Obras completas de Luis Chiozza Tomo X E-Book

Luis Chiozza

• Herausgeber: Libros del Zorzal
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 515

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

El Dr. Luis Chiozza es sin duda un referente en el campo de los estudios psicosomáticos, cuyo prestigio ha trascendido los límites de nuestro país. Medicina y psicoanálisis es el tomo inaugural de sus Obras completas, a la vez que una guía y manual de uso de las mismas, cuyos quince tomos se presentan completos en un CD incluido en este libro. Este volumen está pensado con el objetivo de facilitar el acceso al fruto de la labor profesional y académica del Dr. Chiozza, a la vez que permitir una inmediata aproximación a sus principales enfoques y temas de interés. En primer lugar, el lector encontrará una serie de textos introductorios, entre los cuales figura uno del autor, titulado "Nuestra contribución al psicoanálisis y a la medicina". Le sigue el índice de las Obras completas, tal como aparece en cada uno de los tomos que la integran (disponibles en el CD). Luego, la sección "Acerca del autor y su obra", compuesta por un resumen de la trayectoria profesional de Chiozza, un listado de las ediciones anteriores de sus publicaciones y su bibliografía completa. Un índice analítico de términos presentes en los quince tomos cierra el volumen. Esta obra, referencia obligada para los profesionales de la disciplina, sienta un precedente ineludible en los anales de la psicología argentina.

Leseprobe

Luis Chiozza

OBRAS COMPLETAS

Tomo X

Afectos y afecciones 1

Los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo

(1981-1990)

Chiozza, Luis Antonio

Afectos y afecciones 1 : los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo . - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Libros del Zorzal, 2012.

E-Book.

ISBN 978-987-599-246-7

1. Psicoanálisis.

CDD 150.195

Curadora de la obra completa: Jung Ha Kang

Diseño de interiores: Fluxus

Diseño de tapa: Silvana Chiozza

© Libros del Zorzal, 2008

Buenos Aires, Argentina

Libros del Zorzal

Printed in Argentina

Hecho el depósito que previene la ley 11.723

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Índice

¿Azar o acción terapéutica?

Evolución de un paciente con melanomas malignos | 8

(1981) | 8

Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

I | 10

II | 12

III | 16

Las cardiopatías isquémicas

Patobiografía de un enfermo de ignominia | 19

(1983 [1982]) | 19

Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

I. Las cardiopatías isquémicas en la clínica médica | 21

II. Las cardiopatías isquémicas desde una perspectiva psicoanalítica | 23

III. Relato de una patobiografía | 33

Esquema para una Interpretación psicoanalítica de las ampollas

(1995 [1985]) | 56

Luis Chiozza, Eduardo Dayen y Ricardo Grus

Esquema para una interpretación psicoanalítica de la leucemia linfoblástica

(1985) | 64

Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Luis Barbero,Catalina Califano, Enrique Obstfeldy Juan Carlos Scapusio

I. El sistema inmunitario y la función linfocitaria | 66

II. Las leucemias en la clínica médica | 69

III. Las leucemias agudas | 70

IV. Caso clínico: Sonia | 72

V. Esquema para una interpretación psicoanalíti­ca de la leucemia linfoblástica | 87

VI. Epílogo | 94

Ideas para una concepción psicoanalítica de la esclerosis en placas

(1986) | 97

Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

I. La esclerosis en placas desde el punto de vista de la clínica médica | 99

II. Ideas para una concepción psicoanalítica de la esclerosis en placas | 103

III. Caso clínico: Lucila | 116

IV. Consideraciones finales | 128

Comentario al estudio patobiográfico de anna, una paciente con disquinesia biliar

(1989 [1986]) | 132

Comentario al estudio patobiográfico de silvia, una paciente con oclusión de la carótida

(1989 [1986]) | 140

Debate en torno a “Historia de Silvia: una oclusión de la carótida” de Rita Parlani y Carlo Brutti

(1989 [1986]) | 147

Luis Chiozza y otros

Debate en torno a “Historia de Lucía: una esclerosis múltiple” de Rita Parlani, Carlo Brutti y Marco Grignani

(1989 [1987]) | 153

Luis Chiozza, Rita Parlani, Carlo Brutti, Marco Grignani y otros

Debate en torno a “Corea menor: perspectivas y métodos de la investigación patobiográfica” de Rita Parlani y Angiolo Pierini

(1989 [1988]) | 172

Luis Chiozza y Rita Parlani

Prólogo de los afectos ocultos en... Psoriasis, asma, trastornos respiratorios, várices, diabetes, trastornos óseos, cefaleas y accidentes cerebrovasculares

(1991) | 183

Una aproximación a las fantasías inconcientes específicas de la psoriasis vulgar

(1991 [1990]) | 191

Luis Chiozza, Susana Grinspon y Elsa Lanfri

I. Algunos conceptos básicos acerca de la psoriasis | 194

II. Introducción a los significados de la piel | 199

III. Las fantasías inconcientes que se expresan a través de la psoriasis | 208

IV. Resumen de la fantasía específica de la psoriasis | 213

V. Caso clínico | 214

Los significados de la respiración

(1991 [1990]) | 219

Luis Chiozza, Oscar Baldino, Mirta Funosasy Enrique Obstfeld

I. Introducción | 222

II. El oxígeno y la vida | 223

III. La función respiratoria | 227

IV. La respiración como símbolo | 229

V. La acción eficaz y los afectos implicados en la respira­ción | 238

VI. El desaliento y la respiración pulmonar | 241

VII. Resumen de la fantasía específica de la respiración | 247

VIII. Los significados del asma | 251

IX. Casos clínicos | 258

Los significados inconcientes específicos de la enfermedad varicosa

(1991 [1990]) | 269

Luis Chiozza, Gladys Baldino, Liliana Gruse Hilda Schupack

I. Introducción | 272

II. Las várices desde el punto de vista médico | 272

III. Las fantasías específicas de las várices | 276

IV. Las várices de los miembros inferiores. | 289

Aproxima­ción a algu­nos de sus significados específicos | 289

V. Resumen de la fantasía específica varicosa | 292

VI. La historia de Juan | 295

Psicoanálisis del trastorno diabético

(1991 [1990]) | 300

Luis Chiozza y Enrique Obstfeld

I. Introducción | 303

II. Diabetes mellitus | 304

III. Las fantasías insulino-pancreáticas | 307

IV. La clave de inervación del afecto comprometido en la dia­betes | 308

V. Una forma particular de la melancolía | 309

VI. Algunos rasgos caracterológicos diabéticos | 312

VII. El vínculo transferencial y la imago objetal del diabético | 315

VIII. Un ejemplo del carácter diabético | 316

IX. El mito de Tántalo a la luz de las fantasías insulino-pancreáticas | 318

X. La imago madre empalagosa en un cuento infan­til: “Hänsel y Gretel” | 320

XI. Diabetes y sociedad de consumo | 321

XII. Resumen de la fantasía específica diabética | 323

XIII. Caso clínico | 325

Bibliografía | 332

¿Azar o acción terapéutica?

Evolución de un paciente con melanomas malignos

(1981)

Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

Referencia bibliográfica

CHIOZZA, Luis y colab. (1981c) “¿Azar o acción terapéutica? Evolución de un paciente con melanomas malignos”.

Ediciones en castellano

III Encuentro Argentino-Brasileño. I Encuentro Latinoamericano. La interpretación psicoanalítica de la enfermedad somática en la teoría y la práctica clínica, cimp, Buenos Aires, 1981, págs. 111-116.

L. Chiozza, Psicoanálisis: presente y futuro, Biblioteca del ccmw-cimp, Buenos Aires, 1983, págs. 277-285.

Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1995 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1995.

Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.

Traducción al italiano

“Casualità o azione terapeutica? Evoluzione di un paziente con melanomi maligni”, en L. Chiozza y colab., Psicoanalisi e cancro, Edizioni Borla, Roma, 1981, págs. 141-148.

Sobre este trabajo se basó el capítulo X de ¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo (Chiozza, 1986b), OC, t. XIV.

