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- Herausgeber: Libros del Zorzal
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Spanisch
- Veröffentlichungsjahr: 2021
El Dr. Luis Chiozza es sin duda un referente en el campo de los estudios psicosomáticos, cuyo prestigio ha trascendido los límites de nuestro país. Medicina y psicoanálisis es el tomo inaugural de sus Obras completas, a la vez que una guía y manual de uso de las mismas, cuyos quince tomos se presentan completos en un CD incluido en este libro. Este volumen está pensado con el objetivo de facilitar el acceso al fruto de la labor profesional y académica del Dr. Chiozza, a la vez que permitir una inmediata aproximación a sus principales enfoques y temas de interés. En primer lugar, el lector encontrará una serie de textos introductorios, entre los cuales figura uno del autor, titulado "Nuestra contribución al psicoanálisis y a la medicina". Le sigue el índice de las Obras completas, tal como aparece en cada uno de los tomos que la integran (disponibles en el CD). Luego, la sección "Acerca del autor y su obra", compuesta por un resumen de la trayectoria profesional de Chiozza, un listado de las ediciones anteriores de sus publicaciones y su bibliografía completa. Un índice analítico de términos presentes en los quince tomos cierra el volumen. Esta obra, referencia obligada para los profesionales de la disciplina, sienta un precedente ineludible en los anales de la psicología argentina.
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Luis Chiozza
OBRAS COMPLETAS
Tomo XIX
¿Cáncer?
(2010)
Hipertensión
(2011)
Chiozza, Luis
Obras completas de Luis Chiozza : cáncer ¿Por qué a mí, por qué ahora?. Hipertensión ¿Soy o estoy hipertenso? . - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Libros del Zorzal, 2014.
E-Book.
ISBN 978-987-599-407-2
1. Psicología. 2. Psicoanálisis. I. Título
CDD 150.195
Diseño de tapa: Silvana Chiozza
© Libros del Zorzal, 2008
Buenos Aires, Argentina
Libros del Zorzal
Printed in Argentina
Hecho el depósito que previene la ley 11.723
Para sugerencias o comentarios acerca del contenido de
Obras Completas, escríbanos a:
www.delzorzal.com.ar
Índice
Cáncer
¿Por qué a mí, por qué ahora? | 10
Prólogo y epílogo
Capítulo I
El Cáncer | 18
El encuentro con el cáncer | 18
El nacimiento de la oncología | 22
Capítulo II
Algunos conceptos básicos de biología celular y de genética | 25
La vida en las células | 25
Acerca de cómo funciona el genoma | 28
Capítulo III
Los descubrimientos que fundamentan la oncología actual | 31
¿Qué es y cómo se produce un cáncer? | 31
Los distintos modos en que los cánceres proceden | 34
La influencia de los genes mutados en la carcinogénesis | 38
La evasión de la muerte programada | 41
Capítulo IV
La biosemiótica y los nuevos puntos de vista de la biología celular | 44
La unidad más pequeña de la vida | 44
Acerca de lo que denominamos individuo | 49
El nacimiento de una biosemiótica | 50
Capítulo V
Algunas respuestas y algunas reflexiones | 54
La predisposición hereditaria | 54
Los factores de riesgo | 55
La estrategia terapéutica | 57
¿Es el cáncer una enfermedad celular? | 60
Capítulo VI
¿Qué sucede en el alma de quien se enferma de cáncer? | 62
La patoneurosis y el factor psíquico | 62
Acerca de causas y significados | 63
Acerca de la relación entre el cuerpo y el alma | 67
Capítulo VII
Una concepción psicoanalítica del cáncer | 70
El horror al incesto | 70
El destino de la excitación | 71
El nacimiento de las normas morales | 73
El narcisismo | 74
Las fantasías inconscientes acerca del cáncer | 76
Las condiciones “psicodinámicas” necesarias para que surja un cáncer | 78
Capítulo VIII
Dos contribuciones de la literatura | 82
Acerca de la morfina, el letargo y las endorfinas | 82
Un fragmento de El elegido, de Thomas Mann | 84
Un cuento de Sturgeon | 87
Capítulo IX
Acerca de la célula que se transforma en cáncer | 90
Dos ideas principales en los puntos de vista de la biología celular | 90
Acerca del individuo celular | 92
Capítulo X
Acerca de la persona que desarrolla un cáncer | 96
El esqueleto psicodinámico del enfermo de cáncer | 96
La enfermedad y el enfermo | 99
Hacia una teoría que se expresa en un lenguaje cotidiano | 101
Acerca de lo que nos “hace falta” | 102
Acerca de lo que el cáncer significa | 108
Capítulo XI
Relato de un film de Isabel Coixet | 113
David | 113
Consuela | 115
Carolyn | 116
El encuentro | 118
Volvió por más | 120
Los celos | 123
El planteo | 126
El disgusto de Carolyn | 127
Quiero que vengas | 129
Si hago lo que tú, los destruiré | 132
Tú lo aceptabas como era | 134
Ahora me siento más vieja que tú | 139
No entendí lo que vi | 143
Capítulo XII
El cáncer de consuela | 146
El eterno presente del recuerdo | 146
¿Por qué precisamente un cáncer? | 148
El amor, la belleza y el monstruo | 149
El desencuentro | 151
La belleza está en el ojo del que mira | 154
Nos pasamos la vida persiguiendo… ¿qué? | 156
¿Qué ocurrió con Consuela? | 159
Índice de autores citados | 162
Hipertensión
¿Soy o estoy hipertenso? | 164
Prólogo | 167
Capítulo I
La enfermedad silenciosa | 170
Una ingrata noticia | 170
¿Qué es la hipertensión? | 171
¿Cuáles son las consecuencias de la enfermedad hipertensiva? | 177
¿La hipertensión se cura? | 178
Capítulo II
La historia natural de la enfermedad | 179
El nacimiento de la hipertensión esencial como entidad nosológica | 179
Acerca de los factores que condicionan su desarrollo | 180
La evolución de la hipertensión esencial | 182
Capítulo III
Los alcances del conocimiento estadístico | 184
Casuística y estadística | 184
Una relación estadísticamente predominante no implica una relación causal | 186
La acumulación de casos implica la homologación de variables distintas | 187
La probabilidad estadística rige para una población y no para un particular individuo | 189
Capítulo IV
Los factores que influyen en la presión arterial | 192
Acerca de causas, mecanismos y factores | 192
La influencia del sistema nervioso autónomo | 196
La importancia de la función renal | 199
La influencia de factores hormonales | 203
La influencia de la función vascular | 204
La influencia de los trastornos metabólicos | 207
En síntesis | 210
Capítulo V
El tratamiento del paciente hipertenso | 214
Evaluación y diagnóstico de la hipertensión arterial | 214
Prescripciones que se refieren al estilo de vida | 218
La prescripción de fármacos en la hipertensión esencial | 223
Algunas dificultades frecuentes | 226
Capítulo VI
¿Enfermedad de algo o enfermedad de alguien? | 230
Acerca de lo físico y lo psíquico | 230
Acerca de causas y de finalidades | 236
Una parte del alma que permanece inconsciente | 240
Capítulo VII
El significado inconsciente de la hipertensión | 245
Acerca de la relación entre el cuerpo y el alma | 245
La hipertensión como expresión de un conflicto inconsciente | 248
Capítulo VIII
El significado inconsciente específico de la hipertensión | 252
Las distintas “formas” de la especificidad | 252
La dependencia de la asistencia ajena y la autoestima | 255
Acerca de merecer el suministro y de la prodigalidad | 257
Los cambios físicos que son propios del enojo y de la ira | 260
Entre la indignidad y la indignación | 261
En síntesis | 264
Capítulo IX
Una historia que transcurre entre la indignidad y la indignación | 267
Capítulo X
¿Qué puede lograr la psicoterapia del paciente hipertenso? | 272
La incidencia del factor emocional | 272
¿La hipertensión se cura? | 274
¿Qué nos ofrece la psicoterapia? | 277
Ventajas e inconvenientes de un estudio patobiográfico | 278
Capítulo XI
Un feriado particular | 280
Gianni | 280
El arreglo | 281
Marina y… la tía María | 282
Tuvo algunas simpatías pero no llegó a nada | 284
Estoy en una situación | 286
La cena | 288
Cuando lo que se añora predomina | 291
El almuerzo | 293
Capítulo XII
Las huellas tenues de una indignación ausente | 297
La indignidad de Gianni | 297
Los indicios de una indignación que no se desarrolla | 299
El reflejo de nuestro protagonista en su propia galería de espejos | 300
Bibliografía | 302
CÁNCER
¿POR QUÉ A MÍ, POR QUÉ AHORA?
