Imagen cardiaca E-Book

AAVV

• Herausgeber: Publicacions de la Universitat de València
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Educació. Sèrie Materials
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2015

Seitenzahl: 721

Beschreibung

Coordinado por los profesores de la Universitat de València Francisco Javier Chorro Gascó y Vicente Bodí Peris, este volumen describe los aspectos más actuales de las técnicas de imagen utilizadas en el tratamiento de patologías cardiovasculares. Se incluyen las aplicaciones de la eco-cardiografía-Doppler; de la resonancia magnética cardiaca; las técnicas basadas en los rayos X y, en el terreno de las arritmias, la navegación electroanatómica. Respecto a las técnicas invasivas, el cateterismo cardíaco incluye hoy en día las técnicas intracoronarias de análisis del flujo y de obtención de imágenes con ultrasonidos u otros procedimientos como la tomografía de coherencia óptica. Tal y como se señala en la introducción de la obra, los nuevos métodos de exploración y diagnóstico han contribuido a hacer realidad el lema de «convertir en externo y visible lo que es interno e invisible».

Leseprobe

IMAGEN CARDIACA

Educació. Materials 117

Pablo Aguar, Joaquina Belchí, Vicente Bodí, Clara Bonanad,

Lourdes Bondanza, María José Bosch, Joaquim Cànoves,

Francisco Javier Chorro, Rafael de La Espriella, Lorenzo Fácila,

Ángel Ferrero, José Antonio Ferrero, Paulino García,

Sergio García, Roberto García-Civera, Arantxa Hervás,

Maite Izquierdo, Catheline Lauwers, María Pilar López,

Luis Mainar, Ángel Martínez, José Méndez, Pilar Merlos,

Gema Miñana, Vicente Miró, José Vicente Monmeneu,

Vicente Montagud, Salvador Morell, Jaime Muñoz, Vicente Navarro,

Josep Navarro, Julio Núñez, Ana Osa, Julio Palmero,

Rafael Payá, Mauricio Pellicer, José Leandro Pérez, Ana Peset,

Juan Carlos Porres, Anastasio Quesada, Paolo Racugno,

Cristina Rueda, Ricardo Ruiz, Antonio Salvador,

Juan Miguel Sánchez, Juan Sanchis, Enrique Santas, Amparo Valls

IMAGEN CARDIACA

Vicente Bodí Peris,Francisco Javier Chorro Gascó, eds.

UNIVERSITAT DE VALÈNCIA

Colección: Educació. Materials

© Del texto: los autores, 2015

© De esta edición: Universitat de València, 2015

Coordinación editorial: Maite Simón

Maquetación: Inmaculada Mesa

Corrección: Communico-Letras y Píxeles S.L.

Cubierta: Celso Hernández de la Figuera

ISBN: 978-84-370-9877-7

Índice general

INTRODUCCIÓN

Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: historia y futuro

Vicente López Merino

Capítulo 1.

Ecocardiografía

José Leandro Pérez Boscá, Rafael Payá Serrano

Capítulo 2.

Resonancia magnética cardiaca

María Pilar López Lereu

Capítulo 3.

Tomografía computarizada

José Vicente Monmeneu Menadas

Capítulo 4.

Cateterismo cardiaco

Paolo Racugno, Lourdes Bondanza Saavedra, José Méndez Gallego, Juan Sanchis Forés

Capítulo 5.

Cardiología nuclear

Paolo Racugno, José Méndez Gallego, José Antonio Ferrero Cabedo

Capítulo 6.

Navegación electroanatómica en electrofisiología cardiaca clínica

Ricardo Ruiz Granell, Maite Izquierdo de Francisco, Ángel Ferrero de Loma-Osorio, Ángel Martínez Brotons y Juan Miguel Sánchez Gómez, Roberto García-Civera

Capítulo 7.

Estenosis valvular mitral y aórtica

Francisco Javier Chorro Gascó, Paulino García Molero, Jaime Muñoz Gil, Juan Sanchis Forés

Capítulo 8.

Regurgitación valvular mitral y aórtica

Lorenzo Fácila Rubio, Vicente Montagud Balaguer, Rafael de La Espriella Juan y Salvador Morell Cabedo

Capítulo 9.

Prótesis valvulares y endocarditis

Vicente Miró Palau, Ana Osa Sáez, Anastasio Quesada Carmona, Antonio Salvador Sanz

Capítulo 10.

Técnicas de imagen no invasivas en la enfermedad coronaria

María José Bosch Campos, Arantxa Hervás Lorente, Vicente Bodí Peris

Capítulo 11.

Técnicas de imagen invasivas para la detección de la enfermedad coronaria

Julio Núñez Villota, Gema Miñana Escrivá

Capítulo 12.

Técnicas no invasivas de imagen en el infarto agudo de miocardio. Viabilidad miocárdica

José Vicente Monmeneu Menadas

Capítulo 13.

Evaluación de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo

Gema Miñana Escrivá, Julio Núñez Villota, Pablo Aguar Carrascosa, Josep Navarro Manchón

Capítulo 14.

Evaluación del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar. Embolismo pulmonar

Enrique Santas Olmeda, Jaime Muñoz Gil, Catheline Lauwers Nélissen, Julio Núñez Villota

Capítulo 15.

Cardiopatías congénitas de los adultos

Pilar Merlos Diaz, Ana Peset Cubero, Vicente Navarro Aguilar, María José Bosch Campos, Arantxa Hervás Lorente, Vicente Bodí Peris

Capítulo 16.

Miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica y miocarditis

Luis Mainar Latorre, Mauricio Pellicer Bañuls, Gema Miñana Escrivá, Juan Carlos Porres Azpiroz

Capítulo 17.

Miocardiopatía restrictiva e infiltrativa. Otras miocardiopatías

María Pilar López Lereu

Capítulo 18.

Enfermedad pericárdica

Joaquim Cànoves Femenia, Luis Mainar Latorre, Joaquina Belchí Navarro, Amparo Valls Serral

Capítulo 19.

Tumores y masas cardiacas

Clara Bonanad Lozano, Enrique Santas Olmeda, Sergio García Blas, Vicente Bodí Peris

Capítulo 20.

Enfermedades de la aorta

Catheline Lauwers Nélissen, Cristina Rueda Muñoz, Julio Palmero da Cruz, Jaime Muñoz Gil

Anexo 1: Casos clínicos

Anexo 2: Preguntas test

ÍNDICE ANALÍTICO

PERFIL DE LOS AUTORES DE ESTA OBRA

Editores

VICENTE BODÍ PERIS, Departamento de Medicina de la Universitat de València, Estudi General. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA.

FRANCISCO JAVIER CHORRO GASCÓ, Departamento de Medicina de la Universitat de València, Estudi General. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA.

Autores

Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA:

Vicente Bodí Peris, Clara Bonanad Lozano, Lourdes Bondanza Saavedra, Joaquim Cànoves Femenia, Francisco Javier Chorro Gascó, José Antonio Ferrero Cabedo, Ángel Ferrero de Loma-Osorio, Sergio García Blas, Paulino García Molero, Roberto García-Civera, Arantxa Hervás Lorente, Maite Izquierdo de Francisco, Catheline Lauwers Nélissen, Ángel Martínez Brotons, José Méndez Gallego, Gema Miñana Escrivá, Jaime Muñoz Gil, Julio Núñez Villota, Mauricio Pellicer Bañuls, Paolo Racugno, Ricardo Ruiz Granell, Juan Miguel Sánchez Gómez, Juan Sanchis Forés, Enrique Santas Olmeda.

Unidad de Resonancia Magnética Cardiaca. ERESA:

María Pilar López Lereu, José Vicente Monmeneu Menadas.

Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA:

Cristina Rueda Muñoz.

Servicio de Radiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. INCLIVA:

Julio Palmero Da Cruz.

