensayadas»2 (Watzlawick et al., 1974; Nardone, 1994; Watzlawick, Nardone, 1997) llevadas a la práctica por el sujeto y las personas que lo rodean para resolver ese mismo problema, las cuales, si no funcionan, acaban ejerciendo un efecto retroactivo sobre el problema, al que agravan. Así es como se estructura lo que hemos definido como un «sistema perceptivo-reactivo»3 patógeno, que se manifiesta en la obstinada perseverancia por utilizar una estrategia aparentemente productiva, o que en el pasado ha funcionado con un problema similar, pero que en la situación actual funciona como reflejo del mismo problema (Nardone, Watzlawick, 1990).

De hecho, la repetición redundante de intentos fallidos para solucionar el problema, en vez de resolverlo lo acrecienta, y determina la formación de un verdadero sistema cibernético autopoyético4 entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. Esta dinámica circular de retroacciones tiende a mantener la estabilidad y el equilibrio de ese sistema, aunque resulte disfuncional para el sujeto.

El objetivo de una intervención estratégica consiste, por consiguiente, en interrumpir ese círculo vicioso que se ha creado entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. A través de maniobras específicas capaces de subvertir el equilibrio patógeno del sistema, dicha intervención se propone alentar cambios en las modalidades con las que las personas han construido realidades privadas disfuncionales; es decir, en la organización relacional, cognitiva y emotiva subyacente a sus trastornos: de modo que, para resolver un problema, hay que entender cómo funciona el sistema de percepción y reacción respecto a la realidad en el hic et nunc, en la situación actual de la persona, en vez de remontarse a las causas pasadas que lo han producido. O bien habrá que intentar entender «cómo funciona» ese problema y no «por qué existe». En ese sentido, pasamos de un saber basado en el «por qué» a un saber basado en el «cómo» y, por consiguiente, de una investigación sobre las causas de un problema a la identificación de sus modalidades de persistencia. Todo esto permite hacer avanzar el tratamiento de un proceso lento y gradual hacia intervenciones más rápidas y eficaces.

Con respecto a esto, la investigación aplicada (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a; Fiorenza, Nardone, 1995) ha revelado toda una serie de modelos de rígida interacción entre sujeto y realidad. Estos modelos constituyen tipologías específicas de trastornos psicológicos que se apoyan en reiterativos intentos de solución disfuncionales que acaban agravando los problemas que deberían resolver (Watzlawick, Nardone, 1997).

La evolución moderna de la orientación estratégica supera, por lo tanto, las clasificaciones nosográficas de la psiquiatría y la psicología clínica,5 adoptando un modelo de categorización de los problemas en los que la formación del «sistema perceptivo-reactivo» sustituye las tradicionales categorías psicopatológicas.6

Y esto, a diferencia de la tendencia actual seguida por numerosos investigadores, que, tras el rechazo inicial de las usuales clasificaciones nosográficas, parecen dispuestos a volver a utilizarlas. Es, por ejemplo, el caso de Selvini Palazzoli et al. (1998), que subdividen a las anoréxicas en cuatro tipologías que corresponden a cuatro trastornos citados en el DSM-IV: dependiente, borderline, obsesivo-compulsiva y narcisista. Desde nuestro punto de vista, semejante clasificación representa solamente el enésimo intento por forzar los hechos para que éstos coincidan con la propia teoría de referencia, que resulta carente de cualquier validez de tipo operativo.

A la luz de estas premisas teórico-epistemológicas, al afrontar la definición de un problema resulta esencial pasar de un diagnóstico meramente «descriptivo» al que hemos definido como un diagnóstico «operativo» o «diagnóstico-intervención».

Dentro de una perspectiva descriptiva, como por ejemplo la de los DSM y la de la mayoría de los manuales diagnósticos, se ofrece una visión estática del problema, una especie de «fotografía» en la que se catalogan todas las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, dicha clasificación no ofrece ninguna indicación a nivel operativo respecto a cómo funciona el problema y cómo puede resolverse.

Por descripción operativa, en cambio, se entiende una descripción de tipo cibernético-constructivista relacionada con las modalidades de persistencia del problema, es decir, de cómo éste se mantiene gracias a esa compleja red de retroacciones perceptivas y reactivas entre el sujeto y su realidad personal e interpersonal (Nardone, Watzlawick, 1990).

Desde una óptica operativa, el descubrimiento de los modelos de persistencia se realiza a través de una investigación aplicada de tipo empírico-experimental destinada a la puesta en práctica de soluciones capaces de garantizar una eficacia cada vez mayor en la intervención.

Según esta manera de investigar, denominada «investigación-intervención», para conocer cómo funciona un problema, la observación externa no basta, es necesario intervenir para cambiar el funcionamiento. De hecho, sólo el modo en que el sistema reaccionará a la introducción de una variable de cambio desvelará el funcionamiento precedente. Por lo que la premisa básica de este tipo de investigación es «conocer cambiando».

Esta metodología está en perfecta sintonía con la que Kurt Lewin, en el ámbito de la psicología social, ha definido como action-research («investigación-acción»); o sea, una investigación que estudia el fenómeno en su ámbito de manera empírica y experimental, provocando cambios en los eventos y observando sus efectos. En la misma línea se encuentra, asimismo, la epistemología cibernéticaconstructivista moderna, tal como ha sido eficazmente formulada por Von Foerster en su imperativo estético —«si quieres ver, aprende a actuar» (1973, pp. 55)—, y por Von Glasersfeld —«el hombre sólo puede conocer lo que él mismo hace», y también «actuar genera conocimiento» (1981, pp. 26 y 29)—.

