Atlas de spect cerebral en psiquiatria y neurología E-Book

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• Herausgeber: EDP SUD
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 310

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

El progreso en las neuroimágenes funcionales ha transformado la comprensión y el abordaje clínico de los trastornos neuropsiquiátricos. Inspirado en el trabajo pionero del Dr. Ismael Mena González, este libro presenta, con el apoyo de numerosas imágenes, los aportes del NeuroSPECT (tomografía computarizada de emisión de fotón único) - una técnica de medicina nuclear - al diagnóstico diferencial de patologías como el trastorno bipolar, la depresión, la esquizofrenia, el déficit atencional, el autismo, el trastorno obsesivo-compulsivo y el estrés postraumático, entre otras. A lo largo de sus veinte capítulos, la obra abarca desde las bases técnicas y metodológicas del NeuroSPECT hasta su aplicación clínica y en investigación. También aborda áreas novedosas como la psiquiatría personalizada, la encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica, el estudio de los efectos de sustancias como la cafeína, la marihuana y la exposición a neurotóxicos ambientales en la perfusión cerebral. Este eBook constituye un recurso práctico para médicos psiquiatras, neurólogos, investigadores y otros profesionales de la salud, así como para estudiantes que deseen comprender cómo la imagenología funcional ilustra la relación entre cerebro (biología) y conducta (expresión clínica). Asimismo, es un reconocimiento al legado científico y académico del Dr. Mena, desarrollado tanto en la Universidad de California (UCLA) como en la Clínica Las Condes de Chile.

Leseprobe

En reconocimiento al valioso trabajo pionero del

Dr. Ismael Mena González †

Profesor Emérito de Ciencias Radiológicas

Universidad de California, Los Angeles, U.S.A.

Copyright ©2025 Sonia Neubauer – Armando Nader 2025

Santiago de Chile.

Primera edición (español) 30.04.2025

ISBN 978-956-420-832-9 pdf

ISBN 978-956-420-845-9 EPub

Todos los derechos reservados. Este libro no puede ser traducido, reproducido, transmitido o almacenado en forma completa o parcial, por medio de cualquier procedimiento incluido la forma gráfica, electrónica o mecánica sin la autorización expresa en forma escrita de los autores o de los editores excepto en caso de una mención breve incluida en artículos críticos y revisiones. Aunque la información contenida en este libro se supone correcta al momento de su publicación, ni los autores, editores o la editorial aceptan alguna responsabilidad legal por errores u omisiones en que se pudo haber incurrido.

Portada: diseño original de Maria Celeste Valencia

06

“Durante los últimos años la imagenología funcional representada por NeuroSPECT se ha ido incorporando progresivamente al diagnóstico diferencial de la patología psiquiátrica especialmente trastorno del ánimo, psicosis, esquizofrenia, trastornocognitivos como enfermedad de Alzheimer´s, trastorno obsesivo compulsivo, déficit atencional y, sobre todo, los efectos cerebrales de neurotóxicos.” Esta frase encabezó

una publicación del Dr. Ismael Mena González en 2015.

Este libro, basado en el trabajo pionero de Dr. Ismael Mena en la llamada neuropsiquiatría nuclear, rama de la medicina nuclear, tiene como objetivo destacar sus principales investigaciones y difundir su gran aporte. Los 20 capítulos que lo componen incluyen las bases técnicas del método del neuroSPECT, la caracterización imagenológica de diversos cuadros neuro-psiquiátricos e investigaciones relativas a función cerebral normal y patológica.

El Dr. Ismael Mena (1928-2015) fue reconocido como Profesor Emérito de Ciencias Radiológicas de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) tras 21 años como docente de esa prestigiosa universidad y como Doctor Honoris Causa de la Universidad d’Auvergne (Francia). Recibió múltiples premios de las más diversas sociedades científicas de todo el mundo. Fue autor de más de 250 publicaciones científicas,

fundador de la Sociedad Chilena de Medicina Nuclear y editor de la primera revista científica electrónica latinoamericana, el ALASBIMN Journal. Durante su dedicación a los estudios cerebrales desde 1989 y hasta el término de su carrera en 2014 logró optimizar la ejecución de los exámenes, desarrollar un método de procesamiento propio y describir los hallazgos imagenológicos en las diversas patologías neuropsiquiátricas.

Ambos editores fuimos sus discípulos y colaboradores durante 30 años.

A través de este libro, rendimos homenaje a su trabajo, confiados en que la difusión de la neuropsiquiatría nuclear beneficia tanto a pacientes como a profesionales y a la investigación futura.

Agradecemos su valioso aporte a cada uno de los coautores de los diversos capítulos, sin olvidar a quienes nos apoyaron con consejos, recomendaciones y nos incentivaron para lograr nuestra meta.

Reconocemos con gran respeto a cada paciente que conforma la base del mensaje que pretendemos hacerle llegar al lector. Las imágenes y los casos incluidos en este atlas corresponden a situaciones clínicas reales que fueron anonimizadas y modificadas con el fin de proteger la privacidad de los pacientes.

 Queremos agradecer muy especialmente a nuestras familias por su paciencia al dejarnos pasar largas horas frente al computador, sin interrumpir.