Servicio de Cardiología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia:

Joaquina Belchi Navarro, Rafael de La Espriella Juan, Lorenzo Fácila Rubio, Vicente Montagud Balaguer, Salvador Morell Cabedo, Rafael Payá Serrano, José Leandro Pérez Boscá, Amparo Valls Serral.

Servicio de Cardiología del Hospital Universitario «La Fe» de Valencia:

Vicente Miró Palau, Ana Osa Sáez, Anastasio Quesada Carmona, Antonio Salvador Sanz.

Servicio de Radiología del Hospital Universitario «La Fe» de Valencia:

Vicente Navarro Aguilar.

Unidad de Cardiología del Hospital Universitario «La Plana» de Vila-Real:

María José Bosch Campos.

Servicio de Cardiología del Hospital Universitario «Doctor Peset» de Valencia:

Pablo Aguar Carrascosa.

Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Castellón:

Josep Navarro Manchón.

Unidad de Cardiología del Hospital «Sant Francesc de Borja» de Gandía:

Pilar Merlos Díaz.

Unidad de Cardiología del Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón:

Ana Peset Cubero.

Servicio de Cardiología del Hospital de Manises:

Luis Mainar Latorre.

Servicio de Cardiología del Hospital Universitario «Miguel Servet» de Zaragoza:

Juan Carlos Porres Azpiroz.

INTRODUCCIÓN

Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: historia y futuro

Vicente López Merino

1.Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: historia

En cada periodo de su desarrollo histórico los métodos de exploración y diagnóstico dependen de su utilidad, la cual, a su vez, depende de su ajuste a las definiciones de enfermedad en cada época, y que se resumen a continuación.

1.1Método empírico-técnico. Método semiológico o hipocrático o método indiciario (Ginzburg)

Durante todo el primer gran periodo de la historia de la medicina, que comprende desde sus inicios hasta 1801 (siglo VI a. C.-siglo XIX), se desarrolla el llamado método hipocrático o empírico-técnico. La enfermedad se considera como un ente que ocupa y se desarrolla en el cuerpo humano y consiste fundamentalmente en los fenómenos sucesivos que van apareciendo en él. Su descripción cronológica, exacta, se corresponde con su definición. Posee dos métodos esenciales para llegar al diagnóstico de la enfermedad, que son: a) la anamnesis, o recuerdo que en cada momento tiene el paciente (y también el médico) de la enfermedad y su curso, al que se añaden principalmente los síntomas y signos (como huellas subjetivas u objetivas recogidas por el médico y el paciente), y b) la autopsia del cadáver cuando el paciente fallece. Ambos extremos, anamnesis de todos los detalles, síntomas o signos anotados por orden cronológico de aparición y desarrollo, padecidos por el enfermo (síntomas) u observados objetivamente por el paciente y el médico (signos), y la autopsia, como examen objetivo del cadáver, se anotan en la memoria o mejor por escrito, y luego se estudian, estableciendo analogías y diferencias entre sucesivos pacientes. Este análisis da lugar a una semiología y unos diagnósticos que constituyen la desencriptación de la historia clínica o conjunto de anamnesis y, en caso de existir, la autopsia. Todo ello va madurando sucesivamente, unas veces mediante la acumulación de los datos de la anamnesis y otras, más raras al principio, con los datos anatomopatológicos o de la autopsia. En todas estas fases se van estableciendo conclusiones entre los «tesaurus» de unos y otros, que se van enriqueciendo en las sucesivas etapas.

1.1.1Subperiodo inicial (siglo VI a. C.-siglo XVI). La lesión como un indicio más de la enfermedad

Se puede establecer el primer subperiodo (siglo VI a. C.-siglo XVI), o subperiodo inicial, durante el cual ya se va enriqueciendo la «observatio» del médico mediante la recopilación de más «semeion» (síntomas y signos) que se pueden sumar en algunos casos a los datos semiológicos de la autopsia (anatomía patológica), sobre todo al final de esta época (renacimiento), en la que la obra de Antonio Benivieni, titulada Sobre algunas causas ocultas sorprendentes de enfermedad y curación (1502), recoge el relato de 111 casos clínicos seguidos de una breve descripción anatomopatológica. Un siglo más tarde esta fase llega a su madurez con el Sepulchretum de Th. Bonet (1620-1689). Se establece con ello una primera aproximación a la lesión anatomopatológica, intentando correlacionarla con la anamnesis y con el nombre de la enfermedad clasificada según la anamnesis.

1.1.2Segundo subperiodo. La autopsia como parte importante de la semiología (1500-1700). La lesión como posible clave diagnóstica

Este segundo subperiodo de crecimiento de la autopsia (∼1500-1700) se desarrolla cuando esta no solo es un indicio u orientación acerca de la enfermedad, sino que constituye una especie de «caja negra» que se busca para conocer o confirmar la causa de la muerte, hecho que ocurre dos siglos después, cuando J. M. Lancisi, con su obra De subitaneis mortibus (1706), estudia en las autopsias los casos de muerte súbita en una extraña racha de episodios ocurridos en Roma. La lesión alcanza con ello el rango de clave diagnóstica, por el desarrollo progresivo de la anatomía patológica. Igual sucede a continuación de Bonet, con la notable obra de Francesco Albertini (1662-1738), que es la primera ocasión de ratificar la clínica cardiológica estableciendo sus concomitancias con los signos anatomopatológicos, [1] intento que fracasó al elegir mal los síntomas clínicos de referencia. [2] En la gigantesca obra de Giovanni Batista Morgagni De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1767) queda preparado el sólido y progresivo crecimiento de la ciencia anatomopatológica, así como las correlaciones anatómicas para llevarlas a la clínica, y viceversa. «Si se observan muchos cadáveres de sujetos muertos de la misma enfermedad, y luego se comparan los resultados del examen (escribe Morgagni, haciendo efectivo el pensamiento de Glisson), aquellas anomalías que sean semejantes en todos, serían la causa morbis, y las lesiones que difieren de un caso a otro juzgadas como defectos de la enfermedad». [3]

Fig. 1. Libro de J. M. Lancisi sobre De subitaneis mortibus.

1.1.3Empirismo reiterado en el método clínico con el complementario empirismo anatomopatológico. Sydenham o el comienzo de la «nosografía» moderna (1624-1689)

Este empirismo fue completando ambos aspectos citados de las «observatio» y los «concilia» medievales, añadiendo a lo anterior tres notas principales:

–Mayor individualización del relato.

–Acrecentamiento de su contenido biográfico, de manera similar a otro tipo de biografías que ya comenzaban por entonces.

–Predominio de su orientación cognoscitiva en un intento de ver y comprobar el proceso morboso (diagnosticarlo más que tratarlo), con brillantes cultivadores en los siglos XVI-XVII. [3]

A la vez que se perfeccionaba la «observatio» apareció y fue creciendo en importancia la «lección clínica», que completaba el proceso gracias a su exposición pública y didáctica, tal como se inició en la Facultad de Leyden, donde se fue construyendo un gran centro europeo de docencia clínica, impulsado por grandes clínicos como Kyper o Silvio o el gran Boerhaave, en auge durante un siglo hasta la muerte de este último (1738). Después se trasladó la hegemonía sucesivamente a Viena, París, Londres y Edimburgo. Así se fue desarrollando el método clínico fundamentalmente semiológico, como el hipocrático y cronológico interpretativo, lo cual permitió que Thomas Sydenham (1624-1689), el «Hipócrates inglés», comenzara la «nosografía moderna», que plantea el ordenamiento y la clasificación del gran acopio de material reunido y establecido de «especies morbosas», como hiciera en botánica J. Ray.