A partir de aquí podemos afirmar que es posible conocer una realidad interviniendo en ella: a partir del momento en que la única variable indagatoria que podemos controlar es nuestra estrategia, o bien nuestra «solución ensayada», la cual si funciona nos permite comprender cómo el problema podía persistir y cómo se agravaba. La investigación-intervención fundamenta pues su lógica en la fórmula «conocer un problema mediante su solución» (Nardone, 1993), o sea, conocer una realidad a través de las estrategias que puedan cambiarla.

Si se traslada esta fórmula a la investigación en el ámbito clínico, de ella se desprende que una estrategia de solución que funciona, repetida con un amplio patrón de sujetos que presentan el mismo tipo de trastorno, nos permite desvelar el modelo de funcionamiento del trastorno mismo.

Para hacer que el método «conocer cambiando» resulte más claro, podemos aprovechar de la similitud que éste tiene con el ajedrez, en el que cada jugador descubre la estrategia de su adversario a través de los movimientos que éste realiza en respuesta a sus movimientos. Pero el jugador tendrá un conocimiento concreto de la estrategia de su adversario sólo cuando haya concluido la partida, o mejor dicho cuando la haya ganado, ya que es la estrategia que el jugador ha adoptado la que, al funcionar, hace que el juego del adversario quede al descubierto. Eso le permitirá, en las próximas partidas, tener a su disposición una estrategia que ya ha sido experimentada con éxito y, por consiguiente, llegar al jaque mate con mayor facilidad y sin la necesidad de hacer tantos movimientos.

En lo que se refiere al estudio de una patología psicológica, es posible obrar de la misma manera: se abre el juego terapéutico con maniobras mínimas, aunque ya capaces de introducir un primer efecto retroactivo. Después, a medida que se avanza, se ajusta la estrategia en base a las respuestas del paciente, tratando de conducirle hacia una mutación de las modalidades perceptivas, emotivas y conductuales que agravan la patología.

La misma estrategia, con la debida adaptación a la situación particular, personal y contextual del paciente, puede aplicarse a las patologías isomorfas y a la tipología para la cual ha sido construida, para aumentar así la eficacia de la intervención terapéutica. Así pues, una intervención de este tipo no se basará en la creatividad artística del terapeuta, sino principalmente en una estrategia que ha demostrado ser predictiva en sus efectos.

Esta manera de proceder con la terapia como proceso de investigación sistémica conduce además a un conocimiento avanzado con respecto a esas patologías específicas que a su vez nos llevarán a ulteriores mejoras de las estrategias de solución. Una especie de espiral evolutiva que se nutre de la interacción entre la intervención empírica y la reflexión epistemológica, y que se expresa en la construcción de lógicas de acción específicas y/o innovadoras (Nardone, 1997b).

En el estudio de las distintas formas de trastornos alimentarios —al igual que anteriormente en el estudio de trastornos fóbicos— esta metodología ha representado un notable instrumento de conocimiento desde un punto de vista operativo. Los datos reunidos a través de la investigación-intervención han permitido precisamente no sólo la puesta en marcha de un modelo eficaz de psicoterapia para la solución rápida de estos problemas, sino también la formulación de un modelo cognoscitivo y operativo relacionado con su formación y persistencia. Al mismo tiempo, emerge como base la nueva idea de que los efectos de las intervenciones sirven de guía para el ajuste progresivo de la misma intervención, determinando una continua autocorrección basada en la interacción entra el tratamiento y el problema.7 En virtud de estas consideraciones teóricas y metodológicas, los tratamientos subsiguientes abarcarán no sólo el cambio y la solución del problema alimentario, sino también su formación y continuidad.

No obstante los límites señalados más arriba, antes de entrar en la realidad de los resultados de nuestra investigación-intervención, creemos asimismo oportuno indicar la clasificación de los trastornos alimentarios que figura en el DSM-IV, y así poder referirnos a una formulación diagnóstica de los trastornos psicológicos internacionalmente reconocida y utilizada. En lo referido a los criterios de definición de los problemas tratados, consideramos fundamental servirnos de un lenguaje convencionalmente conocido por todos los investigadores del ámbito clínico, que permita comunicar sobre bases diagnósticas comunes, limitando de esta manera los posibles malentendidos en el intercambio de informaciones entre expertos que a menudo utilizan diferentes enfoques teórico-aplicativos. Por tanto, la clasificación que presentamos ha de ser considerada una escaramuza comunicativa dirigida a la comunidad científica acostumbrada a este tipo de lenguaje.

2. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS8

2.1. Anorexia nerviosa

Criterios diagnósticos

A. Rechazo a mantener el peso corporal por encima o en el peso mínimo normal para la edad y la estatura (por ejemplo, la pérdida de peso que lleva a mantener el peso corporal por debajo con respecto a lo previsto, o bien la incapacidad de adquirir peso durante el periodo del aumento de la estatura, y cuya consecuencia es que el peso permanezca por debajo del 85% con respecto a la normalidad).9

La pérdida de peso se obtiene esencialmente a través de la reducción de la cantidad de alimentos ingeridos. Aunque la restricción calórica se limite en un principio a la exclusión de alimentos considerados hipercalóricos, en la mayoría de los casos estos sujetos acaban por tener una alimentación rígidamente limitada a pocas categorías de alimentos. Además, pueden aparecer conductas de eliminación (por ejemplo, el vómito autoinducido, el uso inadecuado de laxantes o diuréticos) o actividad física excesiva y cuyo objetivo es el de perder peso.

B. Intenso temor a engordar, aun cuando uno se encuentra por debajo del peso normal. El miedo a engordar no se ve mitigado por la pérdida de peso, todo lo contrario, en muchos casos la preocupación por el peso corporal aumenta junto a la pérdida real de peso.

C. Alteración de la manera en que el sujeto vive el peso o la forma del cuerpo, o excesiva influencia del peso y de la forma del cuerpo en los niveles de autoestima, o rechazo a admitir la gravedad de la actual condición de peso inferior a la normalidad.