I

El paciente que vamos a presentar mostraba en su piel, desde su niñez, múltiples nevos pigmentarios que, cuando tuvo 12 años, comenzaron a multiplicarse sin ocasionarle molestias. En el momento en que nos consulta, a los 42 años, tiene un centenar de lunares de tamaño variable.

Desde hace diez años, dos de ellos, uno en región posterior del brazo derecho y otro del mismo lado en el dorso del tórax, fueron creciendo y aparecían más oscuros y sobresalientes que el resto. Además, en los últimos dos o tres años, sangraban ocasionalmente en forma espontánea o por acción traumática. Se formaba entonces una costra sobre los nevos, que el paciente se extraía reiteradamente profundizando la ulceración.

En julio de 1977 se le aconseja extirparlos. El informe anatomopatológico fue de melanomas melanóticos1. Posteriormente se le efectuó un estudio inmunológico, cuyo resultado fue satisfactorio, y se le indicó recurrir a un oncólogo para decidir acerca de un posible vaciamiento ganglionar.

En ese momento nos consulta y comienza un estudio patobiográfico. Como parte del estudio se realiza un segundo examen anatomopatológico (por el doctor J. Abulafia) de los preparados histológicos que trajo de la provincia en donde reside. Este segundo examen informa melanomas malignos invasores, niveles 3 y 4 de Clark, para los tumores de dorso y brazo respectivamente. Aproximadamente la mitad de estos pacientes sobreviven cinco años con tratamiento adecuado2. La extirpación había sido completa en ambos casos, pero con escaso margen de seguridad. El anatomopatólogo aconseja extirpar ahora hasta aproximadamente 3 cm de la herida anterior y completar con vaciamiento de los ganglios axilares.

De acuerdo con nuestro consejo, el paciente fue reintervenido en los primeros días del mes de setiembre, al finalizar el estudio patobiográfico. El informe anatomopatológico correspondiente señala adenopatías con linfadenitis retículo-hiperplásica. Se prescribe un tratamiento con BCG y levamizol tendiente a estimular su sistema inmunitario.

En mayo de 1978 le aparece un pequeño nódulo en la parte interna del brazo derecho. Se le extirpa, en su lugar de residencia, en el mes de junio. Se trata de una metástasis. En julio le aparece otro nódulo cercano al lugar en que se encontraba el anterior.

Nos consulta nuevamente en setiembre. Indicamos un segundo estudio patobiográfico y lo enviamos al cirujano. El día 11 de setiembre se opera. El 14 comienza el estudio patobiográfico. La resección extirpa, en losange, el nuevo nódulo y la cicatriz del anterior. El estudio anatomopatológico del doctor Abulafia informa melanoma maligno metastásico en tejido celular subcutáneo. Quedan ahora muy pocas esperanzas. Tal vez un paciente de cada diez, en estas condiciones, y tratado adecuadamente, sobrevivirá cinco años. Teniendo en cuenta que la lesión afecta a un miembro superior, el pronóstico podría aun ser mucho peor3.

II

Nuestro paciente es un hombre de éxito en su profesión, valorado en los amplios círculos en que se desempeña, no sólo por su elevada capacidad intelectual sino por su particular modo de ser, que despierta interés, simpatía y un deseo permanente de brindarle ayuda. Su personalidad se caracteriza por la disarmonía. Junto a su excelente desarrollo intelectual y a su capacidad para un contacto afectivo y agradable, aparece otra faceta: no sólo vive permanentemente endeudado, sino que lo acosa constantemente el infortunio.

Su aspecto físico hace pensar en “el eterno estudiante de filosofía”. Vestido con cierto descuido, su espeso bigote esconde un rostro aniñado, que refleja en la mirada una mezcla de susto y picardía.

Es el único hijo de un matrimonio de muy humilde condición. Nace con fórceps de un parto en posición pelviana. Este modo de llegar al mundo parece representar un modelo que signa su vida: “Nació al revés”. Su madre era modista. Está poco con él. No lo amamanta. Fue un niño al que le faltó el contacto cálido de la piel de su madre. Es precisamente en la piel donde aparece su enfermedad y en un lugar en el cual, durante la lactancia, debió haber estado en contacto con la mano o con el pecho de la madre.

Vive desde los 7 años con sus abuelos, alejado de su padre, mientras éste busca infructuosamente, en hospitales y tratamientos diversos, cura para una tuberculosis pulmonar como consecuencia de la cual fallece un año más tarde. En esta muerte culmina el abandono del que se sentía objeto. Su cuerpo grita entonces por él, con crisis asmáticas que empiezan a esta edad y que lo van a acompañar por largos años. Representan seguramente los mocos y lamentos de un llanto desesperado y encubierto en procura de alguien que lo cuide y no lo abandone, que lo defienda de una presencia mala que ahoga su anhelo.

Vive un tiempo con sus tíos, lejos de su madre, que se ha empleado como institutriz. A los 12 años vuelve a vivir con ella, quien recibe periódicamente la visita de su amante, un gendarme que tiene otra mujer y otros hijos. En la habitación de la casa de inquilinato, en su presencia, la madre consuma las intimidades del amor.

En este momento aparecen lunares en varios lugares de su cuerpo. Cuando se masturba lo hace fantaseándose hombre y mujer al mismo tiempo, y se aprieta las tetillas lastimándose. Más adelante repetirá esta maniobra aun durante el coito. De este modo, por medio de una fantasía bisexual y hermafrodita, intenta defenderse del abandono, en la ilusión de bastarse a sí mismo para la descarga de la excitación y el cumplimiento de un deseo que dé sentido a su vida. Aunque el comienzo de su pubertad permite brindar una explicación endócrina a la multiplicación de sus lunares (George y Jeff, 1958), su coincidencia con el clima promiscuo de excitación que experimenta durmiendo en la misma habitación con su madre y el amante, es significativa.

Se reparte con su padrastro la manutención de su madre, situación que nunca llega a concretarse totalmente. Es él, en su edad de adolescente, quien debe afrontar casi todo el peso de la economía familiar. Su vida transcurre entre carencias. No logra encontrar una figura masculina que le permita realizar una buena identificación. Busca siempre la protección de un hombre, configurándose en él una intensa fijación homosexual inconciente.

Comienza, a los 22 años, un tratamiento psicoanalítico, como parte de esa búsqueda desesperada. Poco tiempo después, a los 25 años, se casa con la que fue amante transitoria de casi todos sus compañeros de oficina y deja el análisis que retomará luego. Con esta mujer tiene un hijo varón. El clima matrimonial es caótico. Los episodios de infidelidad de su esposa son permanentes. Podemos entender que en este clima de celos y de promiscuidad algo en él se satisfacía: sus fantasías pregenitales que, más que homosexuales, corresponderían a una excitación “indiferenciada”, bisexual y hermafrodita, que nunca llegaba a cesar.

Varios años de tratamiento psicoanalítico le permitieron curar el asma y separarse de su mujer cada vez más enferma, con el deseo de emprender una vida menos caótica. Adquiere además la posibilidad de desarrollar exitosamente su profesión.

En la época de su separación, a los 32 años de edad, algunos de sus nevos pigmentarios experimentan un crecimiento. Se casa dos años más tarde con una mujer separada, que tiene dos hijos varones. Logra ubicarse en un trabajo satisfactorio que realiza en el interior del país. Cinco años después, a los 39 años, nace una hija de su segundo matrimonio, y progresa significativamente en su trabajo.

Paulatinamente el desorden queda atrás. Queda atrás la promiscuidad que daba salida a la excitación bisexual y enloquecedora detenida en su desarrollo hacia la sexualidad adulta, excitación “representada” en los personajes de su historia; el padre enfermo, la madre con su amante y su primera mujer infiel. Se va configurando una nueva familia, más “normal”. Su esposa se embaraza nuevamente. Su situación económica se estabiliza. Compra una casa y en ella aparece el orden. En su vieja historia, sus libros se esparcían apilados caóticamente en el suelo. En su nueva casa conforman una biblioteca ordenada.