1.1.4El empirismo anatomopatológico va adquiriendo su madurez

Los estudios autópsicos, que llegan a su plenitud con Morgagni y siguen progresando tras él, han hecho pasar por tres fases sucesivas:

a)La «lesión» anatomopatológica como hallazgo o huella para encontrar la enfermedad;

b)la «lesión» como «clave diagnóstica» que convierte la autopsia en la «caja negra» que puede proporcionar la clave diagnóstica en algunos casos, y llegar a

c)la autopsia como parte integrada del conocimiento de las enfermedades, que tenía que convertirse en «tesaurus» de la nosología de las enfermedades, completando el llamado por Lain Entralgo [3]giro copernicano, que realiza el genio precoz de Bichat (1801).

1.2Nuevo paradigma anatomopatológico de la enfermedad o la anatomía patológica como base indudable para la definición de la enfermedad (el genio precoz de Bichat [1801])

Bichat convierte la autopsia, que era un satélite de la enfermedad subyacente, en el centro nosológico de este universo o verdadero «patrón oro» del reconocimiento y asignación nosológica de la enfermedad, sustituyendo la enfermedad identificada como el relato cronológico de sus apariencias y de los acontecimientos principales ocurridos al paciente (fenomenología externa de signos, síntomas y acontecimientos) que constituían la historia clínica (parecida al relato de una «novela» o patobiografía) y que queda ahora como mera aparición de la esencia de la enfermedad, que se objetiva en la autopsia.

Con este colofón, diagnosticar será hacer patente en vida la propia «autopsia» y el lema consecuente consistirá en «Convertir en externo y visible, lo que es interno e invisible (anatómico-celular)».

1.3Fracaso de la autopsia como referencia. Charcot y la histeria (1869). Inicio del paradigma psicosomático o funcional. Psiquiatría, Freud y el nacimiento del psicoanálisis (1870)

El gran tropiezo de la autopsia como paradigma o referencia de la enfermedad tuvo lugar con Charcot (1860), el coloso de la clínica francesa, que indagando sobre la «esencia» de la histeria, es decir, sus huellas anatómicas, y buscando una lesión anatomopatológica que la justificara, no la pudo encontrar (1860), con lo que algo tan frecuente y tan intenso como era la «gran simuladora» a finales del siglo XIX, puso de relieve que no toda enfermedad tiene su fundamento anatómico que le dé subsistencia. Lo cual, unido al nacimiento del psicoanálisis y la psiquiatría de Freud, muestra que puede haber trastornos psíquicos o funcionales en las neurosis y también que su método de investigación puede ser tan diferente como lo es el psicoanálisis para el mundo material. Se inicia así el campo de lo psicosomático y un método similar al de la anamnesis que es el psicoanálisis, anamnesis profunda investigadora de un mundo interno psíquico y especie de «novela» total.

1.4La ampliación del esquema nosológico. Esquema de Galeno. La eclosión de la microbiología (1860-1900). Protagonismo del diagnóstico etiológico (1930-1940)

Protagonismo de la etiología, en la forma de causas externas de la enfermedad según Galeno, debido a que este es el aspecto principal para establecer una terapéutica farmacológica racional desde el momento inicial en el que Ehrlich propone en su contra las «balas mágicas» que destruirán al germen morboso (1909). Se inició con el tratamiento de la sífilis y luego la quimioterapia se incrementó con las sulfamidas (1940), se fue completando con la penicilina (1939-1945), sobre todo a partir de 1945 después de la Segunda Guerra Mundial, y continuó con la estreptomicina, el cloranfenicol y el enorme nuevo mundo de la antibioticoterapia. Yo estudié la licenciatura de Medicina de 1947 a 1953 y presencié dos milagrosos momentos proporcionados por antibióticos y tuberculostáticos y puedo hablarles por experiencia propia de esta época ya lejana de la medicina, que viví y que resume todo el periodo anterior y que marca la nueva perspectiva que facilitó el libro de Marañón, titulado Diagnóstico etiológico, que, como manual de consulta, fue facilitando los enfoques, cada vez más necesarios para la terapéutica en la medicina práctica (enfoques, ya galénicos).

Cada época, con el predominio de un concepto básico de la medicina, ha tenido un método clínico adecuado. Así en el periodo empírico-técnico, lo básico ha sido la anamnesis, y por lo tanto la historia clínica. Se desarrolla de este modo un creciente «tesaurus» de datos clínicos, síntomas y signos relacionados con las enfermedades investigadas y observadas, estableciendo finalmente sus relaciones con los datos o con el cuadro completo de la autopsia. Así se consigue una maduración de la historia clínica, relacionándola con la historia o «novela» biográfica de la patología durante un tiempo situado alrededor del episodio morboso. El intento de una serie de anatomopatólogos de relacionar la historia clínica con los hallazgos anatomopatológicos marcará los albores del segundo periodo, en el que sobre un «tesaurus» de anatomía patológica, se van comparando con estos los hallazgos obtenidos mediante la anamnesis y la exploración «in vivo».

La anamnesis es el fundamento de la «novela», especialmente la psicosomática, y es el método más antiguo de la medicina. Cuando a la «novela» le recortamos todo lo ajeno a la exclusiva emoción de los acontecimientos que acompañan al hecho aislado de la biopatología. Por ello es similar a la novela detectivesca, que se ciñe a los hechos concretos que rodean al enigma que se narra. Recuerdo una paciente culta, argentina, a la que atendí hace muchos años y que, tras la anamnesis, cuando iba a comenzar la exploración clínica, me dijo: «Oiga, me ha interesado mucho su manera de indagar sobre mi enfermedad con sus preguntas, tan parecidas a las utilizadas por Sherlok Holmes, del que soy admiradora. Parecía usted un detective». Le contesté que yo no seguía el método del célebre protagonista, sino al contrario, él seguía un método muy antiguo, como es el método semiótico o hipocrático, al que recientemente ha llamado Ginzburg método indiciario, que nace ostensiblemente en la traducción de un cuento oriental y de él en la novela de Voltaire llamada Zadig[1], género de la novela detectivesca. No es casual que si a la anamnesis en torno a la enfermedad (patobiografía) se le añaden, ampliándola, otros acontecimientos, aparece la «novela» biográfica, y si lo que añadimos son todos los acontecimientos de la vida, surgiría la «novela» en general. Así que los médicos fueron los primeros «detectives», en torno a la enfermedad, como también Conan Doyle fue médico, licenciado en Edimburgo, y llegó a ejercer su especialidad en oftalmología e hizo nacer a su personaje principal de las enseñanzas que recibió de su profesor de neurología, Bell.

Sir Arthur Conan Doyle (1859-1930) nació en Edimburgo en una familia de católicos irlandeses, se licenció en medicina en la universidad de su ciudad natal y ejerció como médico oftalmólogo hasta sus 31 años de edad. Tres años antes de dejar el ejercicio médico publicó su primera novela, Estudio en escarlata, y después, en 1890, aparece El signo de los cuatro, en la cual ya aparece Sherlock Holmes. Sin embargo, dos años después, cuando el Strand Magazine inicia la publicación de las aventuras de Sherlock Holmes este se va a hacer mundialmente famoso con el episodio titulado «Un escándalo en Bohemia», al que sigue un éxito fulgurante. La figura de su amigo el Dr. Watson no actúa como tal médico, sino como «el bueno y querido Watson», su amigo, historiador, pregonero y «botafumeiro». Su profesor, el Dr. Joseph Bell, era profesor de neurología en la Royal Infirmary of Edinburgh. El conjunto tiene el propósito de introducir un método científico más riguroso (el método indiciario, que se descubre también en el Zadig de Voltaire) que el entonces al uso en las detecciones de criminales.