Los sujetos anoréxicos presentan una alteración de la imagen corporal en lo relativo a la forma y las dimensiones corporales: la percepción y el valor atribuidos al aspecto físico y al peso corporal resultan distorsionados. Algunos sujetos se sienten gordos con relación a la totalidad de su cuerpo, otros, aunque admitan la propia delgadez, perciben como demasiado gordas algunas partes del cuerpo, en general el abdomen, los glúteos y los muslos. Los niveles de autoestima están excesivamente influenciados por el peso y la forma del cuerpo. La pérdida de peso es considerada como una conquista extraordinaria y una señal de férrea autodisciplina, mientras que el aumento es vivido como una pérdida inaceptable de las capacidades de control. Aunque algunos pueden darse cuenta de la propia delgadez, los sujetos que sufren este trastorno niegan típicamente las graves consecuencias que el estado de emaciación tiene para su salud física.

D. Los sujetos de sexo femenino en fase pospuberal tienen amenorrea, o sea al menos una ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer sufre de amenorrea si los ciclos se manifiestan sólo después de que se le hayan suministrado hormonas, por ejemplo estrógenos.)

En general, la amenorrea es posterior a la pérdida de peso, pero en un número limitado de sujetos puede ser anterior. En la época pre-púber el trastorno puede llevar a un retraso de la aparición de la menarquia.

Subtipos

En base a la presencia o no de los casos de atracones regulares o de conductas de eliminación, se utilizan los siguientes subtipos:

a) Con restricciones: en este caso de anorexia nerviosa el sujeto no presenta puntualmente atracones o conductas de eliminación (por ejemplo, vómito autoinducido, uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se obtiene principalmente a través de la dieta, el ayuno o la excesiva actividad física.

b) Con atracones y/o conductas de eliminación: en este caso de anorexia nerviosa, el sujeto presenta puntualmente atracones y/o conductas de eliminación. La mayoría de los sujetos con anorexia nerviosa que presentan atracones se dedican también a conductas de eliminación a través del vómito autoinducido o el uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas. En algunos casos, los atracones están ausentes, y el individuo lleva también a la práctica estas metodologías tras la absorción de modestas cantidades de alimentos.

Manifestaciones y trastornos relacionados

Cuando se encuentran muy por debajo del peso habitual muchos individuos con anorexia nerviosa pueden presentar síntomas de depresión, como apatía, comportamiento antisocial, irritabilidad, insomnio y desinterés sexual. Además, a menudo aparecen marcados síntomas obsesivo-compulsivos, vinculados o no con la relación con la alimentación (por ejemplo, la polarización de ideas sobre la alimentación, la colección de recetas, la acumulación de comestibles). Otras manifestaciones relacionadas con la anorexia son: la incomodidad para comer en público, la sensación de inadecuación, la necesidad de tener bajo control el entorno, la rigidez mental, la reducida espontaneidad en las relaciones interpersonales, una iniciativa y expresividad emotiva extremadamente reprimidas.

2.2. Bulimia nerviosa

Criterios diagnósticos

A. Atracones recurrentes. Un atracón o crisis bulímica está caracterizado por los dos siguientes aspectos:

1) Comer en un determinado periodo de tiempo (por lo general de menos de dos horas) una cantidad de comida significativamente superior a la que la mayoría de las personas puede comer durante el mismo lapso y en circunstancias análogas.

Cada caso de atracón no se produce necesariamente en un contexto único, y no puede considerarse un atracón un incesante «picoteo» de pequeñas cantidades de comida durante un día entero. Aunque el tipo de comida ingerido durante el atracón varíe ampliamente, en general comprende comida hipercalórica como helados o tartas. De todas formas, lo que parece caracterizar el atracón es más bien la anomalía en la cantidad de la comida y no la compulsión hacia un alimento específico. Los sujetos con bulimia se avergüenzan típicamente de sus costumbres alimentarias patológicas y procuran esconderlas, es por eso que las crisis bulímicas se producen en soledad, lo más secretamente posible. El caso puede ser más o menos planificado, y en general es caracterizado (aunque no siempre) por la rapidez de la ingestión de la comida. Con frecuencia el atracón continúa hasta que el individuo se siente «tan lleno que se encuentra mal», y es provocado por estados de humor disfóricos, estrés, hambre intensa causada por una restricción dietética o por sentimientos de insatisfacción relacionados con el peso, la forma del cuerpo o la comida. Durante el atracón puede producirse una transitoria reducción de la disforia, pero a posteriori con frecuencia surgen un estado depresivo y una despiadada autocrítica.

2) Sensación de perder el control durante el caso (por ejemplo, sensación de no conseguir dejar de comer o de no poder controlar todo lo que se come).

El individuo puede experimentar una sensación de extrañamiento durante el atracón, especialmente en las fases precoces del trastorno: algunos se refieren al atracón como una suerte de escapismo. En las fases más tardías de la bulimia nerviosa puede desaparecer la sensación subjetiva de pérdida aguda del control durante la crisis, que en cambio se manifiesta como una incapacidad para resistir al impulso de la crisis o para interrumpirla una vez que ha empezado. La pérdida de control asociada a los atracones no es absoluta: el sujeto puede continuar con el atracón a pesar de que suene el teléfono, pero puede interrumpirlo inmediatamente si alguien entra repentinamente en su habitación.