Dra. Sonia Neubauer Dr. Armando Nader

Editores

Prólogo

07

Dr. Ismael Mena Gonzalez, Profesor Emérito de Ciencias Radiológicas de la Universidad de California en Los Angeles, al momento de ser distinguido como Doctor Honoris Causa de la Universidad de Auvergne en Francia el 15 de enero de 2004.

08

EDITORES

Dra. Sonia Neubauer Grünberg

Médico Nuclear

Profesor Agregado. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Especialista en Neuropsiquiatría Nuclear

Jefe Medicina Nuclear de Clínica Las Condes 1991 – 2021

Miembro Sociedad Chilena de Medicina Nuclear

Miembro Society Nuclear Medicine and Molecular Imaging

Miembro European Association of Nuclear Medicine

Dr. Armando Nader Naser

Médico Psiquiatra

Profesor Auxiliar de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Investigador participante del Dpto. de Medicina Nuclear, sección NeuroSPECT. Clínica las Condes.

Integrante del Grupo de Trabajo de Medicina Psicosomática de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago, Chile

Integrante del Grupo de trabajo independiente de Psiquiatría “Diagnosis”

COAUTORES

Mónica Acuña Patzke MSc.

Programa de Genética Humana

Instituto de Ciencias Biomédicas

Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Santiago de Chile

Dra. Consuelo Aldunate Castillo

Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia

Profesora Asistente. Facultad de Medicina Universidad de Chile

Jefe de Psiquiatría y Salud Mental Infanto-Juvenil. Clínica Alemana de Santiago

Santiago de Chile

Philippe A. Briandet, Dr. Sc.

President, Segami Corporation

Washington DC, USA

Jacqueline Cornejo Toro

Tecnólogo Médico en Radiología y Física Médica

Departamento de Medicina Nuclear

Clínica Las Condes

Santiago de Chile

Dr. Rodrigo Correa Pulido

Médico Psiquiatra.

Especialista en trastornos del ánimo, Universidad de California, San Diego (UCSD), U.S.A. Especialista en psico-farmacología, Neuroscience Education Institute (NEI), San Diego, U.S.A.

Director del Instituto de Psicofarmacología Aplicada (IPSA).

Docente en psiquiatría clínica Universidad Mayor, Universidad de Santiago y Universidad del Desarrollo

Pr. Jacques Darcourt, MD, PhD

Université Côte d’Azur

Centre Antoine Lacassagne

Niza, Francia

Dra. Flora De La Barra Mac Donald

Médico Psiquiatra de Niños y Adolescentes

Profesor Adjunto Dpto. Psiquiatría y Salud Mental Oriente

Universidad de Chile

Santiago de Chile

Prof. Anneliese Dörr, Dr. Phil.

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental

Campus Oriente, Facultad de Medicina,

Universidad de Chile

www.psiquiatriaorienteuchile.cl

Santiago de Chile

09

Dr. Francisco Mena Gatica

Neuroradiólogo Diagnóstico, Universidad de Stanford

Neuroradiólogo Intervencional, U.C.L.A.

Santiago de Chile

Carmen Gloria Micheli Ibáñez

Psicóloga Clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile

Master en Bioética Universidad Ramón Llul-Barcelona

Especialista en Psicodiagnóstico

Docente para Becados en Psiquiatría Infanto-juvenil, Hospital Calvo Mackenna - Universidad Diego Portales

Miembro Fundador del “Grupo Rorschach Chile” (2022), integrada a la asociación Latinoamericana de Pruebas Proyectivas y a la Sociedad Internacional de Rorschach

Santiago de Chile

Carmen Paz Murua Daza

Neuropsicóloga Clínica Infanto-Juvenil

Master of Science Neuropsicología, Universidad de Maastricht

Dr. Osvaldo Olivares

Neurólogo de adultos,

Especialista en Neurofisiología y Epileptólogo.

Ex Jefe Servicio EEG del Instituto de Neurocirugía Dr. A. Asenjo

Santiago de Chile

Dr. Javier René Ortuzte Gonzáles

Médico Psiquiatra de Planta del Hospital Obrero Nº 3

Docente Universitario de Psiquiatría y Psicopatología,

Universidad Católica Boliviana y Universidad Privada Franz Tamayo

Santa Cruz de la Sierra - Bolivia

Dr. Patricio Ruedi Arretx

Neurólogo

Instituto Chileno de Neurología

Santiago de Chile

Carmen Thomas

Doctor of Psychology

Licensed Marriage and Family Therapist

California – USA

Dr. Ricardo García Sepúlveda

Psiquiatra de Niños y Adolescentes

Profesor Titular Universidad De Chile

Clínica Psiquiátrica Universidad De Chile

Dpto. Psiquiatría y Salud Mental de la Infancia y Adolescencia.

Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Santiago de Chile

Dr. Marcos Goycoolea Vial MD, MS, PhD

Profesor Titular

Jefe de Servicio de Otorrinolaringología

Universidad de Los Andes

Santiago de Chile

Byron Marshall Hyde, MD

Nightingale Research Foundation

Ontario, Canadá

Dra. Marcela Larraguibel Quiroz

Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia

Directora del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia

Clínica Psiquiátrica Universitaria.

Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Santiago de Chile

Raquel Levy Geldres

Tecnólogo Médico Otorrinolaringología

Audiólogo

Clínica Universidad de los Andes

Santiago de Chile

Dr. Ismael Mena González

1923 – 2015

Profesor Emérito Ciencias Radiológicas

Escuela de Medicina Universidad de California, Los Angeles, USA

Doctor Honoris Causa

Universidad d’Auvernge, Clermont Ferrand, Francia

Médico Nuclear Clínica Las Condes 1991-2014

INTRODUCCIÓN

12

Armando Nader

Sonia Neubauer

Ismael Mena (†)

Fruto de nuestra experiencia clínica de varias décadas, reconocemos el uso del NeuroSPECT como un apoyo importante en diferentes trastornos psiquiátricos. Describiremos a continuación algunas instancias en que su aplicación aporta al manejo clínico, lo que se suma a lo descrito en detalle en cada uno de los capítulos de este libro y a la amplia bibliografía que los acompaña.

IMPORTANCIA DESDE LA PERSPECTIVA CLÍNICA

Los síntomas siguen siendo básicos en la evaluación de los pacientes en general y en psiquiatría muy en especial. Sin embargo, en ocasiones, son necesarios exámenes para afinar el diagnóstico. Entre ellos están los bien conocidos como el electroencefalograma, los test neuropsicológicos, las imágenes anatómicas de la resonancia magnética o la tomografía computada. Las imágenes funcionales del NeuroSPECT han progresado gracias a la mejor calidad de los equipos y métodos de análisis transformándose en un importante aporte, ya sea en el diagnóstico mismo como en el diagnóstico diferencial con otros trastornos o también al desenmascarar comorbilidad inicialmente inaparente, pese a su disponibilidad más restringida.

Además, este examen permite evaluar la evolución y efectos del tratamiento en nuestro paciente al comparar imágenes tomadas en momentos diferentes p.ej.: pre-tratamiento versus tras algún período específico de aplicación de la terapia.

Se ha propuesto el NeuroSPECT como un posible marcador biológico, ya que las imágenes pueden anunciar antes de la aparición de la sintomatología un probable trastorno psiquiátrico. A su vez, estas imágenes, habiéndose iniciado dicho trastorno, nos pueden indicar un cierto pronóstico teniendo un valor predictivo a largo plazo.

En algunos casos, en que el paciente no reconoce la enfermedad que lo aqueja, como sucede frecuentemente en consumidores de alcohol y drogas, la imagen que demuestra el daño neurotóxico ayuda a que adquiera conciencia de enfermedad y que acepte el tratamiento adecuado.

Dado que la mayoría de los trastornos psiquiátricos son de larga evolución y otros son crónicos, la medicación debe ser permanente, pero los pacientes se aburren, se rebelan o se consideran ya mejorados, y en ocasiones interrumpen su tratamiento recayendo en su sintomatología sin tomar conciencia de ello. Mostrarles la imagen que confirma la base neurobiológica de su afección contribuye a que el paciente nuevamente adhiera de forma continua a su terapia farmacológica.

A continuación, describiremos algunos casos clínicos que ejemplifican la importancia del NeuroSPECT en nuestra especialidad.

1. Diagnostico diferencial y comorbilidad

El NeuroSPECT es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial en las siguientes situaciones:

• Depresión mayor especialmente en adolescentes y depresión resistente, ya que pueden ser un diagnóstico equivocado y corresponder a un trastorno bipolar, sobre todo en las fases depresivas

• Trastorno bipolar, principalmente en la fase hipomaníaca, puede confundirse clínicamente en un cierto período, con el trastorno de déficit atencional hiperactivo tanto en niños, adolescentes y adultos, como también con el trastorno límite de personalidad, dada las oscilaciones anímicas de este último

• Esquizofrenia con psicosis afectivas, esto lo vemos cuando la esquizofrenia se da con síntomas negativos sin síntomas productivos, lo que nos confunde con el abanico de síntomas de la baja de ánimo en la depresión

• Depresión con trastornos neurocognitivos y otros cuadros orgánicos como vasculitis cerebral

El siguiente caso clínico nos ejemplifica lo anterior.

Un paciente hombre de 30 años, soltero, profesional sin trabajo, vive con sus padres quienes lo mantienen, ellos lo motivan a consultar.

Importancia del neuroSPECT en trastornos psiquiatricos

13

Presenta síntomas de apariencia depresiva con gran inhibición física y cognitiva y probables cuadros de euforia que no se confirman con certeza.

Tratado como un trastorno bipolar no se estabiliza ni adquiere una conducta activa laboral en los siguientes cinco años. Se re-estudia a los 35 años clínicamente, además con estudio

Figura 1:

NeuroSPECT basal demuestra aumento de perfusión frontal anterior, marcada hipoperfusión temporal lateral bilateral más severa a izquierda, con extensión fronto-parietal bilateral irregular e hipoperfusión profunda del cíngulo.

psicológico y NeuroSPECT tanto basal como con prueba de Wisconsin.

Las imágenes apoyan el diagnóstico de una esquizofrenia. Tratado y rehabilitado como tal, va adquiriendo alguna autonomía en su vida diaria y realiza un trabajo menor que le da un pequeño ingreso.

14

Figura 2:

NeuroSPECT con activación mediante prueba de Wisconsin demuestra desactivación paradojal de lóbulos frontales y mayor severidad de la hipoperfusión temporal, fronto-parietal y del cíngulo. Además desactivación de núcleo caudado derecho en relación al Wisconsin (ver figura3). Estos hallazgos son concordantes con esquizofrenia.