Decía Conan Doyle: «Gaboriau me había atraído bastante por su perfecto ensamblaje de los argumentos y el autoritario detective de Poe, el caballero Dupin, había sido en mi juventud uno de mis héroes»; y añadía: «me imagino a un viejo profesor J. Bell, su cara aguileña, sus curiosas maneras, sus misteriosos métodos de encontrar detalles. Si fuera detective, seguramente habría convertido este arte fascinante pero desorganizado en algo muy cercano a una ciencia exacta». Bell era hábil no solo para hacer los diagnósticos de las enfermedades, sino también de las ocupaciones y el carácter del paciente. El joven estudiante Conan Doyle había sido secretario del joven profesor Bell para tomar notas a sus pacientes externos y observó que Bell, con una simple ojeada antes de visitar al paciente, podía saber más que él entrevistándolo.

Véase el siguiente ejemplo:

A veces los resultados eran muy espectaculares aunque en ocasiones también metía la pata. En uno de sus mejores casos, dijo a un paciente civil:

– Bien, amigo, usted ha servido en la Armada.

– Sí, señor.

– No hace mucho que se ha licenciado, ¿verdad?

– No, señor.

– ¿Estuvo en un regimiento en Highland?

– Sí, señor.

– ¿Era un oficial no combatiente?

– Sí, señor.

– ¿Estaba destinado en las Barbados?

– Sí, señor.

– Vean, señores –quiso explicar–, este hombre es un hombre educado, y sin embargo no se quitó el sombrero. En la Armada no lo hacen, pero debería haberlo aprendido de las normas de educación social, si hubiera hecho tiempo que estaba licenciado. Tiene aire de autoridad y evidentemente es escocés. En cuanto a las Barbados, padece de elefantiasis, enfermedad de las Indias Occidentales y no de Inglaterra. [4][5]

Otros ejemplos, aportados por médicos y estudiantes de medicina compañeros de Doyle, en Edimburgo, o por amigos de Bell o por su mujer, incluyen el reproducido en Lancet, 1 agosto de 1956:

Una mujer con un niño pequeño le invitó a entrar. Bell le dio los buenos días y ella le respondió con el mismo saludo.

– ¿Cómo le ha ido la travesía desde Burntisland?

– Estuvo bien.

– ¿Había un largo trecho hasta Inverleith Row?

– Sí.

– ¿Qué hizo usted con el otro crío?

– Lo dejé con mi hermano en Leith.

– Y usted aún estará trabajando en la fábrica de linóleo, ¿no?

– Sí.

– ¿Ven ustedes, señores? Cuando ella me dio los buenos días me di cuenta de su acento pífano y, como saben, la ciudad más próxima a Fife es Burntisland. Se pueden dar cuenta de que tiene arcilla roja en los bordes de las suelas de sus zapatos. Y esta clase de arcilla se encuentra a veinte millas de Edimburgo, en los Jardines Botánicos. Inverleith Row bordea los jardines y es el camino más rápido desde Leith. Pueden observar que el abrigo que ella sostiene es demasiado grande para el niño que va con ella y por tanto quiere decir que se marchó de casa con dos niños. Finalmente, tiene dermatitis en los dedos de la mano derecha, característica peculiar entre los trabajadores de la fábrica de linóleo de Burntisland. [6]

En la medicina francesa de finales del XIX, y también en España en los años cincuenta, los profesores de clínica médica presumían de estas dotes de observación y deducción, que acompañaban inseparablemente a la intuición y que con frecuencia coincidían con los brillantes diagnósticos, como acontecía en mi tiempo de estudiante con el prof. Rodríguez Fornos. Estas presentaciones tienen un atractivo similar al de las intuiciones en las novelas policíacas y producen tanto interés como produjeron en sus lectores las novelas de Conan Doyle. Tanto es así que llegaron a producir un verdadero movimiento en contra de la suspensión de la serie cuando al personaje se le hizo caer por un precipicio. Tanto la reina de Inglaterra como la propia madre de Conan Doyle le rogaron a este que la reanudara.

La historia clínica es tan orientativa que se mantuvo vigente durante siglos. Aunque Bichat entronizó la autopsia con el paradigma anatomopatológico del diagnóstico clínico, la historia clínica ha permanecido como indispensable complemento de la técnica vigente en la actualidad. Cuando el reinado de la técnica comenzó a incorporarse, especialmente en los grandes hospitales de los últimos cincuenta años, se ironizaba sobre la dictadura de la técnica relatando el caso del «electricista de oficios varios» que entró en una zona quirúrgica y lo operaron antes de que pudiera referir su «historia clínica» de que acudía a esta sección para arreglar los fusibles. La historia clínica, repuesta y reforzada por Freud, cuando, ante las autopsias de Charcot a histéricos, quebró la fe inquebrantable en la anatomía patológica. La historia de Weed (1971) no ha tenido la esperada difusión, pero este campo sufrirá grandes ampliaciones y ordenación en el futuro. Así pues, parte de los métodos diagnósticos de una época ceden y desaparecen, y otros prevalecen porque son necesarios.

1.6Métodos diagnósticos en 1950, ya por entero bajo los nuevos paradigmas anatomopatológicos

El punto medio del siglo XX, tomado como ejemplo de una fecha con ya siglo y medio de transcurrir la medicina bajo la vigencia del pensamiento o paradigma anatomopatológico, y que coincide con el ecuador de mis estudios de licenciatura en medicina. Se puede decir que todos los métodos de exploración y diagnóstico estaban ya guiados por el paradigma de Bichat y Laennec y por el razonamiento contenido en la frase «Convertir en externo y visible lo que es interno e invisible».

La percusión y auscultación habían conducido a la cardiología durante más de un siglo. Leopoldo Auenbrugger, medico vienés, inició la percusión, imitando a su padre, tabernero de profesión, que percutía con el puño (puño-percusión) los toneles de bebida para indagar cuándo iban estando casi vacíos, requiriendo su pronto relleno, sobre todo cuando la más fina percusión mostraba que ya apenas contenían líquido. Aplicando el procedimiento al tórax de los pacientes mostró su buena cualidad para apreciar derrames pleurales o pericárdicos notables, o bien la matidez recortada de las «hepatizaciones» o condensaciones del pulmón por neumonías o atelectasias (1761). Su interés declinó hasta que fue remozada por Corvisart y por Laennec simultáneamente al nacimiento y crecimiento del nuevo paradigma anatomopatológico, acompañada unos años después por la auscultación (1816) con el impulso del médico bretón Laennec, ocupando ambos métodos todo el siglo XIX. [7]

En 1895 el descubrimiento de los rayos X por Roentgen y su casi inmediata aplicación a la exploración del tórax de los enfermos, en EE. UU. por Williams y en el Reino Unido por McIntire, hizo que las radiografías simples de tórax fueran sustituyendo con ventajas a la percusión, aunque solamente en aquellos lugares en los que los equipos de rayos X eran fácilmente asequibles, lo cual no ocurrió de forma generalizada hasta casi la mitad del siglo XX. Aunque la Guerra Civil española (1936-1939) retrasó la instalación y maduración de los hospitales en España, que solo comenzaron su renovación y puesta al día a finales de los sesenta.

La electrocardiografía, que se inició prácticamente en 1903 (Einthoven), tuvo una difusión muy variable según países y zonas. En Valencia hubo un galvanómetro de cuerda apenas usado a finales de la década de los cuarenta, y ya en 1948 un equipo de 3 canales de Siemens, óptico-fotográfico, aunque su uso era fundamentalmente fijo, en el laboratorio.

Los avances ulteriores más notables, fueron: [1]

– La radiografía simple mejoró, aparecieron las tomografías radiográficas (1940) que luego se convirtieron en tomografías axiales computarizadas (1963), gracias a los avances técnicos.

– Radiografías con contraste, ayudadas por el cateterismo cardiaco derecho (1941) y después izquierdo (1953), que proporcionaron las angiografías, angiocardiografías y coronariografías y el salto necesario para el gran avance de la cirugía cardiovascular.