Este es el momento del cáncer. Su excitación “loca”, desordenada, no encuentra ya satisfacción en su vida. Sí la encuentra en una célula que crece liberándose del resto. Su hija y el acercamiento con ella parecían reactivar su clima infantil de excitación incestuosa caracterizado por la falta de límites. Se encuentra en un punto en donde los caminos se abren. Volver a ese clima ya no puede. Olvidar, derivar los impulsos de esta excitación integrándolos en rendimientos más sanos, no le resulta posible. “Hace” el cáncer. En éste encuentra satisfacción esa fuerza arrolladora que no tiene otro camino.

Entre la primera y la segunda intervención psicoterapéutica que corresponden a su estudio patobiográfico, es reoperado a los efectos de extirpar los ganglios y aumentar el margen de seguridad. Vuelve al lugar de trabajo, en donde, siguiendo nuestras indicaciones, comienza un nuevo tratamiento psicoanalítico, y pasa casi un año sin ninguna manifestación somática de su enfermedad.

Llegamos a marzo de 1978. Su hijo, que tiene ahora 16 años, vuelve de las vacaciones que había pasado con su madre. Salen juntos y lo nota raro, mareado, incoherente. De pronto, este hijo lo abraza y le confiesa, en un clima oniroide, de locura y excitación, que recientemente ha tenido experiencias homosexuales, que quiere ser mujer y que acaba de tomar una gran cantidad de barbitúricos porque desea morir. Le efectúan un lavado de estómago y queda fuera de peligro.

En el contacto con la excitación homosexual y por lo tanto narcisista de su hijo, junto con intensos sentimientos de culpa, se le vuelve a reactivar su “viejo drama” de excitación bisexual, indiferenciada, que mantuvo durante casi un año somáticamente asintomática. Citemos sus propias palabras extraídas de su segundo estudio: “...me satisface la parte sexual con ella... pero debe haber otra que no se satisface. Ésta la satisfago con la masturbación”, “...gozo pensando en lo que yo idealmente le hago a la mujer, pero también en lo que la mujer siente...”.

Aparecen, poco tiempo después, en mayo y en julio, en la parte interna del brazo derecho, en un lugar en donde debe haber entrado en contacto con su hijo durante el abrazo traumático, los nódulos que corresponden a las metástasis del melanoma extirpado. Sus células metastásicas representan adecuadamente el remanente de excitación bisexual, que niega de manera omnipotente, hermafrodita, el abandono. Esta excitación narcisista se incrementó nuevamente ante la reiteración de una situación dramática cuyos contenidos no pudieron ser suficientemente elaborados, ni durante el primer estudio patobiográfico, ni durante los ocho meses de su nuevo tratamiento psicoanalítico.

III

Encontramos en la biografía de este paciente una enorme cantidad de episodios que son sobresalientes tanto por su cualidad dramática como por su significación4. Las exigencias de un trabajo como éste nos han llevado a elegir unos pocos, adecuados para trazar un “esqueleto” biográfico que pueda mostrarnos el conjunto de su figura y ayudarnos a comprender el significado que adquieren en ella el momento, la localización y la forma de la alteración somática (Weizsaecker, 1946-1947; Chiozza, 1963a, 1978f, 1979d [1978]).

Nos parece digno de señalar en este paciente, en primer lugar, la intensidad del impulso hermafrodita, bisexual, indiferenciado y narcisista, que encontramos como “motivo” cualitativamente diferenciado del desarrollo canceroso (Chiozza, 1978b [1970]). La eficacia específica de los dos factores que “desencadenaron”, en 1977 y 1978, las dos manifestaciones somáticas predominantes de esta enfermedad queda tal vez de este modo adecuadamente comprendida. Pudimos expresar además una hipótesis plausible acerca de la localización5.

Si bien durante el primer estudio pudieron comprenderse adecuadamente muchos de los significados implícitos en el curso de su enfermedad, la intervención terapéutica no pudo quizás hacer otra cosa que actuar sobre las resignificaciones secundarias posnatales homosexuales vinculadas a sus mecanismos de idealización, las actitudes pregenitales sadomasoquistas y los problemas ligados a las dificultades con la identificación masculina. El resultado de este primer estudio no pudo entonces protegerlo del desarrollo de una nueva formación cancerosa, pero en cambio pudo seguramente consolidar y reforzar los aspectos más “ordenados” de su vida y conducirlo hacia la iniciación de un nuevo tratamiento psicoanalítico. Como consecuencia de esta intervención “superficial”, el tipo de relación transferencial que el paciente mantuvo con nuestro Centro le permitió consultarnos nuevamente, un año más tarde, con motivo de sus nódulos metastásicos. La aparición del segundo nódulo, en el mismo lugar, un mes más tarde de la aparición del primero, permite suponer que la cirugía no modificó la situación de base6.

Durante el segundo estudio patobiográfico nuestra intervención terapéutica pudo centrarse en cambio en los contenidos más precoces de su excitación narcisista. Desde entonces nuestro paciente ha evitado reanudar su contacto con nosotros. Hace pocos días supimos, indirectamente, que en el mes de junio del corriente año le había sido extirpado un lunar sospechoso, cuyo examen anatomopatológico demostró que se trataba de un proceso benigno. Han pasado tres años desde la operación de su primera metástasis y nuestro paciente continúa viviendo sin que hayan aparecido nódulos nuevos7. Uno de cada cuatrocientos casos, entre todos los melanomas, aun en condiciones avanzadas, remite en forma espontánea (Koliren y colab., 1978). En opinión del anatomopatólogo (J. Abulafia), es posible considerar a nuestro enfermo “curado”. ¿Azar o acción terapéutica? Nuevas experiencias lo dirán poco a poco. Mientras tanto la estadística, sujeta a su extraña y eterna condena de tarea contable, no puede hacer más que computarlo como si se tratara de un suceso fortuito entre casos aleatorios equiposibles.

Las cardiopatías isquémicas

Patobiografía de un enfermo de ignominia

(1983 [1982])

Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

Referencia bibliográfica

CHIOZZA, Luis y colab. (1983h [1982]) “Las cardiopatías isquémicas. Patobiografía de un enfermo de ignominia”.

Ediciones en castellano

L. Chiozza, Psicoanálisis: presente y futuro, Biblioteca del ccmw-cimp, Buenos Aires, 1983, págs. 287-321.

Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1995 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1995.

Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.

L. Chiozza, Enfermedades y afectos, Alianza Editorial, Buenos Aires, 2001, págs. 19-48.

Este trabajo se presentó en el Centro de Investigación en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática en noviembre de 1982 y, en la misma fecha, en un seminario realizado en Perugia, Italia.

No hay camino de vuelta a la inocencia. El corazón en su propia cobardía genera y encuentra su dolor, pero conforta la esperanza de que el comprender ensanche las arterias del amor.

Prefacio de Trama y figuradel enfermar y del psicoanalizar,Luis Chiozza (1980h)

I. Las cardiopatías isquémicas en la clínica médica

Según las estadísticas, en los países occidentales desarrollados más de la mitad de las muertes se debe a enfermedades cardiovasculares. Más de una cuarta parte de estas muertes se produce como consecuencia de alguna de las distintas formas clínicas de la cardiopatía isquémica. Esta enfermedad constituye la causa de muerte más frecuente. Aproximadamente la mitad de los enfermos que la padecen, independientemente del haber sido diagnosticada, mueren de un modo súbito sin otorgar la oportunidad de brindar tratamiento adecuado a la crisis que provoca la muerte (Ruda Vega y Gadda, 1978).

Desde un punto de vista fisiopatológico (Cossio y Cossio, 1978), las cardiopatías isquémicas son el producto de un desbalance entre la demanda energética de la fibra muscular cardíaca y el aporte metabólico que recibe. Si este desbalance es transitorio, la zona afectada presenta trastornos metabólicos que producen el llamado dolor anginoso y alteraciones reversibles de la función contráctil con mayor o menor grado de falla de la función cardíaca. Al restablecerse el equilibrio entre oferta y demanda, las alteraciones retrogradan e incluso desaparecen en forma total. Cuando el desbalance se prolonga, el trastorno metabólico se torna irreversible y se producen alteraciones histopatológicas, conocidas como miocitólisis, que conducen finalmente a la necrosis de la zona afectada, configurando el cuadro anatomopatológico de lo que denominamos infarto de miocardio.