15

Figura 3:

Perfusión de ganglios basales en condiciones basales y durante activación mediante prueba de Wisconsin.

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2. Evolución del tratamiento

Una adolescente de 15 años cursando primero medio, consulta traída por sus padres debido a dos intentos de suicidio con medicamentos en los últimos meses.

Se realiza cortes en brazos y abdomen desde dos o tres años atrás sin fines suicida, para aliviar angustia, rabia y sentimientos de vacío. Desde entonces también fuma marihuana casi diariamente con el mismo fin.

Presenta variaciones del estado de ánimo alternando depresión, euforia y períodos de eutimia.

Además del estudio clínico y psicodiagnóstico, se realizan NeuroSPECT al inicio y al año de tratamiento.

Figura 4:

En el NeuroSPECT inicial se demuestra aumento multifocal de la perfusión frontal bilateral y parietal posterior bilateral, hallazgos compatibles con trastorno bipolar. En el control, tras un año de tratamiento, se agregó hipoperfusión irregular frontal en el girus inferior, órbito-frontal e interhemisférica frontal bilateral sospechosa de exposición a neurotóxicos, confirmándose consumo de marihuana.

Se concluye como diagnósticos un trastorno bipolar mixto; síndrome de autodaño corporal; abuso de sustancias (marihuana) y un trastorno neurocognitivo secundario al consumo.

Es tratada con fármacos, psicoterapia y terapia familiar.

El NeuroSPECT, al año de tratamiento, muestra mejoría de la imagen acorde con una mejoría sintomática. Sin embargo, un año más tarde, en que se mantienen la mejoría clínica y en el NeuroSPECT los hallazgos correspondientes al cuadro clínico, las imágenes evidencian además que el consumo de marihuana persiste. La presencia del daño por neurotóxico es utilizada para favorecer la rehabilitación de la paciente la que, tomando conciencia de ello, comienza a suprimir el consumo.

En este caso, el NeuroSPECT muestra cómo evoluciona la imagen con el tratamiento, pero a su vez es útil en la toma de conciencia de la paciente de su consumo de marihuana, el que ella negaba.

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3. Posible marcador neurobiologico

El NeuroSPECT podría tener un probable valor pronóstico, lo que debiera corroborarse en futuros estudios. Así, hemos propuesto que algunas áreas de Brodmann hiperfuncionantes en el trastorno bipolar parecen asociarse con el pronóstico clínico en terapia estándar:

• Área 39 y 40 del hemisferio derecho, menor mejoría fase maníaca

• Área 8 del hemisferio derecho, menor mejoría fase depresiva

• Área 22 del hemisferio izquierdo, menor mejoría fase depresiva

Además, el NeuroSPECT podría tener un valor predictivo lo que ejemplificamos con el siguiente caso clínico.

Una paciente que atendemos por un trastorno bipolar con síntomas obsesivos nos trae a su hija mujer de 18 años. Preocupada por ella ya que ha disminuido su rendimiento académico y se queja de síntomas ansiosos. Teme que padezca una enfermedad como la de ella dado que además percibe cierta inestabilidad anímica.

El estudio clínico nos muestra un trastorno de ansiedad en relación con el aumento de las exigencias académicas. Descartamos síntomas afectivos que apunten a un trastorno bipolar.

La madre nos solicita que realicemos un NeuroSPECT. Efectuado este, la imagen es característica de dicho trastorno. Sin embargo, como la clínica no lo demuestra, decidimos observar durante un tiempo. A los seis meses acude nuevamente con su hija, ya que esta presenta sorpresivamente sintomatología de un cuadro bipolar mixto. Se confirma el diagnóstico y se inicia tratamiento.

Figura 5

18

Figuras 5 y 6:

El NeuroSPECT muestra hiperperfusión frontal anterior bilateral, órbito-frontal bilateral e hipoperfusión temporal lateral bilateral y de ambos cingulados posteriores. Además aumento de perfusión simétrico de ambos tálamos en segmento ventral anterior. Estos hallazgos son compatibles con trastorno bipolar y eran evidentes antes de manifestarse el cuadro clínico. Adicionalmente, se postula por las imágenes un posible déficit atencional como comorbilidad.

Figura 6

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4. Adquirir conciencia de enfermedad

El NeuroSPECT ha demostrado utilidad en lograr que el paciente que niega su enfermedad, adquiera conciencia de esta y acepte un tratamiento, lo que representamos en el siguiente caso.

Un hombre de 40 años, casado, profesional exitoso, es traído por su mujer a consultar con nosotros, ya que percibe irritabilidad en aumento en los últimos años y consumo de alcohol que se ha

ido incrementando. Su marido niega síntomas, relata que bebe moderadamente solo los fines de semana y rechaza la idea de un estudio y tratamiento.

En las entrevistas clínicas no relata otros síntomas, acepta realizarse exámenes generales y un NeuroSPECT. Este último muestra una extensa área que relacionamos con un daño neurotóxico. Es entonces que, el ahora paciente, reconoce una ingesta mayor y más continua de alcohol aceptando ser tratado.

Figura 7:

NeuroSPECT demuestra hipoperfusión multifocal desorganizada, severa, que compromete especialmente ambos lóbulos temporales y en forma muy severa ambos cingulados posteriores, lo que corresponde a un hallazgo común en daño por alcohol y se asocia a déficit cognitivo.