– Aparecieron métodos basados en ultrasonidos. La ecocardiografía-Doppler, iniciada en 1953 y perfeccionada durante los decenios siguientes, afinando lo que antes era la percusión al realizarse con frecuencias sonoras mucho mayores que las originadas por los golpes efectuados en el tórax y que proporciona unas imágenes muy exactas y definidas, permitiendo además cálculos que nunca se llegaron a realizar con la fonocardiografía que la precedió.

– Sistemas de resonancia magnética nuclear instaurados en los centros en 1984 y que obvian el uso de radiaciones, proporcionado imágenes anatómicas de gran precisión e información funcional.

– Imágenes isotópicas, usadas por la medicina nuclear y que como la anterior no solo proporciona información anatómico-estructural, acercándonos al lema del paradigma anatomopatológico, sino también funcional y bioquímica (1963) que se han completado con la tomografía por emisión de positrones.

– Técnicas endoscópicas, iniciadas por Helmholtz con la oftalmoscopia (1851), y que durante el siglo XX se han ido aplicando en distintos lugares (toracoscopia, laparoscopia, artroscopia, etc.), extendiendo la visión interior (endoscopia desde fuera) y llegando a la pericadioscopia y la exploración coronaria con distintas técnicas. A ellas se ha añadido la posibilidad paralela de la endocirugía, gracias a la micromanipulación robótica externa, que ya ha iniciado su extensión a la cirugía cardiaca y coronaria, sobre todo a partir del nuevo milenio.

Con las tomografías computarizadas de alta resolución (TAC de alta resolución), la resonancia magnética y las imágenes eco-Doppler en 4 dimensiones (3D en tiempo real) se está llegando a una excelente delimitación de estructuras macroscópicas y, junto con otras técnicas, así como con la biopsia endoscópica, se está llegando a hacer externo y visible lo interno e invisible, alcanzando no solo la lesión anatomopatológica del paradigma de Bichat-Laennec, sino también la «lesión bioquímica de Peters». Los lemas del paradigma anatomoclínico se han cumplido tan ampliamente que no es infrecuente en el ambiente médico dudar de la necesidad de autopsia.

La tabla 1 muestra una relación de las distintas técnicas diagnósticas en el ámbito de la patología cardiovascular existentes en 1950, así como las utilizadas a principios del siglo XXI.

TABLA 1Métodos y técnicas diagnósticas cardiovasculares existentes en 1950 y 2000

Principales métodos diagnósticos

Método

Año 1950

Año 2000

Arteriografía

Frecuente

Frecuente

Auscultación

En todos los casos. Orientativa

Poco

Cateterismo cardiaco

Inicios

Habitual

Electrocardiografía

Frecuente

En todo caso

Historia clínica

En todos los casos. Generalizada

En todo caso

Laboratorio (analítica rutina)

En todo caso

En todo caso

Percusión

Solo usada orientativamente

Raramente. Desapareciendo

Radioscopía-RX simple

En todo caso

Siempre

Tomografía radiológica

En todo caso necesario

Nada. Sustituida por TAC

Apexcardiografía

Frecuente

Obsoleto (*)

Capilaroscopia

Investigación

Obsoleto

Electroquimografía (fotoeléctrica)

Investigación

Obsoleto (*)

Flebocardiografía

Frecuente

Persiste

Fonocardiografía

Frecuente

Apenas (*)

Fotopletismografía

Investigación

Obsoleto

Mapas eléctricos

Investigación

EEF e investigación

Radiokimografía (RX)

Investigación

Obsoleto (*)

Balistocardiografía

Obsoleto

Obsoleto

Tonometría automática

Investigación

Frecuente

Vectocardiografía

Poco

Apenas usada

(*) Sustituidas con ventajas por la ecocardiografía-Doppler.

Las entidades anatomopatológicas de la cardiología nacidas en el siglo XX debido a los nuevos métodos de exploración y diagnóstico han sido, sobre todo, las siguientes:

– El infarto de miocardio agudo, diagnosticado en vida (1910-1912, Herrick), que persistía sin reconocerse, ya que el corazón permanecía bajo la «protección» del concepto «cor degrotari non potest» al considerarlo un órgano tan «divino» como el sol (Harvey), a pesar de lo estudiadas que estaban las alteraciones coronarias desde Hunter y la escuela inglesa.

– El prolapso mitral o síndrome de Barlow. A partir de 1943-1950, con sus finas características fonocardiográficas consolidadas y definidas con mayor precisión por la ecocardiografía-Doppler.

– Las miocardiopatías (Symposium Ciba, 1957), profundamente estudiadas, clasificadas y caracterizadas, en pocos años, gracias a la ecocardiografía-Doppler y las nuevas técnicas diagnósticas.

– Las coronariopatías, con la enorme expansión que han supuesto para su estudio, a partir de 1960, la arteriografía coronaria y todos los métodos complementarios de exploración, incluyendo los indicadores proporcionados por las técnicas analíticas.

– Gran parte de las aortopatías y muchas angiopatías, impulsadas en su conocimiento por los adelantos de la cirugía cardiovascular.

2.Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: futuro

2.1Métodos persistentes del pasado. La historia clínica como símbolo de lo más valioso

La persistencia de un método indica su calidad, eficiencia y universalidad. Entre todos ellos el más antiguo, persistente y valioso es la misma historia clínica de la que, sobre todo, la anamnesis y la exploración general representan la expresión más explícita del paradigma inicial de la medicina, con una duración de más de veinticuatro siglos y que representa la manifestación de la más primitiva definición de la medicina. La historia es la encriptación de esta definición y también de las principales cualidades de la medicina manifestadas en la relación médico-enfermo y de su más elemental aforismo: «la medicina consiste en curar rara vez, aliviar muchas veces y consolar siempre». Del mismo modo, la ausencia de la historia clínica indicaría que la medicina ha cambiado totalmente en sus aspectos y en los comportamientos ya que esta, además de una ciencia y un arte, es un humanismo y una manera de ser. La realización de la historia clínica (anamnesis y exploración general) ayuda a crear una fuerte relación médico-enfermo que incrementa la confianza, permite aplicar los aspectos científicos de su labor y le transfiere virtudes «detectivescas», así como otras más primitivas que apoyan con fuerza una catarsis profunda del paciente.

Ejemplo de la reconstrucción de un relato. El sujeto hace días que no se encuentra bien. Cuando se pone el termómetro ya tiene, sorprendentemente, 39 ºC, que ha subido escalonadamente en varios días (signo de Wunderlich). Nada de apetito y nada de deposiciones, en varios días, cuando antes era regular y diario en sus evacuaciones. Halitosis reconocible como de fiebre tifoidea, lengua saburral, con la punta roja, formando un pequeño triángulo (signo de Marfan), abdomen y cuerpo caliente y seco, con borborigmos fosa iliaca derecha (en el triángulo de Livingstone). El cuarto día roseola en el vientre. La palpación del bazo, 2 cm de su polo inferior, blando, como una lengua que lame los dedos, rebasando apenas las costillas inferiores. Palmas de manos, secas y amarillentas (signo de Zeling). La fórmula leucocitaria muestra leucopenia, desviación evidente de los neutrófilos a la izquierda y con eosinofilia, VSG ligeramente acelerada.

Prediagnóstico: FIEBRE TIFOIDEA. Confirmar con hemocultivo o aglutinaciones a Eberth positivas a 1/500.

La clásica inspección y la palpación general son métodos perennes, que orientan en esa aventura consistente en averiguar los males del enfermo y su jerarquización para el paciente. Un aforismo que se debe utilizar en la valoración de los métodos de exploración será parecido al que valora la bondad de un medicamento, que además de su utilidad real y objetivada considera que su persistencia en el tiempo o su duración en el mercado son proporcionales a su valía y necesidad de conservarlo. Los signos secularmente acopiados por la medicina hay que considerarlos uno a uno y, tras analizarlos, conservar los que tienen sentido en la actualidad, como concentrados de observaciones insustituibles.