Desde el punto de vista clínico (Caíno y Sánchez, 1978), las cardiopatías isquémicas conforman una “serie continua” que se diferencia esquemáticamente en:

1) Episodios de isquemia transitoria denominados angina de pecho.

2) Cuadros de isquemia aguda persistente, sin o con escaso daño tisular comprobable.

3) Cuadros de isquemia con necrosis tisular, que adquieren el nombre de infarto de miocardio.

El dolor anginoso, de intensidad variable, constituye en muchos de estos episodios el único elemento que conduce nuestra atención hacia la alteración existente. En ausencia de otros signos o síntomas, como es el caso de las isquemias transitorias, es el dolor el único elemento que permite el hallazgo. Por este motivo “no existe” angina de pecho sin dolor anginoso8.

Es conveniente distinguir, dentro de las anginas de pecho, por su diferente significación clínica (Battle y Bertolassi, 1974), los siguientes cuadros: a) estable (que no presenta variaciones de frecuencia, intensidad y/o duración de las crisis en los últimos tres meses); b) inestable (que puede, según su evolución, ser progresiva o regresiva); c) de reciente comienzo (si no han transcurrido más de tres meses desde su iniciación); d) tipo Prinzmetal, y e) síndrome coronario intermedio (dolores anginosos de reposo, intensos, prolongados, recurrentes, con escasa o nula respuesta a los nitritos).

La New York Heart Association (Farreras Valentí y Rozman, 1972) clasifica cuatro grupos funcionales de angina de pecho por su relación con el esfuerzo: i) frente a grandes esfuerzos; ii) frente a esfuerzos habituales; iii) frente a pequeños esfuerzos, y iv) frente a pequeños esfuerzos y también en reposo.

El tipo Prinzmetal corresponde fisiopatológicamente a un espasmo arterial, coronario, que puede ocurrir en arterias coronarias sanas o sobreagregarse a una obstrucción parcial arterioesclerótica de las coronarias. Lo esencial es aquí una disminución de la oferta en lugar de un aumento de la demanda. Clínicamente se observa que se presenta en reposo, frecuentemente por la noche y a la misma hora. El espasmo coronario, actualmente comprobado mediante la cineangiocoronariografía, formó parte desde antiguo de la interpretación clínica de los fenómenos que configuran el cuadro del angor pectoris, especialmente de su periodicidad (Siebeck, 1957).

II. Las cardiopatías isquémicas desde una perspectiva psicoanalítica

1. El corazón

La afirmación de que el corazón es el órgano del sentimiento es tan ubicua que ha llegado a ser trivial. El estudio de las fantasías vinculadas más estrechamente a la función cardíaca nos ha llevado a observar (Chiozza, 1979d [1978], 1980f, 1981g), coincidiendo muchas veces con otros autores (Breuer y Freud, 1895d*; Furer, 1971, 1978; Litvinoff, 1979):

1) La relación existente entre el dolor de la ofensa y el daño cardíaco.

2) El contenido simbólico de coraje, valentía y esfuerzo que el corazón se adjudica.

3) La misericordia, la discordia y la concordia como afectos íntimamente vinculados a la víscera cordial.

4) La relación existente entre la nobleza, como rasgo de carácter, y las enfermedades cardíacas.

5) El lugar que el corazón ocupa como símbolo en las religiones que lo transforman en representante de lo más sagrado, asociándolo con la idea de trascendencia.

6) La vinculación existente en nuestro idioma entre el “pálpito”, o latido cardíaco, y la idea de presentir el porvenir.

7) La diferencia existente entre la reminiscencia o memoria, como modo de volver lo pasado a la mente, y el recordar, como modo de volver lo pasado al corazón, diferencia que corresponde a las dos formas de olvido que distingue el idioma italiano a través de las palabras dimenticare y scordare.

8) La íntima relación que posee el penoso proceso de sobrecarga de los recuerdos, propio de los procesos de duelo, y una “manera cardíaca” de la melancolía, que se oculta en lo que llamamos nostalgia.

Pero no todo representa a todo por igual. Dado que entre las importancias existen diferencias, en el terreno de las vinculaciones que las fantasías establecen con el corazón, éste no puede significar indiferentemente cosas distintas. Intentando distinguir entre lo fundamental y lo accesorio, llegamos a la conclusión de que lo prototípico de la función cardíaca es la alegoría de un ritmo “marcapaso” de la vida, como creación de un tiempo cualitativo, que marca la significación y la importancia de cada momento. De este modo el corazón, que con su ritmo otorga un acento distinto a cada presente que se vive, pre-siente o pre-figura el sentimiento en cada instante, y es en este sentido primordial que se comprende adecuadamente su vinculación con los afectos9.

2. Los afectos

Freud sostiene que los afectos son procesos de descarga cuyas últimas manifestaciones son percibidas por la conciencia bajo la forma de sentimientos. Cada afecto distinto se constituye, desde este punto de vista, como un distinto conjunto de inervaciones efectoras, susceptibles de repetirse una y otra vez, como otras tantas pautas típicas y congénitas (Freud, 1915e*, 1926d [1925]*).

Estas pautas inconcientes corresponden a adquisiciones tan precoces que han de situarse en la prehistoria filogenética (Freud, 1915e*), y de ahí que su carácter universal posibilite la comunicación empática entre los distintos individuos, en la medida en que éstos son capaces de compartir afectos idénticos y reconocer en el prójimo, mediante la contemplación de un comportamiento “objetivo”, la existencia de una particular y específica vertiente subjetiva.

Freud sostuvo, sin embargo, a partir de este punto, algo mucho más importante. Había descubierto que el ataque histérico (Freud, 1909a [1908]*) corresponde a una reminiscencia encubierta, ajena a la conciencia, de un suceso motor que en su momento original fue una reacción justificada ante un suceso traumático infantil que, por lo doloroso, debió ser reprimido, y que esa reacción, iterativamente repetida de manera inconciente, en situaciones actuales frente a las cuales se demuestra injustificada, no era otra cosa que la perduración simbólica –a la manera de un monumento conmemorativo (Freud, 1923b)– de aquel suceso traumático. Sostuvo entonces, dando un paso más adelante en su teoría, que los afectos se constituían al modo de ataques histéricos típicos y heredados, que correspondían a sucesos traumáticos filogenéticos, frente a los cuales constituyeron alguna vez acontecimientos motores justificados (Freud, 1926d [1925]*). Algunas ideas de Wundt y de Darwin coinciden en más de un punto con estas formulaciones de Freud (Chiozza y colab., 1970p [1968]).

El ataque histérico es entonces comparable a un afecto individual neoformado, y el afecto normal, a la expresión de una histeria universal que se ha hecho hereditaria (Freud, 1916-1917 [1915-1917]*, 1926d [1925]*). Por este motivo decíamos que la “identidad fundamental existente, en cuanto a su estructura constitutiva, entre histeria y emoción, nos permite comprender las llamadas organoneurosis como conversiones histéricas que afectan a las inervaciones vegetativas” (Chiozza, 1975c).

El estudio psicoanalítico de las enfermedades psicóticas y neuróticas nos acostumbró a perseguir cuidadosamente las vicisitudes de los afectos en la constitución de los síntomas. Aprendimos así a descubrir, también en los síntomas y signos de las enfermedades somáticas, la descomposición y transformación de las distintas “claves”, ideas inconcientes, o conjuntos de inervación que configuran, en el momento de su descarga, los diferentes afectos (Chiozza, 1975c)10.

3. Las cardiopatías isquémicas

Dijimos ya que en el conjunto de las inervaciones constitutivas de cada afecto participa regularmente un componente vasomotor, cuya calidad particular puede arrogarse la representación simbólica de la clave completa, debido a que interviene de una manera preponderante en el conjunto que corresponde a esa clave. También señalamos que el corazón es un vaso sanguíneo modificado y altamente diferenciado y que por este motivo es capaz de arrogarse a su vez la representación completa de las diferentes calidades de la primitiva función vasomotora, que forman parte de las distintas claves de inervación. Se presta, además, especialmente, para representar los diferentes matices o acentos que participan en la configuración de cada uno de los afectos particulares, gracias a la evolucionada complejidad de su funcionamiento, evidenciada especialmente en la complejidad de su estructura orgánica y de su sistema autoexcitador.