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5. Adherencia a tratamiento

Una gran ayuda nos proporciona el NeuroSPECT para evaluar la adherencia a tratamiento farmacológico en trastornos de larga evolución, en los que existe el riesgo de abandono de este.

Una paciente de 13 años es traída por sus padres, quienes relatan que desde hace aproximadamente 4 años se torna irritable, presenta reacciones violentas, se agita y es agresiva de palabra y físicamente, rompiendo objetos; luego permanece dos a tres días en cama, angustiada y llora. En otros días se la ve contenta, activa y duerme muy poco en las noches.

Se plantea el diagnóstico probable de una desregulación anímica severa, que el DSM 5 denomina trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, descrito como un estado de ánimo anormal (ira o tristeza) que comienza aproximadamente a los 10 años, con hiperactivación, insomnio, agitación, distraibilidad, taquipsiquia, fuga de ideas e intrusividad; aumento de la reactividad emocional ante estímulos negativos con agitación, agresión física y/o verbal.

El cuadro también nos parece que pudiera configurarse como un trastorno bipolar.

El NeuroSPECT apunta a un trastorno de desregulación. Se inicia tratamiento con psicoterapia individual y de familia junto al uso de fármacos. Un año después se aprecia una cierta mejoría, no presenta reacciones violentas, hay leves síntomas depresivos y ha disminuido la irritabilidad.

Sin embrago, la familia deja de llevar a la paciente a psicoterapia, suspenden la terapia de familia y consideran que no es necesario continuar la farmacoterapia.

Poco tiempo después, la paciente recae, realiza un intento de suicidio grave con medicamentos debiendo estar dos días hospitalizada en unidad de tratamiento intensivo.

La familia la trae nuevamente, se indica tratamiento completo y se realiza un NeuroSPECT. La imagen demuestra que las anomalías presentes en el primer NeuroSPECT se mantienen, lo que hace que tanto la familia como la paciente tomen conciencia de la necesidad de continuidad del tratamiento.

Figura 8:

En el NeuroSPECT inicial se evidencia en ambos hemisferios hiperperfusión frontal anterior, órbito-frontal y subgenual, hiperperfusión de ambos polos temporales y de cingulados anteriores y posteriores (denominado “ring of fire”). Esto se acompaña de aumento de perfusión de ambos tálamos en segmento dorso-ventral anterior y de ambos lentiformes planteándose como posibilidad diagnóstica una desregulación anímica severa. En el control de 3 años más tarde persiste la mayoría de estas áreas de hiperperfusión excepto por la aparición de hipoperfusión a nivel del aspecto lateral de ambos lóbulos temporales y del cingulado tanto anterior como posterior.

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CONCLUSIONES

Se ha propuesto que las neuroimágenes como el NeuroSPECT, son herramientas útiles para el psiquiatra, en el diagnóstico y evaluación del tratamiento de diferentes patologías.

La Task Force del DSM 5 propuso dichos exámenes con posibilidades de ser marcadores biológicos.

Pensamos, con nuestra experiencia, como psiquiatras, que el NeuroSPECT cumple con las características de:

• Ser útil en diagnóstico y evaluación del tratamiento.

• Puede tener valor pronóstico y predictivo.

• Ser útil en adquirir conciencia de enfermedad y lograr adherencia al tratamiento.

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Indice

INTRODUCCIÓN

Importancia del neuroSPECT en trastornos psiquiatricos.12

Armando Nader

Sonia Neubauer

Ismael Mena (†)

I. BASES DEL NEUROSPECT

1. SPECT de perfusión cerebral:Técnica y método de análisis.27

Dra. Sonia Neubauer

2. Desarrollo de una metodología de análisis para Neuro-SPECT/PET 3D.35

Phillippe A. Briandet

3. Perfusion Cerebral Normal:Desarrollo de una base de datos normativa pediátrica y su comparación con adultos.47

Flora de la Barra, Ricardo García

II. APLICACIONES EN NEUROLOGIA

4. NeuroSPECT en PatologíaVascular Cerebral Isquémica.51

Francisco Mena.

5. Compromiso neuropsiquiátrico en las enfermedades autoinmunes.59

Osvaldo Olivares.

6. Encefalomielitis miálgica / sindrome de fatiga crónica (em/sfc).65

Byron Hyde - Sonia Neubauer.

7. Neurospect en exposición a neurotóxicos e hipersensibilidad química.69

Sonia Neubauer.

III. APLICACIONES EN PSIQUIATRIA

8. Trastorno de deficitatencional/hiperactividad (tdah).75

Flora de la Barra.

9. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD).81

Patricio Ruedi.

Carmen Paz Murua.

23

10. NeuroSPECT en Trastorno del Espectro Autista.87

Marcela Larraguibel.

Consuelo Aldunate.

11. Trastorno Bipolar.97

Armando Nader.

Sonia Neubauer.

12. Trastorno bipolar en niños y adolescentes.103

Ricardo García.

13. Esquizofrenia111

Armando Nader.

Sonia Neubauer.

14. Rorschach e imagenología cerebral: Correlación diagnóstica a propósito de un caso de trastorno bipolar..121

Carmen Gloria Micheli.

Armando Nader.

15. Síndrome del Cingulado Anterior.125

Jacques Darcourt

16. Trastorno de Estrés Postraumático agudo y crónico.131

Rodrigo Correa.

Armando Nader.