2.2Los métodos surgidos en función del paradigma médico vigente. Nuevos métodos

a) Endoscopia. Ya se ha indicado anteriormente que Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821-1895), que estudió Medicina gracias a una beca para hacerse médico militar, fue un físico de categoría excepcional y llegó a concebir el oftalmoscopio (1851), invirtiendo el esquema de la visión cartesiana. Actualmente la endoscopia tiene un importantísimo desarrollo y se ha ido ampliando, sobre todo en los últimos años gracias a los avances en fibra óptica. Los avances han sido enormes en relación con el aparato digestivo, el respiratorio y en estas mismas especialidades en su vertiente quirúrgica, en la laparoscopia aplicada a todas las cavidades, en la artroscopia y en general en las técnicas quirúrgicas coadyuvadas por la micromanipulación mediante robótica externa, y que en el aparato circulatorio se utiliza o se va a aplicar a coronarias, vasos en general, pericardio, válvulas y otras estructuras cardiacas, añadiendo sistemas mecánicos que permitan diluir la sangre mediante pequeñas cantidades de medios transparentes, para ampliar y hacer sencillo el acceso y la visualización. Los avances incluyen el desarrollo de cápsulas endoscópicas, libres o circulantes.

b) Biopsia in situ, mediante endoscopia, y transmisión de imágenes microscópicas de la zona estudiada e incluso aproximación a las tinciones bioquímicas, muy localizadas.

c) Extensión de los métodos de imagen, con los que ya se accede a muchas de las zonas actualmente «hechas externas», haciendo «futurible» su ampliación a métodos bioquímicos y microscópicos. Son los métodos anatomoclínicos existentes, que abarcan desde la radiografía simple, hasta la de TAC alta resolución, pasando por la resonancia magnética o la ecocardiografía-Doppler, con mayor capacidad de definición y ampliación que dependerán de avances técnicos y de computación, en parte inimaginables. Lo mismo sucede con los métodos fisiopatológicos. La ampliación de las técnicas de microscopía convencional y la utilización de microscopía de fluorescencia ya permite, en estudios experimentales, estudiar las relaciones entre estructura y función a nivel subcelular (nanoscopia).

d) Métodos fisiopatológicos, que incluyen los eléctricos aplicados a sistemas de monitorización electrocardiográfica, promediación de señales y cartográficos, ya en franco desarrollo en la actualidad, aplicados a la obtención de los mapas de activación endocavitarios, epicárdicos y desde la superficie del cuerpo, así como la magnetocardiografía.

e) Métodos de laboratorio. Es, sobre todo, el caso de los biomarcadores y de indicadores diversos en el ámbito de la biología molecular y la genética. Los avances tecnológicos hacen que sus ampliaciones sean múltiples e inmediatamente «futuribles» con aplicaciones a la epidemiología, estudio de los factores de riesgo, evaluación pronóstica, trasplantes, medicina «previsiva» además de la preventiva, y que se resumen en el análisis de las causas interna y conjunta de Galeno.

Fig. 2. Cartografía epicárdica basada en procedimientos ópticos, utilizada en estudios experimentales de electrofisiología cardiaca.

Fig. 3. Mapas de activación durante la fibrilación ventricular obtenidos con electrodos múltiples epicárdicos en un modelo experimental.

Hay que decir, al final, que lo menos previsible del futuro es, como su nombre indica, lo imprevisible, que por razones obvias no es posible ni tan siquiera cuantificar. Lo habitual es que, en cada caso, lo imprevisible nos deje perplejos pero, con el paso del tiempo, la perplejidad se transforma en familiaridad. Para imaginarlo solamente basta con pensar en lo sucedido en las varias revoluciones del saber que ya hemos presenciado.

Referencias bibliográficas

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[2]V. LÓPEZ MERINO (1979): Memoria de agregación. Memoria de oposición para agregación de cardiología.

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[4]C. GINZBURG (1994): El queso y los gusanos. El cosmos según un molinero del siglo XVI, Barcelona, Muchnik.

[5]U. ECO y T. A. SEBEOK (eds.) (1989): El signo de los tres Dupin, Holmes y Peirce, Barcelona, Lumen, pp. 116-163.

[6]A. LUISADA (dir.) (1961): Cardioangiología. Enciclopedia del sistema cardiovascular, 1.ª ed., Barcelona-Madrid, Salvat, 4 tomos.

[7]J. M. LÓPEZ PIÑERO (2002): La medicina en la historia, Madrid, La Esfera de los Libros.

IMAGEN CARDIACA

1.Ecocardiografía

José Leandro Pérez BoscáRafael Payá Serrano

Índice del capítulo

1.1Introducción

1.2Génesis de los ultrasonidos

1.3Modos utilizados en ecocardiografía

1.4Técnica de Doppler

1.5Modalidades del método Doppler

1.6Aplicaciones del método Doppler

1.6.1Cálculo del gradiente de presión entre dos puntos

1.6.2Doppler tisular

1.7Ecocardiografía de contraste

1.8Planos de estudio y sistemática de estudio

Bibliografía

1.1Introducción

La ecocardiografía es la técnica de imagen basada en ultrasonidos mediante la cual podemos estudiar aspectos morfológicos y dinámicos del corazón y los grandes vasos utilizando sus propiedades y la aplicación del efecto Doppler.

La ecocardiografía utiliza la emisión de ondas de ultrasonidos producidos por las vibraciones de un cristal piezoeléctrico y el registro de los fenómenos de reflexión, refracción y transmisión de las ondas a través de las distintas estructuras anatómicas, en este caso el tórax y el corazón.

En la actualidad existe en el mercado una gran variedad de ecocardiógrafos que permiten realizar múltiples aplicaciones. El avance de la tecnología está permitiendo la miniaturización cada vez mayor de los aparatos, algunos de los cuales no son mayores que una tablet (fig. 1.1).

Fig. 1.1 Progresiva reducción en el tamaño de los ecocardiógrafos.

1.2Génesis de los ultrasonidos

La piezoelectricidad es el fenómeno que presentan determinados cristales por la que, al ser sometidos a un campo eléctrico, se deforman, recuperando su forma tras cesar la corriente eléctrica (y a la inversa, su deformación produce una corriente eléctrica). La aplicación de una corriente eléctrica alterna sobre un cristal piezoeléctrico produce la expansión de este. Cuando la polaridad de la corriente se invierte, el cristal se contrae. La expansión y la contracción alternativas producen una compresión (o aumento de densidad) de las moléculas en contacto con el transductor, seguida alternativamente de una rarefacción o disminución de densidad. Esta serie de contracciones y rarefacciones se propagan como una onda, correspondiendo las crestas de la onda a las compresiones y los valles a las rarefacciones (fig. 1.2).

Fig. 1.2 La aplicación de una corriente eléctrica alterna sobre un cristal piezoeléctrico produce una alternancia de contracciones y expansiones que se transmiten al medio que está en contacto con el cristal (aire, líquido, tejido, etc.).

Los parámetros de una onda son:

– Amplitud o altura de la onda. Se mide en decibelios.

– Longitud de onda (λ). Es la duración de un ciclo completo.

– Frecuencia. Es el número de ciclos por segundo. A mayor frecuencia, menor longitud de onda y viceversa. Se mide en hercios (Hz). Un hercio es un ciclo por segundo y un millón de hercios se denomina megahercio (MHz). Los ultrasonidos son aquellos que tienen una frecuencia superior a 20.000 Hz (el oído humano es capaz de distinguir desde 20 Hz hasta 20.000 Hz, por lo tanto los ultrasonidos no son audibles para el oído humano). La ecocardiografía utiliza una frecuencia entre 2 y 10 MHz. Los transductores comúnmente utilizados en los laboratorios de ecocardiografía utilizan 2,5-3,5 MHz para adultos y 5-7 MHz para niños.