Hemos dicho también que el corazón es el órgano más adecuado para arrogarse la representación de aquellos estados de “presentimiento” (el “pálpito”) que anteceden o sustituyen a la configuración de los afectos. Tal como lo expresamos en otro lugar (Chiozza, 1980f), si tenemos en cuenta que la excitación que no ha llegado a configurarse como la pauta de una acción eficaz es experimentada como un peligro o amenaza de desorganización cuya manifestación patosomática podría llegar a constituir un ataque epiléptico “funcional” o una neuroaxitis “anatómica” (por ejemplo, esclerosis en placas), podemos pensar que la excitación que no ha llegado a configurarse como la pauta de un afecto coherente es experimentada como una amenaza de desorganización cuya manifestación patosomática podría llegar a constituir una arritmia cardíaca “funcional” (por ejemplo, extrasistólica) o un bloqueo de rama “anatómico”.

Es necesario preguntarse cuáles son las razones que impiden la configuración del afecto y a qué vicisitudes puede dar lugar esa imposibilidad. Algunas observaciones realizadas en pacientes con cardiopatías isquémicas parecen arrojar luz sobre ambos interrogantes.

La teoría psicoanalítica (Freud, 1915d*, 1915e*) subraya que el motivo de la represión es impedir el desarrollo de un afecto penoso, cuya clave de inervación, ya configurada, se encuentra en lo inconciente. En los casos que nos ocupan, en cambio, se trata precisamente de inhibir o coartar in statu nascendi el proceso por el cual una excitación configura un afecto, debido a que el presentimiento o la prefiguración de ese protoafecto permite “pre-ver” una insoportable penuria. El lenguaje posee una expresión que, si bien no es exacta en su significado riguroso, representa adecuadamente ese estado. El proto-afecto pre-sentido, de ser configurado, llegaría a constituir “algo que no tiene nombre”, literalmente una ignominia, o, como se dice a veces, “algo ignominioso”. Pero no con el significado literal de algo que es inefable pero puede ser agradable, sino para referirse a lo que se presiente como tan “inconcebible”, increíble, incalificable e indignante, que ni siquiera puede ser cabalmente sentido ni calificado con palabras. Explorando en la raíz etimológica (Corominas, 1983) de la palabra “dignidad”, comprobamos su identidad de origen con “decencia” y “decoro”, que corresponden al significado de aquello que conviene, y es honorable (también bello). Lo importante para el tema que nos ocupa reside en que de la palabra “decoro” deriva “condecoración”, y que la condecoración, que aumenta el decoro, se coloca sobre el pecho, en el lugar del “noble” corazón, como si esto correspondiera a la percepción inconciente de que la condecoración es la contrapartida de aquel estado “cardíaco” que denominamos ignominia. “Decoro” es también adorno u ornato. Suele decirse, irónicamente, ante el engaño vinculado a la infidelidad amorosa, que el amante engañado ha sido “adornado”, como si se aludiera con esto, por contrafigura, a la ignominia implícita en la traición. La ignominia equivaldría a una degradación o pérdida de todo grado, decoro o condecoración. La degradación, lo mismo que la colación de grados o la condecoración, son ceremonias públicas. Para que la degradación constituya aquel estado que denominamos ignominia es necesario que el sujeto que es objeto de ella se la “tome a pecho”, es decir, que se des-moralice, que experimente el sentimiento acorde con la degradación que le fue impuesta desde el exterior. Es también imprescindible que “la culpa” no pueda quedar, en su ánimo, definitivamente atribuida, y que la situación, al mismo tiempo, deba ser solucionada y sea “insoluble”. Esta imposibilidad de atribución de la culpa y el sentimiento de deber realizar una obra de amor imposible configuran, en su conjunto, el conflicto más “humanitario” de cuantos cabe concebir. Por eso no debe extrañarnos que la enfermedad cardíaca quede asociada permanentemente a la idea de una muerte noble.

Las vicisitudes somáticas de una situación semejante podrían alcanzar la forma de un estrangulamiento coronario funcional o anatómico, capaz de representar adecuadamente, de un modo simbólico, la coartación del nacimiento del protoafecto correspondiente, pre-figurado y pre-sentido, nacimiento que de ocurrir conduciría hacia la configuración completa del afecto, mediante una clave coherente de inervación. Cabe suponer que la imposibilidad de descarga mediante una pauta afectiva ya configurada, imposibilidad cuya representación patosomática se adjudica la angina (funcional o anatómica), deja una excitación remanente, cuya representación patosomática podría constituir una arritmia (funcional o anatómica)11.

La presencia de un suficiente incremento tanático en la pulsión implicada permitiría comprender, frente a una fantasía común, las diferencias que, en las cardiopatías isquémicas, configuran el gradiente que va desde la angina al infarto. La muerte adquiriría el significado de una reacción frente a un tipo de ignominia que no sólo no debe sentirse, sino que tampoco se debe vivir. Cuando esta ignominia debe “lavarse con sangre”, nos encontraríamos con la rotura cardíaca, en la cual aparece el elemento “crueldad” (de cruor: sangre derramada) (Corominas, 1983).

La interpretación de las cardiopatías isquémicas en términos de ignominia nos permitiría comprender, frente a la profunda crisis axiológica que conmueve al mundo moral de nuestra época, el hecho de que esta enfermedad haya aumentado su frecuencia y constituya la causa del mayor número de muertes.

4. El dolor y la angustia en la angina

Freud incluye, dentro de la teoría de los afectos, al dolor y la angustia (Freud, 1926d [1925]*). En este sentido amplio, que incluye, además, a los llamados equivalentes sintomáticos de los afectos, toda descarga motora que no constituya una acción eficaz configura un afecto (Chiozza, 1976h [1975]). Cuando, en 1926 (Freud, 1926d [1925]*), retoma el problema de la angustia, afirma que lejos de ser un hecho físico sin representación, constituido por la conversión directa de la libido, consiste en un afecto que “contiene” la historia del trauma de nacimiento de la misma manera que el síntoma histérico contiene la historia de un suceso traumático infantil.

La palabra “angustia” tiene en su origen el significado de angostura y opresión, y, tal como lo señalamos en otra ocasión, “no ha sido elegida al azar para nominar a ese estado afectivo, sino como un derivado apropiado para arrogarse la representación de una estructura compleja de ideas inconcientes ligadas a un conjunto de vivencias prototípicas” de atolladero estrecho y anoxia, arcaicas y heredadas, “que se renuevan una y otra vez en el instante magno de cada nacimiento a la vida extrauterina” (Chiozza, 1981g). Sin embargo, pensar en la existencia de una realización simbólica, “representativa”, inherente a la llamada “conversión directa” de la libido insatisfecha en angustia, no implica desconocer la importancia de la magnitud cuantitativa y energética de esa insatisfacción actual. El significado histórico sólo puede darse en una realidad física actual, pero la actualidad física siempre es una plétora de significado histórico (Chiozza, 1981g).

Fleming decía que “los procesos que engendran la angina de pecho y la angustia son en principio los mismos” y que “toda angustia representa una angina de pecho leve, un acceso ligero” (citado por Schwarz, 1925, pág. 216). Dado que en los síntomas somáticos que conforman la angustia se mezclan y homologan fenómenos fundamentales con otros secundarios o accesorios, no es aventurado afirmar que la llamada estenocardia forma una parte esencial de la genuina y primaria clave de inervación del afecto que denominamos angustia, configurada por un tipo particular de estenosis “central”, vinculada a la opresión, la estrechez y la anoxia. Es curioso que, aunque los términos “angina” y “angustia” derivan de una misma raíz etimológica, el primero sólo se utilice para nominar un fenómeno que se categoriza como somático y el segundo designe a un fenómeno que se interpreta como psíquico.