B. Recurrentes e inadecuadas conductas compensatorias para prevenir el aumento de peso. El método adoptado con mayor frecuencia para neutralizar los efectos del atracón es el vómito por autoinducción (en el 80% o 90% de los sujetos). El vómito reduce la sensación de malestar físico, además del miedo a engordar. Los sujetos pueden emplear distintas estratagemas para provocarse el vómito, como el uso de los dedos o de otros instrumentos; en general, en las fases avanzadas del trastorno, consiguen vomitar cuando quieren. En algunos casos, el vómito representa el efecto deseado: la persona se da un atracón para poder vomitar, o bien vomita pequeñas cantidades de comida. Otras conductas de eliminación están representadas por el abuso de laxantes (una tercera parte de los casos), diuréticos y otros fármacos. Raramente se presenta también el uso de enemas inmediatamente después del atracón, pero nunca es la única conducta de eliminación. Otras medidas compensatorias para los atracones son el ayuno en los días sucesivos o la práctica excesiva de ejercicios físicos. (La actividad física es considerada excesiva cuando interfiere con otras actividades importantes, cuando se lleva a cabo en horarios y lugares inusuales, o cuando un sujeto la practica sin tener en cuenta sus precarias condiciones físicas.)

C. Los atracones y las conductas compensatorias se producen con un promedio de al menos dos veces a la semana, durante un periodo de tres meses.

D. Los niveles de autoestima están inevitablemente influidos por la forma y el peso corporal.

E. La alteración no se manifiesta exclusivamente en el curso de casos de anorexia nerviosa.

Subtipos

En base a la presencia o ausencia de conductas de eliminación regulares para compensar el atracón, se utilizan los siguientes subtipos:

a) Con conductas de eliminación: en este caso de bulimia nerviosa el sujeto ha presentado puntualmente vómito autoinducido o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o edemas.

b) Sin conductas de eliminación: en este caso de bulimia nerviosa el sujeto ha utilizado puntualmente otros comportamientos compensatorios inadecuados, como el ayuno o el ejercicio físico excesivo, pero no se dedica puntualmente al vómito autoinducido o al uso inadecuado de laxantes, diuréticos o edemas.

Manifestaciones y trastornos asociados

Los sujetos con bulimia nerviosa se encuentran en general en los límites del peso normal, aunque algunos pueden encontrarse por encima o por debajo de éste. Es típico en estos sujetos reducir la alimentación después de un atracón, preferir los alimentos de bajas calorías y evitar aquellos alimentos que, a juicio de ellos, pueden engordar o desencadenar el atracón. Hay en estos individuos una acrecentada incidencia en los cambios de humor (que en la mayoría de los casos siguen el desarrollo de la bulimia) y de síntomas depresivos (por ejemplo, una reducida autoestima). Hay además una acrecentada frecuencia de trastornos y síntomas de ansiedad (por ejemplo, miedo en las situaciones sociales) que con frecuencia se interrumpen después del tratamiento de la bulimia nerviosa. En casi una tercera parte de los individuos se verifica el abuso la o dependencia de sustancias, en particular del alcohol y de los estimulantes. Con frecuencia, el uso de estimulantes comienza con el intento por controlar el apetito y el peso.

2.3. Trastornos alimentarios no especificados de otro modo

La categoría «Trastornos alimentarios no especificados de otro modo» incluye aquellos trastornos de la alimentación que no satisfacen los criterios de ningún trastorno de la alimentación específico.

Los ejemplos incluyen:

1) Para el sexo femenino, todos los criterios de la anorexia nerviosa en presencia de un ciclo menstrual regular.

2) Todos los criterios de la anorexia nerviosa están satisfechos y, a pesar de la significativa pérdida de peso, el peso actual entra dentro de límites normales.

3) Todos los criterios de la bulimia nerviosa resultan satisfechos, salvo el hecho de que los atracones y las conductas compensatorias tienen una frecuencia inferior a dos casos por semana durante un periodo de tres meses.

4) Un sujeto de peso normal que se dedica puntualmente a inadecuadas conductas compensatorias después de haber ingerido pequeñas cantidades de comida (por ejemplo, inducción al vómito después de haber comido dos bizcochos).

5) El sujeto mastica y escupe repetidamente, sin tragar, grandes cantidades de comida.

6) Trastorno alimentario compulsivo (binge eating): casos recurrentes de atracones sin las puntuales conductas compensatorias inadecuadas típicas de la bulimia nerviosa.

El DSM-IV enumera en el apéndice los siguientes criterios de investigación para el trastorno de alimentación descontrolada (bingeeating):

A. Casos recurrentes de alimentación descontrolada. Un caso de alimentación descontrolada se caracteriza por la presencia de los dos elementos siguientes: 1) comer, por un determinado periodo de tiempo (por ejemplo, de dos horas), una cantidad de comida netamente más abundante que la que la mayoría de las personas puede comer en un periodo similar y en las mismas circunstancias; 2) sensación de pérdida de control cuando se come durante el caso (por ejemplo, la sensación de no lograr detenerse o controlar lo que se está comiendo ni cuánto se está comiendo).

B. Los casos de alimentación descontrolada están relacionados con tres o más de los siguientes síntomas: 1) comer mucho más rápidamente de lo normal; 2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno; 3) comer grandes cantidades de comida aunque uno no se sienta físicamente hambriento; 4) comer solos a causa de la vergüenza que se siente por lo que se come; 5) sentirse disgustado consigo mismo, deprimido, o muy culpable después de los atracones.

C. Existe un profundo malestar con respecto a la alimentación descontrolada.

D. El comportamiento alimentario descontrolado se manifiesta por lo general al menos dos días por semana durante un periodo de seis meses.

E. La alimentación descontrolada no parece tener relación alguna con la utilización sistemática de comportamientos compensatorios inadecuados (por ejemplo, el uso de purgantes, el ayuno, el excesivo ejercicio físico), y no sólo se verifica durante la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa.