Fig. 1.3 Representación gráfica de una onda.

Los ultrasonidos presentan distintos fenómenos al propagarse que, a su vez, determinan las características de la imagen ecocardiográfica:

– Transmisión: la propagación de los ultrasonidos a través de un medio produce una pérdida progresiva de energía de la onda que lo atraviesa, disminuyendo su amplitud (atenuación). Se relaciona directamente con la potencia y la longitud de onda, e inversamente con la frecuencia.

– Reflexión: la diferencia de impedancia entre dos medios produce que una parte de los ultrasonidos sean reflejados. Estos ecos reflejados son recogidos por el transductor y son los que utiliza para formar la imagen. Los ecos reflejados distorsionan mecánicamente el cristal piezoeléctrico, lo cual genera una corriente eléctrica. A mayor diferencia de impedancias, mayor reflexión. Este fenómeno produce que estructuras como el hueso (la interfase tejido-hueso tiene una gran impedancia) reflejen gran parte de los ultrasonidos. El registro por el transductor de los ultrasonidos reflejados depende del ángulo de incidencia: si el objeto está perpendicular a la dirección de los ultrasonidos, la dirección de la onda reflejada será la misma que la de incidencia. Los ultrasonidos reflejados con un ángulo de incidencia mayor de 3º respecto al de incidencia no serán recogidos por el transductor.

– Refracción: es la variación en la dirección del haz al atravesar un medio de distinta impedancia.

– Dispersión (backscattering): al atravesar un medio las ondas interaccionan con pequeñas partículas. Según el principio de Huygens, cada partícula se convierte en un nuevo emisor de onda, dispersando la onda inicial. Los nuevos frentes de onda pueden superponerse o cancelarse (interferencia constructiva o destructiva). En la imagen ecocardiográfica, la interferencia destructiva da lugar al «ruido» que dificulta la correcta visualización de las estructuras cardiacas. La dispersión es directamente proporcional a la frecuencia: a mayor frecuencia, mayor interacción con las partículas, lo que genera un mayor número de ondas secundarias y, por lo tanto, aumenta la dispersión (fig. 1.4).

Fig. 1.4 Representación gráfica de la reflexión y la refracción.

Fig. 1.5 La longitud de campo cercano (zona de Fresner, imagen óptima) es directamente proporcional al tamaño del transductor y a la frecuencia.

Resumiendo, existe una serie de condicionamientos físicos para la formación de la imagen:

– A mayor longitud de onda, menor frecuencia y mayor penetración en el tejido.

– A mayor longitud de onda, menor resolución.

– A mayor frecuencia, mayor longitud de campo cercano, pero también mayor atenuación.

– Con la sonda de adultos (3,5 MHz) obtenemos mayor penetración (las cavidades de los adultos son más grandes) pero menor resolución y menor atenuación.

– Con las sondas utilizadas para la población pediátrica (7 MHz) obtenemos mayor resolución a expensas de menor penetración en el tejido (las cavidades de los niños son menores y por tanto no necesitamos mayor penetración) y con mayor atenuación.

1.3Modos utilizados en ecocardiografía

Modo M

El transductor emite un haz de ultrasonidos que interacciona con las estructuras adyacentes, produciendo a su vez ondas reflejadas. El haz reflejado de ultrasonidos alcanza y deforma el cristal piezoeléctrico del transductor, generando cambios eléctricos, como se ha explicado anteriormente. Estos cambios eléctricos son procesados por el ecocardiógrafo, generando espículas con amplitud directamente proporcional a la intensidad de los ecos reflejados. Esta manera de registro de las estructuras cardiacas en forma de espículas luminosas se conoce como modo A. La transformación de las espículas en puntos luminosos de tamaño proporcional a la espícula y el registro de estos puntos luminosos a lo largo del tiempo generan la imagen cardiaca en el denominado modo M. La ecocardiografía en modo M solo permite la exploración del corazón en una dimensión y en una zona muy estrecha (fig. 1.6).

Modo bidimensional

Es el más utilizado habitualmente, en combinación con el Doppler (se explicará posteriormente). Esta técnica permite obtener imágenes anatómicas reales del corazón en movimiento y de un sector amplio.

Mediante múltiples líneas de barridos en modo B, abarcando un sector de alrededor de 90º, se obtiene la imagen anatómica y los cambios temporales del corazón a lo largo del ciclo cardiaco. Se pueden realizar barridos a razón de hasta sesenta por segundo (fig. 1.7).

Fig. 1.6 Un corte perpendicular al corazón en el eje paraesternal nos permite visualizar el tamaño y movimiento a lo largo del tiempo de las cavidades cardiacas. RV: ventrículo derecho. LV: ventrículo izquierdo.

Fig. 1.7 Eco bidimensional. Se señalan las cavidades cardiacas. Plano paraesternal eje largo.

Modo 3 D

Su uso está cada vez más extendido. Nos permite obtener imágenes tridimensionales cardiacas, con la consiguiente mejoría diagnóstica al obtener imágenes «anatómicas».

El conjunto de datos ecocardiográficos 3D puede ser adquirido como una serie de imágenes 2D que luego es reconstruida en una imagen 3D (técnica de reconstrucción) o como un volumen 3D (técnica volumétrica). El método volumétrico requiere un transductor especializado para recoger un volumen piramidal.

Con un medio o con otro, la imagen se puede procesar y obtener cualquier tipo de corte desde distintos ángulos de estudio, consiguiendo una visión anatómica del corazón (fig. 1.8).

Fig. 1.8 Imagen 3D de la válvula mitral. Visión desde la aurícula izquierda. Se aprecian las dos valvas y los festones de ambas. En este ejemplo se aprecia la rotura de una cuerda que prolapsa hacia la cavidad auricular izquierda.

1.4Técnica de Doppler

El fenómeno Doppler fue descrito en 1842 por el físico austriaco Christian Doppler.

Doppler descubrió que cuando el emisor y/o el receptor de una onda se mueven se produce un cambio de frecuencia entre las ondas que se emiten y las ondas que retornan (es el mismo principio que permitió establecer la expansión del universo por el alejamiento de unas galaxias de otras, descubierto por E. Hubble).

El fenómeno Doppler se utiliza en ecocardiografía para determinar la dirección y la velocidad de las células sanguíneas, lo cual nos permitirá estudiar los distintos flujos sanguíneos y diferenciar los normales de los patológicos.

El cambio de frecuencia entre el haz de ultrasonidos emitido y el haz de retorno se puede establecer mediante la fórmula:

Donde V es la velocidad de la sangre, F0 es la frecuencia de emisión, θ es el ángulo de incidencia y C es la velocidad de propagación de los ultrasonidos en los tejidos (1.540 m/s).

Los ultrasonidos recibidos por el transductor son procesados y representados en pantalla mediante una curva, representado el eje de ordenadas la velocidad y el eje de abscisas el tiempo. La señal es positiva si el flujo de sangre estudiado se dirige al transductor, y negativa si se aleja (fig. 1.10).

Fig. 1.10 Representación del flujo de llenado del ventrículo izquierdo mediante Doppler, plano apical. Se aprecian dos ondas positivas (onda E, llenado pasivo, y onda A, contracción auricular) que se dirigen al transductor, situado en el ápex.

1.5Modalidades del método Doppler

Doppler continuo: en este caso existen dos cristales piezoeléctricos, uno emite continuamente y otro recibe continuamente. La ventaja es que no tiene limitación en el tiempo y puede recoger altas velocidades de flujo sanguíneo sin producir aliasing; el inconveniente es que no permite medir la velocidad en un punto determinado, sino a lo largo de toda la línea del haz de ultrasonidos.