(2010)
Referencia bibliográfica
CHIOZZA, Luis (2010), Cáncer. ¿Por qué a mí, por qué ahora?, Buenos Aires, Libros del Zorzal.
A mi madre,destinataria de mi primera palabra.
Prólogo y epílogo
Los capítulos que integran este libro recorren un camino que va desde el “afuera” de la percepción del cáncer hacia el “adentro” de las sensaciones que produce y del significado profundamente emotivo que suscita. En ese “afuera”, tenemos los sucesos que denominamos “objetivos” y que se refieren a los acontecimientos físicos: un tumor, una radiografía, un informe anatomopatológico, una intervención quirúrgica. En el “adentro”, sufrimientos, temores y esperanzas. En los primeros capítulos, nos ocuparemos, pues, de los conocimientos que la especialidad médica denominada oncología ha acumulado como producto de la experiencia clínica y de los descubrimientos de la biología celular y molecular. Luego continuaremos introduciéndonos, paulatinamente, en el camino que conduce desde la enfermedad al enfermo.
La investigación del significado inconsciente que es propio y particular de una formación neoplásica maligna nos llevó a internarnos en las vicisitudes de la vida con las cuales intentamos compensar una añoranza que proviene de nuestra existencia neonatal, cuando vivimos el estrecho vínculo que une a una madre y su bebé recién nacido en una experiencia “de piel” que nuestra memoria conserva, que nuestro cuerpo reconoce, pero que no podemos recordar conscientemente. Esa añoranza se configura como una carencia que nos acompañará toda la vida como una “falta” que hace que nos sintamos incompletos. Una falta que procuraremos continuamente compensar. Platón (en El banquete) inmortalizó esa carencia en su mito del ser humano primitivamente andrógino, dividido en dos partes por el rayo de Zeus, como castigo por su intento de escalar el Olimpo.
Freud (en De guerra y de muerte. Temas de actualidad) dice que es “demasiado triste que en la vida haya de suceder lo que en el ajedrez, donde una movida en falso puede forzarnos a dar por perdida la partida”. Para colmo, señala, en la vida no se puede jugar una revancha. En el ámbito de la ficción, en cambio, “morimos identificados con un héroe, pero le sobrevivimos y estamos prontos a morir una segunda vez con otro, igualmente incólumes”. Sin embargo, ese proceso que desde un punto de vista nos “deja incólumes” (ya que no morimos junto al héroe con el cual nos identificamos cuando asistimos a una obra de ficción) no trascurre en vano. Por eso podemos decir que el arte es un producto cultural que influye sobre la cultura. La frecuente coincidencia entre los productos de las obras de arte que perduran y los hallazgos de la investigación psicoanalítica nos muestra que “la intuición” del artista le permite ponerse en contacto (en una zona de su conciencia que permanece en “penumbras”) con significados inconscientes que habitualmente reprimimos. De modo que, cuando una obra de arte genuina nos conmueve, perdura porque vivimos con ella una experiencia que nos lleva hacia una comprensión más profunda y nos hace crecer. Es lo que nos sucede cuando entramos en las escenas y los diálogos de Elegy, el magnífico film que dirige Isabel Coixet. Nos ocuparemos de ese film en los dos últimos capítulos, porque nos muestra, en la completa complejidad de una convivencia humana, el cáncer como algo que, en un momento muy particular de su vida, le sucede a una persona.
Viktor von Weizsaecker ha escrito que decir de manera fácil lo que por su naturaleza es difícil conduce a una equivocación. Los desarrollos y las conclusiones que vierto en este libro, tanto desde el punto de vista de la oncología como del de la biología o el psicoanálisis, surgen de lo que dentro de esas disciplinas se ha investigado y elaborado a lo largo de muchos años. Basta esa circunstancia para comprender que se expresan con términos propios y en conceptos muchas veces complejos a los cuales no es fácil acceder. Sin embargo, me he esforzado para escribir este libro de manera que resultara accesible y, en su mayor parte, comprensible para un lector interesado que no posea conocimientos en esas disciplinas. El editor ha contribuido a ese propósito añadiendo al final un glosario con el significado de términos que forman parte de la jerga profesional. Las cuestiones que intento desarrollar aquí surgen de modos de pensamiento que, si bien se apoyan en la obra de muchos autores insignes de reconocido prestigio en los campos a los cuales han dedicado sus trabajos, no son los que incorporamos (sobre todo años atrás) en nuestra formación secundaria y universitaria, de modo que no son los que circulan en el consenso intelectual habitual. No obstante la dificultad de la tarea, tengo la esperanza de que no haya lector al cual, a través de algún punto de su polifacético contenido, no le llegue, de una forma u otra, algo de lo que, “en su esencia”, este libro contiene.