3. PRINCIPALES RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN-INTERVENCIÓN

La investigación-intervención sobre los trastornos alimentarios ha llevado a la formulación de protocolos de tratamiento específicos particularmente eficaces para estos tipos de trastornos, y ha permitido a la vez conocer mejor la realidad en la que se intervenía, es decir el sistema perceptivo-reactivo usual de las personas con problemas alimentarios.

El primer resultado realmente sorprendente de nuestra investigación-intervención estriba en la definición de los problemas objeto de estudio. Ya desde las primeras fases de nuestra investigación ha podido constatarse cómo la realidad actual de los trastornos alimentarios es más bien distinta a la descripta en los libros. Además de las dos patologías mencionadas en el DSM-IV —la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa—, poco a poco ha ido surgiendo un tercer tipo de trastorno alimentario, que hemos definido como «síndrome del vómito» o vomiting. Con este término nos referimos a un tipo de trastorno que se basa en el hecho de comer y vomitar compulsivamente varias veces al día, una sintomatología que en los libros es actualmente considerada una variación particular de anorexia y bulimia («Subtipo con conductas de eliminación»). Según nuestro análisis empíricoexperimental, resulta en cambio evidente que la sintomatología del vomiting constituye una patología en sí misma, que presenta características de persistencia completamente distintas respecto a las de la anorexia o la bulimia, y se presenta como una verdadera «especialización tecnológica» en el ámbito de los trastornos alimentarios. Este tipo de trastorno tiene como fuente la bulimia o la anorexia, pero una vez que se ha constituido se convierte en eso que los biólogos definen una «categoría emergente», algo que ya es tan ajeno al principio que lo ha producido, como una molécula de agua al hidrógeno y al oxígeno. Como se verá en el capítulo 6, una vez que el vomiting se instala como verdadera patología, da vida a un modelo cibernético que presenta formas de persistencia absolutamente peculiares, presentándose no ya como un problema alimentario, sino más bien como una suerte de «perversión» basada en la alimentación.

Dicho esto, el especialista podría afirmar que el concepto de vomiting que nosotros hemos introducido coincide de hecho con el concepto clásico de bulimia nerviosa, pero entre ambos conceptos existe en realidad una diferencia fundamental. El DSM-IV define la autoinducción de vómito como una de las tipologías de eliminación (purging) típicas de la bulimia nerviosa y la atribuye tanto a la conducta anoréxica como a la bulímica. Por tanto, semejante comportamiento parece ser una simple expresión sintomática de estos cuadros clínicos. En nuestra definición de vomiting, el vómito no es considerado una expresión sintomática, sino más bien como lo que constituye el verdadero síndrome. De hecho, nosotros creemos que las personas que presentan semejante trastorno se caracterizan por el impulso irrefrenable de comer para vomitar y no sólo de darse un atracón para luego vomitar, como una necesaria liberación de lo que han tragado. En nuestra investigación, de las entrevistas a los más de cien casos estudiados, ha surgido claramente que lo que hace irrefrenable la compulsión típica del vomiting es el placer de toda la secuencia de comer y vomitar, la cual se constituye como un verdadero modelo de búsqueda del placer. Así pues, en la definición tradicional de bulimia nerviosa se hace principalmente hincapié en el atracón y sólo secundariamente en la eliminación mediante el vómito autoinducido (equiparado a las otras modalidades de eliminación); en nuestra definición de vomiting adquiere importancia la totalidad del proceso, que empieza con la fantasía preparatoria al atracón hasta la descarga final, dando vida a una secuencia caracterizada por una intensa delectación.

El reconocimiento del vomiting como trastorno autónomo se produjo siguiendo la constatación según la cual la técnicas de intervención que resultaban eficaces para la anorexia y la bulimia10 no funcionaban con los sujetos que presentaban dicha sintomatología. En el curso de la investigación-intervención ha sido por tanto necesaria la estructuración de una intervención ad hoc para este trastorno que permitiera encontrarle una solución y revelara sus formas de persistencia.

El vomiting se presenta además como el trastorno alimenticio actualmente más relevante y difundido —casi el 65% en nuestra casuística—.11 Este promedio alto, que lo eleva de trastorno accesorio de las otras dos categorías tradicionales de patología alimentaria a trastorno predominante, parece encontrar una explicación en una suerte de «evolución tecnológica» de los trastornos alimentarios, en los que una primera solución ensayada para no engordar o adelgazar —provocarse el vómito— acaba por dar vida a un problema completamente distinto y autónomo con respecto a lo que lo había producido en un principio.

Los trastornos alimentarios se presentan pues como patologías en rápida evolución, que actualmente parecen sobre todo orientarse hacia una difusión epidémica de la patología del vomiting. Esto hace que sean necesarias formas evolucionadas de tratamiento capaces de adecuarse y actualizarse continuamente. Para mantenerse eficaz y eficiente, un modelo de intervención debe precisamente ser capaz de evolucionar para adaptarse a las características del problema al que se aplica.

Una segunda revelación importante de nuestra investigación-intervención está relacionada con la mayor complejidad de los trastornos alimentarios con respecto a otros tipos de patologías, por ejemplo las fóbico-obsesivas, objeto de nuestra investigación precedente. A fin de mantener la eficacia y la eficiencia del tratamiento, ha sido necesario introducir progresivamente variaciones en cada uno de los protocolos relativos a las tres tipologías de trastornos alimentarios. A medida que la investigación-intervención avanzaba, fue emergiendo una mayor variabilidad en las modalidades de persistencia de estos trastornos con respecto a los fóbicos: mientras para estos últimos las variaciones de intervención necesarias para liberar la sintomatología causada por el trastorno eran generalmente una o dos, para los trastornos alimentarios resultaron ser al menos tres. La revelación de distintas variaciones dentro de un mismo síndrome ha determinado la diferenciación de anoréxicas, bulímicas o vomitadoras en distintas tipologías, según las diferentes características de persistencia.