Doppler color: es una modalidad de Doppler pulsado. En cada línea de barrido se obtienen varios volúmenes de muestra, obteniendo múltiples líneas mediante barridos sectoriales. En cada volumen de muestra se analiza la velocidad media del flujo y se le asigna un píxel de color según su dirección (rojo si se acerca al transductor y azul si se aleja). Mediante esta modalidad se obtiene un mapa en color del flujo sanguíneo, que se superpone a la imagen en modo M o bidimensional (fig. 1.11).

Fig. 1.11 Flujo de regurgitación tricúspide severa mediante Doppler color. Plano apical.

1.6Aplicaciones del método Doppler

1.6.1Cálculo del gradiente de presión entre dos puntos

Mediante la ecuación de Bernoulli podemos calcular la energía en un punto:

En la práctica, la energía de fricción viscosa (Rv) y la energía gravitacional (δgh) se desprecian. La ecuación entre dos puntos distintos (por ejemplo, en una estenosis entre la velocidad previa a la estenosis y la velocidad posterior) del sistema queda así:

, y para el cálculo de ΔP a través de una estenosis:

, es decir, que puede ser calculado a partir de la diferencia de velocidades. Si se convierte la unidad de presión (pascal) en mmHg, queda:

. Si v1 no supera 1 m/s se puede obviar, quedando entonces la ecuación de Bernoulli simplificada:

Es decir, sabiendo la velocidad de la sangre mediante la ecuación Doppler, podremos calcular la presión de la sangre mediante una sencilla fórmula.

1.6.2Doppler tisular

El método Doppler no solo se aplica a la sangre, sino también al propio tejido cardiaco. Permite obtener la velocidad de desplazamiento de un punto determinado de las paredes del corazón a lo largo del tiempo.

El estudio de la velocidad del tejido permite analizar la velocidad de contracción y relajación de las paredes en las distintas fases del ciclo cardiaco.

Derivado de los datos de Doppler tisular podemos obtener otros parámetros como el strain (porcentaje de deformación de las fibras miocárdicas durante el ciclo cardiaco) y el strain rate (diferencia de las velocidades de deformación entre dos puntos del miocardio).

La aplicación de esta modalidad ha servido fundamentalmente para estudiar algunos aspectos de la función sistólica y diastólica del corazón (fig. 1.12).

Fig. 1.12 Doppler tisular. Basado en el Doppler pulsado, el Doppler tisular nos permite obtener las velocidades del tejido, en este caso del anillo mitral. Se aprecian la onda sistólica (Sa) y las dos ondas diastólicas (Ea y Aa). Veáse la correlación con el electrocardiograma.

1.7Ecocardiografía de contraste

Es una técnica para opacificar el flujo sanguíneo y permitir su visualización. Las imágenes ecocardiográficas en modo M o 2D no permiten visualizar la sangre (las estructuras cardiacas adyacentes generan muchos más ecos que la sangre).

Para ello se utilizan los agentes de contraste o ecopotenciadores, inyectados por vía endovenosa. Son líquidos que llevan pequeñas burbujas de gas. Cuando el haz de ultrasonidos interfiere con las burbujas disueltas en la sangre se genera una gran dispersión de ecos, lo que aumenta la intensidad de la señal reflejada hacia el transductor. Aquellas burbujas menores de 10μ son capaces de atravesar los capilares pulmonares y opacificar no solo la sangre en las cavidades derechas, sino también en las cavidades izquierdas. Han de permanecer estables el tiempo suficiente para opacificar las cavidades antes de destruirse (fig. 1.13).

Fig. 1.13 Opacificación de todas las cavidades, derechas e izquierdas, utilizando Sono-Vue® (microburbujas de hexafluoruro de azufre), un contraste inyectado en vena periférica que atraviesa la circulación pulmonar. En este caso se administró para diagnosticar un trombo en el ápex de ventrículo izquierdo (VIZDO), que finalmente se descartó (se aprecian las trabeculaciones que pueden inducir a error en el estudio sin contraste).

1.8Planos de estudio y sistemática de estudio

En las imágenes adjuntas observamos la disposición del corazón y los grandes vasos en una imagen obtenida mediante resonancia magnética (fig. 1.14). Esto nos permitirá entender los distintos planos de corte ecocardiográfico (fig. 1.15) y su correspondencia anatómica (fig. 1.16).

Fig. 1.14 Visión del corazón por resonancia magnética, correlación anatómica y posición del transductor de eco en el eje paraesternal (transductor izquierdo) y apical (transductor derecho). AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. TIV: tabique interventricular.

Fig. 1.15 Posición del transductor de ecos en un estudio transtorácico y correlación con los planos de estudio.

Existen varios planos para visualizar todas las cámaras cardiacas. Los cinco planos más usados son: el eje largo (longitudinal), el eje corto (transversal), que se obtiene desde la ventana paraesternal, y los tres planos apicales (apical 4 cámaras, 2 cámaras y 3 cámaras) (fig. 1.16).

Fig. 1.16 Planos de estudio paraesternales y apicales y su relación con la anatomía cardiaca. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

En la figura 1.15 podemos apreciar la situación del transductor respecto al paciente.

Los transductores disponen de una muesca o señal que facilita la orientación espacial del transductor y de las imágenes obtenidas. En la pantalla del ecocardiógrafo existe una pequeña señal situada a la derecha del vértice del sector de la imagen que corresponde a la localización de la muesca del transductor.

La exploración se inicia en los planos paraesternales (tercer espacio intercostal izquierdo) y la muesca del transductor se dirige hacia el hombro derecho, de forma que la aorta queda a la derecha de la imagen y la punta del ventrículo izquierdo a la izquierda (plano longitudinal o eje largo [fig. 1.16]). Manteniendo la posición del transductor, al girar 90º la muesca queda dirigida hacia el hombro izquierdo y obtenemos los ejes cortos o transversales (fig. 1.17): 1) grandes vasos, en los que se visualiza en el centro la válvula aórtica; 2) eje corto del ventrículo izquierdo a nivel de la válvula mitral; 3) eje corto a nivel de los músculos papilares, y 4) eje corto a nivel medioapical. En estos cortes el ventrículo izquierdo muestra una forma circular, con el ventrículo derecho anterior.

Fig. 1.17 Planos paraesternales o de eje corto a cuatro niveles en sentido craneocaudal: 1) eje corto de grandes vasos, en el que se visualiza la válvula aórtica (Ao) en el centro y la válvula pulmonar (Pul) delante y a su derecha. Anterior a la aorta se encuentra el ventrículo derecho (VD), y tras la aorta la aurícula izquierda (AI), que está separada de la aurícula derecha (AD) por el tabique interauricular; 2) eje corto a nivel de la válvula mitral con el VD delante, separado del VI por el tabique interventricular. Dentro del VI se visualizan ambas valvas mitrales (Mitr); 3) eje corto a nivel de músculos papilares en que se visualizan ambos músculos papilares (Mp), y 4) eje corto a nivel medioapical del VI.

La ventana apical puede identificarse palpando el latido del ápex ventricular (fig. 1.15). Colocando la muesca del transductor orientada hacia la axila izquierda obtenemos el plano apical de 4 cámaras (4C) (figuras 1.16 y 1.18). El ventrículo izquierdo aparece a la derecha de la imagen y podemos ver los dos ventrículos, las dos aurículas y las válvulas mitral y tricúspide. Sin cambiar el transductor de posición, con un giro antihorario de unos 60º pasamos a plano apical de 2 cámaras, en el que visualizamos el ventrículo izquierdo (con su pared anterior a la derecha de la imagen y la posterior a la izquierda) y la aurícula izquierda (fig. 1.16). Con un giro adicional de otros 60º obtenemos el plano apical de tres cámaras o apical eje largo que nos permite ver la válvula aórtica, el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda. Nos muestra las mismas estructuras que el plano paraesternal eje largo.