17. Psiquiatría personalizada. NeuroSPECT y Farmacogenética. Correlación clínica.141

Javier René Ortuzte.

Mónica Acuña.

IV. INVESTIGACIONES

18. Síndrome de percepciones auditivas musicales espontáneas en pacientes con pérdida súbita de audición bilateral.159

Marcos Goycoolea, Ismael Mena, Sonia Neubauer, Raquel Levy.

19. Efecto de la cafeína en la perfusión cerebral. Estudio cuantitativo y cualitativo.165

Carmen Thomas.

Jacqueline Cornejo.

20. NeuroSPECT y Funciones Neurocognitivas en consumidores de Marihuana.169

Anneliese Dörr.

Sonia Neubauer.

I. BASES DEL NEUROSPECT

26

SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

Dra. Sonia Neubauer

La tomografía de fotón único de perfusión cerebral, conocido como NEURO-SPECT(corresponde a “Single Photon Emission Computed Tomography” por su sigla en inglés), es un examen que evalúa el flujo sanguíneo regional cerebral y se aplica en el diagnóstico de diversas patologías psiquiátricas, neurovasculares y neurológicas.

BASES DEL NEURO-SPECT

El NEURO-SPECTconsiste en la administración endovenosa de un compuesto radioactivo (“radiotrazador” o “radiofármaco”) que se fija en el tejido cerebral en forma proporcional al flujo sanguíneo cerebral al momento de la inyección, el que a su vez representa indirectamente la función cerebral y se evalúa con imágenes tomográficas de SPECT.Entre los radiotrazadores actualmente disponibles hemos preferido el 99mTc-exametazime (hexametilenpropilenamina oxima) más conocido como HMPAO, dadas sus características de:

1) Atravesar la barrera hémato-encefálica y las membranas celulares al ser inyectado por vía endovenosa por ser liposoluble al momento de su preparación.

2) Quedar atrapado en el intracelular (sustancia gris) en proporción al flujo sanguíneo cerebral al transformarse en un compuesto hidrosoluble en 1-2 minutos postinyección, por un cambio isomérico dependiente de glutatión intracelular.

3) Mantener una distribución estable desde los 2 minutos postinyección, lo que permite tomar las imágenes incluso varias horas después de su administración (pérdida 1% por hora).

4) Requerir un proceso simple para la preparación del compuesto con Tecnecio-99m (Tc99m), el radioisótopo más usado e ideal para obtener imágenes de tomografía por emisión de fotón único (SPECT), compuesto que puede ser estabilizado para ser usado en un paciente hasta dos horas después de su preparación.

Otro radiotrazador disponible es 99mTc-etilen-cisteína dímero (ECD), que se retiene en el cerebro dependiendo de la combinación de flujo sanguíneo y metabolismo. Su distribución relativa cerebral es diferente a HMPAO, se modifica a lo largo del tiempo (pérdida 6% por hora) y tiene disminución bifásica (una fase rápida y otra lenta), todo lo cual dificulta el establecimiento de una distribución normal [1,2]

MÉTODO

Preparación del paciente [3]:

1. Evitar alimentos o medicamentos que contengan cafeína en las horas previas al examen, ya que se asocia a reducción global de la perfusión [4].

2. Postergar, en lo posible, medicamentos psicotrópicos el día del examen hasta después de la inyección del 99mTc-HMPAO por el riesgo de modificar el flujo sanguíneo cerebral y modificar la imagen de la condición patológica.

3. No se requiere ayuno, excepto si se considera necesario una sedación / anestesia para la fase de las imágenes, lo que ocasionalmente sucede en niños o adultos con daño neurológico

4.El examen está contraindicado en embarazadas.

5. Para mujeres en lactancia, se recomienda interrumpirla por 6 horas después de la inyección.

Procedimientos:

• Informar al paciente de los detalles del examen.

• Premedicar por vía oral con perclorato de potasio para bloquear acumulación indeseada del radioisótopo en otros órganos (plexos coroideos, tiroides).

•Asegurar la comodidad del paciente, ambiente con control de ruido y baja luminosidad.

• Instalar una vía venosa periférica 10 minutos previo a la administración, en forma de bolo, del99mTc-HMPAOen dosis adecuada a su talla/peso.

1. SPECT de perfusión cerebral:

Técnica y método de análisis

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SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

• Evitar estimular al paciente (no conversar) durante la administrac ión del radiofármaco para un estudio basal. Se puede realizar la inyección durante algún estímulo estandarizado como prueba de Wisconsin, pruebas matemáticas, música, etc. para evaluar la respuesta a nivel cerebral.

• Retirar la vía venosa 5 minutos después de administrar el radiotrazador.

• Entre 60 y 90 minutos postinyección se obtienen las imágenes en equipo SPECTcon el paciente en decúbito dorsal, sin moverse, lo que demora de 20 a 30 minutos.

• Si fuera necesario, el paciente puede ser anestesiado o sedado para la fase de adquisición de las imágenes, sin que ello interfiera en el resultado del examen.

• En caso de movimiento del paciente durante la adquisición, demostrable por el control de calidad en cine o sinograma, esta se puede repetir sin necesidad de nueva inyección.

• El equipo necesario es una gammacámara con capacidad de realizar SPECT o, idealmente, SPECT-CT. Los casos presentados en este libro corresponden mayoritariamente a un equipo Siemens ECAM de doble cabezal, colimadores LEHR, adquisición de 64 imágenes de 30 segundos cada una, step and shoot, en 360 grados, zoom 1.66, matriz 64x64 o 128x128.