La individuación de distintos «tipos» dentro de una misma patología indica una acentuada complejidad de los trastornos alimentarios con respecto a otros tipos de patologías, un aspecto que podría ser la causa de su particular resistencia al cambio. En virtud de esta mayor diferenciación que tienen, con respecto a las modalidades de homeostasis patógenas, los trastornos alimentarios requieren de mayores posibilidades terapéuticas y de una notable habilidad por parte del terapeuta para saber individuar la tipología de persistencia del problema, pero sobre todo la forma de relación-comunicación terapéutica más idónea para cada caso.

Esta característica de los trastornos alimentarios con respecto a las fobias y a las obsesiones justifica quizá la menor eficacia y eficiencia del protocolo terapéutico por estos trastornos, y explica sobre todo el número decididamente más elevado de casos invariados o poco mejorados en estas tipologías.12

Después de algunas precisiones metodológicas relativas a la investigación-intervención, en los siguientes capítulos se expondrán, para cada una de las formas de trastornos alimentarios, en primer lugar la modalidad específica de persistencia, incluidas las variaciones, luego la tipología de tratamiento puesta en práctica y por último algunos ejemplos tomados de la práctica clínica.

2

LA CONSTRUCCIÓN DE LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS

La oscuridad que nos envuelve no es disipable. La luz de la inteligencia también nos alumbra, a cada palmo, ese tramo de camino que nos permite recorrer.

Así el automóvil penetra la noche y se precipita continuamente en el haz de luz que él mismo proyecta.

Ugo Bernasconi, Palabras para la buena gente

1. DEL MODELO GENERAL DE TERAPIA BREVE A LOS PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS

A partir de 1985, en el Centro de terapia estratégica de Arezzo, ha comenzado un proyecto de investigación sobre la evolución de la terapia breve de un modelo general a un modelo específico de intervención en patologías específicas. Siguiendo los pasos de la formulación de terapia breve estratégica de Palo Alto (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974; Watzlawick, 1981), la investigación nos ha llevado a la elaboración de un protocolo específico de tratamiento para formas concretas de alteraciones psicológicas, como los trastornos fóbicoobsesivos y los alimentarios (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a; Watzlawick, Nardone, 1997).

El modelo de terapia breve formulado por los investigadores del Mental Research Institute (M.R.I.) de Palo Alto se basaba esencialmente en intervenciones focales destinadas a romper la secuencia interactiva redundante entre las soluciones ensayadas puestas en práctica por los pacientes y la persistencia de sus problemas. Este criterio terapéutico describía la intervención desde un punto de vista general, en términos aplicables a problemas de distinta índole y a contextos diferentes.1 La experiencia empírica y la experimentación clínica de más de treinta años han demostrado cuán fecundo ha resultado ser como instrumento clínico el concepto empírico de «solución ensayada que mantiene el problema» elaborado por el grupo de Palo Alto. Nuestro trabajo de investigación ha demostrado también la fecundidad del concepto como instrumento de investigación, tanto a nivel cognoscitivo con respecto a las características de persistencia de las psicopatologías como a nivel de orientación en la elaboración de estrategias evolucionadas de terapia.

A partir de estas formulaciones, hemos intentado hacer evolucionar la terapia breve de modelo general hacia protocolos específicos de intervención creados ad hoc para tipologías particulares de problemas (Nardone, 1997b), es decir, pasar de una teoría general sobre la formación y la solución de los problemas (Watzlawick et al., 1974) a una formulación específica relacionada con el funcionamiento de patologías psicológicas particulares y con su rápida solución.

La metodología básica de nuestra investigación es la misma que utilizan las ciencias avanzadas (Popper, 1972) como la física o la biología, en la constitución de sistemas avanzados de gestión de las realidades objeto de estudio. La estructura del método se articula en tres fases:

1) estudiar las características específicas de un problema o de una clase de problemas;

2) poner en evidencia las soluciones ya ensayadas para resolverlo o resolverlos;

3) cambiar las soluciones disfuncionales, que en vez de resolver el problema lo agravan, por otras que se han revelado experimentalmente capaces de producir los efectos deseados (Nardone, 1997b, p. 190).

Esta metodología empírico-experimental se ha aplicado en primer lugar con el estudio de los trastornos fóbicos y obsesivos, y ha llevado, tras haberse experimentado en un centenar de casos, a la formulación de cinco protocolos específicos de terapia para las distintas variantes de fobias generalizadas, aplicados con éxito en miles de casos (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a).2

En 1993 comenzó la investigación-intervención sobre los trastornos alimentarios. También para este tipo de trastornos, como ya se había hecho anteriormente con los fóbicos-obsesivos, se comenzó con el estudio de las características del problema en términos de clase-estructura (Whitehead, Russel, 1910-13) y con la revelación de las soluciones ensayadas redundantes que se repiten en cada patología. Es decir, se ha querido poner de manifiesto cuáles son los elementos que tienden a mantener esas estructuras de problemas y qué estrategias resultaban ser las más eficaces y eficientes para resolverlos. Como ha sido expuesto en el primer capítulo, el objetivo ya no es cómo los problemas pudieron formarse (las causas), sino cómo éstos se mantienen y se agravan (la persistencia). Si se quiere realizar un cambio efectivo y rápido, hay que liberar la persistencia de un problema y no reconstruir sus causas en el pasado, ya que de todas formas éste no podrá ser cambiado.