Tal vez valga la pena recordar que, como la historia de la ciencia muestra, las teorías siempre son provisorias y que –aunque los hechos, por el momento, no las contradigan– no nos garantizan la verdad. Las teorías son mejores o peores por el número de hechos que pueden explicarnos con una mayor economía de principios. En lo que respecta al psicoanálisis, que es el terreno al cual me he dedicado, no hice, por el intento de simplificar, ninguna concesión a la inexactitud. En lo que respecta a la biología y a la oncología, y hasta donde puedo darme cuenta tratándose de conocimientos que no son de mi dominio, creo que tampoco. Siempre me impresionó el episodio, muy probablemente inventado, atribuido a Einstein, quien, en una reunión, después de explicarle a una señora una y otra vez, de un modo cada vez más claro, en qué consistía la teoría de la relatividad, cuando ella por fin manifestó que había entendido, se vio forzado a aclararle que lo que había entendido ya no era la teoría de la relatividad. Hay tres formas, reconocidas desde antiguo, de adquirir conocimientos. Por lo que se ha oído decir (scire), se puede pensar y conduce a explicar. Por lo que se ha “saboreado” alguna vez (sapere), se puede sentir y conduce a comprender. Y por lo que se ha experimentado muchas veces (experire), se puede creer y conduce a aceptar. En un libro se puede relatar, pero no se puede transferir, como si se tratara de los fondos de una cuenta bancaria, el sedimento que deja la experiencia y que constituye la tercera forma, la más lograda, de adquirir conocimientos; pero no he escatimado esfuerzos para intentar llegar al lector mediante las dos primeras, que convocan a la razón y el sentimiento.
Creo que a medida que transcurren los años se ve, cada vez con mayor claridad, la creciente apetencia que tenemos, como enfermos y como médicos, por comprender los aspectos enigmáticos de las enfermedades, que se manifiestan muchas veces en complicaciones y en resultados terapéuticos que se tornan más inesperados e imprevisibles cuando desatendemos el hecho de que el cuerpo humano es un aparato en el cual vive una persona que convive con otras. En los Estudios Patobiográficos que realizamos en nuestro Centro Weizsaecker de Consulta Médica con el fin de comprender la relación que existe entre la enfermedad y la crisis biográfica que atraviesa el enfermo, nos reunimos siempre en un ateneo clínico con los médicos que, desde las distintas especialidades que corresponden a su patología, exploran al enfermo. Me fue de gran ayuda, al escribir este libro, el fructífero intercambio de ideas que durante esos ateneos nos ha llevado a repensar lo que le sucede al enfermo desde distintos ángulos y a considerar con especial atención los pros y los contras de cada uno de los procedimientos que la medicina puede ofrecerle.
Muchas de las preguntas que contienen los primeros capítulos de este libro, y la conciencia de que es necesario formularlas con claridad, surgieron de ese enriquecedor intercambio que nos llevó a volver a pensar, una y otra vez, las cuestiones que la enfermedad y el enfermo nos suscitan. De modo que me apresuro en expresar aquí, a todos ellos y a los colegas psicoanalistas que integraron esa tarea, mi agradecimiento por lo que he aprendido durante esas reuniones. Tengo una deuda de gratitud con Piergiuseppe Pelicci, director científico del Departamento de Oncología Experimental y codirector del Instituto Europeo di Oncología (con sede en Milán), ya que ha tenido la amabilidad de esclarecer mis dudas con respecto a la interpretación de algunos conceptos vertidos en los primeros capítulos de este libro. También le agradezco al Dr. Eduardo Dayen el haber identificado las distintas composiciones musicales en cada una de las escenas del film que relato y analizo en los dos últimos capítulos, y al Dr. Enrique Obstfeld por haberme llamado la atención sobre la existencia de ese film. Sólo resta expresar mi esperanza de que este libro pueda contribuir a que, comprendiendo mejor lo que el cáncer significa, deje de ser un monstruo que, siniestro y extraño, nos acecha, para convertirse en un destino humano frente al cual no estamos completamente inermes.
Enero de 2010
Capítulo I
El Cáncer
Aprendimos que el cuerpo humano se compone de tejidos, y que los tejidos se componen de sustancias químicas. Aprendimos que todo esto se modifica en las enfermedades de acuerdo a la forma y a la composición. Ahora podemos emitir un juicio: esto está enfermo. Pero el enfermo puede decir: yo estoy enfermo. ¿Es que una célula puede decir “yo”? ¿Es que una molécula, un átomo, un electrón pueden decir “yo”? ¿Quién es aquel que dice “yo”? Sólo nos enseñaron cuestiones acerca de las cosas que son “algo”, no aprendimos nada de cosas que son “alguien”. Pero la consulta comienza con que alguien nos dice “estoy enfermo”, y nos asombramos de que no nos desconcertemos inmediatamente, dado que no hemos aprendido nada de eso; si fuésemos sinceros, deberíamos estar desconcertados.
Viktor von Weizsaecker, El médico y el enfermo
Las cosas no son independientemente del tener o no tener un significado, son en virtud de que algo significan.
El encuentro con el cáncer
La palabra cáncer tiene una intensa connotación afectiva, porque en general evoca la idea de una enfermedad que produce muchos sufrimientos y que constituye una sentencia de muerte en un plazo más o menos breve. Es cierto que la ciencia médica está en condiciones de afirmar que no siempre es ese el desenlace obligado, y que hay cánceres muy diferentes, muchos de los cuales “se curan”, pero también es cierto que la estadística comprueba que una de cada tres personas, el 33% de la población humana, se enferma de cáncer; y que una de cada cuatro, el 25%, muere como consecuencia de esa enfermedad. Esto equivale a afirmar que, a pesar de los avances de la medicina, el cáncer “mata” todavía a tres de cada cuatro enfermos que lo padecen, es decir, al 75%.
Pirandello, en L’uomo con il fiore in bocca, narra de manera conmovedora una situación que representa muy bien el drama que frecuentemente rodea al descubrimiento de un cáncer. La obra comienza mostrándonos un hombre sentado en el café de una estación, que mira, inquieto, su reloj de bolsillo e inicia una conversación con un viajero que en la mesa vecina espera el próximo tren. Luego de unas pocas frases convencionales, le cuenta, de pronto, que la muerte le ha dejado una flor en la boca y que le ha dicho: “Dentro de seis meses volveré a buscarte”. La flor tiene un nombre muy dulce, continúa diciendo, “¿ve esta mancha violácea aquí, en mi labio?, se llama epiteliooomaaa. ¡No puedo volver a mi casa, donde mi mujer me espera! ¡Me dice que me quiere besar en la boca, que quiere morirse conmigo!”.