FIGURA A:

CORTES CORONALES DEL CEREBRO (anterior a posterior) CON ESCALA DE PERFUSIÓN. Muestra en color blanco la máxima perfusión; en rojo entre 80 y 60% del máximo; en amarillo bajo el 60% del máximo, lo que representa más de 2 desviaciones estándar bajo el promedio normal.

28

SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

FIGURA B:

Perfusión en ganglios basales en vistas superior, inferior y lateral izquierda.

2. Analisis para comparar con base de datos nor-mativa:

Mediante la técnica de Talairach, la imagen del cerebro se estandariza a un volumen ideal para realizar comparaciones interindividuales.

Usando el programa “Neurogam” (Segami Corp., USA), se obtiene automáticamente la normalización del cerebro a un volumen ideal, para compararlo voxel por voxel (unidad de volumen) con una base de datos normativa de

voluntarios sanos del grupo etáreo correspondiente. El programa tiene tres bases de datos por edad, divididas en intervalos de 5 -18 años, 18 - 45 años y 45 - 80 años. La opción rutinaria de análisis considera tomar el valor menor entre el máximo del cerebro y el máximo del cerebelo para aplicar la comparación poblacional. El resultado se representa en imágenes tridimensionales corticales en vista anterior, posterior, laterales y, para las estructuras profundas, en cortes parasagitales e inferior sin cerebelo, con una escala de colores que expresa desviaciones estándar respecto al promedio de los voluntarios sanos para cada uno de los 14.000 voxel que se analizan.

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SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

FIGURA C:

Representación 3D de la comparación de un sujeto con su grupo etáreo expresado en desviaciones estándar. Se muestra dos casos diferentes con escalas de colores utilizadas desde antes de 1995.

30

SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

FIGURA D:

Representación 3D, con dos escalas algo diferentes, de la comparación del mismo paciente con su grupo etáreo de sanos. Se reconoce los mismos hallazgos expresados en desviaciones estándar, pero evidenciados en colores diferentes.

31

SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

FIGURA F:

AREAS DE BRODMANN. Esquema utilizado para representar análisis grupales.

FIGURA E:

AREAS DE BRODMANN. Superposición de las áreas de Brodmann al resultado de NeuroSPECT de un paciente. En una tabla se obtienen los valores de perfusión relativa por área de Brodmann, ya sea el promedio, máximo o mínimo.

32

SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

La escala actualmente en uso destaca en colores la diferencia mayor a 2 desviaciones estándar sobre o bajo el promedio normal. Pero en el período de desarrollo del programa se usaron otras escalas de colores que también mostraremos. Figuras C y D.

3. Análisis por areas de Brodmann:

Las áreas de Brodmann corresponden a una sistematización basada en cito-arquitectura cerebral. Usando el programa Neurogam® se aplica en forma automática una plantilla con 29 áreas de Brodmann en cada hemisferio cerebral, para analizar cuantitativamente la perfusión en cada una de ellas con valores a) de la perfusión promedio y la desviación estándar, b) del 2,5% superior (“máximos”) o c) del 2,5% inferior (“mínimos”). Es posible analizar comparativamente áreas de Brodmann ipsilaterales y también regiones homólogas (estudio de lateralización) intra e inter-individual. Figuras E y F.

Así, aplicando esta metodología fue posible esquematizar los hallazgos en algunas patologías, basado en grupos seleccionados de pacientes, lo que se muestra en tabla de Figura G publicada por Dr. Ismael Mena en 2009 [5].

La colaboración entre Psiquiatra, Neurólogo, Neurorradiólogo Intervencional y Médico Nuclear ha sido y seguirá siendo fundamental en la caracterización de NEURO-SPECT en las diversas patologías neuro-psiquiátricas usando este tipo de análisis.

En los capítulos siguientes de este libro se muestran los hallazgos en diversos cuadros clínicos con patrones ya definidos gracias a la combinación de análisis clínico-imagenológico, pese a que la frecuente comorbilidad es un desafío adicional.

FIGURA G:

Esquema de la distribución de áreas de hiper e hipo-perfusión por área de Brodmann en depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo, déficit atencional, exposición a drogas y enfermedad de Alzheimer basado en correlación clínico-imagenológica funcional mediante neuroSPECT [5].

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SPECT| SPECT de perfusión cerebral: Técnica y método de análisis

BIBLIOGRAFÍA

1. Asenbaum S, Brücke T, Pirker W, Pietrzyk U, Podreka I. Imaging of cerebral blood flow with Technetium-99m-HMPAO and Tech-netium-99m-ECD: A comparison. J Nucl Med 1998;39(4):613-618

2. Papazyan JP, Delavelle J, Burkhard P et cols. Discrepancies between HMPAO and ECD SPECT imaging in brain tumors. J Nucl Med 1997;38(4):592-596

3. Mena I, Correa R, Nader A. Alteraciones neuro-funcionales en trastornos del ánimo que cursan con conductas auto-mutilato-rias: estudio de perfusión regional cerebral a partir de la téc-nica de Neuro-SPECT Tc99m-HMPAO. Alasbimn Journal 2007 abril; 9(36): artículo AJ-36-1. Disponible en URL: http://web.uchile.cl/vignette/borrar1/alasbimn/CDA/sec_a/0,1205,SCID%-253D19959%2526PRT%253D19905%2526LNID%253D33,00.html