Teniendo en cuenta que toda estenocardia es un complejo funcional compuesto en proporciones disímiles por elementos espasmódicos y oclusiones o rigideces coronarias anatómicas (para designar los más comunes), resulta significativa la distinción que Schwarz (1925, pág. 217) realiza, llamando “acceso anginoso auténtico” al que se produce como consecuencia de un espasmo y que constituye, en su opinión, una crisis que pone en serio peligro la vida del enfermo. Considera, en cambio, que la angina de esfuerzo no ofrece el mismo riesgo inmediato, en la medida en que su dependencia directa del trabajo corporal permite en cierto modo prever y controlar la aparición del episodio.

Nos parece útil distinguir en la estenocardia tres constelaciones entre las que construyen la sintomatología, las cuales, desde el punto de vista que constituye nuestro tema, deben corresponder a distintos significados inconcientes.

En primer lugar, el dolor estenocárdico, que nos parece vinculado de una manera más clara y directa con la llamada angina de esfuerzo (aumento de la demanda de oxígeno), encontraría su significado primario en la necesidad de protegerse frente a la realización simbólica de una tarea que, en lugar de ser una respuesta valiente a una ofensa subyacente, constituye el coraje temerario de quien excede sus posibilidades de reacción12. La claudicación de este esfuerzo podría quedar representada en la insuficiencia cardíaca.

En segundo lugar, la angustia, que durante los accesos (angina) no funcionaría como una leve señal, sino fundamentalmente bajo la forma de “angustia catastrófica” (que reedita el trauma de nacimiento como rotura de un vínculo simbiótico-umbilical), quedaría especialmente relacionada con el componente espasmódico (disminución de la oferta de oxígeno) y aportaría al cuadro de la cardiopatía isquémica su propio significado dramático de estrangulamiento y agonía.

En tercer lugar, la isquemia miocárdica (anoxia), como fenómeno fundamental específico del cuadro que subyace a los otros dos, aportaría el significado esencial constituido por la coartación de un proto-afecto pre-sentido que no puede “nacer” hacia la configuración completa de su clave, por ser considerado una ignominia degradante.

III. Relato de una patobiografía

1. La historia clínica

El paciente que vamos a presentar tenía 56 años en el momento de la consulta. Trece años antes, a los 43, comenzó un cuadro anginoso de reposo. Las crisis se producían, de manera típica, a las cuatro de la mañana y cedían espontáneamente en unos quince minutos. Se reiteraban con una periodicidad aproximadamente mensual. Hoy, retrospectivamente, podemos establecer el diagnóstico presuntivo de una angina de tipo Prinzmetal.

Diez años más tarde, cuando tenía 53, agregó a su cuadro una angina de esfuerzo. Los episodios de este último tipo se presentaban al caminar después de comer, al subir cuestas, al exponerse al frío, al recorrer trayectos de 200 a 300 metros, configurando un cuadro de angina común inestable de tipo progresivo perteneciente al grupo 2 (Battle y Bertolassi, 1974; Farreras Valentí y Rozman, 1972). Se aliviaban con la administración de vasodilatadores coronarios por vía sublingual13.

Dos meses antes de la consulta actual, en ocasión de hallarse de viaje, se intensifica la angina de esfuerzo y padece numerosos episodios de angina de reposo.

El examen clínico de su aparato cardiovascular, efectuado como parte del estudio patobiográfico que realizó en nuestro Centro (por los doctores J. J. Sainz y H. Moguilevsky), no arroja resultados anormales. La frecuencia cardíaca es de 68 pulsaciones. La tensión arterial 130 y 80. En el electrocardiograma (doctor Moguilevsky) aparece bloqueo incompleto de rama derecha. La coronariografía (doctor Moguilevsky) revela lesiones coronarias leves y difusas. El fondo de ojo (doctor C. Argento) revela una relación arteriovenosa de 2/3 a 2/4, con brillo ligeramente aumentado y discreta dilatación venosa, lo cual se interpreta como signo de arterioesclerosis incipiente. Presenta un discreto sobrepeso, fuma de 60 a 80 cigarrillos por día desde los 15 años. El laboratorio (doctor H. Camarotta) permite comprobar hiperlipidemia de tipo IV14.

A los 54 años padeció dos episodios de gota aguda. Ambos padres han sufrido infarto agudo de miocardio. Un hermano mayor registra hipercolesterolemia. De los factores de riesgo identificados por la experiencia cardiológica como antecedentes que ensombrecen un pronóstico, presenta, en diverso grado, todos ellos, excepto diabetes e hipertensión arterial (Cohen y Feldstein, 1981; Iovine, 1981).

En el momento de la consulta, la afección de nuestro paciente fue diagnosticada como una angina tipo Prinzmetal, cursando hacia una forma clínica inestable de carácter progresivo. La indicación terapéutica cardiológica consistió en la prescripción de un vasodilatador coronario de acción prolongada, que se supone favorece el desarrollo de irrigación colateral, aumenta el aporte de oxígeno, reduce su consumo y descarga la presión cardíaca15. Se le prescribió también un antiarrítmico, que posee además acción vasodilatadora16, y consejos higiénico-dietéticos.

La casuística (Chirife, 1981) nos indica que los pacientes que sufren angina de Prinzmetal pueden presentar las siguientes posibilidades evolutivas: a) muerte durante el ataque (probablemente por infarto o por fibrilación ventricular); b) infarto de miocardio no fatal (el cuadro anginoso desaparece inmediatamente de producirse el infarto); c) cardiopatía isquémica progresiva; d) desaparición espontánea y gradual del cuadro anginoso. No hemos encontrado datos estadísticos acerca de la proporción relativa de estos desenlaces17.

2. Dos tipos de historia

Hemos trazado un apretado resumen de su historia clínica. Como médicos que exploramos físicamente al enfermo, y por comparación con la norma, registramos una alteración en la forma, la estructura o la función. De este modo, hallamos en la materia una historia, concebida como sucesión cronológica de un conjunto de acontecimientos, que interpretamos como causas, cuyos efectos consisten en la alteración observada.

Pero esta historia clínica no es la única historia que podemos extraer de la exploración de los hechos. Existe otro tipo de historia, que denominamos narración o relato de sucesos biográficos. Es una historia que transcurre entre personas, y cuyos elementos se articulan entre sí mediante la significación que relaciona a los símbolos con la realidad que simbolizan. Esta relación, distinta de la relación causa-efecto, es la que brinda a ese conjunto de sucesos la característica esencial que lo define como una historia biográfica.

Veremos ahora si ese tipo de historia nos permite enriquecer nuestra comprensión de los acontecimientos que configuran la patología de nuestro paciente y ejemplificar las consideraciones que, acerca de las cardiopatías isquémicas, hemos realizado en la primera parte de este trabajo.

3. Primeros capítulos de la biografía

A los 19 años, en el pueblo de provincia donde transcurrió parte de su adolescencia, Ernesto conoce a Claudia, hermana de un amigo. Ambos crecieron juntos y mantuvieron un largo noviazgo. Ella compartió sus dificultades de estudiante y sus inseguridades juveniles. Ernesto había sido un niño introvertido, enfermizo y tímido. Su hermano, Rodolfo, cuatro años mayor, jovial y deportista, lo protegía. Su padre, italiano y de carácter fuerte, jugaba al póquer con amigos y tenía frecuentes aventuras con las pasajeras del hotel que regenteaba. Su madre, de la cual era el preferido, descendía de vascos franceses. Era dura, retraída, muy ajustada a reglas preestablecidas, y lo castigaba frecuentemente. Ernesto solía tener pesadillas, de las cuales se despertaba angustiado. De los 9 a los 11 años vivió pupilo en un colegio del cual salía solamente los fines de semana. Recuerda que se masturbaba a los 10 años y que espiaba a las hermanas de un amigo cuando se desvestían. Lo operan a esa edad de una ectopía testicular congénita. Poco después sufre repetidamente de orzuelos. A los 14 años tuvo su primera relación sexual con una prostituta, de una manera penosa, que no le dejó un buen recuerdo. Ese mismo año sufre una amigdalitis severa que culmina con una amigdalectomía, durante la cual el médico le dio una cachetada que “le dolió mucho más anímica que físicamente”. Por esta época se sospecha una tuberculosis pulmonar. A los 15 años le operan un hidrocele que le había quedado como secuela de la intervención por la ectopía testicular, y a los 16 sufre una apendicectomía.