Entre las inevitables preguntas que la enfermedad cancerosa suscita, quizá la que adquiere una mayor cualidad dramática es la que forma parte del título de este libro: ¿Por qué a mí, por qué ahora? Todo enfermo de cáncer se formula a sí mismo esa pregunta, aunque la mayoría de las veces no permite que esa cuestión permanezca por mucho tiempo en su conciencia. Cuando la noticia de ese hecho infausto llega a su familia y sus amigos, también ellos, aunque no siempre de manera nítida, se plantean el mismo interrogante. No cabe duda de que es una pregunta fuerte, por ser directa, simple y auténtica. Tampoco cabe duda de que implica lo que en términos más secos y académicos –propios del psicoanálisis o de la filosofía exis -tencial– queda rotulado como “el sentido que adquiere la enfermedad en función de la biografía del enfermo”. No hemos elegido para el título esa pregunta por ser una más entre las tantas que rodean a la enfermedad y, sobre todo, acompañan a los hechos que, como en el caso de un diagnóstico de cáncer, comprometen de inmediato la idea de una sentencia que implica sufrimiento, mutilación y muerte. La hemos elegido porque, además de ser ubicua y, sin embargo, la mayoría de las veces acallada, su contenido señala hacia dónde se encamina este libro. Hay, no obstante, muchas otras que nos irán introduciendo en las múltiples incógnitas que presenta el tema. Citemos algunas entre las más comunes:
Si hay muchos casos en mi familia, ¿tengo más probabilidades de enfermarme de cáncer?
¿En qué medida pueden originarlo una dieta inadecuada o sustancias irritantes, como el alquitrán que el humo de tabaco produce?
¿Influyen en la aparición de un cáncer el agotamiento y la depresión, los disgustos, el estrés o el estar atravesando un duelo?
¿De qué medios disponemos para “luchar” contra el cáncer, y de qué forma actúan?
¿Cómo puede decidirse hasta qué punto, o cuándo, es inevitable y necesario para combatir al crecimiento canceroso, utilizar una terapia que produce efectos secundarios dañinos o infligirle una mutilación para salvarle la vida?
¿Por qué el sistema inmunitario que defiende mi identidad, entre todas las células que cotidianamente se trasforman para crecer como cánceres y dejar de cumplir con la función que desempeñaban, sólo deja vivir algunas en un órgano y continúa matando a todas las demás?
El tipo de cáncer y el lugar en donde se desarrolla, ¿es consecuencia del azar? ¿Por qué suele suceder que mucho tiempo después de haberse extirpado exitosamente un cáncer, la misma persona vuelve a desarrollar otro que no es metástasis ni es recidiva del que se ha curado?
¿Qué es un cáncer? ¿Un intruso, un desarrollo monstruoso que se comporta como se comporta un parásito, o es algo que me pertenece?
¿Es la enfermedad de algunas de mis células o el que está enfermo soy yo?
El tratamiento habitual, ¿se dirige al enfermo canceroso o se dirige solamente al cáncer que ha desarrollado? Por último, ¿hay alguien ahí, en la célula donde se inicia el cáncer? Y si es así, ¿por qué se comporta de ese modo?
Nos introduciremos en estas cuestiones en el tercer capítulo, ya que es necesario que nos ocupemos primero de presentar algunos conocimientos esenciales que forman parte de la especialidad médica denominada oncología (en griego, onkos significa ‘tumor’). En el segundo capítulo nos ocuparemos de algunos conceptos fundamentales de biología celular y de genética. Señalemos mientras tanto que según datos obtenidos en papiros del antiguo Egipto provenientes del año 1600 a. C., el ser humano conoció esta enfermedad hace ya unos 6.000 años. Muchos siglos después, examinando huesos de momias egipcias, pudieron reconocerse osteosarcomas. El nombre “cáncer” proviene de los griegos, ya que fue Hipócrates quien usó la palabra karkinos (en latín, ‘cáncer’), que para ellos significaba lo que en castellano denominamos “cangrejo”, para designar esa enfermedad que producía tumores en la mama, en el útero, en el estómago o en la piel. Para Hipócrates la enfermedad no era obra de los dioses sino la expresión de un fenómeno natural. Tannock, Hill, Bristow y Harrington (The Basic Science of Oncology) afirman que la idea de que podría tratarse de una enfermedad hereditaria sujeta a las influencias del entorno aparece en la Edad Media, ya que en algunos escritos de la época se hacen referencias a “casas cancerosas”, “familias cancerosas” o “ciudades cancerosas”.
Los antiguos descubrieron muchas cosas acerca del cáncer, como, por ejemplo, que siendo pequeño y reciente, si no estaba íntimamente unido con órganos vitales era conveniente extirparlo, pero que si había crecido y llevaba ya un tiempo, aunque estuviera aislado, era mejor “no tocarlo”, porque el enfermo empeoraba.
Podemos decir que recién en tiempos de Paracelso, el famoso médico del año 1600 (el mismo siglo en que escribía Shakespeare y vivían Bacon y Descartes), el cáncer comenzó a relacionarse con fenómenos irritativos como aquellos a los cuales, años más tarde, se encontrarían expuestos quienes trabajaban en las minas de carbón. Se trata de una teoría que en el siglo XVIII condujo a interpretar del mismo modo el cáncer del escroto que se presentaba en los deshollinadores, y que aun hoy se mantiene cuando se afirma que el fumar es un factor etiológico en el cáncer de pulmón. El hecho de que a partir de Descartes el cáncer se atribuyera a una congelación de la linfa en la forma de nódulos llevó a sostener la idea de que era necesario (especialmente en el cáncer de mama) extirpar, junto con el tumor, los ganglios linfáticos que lo rodeaban, conducta que hoy se realiza fundamentada por otros criterios. Si tenemos en cuenta que en esa época la cirugía se realizaba sin asepsia y sin anestesia, podemos fácilmente imaginar el escaso éxito de esas operaciones.
El nacimiento de la oncología
La oncología actual, como especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento del cáncer y como disciplina fundamentada en el método que a partir de Bacon caracteriza a la ciencia, nace recién en el siglo XIX gracias a la contribución de tres factores: el perfeccionamiento del microscopio, que condujo a Rudolf Virchow a sostener que cada célula nace de otra célula e inaugurar la teoría de que la enfermedad se inicia en las células; y el “advenimiento” de la asepsia y la anestesia, que permitieron mejorar los resultados de la cirugía. También contribuyeron el descubrimiento de los rayos X (que no sólo permitieron mejorar el diagnóstico mediante las radiografías, sino que además pudieron utilizarse para atacar a las células cancerosas) y el descubrimiento de un nuevo metal, el radio, cuya radiactividad se demostró efectiva, en un cierto grado, para “frenar” el desarrollo de algunos cánceres. Muy pronto se agregarían a estos recursos los de la quimioterapia, ejercida mediante drogas dirigidas a cumplir con idénticos fines.
En las primeras décadas del siglo recientemente pasado, se sostuvieron diversas teorías acerca del origen del cáncer. Fue interpretado como el producto de una alteración en los cromosomas de los núcleos celulares, y en 1911 se consiguió inducirlo en pollos a partir de una infección viral. También se demostró la posibilidad de inducir cánceres mediante la agresión química o los rayos X. El descubrimiento del código genético en la estructura del ADN, en 1953, y el desarrollo de la biología molecular aportaron nuevos elementos para el conocimiento de la enfermedad.