4. Ruiz A., Mena I., Neubauer S., Cornejo J. et cols. 65-31 - Dimi-nution of cerebral blood flow after caffeine, clinical evaluation by means of SPECT. Biological Psychiatry 1997. Volume 42, Issue 1, Supplement 1:169S. ISSN 0006-3223, https://doi.org/10.1016/S0006-3223(97)87586-5.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006322397875865)

5. Mena I. Neurospect: Imagenología funcional en psiquiatría. Alasbimnjournal 2009 julio;11(45):artículo AJ45-1.

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SPECT| Desarrollo de una metodología de análisis para Neuro-SPECT/PET 3D

Phillippe A. Briandet

1. Introducción

El objetivo de los estudios de perfusión o de metabolismo cerebral es detectar y medir las anormalidades en la actividad celular relacionadas con procesos psiquiátricos, neurológicos, asociados con drogas o daño traumático. Aunque un profesional experto puede confiar en su vasta experiencia y ojo entrenado para interpretar tales anormalidades mediante la inspección visual de cortes del cerebro, es obvio que desarrollar un análisis intérprete-independiente significa ventajas considerables tales como ahorro de tiempo, disminuir la variabilidad interobservador y aumentar la sensibilidad. Un beneficio colateral habitual de las técnicas de análisis avanzadas es también su habilidad de crear nuevas formas de mostrar los resultados que ayudan al no-especialista a ver las anormalidades.

Los problemas que enfrentan los desarrolladores de tales métodos de análisis son:

• La calidad de los datos.

• La definición de normalidad.

• La necesidad de una base de datos normativa de buena calidad.

• Los criterios para la detección y medición de las anormalidades.

• La presentación de los resultados.

Todos estos puntos se desarrollan en la siguiente sección de este capítulo.

2. Calidad de los datos

Parámetros de adquisición.

Por razones de seguridad del paciente, la cantidad de radioactividad que puede ser administrada para cada estudio

está severamente limitada, por lo cual también lo está la información (cuentas) registrada por los equipos SPECT o PET.

Típicamente, un examen SPECT tendrá del orden de 5 millones de cuentas totales en el cerebro; dado que, actualmente, prácticamente todos los SPECT cerebrales se realizan en equipos grandes, de 50 cm de campo de visión, con doble cabezal, debido a la necesidad de un instrumento multipropósito, el cerebro ocupa menos de 0.5x0.5x0.5 del campo de adquisición y, aun usando una matriz de 128x128, el cerebro termina por caber en un cubo de 50 a 60 pixel por lado. Esto equivale a un promedio de actividad en el cerebro del orden de 200 cuentas por pixel, lo que representa un 7% de incerteza en el valor de cada voxel de 4mm x 4mm x 4mm.

Afortunadamente, los fenómenos en evaluación no están localizados en áreas pequeñas, sino que afectan regiones de varios cm3 de tejido cerebral, p.ej.: docenas o aun centenas de voxel; ese hecho, adicional al efecto inevitable de suavizado involucrado en el proceso de reconstrucción tomográfica, asegura que la estadística de conteo es suficiente para nuestro propósito. Sin embargo, la resolución de SPECT, por lo menos con equipos de propósito general, no es mejor a 12 mm – peor cuando los detectores quedan a 30 cm del centro del cerebro, causando desdibujamiento dependiente de la profundidad y dispersión adicional.

El uso de colimadores “fanbeam” alivia en algo los problemas descritos previamente: aumenta el número de voxel que ocupa el cerebro, mejora la resolución y la sensibilidad. Sin embargo, no es fácil mezclar y calzar datos de colimador paralelo y fanbeam en una misma base de datos o en un mismo departamento de medicina nuclear.

Las cámaras PET tienen la gran ventaja de no usar colimadores, lo que aumenta hasta mil veces la tasa de conteo, y da resolución mejor, al menos el doble de la del SPECT. Esto permite usar voxel mucho más pequeños, hasta de 1mm3.

Reconstrucción de SPECT.

Es lógico asumir que los mejores resultados, en determinado departamento, se obtendrán cuando todos los pacientes son adquiridos y procesados exactamente de la misma forma, sin cambio de los parámetros. Es también lógico desear que los sujetos normales incluidos en la base de datos normativa sean procesados de la misma forma que todos los pacientes. Este último requisito no se logra con facilidad, a menos que cada departamento desarrolle su propia base de datos; una posible solución es que el creador de la base de datos normativa

2. Desarrollo de una metodología

de análisis para Neuro-SPECT/PET 3D

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SPECT| Desarrollo de una metodología de análisis para Neuro-SPECT/PET 3D

publique con exactitud los parámetros de procesamiento aplicados a todos los datos de los sujetos normales.

La adquisición tiene que ser con matriz de 128x128. La reconstrucción tiene que usar el método iterativo, sin

recuperación de resolución, la que tiende a introducir artefactos en datos con baja estadística tales como el SPECT cerebral, tal como se muestra en las figuras 1 y 2.

Fig. 1

SPECT con HMPAO con baja estadística, reconstruido con OSEM 3D (con recuperación de resolución 3D)

Fig. 2

El mismo estudio de figura 1 sin recuperación de resolución

Fig. 2

Fig. 1