A los 20 años tiene una reacción urticariana gigante luego de una vacuna antitetánica, y a los 21 se le realiza una plástica de reconstrucción para corregir los resultados de la operación del hidrocele. A esta edad comienza el noviazgo con Claudia, que duró nueve años y durante el cual pudo unir por primera vez la sexualidad con el amor. No fue un estudiante brillante. Tenía además mucho miedo a los exámenes, frente a los cuales sufría de palpitaciones. Se recibió de ingeniero civil a los 27 años. En ese momento su padre, que tenía 57 años, sufre un infarto de miocardio y un accidente vásculo-encefálico, que lo deja con una hemiplejía izquierda.

Después de recibirse no se interesó más en su carrera. A los 28 años comienza a trabajar en un estudio de arquitectura, donde hace rutinariamente cálculos de estructura. Dos años después ingresa como inspector de obra en una industria del Estado y comienza a destacarse y a escalar posiciones. Entonces, a los 31 años, decide casarse con Claudia. Cuatro meses después la madre sufre un infarto de miocardio, y esa misma noche el padre muere por un edema agudo de pulmón, a los 64 años.

En este período la carrera de Ernesto es ascendente. Cuando tiene 33 años nace Eugenia, su primera hija, y dos años después es nombrado jefe en un importante departamento de la empresa. Durante el período que va de sus 21 a sus 35 años, en el cual se consolida su relación con Claudia, Ernesto no sufre enfermedades orgánicas, accidentes ni intervenciones quirúrgicas.

4. La culminación de su carrera

Claudia es una mujer de buen carácter, pero de mano firme y de no dejarse manejar. Trabaja en fisioterapia y tiene una boutique con la cuñada, esposa de Rodolfo, que es cirujano, profesor de la facultad y un hombre satisfecho en su profesión, un hombre “que ha triunfado”.

A los 35 años, cuando lo nombran jefe en un cargo de responsabilidad, que implica vinculaciones internacionales, comerciales y ligadas a la industria petrolera, Ernesto sufre una parotiditis urliana que no le deja secuelas. A los 36 años, durante el segundo embarazo de Claudia (de Alejandra, la hija que morirá cinco años después), sufre su primer episodio de úlcera duodenal.

A los 37 años, poco después de haber nacido Alejandra, padece un nuevo episodio ulceroso, esta vez con aparición de melena, el más dramático de cuantos experimentó. Ernesto relaciona ese episodio con el hecho de que nombraron a otro para desempeñar el cargo que había creído que le darían a él. Recuerda angustiado que tuvo dos hemorragias en el mismo día, y que tuvo que empezar “como si naciera de nuevo, con leche, cremitas y papilla, hasta poder volver a comer carne”.

A los 38 años, cuando la madre sufre una hemiplejía izquierda, tiene una caída con luxación de la muñeca. A los 39 años su desarrollo profesional culmina. Siente que se empiezan a producir cambios muy fuertes porque se convierte en la persona de confianza de todas las autoridades de la importante empresa estatal. Crecen sus negociaciones internacionales y lo designan representante de la empresa ante una comisión ministerial. Llegamos así a los 40 años, cuando, “de golpe”, se convierte en delegado de su país ante un importante organismo internacional. Un nuevo episodio ulceroso acompaña a este desarrollo. Y a los 41 años se transforma en el jefe de dicha representación. Ocurre entonces una importante transformación. Se le ofrece un ascenso conflictivo, que implica una significativa mejora económica, trasladarse fuera del país y abandonar la empresa para ocupar un cargo permanente en el organismo internacional.

Algo ha cambiado al mismo tiempo en su relación con Claudia. Se enamora de Mariana, una abogada que trabaja con él, estableciendo una relación que ella mantiene en el terreno platónico y que Ernesto siente que hace peligrar su matrimonio. Siempre ha sido religioso, creyente y practicante. A pesar de que sus relaciones sexuales con Claudia le parecen buenas, piensa que Claudia no se satisface del todo en el coito. Piensa también que su esposa sospechaba la existencia de otra mujer.

Ya viviendo en el extranjero, su madre, a los 73 años, muere repentinamente en el Paraguay por una hemorragia cerebral. Ernesto tiene 41 años y los hilos que tejen la urdimbre que conforma su destino confluyen para configurar el episodio culminante de su drama vital.

5. El accidente

Estamos en invierno. Hace cuatro meses que Ernesto ha perdido a su madre. Decide viajar al Paraguay para liquidar algunas cosas, y lo hace con Claudia, Eugenia y Alejandra. Los aviones están repletos y consigue, por casualidad, pasajes en barco para realizar un trayecto indirecto. La noche de la partida hay mucha niebla y el navío en el cual se embarcan es el único que sale de puerto. De pronto, en mitad de la noche, fuertes golpes en la puerta del camarote los despiertan. A Ernesto se le ocurre que han asaltado el barco. Rápidamente les hacen poner los chalecos salvavidas y dirigirse a la cubierta superior. El barco ha chocado con un casco hundido. El frío es intenso y, buscando el calor, se apretujan alrededor de la chimenea. Todos piensan en un hundimiento. De pronto, surge una llamarada del interior de la nave y el pánico cunde. Una avalancha de gente lo separa de Claudia y Alejandra, y él se queda con Eugenia, que tiene 9 años. Decide tirarse al agua, porque piensa que el barco se ha de incendiar. Claudia y Alejandra estaban arriba, y Ernesto les hace señas de que se tiren al agua, pero enseguida las pierde de vista. Ernesto y Eugenia permanecen en medio de la noche cinco horas en el agua, y los rescatan casi congelados. El barco no se hunde y tampoco se incendia. La gran mayoría de las personas permanecieron a bordo y salvaron sus vidas. Pocas horas después se encuentran en el agua los cadáveres de Claudia y Alejandra.

6. Laura

Durante la época posterior a este accidente Ernesto siente que su creencia religiosa se debilita. También abandona desde entonces su actividad deportiva.

Dos años más tarde viaja con una beca a Bélgica, y allí conoce a Laura, que pertenece a la nobleza de Holanda. Es joven y atractiva. La ve linda, interesante e inteligente. Se sienten mutuamente atraídos. Buscando un pretexto para relacionarse con ella, Ernesto organiza una reunión en su casa. Ya comenzada la fiesta, se da cuenta de pronto de que se olvidó de invitarla. Pasados unos días la llama para reparar su olvido y así comienza entre ellos una relación más íntima. Eugenia y la familia de Claudia no ven con buenos ojos esta relación. Cuando Ernesto decide casarse, le cierran la puerta de sus casas. A pesar de la discordia y de la ruptura del vínculo con la familia de Claudia, a pesar del rechazo de Eugenia, que ahora tiene 11 años, casi enseguida contrae matrimonio con Laura. Poco tiempo después comienzan los primeros episodios de angina, que le atacan de noche, durante el reposo, para desaparecer espontáneamente en unos quince minutos. Evidentemente, el conflicto entre su amor por Laura y los sentimientos de culpa, incrementados por la actitud de su hija y de la familia de su primera mujer, no es suficiente para que podamos comprender acabadamente por qué padece en esta situación precisamente un cuadro anginoso.

7. Episodios biográficos de otros pacientes con cardiopatías isquémicas

Detengamos aquí por un momento nuestro relato acerca de Ernesto, para incluir brevemente la historia de lo sucedido a otros dos pacientes de nuestro Centro (Scapusio, 1981), a los cuales llamaremos León y Don Mario.