Los últimos cincuenta años han sido testigos de un progreso espectacular en la descripción de las bases moleculares del crecimiento canceroso, a partir de los desarrollos obtenidos por la biología molecular y la genética. Sin embargo, a pesar de esos progresos (y de que sólo en los Estados Unidos se gastan 4.700 millones de dólares por año en la investigación del desarrollo neoplásico), mientras que las muertes por enfermedad coronaria y por accidentes cerebrovasculares han disminuido durante esos mismos cincuenta años, no ocurrió lo mismo con el cáncer. Muy por el contrario, según lo afirmado por la Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora de la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad continúa incrementándose y, mientras que en el año 2000 murieron 6.2 millones de personas como consecuencia de tumores malignos, la expectativa para 2020, de seguir la tendencia actual, es de 15 millones de muertes como producto de esa enfermedad. Una estadística más reciente señala que en los Estados Unidos hubo una pequeña disminución en el número de muertes por cáncer, en los dos últimos años registrados.
Tal como lo expresa Pecorino (Molecular Biology of Cancer, Oxford University Press, 2008): “Estos números son fríos, austeros e impersonales. Ocultos detrás de ellos hay lágrimas, miedos, dolores y pérdidas”.
Capítulo II
Algunos conceptos básicos de biología celular y de genética
La vida en las células
Los textos de mayor autoridad y prestigio en el terreno de la oncología sostienen que el cáncer es el resultado de una progenie celular que se inicia en la alteración de una célula. Recordar algunos conceptos fundamentales de la biología celular nos ayudará a comprender mejor el alcance de lo que sostienen y a reflexionar, más adelante, sobre su significado. La célula “típica” de un organismo pluricelular, tal como lo aprendemos en las clases más elementales de biología, está formada por un protoplasma (citoplasma) que lleva dentro de sí un núcleo y que está rodeado por una membrana. La investigación condujo paulatinamente a identificar, dentro del citoplasma, pequeños órganos, llamados organelas, que ejercen funciones especiales. Los cloroplastos, por ejemplo, que sólo se encuentran en los vegetales provistos del pigmento verde que se denomina clorofila, fabrican mediante el proceso de fotosíntesis sustancias orgánicas como los hidratos de carbono, a partir de nutrientes inorgánicos y de la energía solar, mientras que las mitocondrias generan la energía necesaria para el movimiento y los distintos procesos de la vida.
Dentro del núcleo, que también se separa del citoplasma por medio de una membrana, se encuentra una larga cadena enrollada en un ovillo, la cromatina, que se designa con ese nombre porque se tiñe fuertemente con los colorantes que se utilizan para contemplar en el microscopio las estructuras celulares. La cromatina es un conglomerado de proteínas que se denominan histonas, sobre el cual se “enrolla” el ácido desoxirribonucleico, muy conocido por sus siglas, ADN, porque, dado que está presente en todas las células de un organismo y puede ser encontrado, inclusive, en los huesos de una momia, suele ser utilizado para establecer una paternidad incierta o para determinar inequívocamente a quién pertenece una microscópica fracción de un organismo, como pelos, secreción mucosa, saliva, esperma o las pequeñas escamas que provienen de la exfoliación cutánea.
El ADN contiene el conjunto de genes que constituye el genoma, es decir, el código genético que trasmite los caracteres heredados que serán propios y particulares de cada individuo. Un gen es una parte de la cadena de ADN, que funciona como una receta (código) específica para producir determinadas proteínas. El código se inscribe en el ADN mediante una particular secuencia de cuatro bases nitrogenadas que se asocian entre sí y forman sólo dos pares diferentes (siempre los mismos), cada uno de los cuales constituye un “eslabón” de la larga cadena que en cada núcleo celular humano posee aproximadamente unos 46 metros de longitud (un metro por cada cromosoma) y unos 3.000 millones de eslabones que se repiten en todas las células de un mismo individuo. Margulis y Sagan (en su libro Microcosmos) consignan que si pusiéramos en contigüidad todas las cadenas de ADN de las células de un solo ser humano, obtendríamos un largo filamento que podría cubrir la distancia que separa a la Tierra de la Luna más de un millón de veces. Mat Ridley (en Genoma) parte de comparar cada eslabón con una palabra y aclara que la lectura completa del genoma de una sola célula, si se realizara de forma ininterrumpida durante ocho horas por día, demandaría un siglo.
Entre las sustancias orgánicas que se encuentran en un ser vivo, todas ellas compuestas de carbono, se distinguen fundamentalmente tres: los hidratos de carbono (sacáridos), que proporcionan rápidamente la energía para el funcionamiento de los órganos; las grasas (lípidos), que permiten acumular energía de reserva de la manera más eficaz; y las proteínas (prótidos), que constituyen el “cuerpo funcionante” (el soma) del organismo entero. En otras palabras (e incurriendo tal vez en una simplificación excesiva), los sacáridos y los lípidos “son las baterías”, mientras que los prótidos integran el “dispositivo”, la “maquinaria”, que configura al organismo mismo. De modo que las distintas “recetas” para producir proteínas específicas y el código genético a partir del cual se construye un determinado individuo son dos modos de referirse a una misma cosa.
Cuando los seres vivos se reproducen sexualmente, es decir, mediante la unión de dos células (una masculina y otra femenina, que se denominan gametos), las células hijas, que constituirán el nuevo organismo, contendrán dos juegos de genes semejantes, dado que cada progenitor aporta su propio conjunto. La primera célula que constituye el huevo (cigoto) como producto de la fecundación de los gametos se reproducirá luego de manera asexual, mediante un proceso (mitosis) en el cual se divide engendrando dos hijas. Durante la mitosis, la cromatina del núcleo se divide en cromosomas, que son pequeños bastones de cromatina enrollada que contiene distintos trozos de la cadena de ADN. Cada uno de esos trozos, en lugares (loci) que siempre son los mismos, contiene un cierto número de genes. En la mitosis (que se sustancia en unos treinta minutos), cada uno de los pares cromosómicos (que como producto de la conjugación de los gametos están formados por dos cromosomas, uno paterno y otro materno denominados homólogos) se duplica, dado que las células hijas deberán contener una “copia” completa del ADN de la progenitora. Esa duplicación no ocurre si la división celular engendra un gameto (caso particular en que no se denomina mitosis, sino meiosis) que debe contener la mitad de los cromosomas, para que cuando ocurra la conjugación se restablezca el número característico. Lo que sí tiene lugar durante la meiosis es un proceso denominado recombinación de genes, de modo que cada gameto, que llevará una sola serie, contendrá genes de ambos progenitores. La cantidad de cromosomas es siempre igual en cada especie, y en el ser humano hay 23 en los gametos (que por este motivo se denominan haploides) y 46 (23 pares) en las otras células del organismo (diploides).