Con una primera casuística limitada, se ha comenzado a estudiar y a experimentar empíricamente de manera sistemática y rigurosa cuáles eran las intervenciones que surtían efecto y cuáles eran las soluciones ensayadas redundantes que fracasaban. Utilizamos primero las técnicas que teníamos a mano, algunas tomadas de estudios específicos, otras sacadas del tratamiento de patologías que podían parecer similares, como las obsesiones y las fobias. Ésta fue la primera fase en la construcción del protocolo terapéutico específico. A la cual siguió la fase de revelación y abolición de las técnicas que no resultaron eficaces, y se seleccionó en cambio las que demostraron ser capaces de producir cambios concretos e inventaron algunas de ellas ex novo. A partir del momento en que una solución «era apropiada» al problema y arrojaba resultados concretos, se intentaba adaptarla y repetirla con un número mayor de casos. Sólo las técnicas que seguían produciendo cambios al ser reiteradamente aplicadas con varios problemas del mismo tipo eran consideradas empíricamente eficaces.

Con este método se intentó progresivamente seleccionar las técnicas más idóneas para los tipos particulares de problemas estudiados, se las introdujo dentro de una secuencia prefija y se crearon hipótesis de posibles variantes, para de este modo optimizar al máximo la eficacia y la eficiencia de la intervención y hallar una verdadera solución al problema. Gradualmente, mediante afinamientos y adiciones de varias maniobras y sucesivas «selecciones», se llegó a la construcción de una primera secuencia ordenada de posibles golpes y contragolpes: una estrategia, es decir un modelo de intervención clínica específica para el tipo de patología estudiada. Esta estrategia, compuesta de tácticas y técnicas específicas, organizadas en una secuencia progresiva de estadios terapéuticos con peculiares objetivos que alcanzar, representa el protocolo terapéutico del trastorno particular estudiado.

El lector experto en lógica encontrará en esta metodología el criterio constitutivo de aquella rama especializada en la lógica matemática que es la Lógica Estratégica (Elster, 1979, 1985; Da Costa, 1989a, 1989b). Esta disciplina no basa la construcción de sus modelos en teorías descriptivas y prescriptivas (una característica de la mayoría de los modelos psiquiátricos y psicoterapéuticos), sino en características específicas del problema que hay que resolver y en los objetivos preestablecidos que debemos alcanzar. En otros términos, la estrategia se adapta continuamente al problema y a los objetivos, sin ser influenciada por precedentes teorías deterministas (Nardone, Salvini, 1997). Un protocolo de tratamiento representa pues un modelo de problem-solving construido ad hoc por esquemas redundantes a nivel de estructura del problema, que sin embargo necesita siempre ser adaptado a la unicidad de cada persona y contexto.

Para salvaguardar la unicidad del individuo, los protocolos deben que tener efectivamente principios de autocorrección, es decir prever eventuales variantes. Un protocolo no está constituido por una secuencia rígida de iniciativas, sino que deja abierta diferentes posibilidades operativas según las respuestas de nuestro interlocutor.

A partir de las respuestas del paciente a las reglas, el terapeuta elige la opción más eficaz: siempre es la manera de reaccionar del paciente lo que guía cada paso de la terapia, o sea la elección entre varias opciones de sucesivas iniciativas. Un segundo principio de autocorrección completa y amplía el primero: la capacidad del terapeuta de cambiar de estrategia cuando la opción aplicada no funciona.

De esta manera la terapia se configura como un proceso de problem-solving estratégico, dentro del cual el terapeuta intenta prever las posibles reacciones del paciente a cada maniobra, planificando posibles variantes tácticas o técnicas a la estrategia inicial en base a los efectos puestos en evidencia (Nardone, Salvini, 1997). Los protocolos de tratamiento resultan pues predictivos, o sea capaces de anticipar las posibles evoluciones de la interacción terapéutica, determinando una continua y constante autocorrección del modelo de intervención según los efectos registrados en cada fase. La terapia se convierte así en una praxis empírico-experimental dentro de la cual es posible medir no sólo la eficacia final, sino también la eficacia del proceso en cada una de sus etapas.

Al contemplar los principios autocorrectivos relativos a cada iniciativa y fase de la intervención, la terapia estratégica se configura como un proceso de investigación sistemática caracterizada por las fases de descubrimiento y sucesivas fases de organización cognitiva, y no ya como un proceso de convalidación de una teoría a priori.

Esto es posible gracias a la utilización de lógicas matemáticas más evolucionadas, como la lógica «paraconsistente» (Da Costa 1989a, 1989b; Grana, 1990) y «no-alética», que trascienden la tradicional lógica aristotélica del «verdadero o falso» y del principio de «no contradicción», y vuelven riguroso el empleo de intervenciones basadas en la contradicción, la paradoja y el autoengaño. Lo cual permite operar de manera creativa y a la vez sistemática, y utilizar con provecho los aportes de la experiencia empírica como fundamento de una estructura predictiva de intervención, guiada en su constitución por criterios lógico-epistemológicos evolucionados, en un permanente ciclo de retroacciones entre óptica operativa y óptica cognoscitiva que salvaguarda de la rigidez «autoinmunizadora» (Popper, 1972) y mantiene al modelo en continua evolución autocorrectiva (Nardone, Salvini, 1997, pág. 60).

Por último, en términos de comunicación terapéutica, un criterio autocorrectivo ulterior está representado por el principio derivado de la dialéctica de la persuasión y la hipnoterapia ericksoniana, que obliga al terapeuta a adaptar su propio lenguaje y lógica a los del paciente, asumiendo de este modo su «visión del mundo».

Todo esto hace que la aplicación de cada protocolo, en cada caso, sea algo único e irrepetible, aunque el protocolo en sus líneas directivas permanezca invariado. Pese a que permanezcan inmutables, la estrategia utilizada y las habituales «soluciones ensayadas» que mantienen el problema al nivel de una misma tipología de trastorno, la comunicación y el tipo de relación terapéutica cambian de vez en cuando, por lo que se adaptan y encajan con la originalidad de cada sistema humano y su contexto situacional.