León tiene 60 años. Economista dedicado a las finanzas, consulta a raíz de un episodio de dolor precordial agudo, que fue diagnosticado como angina de pecho. Casado, padre de tres hijos, es un hombre adinerado, que ocupa en la familia el lugar de un patriarca. El episodio que motiva la consulta ocurre durante una cena familiar, con su mujer y sus hijos ya casados. En la sobremesa hablan de negocios. Varios años atrás León había prestado a uno de sus hijos una importante suma de dinero para que iniciara actividades independientes, que actualmente ya se han concretado con éxito. Ahora, en la sobremesa, León le recuerda a su hijo lo que han acordado con respecto a la devolución del préstamo. Éste, en un duro intercambio de palabras, y frente a toda la familia, acaba diciéndole: “No seas mentiroso, nunca me prestaste nada”. Cuando el paciente nos cuenta muy conmovido este episodio, agrega: “Cuando vi que la situación no era adecuada para discutirlo, lo di por terminado, y pensé: algún día lo vamos a arreglar”. Cinco minutos después comienza un dolor precordial que se va intensificando a pesar de la medicación suministrada.

Don Mario llega a la consulta luego de un diagnóstico de cardiopatía isquémica, con un electrocardiograma que muestra secuelas de necrosis anterolateral y con signos de una insuficiencia cardíaca compensada. Cincuenta y seis años, casado, con dos hijos, padre tierno y cariñoso, proviene de una familia humilde. Con su trabajo de electricista logró brindar a ambos hijos la posibilidad de completar estudios universitarios. Recordando sus “viejos pecados de la soltería”, nos cuenta acerca de aventuras sexuales entabladas con mujeres en la oportunidad en que les instalaba artefactos eléctricos. Esto contrasta con su vida sexual actual, limitada a las relaciones con su mujer, que siente pobres en frecuencia y calidad.

Unos meses atrás se casó su hija. El marido proviene de un nivel socioeconómico muy superior. La nueva pareja vive en un hermoso piso, suntuosamente decorado. La hija le pide que le instale los artefactos eléctricos. En una pausa de la fatigosa tarea busca descanso en un sillón del living. Su hija lo detiene enojada, recriminándole, porque con sus ropas de trabajo le ensuciaría el lujoso sillón recién adquirido. Le ofrece, en cambio, una silla de la cocina. Sentado precisamente en esa silla, siente los primeros dolores estenocárdicos.

¿Qué es lo que tienen en común las situaciones aquí reproducidas, que preceden, con un carácter más o menos inmediato, a la aparición de un episodio estenocárdico? En estas situaciones que hemos traído como ejemplo, así como en otras que hemos observado, encontramos un conjunto de factores que configuran el estado anímico que hemos denominado “una ignominia”18.

León ha sentido que la negativa de su hijo, en presencia de toda la familia, como respuesta a su actitud de padre que se ha ocupado del futuro de ese hijo, es algo que “no tiene nombre”. Es algo que le duele y lo afecta profundamente, sin que al mismo tiempo encuentre palabras para calificarlo adecuadamente, ubicándolo en alguna de las categorías que distinguen los actos y los sentimientos humanos. No sabe qué decir, qué pensar ni qué sentir, en una relación semejante que lo deja estupefacto, sin poder determinar acertadamente en dónde reside la culpa por esa situación. Se trata de una situación que experimenta como algo que no debe suceder, a pesar de que no puede, al mismo tiempo, encontrar la manera de que otra cosa suceda en su lugar. Frente a una constelación anímica como esta, nos parece comprensible que el corazón (un órgano que puede arrogarse la representación simbólica del proceso mediante el cual se configuran las claves de inervación que constituyen los afectos, es decir, el órgano que se adjudica la representación del tono afectivo o del acento o importancia que cualifica cada instante que se vive) se adjudique, también, la representación del intento de estrangular dicha actividad, simbolizando de este modo la negativa a constituir un afecto ignominioso.

Don Mario aprovechaba los servicios que brindaba a sus clientes para vivir los deleites de aventuras amorosas que ahora, en el presente de su situación conyugal, constituyen el recuerdo de un bienestar perdido. Cuando su hija se casa y es él quien debe instalarle los artefactos eléctricos, sus fantasías incestuosas, dolorosamente excitadas por el reciente casamiento, reciben el incremento adicional configurado por la coincidencia de la instalación eléctrica, que reactiva el recuerdo de sus aventuras amorosas. Esta situación, reprimida con esfuerzo, amenaza de pronto irrumpir violentamente en la conciencia, cuando la hija lo saca con malas maneras del sillón del living. El agregado de este nuevo elemento al conjunto reprimido lo desestabiliza bruscamente mediante la intervención de un componente de violencia, que puede llegar hasta el extremo de combinar la fantasía incestuosa con imágenes crueles de violación sádica.

Nada tiene de extraño que la oscura percepción o pre-sentimiento de la pre-disposición a experimentar plenamente estas emociones configure en Don Mario el estado de ánimo que hemos caracterizado como ignominia, para cuya comprensión cabal es necesario tener muy especialmente en cuenta un elemento esencial, constituido por la imposibilidad de atribuir la culpa principal a alguno de los personajes de la escena inconciente. Menos ha de extrañar todavía que el ataque cardíaco ocupe en la conciencia el lugar que correspondía a una ignominia, que, de ser concientemente asumida, hubiera debido también acompañarse por la conciencia detallada de los motivos o razones que llegan a configurarla19.

8. La ignominia

Volvamos ahora a la situación de Ernesto e imaginemos que en la noche, durante el sueño, y habiéndose atemperado la censura que opera durante la vigilia, amenaza irrumpir en su conciencia onírica la ignominia particular que constituye un nudo actual en la trama de su vida.

Claudia había sido la mujer junto a la cual creció hasta convertirse en un adulto. Fue su socia en la tarea de “emprender” su matrimonio, durante el cual culminó su carrera administrativa y llegó a estructurar una familia. Era la madre de Eugenia y Alejandra. Si se enamora de Mariana, es porque algo se ha resquebrajado ya en su vínculo con Claudia. Algo que ha comenzado a operar mucho antes, cuando ya desde el embarazo del cual nacerá Alejandra, comienza nuevamente a padecer de enfermedades que se manifiestan como trastornos en el cuerpo. El accidente que lo deja viudo, y en el cual muere también Alejandra, desencadena en él sentimientos de culpabilidad muy intensos. No sólo porque cuando se ha enamorado de Mariana ha deseado más de una vez, sin atreverse a hacerlo plenamente conciente, la muerte de Claudia, sino porque ha muerto también Alejandra, la hija que por haber nacido en el momento más conflictivo de la relación conyugal, es la menos querida. Estos sentimientos de culpa, que son muy inconcientes, se acercan a la conciencia bajo la forma de autorreproches, que contienen la idea de que si él no las hubiera instado a arrojarse al agua, es casi seguro que se hubieran salvado. Y estos autorreproches concientes se hallan también sostenidos desde lo inconciente por el intenso vínculo edípico que lo une con Eugenia. Ernesto insiste en que durante el accidente ha logrado salvarla, cuando en realidad Eugenia en el agua con él no estaba mejor que lo que hubiera estado en el barco. Se comprende que él quiera subrayar este aspecto de salvamento heroico para negar los autorreproches que lo torturan con respecto a la muerte de Claudia y Alejandra, y debido a los cuales, a partir del accidente, se rompe brusca y definitivamente su relación con Mariana. Sin embargo, esta situación no basta para configurar la ignominia que caracterizaría a la cardiopatía isquémica y, de hecho, Ernesto no padece esta enfermedad todavía. En pleno duelo tiene relaciones ocasionales con algunas mujeres que no llegan a significar gran cosa en su vida, ni añaden demasiado a la problemática inconciente de sus sentimientos de culpa.

Pero de pronto la conoce a Laura, y la intensidad de este vínculo se presiente en el curioso acto fallido con el cual se inicia: aquel por el cual Ernesto se olvida de llamarla para la reunión que realiza con el principalísimo fin de invitarla. Contra viento y marea, insiste en una relación que le trae conflictos con Eugenia y le cierra las puertas de la familia de Claudia. Llega a casarse con Laura sin que aparezcan de inmediato los trastornos anginosos que constituyen el motivo de nuestro interés.

¿Por qué aparecen de pronto? ¿Qué es lo que se agrega a su constelación afectiva para llegar a constituir la ignominia?