Volvamos sobre el hecho de que las células diploides tienen dos juegos completos de genes, uno que proviene del progenitor masculino, y el otro, del femenino. Cada uno de los genes presentes en un lugar (locus) de un cromosoma se llama alelo, con respecto al gen que ocupa el mismo lugar en el cromosoma homólogo. Cada uno de los genes que integran un par de alelos puede codificar efectos que no serán del todo idénticos a los que codifica su compañero, y no lo serán seguramente si ha sido modificado por una mutación. Cuando los genes, para expresarse, necesitan coincidir con su alelo, decimos que funcionan de manera recesiva, y cuando no necesitan esa condición se los llama dominantes.
Acerca de cómo funciona el genoma
La genética actual, que suscita el interés de muchos científicos, no solo ha generado una multitud de investigaciones y publicaciones valiosas, sino que también las ha producido con un ritmo vertiginoso que dio lugar a interpretaciones contradictorias y a nuevas incógnitas. Cuando se llegó a determinar que el código genético del Caenorhabditis elegans (un gusano que posee la ventaja de estar conformado por 969 células, en lugar de los 50 billones que, según se estima, constituyen a un ser humano) estaba compuesto por 24.000 genes, el hecho de que en la constitución de nuestro organismo se integren unas 100.000 proteínas condujo a la expectativa de que en nuestras células también se encontrarían no menos de unos 100.000 genes. Pocos años antes de que se anunciara, en junio de 2000, que se había logrado por fin un borrador del “mapa” completo del genoma humano, ya la expectativa había disminuido la cantidad a unos 30.000.
El esclarecimiento del proceso mediante el cual se fabrica una proteína condujo a comprender que un mismo gen puede llegar a producir unas dos mil variaciones proteicas, ya que la proteína resultante se determina con la contribución de otros factores. También es necesario consignar que hay genes de muy diversos tamaños, que oscilan entre cien y dos millones de los eslabones constituidos por las bases nitrogenadas. La fabricación de una proteína puede ser el producto de la intervención de varios genes, cada uno de los cuales aporta, por ejemplo, la receta de un solo aminoácido. Los tramos del ADN que funcionan como codificantes se denominan exones, y los sectores inactivos, intrones. Cuando un gen se activa o se “enciende”, suele decirse que “se expresa”. Si bien es cierto que hay genes (llamados housekeepers) con exones que se expresan en todas las células, hay algunos que se expresan en unas pero no en otras, y también sucede que los de una misma célula suelen expresarse en distintos momentos. La mayor incógnita reside, sin embargo, en que, por lo que hasta hoy se sabe, sólo parece expresarse el 1,5% del material genético. Esto es sólo unos 30 millones de pares de bases, entre los 3.000 millones o 4.000 millones que la cadena de ADN contiene. El hecho de que un conjunto de biólogos piense que se trata de la persistencia de un material genético que ha caído en desuso condujo a que se los suela denominar con la expresión “genes chatarra”.
Recordemos que la cadena de ADN está formada por dos “hebras” que se “trenzan” entre sí en una trayectoria helicoidal, para formar la estructura denominada “doble hélice”, que semeja una escalera caracol. Una de esas hebras es la codificante, y la otra (su imagen especular no codificante), que se llama complementaria, se separa y deja descubierta la porción de la primera que debe ser copiada. La replicación se realizará sobre un trozo de otra cadena distinta, esta última de ácido ribonucleico (ARN), que también está contenida en el núcleo celular. Las cuatro bases nitrogenadas que conforman el código genético contenido en el ADN están unidas en dos pares, uno constituido por la adenina y la timina (AT), y el otro, por la citosina y la guanina (CG). La secuencia de tres de esas bases conforma la unidad de significación (denominada codón), que es el código para la construcción de un aminoácido, y la cuarta base funciona como un separador, como un signo de puntuación. En la cadena de ARN, sobre la cual ocurrirá la copia, el lugar de la timina es usado por una base diferente, el uracilo. Todavía no se sabe por qué. Cuando una porción de ARN se ha conformado como “copia” (en virtud del código trascripto desde una determinada sección del ADN), “viaja” y atraviesa la membrana del núcleo celular trasportando el código hacia el citoplasma. Por cumplir esa función, se lo llama ahora ARN mensajero (ARNm). Así como el ADN está constituido por una cadena codificante y una complementaria, frente al ARN mensajero constituido por codones, se dispone otra secuencia de ARN, llamado de transferencia (ARNt), estructurado por anticodones, que son las imágenes invertidas, “especulares”, de los codones del ARNm. Allí, en el citoplasma, será “leído” (durante el proceso que se denomina traducción) por una estructura que habita ese lugar, el ribosoma. De este modo, cada uno de los anticodones dará lugar a un aminoácido, pero además, en ese proceso se construirán, con los aminoácidos que se unen entre sí para formar moléculas mayores, las distintas proteínas específicas.
Capítulo III
Los descubrimientos que fundamentan la oncología actual
¿Qué es y cómo se produce un cáncer?
En una primera aproximación, podemos decir que un cáncer está constituido por un conjunto de células que dejan de obedecer a las restricciones impuestas por el organismo pluricelular del cual forman parte y se multiplican de manera incontrolada y en lugares en los que no deberían hacerlo. Para adquirir esa independencia, las células cancerosas deben sobrepasar las barreras internas y externas que procuran evitar esa conducta “egoísta” antes de que pueda comprometerse la supervivencia del organismo completo. En general, el cáncer comienza con el “cambio”
–que se denomina mutación– de una sola célula, y luego se desarrolla en múltiples etapas adquiriendo más mutaciones, que son heredadas por la progenie de esa célula cuando se divide para constituir su descendencia. Esta no es, sin embargo, la única manera en que una célula que será cancerosa adquiere la activación (o la inactivación) de un gen o de una proteína clave que trasmitirá a sus generaciones sucesivas. El mismo resultado “mutacional” puede surgir de factores llamados epigenéticos, porque alteran “desde afuera” el funcionamiento del ADN contenido en los núcleos celulares, sin alterar el código genético que constituye el genoma. El cáncer puede ser el “punto final” de dos rutas distintas, la mutación como un evento interno, o la epimutación condicionada desde afuera.
La proliferación cancerosa, entonces, de acuerdo con lo que sostiene la oncología actual, es iniciada por una sola célula que, sorteando todas las barreras, adquiere una expresión (o una actividad) aberrante de la clave contenida en los genes y las proteínas. Si aceptamos esto, debemos aceptar que es la única enfermedad que, iniciada en una sola célula (entre los 50 billones de células que componen un ser humano), puede alcanzar una magnitud devastadora.