Los protocolos de intervención están pues constituidos por una secuencia planificada de procedimientos técnicos capaces de adaptarse y corregirse según la evolución de la intervención (Fiorenza, Nardone, 1995). De este modo la acción terapéutica presenta una sistemática y un rigor en términos de estructura, pero también flexibilidad y elasticidad en lo relativo a la aplicación directa.

2. CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Una vez elaborado un protocolo de intervención, la fase sucesiva está constituida por una estricta verificación de su eficacia y eficiencia. Para eso el protocolo ha de ser aplicado al menos a cien casos que presenten la patología específica objeto de estudio. Sólo si la eficacia es superior al 70%, o sea sólo si al menos setenta de los cien casos tratados resultan curarse gracias a la intervención, el protocolo es considerado como válido en términos de «eficacia terapéutica».3 Además, este resultado tiene que demostrar que resiste al paso del tiempo. Para eso se efectúan controles cada tres, seis meses y un año al final de la terapia.

La evaluación del resultado de los efectos obtenidos mediante la intervención terapéutica es sin duda uno de los aspectos más difíciles de afrontar en una psicoterapia. Esta dificultad estriba en el hecho de que diferentes escuelas de psicoterapia poseen distintos criterios para establecer la eficacia de la terapia, que resultan estrechamente dependientes de las distintas perspectivas teórico-aplicativas a menudo opuestas entre ellas.

Por ejemplo, para un analista junguiano, la eficacia de la terapia será la conquista de la «individuación» personal, mientras que para un conductista el éxito terapéutico estará representado por la «extinción» de los síntomas conductuales. Las distintas teorías sobre la personalidad preconizan asimismo objetivos distintos y estos objetivos distintos preconizan a su vez distintas modalidades de evaluación de los resultados. Es el tipo de concepción teórica relativo a la «naturaleza humana» el que determina los criterios de evaluación de lo que es normal o patológico y, por consiguiente, que determina también el concepto de «curación» y varios conceptos distintos sobre la eficacia del tratamiento. Sin embargo, como señala Sirigatti (1988, pág. 230) parece que actualmente exista cierta coincidencia en definir eficaz un tratamiento cuando éste lleva a: un mejoramiento sintomático; un mejoramiento productivo en el trabajo; un mejoramiento de la adaptación y el deseo sexual; un mejoramiento en las relaciones con otras personas; una acrecentada habilidad para afrontar conflictos psicológicos habituales; una acrecentada habilidad para reaccionar al estrés cotidiano.

La aproximación estratégica a la terapia, como ha sido ilustrada en obras precedentes (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1991, 1993; Watzlawick, Nardone, 1997) no se refiere a una teoría que describe en clave definitiva los conceptos de normalidad y anormalidad; ni se refiere a una teoría sobre la naturaleza humana que define categóricamente sus características. En la terapia estratégica, en calidad de modelo no normativo, el concepto de cura no es considerado como la conquista de un tan hipotético como improbable estado de absoluta ausencia de problemas, sino como la superación del problema específico vivido por el sujeto, en aquel preciso momento y contexto de su vida. Siguiendo los pasos de esa perspectiva teórica, la eficacia de una intervención terapéutica está pues representada por la resolución del problema específico del paciente o los pacientes (Nardone, Watzlawick, 1990, págs. 112-113).

El otro criterio utilizado en la evaluación de los protocolos de tratamiento es el de la eficiencia. Este criterio es fundamental para nosotros dado que representa la capacidad que un modelo posee no sólo para resolver un problema, sino para hacerlo en un periodo breve de tiempo. De lo contrario, no habremos obtenido nada realmente nuevo y clínicamente relevante, puesto que ya existen numerosos modelos de terapia de larga duración que han demostrado ser eficaces.

El límite temporal que hemos fijado para el logro del objetivo preestablecido —o sea la completa solución del problema presentado por el paciente y su ausencia durante un año desde el final de la terapia— ha sido el de veinte sesiones por un periodo máximo de tiempo de seis a ocho meses. Desafortunadamente, en el ámbito de la psicoterapia la evaluación de la eficiencia, o sea de la relación costes/beneficios de la terapia, resulta ser uno de los aspectos menos considerados y examinados (Garfield, 1981). La atenta consideración de la eficiencia del trabajo clínico es en cambio un factor importante de estudio cuando se quiere analizar y evaluar el poder real de intervención de un modelo de terapia.

De hecho, una vez establecida la eficacia de una terapia, cuanto más eficiente ésta se revela, más positiva ha de ser considerada. El tiempo empleado para obtener un resultado acredita todavía más el mismo resultado, ya que la relación costes/beneficios de una intervención será mucho más positiva cuanto menos larga será la cura para obtener la efectiva y permanente solución de los problemas presentados (Nardone, Watzlawick, 1990, págs. 116-117).

Por otro lado, y según nuestro punto de vista, el límite temporal permite también la efectiva verificación de la eficacia de una intervención, ya que si se constata un cambio en un periodo de tiempo breve, es muy probable que éste sea el fruto de la terapia focal efectuada. Todo esto resulta extremadamente difícil de demostrar en las terapias de larga duración, en las cuales las denominadas «variables interventoras»4 (Salvini, 1993) parecen ser incluso más importantes para los objetivos de cambio que la misma intervención terapéutica (Sirigatti, 1988, 1994).

El problema de las «variables interventoras», aunque sea de fundamental importancia en el ámbito de la investigación clínica, resulta a menudo muy subestimado por la mayoría de los investigadores en este sector. Es el caso por ejemplo de la investigación llevada a cabo por Selvini Palazzoli et al. (1998), en la cual los autores atribuyen a su intervención terapéutica el estado de bienestar actual de las pacientes sometidas a control después de un periodo de aproximadamente trece años desde el final del tratamiento (de un mínimo de ocho a un máximo de veinticuatro años).