Es comprensible que las células con mayor disposición para originar un cáncer no sean, por ejemplo, las que constituyen el sistema nervioso de un adulto, que se reproducen escasamente, sino por el contrario, las células que más se replican, ya que la mutación inicial se trasmite cuando se multiplica la célula en la cual ha ocurrido. Muchas células adultas sobreviven un promedio de 4 a 6 semanas y deben ser sustituidas, de modo que miles de millones de células mueren cada día y son reemplazadas por la replicación de las existentes o por la de células madres precursoras (se calcula que normalmente se inician por segundo unos 25 millones de divisiones celulares). Si tenemos en cuenta que cada célula sufre el impacto diario de un daño sustancial sobre su ADN, y que son miles de millones las que se replican diariamente en cada ser humano, nos encontramos con que la posibilidad de una mutación cancerígena es enorme, y esto no coincide con el hecho de que sólo una de cada tres personas se enferme de cáncer y de que éste sea más frecuente luego de los sesenta o setenta años de vida. La aparente contradicción se explica por la extraordinaria eficacia de las barreras que evitan el desarrollo de las células cancerosas, barreras que sólo en “raras” ocasiones serán superadas.
Una gran cantidad de datos sostiene la conclusión de que el cáncer es el producto de una alteración que progresa acumulando varios cambios (o lesiones) genéticas que comprometen el control de la proliferación celular, su supervivencia, su diferenciación, su migración hacia otras localizaciones y sus interacciones “sociales” con las células vecinas y con el estroma que constituye el sostén estructural de los órganos. Hanahan y Weinberg, en una revisión realizada en el 2000 (The Hallmarks of Cancer, Cells, 100), establecen las seis condiciones que consideran necesarias para producir una proliferación cancerosa:
1) Autonomía con respecto a las señales que desencadenan el crecimiento. Las células normales se reproducen como respuesta a señales que reciben de las células vecinas, las células cancerosas abandonan esa dependencia. Las mutaciones adquiridas las conducen a “desconocer” esos patrones normales del crecimiento y a una multiplicación anómala.
2) Evasión de las señales que inhiben el crecimiento. Las células normales responden a las señales inhibidoras que mantienen la regulación del crecimiento. Muchas células del organismo permanecen sin dividirse. Las células cancerosas no responden a esas señales. Las mutaciones adquiridas interfieren en los patrones de inhibición.
3) Evasión de la apoptosis. La apoptosis es una muerte celular programada desde dentro y fuera de la célula, que a menudo se desencadena como consecuencia de que su ADN ha sido dañado y no se ha podido reparar. Las células cancerosas evaden las señales que deberían conducirlas a la apoptosis.
4) Potencial replicativo ilimitado. Las células normales poseen un dispositivo “contador” autónomo que define un número finito de duplicaciones celulares, el cual, una vez alcanzado, las conduce a la senectud. Ese dispositivo acorta, en cada replicación del ADN, la partes terminales de la cadena cromosómica, denominadas telómeros. Las células cancerosas mantienen la longitud de sus telómeros, lo cual conduce a un potencial replicativo ilimitado.
5) Formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis). Las células normales dependen de una arquitectura vascular que le suministra oxígeno y nutrientes, y que en el adulto mantiene una cierta constancia. Las células cancerosas inducen el crecimiento de nuevos vasos, necesarios para la supervivencia y la expansión de la neoplasia. La alteración del balance entre los inductores y los inhibidores angiogénicos “activa” lo que ha sido denominado “interruptor” angiogénico.
6) Invasión y metástasis. Las células normales mantienen su localización en el cuerpo y, en general, no emigran. La migración de las células cancerosas hacia otras partes del cuerpo es lo que causa el mayor número de muertes por cáncer. Las mutaciones alteran la actividad de las enzimas involucradas en la invasión y también las moléculas que influyen en la adhesión celularextracelular y hacia las otras células. Cuando las células cancerosas se cultivan en un laboratorio, evidencian algunas características típicas. Carecen de la inhibición por contacto con las otras células, y se amontonan, en lugar de crecer en una sola capa, como lo hacen las células normales. Crecen aunque el suero nutritivo sea escaso. Adoptan una forma redondeada, en vez de la estructura plana y extendida que se observa en las células normales como producto de una actitud de “buena vecindad”. Y exhiben una independencia de “anclaje”, porque crecen sin adherirse a un sustrato como, por ejemplo, la superficie de la cápsula en la cual se cultivan.
Los distintos modos en que los cánceres proceden
Aunque el cáncer comience en una sola célula, será detectable, por observación directa o por métodos convencionales, como la exploración radiográfica, cuando alcance el volumen de un pequeño nódulo, lo cual implica que ya contendrá unos mil millones de células que no siguen el plan del organismo, como producto de unas treinta replicaciones de la primera que originó esa progenie. Cada una de esas células, que han “perdido” o “abandonado” los procesos normales de reparación del ADN dañado, puede albergar nuevas epimutaciones, generando una progenie distinta que puede llegar a reemplazar la primitiva.
Hay cánceres que se presentan como el abultamiento que la medicina denomina tumor, y otros, como es el caso de la leucemia, que no adquieren esa característica, pero es claro que no todo crecimiento anómalo constituye un cáncer. Si la expansión en el número de células permanece localmente confinada, constituye una formación que se considera benigna y que suele denominarse hiperplasia. Si, en cambio, invade los tejidos vecinos o se disemina generando nuevos “brotes” de la enfermedad (las llamadas metástasis), constituye la formación maligna que se designa con los términos cáncer o neoplasia, subrayando con este último vocablo el hecho de que las células que originan cánceres son nuevas y jóvenes. Otro modo de referirse a ellas es decir que se trata de células indiferenciadas o “inmaduras”, dado que las células que se han especializado para cumplir las distintas funciones orgánicas carecen de la capacidad proliferativa que se observa en los cánceres.
Las razones por las cuales un cáncer constituye una amenaza para la supervivencia del organismo en el cual se produce son varias. Su invasión de un órgano puede obstruirlo físicamente o comprometer de manera grave su función, pero también suele competir intensamente por la utilización del oxígeno y los nutrientes que los tejidos saludables necesitan.
Más allá de la cualidad de benigno o maligno que se establece a partir de las características de las células que conforman el “tejido” que constituye el crecimiento anómalo (su histología), existe una malignidad que no depende de esas cualidades. Un tumor histológicamente maligno, pero reciente, aislado y pequeño, puede ser extirpado sin mayores inconvenientes, y un antiguo cáncer de próstata puede ser un hallazgo casual en la autopsia de un paciente que ha muerto por otra enfermedad. Pero un tumor benigno del sistema nervioso, ubicado en el encéfalo, por ejemplo, puede llegar a ser maligno cuando su localización condiciona que la cirugía lesione inevitablemente las estructuras vecinas, al mismo tiempo que su crecimiento provoca graves daños por el aumento de la presión endocraneana. Los tumores “benignos” de las glándulas, que se denominan adenomas, dejan de ser tan benignos cuando alteran las secreciones hormonales produciendo síntomas de diversa gravedad, pero además, pueden avanzar hacia la malignidad histológica convirtiéndose en adenocarcinomas.
Se han descripto más de doscientos cánceres tan distintos entre sí como para que se haya llegado a pensar que se trata, en realidad, de un grupo de enfermedades que sólo comparten las características que definen a la proliferación cancerosa: un crecimiento celular descontrolado, la invasión de los sitios vecinos y la propagación a distancia de su lugar primitivo. Se los clasifica a partir del tejido que los origina. Se distingue de este modo entre:
1) Los carcinomas, que se originan en las células que pertenecen a los denominados epitelios que revisten la piel o recubren los órganos internos, y constituyen el 80% de los cánceres que se diagnostican cada año.
2) Los sarcomas, que se originan en los huesos, en los cartílagos, en el tejido graso, en los vasos sanguíneos o en otros tejidos conectivos que configuran el estroma, que es la trama estructural que sirve de sostén a los órganos.
3) La leucemia, que se origina en las células que producen los leucocitos que circulan con la sangre.
4) Los linfomas, que se originan en las células del sistema inmunitario. También se establecen otras distinciones, como por ejemplo, la del carcinoma in situ, que se usa para designar las formaciones malignas que no invaden los órganos vecinos ni se diseminan generando metástasis.
Es necesario tener en cuenta que, si bien es indudablemente más fácil conocer el comportamiento de un cáncer una vez que se ha manifestado a través de una sintomatología típica, la terapéutica sólo obtiene sus mejores logros cuando se utiliza en los estadios muy precoces. Pelengaris y Khan (The Molecular Biology of Cancer, Blackwell Publishing, Oxford,
2006) expresan esto muy bien diciendo que un cáncer es un cáncer antes de que se declare a sí mismo como tal comportándose como se comporta un cáncer. De modo que la oncología actual deposita grandes esperanzas en los avances de la biología molecular y en la “vigilancia” de algunas lesiones, como los pólipos intestinales o las lesiones del cuello uterino, que se denominan premalignas por la frecuencia con que se trasforman en cánceres.
El tema genera profundas reflexiones, porque también es cierto que las autopsias de personas que han muerto a una edad avanzada como producto de otras afecciones muestran que alojaban desde antiguo pequeños cánceres in situ (por ejemplo, en la próstata) que, a pesar de ser malignos desde el punto de vista de la histología, nunca llegaron a desarrollarse con la conducta típica de un cáncer invasor. La verdadera significancia de este hecho se pone de manifiesto cuando nos enteramos de que la frecuencia de estos cánceres “detenidos” es de 100 a 1.000 veces mayor que la de aquellos otros que, desde una alteración celular, en apariencia idéntica, progresaron hasta ser clínicamente evidentes. En otras palabras, y por ejemplo, mientras que muchas autopsias de individuos que murieron a una edad avanzada han mostrado carcinomas de tiroides in situ, sólo el 0,1% de los individuos de la misma edad padecieron la enfermedad clínicamente detectable que denominamos “cáncer tiroideo”. Por un lado, nos encontramos con la incertidumbre de los pronósticos que se basan únicamente en el estudio histológico de la desviación neoplásica, y por otro, con la necesidad de establecer una indicación precisa para los procedimientos diagnósticos que la tecnología actual considera “invasivos”, y para los recursos terapéuticos que se acompañan muchas veces, inevitablemente, de graves daños que sólo se justifican frente a la extrema malignidad de un cáncer. Surge entonces la importancia de las investigaciones en la biología molecular que pueden servir de ayuda para identificar el “carácter” particular de una neoplasia y, hasta un cierto punto, pronosticar el “comportamiento” de un cáncer incipiente, explorando, con técnicas que no impliquen riesgos ni comprometan el bienestar del enfermo, distintos “biomarcadores” en una pequeña muestra de su sangre.
La influencia de los genes mutados en la carcinogénesis
Una gran cantidad de observaciones coincide en afirmar que el ADN de las células tumorales contiene una amplia gama de alteraciones que van desde una leve mutación en un punto de la cadena, que afectan, por ejemplo, un solo par, hasta aberraciones extensas como la destrucción o el cambio (traslocación) en la localización de cromosomas. Es necesario destacar que los acontecimientos que subyacen a la carcinogénesis consisten en una serie de mutaciones celulares que se acumulan unas sobre otras en un proceso multiescalonado que demanda un tiempo. Es significativo el hecho de que para constituir una formación maligna se requiere la superposición de unas ocho a doce mutaciones. Las posibilidades de una única mutación entre los miles de millones de células del intestino durante la vida de un sujeto de setenta años, por ejemplo, son realmente sustanciales, pero si consideramos el encadenamiento de dos mutaciones en una sola célula, las probabilidades decrecen drásticamente, y en el caso de ocho son realmente pequeñas. Puede pensarse que sólo entre el 5 y el 10% de las mutaciones observadas están involucradas en la formación de un crecimiento maligno. Es obvio que la exposición del ADN a mutaciones acumuladas que pueden conducir a un cáncer aumenta con el transcurso del tiempo, por eso ha llegado a decirse que el cáncer aumentó en nuestra época porque vivimos más años, y también que si viviéramos lo suficiente, todos llegaríamos, al fin, a desarrollar una enfermedad cancerosa.
Los seres humanos, como otros organismos vivos, estamos constituidos por dos tipos de células: las células germinales, a partir de las cuales engendramos nuestra descendencia, y las células somáticas, que conforman todo el resto de nuestro cuerpo.
Casi todas las mutaciones identificadas en las células tumorales son mutaciones en el ADN de una célula somática, de modo que estas mutaciones no se trasmiten a los hijos, no pueden ser heredadas. Sólo las alteraciones en el ADN del esperma o de los óvulos, que afectan a los gametos, pueden manifestarse en la descendencia de un organismo pluricelular. Puede decirse entonces que el cáncer, en la inmensa mayoría de los casos, es una enfermedad genética, pero no hereditaria, ya que “se trasmite” únicamente en lo que se refiere a las células. Cualquier alteración en el ADN que no sea reparada antes de la próxima división celular será “perpetuada” mediante su trasmisión a las células hijas. Dado que el crecimiento maligno sólo ocurre mediante la acumulación de cambios celulares que confieren a las células cancerosas una ventaja de supervivencia (en términos darwinianos) frente a sus vecinas, actualmente se admite que algunas mutaciones en las células germinales pueden constituir un tipo de “predisposición genética” que, a lo sumo, “incrementará el riesgo” de desarrollar un cáncer, pero que es difícil pensar que podrá determinar por sí sola, sin la acumulación de mutaciones posteriores, la producción de esa enfermedad.
Las mutaciones (sean genéticas o epigenéticas) que participan en la producción de cánceres ocurren en tres tipos de genes: los generadores de tumores (oncogenes), los supresores de tumores, y los cuidadores (caretakers
